OCUPACIÓN PLEURAL

Definición

Conjunto de síntomas y signos ocasionados por la ocupación del espacio pleural (virtual), transformándose ésta en un
espacio real. Se ocupa este espacio virtual entre la pleura parietal y la visceral, que habitualmente no tiene nada más
que líquido y se transforma en un espacio real, dependiendo de esto los síntomas que va a presentar el paciente.

Generalidades

● El espacio pleural es un espacio virtual que normalmente contiene entre 0,1-0,2 ml/kg de líquido pleural, seroso,
que facilita el deslizamiento del pulmón, y que es reabsorbido por el sistema linfático.
● Síntomas característicos:
o Disnea, tos, dolor torácico y sintomatología dependiente de la etiología (ejemplo: neumotórax a
tensión).
● Volumen de líquido pleural normal: Aproximadamente 10 ml.
● Causa más frecuente de derrame pleural 🡪 Insuficiencia cardiaca.
● Causa más frecuente de exudado 🡪 derrame para neumónico

Fisiopatología

● La pleura parietal se encarga de la homeostasis del líquido pleural (la visceral no):
o Filtración desde el capilar hacia el intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad.
o Absorción de líquido y remoción de moléculas a través de ostomas.
● La formación de derrame pleural se produce por:
o Aumento de presión hidrostática 🡪 Trasudado (ej: IC).
o Disminución de presión coloidosmótica 🡪 Transudado.
o Hiperpermeabilidad capilar 🡪 Exudados (ej: NAC).
o Traumáticas 🡪 Neumotórax / Hemotórax (ej: trauma contuso, por arma blanca, por arma de fuego, etc).
● Los síntomas dependen de la etiología, velocidad de formación y ocupación del espacio

Diagnóstico

● Considerar para el diagnóstico la edad, sexo, exposición a contaminantes, enfermedades respiratorias crónicas o
enfermedades sistémicas.
● Los síntomas más característicos son disnea, tos, dolor torácico que puede ser localizado (puntada) o difuso.
● Al examen físico pulmonar encontramos:
o Murmullo Pulmonar disminuido o ausente, vibraciones vocales disminuidas y puede encontrarse
matidez a la percusión.

Imágenes

● Radiografía de tórax: Primera opción.

o Detecta ocupaciones pleurales superiores a 200 ml en visión AP y 50 ml en la lateral.
● Ecotomografía:
o Pesquisa derrames de hasta 5 ml.
o De elección para guiar punciones pleurales.
● TAC: da el dg.
o 100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural.
o Útil para colecciones loculadas, descartar diagnósticos diferenciales y para elegir la vía de entrada y sitio
de tubos de drenaje.

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 o Ej: si está engrosado, se sospecharía de empiema.

Radiografía:

En la radiografía se puede ver en el hemitórax izquierdo un borramiento del receso

costofrénico, aparentemente con 300 – 400 cc de contenido.

Ecografía:

Comparación rx con eco:

● En la eco se ve el pulmón y el
espacio real que antes era virtual. Lo gris
es el pulmón y lo negro el espacio.
● S 100%; E 99.7%.
● Previo a toracocentesis permite
evaluar sitio de punción, dg diferencial
(masas), estimar el volumen del derrame,
y valorar potenciales dificultades
(tabicaciones).

Su uso permite efectuar una toracocentesis exitosa en el 88% de los casos de punción frustra previa.

TAC:

Se visualiza la ocupación pleural y da más detalle de los lóbulos pulmonares.

Toracocentesis

● Permite extracción de aire o líquidos. NO se realiza en trauma,

en esos pacientes se hace una pleurostomía, solo se pone la
aguja en 2EIC LMC cuando el trauma es a tensión y como
medida para ganar tiempo.
● Procedimiento diagnóstico y terapéutico.
o Muy importante en estudio de DERRAME porque va a
permitir hacer el DD de Transudado con Exudado.

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 o Terapéutico en pacientes con compromiso respiratorio para aliviar.
● 5to a 7mo EIC LAP y SIEMPRE sobre la costilla. Recordar que bajo las costillas está el paquete vasculonervioso, lo
cual, otorga riesgo de un hemotórax. Lo ideal es chocar la costilla con la aguja y pasar la aguja por sobre esta.
● Riesgo potencial de toracocentesis terapéutica: edema ex vacuo (mortalidad hasta 20%).
o Frecuencia extremadamente baja (0.2 – 0.5%)
o Cuando la presión pleural cae a menos de -20 cm de H20 (tos o disconfort retroesternal)
o Importante no sacar más de 1000 – 1500 cc.

