FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51

/ Artículo de Revisión

ARTÍCULO DE REVISIÓN

INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA PREVENTIVA Y GRADUADA DE LA

DISFAGIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
PREVENTIVE AND GRADED SPEECH THERAPY INTERVENTION FOR DYSPHAGIA IN
CRITICALLY ILL PATIENTS

Autores: Dra. María del Carmen Campos (1), Lic. Pablo Emiliano
Marturano (2)
1) Jefa de Unidad de Internación de Fonoaudiología. HIGA Gral. San
Martín de La Plata.

2) Fonoaudiólogo Especialista Clínico. Hospital San Luis. Ex jefe de

residentes de fonoaudiología del HIGA Gral. San Martín de La Plata.

Contacto de correspondencia: mariadelcarmen_campos@[Link]

Recibido: mayo 2021
Aceptado: julio 2021

El presente trabajo no contó con financiación alguna

RESUMEN

En diferentes publicaciones se reporta la alta sustentar con evidencia, el trayecto de

prevalencia de la disfagia en la unidad de abordaje diagnóstico y terapéutico
cuidados intensivos (UCI), hasta el 83%. La fonoaudiológico propuesto para la atención en
intervención de la fonoaudiología dentro del la UCI. Se describen herramientas clínicas
equipo de atención del paciente crítico, fundamentales para los cuatro niveles de
mediante acciones diagnósticas y terapéuticas intervención fonoaudiológica preventiva y
de la disfagia, contribuye en la graduada para la asistencia del paciente crítico
descomplejización de la vía aerodigestiva y un nivel general de seguimiento.
superior, previniendo el grado de afectación
de la deglución y evitando complicaciones
secundarias que pueden comprometer PALABRAS CLAVE: Disfagia - Disfagia pos
seriamente la evolución clínica general y intubación - Asistencia respiratoria mecánica –
prolongar el tiempo de internación en la UCI. Fonoaudiología - Paciente crítico
Se realizo una revisión bibliográfica para

38
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

PREVENTIVE AND GRADED SPEECH THERAPY INTERVENTION FOR

DYSPHAGIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS

ABSTRACT

Different publications report the high phonoaudiological approach proposed for care
prevalence of dysphagia in the intensive care in the ICU. Fundamental clinical tools are
unit (ICU), up to 83%. The intervention of described for the four levels of preventive and
speech therapy within the critical patient care graded speech therapy intervention for the
team, through diagnostic and therapeutic care of the critical patient and a general level
actions of dysphagia, contributes to the of follow-up.
decomplexization of the upper aerodigestive
tract, preventing the degree of impaired
swallowing and avoiding secondary KEYWORDS: Dysphagia – Post intubation
complications that can seriously compromise dysphagia - Mechanical ventilation - Speech
the general clinical evolution and prolong the and language therapy - Critical patient
length of stay in the ICU. A bibliographic review
was carried out to support with evidence, the
path of the diagnostic and therapeutic

INTRODUCCIÓN

El paciente crítico se caracteriza por presentar cognitiva (4). Además, hay que considerar la
una condición patológica grave con riesgo de edad de los pacientes en relación al estado de
vida, requiriendo un manejo integral y envejecimiento de la función deglutoria,
permanente de las diferentes especialidades previo a ser intubado para ser conectado al
actuantes (1), mediante la aplicación de respirador, como también el tiempo de la
técnicas de monitorización, vigilancia y asistencia respiratoria mecánica (ARM), los
soporte vital. Con la actuación días de intubación orotraqueal (IOT) y de
interdisciplinaria de los miembros del equipo traqueostomía (TQT).
en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
permite alcanzar diagnósticos y acciones Chiarion Sassi F. et al (5), reportaron como
terapéuticas adecuadas para evitar factores asociados a la disfagia
complicaciones inmediatas, mediatas o postextubacion, el tiempo de intubación
secuelas tardías. orotraqueal, la edad mayor a 55 años, como
predisponentes al aumento de la mortalidad y
En diferentes publicaciones se reporta la alta la estancia prolongada. Los déficits de
prevalencia de la disfagia en la UCI, hasta el seguridad de la deglución son prevalentes en
83% (2, 3), siendo las causas prevalentes, el las disfagias severas y la neumonía por
ACV, los politraumatismos, las afecciones aspiración es uno de los 10 diagnósticos de
neurológicas, miopatías, etc.; también se reingreso más comunes después de la
mencionan, causas mecánicas ocasionadas por hospitalización por una enfermedad grave,
la vía aérea artificial, el efecto de la medicación aumentando el riesgo de muerte (3).
analgésica, la sedación residual y la afectación

