10/12/20

En las expos que nos tocan al azar no hay que ser labiosos, buena ortografía y las diapos sin demasiada letra.
Todos los trabajos a manuscrita, SIN FALTAS ORTOGRÁFICAS.
Clave de matriculación
DEC_20-21
El video de tik tok debe tener exactamente el tiempo que nos pide.
La presentación es solamente de lo que nos pide en el cuadro.
15/12/2020
Técnicas de asepsia y conducta en el quirófano.
Entre más gente haya dentro de un quirófano, más riesgo de contaminación.
Paradigmas en medicina: lo tomamos como cierto debido a que han pasado de generación en generación.
Muchas veces salen cosas que no son ciertas o también pueden surgir cosas científicas.
Dieta PostQx: “no consumir comida inconosa”, este es un paradigma tan difícil de quitar de la
población. Pero no es cierto, como los humanos somos proteínas, necesitamos de las mismas para
poder recuperarnos y el principal origen de las mismas son las proteínas animales.
En 1980 en los TCE el encéfalo se empieza a inflamar y el cerebro se empieza a aplastar a sí mismo.
Antes pensaban que los corticoides impedían la mortalidad, pero luego se contraindicaron los mismos
por aumentar la mortalidad.
Asepsia y Antisepsia:
Asepsia: conductas y procedimientos empleados para evitar la contaminación de un área limpia o
estéril. Se llega por medio de la esterilización.
Antisepsia: es la disminución dela carga de microorganismos: superficies corporales/objetos. Se llega
por medio de la desinfección.
Formas de asepsia: Esterilización: Conjunto de procedimientos físicos o químicos que se utiliza sobre objetos
que permite la destrucción de micro organismos potencialmente patógenos.
Formas de antisepsia: desinfección por procedimientos químicos (desinfectantes) o físicos que actúan sobre
teijdos vivos (el enfermo) o sobre objetos reduciendo su carga patógena. Al ser menos potentes que los
métodos de esterilización puede que algunas formas resistentes de los microorganismos sobrevivan.
Método adecuado para ANTISEPSIA de la piel:
Con yodo povidona, alcohol puro o metílico, jabón de uso hospitalario: Prevenimos la enfermedad
infecciosa por la destrucción de los gérmenes que la producen.
 Colocarse los guantes de forma aséptica, toma
la gasa con jabón haciendo la antisepsia del
centro a la periferie (arrastrando los gérmenes
del centro a la periferie), posteriormente aplicar
una compresa estéril y se retira de manera que
la piel queda antiséptica. Luego se toma una
gasa con yodo povidona y se realiza lo mismo,
del centro a la periferia.
NIVELES DE DESINFECCIÓN:
Bajo:
formas vegetativas bacterianas
virus, hongos
No M tuberculosos
Intermedio:
Desaparecen todas las formas vegetativas bacterianas
Virus, hongos permanecen
micoplasmas y esporas
Si M tuberculosis
Alto:
todos los MO eliminados
Todas las esporas y micoplasma se
eliminan.
DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS:
El agua oxigenada ya no se usa
El alcohol y la clorhexidina son los más
utilizados
El amonio cuaternario debe tener 4 minutos
para que haga efecto.
ASEPSIA-ESTERILIZACIÓN:
Eliminación total de MO patógenos (virus, esporas, bacterias, priones).
Métodos: A vapor (autoclave), enzimático (glutaraldehido o de inmersión), plasmático (sterrad con peróxido
de hidrógeno), ebullición y el calor seco.
Ebullición: debe ser entre 15-20 minutos
Ventajas: barato, esterilización, fácil uso, grados, fácil transporte
Desventajas: no garantiza esterilidad (es un método de esterilización bajo), esporas mueren 120°
Calor seco:
Condición: 150-180 grados, durante 20-30 minutos
Ventajas: portátil, barato, poco tiempo
Desventajas: no vidrio y solo admite ciertos materiales, no plásticos por ejemplo.
Autoclave o vapor:
 Esteriliza materiales médicos utilizando vapor de agua a alta presión y temperatura. Mecanismo de
acción: coagula las proteínas.
Ventajas: se puede usar con gran cantidad de material, sirve también con tejidos, metales, ropa, gasas,
compresas.
Desventajas: difícil transporte porque es una máquina grande y es caro.
Este es el método más utilizado en el ambiente hospitalario.
Se realiza a 121°C o a 132°C de acuerdo al número de artículos a esterilizar.
Para que el vapor presurizado se eficaz, debe haber una cantidad específica
BIOGAS:
Es un método industrial, es decir no en hospital ni en consultorio. Sirve para esterilizar guantes, sondas,
insumos, prótesis, cemento óseo, hemostáticos, suturas y todo lo que ya nos viene estéril
Ventajas: sirve para material quirúrgico
Desventajas: cancerígeno, caro, 24 horas de permanencia.
Enzimática o de inmersión:
Utiliza algunos químicos como el glutaraldehido
Ventajas: mata la mayoría de MP, necesita poco tiempo (15-20 minutos de inmersión), puede ser una
alternativa para un instrumento plástico.
Desventajas: tóxico, no podríamos esterilizar ropa
Es útil cuando estamos en cirugía y se cayó una pinza
Plasmática/sterrad
Es el 2do más utilizado después de autoclave, se le llama sterrad por la marca que los creó.
utiliza óxido de etileno o agua oxigenada (en su mayoría) o también peróxido de hidrógeno, que al someterse
a una presión esas moléculas se van a dispersar y van a convertirse en partículas atómicas y fácilmente ingresan
en los envoltorios y esta alta concentración de iones desinfectan. El estado más abundante de la materia en el
universo es el plasmático.
Ventajas: baja temperatura, es seco, materiales delicados (prótesis) y plásticos.
Desventajas: alto costo, deterioro de algunos materiales puesto que el agua oxigenada es muy corrosiva.
Luz ultravioleta:
Ventajas: barato y fácil transporte, útil en ambientes como quirófanos.
Desventajas: radio solo de 80cm de poder de esterilización
5 momentos de higiene de manos:
1. Antes del contacto con el pte
2. Antes de realizar una tarea aséptica (antes de una curación por ejemplo)
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
4. Después del contacto con el pte
5. Después del contacto con el entorno del pte (la alternativa es la colocación de alcohol gel, no más de
3 veces!)
Mujeres, no pintadas las uñas y tampoco deben estar largas. Al enjuagarse al final del lavado de manos.
Las zonas interdigitales y las palmas de las manos son las más descuidadas en el lavado de manos. El
envoltorio de los guantes puede servir para curaciones y etc.
 QUIRÓFANOS, ASPECTOS FÍSICOS Y CONDUCTAS:
El quirófano es un mundo diferente al que estamos acostumbrados.
ZONA NEGRA:
Zona de transición entre el medio externo y el medio interno del quirófano. En esta zona podemos identidicar
los canceles, duchas, baños, bancas. Tiene una función de amortiguar y proteger la sala de quirófano.
Acceso permitido con bata clínica, personal se coloca atuendo quirúrgico. (No por debajo de la ropa ni por
debajo del jean). Trae planchado en una funda y se debe cambiar cada guardia. En la mayoría de los hospitales
se nos provee una ropa quirúrgica a los médicos.
La zona negra comunica con zona gris por medio de una trampa de botas y de camillas. No se debe usar la
misma ropa quirúrgica sin haberla lavado.
Es en este sitio donde nos cambiamos y nos colocamos el traje verde! Llegamos a la trampa, para colocarnos
el gorro y los botines quirúrgicos.
En esta zona se supone que ya hicimos el lavado de manos clínico.
ZONA GRIS:
Es una zona limpia.
Aquí podemos ver la central de esterilización, podemos ver los autoclaves que son muy grandes. El
instrumental médico y también la ropa quirúrgica.
Están los corredores donde los cirujanos están caminando, debemos estar con el gorro, las botas. No es
necesario que usemos mascarilla a menos que ya vayamos a entrar a la zona blanca. Excepto cuando ya vamos
a entrar a la zona blanca y nos estamos lavando, es decir, para lavarnos las manos ya debemos tener la
mascarilla.
Se debe usar el uniforme completo, pijama quirúrgica, cubrebocas, cubrepelos y botas.
Las personas que ya traen la mascarilla N95, ingresan al quirófano y se colocan la mascarilla quirúrgica sobre
la N95. Encima de toda mascarilla nos ponemos la mascarilla quirúrgica. Tiempo de lavado no debe ser mayor
a 5 minutos, no mejor la antisepsia.
El lavado quirúrgico difiere del clínico, la diferencia principal es la posición de las manos. LAS MANOS
siempre deben estar MIRANDO HACIA ARRIBA, las puntas de las manos hacia arriba. Esto es para que la
punta de los dedos sea la parte más limpia del miembro superior. El subconsciente nos hace bajar las manos
mientras nos lavamos las manos y debemos tratar de cuidar este aspecto.
ZONA BLANCA:
Es donde más normas de asepsia se debe tener, se subdivide en 3 zonas más porque hay zonas donde puede
circular el personal y zonas donde no puede circular el personal.
- Zona blanca negra: donde puede circular la gente
- Zona blanca gris: donde se encuentra el anestesiólogo
- Zona blanca blanca: la mesa de operaciones, el cirujano,
instrumentista, el paciente.
Cuando entremos al quirófano debemos tratar de caminar siempre
pegados a la pared. Un error que no debemos cometer es caminar
entre la mesa de riñón y la mesa del quirófano.
La medida mínima de un quirófano es de 38m2 y altura de 3,3m, de forma cuadrangular. Dentro del quirófano
hay un sistema de intercambio de aire que se llama flujo laminar, consiste en que el aire ingresa por la parte
superior, por medio de ventilas y sale por la parte de abajo, su función es disminuir la posibilidad de
contaminación, haciendo que el aire que entra por la parte de arriba salga por las ventilas inferiores y así el
aire no recircula.
Las puertas va y ven están prohibidas. Ahora se utilizan puertas con el sensor. No se debe tener techos falsos
en el quirófano, tampoco debe haber grietas en el techo, el quirófano también tiene un piso sin esquinas.
3 reglas generales en sala de operaciones:
1. Saber que objetos, espacios y áreas quirúrgicas están estériles.
2. No hacer contacto unos con otros; esto contaminará a los estériles.
3. Reconocer cuando se hace una contaminación para remediarlo de inmediato. Esta es la más importante
porque el costo de resolver una infección del sitio quirúrgico es bastante alto llegando a miles de
dólares. No debemos tener vergüenza de admitir que hemos sido contaminados.
Técnica bata y guantes cerrada:
Lo realiza la persona que va a instrumentar. La técnica abierta la usa el resto de personal. (no hay que alzar
los brazos por arriba de los hombros).
Equipos e instrumentos se ponen en la mesa de riñón. También se usa la mesa de mayo de acuerdo a los
tiempos quirúrgicos.
La mesa de Pasteur es auxiliar de anestesiólogo o de circulante, en el anestesiólogo pondría por ejemplo
instrumentos para poner una vía, etc.
El lavado de manos quirúrgico debe durar máximo 5 minutos
15/01/2021
Herida: Es la pérdida de la integridad del tejido quirúrgico.
Herida quirúrgica: es un corte o una incisión en la piel que normalmente está hecha con un bisturí durante
la cirugía. Las heridas quirúrgicas se cierran generalmente con suturas, grapas o adhesivo quirúrgico.
Se puede cerrar con grapas metálicas, la ventaja es que el cierre es muy rápido (porque hay una especie de
grapadora para piel), también da una buena cicatrización, pero es muy costoso, más elevado que poner una
sutura de hilo.
Clasificación de las heridas quirúrgicas por la carga bacteriana:
Heridas limpias (clase 1): atraumática (heridas de cirugías programadas), sin inflamación, sin
interrupción en la técnica (no ha sido necesario abrir la sutura para drenar alguna colección, es decir
está completa e íntegra), no penetra en las vías respiratorias, el tubo digestivo o el aparato
genitourinario (porque hay la flora saprófita que contamina). Ejemplo: tiroidectomía (no tiene contacto
con vías respiratorias), mastectomía, hernia inguinal – herniorrafía o hernioplastia, cataratas, cesárea,
abdominoplastia (si es limpia porque no abre el tripaje xD). Tasa de infección del 2,1%
o Ejemplos: reparación de hernia, biopsia mamaria, mastectomía, tiroidectomía, lapartomía
exploratoria
Heridas limpias contaminadas (clase 2): Se penetra en el tubo digestivo o las vías respiratorias sin
que produzcan escapes significativos. Una rinoplastia por ejemplo. Tasa de infección de 3,3%
o Ejemplos: Colecistectomía, cirugía electiva del tubo digestivo (no colónica), cirugía
colorrectal, neumonectomía, nefrectomía, histerectomía, gastrectomía, apendicectomía
Contaminadas (clase 3): Interrupción de la técnica, escapes abundantes del tubo digestivo, herida
traumática, fresca, penetración de las vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis
infectadas. Tasa de infección es de 6,4%
o Ejemplos: Traumatismo abdominal penetrante, lesión grande de tejido, enterotomía durante la
obstrucción intestinal, perforaciones viscerales, apendicitis perforada, drenajes de abscesos
Heridas sucias e infectadas (clase 4): se detecta inflamación bacteriana aguda, sin pus, transección
de tejido limpio para poder acceder quirúrgicamente a una acumulación de pus. Herida traumática con
retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal o tratamiento demorado, o
todo ello, o de una fuente sucia. Tasa de infección 7,1%
o Ejemplos: Diverticulitis perforada, infecciones necrosantes de tejido blando, peritonitis
fecales, necrosis de tejidos
Tipos de cicatrización: la velocidad y el patrón de cicatrización, se dividen en 3 clases dependiendo del tipo
de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre:
Por primera intención: herida con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante, en un
tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Este
tipo de cicatrización esperamos en una herida limpia. Se lleva a cabo por:
o Respuesta inflamatoria
o Migración proliferación
o Maduración remodelación
Por segunda intención
Por tercera intención
Beneficios de una herida limpia:
Podemos aplicar la sutura que más beneficie, podemos usar puntos discontinuos (simples) o varias
técnicas de puntos o continuos.
Usar cualquier técnica de sutura: continua o discontinua
Baja probabilidad de contaminación, por eso se puede usar cualquier técnica, pero no cualquier hilo.
Punto simple o suturas continuas. 7
La imagen de alado muestra una mala técnica quirúrgica.
Buena técnica: Todos los nudos al mismo lado. Nunca dejar
el nudo en la herida.
TIPOS DE SUTURA:
Monofilamento: Cuando suture piel usar monofilamento, las bacterias no
puede alojarse ahí. En la imagen vemos que no puede sostenerse y es
difícil que se quede en el sitio de la sutura y el riesgo de infección es
menor.
Polifilamento: puede ocurrir un alojamiento directo de las bacterias,
nunca se usa para suturar piel.
Si dejamos el nudo sobre la herida quirúrgica, se pueden alojar bacterias y la
probabilidad de infección es mayor.
Cicatrización por segunda intención:
Es causada por infección, trauma excesivo,
pérdida o aproximación imprecisa del
tejido. En este caso la herida puede dejarse abierta
para permitir que cicatrice desde las capas profundas
hacia la superficie exterior.
Se forma tejido de granulación, que contiene
miofibroblastos y cierra por contración.
La cicatrización es lenta y habitualmente se forma
tejido de granulación y cicatriz grande.
El tejido de granulación va juntando los bordes de la
herida.
La cicatrización se produce cuando, por ejemplo es una herida para apendicectomía, esta herida que empezó
siendo limpia, al momento que secciono el apéndice cecal para extraerlo pasa a ser limpia contaminada.
Dentro de unos días el borde de la herida empieza a hacerse gordo, rojo, hinchado y se empieza a formar una
colección en su interior. Para drenar los fluidos que se coleccionaron en la herida procedemos a abrir, a retirar
un par de puntos de la herida.
Cuando ya abrimos la herida vemos una colección de pus pasa a ser una herida sucia, esta ya no se debe volver
a suturar porque se colecciona otra vez material purulento y nos toca volver a hacer una limpieza, con el riesgo
de que se prolongue, se expanda. Lo que se debe hacer es dejar abierto el segmento y va a empezar a cerrar
por segunda intención, hay granulación y termine por cerrarla con tejido de granulación y expansión.
Riesgo de infección: cualquier tipo de herida puede contaminarse,
mirar los porcentajes de arriba. Incluso una herida contaminada
puede no infectarse.
Ej: si hay una herida de cesárea con una colección:
1. Retirar los puntos
2. Abrir la herida con una pinza de Kelly para permitir el
drenaje de la colección
3. Cuando ya haya drenado, curado y todo se va a progresar a
dejar la herida abierta, ponerle una gasa como vemos en la
 imagen y hacer curaciones regulares (si está secretando mucho se debería hacer 3 veces al día, si es
más se hace 1 diaria o una cada 3 días).
4. ATB no es necesario si no tiene signos de SIRS. Simplemente se necesitaría curaciones, pero se maneja
de forma individualizada.
Recomendar:
Baño diario (reduce la flora saprófita porque el 90% de infecciones posQx se da de S epidermidis)
Limpieza con alcohol
Cobertura para evitar que algún material contamine la herida y
reduzca la posibilidad de infección.
Comida: comer todo lo que quiera! No hay cosas inconosas e
irritosas. Coma bastante carne, pollo, pescado, prohibido la
dieta de sopa de pollo durante 15 días
La herida de la derecha es una herida con una curación por segunda
intención, ya no tiene tejido inflamatorio, tiene una cicatrización más
antiestética que una limpia.
Cicatrización por terca intención:
Ocurre cuando 2 superficies de tejido de granulación son
aproximadas. Habitualmente se trata estas lesiones
mediante la debridación de los tejidos no viables y se las
deja abiertas. Este proceso se caracteriza por el desarrollo
de yemas capilaras y tejido de granulación. Cuando se
lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido
subyacente deben aproximarse y asegurarse con
precisión.
Al no ser piel permanentemente está secretando plasma,
por lo que no se puede dejar abierto y se debe ingresar a
recortar el exceso de tejido de granulación, se debrida el
exceso y procedemos a hacer un cierre con suturas por
segunda intención quedo con exceso de tejido de
granulación, se quitó y se convierte en una cicatrización
por primera intención por medio de una sutura
discontinua.
Lo ideal es que se retire la gasa durante el baño,
normalmente con agua y jabón y cuando está limpio nos
llaman y procedemos una curación y colocar una nueva
gasa y apósito sobre esa herida.
Si un paciente no se ha bañado varios días, debemos mandarle a bañarse para evitar que no se vuelva a infectar
esa herida.
Cuando tenemos un dren, limpiamos de tal manera que quede
limpio incluso en la parte de adentro, podemos tener el dren
Pen Rose el cual queda abierto como un tubo, posiblemente
podría haber una infección en esta parte que se queda fuera.
Podemos dejar el dedo de un guante para hacer el dren, cuando
hay colecciones.
HERIDAS LIMPIAS:
- Sin signos inflamatorios
- Sin materiales extraños
- Sin drenaje de secreciones
- Cicatrización adecuada
- Por lo general son las heridas en sitios donde no entra, no invade el sistema respiratorio, gastrointestinal
y genitourinario. Ej: cirugía laparoscópica, cirugía que involucra la piel (como biopsias), los ojos o
cirugía vascular, nefrectomía.
- El ejemplo es una sutura continua: sutura Souyet? continuo cruzado. Sólo hay flora hasta la vagina,
internamente la matriz, útero es asépticos.
El cistocele , la rinoplastia, son heridas limpias contaminadas.
Una cistostomía: En la vejiga no debe haber bacterias, solo hay bacterias hasta
el final de la uretra, en condiciones normales.
En la imagen vemos una herida cerrada por primera intención y que está
limpia.
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA:
- Por apertura del tracto respiratorio, digestivo genitourinario
- Son heridas limpias con un mayor riesgo de infección, como la
gastrointestinal, respiratorio o genitourinario, siempre y cuando la cirugía es complicada. Ej: cualquier
herida abierta para quitar clavos o alambres, procedimientos torácicos, cirugúas de oído o
procedimientos ginecológicos.
- Apendicectomía, gastrectomía, manga gástrica, colecistectomía, justo cuando cortamos el conducto
cístico ya hay salida de bacterias saprófitas y se vuelve limpia contaminada, vaginoplastia.
Manejo de una herida limpia contaminada:
- En la herida limpia: podemos hacer cualquier técnica,
puntos continuos o discontinuos. Las suturas continuas solo
en en heridas limpias.
- En una limpia contaminada, contaminada o sucia
JAMÁS SE DEBE HACER SUTURA CONTINUA, ya
que tiene más riesgo de infección que una limpia y si
hacemos una continua y se llega a infectar no podríamos retirar sólo un punto ya que toda la sutura se
abre si sacamos uno.
HERIDAS CONTAMINADAS:
- Se crean cuando un objeto de fuera, entra en contacto con la herida. Esto podría ser una bala, la hoja
de un cuchillo u otro objeto puntiagudo. O la contaminación podría ser causado por grandes cantidades
de derrame desde el tracto GI en la herida. Ej: cualquier tejido altamente inflamado o infectado
alrededor de una herida quirúrgica se considera contaminado.
- Inoculada por bacterias
- Inflamación aguda no purulenta.
- TODA HERIDA TRAUMÁTICA SE CONSIDERA CONTAMINADA. Como el corte de la mano
con el cuchillo de la cocina, un asaltante.
Manejo de una herida contaminada:
- El requisito fundamental es hacer una LIMPIEZA QUIRÚRGICA.
 - La limpieza quirúrgica no requere entrar a sala de operaciones, es la limpieza que se hace por medios
asépticos y antisépticos de la herida, hacer un lavado profuso con mucha cantidad de solución salina
para HACER UN BARRIDO de los microorganismos para minimizar la posibil.
- Objetivo: minimizar la posibilidad de que esa herida se infecte. Mientras más lave menos probabilidad
de que se infecte.
- La limpieza se puede hacer desde la casa, consultorio, sala de
procedimientos de la emergencia.
- Como lo voy a suturar y qué material uso: con puntos
discontinuos y monofilamento.
Si es en cara por qué no le hago un subdérmico: porque se puede
contaminar, nunca continua en traumática por más que se encuentre
en la cara. Hay puntos discontinuos estéticos.
El punto subdérmico no es la más estética, cuando se hace una de estas
suturas: En amarillo la dermis, rojo la subdermis., hilo blanco.
Hay una excavación de la piel, una imbricación. Si hago una
subdérmica en la cara, si se infecta voy a tener que abrir toda la herida
y queda una cicatrización fea, y queda el hundimiento.
El objetivo de sutura estética es que para cuando haya la aproximación de los bordes, quede un poquito
elevada.
Cuando se saque la sutura, la montañita va a quedar y queda al ras de la piel
y queda una cicatriz plana más estética.
Resumen del manejo de herida contaminada: lvado de la herida de forma
profusa, limpieza quirúrgica, retirar los restos, dejar tejido vital, tejido
normal y hacer sutura discontinua.
HERIDA SUCIA:
- Inflamación, dolor, exudado purulento, SIRS (no en todos los casos)
- Incluyen aquellas con un objeto extraño alojado en la herida (como una bala y otros resudios).
- Esta clase también incluye heridas traumáticas de una fuente sucia donde
se retrasó el tratamiento, las heridas quirúrgicas infectadas o cualquier
herida que ha sido expuesto a pus o materia fecal.
En la imagen vemos que está hinchado, tejido necrótico (color negro), secreción
amarillenta en el fondo de la herida
Una herida limpia podría convertirse en una herida sucia. Por ejemplo una cesárea que se infectó, hizo una
colección, hay pus (cuando hay pus pasa a ser herida sucia), ahora es herida sucia.
Manejo de herida sucia:
- Limpieza profusa quirúrgica, desbridando material
purulento, sacar tejido necrótico, dejando una superficie
lo más limpia posible.
- ¿En esta herida sucia suturo o no? NO suturamos,
porque se podría volver a coleccionar, cuando ya
drenamos, dejamos sin suturas, dejamos que se cierre
por segunda intención y hacer curaciones periódicas.
08/01/2021
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO:
Son instrumentos que ayudan en la ejecución de la cirugía, la cirugía en si tiene varios tiempos quirúrgicos.
Tiempos quirúrgicos: hacen referencia a como se dividen durante la cirugía los procedimientos que uno va
a realizar:
1. Diéresis: incisión, por ejemplo en una apendicetomía (diéresis tipo Roqui deivis), en una cesárea
(pfenestiel), laparoscopía (puertos). La diéresis corresponde a la forma en la que uno accede a una
cirugía, casi siempre hace referencia a la incisión. Cuando hay procedimientos que no necesitamos
hacer una herida como una limpieza quirúrgica como una fascitis necrotizante inguinal, el cirujano
entra a limpiar pero no hay una incisión.
2. Disección: separación de órganos y tejidos que se encuentran en nuestro camino para acceder a nuestra
sitio quirúrgico.
a. Hemostasia: calmar o controlar el sangrado de un tejido, nos valemos de varios procedimientos
químicos, físicos o mecánicos. Puede ser necesaria en cualquier parte de nuestro procedimieto,
por ejemplo nos sangra durante la diéresis y necesitamos hacer hemostasia.
b. Elementos para separar tejidos: por ejemplo valvas, autoestáticos.
3. Objetivo de la cirugía. Exeresis de un tumor cerebral: el objeto de la cirugía es la exéresis del tumor.
4. Síntesis: por lo general es el cierre o sutura de los planos que hemos abierto para poder conseguir el
objetivo que nos trazamos en la cirugía.
Instrumentos de diéresis:
Son todos aquellos que nos permiten labrarnos un camino hacia la zona a
intervenir:
Elementos cortantes: el principal es el bisturí (escalpelo), queratomo de
jaeger, dermatomo (sirve para retirar la superficie de la piel cuando se va a
hacer un injerto), pinza de kevorkian, electro-bisturí y tijeras. Todos estos
son instrumentos de diéresis pero el más usado y conocido es el bisturí.
Casi todos los instrumentos quirúrgicos deben ser tomados en la cremallera o labrado en donde debemos
apoyar nuestros dedos. La forma más correcta de tomar casi todos los elementos quirúrgicos es igual que en
la forma del lápiz.
Tijeras: se utiliza solo la falange distal, primer dedo y el
4to dedo se colocan en los orificios o anillos, el 2do dedo
punto de apoyo y eltercer dedo es el eje. De la misma
forma tomamos el portagujas por ejemplo.
Pinza de adson: es parecida a una quirúrgica, pero tiene
unos dientes l labrado es donde debemos tomarlo. La
debemos tomar como el esfero en el labrado dela pinza.
Pinzas: El objeto del índice en la articulación de la pinza
es dar más precisión en el corte.
- Dedo pulgar en un haro
- Dedo anular en otro haro
- Dedo medio nos sirve de apoyo o eje
- Dedo índice se pone en la articulación de la pinza , su objetivo es dar más precisión a los movimientos.
Las tijeras: las tijeras mayo curvas (derecha) y todas las
tijeras. Igualmente solo introducimos la falange distal,
No debemos cortar con la parte media de la tijera porque
perdemos visibilidad de lo que está haciendo la punta. Lo que
tenemos que hacer es cortar con la punta de la tijera.
Para cortar con la mano izquierda: si intentamos cortar como
si fuera una mano derecha las ramas de la tijera se abren y no
cortan bien, se debe cortar como se ve en la
imagen. Se apoya la tijera en la cara
palmar, con el meñque y anular se empuja
y con el pulgar y anular e índice
empujamos la otra rama y ahí si va a cortar.
INSTRUMENTOS DE DIÉRESIS:
Bisturí y mango de bisturí.
Los escápelos son los instrumentos primarios para incidir tejidos.
Se emplean en forma de corte deslizante.
El bisturí más común es el número 21 (3cm) o número 23 (4cm),
la 21 y 23 son las más comunes, otras importantes son el 15 (igual
a 21 pero más pequeña) y el 11.
Si necesitamos una incisión más pequeña usamos un número menor.
Bisturí N°3: hojas 10-15; bisturí N°4: hojas 20-25
Tijeras:
También es de diéresis, pero más de disección.
- Según sus ramas: rectas o curvas
- Según su punta: roma o aguda
- Según su filo: liso o aserrado
- Tijeras de disección en general
- Tijeras fuertes
- Tijera de metzenbaum: es importante saber su nombre, es una tijera fina (sus ramas son finas), siempre
es curva, sirve únicamente para cortar tejidos, no se usa para cortar sutura (no porque no se pueda,
es porque al ser una tijera fina y más precisa, si usamos la tijera para cortar hilos la vamos a dañar).
Para cortar hilos, gasas, y cualquier otro material está la tijera de Mayo. Es una tijera para cortar y
disecar tejidos no para materiales.
- Tijera de mayo: por su conformación más tosca, puntas más resistentes,
su hoja es más gruesa, podemos cortar tejidos más densos y materiales.
Si nos piden cortar una sutura ocupamos una Mayo.
- Otros instrumentos de diéresis: cizallas, tenótomo, desmótomo, taladro y
brocas, costótomo, sierras. Todas son de especialidad.
INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN:
Son aquellos que nos ayudan a separar los tejidos pero
sin cortarlos.
La pinza quirúrgica: cuando cerramos las ramas de esta
pinza queda una abertura, misma que no queda en la
pinza de adson.
Cuando vamos a tomar un tejido, qué es mejor utilizar?
Anatómica o Quirúrgica? Cuando tomamos un tejido
con una anatómica: todo lo que presionamos sufre, se daña, se aprieta y se
necrosa. Con la pinza quirúgica cuando tomamos un tejido, sus dientes solo
hacen daño y agresión solo en la zona donde prendemos con los dientesitos.
Uno de los axiomas de la cirugía: no maltratar el tejido. Por lo mencionado anteriormente la anatómica es
más agresiva y se debe usar la quirúrgica siempre.
La anatómica va a tener mayor posibilidad de causar necrosis donde agarramos y
mayor posibilidad de infección del sitio quirúrgico.
El 80% de las infecciones posoperatorias se deben a fallas en la técnica quirúrgica
e instrumentales.
Otros elementos de disección
- Cureta: instrumento con el que raspamos alguna especie
de tejido, tejido desvitalizado, por ejemplo un aborto
incompleto.
- Sonda acanalada: impide que el bisturí avance
demasiado, es para no pasarnos más allá de la estructura
que queremos respetar.
- Porta agujas: pinza con cremallera que nos ayuda a que
se quede prendida la pinza.
o La punta de la portaguja es recta, la pinza kelly tiene una
punta curva y fina. La Kelly es mucho más pequeña que la
portaguja, Es un instrumento para síntesis o sutura.
13/01/2021
INSTRUMENTOS DE PREHENSIÓN. Son instrumentos que permiten fijar los paños de campo en el
paciente o nos permiten fijar estructuras anatómicas.
Se usan para sujetar las compresas quirúrgicas.
Pinza backhaus o Kelly campo: solo para sujetar campos quirúrgicos y
compresas quirúrgicas. También para estructuras óseas u objetos internos.