Complicaciones más frecuentes:

● Reacción vagal (10 - 14%)

● Neumotórax (3 - 8%), punción frustra, dolor y sangrado.
● No es necesario controlar con Rx de tórax post pleurocentesis, salvo que se sospeche alguna complicación.
● No se debe realizar toracocentesis a menos que se haya descartado:
o Quiste Hidatídico
o Hernia diafragmática
o Aneurisma aorta
o Absceso pulmonar

Se debe inocular líquido en frascos de hemocultivos para aumentar el rendimiento principalmente para bacterias
anaerobias.

Se enviarán muestras en forma rutinaria para:

● Análisis físico químico

● Citología
● pH
● Estudio microbiológico incluyendo cultivos corrientes.
● Tinción de Gram
● Bk, cultivo de Koch y ADA (si se sospecha de TBC).

La clínica nos va a orientar:

● Presencia de pus 🡪 exudado.

● Serohemático en paciente fumador con baja de peso 🡪 paraneoplásico.
● Verde-amarilloso 🡪 fístula hepatopleural.

Criterios de Light

● Basta con tener 1 para que el líquido se

clasifique como exudado.
● S 98% (alta sensibilidad) y E 77%, para clasificar
correctamente los Derrames.
● Colesterol > 4.
● ADA:
o < 30 no tuberculosis
o 30-80 dudoso
o > 80 sospechar tuberculosis (depende de
clínica).
● Diagnóstico diferencial con linfoma y artritis
reumatoidea.
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 ● Criterios diagnósticos de empiema: Aspecto pus, pH < 7,0, Glucosa líquido pleural < 40 mg/dL, LDH > 1000 U/L,
Gram o cultivo (+).

DERRAME PLEURAL

● Primero determinar si es transudado o exudado (criterios de Light). Esto va a determinar la conducta

terapéutica.
● No confundir, primero se evalúan criterio de Light:
o Si es exudado determinar si hay Mononucleares o Polimorfonucleares.
o Si es empiema, principalmente por el pH.
● No hay empiema sin criterios de Light para exudado.
o Transudado_
▪ Manejo de causa (Insuficiencia Cardiaca Congestiva (depletarlo), Lupus Eritematoso Sistémico,
Síndrome nefrótico, etc).
▪ De estar disneico → toracocentesis evacuadora, sino observar.
o Exudado:
▪ Polimorfonuclear ¿empiema (pH, gram, LDH)?.
▪ Mononuclear (tuberculosis, neoplasia, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide).
▪ Tratar causa.
● Pensar en las consecuencias porque en derrames paraneoplásicos el tubo me puede dejar una fístula.

HEMOTÓRAX

● Presencia de sangre en la cavidad pleural.

● Tipos:
o Traumático (+ habitual, ej: fracturas costales,
iatrogénico por catéteres o toracocentesis).
o Espontáneo (por aneurismas complicados que
sangran).
o Coagulopatías (uso de TACO).
o Misceláneo
● SIEMPRE pleurostomía (sangre organiza e infecta).
● Si → trauma de tórax contuso, pequeño, con
estabilidad hemodinámica, si se ve en el escaneo y no
en la rx → Se puede observar. Excepto si es penetrante.
● Determinar si es masivo:
o Inestabilidad hemodinámica.
o Débito inicial > 1.500 ml.
o Débito > 300 ml por 3 horas.
o Va a pabellón de urgencia porque eso no va a
parar de sangrar. (se puede poner un coil en
alguna arteria que esté sangrando con radiología Intervenciones si está estable).

● En ocasiones la pleurostomía puede hacerse disfuncional por obstrucción del tubo por la sangre → Hemotórax
retenido → Se puede complicar con una infección→ Empiema.

o Para evitar esto, se pueden pasar fibrinolíticos por el tubo, o hacer directamente una VTC para lavar y
aspirar la sangre.

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** Contusiones, perforaciones pulmonares, etc sangran pero en algún momento van a parar, sin embargo,
sangramientos intercostales, penetrantes cardíacas, lesión de grandes vasos se tienen que operar porque no van a
parar. La pleurostomía es para evitar que se forme un empiema.

EMPIEMA PLEURAL

Proceso dinámico definido como infección bacteriana del espacio pleural 🡪 localizada o generalizada.

Mecanismos:

Empiema Primario:

● Complicación de una enfermedad primaria de la pleura o pulmón (neumonia, TBC, derrame neoplásico). 

Empiema Secundario:

● Intervenciones torácicas o agentes externos (procedimientos invasivos, resecciones pulmonares, trauma

torácico contuso o penetrante).