39
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

Das Neves AV (6), refiere que gracias al avance mecánica, fonoaudiología y paciente crítico. Se
de los manejos tecnológicos y terapéuticos, en examino la evidencia científica para respaldar
las últimas décadas hay una disminución de la los niveles de intervención fonoaudiológica
mortalidad en el paciente crítico con el propuestos en el paciente crítico.
aumento de la expectativa de vida posterior al
alta de la terapia intensiva, siendo Herramientas de la evaluación Clínica
imprescindible un seguimiento Se considerara de la historia clínica, el motivo
interdisciplinario para recuperar y controlar de ingreso a la UCI y evolución clínica, tiempo
deterioros de la función cardíaca, pulmonar, de intubación orotraqueal, tiempo de
renal que hayan surgido durante la internación traqueostomía, inicio de la desvinculación de
o trastornos físicos y funcionales, como la ARM y evolución del proceso de weaning.
incapacidad para movilizarse, pérdida de peso, Durante la evaluación es importante apoyarse
persistencia de disfagia, trastornos cognitivos en procedimientos para obtener datos que
y de comunicación, etc. permitan inferir el grado de compromiso de la
función deglutoria: aspiración de secreciones
La intervención de la fonoaudiología dentro endógenas en subglotis, auscultación cervical,
del equipo de atención del paciente crítico, oximetría de pulso, test azul de Evans
mediante acciones diagnósticas y terapéuticas modificado, escala de GUSS – ICU y otras
de la disfagia, contribuye en la evaluaciones como la escala de Glasgow, la
descomplejización de la vía aerodigestiva escala RASS y la escala CAM-ICU, que nos
superior, previniendo el grado de afectación indican aspectos básicos del estado clínico
de la deglución y evitando complicaciones general para iniciar la intervención
secundarias que pueden comprometer fonoaudiológica. Teniendo en cuenta el estado
seriamente la evolución clínica general y de conciencia del paciente crítico, el estado de
prolongar el tiempo de internación en la UCI. sedación – agitación y el estado confusional, se
procederá con el abordaje fonoaudiológico en
OBJETIVO el nivel de intervención correspondiente al
estado clínico general del paciente.
El propósito de este trabajo es establecer un
trayecto de abordaje diagnóstico y terapéutico Delirio del paciente critico
fonoaudiológico, para la atención del paciente Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de
critico que presenta complicaciones los Desórdenes Mentales (MDEDM-4) el delirio
deglutorias, empleando como método en la se define como una alteración de la conciencia
intervención un avance graduado y preventivo, con inatención acompañado de alteraciones
respaldado por revisión bibliográfica como cognitivas y/o perceptuales que se desarrollan
evidencia. en un corto periodo de tiempo (horas o días) y
fluctúa con el tiempo. Los cambios cognitivos
MATERIAL Y MÉTODO que se manifiestan son alteraciones en la
memoria, desorientación y agitación, habla
Se recogió información en diversas fuentes confusa e irrelevante. Los cambios
científicas, mediante una revisión bibliográfica perceptuales que se manifiestan son
en PubMed, en Rima, especialmente en la alucinaciones que usualmente son visuales,
Revista Argentina de terapia intensiva y en la ilusiones y/o delusiones, cambios en el
publicación de la ASHA - American Journal of comportamiento y en el ciclo sueño-vigilia de
Speech-Language Pathology, a partir de las comienzo agudo y de curso breve y fluctuante
palabras claves relacionadas como: disfagia, (7). De este cuadro agudo que presenta un
disfagia postintubación, asistencia respiratoria espectro de disfunción cognitiva se publicaron

40
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

un gran número de sinónimos como: afectivo, apatía y disminución en la respuesta

alteración cognitiva en la UTI, encefalopatía a estímulos externos. El delirio mixto presenta
aguda, encefalopatía séptica, psicosis toxica, características de los dos tipos de delirio
psicosis de UTI, estado confusional agudo y anteriores (7, 10). La valoración del delirio en el
síndrome de la terapia intensiva (7). paciente grave se realiza diariamente,
Recientemente y sobre la base del mediante la aplicación de la escala CAM-ICU en
conocimiento actual todos estos conceptos la cabecera del enfermo. En la práctica clínica
deben de incluirse dentro del diagnóstico de es recomendable iniciar esta evaluación, luego
delirio del enfermo grave (8, 9). de aplicar la escala de sedación de RASS. Todos
los pacientes que tengan una respuesta
Diferentes reportes indican que el delirio se mínima con escala RASS de -3 a +4 serán
presenta aproximadamente en el 50% a 80% valorados con la escala CAM-ICU (10).
de los enfermos internados en la UCI. La
prevalencia del delirio es mayor en personas Escala de agitación y sedación de Richmond
de la tercera edad, sobre todo cuando son (Richmond Agitation and Sedation Scale -
sometidas a múltiples procedimientos RASS)
diagnósticos o terapéuticos. El delirio es factor En los últimos años se han desarrollado
de riesgo y predictor para la estancia instrumentos más eficaces para valorar la
hospitalaria prolongada, complicaciones e sedación – agitación del paciente crítico, entre
incremento en la mortalidad a los 6 meses los de mayor validez y fiabilidad esta la escala
después del alta y predispone a déficits de RASS, que es fácil de usar y recordar, lo que
neuropsicológicos prolongados posterior al favorece ampliamente su aplicación (10). La
alta de UCI (9). sedación en el paciente crítico es uno de los
manejos más complejos y difíciles, mantienen
El delirium es un síndrome originado por a los pacientes con un nivel de hipnosis y
múltiples causas orgánicas como la analgesia para que se encuentren tranquilos y
disminución del flujo sanguíneo cerebral confortables pero a la vez alertas y
regional en el nivel cortical como subcortical, colaboradores (RASS = 0) (10).
alteración de los principales
neurotransmisores (dopamina, ácido gamma- Método de evaluación de la confusión para la
aminobutírico y acetilcolina), respuestas unidad de cuidados intensivos (Confusion
inflamatorias agudas, valores basales mayores Assessment Method for the Intensive Care
de cortisol, factores de riesgo asociados a la Unit - CAM-ICU)
cirugía cardiaca, factores genéticos Esta escala valora el estado confusional del
predisponentes, hipoxemia, alteraciones paciente en la UCI y se creó para la detección
metabólicas y la misma administración de de delirium en el enfermo crítico sometido a
medicamentos psicoactivos como ventilación mecánica. Para iniciar la valoración
benzodiacepinas y opioides (8). del paciente con CAM-ICU debe presentar un
estado de conciencia previamente valorado
El delirio se clasifica clínicamente de acuerdo al con RASS > -3 (8).
nivel de alerta y de la actividad psicomotora en
delirio hiperactivo, delirio hipoactivo y delirio Escala de Glasgow
mixto. El delirio hiperactivo se caracteriza por Conocer el estado de conciencia del paciente
agitación, agresividad, inquietud, labilidad crítico es esencial desde el primer momento
emocional, tendencia a retirarse sondas, que intervenimos y es diariamente informado
catéteres y tubos. El delirio hipoactivo se en la historia clínica. La evaluación de la
caracteriza por letargia, aplanamiento deglución se inicia cuando los resultados de la