Pinza Aliss o Alice es mucho más

amigable con el tejido, se puede usar
para prender tejidos más delicados
como la piel o alguna víscera, sin temor
a que las puntas de la víscera provoquen
alguna lesión.
Pinza kocher: mide una cuarta. Tiene un extremo traumático, es
una pinza mucho más tosca. La primera rama tiene un diente y la
segunda rama tiene el alojamiento del diente que hace que sea una
prensión muy fuerte en tejidos que no son tan frágiles como
huesos
PINZAS HEMOSTÁTICAS: (otro tiempo quirúrgico). En el
momento que identificamos el sangrado, sujetamos el vaso arterial
y procedemos a hacer electrofulguración. Podemos usar estas
pinzas para clampear el vaso sanguíneo causante del problema.
Pinza de Kelly: sirve para sujetar vasos sanguíneos que nos está
causando hemorragia durante el procedimiento quirúrgico. NO se
usa como portagujas, porque tiene una punta curva y la pinza
queda mal posicionada, tiene un labrado interno que no permite
sostener la aguja adecuadamente.
Pinza mosquito: los mosquitos pueden ser rectos o curvos como
vemos en las letras, la diferencia con la pinza de Kelly es que es
mucho más pequeña. Sirve para clampear vasos sanguíneos más
pequeños, o para ser más delicados en el manejo de la hemostasia.
Sus fenestraciones están en todo el bocado, a diferencia de las Kelly
que solo tienen en la mitad.
Reglas generales del manejo de las heridas:
- Debemos ser gentiles con los bordes de una herida (por eso
usamos la pinza quirúrgica que solo prender donde tiene sus
dientesitos)
- No hay que hacer tanta tracción cuando separamos o unimos un tejido. Un error técnico es dejar
muy apretada una sutura porque toda la zona periférica va a perder vascularidad por la compresión, va
a formarse una zona isquémica y luego zonas que se necrosan, y este es alimento favorito de bacterias.
- Un error importante es que hagamos una hemostasia demasiado
excesiva, se pierde la vascularidad y se vuelve isquémica y luego
necrótico convirtiéndose en un cultivo para las bacterias y la
herida se va a infectar. No ser excesivos y tampoco ser pobres.
- Manejar adecuadamente
Pinza monopolar o cuagulador: botón amarillo es para corte, azul es para
coagulación. Su diámetro de coagulación no es solo donde toca la punta
del monopolar, sino también en el sector periférico. Es la más utilizada
por las especialidades quirúrgicas.
Pinza bipolar: su característica favorable es que cuando le accionamos,
solo en el punto donde
accionamos se produce la
coagulación y hemostasia, es
decir entre ambas patitas de la
pinza. No provoca radiación y daño que causa la monopolar. Es la adecuada en neurocirugía y ORL. Es una
pinza mucho más benigna en la hemostasia.
ELEMENTOS DE SEPARACIÓN:
El principal y el más usado son los Farabeauf. Sirven para traccionar los
bordes de una herida, recordar ser gentiles con los tejidos, debemos separar
utilizando solamente con la fuerza que nos dé el peso del miembro superior y
tomándola como si tomamos un esfero. Longitud de haciendo una c con índice
y pulgar. Elemento dinámico, hacen separación manual
y activa.
Separador Army-Neyvi: si las comparamos con el
farabeauf es más grande. Sirve en personas con TCS
muy voluminoso como personas con obesidad. Elemento
dinámico.
Autoestático: tiene un extremo dentado que se
prende al tejido y tiene un elemento que hace
que se quede donde se abrió.
Autoestático de gosset: exclusivo de cirugía
general. Tiene valvas atraumáticas. Es un
autoestático fijo, no va a cambiar del sitio
donde le deja el cirujano. Es un elemento
estático, a diferencia de los 2 anteriores que son dinámicos.
ELEMENTOS PARA DISECAR:
Una mosquito la podemos usar para disección? Si porque mientras estamos haciendo la disección puede
sangrarnos un vaso, es una pinza hemostática pero se puede usar dentro de disecar.
Las pinzas utilizadas puramente para disecar son:
Freer: es una pinza netamente para disecar, tiene un
borde izquierdo romo y redondeado y un borde
contralateral más agudo, cortante, con una especie de
cizalla que nos permite raspar el tejido que
queremos separar.
Legra: para limpiar un tejido como un hueso, tendones. La hendidura en la mitad es
para apoyar el pulpejo del dedo índice, el resto es para el resto de la mano, con esto
garantizamos la mayor fuerza para separar un tejido muscula o ligamentario de la
superficie ósea.
Dónde nos colocamos en la mesa de mayo? ANTERIOR.
Primero se pone el campo del lado derecho.
Si el caso de la cirugía es en la mitad, primero se empieza a poner podálico, cefálico y luego el lado derecho.
Si el caso de la cirugía es izquierdo y el cirujano está a la izquierda, se pone el del lado izquierdo primero.
Los campos no deberían tocar el piso.
Se coloca por lo general los 4 campos. Podálico, cefálico, el del cirujano, el del ayudante.
Orden:
1. Campo distal
2. Campo cefálico o proximal
 3. Campo lateral donde está el ciruajo, depende de donde esté el cirujano, si la cirugía es en el lado
izquierdo primero al izquierdo, si es al lado derecho, primero el derecho
4. Campo del ayudante
5. Colocar el campo de mayo que es su epónimo correcto.
Se coloca esparadrapo lo mínimamente necesario.
MESA DE MAYO:
Corte o diéresis Hemostasia Tracción Síntesis
Bisturí Mosquito Pinzas de Aliss Portagujas
Tijeras de mayo
Metzembaum