Causas:

● Derrame paraneumónico (40-60%)

● Post toracotomía (20%)
● Post trauma (4-10%)
● Idiopático (9%)
● Otros (5-10%)

Fases:

1. Exudativa
2. Fibrinopurulenta
3. Organización

Después de confirmar la presencia de líquido pleural 🡪

toracocentesis diagnóstica para estudio citológico, análisis
bioquímicos, tinción de Gram y cultivo.

● Examen macroscópico: pus

● Bioquímico: 
o Proteína > 30 mg/dl
o pH <7,2
o LDH> 1.000 UI/L
o Glucosa <50 mg/dl.
o Microbiología: Gram y cultivo positivo

Tratamiento:

Antibióticos:

● Primera opción: PNC con inhibidores de b-lactamasa (o clindamicina)

sólo o en combinación con ciprofloxacino o una cefalosporina.
● Estadio 1 🡪 drenaje con pleurostomía (o bajo eco) + Ceftriaxona-
Clindamicina.
● Estadio 2 🡪 drenaje + puede requerir aseo por videotoracoscopía.

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 ● Estadio 3 🡪 decorticación por videotoracoscopía (se saca el peel pleural (capita de pus)).

NEUMOTÓRAX

El neumotórax corresponde a la presencia de aire en la cavidad torácica, entre la pleura parietal y la visceral.
Se puede dividir en espontáneo, traumático y iatrogénico.

Espontáneo:
● PRIMARIO: Ocurre en paciente con pulmón sin evidencia de
enfermedad.
▪ Paciente de sexo masculino, joven, alto, delgado, fumador (a
veces ni fuman).
● SECUNDARIO: a bulas, EPOC. Hay una patología de base causal.

Traumático:
● Abierto
● Cerrado
Iatrogénico: mismo contexto del HMTX (CVC o por toracocentesis).

Abordaje:
● Evaluar estado hemodinámico y posibilidad de que sea a tensión (inestable, yugulares ingurgitadas, desviación
de tráquea) de ser así descomprimir urgente con aguja larga y gruesa en 2do espacio intercostal, Línea Medio
Clavicular.
● Manejo del ABC (Airway, Breathing, Circulation), pleurostomía a presión negativa con trampa de agua.
● NTx contusos, laminares se manejan en observación  rx de tx al día siguiente o a las 12 horas. Se puede
reabsorber solo, con kine, etc.
● Ntx moderado a severo siempre poner pleurostomía (lo más pequeña posible porque duelen).
● Manejo definitivo según causa puede ser bulectomía toracoscópica, pleurodesis (talco entre las dos pleuras, las
irrita tanto que se cicatrizan juntas volviendo a ser un espacio virtual) o ambas.

Pleurostomía

● En pacientes con grandes neumotórax, hemotórax, empiema, derrame

con compromiso respiratorio.
● Tamaño del tubo según patología (lo más pequeño posible).
● Conectar a trampa de agua.

Procedimiento:

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 1. 5EIC LAA del lado que corresponda.
2. Incisión de 1 cm transversa.
3. Con una guía llegamos al espacio y clavamos.
4. Esperar a que salga el contenido (aire, líquido, sangre, pus).
5. Colocar tubo y fijar.
6. Conectar a trampa de agua (habitualmente queda a – 15 cc H2O).

MESOTELIOMA

● Raro tumor de la pleura.

● En aproximadamente el 80% de los casos de mesotelioma hay una clara relación causa-efecto con exposición
laboral a asbesto, con un amplio espectro de profesiones implicadas. Ya sea el trabajador o su familia que tenga
contacto con su ropa.
● El mesotelioma puede aparecer en cualquiera de las estructuras de origen mesodérmico embrionario (pleura,
pericardio, peritoneo, “túnica vaginalis” y otras) pero la presentación más frecuente -en más del 90% de los
casos- es la pleural. 
● La sintomatología inicial del mesotelioma suele ser muy poco relevante clínicamente, con aparición de dolor
torácico impreciso, persistente y con escasa relación con los movimientos respiratorios.
● En ocasiones puede presentar disnea, generalmente relacionada con presencia de derrame pleural, y en fases
clínicamente tempranas es rara la pérdida de peso o cualquier otro síntoma; más adelante suele aparecer
marcada retracción del hemitórax, y el dolor adquiere especial intensidad y persistencia.
● Diagnóstico por imágenes
o Tc: engrosamiento pleural difuso irregular y con prominencias nodulares sugiere mesotelioma.
o En empiema se ve un engrosamiento pleural pero NO nodular.