41
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

escala se encuentren en 13 -14/15, con la siendo imprescindible en el momento

siguiente distribución en las sub-escalas: terapéutico de refuncionalizar la vía
apertura ocular 4/4, respuesta verbal 3/5 y aerodigestiva superior y colocación de válvula
respuesta motriz 6/6 (11). fonatoria (14).

Procedimiento de aspiración subglótica Procedimiento de oximetría de pulso

La neumonía en pacientes con ventilación Este procedimiento permite determinar muy
mecánica es una de las principales fácilmente el porcentaje de saturación de
complicaciones en la UCI que implican un oxígeno unido a la hemoglobina en la sangre
aumento importante de la morbimortalidad, arterial y al ser medido con oxímetro de pulso
con una mortalidad cercana al 50% con la nos arroja el valor de SpO2. Los valores
presencia de microorganismos resistentes normales de SpO2 se encuentran entre 90- 95
como estafilococos, pseudomonas aeruginosa – 100 %. La disminución de la saturación basal
y acinetobacter baumannii (12). Esto sucede de oxígeno en sangre es un signo de
por la presencia física del respirador que penetración o aspiración en pacientes con
disminuye o bloquea las defensas, mientras la disfagia. (15). Este procedimiento es utilizado
colonización de la vía respiratoria inferior se durante el test azul o el screening con
produce por las microaspiraciones de alimentos y nos arroja un valor de SpO2 que
secreciones procedentes de la orofaringe, por deberemos interpretarlo junto a la clínica que
la pérdida de presión del presenta el paciente en el momento de la
neumotaponamiento, posibilitando el paso de evaluación.
las secreciones a la tráquea (13).
Test azul de Evans modificado
Con el procedimiento de aspiración subglótica Este screening es muy utilizado en pacientes
a través del manguito del tubo endotraqueal se con cánula de traqueostomía para evaluar en
puede reducir significativamente la forma rápida las fallas de seguridad de la
colonización de microorganismos de la deglución. Si bien es un test cuestionado por
orofaringe, además de otras medidas brindar altos porcentajes de falsos negativos,
preventivas como el lavado de manos, la estudios como los realizados por Belafsky PC et
posición semi-fowler para el control de la al. en 2003 (16), muestran un 80% de
posición del neumotaponamiento (13). El sensibilidad y 62% de especificidad,
volumen de secreciones ubicado sobre el identificando aspiración en un grupo de 30
manguito de neumotaponamiento, indica el pacientes y comparando los resultados del test
mal manejo del paciente de estas secreciones con estudio endoscópico de la deglución o
y el severo compromiso de la seguridad de la FEES. El test se realiza con un protocolo de
deglución. La aspiración de secreciones del evaluación que se inicia con la aspiración de
espacio subglótico contribuye a prevenir secreciones y posterior desinflado del balón de
complicaciones pulmonares como los efectos neumotaponamiento. Se administra 45 ml de
adversos de la aspiración traqueal. trocitos de hielo coloreados de azul en tres
tomas de 15 ml. Se procede a aspirar
Procedimiento de auscultación cervical inmediatamente la tráquea, se repite el
Este procedimiento es recomendable porque procedimiento a los 30 y 60 minutos.
nos brinda información clínica sobre los
sonidos pre-trago, pos-trago y otros sonidos de Buscando realizar este screening en un
la vía aérea, como la tos y el aclaramiento de contexto fisiológico más amplio se administran
garganta. Además nos agrega información bolos con consistencia semisólida y liquido
sobre el pasaje del aire en la vía aérea superior, teñidos de azul mediante colorante comestible

42
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

o con espesantes azul. De este modo se busca y la presencia o no de delirio fueron

visualizar en forma mediata o inmediata las considerados por los autores aspectos para
secreciones teñidas por el ostoma, por la garantizar la aptitud del estado cognitivo del
cánula, aspirando las secreciones coloreadas paciente. (19). Se consideraron otras
en tráquea o por manifestación del reflejo condiciones, valoradas en el tiempo de post-
tusígeno. Es recomendable iniciar la prueba extubación, como la presencia de estridor
con las consistencias de menor riesgo y evaluar laríngeo, de reflejo tusígeno, carraspeo,
cada consistencia por separado con la vía deglución de saliva, babeo, cambios de la voz y
aérea refuncionalizada (16). alimentación enteral (19).