Pinzas de disección Separadores

Las pinzas de backaus no se ponen porque van para el campo.
MESA DE RIÑÓN:
Parte posterior
FIJACIÓN HEMOSTASIA TRACCIÓN SEPARACIÓN
Pinzas de piel y Pinzas de Pinzas de Allis, Separadores de
Gasas campo (backaus) mosquito Babcock, de Farabeuf, Textiles:
Suturas (halstead), Kelly, anillo, Foerster Richardson,
Hojas de bisturí Rochester automáticos, Textiles del
Sondas valvas equipo quirúrgico,
Equipo de Parte anterior del paciente,
venoclisis CORTE ESPECIALIDAD REPARACIÓN PALANGANAS compresas,
Aspiradores Tijeras de mayo- De acuerdo al tipo Portagujas, pinzas Cubo palangana campos y guantes
curvas y rectas, de cirugía, como de disección con Riñón
tijeras de un espejo vaginal dientes y sin
Metzembaum, dientes, pinzas de
mango del Bisturí adson
22/01/2021
MATERIALES DE SUTURA.
Tenemos que saber los materiales de sutura para poder saber donde podemos colocarlos, en que tejidos si y
en que tejidos no. Es importante porque de esto depende en gran parte la evolución de la herida que
manejamos.
Diferenciamos las suturas por el número de filamentos:
1. Monofilamentos: hay de varios tipos, pero las más frecuentes en la práctica:
a. Nilón (Nylon, Ethilon, estos son sus nombres comerciales):
b. Polipropileno
c. Acero inoxidable
2. Trenzados o polifilamentos:
a. De serosa de bovino (catgut):
b. Seda (seda):
c. Poliglactina (Vycril):
Los monofilamentos son solo una hebra, esta es la sutura de elección
cuando de suturar piel se trata. Por ninguna razón usaremos la sutura
trenzada cuando vamos a suturar piel.
Por su absorción:
1. Reabsorbibles:
a. De serosa de bovino Catgut
b. Poliglactina vicryl
2. No reabsorbibles:
a. Nilon
b. Polipropileno
c. Acero inoxidable
d. Seda
e. Algodón (menos utilizada)
f. Poliéster
Por el tipo de aguja:
1. Atraumáticas o romas: no cortan los tejidos
a. Tejidos delicados
b. No producen sangrado
c. No provocan solución de continuidad
2. Traumáticas o cortantes: tejidos duros como
a. Piel
 b. Aponeurosis (pero no todas)
c. Hueso
d. Campos operatorios
Por ejemplo si usamos una sutura cortante en la sutura de cualquier arteria, usaremos una aguja con punta
roma. También pasa lo mismo en una sutura de la córnea.
Por otro lado en la piel, si suturamos piel con una aguja roma se nos va a dificultar bastante el paso de la
aguja. En caso de piel si vamos a usar una aguja con borde cortante para pasar con facilidad a través del
tejido de la piel.
Estas agujas romas también se usan para suturar la duramadre, caso contrario podría haber una fístula de
LCR.
Conseguir: porta, adson quirúrgica, tijera. Vamos a conseguir una sutura gruesa.
Por el origen:
1. Origen natural: provienen de algún elemento por lo general orgánico. Ambas en costos sean las más
baratas (por el costo estás son las mejores), pero como son de origen natural la reacción inflamatoria
de las suturas es mucho mayor, provocan una especie de rechazo porque tiene proteínas no
compatibles con el organismo y por esto no son de elección.
a. Catgut, es una sutura trenzada de bovino, tiene colágeno de algunos elementos animales,
anteriormente se formaba del intestino del bovino, ahora se usa el bovino. Era muy utilizada
hace algunos años para suturar mucosas porque tiene la cualidad de ser reabsorbible, antes se
usaba para mucosa de episiotomías, labial, como era barato y tiene una reabsorción rápida.
Pero por ser de origen natural ya ha quedado en 2do plano.
b. Seda: su origen inicial fue de la telaraña. Practicamente solamente se usa para fija algunos
elementos, por ejemplo para fijación de un drenaje de cirugía abdominal, también para fijar
campos (provisional hasta que se termine la cirugía), se evita por todos los medios para
suturar piel.
2. Origen sintético: elaboradas de forma
industrial, bioquímica
a. Ácido poliglicólico (poliglactina, su
nombre comercial es Vicryl):
principal representante.
b. Nilon
c. Prolene
Fuerza tensil: capacidad de una sutura para soportar
un peso. En azul una manguera, en amarillo una cuerda.
El monofilamento tiene una menor fuerza tensil, el polifilamento tiene mayor fuerza tensil.
Si la fuerza tensil debe ser muy alta usaremos poli.
Ej: si la pared es un abdomen, compuesta por epidermis, dermis, una capa de TCS, aponeurosis,
necesitaremos una sutura que no nos complique la vida en infecciones (monofilamento)
- Que los 2 bordes se acerquen (entre 3 a 7 días debe estar unida con una sutura para que se repare)
 - Monofilamento como nilón
- Como tenemos que reparar la
aponeurosis también ya que es una capa
muy importante abdominal. En esta
aponeurosis se necesita alta tensión. En
esta zona si escogemos un catgut lo que
va a pasar es que se va a abrir la
aponeurosis y se va a provocar es una
dehiscencia y se formará una hernia
incisional.
- Por lo tanto en lo profundo (aponeurosis) necesitaremos un polifilamento (ácido poliglicólico o
vycril)
CALIBRES DE LAS SUTURAS:
La sutura 0 equivale a 1/3 de mm.
La sutura 2-0: 0,3mm
La sutura 4-0: 0,15
La 10-0 es difícil de ver, se debe usar microscopio, usada
en microcirugía neurológica u oftalmología.
CALIBRE:
La calibre 2 no se usa porque es demasiado gruesa, casi
nunca se ve.
La nomenclatura es utilizando un slash: 2/0, no existe 1/0
porque sería el 0. También es correcto los guiones: 3-0
De qué depende el calibre que escojamos?
- Del tipo de tejido que necesitamos suturar
o Córnea: 10/0
o Aponeurosis, como necesita una buena fuerza tensil, si escogemos un 4/0 se va a romper,
necesitaríamos una sutura 0 o 2
o En una aponeurosis del adulto: 1, en un niño usará una 0, o un vicryl (ácido poliglicólico)
En un útero cerrando una cesárea:
1. Cerramos el útero con sutura continua con vicryl 0
2. Aponeurosis: la técnica quirúrgica se recomienda una sutura discontinua, para reparar cada
centímetro de la aponeurosis y el riesgo de la hernia incisional con discontinuas es menor.
3. TCS: solo necesita ser aproximado, no necesitamos suturar toda la extensión del TCS, porque si
colocamos demasiadas suturas en el TCS se puede producir SEROMA (acumulación de grasa y linfa
producto de inflamación del proceso de tantas suturas). No usaríamos un nilón por su vida media de
sutura (como es un plástico, cuánto tiempo va a permanecer ese plástico ahí) por lo tanto
necesitamos una reabsorbible sin tanta fuerza tensil: poliglactina 2/0 o 3/0. Por debajo de la piel
siempre suturas absorbibles y con la fuerza tensil que necesitemos.
4. Piel: monofilamento, aguja cortante, 3/0 (mientras más fina la sutura mejor la cicatrización), como es
una herida limpia. Una subdérmica continua, una simple discontinua tampoco estaría mal.
AGUJAS:
- Aguja recta
- 3/8 de círculo
- 1/4/ círculo
- 5/8 de círculo
- ½ círculo es la más común a usar
Cuando colocamos la aguja en el porta la dividimos imaginariamente en 3 tercios.
Si la aguja se agarra demasiado cerca al hilo como se ve de negro se va a
doblar.
La aguja se debe agarrar de la unión del tercio medio con el tercio distal.
El porta tampoco debe estar demasiado avanzado en su punta. Lo
correcto es que carguemos la aguja en este sitio y en esta porción del
porta.
Señales de la sutura:
Cuando la aguja es cortante vemos el
triángulo
o Punta hacia arriba: aguja tiene el borde
cortante interno (corbatura de la
aguja), es decir hacia arriba.
o Punta del triángulo hacia abajo: el
borde cortante se encuentra en la parte
externa de la aguja.
Cuando es roma sin punta vemos el círculo sin
ningún punto en el centro.
Cuando es roma con punta vemos el círculo con un punto en el centro.

La mayor cantidad de las suturas tienen la sigla SH o HS que significa small half o pequeño círculo o medio
círculo.
La SH nos indica que es de medio círculo y que tiene una
longitud de 25mm.
Clasificación de las suturas por la fuerza tensil: fuerza
tensil se mide por el peso en libras que el hilo de la sutura
puede soportar antes de romperse al ser anudado.
La multifilamento o polifilamento tiene mayor fuerza tensil
que la monofilamento
- Muy resistentes: suturas trenzadas: ácido poliglicólico, pero entre sus distintas variedades unas
tienen mayor fuerza tensil que otras. La seda por ejemplo dura menos que el vycril
- Menos resistentes: suturas de monofilamento
No todos son comunes, pero la
que si es común es el tamaño de
la aguja, el tamaño que nos
grafica en el sobre es el mismo
que en la realidad.
SH: medio círculo y 25mm.

Calibre: 5-0
Longitud: 45cm
Tipo de aguja: …
No suturariamos córnea con una aguja cortante, usaríamos una aguja roma en un tejido tan blando.
Catugut: se usaba para aproximar mucosas, como su tiempo de reabsorción del catgut es de 7 a 10 días, en
una aponeurosis por ejemplo causaremos una dehiscencia de la sutura con su consecuente hernia incisional,
Las agujas rectas se usan para suturar piel sin la necesidad de usar el porta.
Si está el punto negro es roma sin punta.
El de elección para aponeurosis es ácido poliglicólico o poliglactina.
Las grapadoras de piel no causan dolor, su
principal inconveniente es que la zona donde
hace presión la grapa es muy pequeña, es muy
limitada.
La seda ya NO se usa para aponeurosis y piel.
Ethilon
Poliglicólico 910 tiene una recubierta de ATB.

Cuando tenemos una herida horizontal y somos

diestros la sutura debe ir desde el borde
izquierdo al borde derecho. No al revés porque
iría tapando todo.
Si es vertical deberíamos ir de arriba hacia abajo.
PUNTOS HEMOSTÁTICOS:
- Para cohibir un sangrado de un vaso sanguíneo
importante.
- Para ptes anticoagulados, con hemofilia, etc.
Punto en cruz:
- No es un punto estético, no se hace en cara. Tiene una
alta resistencia!
- Esta sutura es la más recomendableen una aponeurosis.
PUNTOS DE TENSIÓN:
Punto de Sarnof o colchonero vertical, es un punto que se aplica únicamente en la piel.
- 2 puntos distal distal a 1 cm
- Luego con la aguja pasamos borde a borde a 1mm
- Se usa para piel con tensión en movimientos.
Sutura continua simple:
- Su requisito sinequanon es que no se puede aplicar en heridas
contaminadas. SOLO EN HERIDAS LIMPIAS.
- No es una sutura hemostática, por lo que no es buena idea
aplicarla en un tejido muy sangrante.
- Es bastante estética.
04/02/2021
Sutura continua cruzada o anclado:
- Su ventaja a la continua simple es que si podemos usarla
en puntos hemostáticos.
- Es una buena sutura hemostática.
Punto subdérmico
- Este es el más estético, no entra en nuestra evaluación. Va
dirigido a conservar la estética.
RETIRO DE PUNTOS:
En una sutura continua lo correcto es ir cortando puente a
puente, para que las bacterias no se desplacen para la parte
profunda como vemos en la foto.

Los nudos con las manos se hacen para anudar un vaso

sanguíneo.
SONDAS TUBOS Y DRENAJES
Son tubos o elementos destinados a evacuar líquidos o gases acumulados en una cavidad corporal. Tienen un fin curativo
o profiláctico, favorecen la eliminación de posibles residuos post intervención quirúrgica y disminuyen el riesgo de
infección. Uno de los principales caldos de cultivo es la sangre.
Por ejemplo, para drenar un contenido purulento como en un piotórax donde colocamos un tubo torácico para evacuarlo.
O cuando colocamos un drenaje en un lecho para prevenir que se acumulen líquidos o residuos de sangre y previene una
infección.

Fin profiláctico: permite la salida por lo general de exudados que también sirven de cultivo para microorganismos de esa
zona, como, por ejemplo, cuando hace disecciones extensas en tejidos como en el tejido celular subcutáneo o cualquier
otro lugar de la economía del humano.
Fin terapéutico: para drenar una colección liquida o de gas, desde una cavidad que puede producir estrés metabólico,
como un drenaje pleural, pio tórax, hemotórax a tensión que es una emergencia vital, un sangrado en los ventrículos
cerebrales.

Indicaciones de por qué colocar y cuándo colocar el drenaje. Hay cirujanos que nunca dejan drenaje y otros que
siempre dejan drenaje.
Indicaciones para colocar drenaje:
1. Hemostasia insuficiente: hay cirugías, procedimientos quirúrgicos o condiciones propias de un paciente que
impiden que la hemostasia sea adecuada, hay que encontrar un balance entre un sangrado normal vs una
hemorragia en sábana, como en la imagen, todo el borde sangrente no se identifica un vaso sanguíneo que esté
solo ese provocando la hemorragia, sino que es un sangrado capilar de todo el espesor de la pared comprometida,
sangrado en sábana. Hay condiciones que nos impiden tener una hemostasia adecuada, como por ejemplo una
persona que tiene una indicación por la que recibe anticoagulante o antiagregantes. Por ejemplo, una cirugía de
grandes vasos, en un aneurisma de aorta, esa persona necesita estar anti coagulada permanentemente para que no
sufra trombosis en vasos distales y su hemostasia no será adecuada porque está anticoagulado, o en condiciones
hereditarias como la hemofilia. Cuando ve que hay un sangrado capilar cuando seca el lecho y sigue sangrando
todo el espesor es un sangrado en sábana y no podrá pasar la coagulación en todo el borde y será necesario colocar
drenaje para evitar el acúmulo de sangre y el riesgo potencial de infección posterior.
 2. Espacio muerto: lecho de una exéresis de un tumor en abdomen, en la imagen, que nos ha dejado un gran espacio,
hueco, espacio muerto, si deja este espacio sin drenaje se va a acumular de exudados, de sangre y hay un alto
riesgo, un alto potencial para que se desarrolle una infección.
¿Cuándo usar estos casos de espacio muerto como médico general? Por ejemplo, en heridas traumáticas, que se
convierten en sucias en donde hay que desbridar una gran cantidad de tejido desvitalizado, puede ser necesario
que se deje un drenaje.
3. Absceso: cuando se tiene una cavidad abscedada para permitir que todo el contenido purulento se evacue para
que no se coleccione nuevamente en este sitio.
Entonces, un cirujano anti drenaje y deja un lecho donde resecó un tumor y queda un gran espacio muerto y no deja un
dren, nos podemos imaginar las tasas de infección de ese cirujano vs uno que haga las cosas con lógica.
TIPOS DE DRENAJE:

ASPIRATIVOS O ACTIVOS:
Drenaje de Jackson Pratt, lo ideó un neurocirujano, y fue utilizado para drenar a nivel cerebral, la delicadeza de este
drenaje es bastante buena, tiene dos elementos: un reservorio, como una pera se la puede aplastar con lo cual queda una
presión de succión debido a la memoria de la perita de hule, y el segundo componente que corresponde al drenaje
propiamente dicha, está compuesto de una porción de color blanca que va hacia el tejido y es radiopaca, se puede
observar en un TAC o RX si necesita hacer un control de su ubicación, para verificar su posición o al momento de sacarla
para asegurarnos que haya salido todo el drenaje y tiene la porción de la manguerita de hule que va acoplada a la perita
que hace el efecto de succión. El efecto de succión es bajo, es decir no tiene un efecto demasiado brusco como para colocar
en una cirugía traumatológica como de cadera no tendrá una gran succión, por lo que este drenaje fue utilizado en un
inicio en cirugía de cerebro, en una cirugía traumatológica tal vez no sea suficiente.
Donde sí haga efecto este drenaje como en una cavidad peritoneal donde no necesitamos una gran succión para poder
recolectar los exudados de una cirugía de la cavidad abdominal que se vayan al espacio de Morrison o al espacio de
Douglas puede ser un buen lugar para utilizar este drenaje.
DRENAJES NO ASPIRATIVOS O PASIVOS:
Como el tubo torácico, se coloca una sonda dentro de la cavidad pleural y va conectado a una manguera con caída libre
colocada en una trampa de agua, se sumerge en este sitio él tuvo y cuando la persona inspira hace presión negativa en el
tórax, cuando aspira, como en el neumotórax, las burbujas van a salir al recipiente y no regresa hacia tuno y saldrán los
residuos de sangre del hemotórax. La presión en la cavidad pleural es negativa.
POR CAPILARIDAD: tercer mecanismo de acción de los drenajes

El drenaje recuerda como un dedo de guante, se denomina drenaje de Penrose. Este drenaje tiene algunos micro orificios
por los cuales las secreciones que se encuentran en el lecho donde está colocado el drenaje pueden salir al exterior y por
lo tanto ayudar en la evacuación de esa colección. Puede ser colocado a través de una herida.
Hay una regla general sobre la colocación de los drenajes, cuya excepción es la última imagen.
En un abdomen hay herida de Rocky Davis que sirve para apendicectomía, vemos por dónde coloco el drenaje, el drenaje
SIEMPRE, salvo el caso de la imagen anterior, debe ser colocado por CONTRABERTURA, quiere decir que el drenaje
no lo va a colocar justo a través de la herida quirúrgica porque si coloca el drenaje directamente por esta herida los
gérmenes que están en la piel usan este camino y colonizan la parte interna de ésta herida quirúrgica, entonces se hacer
una herida distal o proximal, lo importante es que no esté en el mismo sitio de la herida quirúrgica, y a través de esta paso
el drenaje y lo introduciré a la cavidad peritoneal evitando que por este camino de distancia de la herida quirúrgica y el
drenaje la colonización por lecho quirúrgico por gérmenes se tarde más, mientras más lejano es la contrabertura menor
es el riesgo de infección, más tiempo va a tardar el germen en ingresar por contrabertura y colonizar el lecho quirúrgico.

A partir del 5to día de colocado un drenaje el riesgo de infección aumenta, hay que evitar dejar un drenaje más allá de un
5to día.
Ejemplo: se drena el hematoma y en el lecho ha quedado una hemostasia que no es satisfactoria, en el cerebro no se puede
estar coagulando cada milímetro. Hay una hemostasia insuficiente, la contrabertura podríamos ponerla desde la parte azul
e ingresar el drenaje desde ese sitio, mientras más lejos esté de la herida menor es el riesgo de infección.
Pasados los 5 días se debe sacar el drenaje y si es necesario se debe realizar otro drenaje a través de una nueva abocadura.
Por ejemplo, en un pseudo quiste pancreático, que se dejan múltiples drenajes, regresar sacarlos y volver a ponerlos es
muy complejo posiblemente haga más daño en la cavidad del individuo que ya de por sí está comprometida con un proceso
infeccioso, es en estos casos muy excepcionales puede perpetuarse la estadía del drenaje ahí, es decisión propia del
cirujano, el cirujano conoce que a partir del 5to día la probabilidad de infección es mayor se deben tomar medidas para
evitar infecciones, ATB profilácticos, curaciones, lavados, por una de las sondas se inyecta solución salina 0,9% y por el
otro se evacúa este líquido de lavado, con esto se barre, está barriendo los gérmenes que hay ahí.
En algunas ocasiones se cambia el drenaje en otras se lo deja.
¿Cuándo se retira un drenaje? Depende de varias cosas
Por ejemplo, en una operación de abdomen, apendicitis, en el Jackson Prat, tiene medición para 100 ml, el primer día le
produce 3 veces los 100 ml = 300 ml, en el segundo día la producción ha sido de 50ml, en el tercer día 25 ml, entonces
como ha ido mejorando la característica del líquido, al 4to día podría retirarlo, casi siempre es esta regla. Mientras menos
produzca va acercándose al retiro.
Podría pasar que, por ejemplo, en un paciente operado de cráneo tenemos un drenaje de hematoma epidural, en el cerebro
siempre va a circular LCR tanto por el espacio subaracnoideo como por el sistema ventricular, cuando va a dejar de
producir el drenaje de Jackson Prat: nunca porque el LCR se renueva cada 24 horas y nunca va a dejar de producir, para
sacar el drenaje ahí vemos la característica, por ejemplo, en el primer día se recogen 100 ml de LCR muy sanguinolenta,
al siente día ya no está tanto es un tinte hemático no tan marcado, al tercer día hay un residuo mínimo en ese drenaje ahí
ya se quita.
El retiro del drenaje depende de la producción que tenemos en la mayoría de los casos.
La excepción a la regla es el de Penrose, que actúa por capilaridad que se deja cuando hay una infección local de una
herida, un absceso.
Tenemos una herida de cesárea, herida de Pfannestiel, se observa que en días se hace roja, dolorosa, caliente, se está
infectando, se tiene que proceder a soltar un par de puntos, introducirá una pinza de Kelly para evacuar la mayor cantidad
posible de la colección, se hará una limpieza quirúrgica, se introduce una jeringa con SS se hace lavado, y puede ser
necesario que se deje un drenaje de Penrose, se pude fabricar con el dedo de un guante estéril, cortarlo con el fin que
quede apertura en ambos extremos y procedemos a insertarlo en la herida donde está la colección, permite que por
capilaridad los residuos que queden de material purulento puedan salir con la gasa con la que habrá cubierto en donde se
recolectará lo que quede de colección
La excepción de la contrabertura es cuando se tiene una herida sucia, infectada, un absceso, donde es necesario drenar la
colección. Por ejemplo, en la cesárea, en una colecistectomía que una osteosíntesis que se infectaron.
Regla: si tiene una herida limpia no dejamos jamás el drenaje a través de la herida, se rompe la regla solamente cuando se
tiene una herida infectada, un absceso donde se pude dejar un drenaje a través de la misma herida, para evitar que se
queden restos purulentos.
Se tiene otro drenaje activo: de los que tiene succión, aspirativos

Jackson Pratt: vemos como el drenaje entra por contrabertura hacia el lecho de la herida.
Hemossuc o Hemobag, son marcas de drenajes, porque tiene el nombre de los desarrolladores, es un drenaje aspirativo,
parece un acordeón, dentro cuenta con un resorte que hace que lo empuje con el fin de tener una mayor succión, Jackson
Prat tiene una baja succión este Hemossuc tiene una alta succión muy usados en cirugías traumatológicas, como en el
lecho de una cadera. La presión negativa de aspiración es mucho más elevada que en el Jackson Pratt.
Otro uso del drenaje aspirativo: es un sistema parecido al hemossuc, para limpiezas avanzadas: Instalación de VAC

Uso terapéutico.
Drenaje aspirativo acoplado al apósito de plástico, tiene la bolsa parecida el hemossuc, que se usa en curaciones
avanzadas de heridas, por ejemplo, en quemaduras o heridas que necesiten granulación, ayuda en que la
granulación se hace más rápido cuando se usa estos drenajes con dispositivos al vacío, también se puede usar
como profiláctica.

Drenaje pleural: drenaje pasivo, es un tubo introducido en la cavidad pleural a través de la caja torácico por un espacio
intercostal con fines terapéuticos, para drenar un hemotórax, piotórax. Objetivo eliminar o prevenir la acumulación de
aire y liquido en su interior, también actúa de manera curativa, es un drenaje pasivo porque es a caída libre.
Cuando tenemos un neumotórax, la instalación del tubo torácico se lo hace en el segundo espacio intercostal y la punta se
lo dirige hacia arriba porque el aire se va hacia arriba.
Si tenemos un hemotórax, la punta del drenaje se lo dirige hacia abajo y se lo coloca en el quinto espacio intercostal.
El penrose, se lo puede cambiar cada día, si se hace esta limpieza, en las heridas sucias, se puede hacer 3 limpiezas al día
y se debe cambiar en cada limpieza, no hay problema de hacerlo.
SONDAS

Sondas son tubos que se insertan en cavidades naturales del cuerpo con distintos fines. Pueden usarse con fines
terapéuticos, profilácticos y con fines de alimentación.
Sonda nasogástrica tiene una variante es la sonda de alimentación es una sonda más flexible, más suave que no es tan
agresiva con la mucosa que se puede alimentar y que se puede utilizar para alimentar a personas que están comprometidas
de conciencia y que no puede tragar y hacer una deglución normal.
Sonda nasogástrica: la utilizamos con varios fines como hacer un lavado nasogástrico por una intoxicación que sufrió una
persona.
Sonda nasogástrica, para colocarla medir desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja hacia la apófisis xifoides,
esta es la longitud de sonda que se va a introducir a esa persona.

Sonda de Kehr o T: sonda de silicona en forma de T. Se usa en cirugías de vías biliares, nos ayuda a drenar bilis y va
conectada a caída libre.
Conducto hepático derecho e izquierdo, conducto hepático común, la unión con el cístico, en el colédoco se encuentran
cálculos. Revisamos la vía biliar, se inyecta la solución salina y debe pasar de forma fácil, que no haya regreso, si no pasa
de forma fácil y tiene una clínica de que haya coledocolitiasis, se hace una pequeña incisión en el colédoco y se introduce
una sonda de Kehr, el paciente fue colecistetomizado ya no tiene la vesícula, si hay algún stop para la bilis como los
cálculos, esta puede salir para una recolección externa, la sonda se coloca hacia una bolsa recolectora para la bilis que no
puede pasar por esos cálculos.
Es una sonda que actuará como un drenaje pasivo, no hay succión y que sirve de manera terapéutica, el cirujano puede
hacer una, colangiografía trans Kehr, se inyecta a través del Kehr medio de contraste y puedo observar donde se encuentran
los cálculos y hacer el tratamiento de una coledocolitiasis.
SONDA NASOGÁSTRICA
¿Por qué fosa nasal introducimos la sonda y por qué?
Se tiene que ver cuál es la fosa nasal que esté bien, todos tenemos un grado de desvío septal fisiológico, si nos topamos
las fosas nasales vemos que por una ingresa mejor el aire, se debe colocar por la fosa por donde mejor entrada de aire se
tenga, lo que causa menos lesión por la fosa nasal más amplia.
¿Se necesita colocar con guantes estériles?
No, sólo los de manejo, esta cavidad tiene flora. Pero sí es necesario el lavado de manos clínico.
¿Método más adecuado para controlar si la sonda está bien introducida? Aspirar el contenido gástrico o insuflar aire hacia
el estómago.
Aspirar el contenido gástrico, se ve el contenido verdoso que viene del estómago
¿Principales complicaciones al colocar la sonda?
Que se coloque mal y que vayan a vía aérea.
¿Cómo se comprueba que está o no en la vía aérea? Recordamos que la mayoría de las personas en las que se coloca están
con pérdida de conciencia o son adultos mayores que no pueden alimentarse, intoxicado, pacientes críticos con algún
grado de sedación. Indicios que nos sugieran que está en la vía aérea:
Se coloca en un vaso con agua uno de los extremos si hace burbujas está en la vía aérea, no inyectar agua jamás porque
se puede provocar una neumonía por aspiración.
En personas despiertos puede causar tos, de hecho, a todos los pacientes les provoca náuseas y tos, así que no es muy
específico.
La forma más sencilla es inyectando una buena cantidad de aire, y se escucha con el fonendoscopio el gorgoteo.
La definitoria, comprobatoria, sería la Rx para comprobar que está bien colocada. En muchos hospitales se tiene como
protocolo, como medida de seguridad, hacer una Rx de tórax bajo o abdomen superior.
SONDA VESICAL DEL HOMBRE
No recomienda inflar el bag, la bolsa antes de introducir porque aumenta el diámetro y causa más dolor.
La sonda se introduce despacio, suave, pero puede que la sonda se acode, sobretodo en hombres con problemas prostáticos
y puede ser que no se identifique que está acodada.
Se debe introducir hasta la Y.
Si por desgracia la sonda se acodó y está en la uretra protática, y de entrada le mandamos los 10 cc le ocasionamos una
lesión terrible, un trauma de uretra es el órgano que peor cicatriza, no se recomienda que introduzca de entrada los 10 cc,
introduzca 1 o 2 cc con lo que se minimiza la posibilidad que haya daño y proceder a realizar la tracción y si se atrapa, no
sale está clavada en el cuello de la vejiga introducimos otra vez el resto de la sonda y ponemos el resto de los cc.
No es necesario hacer un lavado quirúrgico, es un lavado clínico.
SONDA VESICAL FEMENINA
Colocar la bolsa a la sonda antes de introducirla.
Introducir, dejar a una distancia de 5 a 7 cm de la zona en Y.
Procurar que alguien lo asista porque se rompe a veces la cadena de asepsia y antisepsia.
Como fijar la sonda: si fijo en la pierna queda la sonda templada y puede provocar dolor entonces dejar un poco, un
sobrante para fijar, que no esté templada, evita el dolor.
La complicación infecciosa más frecuente en personas hospitalizadas son las IVU y una de las causas es la colocación de
las sondas.
Siempre poner nombre de quién colocó la sonda y fecha.
Se recomienda cambiar la sonda vesical cada 7 a 10 días.
09/02/2021
Parte operatorio: documento que indica que procedimiento quirúrgico se va a realizar.
Diéresis: proviene del griego y significa división. Es el procedimiento a través del cual se dividen los tejidos
orgánicos. Primer tiempo quirúrgico en el cual se hace el abordaje de la cirugía que estamos por realizar.
Hemostasia: la diéresis provoca generalmente hemorragias y la forma de detenerlas es hacer la hemostasia.
Esta palabra también proviene del griego compuesta por hemo (sangre) y stasis, detener.
Tomía: sufijo que proviene del gruego tomée, que significa corte; es sinónimo de incisión.
- En un hueso en el que se hace un abordaje y sacar un pedazo del mismo (para alguna cosa como un
injerto), al hacer la exéresis de ese lugar entonces se llamará una osteotomía.
- En un corte en el cráneo para un tumor o algo se llamará craneotomía. En el parte se pone craneotomía
temporal, es un abordaje o incisión por medio quirúrgico al cráneo.
Paracentesis: proviene de para, que significa a través y de centeesis perforar. Es la punción deuna cavidad
con líquido. Si el líquido está en la pleura se llama toracocentesis.
- Si está en el tórax: toracocentesis, pleurocentesis, abdominocentesis, paracentesis (abdomen), es
perforar una cavidad con líquido.
Lisis: también proviene del griego y significa disolución. Son las maniobras tendientes a
liberar órganos anormalmente vinculados. Órganos que están vinculados o adheridos.
- Por ejemplo enterolisis, pleurolisis, que son la separación de adherencias intestinales,
pleurales.
- En la imagen vemos un un pte con neumonía que formó haces de fibrina al cicatrizar,
el procedimiento será una pleurolisis para liberar esas adherencias.
- En el intestino ocurre lo mismo pos apendicectomía: enterolisis.
Extirpación: extirpar proviene del latín stirps, que significa extirpar la raíz. El sinónimo griego es exéresis
que significa “separar hacia fuera”. El mismo significado tiene ectomía, que en griego quiere decir extirpar.
- Cuando este sufijo se une a a una palabra que designa un órgano, significa la extirpación de este. Ej:
gastrectomía, colecistectomía, significa extirpación de estómago y vesícula respectivamente.
- El ejemplo de esto es una histerectomía, que hace referencia a retirar algo de nuestro cuerpo.
- Una colecistectomía, para distinguir la exéresis de un órgano o tejido.
- Un pte con tumor cerebral, no podríamos decirle tumerectomía, en este caso se dice exéresis de tumor
cerebral.
- Gastrectomía, nefrectomía, en un lipoma en el brazo se puede decir lipomectomía o exéresis de lipoma.
A veces es necesario extirpar órganos vecinos y entonces la operación se denomina “ampliada”.
Ostomía: significa avocación, creación de aberturas permamentes o temporarias entre los órganos huecos y
el exterior.
- Gastrostomía, coledocostomía
- La perforación quirúrgica de un pte que no se puede alimentar bien, para colocar una sonda de nutrición
se hace una gastrostomía.
- En un pte que tiene exceso de líquido en los ventrículos cerebrales se debe hacer una ventriculostomía,
se pone un catéter para sacar ese exceso de líquido.
Pexia: palabra griega que significa fijar
- Nefropexia (fijación del riñón en la ptosis renal), orquidopexia en una criptorquidea, es un
procedimiento que hace que el testículo mal descendido, descienda y sea fijado en el escroto por
procedimientos quirúrgicos.
Plastia: sufijo griego que significa formar, moldear. Es un procedimiento quirúrgico que tiene por finalidad
restablecer, mejorar una función o embellecer una parte del cuerpo.
- Rinoplastia, atroplastia, angioplastia
Síntesis: significa unión de dos partes separadas, la que se hace suturando los tejidos. En griego sutura es
rafia. El termino rafia se puede usar como sinónimo de reparación. En los órganos o tejidos nobles el agregado
de estas palabras significa la sutura de ellos.
- Neurorrafia (reparación de la ruptura de un nervio por sus 2 extremos), gastrorrafia (reparación de una
herida natural o quirúrgica en el estómago), herniorrafia (cierre o reparo de una hernia).
- En tendones por ejemplo: tenorrafia
Centesis: punción. Punción para extraer algo de una cavidad donde necesitemos retirar líquido
- Toracocentesis en caso de un derrame pleural
- Amniocentesis en caso de la necesidad de extraer líquido amniótico uterino.
Tomía: incisión.
- En un hueso sería osteotomía
- En el cráneo sería craneotomía, en algunas cirugías de TCE, que el
cerebro está muy hinchado, el neurocirujano saca el pedazo de cráneo
por craneotomía pero como el cerebro se hernia ya no podemos
colocar de nuevo el hueso, se hace una cranioectomía.
Oscopía: examen de cavidades, preferentemente mediante uso de instrumental óptico, toracoscopía,
uteroscopía, etc.
Ostomía: apertura o abocamiento de un órgano al exterior, avocar una víscera que tiene algún contenido
interno, hacia el exterior:
- Ventriculostomía, gastrostomía, duodenostomía, yeyunostomía.
Anastomosis: es la unión de órganos huecos.
- En caso de un tumor gástrico donde se extirpó parte del tumor y se debe unir el estómago con el
yeyuno: Anastomosis gastroyeyunal o gastroyeyunoanastomosis.
Rafia: sutura.
- Herniorrafia
- En una herida en cara por ejemplo pasaríamos a plastia de herida en cara. Rafia la usamos a otros
niveles como herniorrafia.
Pexia: operaciones para fijar o suspender un órgano.
- En pacientes pos parto naturales, se hace cistopexia para reparar una vejiga descendida.
- Orquidopexia: en pacientes con criptorquidia.
Lisis: denominación de las cirugías tendientes a liberar un órgano de sus adherencias. Cuando vamos a liberar
unas adherencias pleurales por ejemplo vamos a hacer una adhesiolisis. Las adherencias también vemos en
abdomen, intestinales.
Desis: intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Utilizado para traumatología, para la
fijación de una articulación: Osteodesis para fijar una rodilla, un hombro, un codo.
Tripsia: aplastamiento litotripsia: para destruir un cálculo en cualquier zona del aparato urinario, pueden ser
intra o extra corpóreas.
Stasia: detensión (hemostasia), sirve para detener el sangrado.
 - Adeno – glándula: para sacar unos ganglios axilares
utilizaríamos adenomectomía, con la letra m. Esto nos da el
indicio de que vamos a resecar alguna glándula.
- En el hígado por ejemplo: hepatectomía
- En músculo: miomectomía, por ejemplo en miomas uterinos.
- Si tenemos que resecar una porción intestinal y luego unir
esas 2 partes intestinales vamos a utilizar una entero-entero-
anastomosis, así como teníamos la gastro-yeyuno-
anastomosis.
ABDOMEN:
- Video: https://www.youtube.com/watch?v=Djoy5MIBmew Abdomen tiene un continente y un
contenido, techo diafragma, piso periné, pared posterior, pared anterolateral.
- Pared antero lateral: 4 músculo: recto anterior y 3 antero laterales de afuera hacia adentro: oblicuo
mayor, oblicuo menor y el transverso que es el más interno. Por dentro del transverso está la fascia
transversalis.
- Recto anterior: derecho e izquierdo, baja desde la 5,6, 7 costilla y xifoides hacia el pubis. Tiene varias
divisiones. Del pilar externo está el ligamento de Henle.
- Transverso es el único que da toda la vuelta hacia atrás y hacia adelante.
Laparotomía: intervención quirúrgica que consiste en abrir las
paredes abdominales y exponer la cavidad abdominal hacia el
exterior por medio de una incisión, a diferencia de la laparoscopía
donde no se expone los órganos al exterior.
En la imagen vemos una funda de Bogotá, porque en algunas causas
el abdomen puede tener hipertensión abdominal, puede ser por
varias causas como un trauma abdominal que congestiona las
vísceras, por lo que se requiere un procedimiento para aliviar la
hipertensión de lo contrario habría una isquemia.
TOPOGRAFÍA ABDOMINAL
Podemos dividir al abdomen en 9:
Las líneas son 2 medioclaviculares, una línea subcostal y la última entre
apófisis antero superior del coxal.
El páncreas: típico el dolor en hemicinturón ubicada en el mesogastrio.
Como vemos en la imagen,
tenemos que visualizar
como se disponen los vasos
sanguíneos. Anteriormente
se hacía incisiones rectas
provocando un corte de una
gran cantidad de arterias y
sus ramas, la cicatrización
no era adecuada, más riesgo de dehiscencia, defectos
estéticos. Ahora se prefiere hacer incisiones horizontales en el abdomen, como vemos de color verde como es
la incisión de Rocky Davis. Siempre se debe revisar como se dispone la vasculatura del sitio donde vayamos
a incisionar.
LAPAROSCOPÍA: Exploración o examen de la cavidad abdominal mediante la introducción de un
laparoscopio a través de una pequeña incisión.
La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0,5 a 1cm. Cada incisión se denomina “puerto”.
Cuando describimos una laparos, al describir la
diéresis ponemos puerto 1, puerto 2 a nivel
epigástrico y el puerte 3 y a veces el puerto 4 que
no es común. Las incisiones en la laparos son
puertos.
Regiones del abdomen:

Órganos abdominales:
23/02/2021
SONDAS, DRENAJES Y TUBOS.
Se usa mucho en el uso general.
Son tubos o elementos destinados a evacuar líquidos o gases acumulados en una cavidad corporal. Se pueden
usar con fines curativos o profilácticos.
Uno de los principales caldos de cultivo
son la sangre.
Profiláctico: nos permite la salida de
exudados y MO que se pueden acumular
en la zona.
INDICACIONES PARA COLOCAR DRENAJE: esto es lo má
importante puesto que una vez en la práctica clínica diaria hay
médicos antidrenaje, prodrenaje y ninguno de los 2 extremos es
bueno. Se debe conocer cuando colocar un drenaje.
Las 3 indicaciones para poner un drenaje son:
1. Hemostasia insuficiente
En ocasiones hay cirugías y condiciones que impiden una hemostasia
adecuada, hay que encontrar un balance entre un sangrado normal y un sangrado en sábana (sangrado capilar
de toda la pared comprometida). Hay condiciones del pte o de la patología que nos impide a tener una
hemostasia adecuada, cuando se opera a un pte con alguna condición con anticoagulantes o antiplaquetarios,
como en una persona con aneurisma aórtico, como está anticoagulado su hemostasia no es adecuada. En
situaciones patológicas como hemofilia no hay un adecuado control de la hemostasia.
Cuando haya un sangrado capilar, cuando secamos el lecho y retiramos la gasa y vuelve a sangrar en sábana
tenemos ue colocar un drenaje.
2. Existencia de espacio muerto
En una exéresis de un tumor, si dejamos un hueco se va a acumular de sangre,
exhudados y esto es un factor de riesgo altísimo de infección.
Como médicos generales no vamos a usar esto en la exéresis de un tumor, pero en
atención primaria donde tenemos que debridar gran cantidad de tejido desvitalizado, en
estos casos se puede utilizar un drenaje.
3. Absceso
Cuando tenemos una cavidad abscedada un drenaje es necesario para permitir que todo el
contenido purulento sea evacuado y no se coleccione nuevamente en el sitio del absceso.
CLASIFICACIÓN
Drenajes aspirativos o activos.
Drenaje de Jackson Pratt: se usaba para neurocirugía, está compuesto de un
reservorio que podemos aplastar con nuestras manos para crear una presión
de succión y el segundo componente corresponde al drenaje propiamente
dicho, si vemos la imagen está compuesto de una porción de color blanco
que es radiopaca para el control de la ubicación del drenaje.
El efecto de succión es bajo, no tiene un efecto demasiado brusco. En una cirugía de cadera no vamos a tener
el mejor de los éxitos porque no tiene una fuerza de succión no es tan fuerte.
Este drenaje puede trabajar bien en una cavidad peritoneal (con exudados al espacio
de morrison, espacio de duglas).
Drenajes no aspirativos: favorecido a través de gravedad o diferencia de presiones
Tubo torácico: en este tubo se coloca una sonda dentro de la cavidad pleural. Una
sonda que cae a una trampa de agua, para que cuando inspire haga presión negativa
en el tórax, pero cuando espira las burbujas salen para abajo y no regresan para el tubo.
Drenajes por capilaridad:
Se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar.
El drenaje de Penrose tiene algunos microorificios por los cuales las secreciones en
el lecho donde está colocado el drenaje salen al exterior y ayudar a la evacuación.
Puede ser colocado a través de la herida y aquí hay una regla genera importantísima.
En un abdomen con una herida de Rocky Daivis, podríamos pensar por donde colocar
el drenaje, los drenajes siempre se deben colocar por contrabertura (excepto el de
Penrose). Contrabertura quiere decir que no lo debemos colocar justo a través de la
herida quirúrgica como vemos en azul porque constituye un medio para que pasen
las bacterias.
Lo que necesitamos hacer es contrabertura para que ahí vaya el drenaje.
Mientras más lejano el sitio de contrabertura es menor el riesgo de infección,
más tiempo va a tardar el germen en ingresar por el sitio de la contrabertura
y colonizar el lecho quirúrigico.
A partir del 5to día de colocación del drenaje el riesgo de infección
aumenta drásticamente, por lo tanto no debemos colocar un
drenaje por más de 5 días.
Un pte que ha sido sometido a un drenaje de un hematoma cerebral
como vemos en la imagen en blanco, se debe colocar la
contrabertura lejos como vemos en azul.
Mientras más alejada esté la contrabertura menor es el riesgo de
infección.
En caso de que un pte necesite más tiempo de drenaje a 5 días por
alguna secreción. En neurocirugía si se debe colocar un nuevo
drenaje y por un sitio nuevo a partir de los 5 días. Pero un pte con un
pseudoquiste pancreático puede perpetuarse el drenaje. El cirujano
conoce que a partir del 5to día el riesgo de infección aumenta y en estos
casos debe tomar las medidas adecuadas: con antibióticos adecuados,
limpieza del lugar del drenaje, lavados.
Por uno de los 2 drenajes se inyecta SS al 0,9% y por el otro lado se saca
la SS como vemos en la imagen.
El dejar un drenaje más de 5 días es la excepción. Lo adecuado y más común es dejar el drenaje durante <5
días.
¿Cuándo se retira un drenaje?
 - Si tenemos un Jackson pratt con reservorio de 100ml y el 1er día nos produce 3 evacuaciones o sea en
total 300ml; en el 2do día solo llega a 50ml y en el 3er día solo tenemos 25ml. Como hemos visto que
la cantidad de secreción ha ido mejorando: al 4to día va mejorando. Mientras menos produzca va a
acercándose más a su retiro
- En un pte con una neurocirugía de evacuación de hematoma, como en el cerebro se produce
constantemente LCR entonces el Jackson pratt siempre va a estar lleno. En el 1er día el LCR está
sanguinolento, pero en el 2do y 3er día va disminuyendo totalmente el residuo hemático
- En una paciente poscesárea con una herida de Pfanestiel con una colección, utilizamos una pinza de
Kelly para el drenaje y con una jeringa debemos hacer un lavado abundante, luego podemos insertar
un dedo de guante estéril para que un residuo por capilaridad puedan salir hacia la superficie.
- Por lo tanto la excepción de la contrabertura es un absceso una herida infectada, contaminada. Pero si
tenemos una herida limpia JAMÁS se debe dejar el drenaje a través de la herida, se debe dejar por
contrabertura, esta regla se rompe cuando hay una herida infectada, sucia, contaminada donde dejamos
un drenaje de penrose.
Colectores de Hemossuc y el de Jacson Prat (así
escribe en sus diapos), ambos son activos, su diferencia
es la presión de aspiración.
Drenaje de Hemossuc: es un drenaje activo que tiene un
resorte que le hace tener una forma de drenaje que tienen
una alta capacidad de succión a diferencia del de Jacson
Prat. Hemossuc es utilizado en traumatología ya que tiene
una presión negativa de aspiración es mucho más alta que
el Jacson, podemos utilizarlo en una cirugía de cadera por ejemplo.
Proceso de instalación de VAC. Es un sistema parecido al hemossuc,
sirve para curaciones avanzadas, se usa en tejidos que necesitan de
granulación.
Utiliza un apósito
Utilizado en heridas por quemaduras o en casos donde se necesite la
granulación para que se forme más rápido utilizando dispositivos al
vacío.
Drenaje pleural: drenaje pasivo.
Utilizado en un neumotórax, hemotórax,
piotórax, tienen un fin pasivo y curativo.
Una regla: En un pte con neumotórax con un
pulmón colapsado, el tubo torácico se debe
hacer en el 2do espacio intercostal con la punta
dirigida hacia arriba porque el aire se va para
arriba.
En un hemotórax la punta del tubo torácico se
dirige hacia abajo en donde se debe colocar el
drenaje hacia abajo, más o menos en el 5to
espacio intercostal.
El drenaje de Penrose se debe hacer una curación diaria, como es una herida purulenta debemos hacer una
curación 3 veces al día.
SONDAS:
Se pueden usar con fines terapeúticos, profilácticos
Las sondas nasogástricas se utilizan con fines de
lavado nasogástrico.
La instalación: desde la punta de la nariz, hasta el
lóbulo de la oreja y luego hasta la apéndice xifoides.

La sonda de Kehr o T: volver a escuchar la clase

- Tubo de silicona
Actúa como un drenaje pasivo porque no tiene succión,
también sirve de manera terapeútica, incluso se puede
hacer una colangiografía transkehr, se inyecta medio de
contraste para ver donde están los cálculos. En la
imagen vemos una colangiografía transKehr y el
cálculo en amarillo.
SONDAS TUBOS Y DRENAJES
Son tubos o elementos destinados a evacuar líquidos o gases acumulados en una cavidad corporal. Tienen un fin curativo
o profiláctico, favorecen la eliminación de posibles residuos post intervención quirúrgica y disminuyen el riesgo de
infección. Uno de los principales caldos de cultivo es la sangre.
Por ejemplo, para drenar un contenido purulento como en un piotórax donde colocamos un tubo torácico para evacuarlo.
O cuando colocamos un drenaje en un lecho para prevenir que se acumulen líquidos o residuos de sangre y previene una
infección.

Fin profiláctico: permite la salida por lo general de exudados que también sirven de cultivo para microorganismos de esa
zona, como, por ejemplo, cuando hace disecciones extensas en tejidos como en el tejido celular subcutáneo o cualquier
otro lugar de la economía del humano.
Fin terapéutico: para drenar una colección liquida o de gas, desde una cavidad que puede producir estrés metabólico,
como un drenaje pleural, pio tórax, hemotórax a tensión que es una emergencia vital, un sangrado en los ventrículos
cerebrales.

Indicaciones de por qué colocar y cuándo colocar el drenaje. Hay cirujanos que nunca dejan drenaje y otros que
siempre dejan drenaje.