Escala GUSS-ICU (Gugging Swallowing Screen El primer tiempo de evaluación tiene un

- intensive care unit) puntaje máximo de 10 puntos que es condición
La escala GUSS ICU tiene su antecedente en la para pasar al segundo tiempo de la escala. Si el
escala de GUSS creada por los autores Trapl M, puntaje es menor a 10 puntos no se indica
Enderle P, et al en 2007 (17), para evaluar la ingesta y luego de cuatro horas se puede
disfagia causada por ACV. Es una escala muy repetir la valoración. En el segundo tiempo se
utilizada a pesar de ser observada por concluir evalúa en forma directa la deglución con bolo
en recomendaciones dietéticas muy líquido de 3 ml considerando si “pasa o falla”.
conservadoras comparando con las Si esto es favorable se continua con volúmenes
indicaciones surgidas luego de un estudio crecientes (5 ml, 10 ml, 20 ml y 50 ml). Si pasa
instrumental de la deglución (18). con volumen de 50 ml se puede indicar
alimentos blandos. Si falla con alguno de los
Christensen M y Trapl M en 2017 (19), volúmenes se contraindica la vía oral de
modificaron la escala para evaluar la disfagia alimentación (19).
en las poblaciones críticas internadas en
ambientes cerrados, conservando las INTERVENCIÓN FONOADIOLÓGICA
características principales de la escala de GUSS
original. Mantienen el diseño de aplicación en La prevalencia de la disfagia en la UCI asociada
dos etapas e incorporan las complejidades a la ARM hace necesario la presencia de
asociadas en el paciente critico como, el profesionales de la fonoaudiología de forma
motivo de admisión en la UCI, el diagnóstico permanente. Hoy la asistencia fonoaudiológica
médico, las comorbilidades, la duración de la en la UCI se realiza a demanda de la
sedación y de la intubación, las posibles interconsulta en distintos momentos
complicaciones posteriores a la extubación, evolutivos de los pacientes, es decir, paciente
como el estridor, la aspiración y el intubados con ARM, paciente con
laringoespasmo. traqueostomía ventilado, paciente intubado
en proceso de weaning, paciente con cánula
Los pacientes para ser examinados con GUSS- de traqueostomía en proceso de destete,
ICU son los que han estado intubados durante paciente recientemente extubados. Estos
72 horas o más y la escala se aplica luego de un diversos momentos evolutivos, plantean
reposo de 24 horas luego de la extubación. Con diferencias en los objetivos de abordaje y nos
valores en la escala de sedación-agitación de permite establecer niveles de intervención con
Richmond o RASS de 0 / +1 (Alerta y calmado distintas estrategias para el diagnóstico y el
/ Inquieto), y en la escala de valoración del tratamiento de la función de la deglución
estado confusional o CAM ICU con valor afectada. (Figura 1)
negativo (Alerta, atento y pensamiento
organizado). La inclusión del nivel de sedación

43
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

Figura 1: Algoritmo de Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada en pacientes críticos.

(Campos MC y Marturano PE)

Objetivo general de la intervención Evitar atrofia y pérdida de funcionalidad por

fonoaudiológica desuso.
Intervenir tempranamente la disfagia en el
paciente internado en la UCI para prevenir el Indicadores clínicos del nivel de intervención I:
grado de compromiso de la deglución, las Días de ARM.
complicaciones secundarias en el status Días de IOT
nutricional y respiratorio disminuyendo el Escala RASS de -5 a -2.
tiempo de internación. Escala Glasgow < 15/15.
Medición de presión del balón de
NIVEL I DE INTERVENCION neumotaponamiento.

Paciente intubado con sedoanalgesia Estrategias de intervención fonoaudiológica

hemodinamicamente estable. La intervención del nivel I:
es temprana y preventiva con impacto en una Cuidados de la higiene oral para disminuir el
extubación exitosa. El tipo de intervención es riesgo de neumonía.
pasiva Estimulación sensitiva vibratoria, táctil y
térmica intraoral, facial, región suprahioidea e
Objetivos del nivel de intervención I: infrahioidea.
Realizar estimulación oromotora preventiva Estimulación motora pasiva oral, facial, región
con el fin de sostener o aumentar la entrada suprahioidea e infrahioidea.
sensitiva general orolinguofacial y segmento Cuidados del posicionamiento cefálico.
del cuello. Cuidados del posicionamiento del tubo
Sostener el tono muscular oral, facial, lingual y orotraqueal.
segmento del cuello.

44
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

Sugerir tubo orotraqueal con catéter de Cuidados del posicionamiento cefálico.

aspiración subglótica para el manejo de Cuidados del posicionamiento del tubo.
secreciones. Sugerir tubo orotraqueal con catéter de
aspiración subglótica para el manejo de
NIVEL II DE INTERVENCION secreciones.