Indicaciones para colocar drenaje:

1. Hemostasia insuficiente: hay cirugías, procedimientos quirúrgicos o condiciones propias de un paciente que
impiden que la hemostasia sea adecuada, hay que encontrar un balance entre un sangrado normal vs una
hemorragia en sábana, como en la imagen, todo el borde sangrente no se identifica un vaso sanguíneo que esté
solo ese provocando la hemorragia, sino que es un sangrado capilar de todo el espesor de la pared comprometida,
sangrado en sábana. Hay condiciones que nos impiden tener una hemostasia adecuada, como por ejemplo una
persona que tiene una indicación por la que recibe anticoagulante o antiagregantes. Por ejemplo, una cirugía de
grandes vasos, en un aneurisma de aorta, esa persona necesita estar anti coagulada permanentemente para que no
sufra trombosis en vasos distales y su hemostasia no será adecuada porque está anticoagulado, o en condiciones
hereditarias como la hemofilia. Cuando ve que hay un sangrado capilar cuando seca el lecho y sigue sangrando
todo el espesor es un sangrado en sábana y no podrá pasar la coagulación en todo el borde y será necesario colocar
drenaje para evitar el acúmulo de sangre y el riesgo potencial de infección posterior.
 2. Espacio muerto: lecho de una exéresis de un tumor en abdomen, en la imagen, que nos ha dejado un gran espacio,
hueco, espacio muerto, si deja este espacio sin drenaje se va a acumular de exudados, de sangre y hay un alto
riesgo, un alto potencial para que se desarrolle una infección.
¿Cuándo usar estos casos de espacio muerto como médico general? Por ejemplo, en heridas traumáticas, que se
convierten en sucias en donde hay que desbridar una gran cantidad de tejido desvitalizado, puede ser necesario
que se deje un drenaje.
3. Absceso: cuando se tiene una cavidad abscedada para permitir que todo el contenido purulento se evacue para
que no se coleccione nuevamente en este sitio.
Entonces, un cirujano anti drenaje y deja un lecho donde resecó un tumor y queda un gran espacio muerto y no deja un
dren, nos podemos imaginar las tasas de infección de ese cirujano vs uno que haga las cosas con lógica.
TIPOS DE DRENAJE:

ASPIRATIVOS O ACTIVOS:
Drenaje de Jackson Pratt, lo ideó un neurocirujano, y fue utilizado para drenar a nivel cerebral, la delicadeza de este
drenaje es bastante buena, tiene dos elementos: un reservorio, como una pera se la puede aplastar con lo cual queda una
presión de succión debido a la memoria de la perita de hule, y el segundo componente que corresponde al drenaje
propiamente dicha, está compuesto de una porción de color blanca que va hacia el tejido y es radiopaca, se puede
observar en un TAC o RX si necesita hacer un control de su ubicación, para verificar su posición o al momento de sacarla
para asegurarnos que haya salido todo el drenaje y tiene la porción de la manguerita de hule que va acoplada a la perita
que hace el efecto de succión. El efecto de succión es bajo, es decir no tiene un efecto demasiado brusco como para colocar
en una cirugía traumatológica como de cadera no tendrá una gran succión, por lo que este drenaje fue utilizado en un
inicio en cirugía de cerebro, en una cirugía traumatológica tal vez no sea suficiente.
Donde sí haga efecto este drenaje como en una cavidad peritoneal donde no necesitamos una gran succión para poder
recolectar los exudados de una cirugía de la cavidad abdominal que se vayan al espacio de Morrison o al espacio de
Douglas puede ser un buen lugar para utilizar este drenaje.
DRENAJES NO ASPIRATIVOS O PASIVOS:
Como el tubo torácico, se coloca una sonda dentro de la cavidad pleural y va conectado a una manguera con caída libre
colocada en una trampa de agua, se sumerge en este sitio él tuvo y cuando la persona inspira hace presión negativa en el
tórax, cuando aspira, como en el neumotórax, las burbujas van a salir al recipiente y no regresa hacia tuno y saldrán los
residuos de sangre del hemotórax. La presión en la cavidad pleural es negativa.
POR CAPILARIDAD: tercer mecanismo de acción de los drenajes

El drenaje recuerda como un dedo de guante, se denomina drenaje de Penrose. Este drenaje tiene algunos micro orificios
por los cuales las secreciones que se encuentran en el lecho donde está colocado el drenaje pueden salir al exterior y por
lo tanto ayudar en la evacuación de esa colección. Puede ser colocado a través de una herida.
Hay una regla general sobre la colocación de los drenajes, cuya excepción es la última imagen.
En un abdomen hay herida de Rocky Davis que sirve para apendicectomía, vemos por dónde coloco el drenaje, el drenaje
SIEMPRE, salvo el caso de la imagen anterior, debe ser colocado por CONTRABERTURA, quiere decir que el drenaje
no lo va a colocar justo a través de la herida quirúrgica porque si coloca el drenaje directamente por esta herida los
gérmenes que están en la piel usan este camino y colonizan la parte interna de ésta herida quirúrgica, entonces se hacer
una herida distal o proximal, lo importante es que no esté en el mismo sitio de la herida quirúrgica, y a través de esta paso
el drenaje y lo introduciré a la cavidad peritoneal evitando que por este camino de distancia de la herida quirúrgica y el
drenaje la colonización por lecho quirúrgico por gérmenes se tarde más, mientras más lejano es la contrabertura menor
es el riesgo de infección, más tiempo va a tardar el germen en ingresar por contrabertura y colonizar el lecho quirúrgico.

A partir del 5to día de colocado un drenaje el riesgo de infección aumenta, hay que evitar dejar un drenaje más allá de un
5to día.
Ejemplo: se drena el hematoma y en el lecho ha quedado una hemostasia que no es satisfactoria, en el cerebro no se puede
estar coagulando cada milímetro. Hay una hemostasia insuficiente, la contrabertura podríamos ponerla desde la parte azul
e ingresar el drenaje desde ese sitio, mientras más lejos esté de la herida menor es el riesgo de infección.
Pasados los 5 días se debe sacar el drenaje y si es necesario se debe realizar otro drenaje a través de una nueva abocadura.
Por ejemplo, en un pseudo quiste pancreático, que se dejan múltiples drenajes, regresar sacarlos y volver a ponerlos es
muy complejo posiblemente haga más daño en la cavidad del individuo que ya de por sí está comprometida con un proceso
infeccioso, es en estos casos muy excepcionales puede perpetuarse la estadía del drenaje ahí, es decisión propia del
cirujano, el cirujano conoce que a partir del 5to día la probabilidad de infección es mayor se deben tomar medidas para
evitar infecciones, ATB profilácticos, curaciones, lavados, por una de las sondas se inyecta solución salina 0,9% y por el
otro se evacúa este líquido de lavado, con esto se barre, está barriendo los gérmenes que hay ahí.
En algunas ocasiones se cambia el drenaje en otras se lo deja.
¿Cuándo se retira un drenaje? Depende de varias cosas
Por ejemplo, en una operación de abdomen, apendicitis, en el Jackson Prat, tiene medición para 100 ml, el primer día le
produce 3 veces los 100 ml = 300 ml, en el segundo día la producción ha sido de 50ml, en el tercer día 25 ml, entonces
como ha ido mejorando la característica del líquido, al 4to día podría retirarlo, casi siempre es esta regla. Mientras menos
produzca va acercándose al retiro.
Podría pasar que, por ejemplo, en un paciente operado de cráneo tenemos un drenaje de hematoma epidural, en el cerebro
siempre va a circular LCR tanto por el espacio subaracnoideo como por el sistema ventricular, cuando va a dejar de
producir el drenaje de Jackson Prat: nunca porque el LCR se renueva cada 24 horas y nunca va a dejar de producir, para
sacar el drenaje ahí vemos la característica, por ejemplo, en el primer día se recogen 100 ml de LCR muy sanguinolenta,
al siente día ya no está tanto es un tinte hemático no tan marcado, al tercer día hay un residuo mínimo en ese drenaje ahí
ya se quita.
El retiro del drenaje depende de la producción que tenemos en la mayoría de los casos.
La excepción a la regla es el de Penrose, que actúa por capilaridad que se deja cuando hay una infección local de una
herida, un absceso.
Tenemos una herida de cesárea, herida de Pfannestiel, se observa que en días se hace roja, dolorosa, caliente, se está
infectando, se tiene que proceder a soltar un par de puntos, introducirá una pinza de Kelly para evacuar la mayor cantidad
posible de la colección, se hará una limpieza quirúrgica, se introduce una jeringa con SS se hace lavado, y puede ser
necesario que se deje un drenaje de Penrose, se pude fabricar con el dedo de un guante estéril, cortarlo con el fin que
quede apertura en ambos extremos y procedemos a insertarlo en la herida donde está la colección, permite que por
capilaridad los residuos que queden de material purulento puedan salir con la gasa con la que habrá cubierto en donde se
recolectará lo que quede de colección
La excepción de la contrabertura es cuando se tiene una herida sucia, infectada, un absceso, donde es necesario drenar la
colección. Por ejemplo, en la cesárea, en una colecistectomía que una osteosíntesis que se infectaron.
Regla: si tiene una herida limpia no dejamos jamás el drenaje a través de la herida, se rompe la regla solamente cuando se
tiene una herida infectada, un absceso donde se pude dejar un drenaje a través de la misma herida, para evitar que se
queden restos purulentos.
Se tiene otro drenaje activo: de los que tiene succión, aspirativos

Jackson Pratt: vemos como el drenaje entra por contrabertura hacia el lecho de la herida.
Hemossuc o Hemobag, son marcas de drenajes, porque tiene el nombre de los desarrolladores, es un drenaje aspirativo,
parece un acordeón, dentro cuenta con un resorte que hace que lo empuje con el fin de tener una mayor succión, Jackson
Prat tiene una baja succión este Hemossuc tiene una alta succión muy usados en cirugías traumatológicas, como en el
lecho de una cadera. La presión negativa de aspiración es mucho más elevada que en el Jackson Pratt.
Otro uso del drenaje aspirativo: es un sistema parecido al hemossuc, para limpiezas avanzadas: Instalación de VAC

Uso terapéutico.
Drenaje aspirativo acoplado al apósito de plástico, tiene la bolsa parecida el hemossuc, que se usa en curaciones
avanzadas de heridas, por ejemplo, en quemaduras o heridas que necesiten granulación, ayuda en que la
granulación se hace más rápido cuando se usa estos drenajes con dispositivos al vacío, también se puede usar
como profiláctica.

Drenaje pleural: drenaje pasivo, es un tubo introducido en la cavidad pleural a través de la caja torácico por un espacio
intercostal con fines terapéuticos, para drenar un hemotórax, piotórax. Objetivo eliminar o prevenir la acumulación de
aire y liquido en su interior, también actúa de manera curativa, es un drenaje pasivo porque es a caída libre.
Cuando tenemos un neumotórax, la instalación del tubo torácico se lo hace en el segundo espacio intercostal y la punta se
lo dirige hacia arriba porque el aire se va hacia arriba.
Si tenemos un hemotórax, la punta del drenaje se lo dirige hacia abajo y se lo coloca en el quinto espacio intercostal.
El penrose, se lo puede cambiar cada día, si se hace esta limpieza, en las heridas sucias, se puede hacer 3 limpiezas al día
y se debe cambiar en cada limpieza, no hay problema de hacerlo.
SONDAS

Sondas son tubos que se insertan en cavidades naturales del cuerpo con distintos fines. Pueden usarse con fines
terapéuticos, profilácticos y con fines de alimentación.
Sonda nasogástrica tiene una variante es la sonda de alimentación es una sonda más flexible, más suave que no es tan
agresiva con la mucosa que se puede alimentar y que se puede utilizar para alimentar a personas que están comprometidas
de conciencia y que no puede tragar y hacer una deglución normal.
Sonda nasogástrica: la utilizamos con varios fines como hacer un lavado nasogástrico por una intoxicación que sufrió una
persona.
Sonda nasogástrica, para colocarla medir desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja hacia la apófisis xifoides,
esta es la longitud de sonda que se va a introducir a esa persona.

Sonda de Kehr o T: sonda de silicona en forma de T. Se usa en cirugías de vías biliares, nos ayuda a drenar bilis y va
conectada a caída libre.
Conducto hepático derecho e izquierdo, conducto hepático común, la unión con el cístico, en el colédoco se encuentran
cálculos. Revisamos la vía biliar, se inyecta la solución salina y debe pasar de forma fácil, que no haya regreso, si no pasa
de forma fácil y tiene una clínica de que haya coledocolitiasis, se hace una pequeña incisión en el colédoco y se introduce
una sonda de Kehr, el paciente fue colecistetomizado ya no tiene la vesícula, si hay algún stop para la bilis como los
cálculos, esta puede salir para una recolección externa, la sonda se coloca hacia una bolsa recolectora para la bilis que no
puede pasar por esos cálculos.
Es una sonda que actuará como un drenaje pasivo, no hay succión y que sirve de manera terapéutica, el cirujano puede
hacer una, colangiografía trans Kehr, se inyecta a través del Kehr medio de contraste y puedo observar donde se encuentran
los cálculos y hacer el tratamiento de una coledocolitiasis.
SONDA NASOGÁSTRICA
¿Por qué fosa nasal introducimos la sonda y por qué?
Se tiene que ver cuál es la fosa nasal que esté bien, todos tenemos un grado de desvío septal fisiológico, si nos topamos
las fosas nasales vemos que por una ingresa mejor el aire, se debe colocar por la fosa por donde mejor entrada de aire se
tenga, lo que causa menos lesión por la fosa nasal más amplia.
¿Se necesita colocar con guantes estériles?
No, sólo los de manejo, esta cavidad tiene flora. Pero sí es necesario el lavado de manos clínico.
¿Método más adecuado para controlar si la sonda está bien introducida? Aspirar el contenido gástrico o insuflar aire hacia
el estómago.
Aspirar el contenido gástrico, se ve el contenido verdoso que viene del estómago
¿Principales complicaciones al colocar la sonda?
Que se coloque mal y que vayan a vía aérea.
¿Cómo se comprueba que está o no en la vía aérea? Recordamos que la mayoría de las personas en las que se coloca están
con pérdida de conciencia o son adultos mayores que no pueden alimentarse, intoxicado, pacientes críticos con algún
grado de sedación. Indicios que nos sugieran que está en la vía aérea:
Se coloca en un vaso con agua uno de los extremos si hace burbujas está en la vía aérea, no inyectar agua jamás porque
se puede provocar una neumonía por aspiración.
En personas despiertos puede causar tos, de hecho, a todos los pacientes les provoca náuseas y tos, así que no es muy
específico.
La forma más sencilla es inyectando una buena cantidad de aire, y se escucha con el fonendoscopio el gorgoteo.
La definitoria, comprobatoria, sería la Rx para comprobar que está bien colocada. En muchos hospitales se tiene como
protocolo, como medida de seguridad, hacer una Rx de tórax bajo o abdomen superior.
SONDA VESICAL DEL HOMBRE
No recomienda inflar el bag, la bolsa antes de introducir porque aumenta el diámetro y causa más dolor.
La sonda se introduce despacio, suave, pero puede que la sonda se acode, sobretodo en hombres con problemas prostáticos
y puede ser que no se identifique que está acodada.
Se debe introducir hasta la Y.
Si por desgracia la sonda se acodó y está en la uretra protática, y de entrada le mandamos los 10 cc le ocasionamos una
lesión terrible, un trauma de uretra es el órgano que peor cicatriza, no se recomienda que introduzca de entrada los 10 cc,
introduzca 1 o 2 cc con lo que se minimiza la posibilidad que haya daño y proceder a realizar la tracción y si se atrapa, no
sale está clavada en el cuello de la vejiga introducimos otra vez el resto de la sonda y ponemos el resto de los cc.
No es necesario hacer un lavado quirúrgico, es un lavado clínico.
SONDA VESICAL FEMENINA
Colocar la bolsa a la sonda antes de introducirla.
Introducir, dejar a una distancia de 5 a 7 cm de la zona en Y.
Procurar que alguien lo asista porque se rompe a veces la cadena de asepsia y antisepsia.
Como fijar la sonda: si fijo en la pierna queda la sonda templada y puede provocar dolor entonces dejar un poco, un
sobrante para fijar, que no esté templada, evita el dolor.
La complicación infecciosa más frecuente en personas hospitalizadas son las IVU y una de las causas es la colocación de
las sondas.
Siempre poner nombre de quién colocó la sonda y fecha.
Se recomienda cambiar la sonda vesical cada 7 a 10 días.
25/02/2021
Consentimiento informado.
El documento de consentimiento informado es el que se maneja en el ministerio, fuerzas armadas, IESS y
policía. Este documento puede ser nuestro mejor amigo o peor enemigo. Todo documento debe ser avalado
por la persona o por el representante legal de la persona.
Si no tenemos el consentimiento informado, y se sucinta un problema legal, nuestra defensa será casi
imposible.
Si por descuido, nadie nos advirtió y no tenemos el consentimiento informado firmado y se sucinta algún
problema de índole legal no tendremos defensa.
Si hay un problema legal el abogado lo primero que nos pide es el consentimiento informado y si no lo tenemos
los honorarios médicos son muy altos, y también la probabilidad de perder e ir a la cárcel es bastante alta.
Así hayamos hecho bien, seguido todas las normas y todo, sin el consentimiento es difícil. Este documento
nos puede salvar de una demanda médico legal importante. Se habla de que para salir con la palabra “inocente”
en una defensa se invertirían unos 20 mil dólares en promedio.
Opciones del tratamiento: la opción que debemos dar al pte debe ser una opción lo menos sesgada posible, si
hablamos de un procedimiento clínico o quirúrgico podemos dar las siguientes opciones:
- Que se haga la cirugía: Podemos decirle que puede realizarse la cirugía que está hablando, debemos
darle el porcentaje de probabilidades de éxito y de complicaciones. En una apendicectomía debemos
decirles a los ptes los riesgos de hacerse la cirugía y los riesgos de no hacerse. Decirle la tasa de éxito
de 98% y 2% de probabilidades de infección.
- Consecuencias de no hacerse la cirugía. Tenemos que decirle al pte las cosas claras, sin actitud
paternalista guiando al pte a lo que nosotros queremos realizar, debemos ser claros, objetivos. Indicar
los riesgos y beneficios. Por ejemplo decirle que si no se opera de su apendicitis aguda tiene una tasa
de mortalidad de 90%. Aún con estas opciones propuestas hay ocasiones que las personas eligen la
muerte. En neurocirugía se ve muy a menudo que escojan la muerte
Caso: En una pte de 98 años que tiene un APP de un ECV que le deja hemipléjica y postrada en estado
vegetativo, mientras se le trasladaba al baño se cae y le da un hematoma cerebral quirúrgico (como se va a
caer la abuelita!! ), la persona encargada de firmar el consentimiento es el tutor legal.
TUTOR LEGAL DE UNA PERSONA:
- MENOR DE EDAD NO EMANCIPADO: Sus tutores legales son los padres.
Caso: En un matrimonio normal cualquiera de los 2 puede consentir el procedimiento o lo que sea.
Caso: Pero en hijos de padres divorciados, su tutor legal es el que tenga la custodia del niño.
Caso: Padres divorciados y un niño de este matrimonio necesita una cirugía, la madre está de acuerdo y ella
tiene la custodia, el hermano del papá se opone a la cirugía hasta que llegue su hermano para decidir, en estos
casos se procede a la cirugía porque la madre es la tutor legal del niño por tener la custodia, el hermano
del papá no tiene nada que ver en este caso.
Caso: 2 padres no se ponen de acuerdo para la cirugía de su hijo, debemos escribir en la historia clínica “padres
no quieren realizar la cirugía….”. En este caso de que un niño llegue al hospital y los padres no se ponen de
acuerdo en si o no realizar la cirugía y lo que debemos hacer es escribir en la historia clínica mientras ellos
deciden (Se conversa con los padres del niño…. Los cuales no deciden si se procede a la cirugía y estamos
pendientes de ello, firmamos y sellamos) si no escribiéramos ninguna en la nota en la HC y el niño se muere
lo más probable es que podrían demandarnos por no “avisarles que necesitaba una cirugía urgente para que
no se muera”, por lo tanto los datos de la historia clínica son los que sirven de manera legal. Y terminamos
pagando 20 mil a un abogado (ni 20 centavos tengo ya me fregué jaja!!)
- MENOR DE EDAD EMANCIPADO: Menores de edad de 16 a 17 años que no dependen de sus
padres para subsistir. Se consideran menores emancipados entre comillas.
Caso: Niña de 17 años que convivía con su novio de 21 años, una noche unos maleantes ingresan a su hogar
y les agraden a los 2, la niña termina en el hospital con un TCE y entre los exámenes que se solicitaron se
encuentra una bHCG+, la niña de 17 pide que no le digan a la mamá que está embarazada y también pide un
aborto porque no quiere tener al niño. En estos casos el emancipado es un menor de edad de 16 a 17 años que
no depende de sus padres. Como en estos casos la chica de 17 años si es emancipada porque vive sola y no
depende de sus padres, legalmente si es emancipada, su tutor legal sería el conviviente.
Como una unión legal es a partir de los 6 meses de convivencia o unión de hecho se considera como un
cónyuge legal, con todas las responsabilidades y deberes de un matrimonio así no haya un documento que lo
respalde e incluso se puede demandar a esa persona por separación de bienes. Porque cualquiera de las 2 partes
podría presentar testigos que digan que si viven juntos, como el dueño de casa que diga que en verdad viven
7 meses juntos, ahí se confirma la unión de hecho legalmente establecida. Entonces en este caso de esta
chica, su representante legal es su conviviente que tenía 21 años porque es mayor de edad y viven más
de 6 meses juntos.
Caso: Karen tiene 21 años necesita cirugía por un pterigion, está casada con su crush (el Holmes jaja) y la
persona que firma su consentimiento es ella misma.
- ADULTO: mayor de 18 competente
- ADULTO NO COMPETENTE: mayor de 18 no competente por enfermedad o por edad.
APARTADO 1: AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
Siempre es bueno en el apartado 1 del consentimiento informado que una persona representante legal o testigo
(incluso puede firmar un amigo como testigo, es cualquier persona, pero lo ideal es que no sea un médico o
personal de salud) también firme porque si hay alguna cuestión de reclamo la firma del testigo también apoya
la decisión que se tomó.
También es importante la firma de los pacientes, no debemos confiarnos de las personas, debemos verificar
que la firma que está poniendo en el consentimiento es igual que la cédula de identidad del paciente. Hay
personas mala fe que no hacen su firma real y pueden meternos en problemas.
También se aconseja que el apartado 1 del consentimiento informado sea llenado por la propia persona, es
decir que llene su nombre, teléfono y ciudadanía, etc. Por ejemplo no hace su firma real, pero con la letra
podemos ir a un peritaje grafológico que nos puede salvar confirmando que si es la persona.
En un pte menor de edad no tiene sentido de que firme, colocamos el nombre, el teléfono, la CI y no es
necesario que firme, nos podemos apoyar de la huella dactilar. Hay casos de ptes que no pueden mover la
extremidad con la que firman, podemos igualmente usar la huella dactilar. En este caso de que sea menor de
edad donde dice representante legal o testigo ahí si iría el nombre de la madre y la firma bien hecha.
¿En qué casos estaría exento de firmar un consentimiento informado?
Caso: hombre de 50 años aprox, indocumentado, en estos casos tienen la categoría de N/N. Resulta que esta
persona tiene un TCE grave, en la tomografía se detecta un hematoma cerebral que necesita ser operado de
emergencia porque si no se opera se muere.
¿Qué hacemos?
- En estos casos se debe hacer hincapié en: NUNCA debemos hacer algo sin firmar un consentimiento.
 - En todos los hospitales tenemos un director médico, si se encuentra en el horario laboral, esta persona
es el que debe firmar el consentimiento de este paciente. No le vamos a operar sin consentimiento
informado.
- Fuera del horario laboral existe el jefe de guardia (médico más antiguo y experimentado), esta persona
es el que suplanta al director médico en un horario fuera de oficina y esta persona firma el
consentimiento. De manera que NO HACEMOS NINGÚN PROCEDIMIENTO INVASIVO O
CUALQUIER TRATAMIENTO SIN CONSENTIMIENTO.
- Por ejemplo si el paciente se muere o tiene una secuela neurológica posquirúrgica y al fin vienen los
familiares del N/N y si no firmábamos el consentimiento informado a tiempo, tenemos las de perder
en la demanda .
Caso: Pte 25 años, que tiene una fractura que tenemos que reducir una fractura sin cirugía, obviamente
necesitamos el consentimiento informado, si el pte está intoxicado y no es competente, no tenemos la identidad
porque es N/N, estamos en el centro de salud. ¿Cómo se procede? ¿Quién firma el consentimiento?. En estos
casos el médico rural es el jefe del centro de salud, al ser el jefe de esta unidad operativa debe proceder a hacer
la firma del consentimiento informado.
Caso: Pte femenino de 98 años con APP de ECV que le dejó en estado vegetativo (no tiene capacidad o
voluntad para poder firmar) ¿Quién firma en cualquier procedimiento de este paciente, sea quirúrgico o
clínico?
- Si la señora tuviera un esposo de 70 años lúcido, competente neurológicamente: él sería el que firma
el consentimiento.
- Pero por lo general las persona ancianas suelen estar a cargo de uno de los hijos, como la señora tiene
10 hijos, les hemos contado de los riesgos y de los beneficios.
- Tiene 10 hijos, 3 a favor de la cirugía y 7 en contra. Entre los 3 a favor está la hija con la que vive la
abuelita, es decir su tutor legal. En estos casos nos basamos en la persona que tiene la custodia que
es la hija con la que vive.
- Si la pte se opera y todo bien, no hay problema.
- Pero si la pte se muere en la cirugía, a nosotros no nos va a pasar nada porque si hicimos firmar el
consentimiento, pero entre los hermanos si van a tener problemas legales.
- Como somos médicos lo ideal es que nos reunamos con todos los hijos, nos comunicamos con los 10
hijos, les platicamos las complicaciones y riesgos y que ellos decidan. Nuestro deber es informar
claramente lo que se va a hacer al ancianito y anotar en la HC mientras deciden.
Pte en un acilo: consenso de los familiares más cercanos y directos. Conversar con las personas más cercanas
al abuelito. La cuestión es tener la firma en el consentimiento.
APARTADO 2: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO
En caso de que cualquier tratamiento pueda inducir un aborto. Debemos detallar en la HC las razones por las
que ocurre el aborto, puesto que hay muchas veces que ocurren abortos clandestinos y lo que se hace en la
casa de salud es completar el aborto, que no es ilegal. Pero esto es lo que debemos detallar en la HC.
APARTADO 3: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN
AUTORIZACIÓN MÉDICA
Es ideal que hagamos firmar a un pte que firme bajo su propio riesgo, es importante de que firme.
Caso: Paciente que se fuga y se va sin firmar, en estos casos se hace firmar a un testigo que haya visto que se
fugó y también firma el médico indicando que la persona se fue por sus propios medios y voluntad. También
se debe poner la nota en el HC que el pte se fue por su voluntad propia. Se debe escribir. Entonces iría:
- Nombre de la persona que se fugó, sin firma porque se fugó
- Nombre del testigo
- Nombre del médico
 - No se debe olvidar escribir en la HC los acontecimientos. NO OLVIDARSE DE ESTA PARTE.
APARTADO 4: RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA
2 situaciones:
- Retiro del establecimiento de salud bajo la responsabilidad del tutor legal CON el consentimiento
médico correspondiente
- Retiro del establecimiento de salud bajo la responsabilidad del tutor legal SIN el consentimiento
médico correspondiente y se asume todas las consecuencias negativas
Debe ser llenada porque muchas veces causan problemas. Muchas veces no se llena esta sección.
APARTADO 5: AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O
TRASPLANTE
Legalmente todos somos donadores de órganos, si no manifestamos lo contrario en el registro civil. Si no
manifestamos esto en el registro civil, la ley nos obliga a ser donantes de órganos.
APARTADO 6: AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA
Es muy importante. Cuando es imperativo o necesario hacer una autopsia:
- Cuando no se sepa la razón de muerte del paciente
- Toda muerte violenta tiene que hacerse autopsia.
- Muerte violenta: accidente, caída, riña, persona que estaba bien y sufre una muerte abrupta e inesperada
(que se sufre en <24h). Si por desgracia xD firmamos una papeleta de defunción que haya sido violenta
y le firmamos como si fuera muerte natural, nos metemos en un conflicto legal importante.
Caso: Por ejemplo firmamos un acta de defunción de un abuelito que nos piden, poniendo que es muerte
natural cuando en realidad fue violenta nos convertimos en cómplices de asesinato.
NO hacemos necropsia en: Causa de muerte natural conocida, IRC, cáncer. Pero muertes violentas o sospechas
de muerte violentas, de ninguna manera firmamos.
REVERSO DE LA HOJA:
APARTADO 1: INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL
TRATAMIENTO. Entran procedimientos CLÍNICOS y no los quirúrgicos.
Ejemplo: endoscopia
- Propósitos: establecer un diagnóstico
- Terapia y procedimientos propuestos: endoscopia digestiva alta
- Resultados esperados: confirmar o descartar diagnóstico de várices esofáficas
- Riesgos de complicaciones clínicas: perforación, hemorragia, infección, roturas dentales, luxación
mandibular
El tratante es el que firma aquí, no internos, no licenciados, etc.
APARTADO 2: INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
Es importante poner como riesgo a la muerte, porque si no le colocamos decimos que el procedimiento no le
puede provocar la muerte, y por cosas de la vida se muere el paciente y no colocamos esto en el
consentimiento, nos pusimos una piedrita en el zapato para lo cual debemos defendernos.
APARTADO 3: INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA
ANESTESIA: El doc no dijo nada en este apartado.
APARTADO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
Debemos hacer firmar en los 4 cuadros del consentimiento y no una firma en todo el documento. Algo ideal
que podríamos hacer también es que coloquen su número de cédula. Porque puede que haya pacientes que
digan que no es su firma y podemos hacer una pericia para defendernos.
Cuando hay pacientes o representantes legales pueden desistir justo antes de la cirugía, tenemos que respetar
su decisión y desistir. La persona puede decidir desistir de la cirugía en cualquier momento y debemos respetar
su decisión.
LISTA DE VERIFICACIÓN CIRUGÍA SEGURA:
1. Entrada: antes de la inducción de la anestesia
2. Pausa quirúrgica:
3. Salida: justo antes de que el paciente salga del quirófano, al cierre de la herida
Esta hoja no la llenamos como médicos generales, los encargados de llenarla son los circulantes de enfermería.
Es una hoja para disminuir la morbimortalidad, reducir errores como operar a alguien que no necesitaba la
operación u operar miembros distintos.
Como circulantes, tenemos que preguntarle al señor de la cirugía su nombre, cuál es el sitio que le van a
operar, qué procedimiento le van a hacer? Ud ha dado su consentimiento verbal y escrito para esta cirugía?.
Tenemos que marcar el miembro a operar porque con el instrumental quirúrgico o campos se puede perder la
ubicación espacial, se puede equivocar y hacer una incisión más allá de donde corresponde.
Demarcación del sitio quirúrgico:
- En una tiroidectomía total, en estos casos la incisión es más grande, pero en una rinoplastia no es
necesario porque solo tenemos una nariz.
Se ha completado el control formal del instrumental anestésico, medicación y riesgo anestésico.
Capnógrafo: mide la cantidad de CO2 del paciente, si nos ponemos a ver la sensibilidad y rapidez de cuál de
los 2 nos puede marcar una posible hipoxemia, el capnógrafo es mucho más sensible. El capnógrafo es
inmediato con respecto a hipoxemia.
Circulante: Pausa quirúrgica! Presétense
Cirujano: Soy Moroni Segovia, cirujano general, apendicectomía, FID, sin riesgo de sangrado, aprox 40
minutos.
Ayudante 1:
Ayudante 2:
SALIDA:
Cuadno tenemos un sangrado muy profuso y riesgo de muerte es muy alto por la condición del paciente, el
cirujano procede a introducir compresas que hagan presión en el sitio del hígado, empaquetando y poniendo
compresas en el hígado.
Todas las gasas y compresas que nos proporciona la enfermera o el instrumentista tenemos que devolverlas a
ellos mismos, como se dan grupos de 10. No debemos votar la gasa a la basura sin avisarle a la enfermera
porque si no se encuentra esa gasa, no se puede cerrar al paciente hasta encontrar esa gasa.
Esta hoja es para evitar contratiempos en el transoperatorio y equivocaciones.
PARTE OPERATORIO:
El parte operatorio consta de: cama donde se encuentra el pte, piso, cédula, número de HC. Es importante
completar bien la sala y cama, los auxiliares a la final tienen muchos problemas encontrando al paciente.
Se pone la cirugía que se va a hacer, identificación del paciente, fecha, que cirugía es? Electiva, efectiva,
paliativa.
PROTOCOLO OPERATORIO: nunca la llenamos como interno o médico general, solo la hace el cirujano,
lo que podemos hacer es ayudar al cirujano a digitar el protocolo operatorio. Esto es una responsabilidad
directa del cirujano.
Tiempos quirúrgicos:
- Diéresis: Incisión de Mc Burney de 4cm
- Síntesis: Debemos poner el tipo de sutura, el hilo que se usó, con nylon
- Complicaciones operatorias: describir las diferentes complicaciones que podemos tener.
Cosas para recalcar:
- Nunca hacemos nada sin consentimiento informado.
- Solo lo que escribimos en la HC sirve como documento legal, es la única forma de salvar cualquier
responsabilidad en algún momento.
- Llenar los formularios de forma clara y completa. No puede fallar.
Si tenemos todo esto en regla, no tendremos problemas en toda nuestra vida médica. El consentimiento se
debe tener a nuestro lado como principal aliado, no olivdarnos de ella, este es nuestro mejor amigo en el
transcurso de nuestra carrera como médicos. Puede ser nuestro mejor amigo si lo llenamos bien, y nuestro
peor enemigo si no se llenó adecuadamente.