Paciente intubado hemodinámicamente NIVEL III DE INTERVENCION

estable, sin sedoanalgesia. La intervención
continua siendo temprana y preventiva para Paciente traqueostomizado con o sin
un resultado exitoso en la extubación y en la sedoanalgesia hemodinámicamente estable,
coordinación respiración/deglución. El tipo de con requerimiento de asistencia respiratoria
intervención es pasiva - activa. mecánica. El tipo de intervención es variable
en función de la sedoanalgesia (intervención
Objetivos del nivel de intervención II: pasiva - activa).
Realizar estimulación sensitiva y motora
preventiva pasiva-activa con el fin de Objetivos del nivel de intervención III:
recuperar los patrones motores orales, Continuar con la estimulación oromotora
laríngeos, faríngeos y faciales. preventiva de sostenimiento y aumento de las
Restablecer la funcionalidad de la musculatura aferencias orolinguofaciales.
oral, laríngea, faríngea y facial. Continuar el sostenimiento del tono muscular
oral, facial, extralaríngeo y faríngeo.
Indicadores clínicos del nivel de intervención II: Evitar la atrofia y pérdida de funcionalidad por
Días de ARM desuso.
Días de IOT Tratar los patrones motores de la función
Días de sedoanalgesia deglutoria para impactar en el proceso de
Escala RASS de -1 a -2 weaning y posterior decanulación.
Escala CAM-ICU con un criterio valorado como
negativo. Indicadores clínicos del nivel de intervención
Escala Glasgow < 15/15 III:
Medición de presión del neumotaponamiento Días de ARM.
Medir lago subglótico. Días de IOT - TQT
Frecuencia de disparo deglutorio durante la Escala RASS +1 a -2
estimulación. Escala CAM ICU con un criterio valorado como
Presencia de reflejo deglutorio espontáneo. negativo.
Presencia de reflejo tusígeno. Escala Glasgow < 15/15
Medición del lago subglótico.
Estrategias de intervención fonoaudiológicas Medición de presión del neumotaponamiento.
del nivel II: Frecuencia de disparo deglutorio durante la
Higiene oral. estimulación.
Estimulación sensitiva vibratoria táctil y Presencia de reflejo deglutorio espontáneo.
térmica intraoral, facial, región suprahioidea e Presencia de reflejo tusígeno.
infrahioidea. Pruebas funcionales respiratorias: pico flujo,
Favorecer a la manifestación del trago aislado PIMAX, PEMAX.
espontaneo y de tragos sucesivos.
Estimulación neuromuscular asistida. Estrategias de intervención fonoaudiológica
Pautas al familiar y cuidadores de higiene oral del nivel III:
y estimulación motora facial pasiva. Evaluación clínica de la función deglutoria.

45
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

Higiene oral. Evaluación clínica de la función deglutoria.

Estimulación neuromuscular asistida y activa. Higiene oral.
Estimular la manifestación del reflejo Estimulación neuromuscular asistida y activa.
deglutorio. Favorecer la manifestación del reflejo
Estimular la deglución espontanea para el deglutorio.
manejo de secreciones. Estimular la deglución espontanea para el
Estimulación sensitiva general de las manejo de secreciones.
estructuras faciales y orales, suprahioideas e Estimulación sensitiva vibratoria táctil y
infrahioideas. térmica en las estructuras faciales y orales,
Pautas al familiar y/o cuidador sobre la higiene estimular la función laríngea.
oral y estimulación motora oral y facial. Pruebas de tolerancia de desinflado de balón
de neumotaponamiento.
NIVEL IV DE INTERVENCION Pruebas de tolerancia de oclusión de cánula de
traqueotomía.
Paciente traqueostomizado sin sedoanalgesia Estimular la vía aérea superior con flujo
hemodinámicamente estable en proceso de continuo de aire comprimido sub-glótico.
destete o weaning. El tipo de intervención es Estimular vía aérea superior con aire pulmonar
activa. y válvula fonatoria en los casos con buena
tolerancia al desinflado del balón.
Objetivos del nivel de intervención IV: Evaluación instrumental de la función
Recuperar la reciprocidad de las funciones de deglutoria con FEES y/o videofluoroscopía de
respiración / deglución. la deglución.
Determinar el grado de afectación de la
seguridad de la deglución. Compensación fisiopatología de la deglución
durante las practicas instrumentales.
Indicadores clínicos del nivel de intervención Pautas al familiar y/o cuidador sobre la higiene
IV: oral e indicaciones sobre el momento de la
Días de ARM. ingesta.
Días de IOT - TQT
Escala RASS de 0 a +1 Alerta y tranquilo / NIVEL GENERAL
Intranquilo.
Escala CAM ICU (-) Alerta, atento y El paciente se encuentra hemodinámicamente
pensamiento organizado. estable, vigil, normoatento, extubado o
Escala Glasgow 13 - 15/15 decanulado, con indicación de traslado a otra
Medición del lago subglótico. área de internación con menor nivel de
Medición de presión del neumotaponamiento cuidados.
Frecuencia de disparo deglutorio durante la
estimulación. Objetivos del nivel general:
Presencia de reflejo deglutorio espontáneo. Efectuar el seguimiento clínico y terapéutico
Presencia de reflejo tusígeno. de la disfagia pos extubación o pos
Test azul modificado con auscultación cervical decanulación.
y control del nivel de saturación de oxigeno Recuperar la fuerza de los músculos
Pruebas funcionales respiratorias de pico flujo, respiratorios: diafragma, intercostales y
PIMAX, PEMAX. abdominales.
Controlar el nivel de ingesta indicado y
Estrategias de intervención fonoaudiológica progresar al nivel superior si hay buena
del nivel IV: tolerancia.

46
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

Indicadores clínicos e instrumentales del nivel describen seis potenciales mecanismos

general: causales de la DPE, ellos son: el trauma
Días de IOT / TQT. orofaríngeo y laríngeo relacionados con la
Escala Glasgow 15/15. presencia del tubo endotraqueal, la
Última medición del lago subglótico. disminución de la sensibilidad laríngea
Frecuencia de disparo deglutorio durante la producto del edema laríngeo, la concomitancia
estimulación. de síndromes de debilidad adquirida en UCI, la
Presencia de reflejo deglutorio espontáneo. alteración en el nivel de conciencia, reflujo
Presencia de reflejo tusígeno. gastroesofágico y la incoordinación respiración
Características del reflejo protector - deglución (20).
(productivo y eficaz).
Últimos valores de las pruebas funcionales La IOT prolongada se asocia con el desarrollo
respiratorias: pico flujo, PIMAX y PEMAX. de disfagia. Los reportes varían desde
Screening con alimento: GUSS ICU intubaciones de 8 horas a 24, 48 o 96 horas en
Resultado de los últimos estudios de VFD o otros. El tiempo de intubación mayor a 4 días
FEES realizados. se asoció significativamente con el riesgo
aspirativo, sin embargo, esto suele no ser
Estrategias de intervención fonoaudiológica estricto, ya que se ha descrito disfagia en
del nivel general: pacientes con una duración de intubación a
Indicaciones higiénicas complementarias de la corto plazo (4 a 12 horas) (20).
función.
Favorecer al manejo de secreciones oro- En una revisión sistemática de nueve estudios
faríngeas con segundas degluciones y (siete cohortes, dos transversales) con 775
degluciones forzadas. sujetos que cumplieron con los criterios de
Indicación de bolos alimenticio como selección, se determinaron los síntomas y tipos
estimulación de la función. de lesiones laríngeas resultantes de la
Indicación del nivel de dieta en relación al intubación endotraqueal con ARM en la UCI. Se
grado de severidad de la disfagia diagnosticada encontró una alta prevalencia del 83% de
con estudio instrumental. lesión laríngea. Muchos cursaban con lesiones
Indicación del volumen del bolo alimenticio. leves, aunque de moderadas a graves ocurrió
Indicación de la postura general y cefálica en el 13% a 31% de los sujetos en todos los
durante la ingesta. estudios. Los síntomas clínicos más frecuentes
Indicación de maniobras voluntarias simples después de la extubación fueron disfonía 76%,
compensadoras de la disfagia, con dolor 76%, ronquera 63% y disfagia 49%, en
comprobación de su efectividad y seguridad en todos los estudios (21).
el estudio instrumental.
Philippe C et al. en 2010 (22), evaluaron el
Fundamentos de la intervención mecanismo deglutorio de los pacientes antes
fonoaudiológica en pacientes intubados. de la extubación, identificando las causas de la
La disfagia pos extubación (DPE) es el trastorno reintubación y su relación con los diferentes
de la deglución que se presenta en pacientes componentes de la función deglutoria.
sobrevivientes a enfermedades críticas, Evaluaron en la cabecera de la cama utilizando
después de la extubación. Su incidencia varía una escala para medir: movilidad cervical,
entre un 3% a 62% (19). Actualmente no movilidad oral, labial y lingual, la manifestación
existen pautas nacionales o internacionales del reflejo nauseoso y deglutorio. Cuando la
basadas en evidencia sobre prevención, evaluación en la cabecera de la cama fue
detección y manejo de la DPE. En general se realizada antes de la extubación, permitió la

47
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

predicción del 78% de las extubaciones adecuada, función de la deglución y capacidad

fallidas. Estos resultados indicaron la utilidad para tolerar la oclusión del tubo de
de evaluar los trastornos de la deglución antes traqueotomía.
de la extubación para predecir extubaciones
fallidas, utilizando evaluaciones sencillas en la Villalba D y col. en 2014 (26), señalan que el
cabecera de la cama del paciente. éxito de la decanulación no está siempre
directamente relacionado con el estado seguro
Hwang CH. et al. en 2006 (23), realizaron una y eficaz de la función deglutoria. Podemos
investigación sobre el impacto de la interpretar que la evaluación para decanular
estimulación preventiva de la deglución a largo no es sinónimo de evaluación de la deglución,
plazo en pacientes intubados, comparando pero ambos aspectos deben estudiarse
después de la extubación, la gravedad de la simultáneamente debido a la reciprocidad de
disfagia mediante videofluoroscopía de la la funciones, teniendo en cuenta que la
deglución. Se observó que el tiempo de indicación para decanular no está
tránsito oral en el grupo experimental fue directamente relacionada con la recuperación
significativamente más corto que la del grupo de la alimentación por vía oral.
control. Además, se observó que la eficacia de
la deglución orofaríngea del grupo Es necesario disponer de pautas clínicas
experimental también fue significativamente estandarizada para el manejo del paciente
mayor que la del grupo de control. critico por la presencia del tubo de
traqueostomía en la tráquea que puede causar
Tiempos de la decanulación complicaciones, como estenosis traqueal,
En la primera revisión intersocietaria realizada sangrado, infección, broncoaspiración y
en Argentina sobre el tema disfagia y vía aérea formación de fístulas traqueoesofágicas. (25,
artificial, los expertos señalan que no hay un 26, 27, 28).
protocolo aceptado y validado para la
evaluación en la cabecera de la cama del En la literatura científica sobre el tema hay
paciente que requirió instrumentación de la diversos protocolos de decanulación
vía aérea, pero destacan la identificación de publicados, estos deben estar adecuados al
signos y síntomas clínicos relevantes como: la ámbito de la institución sanitaria, a la
tos durante la deglución y después de ella, los conformación del equipo interdisciplinario, al
cambios en la voz, la sensación de ahogo y los equipamiento disponible y las características
cambios en la auscultación laríngea. (4). Se de los pacientes. La decisión de retirar la
necesita más investigación clínica para crear cánula de traqueostomía debe tomarse en
una base de evidencia sólida que oriente el uso conjunto entre todos los miembros del equipo
de evaluaciones de la deglución después de la tratante.
extubación en pacientes críticamente
enfermos (24). CONCLUSIÓN

O'Connor HH and White AC. en 2010 (25), Los pacientes que ingresan a la UCI
mencionan que la decanulación es considerada frecuentemente desarrollan disfagia,
un proceso que implica la evaluación de la presentando déficit para trasportar
competencia de múltiples variables como: la eficientemente secreciones, alimentos,
resolución de la condición que requirió la líquidos y/o medicamentos desde su boca al
indicación de un tubo de traqueotomía, el nivel estómago. Las complicaciones asociadas a este
de conciencia adecuado, tos eficaz, capacidad trastorno pueden ser devastadoras incluyendo
para manejar las secreciones, oxigenación la aspiración, re-intubación, neumonía y

48
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

alargamiento en la estadía hospitalaria. Debido deglutoria una de las causas descriptas por
a esto la disfagia es reconocida como una Chiarion Sassi F. et al. (5).
entidad que causa repercusión general y se La inclusión del fonoaudiólogo dentro de los
mantiene hasta el alta en la mayoría de los equipo de atención integral en la UCI,
pacientes afectados y fue reconocida por contribuye a la descomplejización de la vía
Schefold JC (29), como un predictor aerodigestiva superior, reduce el tiempo de
independiente de muerte que debe ser internación en el área crítica y permite
diagnosticada y tratada rápidamente. trasladar al paciente a las áreas de atención
Las intervenciones fonoaudiológicas (30) intermedia o general, con indicaciones de
realizadas gradualmente en los diferentes alimentación por vía oral, mejorando el
estados clínicos del paciente crítico, sumadas a pronóstico de recuperación.
las del resto del equipo interviniente (31, 32)
impacta favorablemente sobre procesos de Esta propuesta de intervención
decanulación con altos porcentajes de fonoaudiológica gradual y preventiva en la UCI
efectividad, disminuyendo los días de pretender ser una contribución de análisis
traqueostomía, los días de interrupción hacia un protocolo basado en la evidencia,
deglutoria y el tiempo de alimentación enteral. para prevenir la disfagia severa en los
Esta modalidad temprana y graduada de pacientes críticos. Se hace necesario continuar
intervención, aspira a prevenir las causas de investigando sobre la evaluación del
extubación fallidas, como la incapacidad para mecanismo deglutorio con vía aérea artificial y
el manejo de secreciones, siendo la disfunción la relación que existe con una extubación o
decanulación exitosa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Carino S y Tumino L. Unidades de accidente 5. Chiarion Sassi F et al. Evaluation and

cerebro vascular. SATI. 2012. Volumen 29 - classification of post-extubation dysphagia
Nº 3 – pp 75-76. in critically ill patients. Rev. Coronel Bras Cir.
2018. Vol 45(3):e1687
2. Brodsky MB, Gellar JE. et al. Duration of
oral endotracheal intubation is associated 6. Das Neves AV. La sobrevida luego de la
with dysphagia symptoms in acute lung enfermedad crítica: Calidad de vida y
injury patients. J Crit Care. 2014. V 29(4): pp reinserción laboral. SATI. 2012. V 29 - Nº 3 -
574–579. pp 16-17.

3. Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside 7. Ceraso DH. Delirium: Prevención y

Swallowing Screen. Journal of Neuroscience diagnóstico Escalas de evaluación. SATI.
Nursing: 2002. V 34 - Issue 5 - pp 252-260. 2012. V 29 - Nº 3 – pp 136-140.

4. Chiappero G y col. Detección de la disfagia 8. Carrillo Esper R, Carrillo Córdova JR. Delirio
en el paciente adulto con vía aérea artificial en el enfermo grave. Rev Asoc Mex Med Crít
en terapia intensiva. Revisión narrativa y Ter int. 2007. Vol. XXI, Núm. 1 pp 38-44.
recomendaciones de expertos
intersocietarias. SATI. 2020. 37(1) pp 20-35. 9. Ely EW, et al. Delirium in mechanically
ventilated patients: validity and reliability of

49
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

the Confusion Assessment Method for the Gugging Swallowing Screen revisited.
Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA. 2001. European Journal of Neurology. 2007. V 24.
V 286:2703-2710. I 4 pp 594-601.

10. SATI - Capitulo de enfermería critica. 19. Christensen M and Trapl M. Development of
Protocolos y guías de práctica clínica. a modified swallowing screening tool to
[Link] manage post-extubation dysphagia. British
argentina-de-terapia-intensiva-capitulo- Association of Critical Care Nurses. 2017.
de-enfermeria-critica-protocolos-y-guias- doi: 10.1111/nicc.12333.
[Link] (Consultado
18/01/2021). 20. Vera-González R. Disfagia Post Extubación
en Pacientes Críticos Revista Chilena de
11. Uribe Roca MC. Coma y otras alteraciones Medicina Intensiva. 2019. V 34, N° 3, pp 1-
de la conciencia. En: Micheli F, Fernández 8.
Pardal M. Neurología. 2da edición. Bs. As.
Panamericana. 2010. Pp 369-386. 21. Brodsky MB, Levy MJ. et al. Laryngeal Injury
and Upper Airway Symptoms After Oral
12. Valles J, Artigas A, Rello J Bonsoms N. Endotracheal Intubation With Mechanical
Continuous Aspiration of Subglottic Ventilation During Critical Care: A
Secretions in Preventing Ventilator- Systematic Review. Article in Critical Care
Associated Pneumonia.1995. Vol 122, Issue Medicine. 2018.
3 Pp 179-186.
22. Philippe C. et al. Swallowing Disorders as a
13. Villalba D, Lebus K y col. Retirada de la Predictor of Unsuccessful Extubation: A
cánula de traqueostomía. Revisión Clinical Evaluation. American Journal of
bibliográfica. SATI. 2014. V 31 Nº 1. Critical Care. 2010. V 17, No. 6.

14. Sánchez-Cardona Y, Orozco-Duque A y col. 23. Hwang CH et al. Pre-emptive swallowing

Caracterización y clasificación de señales de stimulation in long-term intubated patients.
auscultación cervical adquiridas con Department of Internal Medicine, Asan
estetoscopio para detección automática de Medical Center, University of Ulsan College
sonidos deglutorios. Rev Mex Ing Biom. of Medicine, Seoul, Korea. Clinical
2018. Vol. 39. No. 2. pp 205-216. Rehabilitation. 2006. V21. pp 41-46.

15. Sherman B, Nisenboum JM, et al. 24. Brodsky MB, González-Fernández M. et al.
Assessment of Dysphagia with the Use of Factors Associated with Swallowing
Pulse Oximetry. Dysphagia 1999. V14: 152– Assessment after Oral Endotracheal
156. Intubation and Mechanical Ventilation for
Acute Lung Injury. Ann Am Thorac Soc.
16. Belafsky PC, Blumenfeld L. et al. The 2014. Vol 11, N° 10. pp 1545–1552.
Accuracy of the Modified Evan's Blue Dye
Test in Predicting Aspiration. The 25. O'Connor HH and White AC. Tracheostomy
Laryngosco 2003. V 113. Pp 1969 - 1972. Decannulation. Respiratory Care. 2010. V
55, N° 8. pp 1076-1081.
17. Trapl M., Enderle P, et al. Dysphagia Bedside
Screening for Acute-Stroke Patients The 26. Villalba D y col. Retirada de la cánula de
Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007. V traqueostomía. Revisión bibliográfica. SATI.
38. pp 2948-2952. Medicina Intensiva. 2014. V 31 Nº 1 pp 1-12.

18. Warnecke T, Im S. et al. Aspiration and 27. Bourjeily G, Habr F, Supinski G. Review of
dysphagia screening in acute stroke – the tracheostomy usage: complications and

50
 FONOAUDIOLÓGICA 2021; 68 (2):38-51
/ Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el paciente crítico

decannulation procedures. Part II. Clin Pulm Speech-Language Pathologists. Ann Am

Med 2002. 9(5): 273-278. Thorac Soc. 2014. 11(10) pp 1610–1611.

28. Alvo VA y Olavarria ChL. Evaluación 31. de Mestral Ch. et al. Impact of a specialized
otorrinolaringológica para decanulación y multidisciplinary tracheostomy team on
de la deglución en el paciente tracheostomy care in critically ill patients.
traqueostomizado no-neurocritico en Canadian Medical Association Can J Surg.
cuidados intensivos. Ac Otorr Esp. , V 65. I 2. 2011. Vol. 54, N°. 3, pp 167 – 172.
2014, pp 114-119
32. Tobin E and Santamaria JD. An intensivist-
29. Schefold JC. Dysphagia in Mechanically led tracheostomy review team is associated
Ventilated ICU Patients (DYnAMICS): A with shorter decannulation time and length
Prospective Observational Trial. Critical of stay: a prospective cohort study Antony.
Care Medicine. 2017. V 45. N° 12. pp 2061- Critical Care. 2008. 12:[Link] 1-8.
2069.
33. Chiarion Sassi F. et al. Evaluation and
30. Neumeier AT and Moss M. We Need an classification of post-extubation dysphagia
Additional Seat at the Critical Care in critically ill patients. Rev Col Bra Cir. 2018.
Multidisciplinary Team Table for our

Como citar: Campos M del C, Marturano PE. Intervención fonoaudiológica preventiva y graduada de la disfagia en el
paciente crítico. Fonoaudiológica. 2021; 68(2):38-51. Disponible en: [Link]

Los autores manifiestan no presentar conflicto de intereses.

51