CASOS CLÍNICOS:
Solo presentamos los elementos relevantes e importantes del paciente. En la HC si debemos describir todo.
Inflamatorio, hemorrágico, perforativo, vascular.
Se debe decir nació y reside en el Puyo.
El MC puede ser uno solo o varios.
EA: El 70% de nuestra impresión diagnóstica está
en la enfermedad actual. 10% EF, 10% Ex Lab,
10% Ex gabinete. Es clave la EA.
El 2 de mayo de 2015
Debemos saber todo del caso clínico.
Como ya no tiene vesícula, con hipertrigliceridemia, si ya no tiene vesícula biliar y estamos pensando en
cuadro clínico de pancreatitis.
Enfermedad actual
Examen físico
Laboratorio
Gabinete
Evolución hasta el alta.
05/03/2021
GENERALIDADES ABDOMEN AGUDO
La patología intraabdominal es una caja de pandora, entramos pensando operar una determinada enfermedad
y nos encontramos otra cosa.
Los neurocirujanos entran sabiendo que van a operar y como lo va a operar. Un cirujano general entra por una
apendicitis y termina con un tumor apendicular.
Hay que ser médicos más clínicos que interpretador de exámenes. El 70% de nuestra probabilidad diagnóstica
se encuentra en la enfermedad actual, si lo ordenamos en forma cronológica y lógica nos hace desarrollar el
ojo clínico que tanto nos va a ayudar. La mayoría de los médicos jóvenes, cuando ingresamos a una habitación,
análisis de una persona, lo primero que hacen es ir a los exámenes de gabinete y se pierden la alta probabilidad
del diagnóstico.
La patología abdominal puede ser bastante errática que puede hacernos equivocar si no manejamos bien la
clínica.
2 grandes extremos:
Hay características que los diferencias. AA: dolor abdominal cuando es de una causa clínica tiene estas
características:
Clínico:
- Náuseas y vómitos se presentan antes del dolor. Después de comer ese choulafan tenemos esa
sensación de malestar, después del malestar viene la náusea que no llega al vómito y después se
instaura el cuadro de dolor abdominal tipo cólico que después evoluciona a la diarrea, vómito, fiebre.
- Esta es una de las diferencias, en el clínico hay síntomas que preceden al dolor, no así en el abdomen
quirúrgico.
Quirúrgico:
- Casi el 100% inicia con dolor abdominal.
AA:
- Cuadro clínico localizado en el abdomen
- Síntoma principal es el dolor (casis siempre)
- Instauración brusca
- No se alivia, es gravativo. El clínico es autolimitado, va mejorando. El AA siempre el dolor va a ser
cada vez peor, más fuerte.
- Pone en riesgo la vida del pte si es que este abdomen no es diagnosticado y tratado como debe ser.
Clasificación: Inflamatorio, obstructivo, hemorrágico, perforativo y el vascular (este es la excepción de la
regla, donde el síntoma principal es el dolor en el resto, en el vascular es diferente)
AA inflamatorio:
- Defensa: reacción de la pared abdominal al ser palpada, pero es involutaria, diferente a que si somos
cosquilludos no vamos a poder palpar pero es voluntaria. La palpación es el rechazo involuntario.
- Fiebre: sobre todo si es joven, en ancianos no suele encontrarse o es muy baja, porque no tiene una
capacidad inflamatoria tan buena.
- Dolor a la descompresión: comprimir mientras dura la espiración, luego descomprimios rápidamente
y hay un dolor importante.
- Maniobra para palpar resistencia abdominal y dolor a la descompresión: si bien ya tenemos un pte en
el cual debemos aplicar los conocimientos semiológicos, el más importante del juramento hipocrático
es “no hacer daño o no maleficiencia”. Es decir si una persona está sufriendo con dolor abdominal no
 debemos palparle hasta que grite del dolor. Una palpación leve
donde ya constatamos defensa abdominal es suficiente.
- La palma de la mano y los pulpejos de los dedos. En cada
espiración presionamos hasta la capacidad del pte.
- Tratamos de soltar para ver si hay peritonismo, es decir dolor a la
descompresión que significa irritación peritoneal. No está
presente en el AA obstructivo.
AA obstructivo:
- Después del dolor abdominal tenemos la distensión abdominal.
La porción proximal va a dilatarse por la proliferación de
bacterias anaerobias que producen gas.
- Vómitos: tenemos vómitos de distintas características.
- En la imagen vemos un abdomen muy distendido, de batracio o
de cervezero. Si hacemos la palpación tendremos distención sin
resistencia.
- Percusión: vamos a sentir y escuchar fácilmente el timpanismo
debido a la dilatación del aire.
o En el marco colónico vamos a tener aire normalmente, pero en el intestino delgado por lo
general no suele haber aire y esta es una de las características del mismo.
o ID: no suele estar lleno de aire, podemos escuchar ruidos hidroaéreos, la frecuencia normal es
de 4-5 ruidos por minuto
AA hemorrágico:
- Su principal representante es el embarazo ectópico, que
se desarrolla en la trompa de fallopio, que se accidenta, se
rompe y empieza a haber un sangrad a nivel de la cavidad
peritoneal, es el principal pero no el único.
- Se caracteriza por la hipogastralgia
- Y también por la lipotimia: como la lesión es hemorrágica
empezará a haber hipotensión y lopotemia.
- En la imagen vemos el signo de cullen: equimosis
periumbilical; si es a nivel de flancos se llama signo de
que está en los flancos, que nos indica ……….Signo de Grey Turner
AA perforativo:
- Patología representativa: perforación de úlcera gástrica o úlcera duodenal o gastroduodenal. Una
apendicitis perforada no nos va a dar AA perforativo debido a que cuando la apéndice sufre una
perforación, se necrosa, y se perfora, lo que sucede es que el epiplón suele hacer una cobertura de esa
perforación como mecanismo de defensa propio de nuestro organismo formando un plastrón epiploico
que limita el ingreso de aire a la cavidad peritoneal. Una apendicitis aguda no nos va a provocar un
cuadro de un aa perforativo.
- Una persona con perforación por un puñal también nos da clínica de aa
perforativo
- Se carácteriza por ser un abdomen en tabla, como el contenido
intestinal se vierte hacia la cavidad peritoneal se vierte y son irritantes
para el peritoneo, como el jugo gástrico, las heces que son el
componente más irritativo del abdomen. La cavidad peritoneal es
completamente estéril.
- Como vemos los músculos de la pared abdominal contracturados al
máximo y se dibuja el recto anterior.
AA vascular:
- Es una pérdida de semiología, es un dg de descarte. Descartando semiológicamente todos los demás
cuadros clínicos de AA.
- Una mesa tiene 4 patas}. EA, EF, E lab y la última son los exámenes de gabinete.
Si tenemos las 4 patas la certeza del dg se acercará al 100%. EN el vascular
alguna de las patas no está bien acentada, no hay algo claro semiológicamente.
Un dolor que inicia en mesogastrio, que migra hacia FID, defensa abdominal, signo de
rebote, en el laboratorio hay leucocitosis y hay una …………… no escuché
AA INFLAMATORIO:
- Íleo: parálisis de una parte del intestino debido a que algo le está irritando.
Cuando el cirujano solamente lo toca con una pinza, una simple maniobra de
reacomodación ya puede provocar un íleo, es por eso que debemos hacerle NPO
por unas horas. Reiniciamos la alimentación cuando ya haya la evidencia de
que el íleo ya haya desaparecido.
- En la placa de abdomen: vemos aire en el marco colónico (círculos), no hay
aire en el intestino delgado.
- En la placa observamos íleo importante, vemos aire en asas intestinales
donde no debería existir. No siempre es tan dramático, podemos ver
solamente un asa con aire.
- Entidades representativas en orden de frecuencia: Apendicitis, colecistitis,
diverticultis
AA OBSTRUCTIVO:
Signo del grano de café: vemos en la imagen un
intestino que sufrió una torcedura, esto se llama
vólvulo. Rx 2: también vemos signo del grano de
café, vemos demasiado aire en el marco colónico,
aire donde no debería haberlo.
Principales entidades: Bridas: personas que han
tenido cuadros inflamatorios a repetición o cirugías
abdominales, en una paciente joven que tuvo apendicitis de anciano va a tener
adherencias que son haces de fibrina que se ubican donde hubo inflamación peritoneal
que en algún momento puede hacer que haya una obstrucción. Por lo tanto en una
paciente que sospechamos de aa obstructivo en sus antecedentes se averugiará si ha sido
sometida en una cirugía abdominal. Una anciana que se somete a una peritonitis hace unos
años. Un tumor es fácilmente deducible porque puede crecer en la luz y dar una obstrucción.
AA HEMORRÁGICO:
Su característica en la radiografía es el dibujo del músculo del soas que solo se ve en el lado
izquierdo de la siguiente Rx. Esto se debe a que hay algo encima del soas, una hemorragia en
la corredera parietocólica.
Representante: embarazo ectópico.
AA PERFORATIVO:
Característica imagenológica: neumoperitoneo. Si un estómago sufrió una
perforación, la perforación dejará escapar el aire y por gravedad van a ir hacia
arriba. Si hacemos una Rx vamos a ver la imagen característica que es encontrar
aire subdiafragmático. Vemos el signo de la gaviota formada por el aire producto
de una perforación.
Abdomen en tabla + neumoperitoneo: esto es
quirúrgico y tiene que ser sometido a una
cirugía.
Representantes: úlcera gastroduodenal y los
divertículos.
En el abdomen obstructivo el abdomen es distendida, la del perforativo es rígido.
AA VASCULAR:
No tiene ninguna característica. Lo característico es que nada le cuadra, todas las patas de la
mesa están chuecas, es un dg de descarte.
Su representante es la trombosis de la arteria mesentérica, que provoca un infarto intestinal,
a veces no hay dolor hasta fases muy posteriores de instaurada la patología.

10/03/2021
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: APENDICITIS
Apendicitis aguda: cuadro de abdomen agudo más común, se define como la
inflamación de la apéndice cecal traducido como un cuadro inflamatorio
abdominal.....
El colon ascendente, el íleon terminal, el íleo desemboca en el colon ascendente por medio de la válvula de
Bahuin o íleocólica (mal llamada válvula íleo-cecal porque como vemos la
válvula desemboca hacia el colon ascendente y no hacía el ciego).
Vemos las 3 bandas de músculo liso que son una referencia para encontrar la
apéndice cecal para un cirujano joven, siguiendo las bandas o tenias, estas se
confluyen y llegan a la apéndice.
El apéndice tiene la válvula de Gerlach que permite eliminar la secreción mucosa
que se forma.
Tiene la forma mirando hacia abajo, hacia afuera con la punta mirando hacia
arriba. Es considerada como la amígdala del abdomen ya que es un órgano
conformado por tejido linfoide en gran cantidad.
Localizada al final del íleon, cerca de la válvula íleocolica
Unión de las tres tenias
Encontramos la válvula de Gerlach que es la válvula que permite eliminar o verter el contenido mucoso de la
apéndice.
Localización:
- 44%: descendente e interna. El dolor inicia en epi o mesogastrio y posteriormente se localiza en FID:
esto es la cronología de Murphy. Se explica por la anatomía, si tenemos una apéndice inflamado
- 26%: subcecal
 - 17% Ascendente interna: nos da una clínica relacionada con órganos que se encuentran en el flanco
derecho, nos puede hacer confundir con una pielonefritis derecha o urolitiasis de ese lado. En el
examen de laboratorio, resulta que podemos encontrar en el EMO piocitos (confundiéndonos con
infección o algún daño ureteral, por esto es importante ser médico clínico y no interpretador de
exámenes)
- 13% retrocecal: por detrás del ciego, a veces hay apéndices retrocecales y ascendentes
- 5% intrapelviana: apéndice largo que incluso puede llegar hasta el fondo de saco de duglas, en el EMO
podemos encontrar sedimento, leucocituria por la cercanía de la apéndice que también nos puede hacer
confundir. Como el ciego también está cerca de este tipo de apéndice puede llegar a hacer diarrea el
pte, porque la inflamación puede producir una secreción acuosa y producir diarrea.
atipico dolor hipogastrio, leucos , piocitos, se asocian hasta a diattea
- Mesoceliaca: la apéndice se mete en el meso donde se forman o nacen el epiplón mayor y puede hacer
confundir la clínica del pte. simula patologia del mesogastrio, ej pancreatitis,
Histología:
- Tiene una luz apendicular.
- Mucosa:
- Submucosa: tiene una gran cantidad de folículos linfoides que tiene el apéndice cal, encontramos
grandes folículos que son importantes en la patología apendicular.
- Muscular:
- Serosa:
Etiología:
- La primera causa de apendicitis aguda es la hipertrofia de los folículos linfoides (65%) no el fecalito.
Estos folículos hipertróficos terminan obstruyendo la luz, las secreciones no se pueden verter, aumenta
la presión intraluminal, aumento de la cantidad de bacterias anaerobias y cambios vasculares
- La principal causa NO es el fecalito (35%)
- Cuerpo extraño (4%): semillas, el bario del colon por el enema, áscaris lumbricoides,
- Tumor (1%). tumor carcinoide - patologia tumoral

- En ptes con VIH la etiología en gran porcentaje es el citomegalovirus (30%)

Epidemiología:
- Incidencia 7% (5-10%), 1 de cada 15 personas
padeceran de una apendicitis aguda
- Rango etario: 20-30 años, enfermedad de personas jóvenes porque la luz del apendice es mas estrecha,
en esa edad, en los niños es mas amplia
- Varón: Mujer 2:1
o Entre los 10 y 20 años
en edades mayores, tercera edad se iguala hombres y mujeres
o Luego 20% más en varones
- Carga hereditaria: si tenemos un familiar de 1er grado de consaguinidad, se tiene mucho más riesgo
aproximadamente 3 a 1 de más probabilidades.
- Raza blanca
La principal clase etaria está entre los 20-30 años porque
también se refiere a las características anatómicas.
- El apéndice en personas jóvenes no es un tubo tan
largo como en el adulto. Por esto es más frecuente
que se obstruya la apendicitis. Más del 50% de los
casos de apendicitis no eran apendicitis y eran
infecciosos que provocaron hipertrofia folicular
linfoide debido a la cercanía de la vecindad
- En personas de la 3ra edad por ejemplo, se puede
encontrar apendicitis pero en menor incidencia, ya
hay una luz apendicular atrófica, función
inmunitaria mucho menor.
- Por esto es menos frecuente en la tercera edad y más frecuente en nuestra edad.
Fsiopatologia:
1. Catarral o edematosa
2. Flemonosa o supurativa
a. Continua la secreción mucosa
b. Mayor aumento de la presión intraluminal
c. Mayor proliferación bacteriana
d.
3. Gangrenosa o necrótica
4. Perforada
Se obstruye la luz de la apéndice y ocurre lo siguiente: Fase catarral o edematosa:
- Acumulación de moco con la consecuente proliferación de bacterias anaeroibas que prodicen gas y
ocurre un…………
- Aumento de la presión intraluminal
disminuye se congestiona e inflama apendice
- Compromiso del retorno venoso y linfático. Hasta aquí va la fase catarral o edematosa.
- Proliferación bacteriana exhudado mucupurolento

- Inflamación

apendice se pone edematosa, congestiva, exhudado

sufre isquemia x compromiso arterial
proliferacion anaerobios que producen gas
aumenta presion y aumenta isquemia
llega a perforarse
Una vez que se perfora el epiplón mayor va a englobar la zona para tratar de limitar el daño o inflamación de
la situación provocando un plastrón apendicular que
*Un plastrón apendicular se forma: epiplón mayor, asas del intestino delgado y por los restos apendiculares
de una apéndice necrótico o perforado.
Si el apéndice se perfora no nos da un cuadro de abdomen agudo perforativo. No da neumoperitoneo o alas
de gaviota, no puede salir aire del ciego hacia la cavidad peritoneal. Sumado a esto tenemos el plastrón que
limita la perforación.
CLÍNICA:
- Dolor
- Típico 55% de los casos
o Inicia en el hemiabdomen superior
Epigastrio: signo de Rove
Periumbilical: signo de Jacob
o Se ubica en fosa iliaca derecha
o Todo esto se conoce como cronología
de Murphy: dolor que inicia en
epigastrio o mesogastrio que
posteriormente se ubica en FID.
2 preguntas a una persona que investigamos de
apendicitis aguda:
1. Dónde la inicio el dolor?
2. Dónde se encuentra en este momento o dónde migró?
Con estas preguntas tratamos de averiguar la cronología de Murphy, tenemos estas 2 preguntas que hay que
hacer.
Explicación cronología:
1. Inicia como un dolor que no duele al inicio, es como un malestar
2. En la imagen vemos en verde el apéndice cecal, podemos observar también en verde el peritoneo o la
serosa visceral. En rojo vemos el peritoneo o serosa parietal.
3. Recordamos de clases de neuro que el peritoneo visceral tiene una inervación a nivel del plexo solar,
es decir del SNA, cuando este órgano se obstruye aumenta la presión del órgano y esta presión va a
hacer que la serosa visceral se vea presionada que es una sensibilidad generalizada vaga (diferente a
la de un dedo que se da por el SNP). Esta serosa o apéndice se sigue inflamando que llega a comprimir
el peritoneo parietal que si tiene inervación somática o del SNP, por lo que así inicia el dolor y luego
se ubica en la FID.
Presentación atípica en el 45% de los casos
- Se debe a las variantes anatómicas del apéndice cecal.
- Ej pélvico: hipogastralgia, tenesmo, diarrea y sedimento urinario.
Náusea y vómito:
El primer síntoma es el dolor, que siempre debemos investigar con las preguntas de donde inició y donde se
encuentra en este momento. Luego del dolor tenemos:
- Náusea y vómito: son escasos, vómitos de 2 o 3, nunca preceden al dolor por eso es importante
averiguar como aparecieron estos síntomas.
Anorexia:
- Esto es casi 100% seguro.
- Se debe a que todo proceso inflamatorio intestinal provoca íleo paralítico que es la detención del
tránsito intestinal que puede ser localizada o generalizada.
- En el 100% de los casos no existe apendicitis con apetito conservado. No existe AA inflamatorio con
apetito conservado.
4 preguntas clave:
1. Dónde inició el dolor
2. A dónde se fue el dolor
3. La náusea u los vómitos estuvieron antes que aparezca el dolor?
4. Tiene o no tiene apetito.
Signos:
1. Fiebre y taquicardia, no mayor a 38,5°, en muchos de los ptes en edad geriátrica, en estos pacientes no
va a haber fiebre, no leucocitosis
2. Defensa: patognomónicos del AA inflamatorio, sensación que no le permite palpar la pared abdominal,
pero es de forma involuntaria, rechazo a la palpación del médico
3. Punto de Mc Burney +. Línea entre la EIAS y el ombligo, se le hace en 3/3, en la unión del tercio
externo con el medio.
4. Punto de lanz: línea entre las 2 EIAS, se le divide en 3 porciones y la unión entre el tercio derecho y
el medio es otro punto apendicular
5. Punto de Lecene: 2cm o 2 traveses de dedo por arriba de la EIAS y 2 cm hacia atrás. Puede ser positivo
cuando tenemos una localización o variante anatómica anormal.
6. Signo de Rovsing: el examinador hace presión en el lado contrario es decir en la FII y el resultado es
dolor en la FID, esto se debe al desplazamiento que hacemos de las vísceras que comprimen el proceso
inflamatorio del lado derecho
7. Signo de Meltzer-Hoffman o del Psoas iliaco: en decúbito lateral izquiero hacemos que su pierna o la
tracción de la pierna se hace para atrás, con esto templamos el psoas iliaco hacia la zona inflamada
8. Signo del obturado o de Sachary Cope: le rotamos el muslo y la expresión de dolor es la misma.
9. Signo de Guéneau de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier otro lugar que no sea en la FID,
el dolor a la descompresión den la FID se llama signo de Blumberg
Vamos ssumando cada uno de estos signos que nos dan cada vez más seguridad de diagnóstico.
Signo de Dieulafoy: hiperestesia cutánea, dolor en FID y defensa.

DIAGNÓSTICO:
 1. El dg es clínico
2. Laboratorio:
a. Hemograma: leucocitosis: no mayor a 12 mil elem x mm3, ausente en 1/3 de los casos:
ancianos- inmunodeprimido
b. Sedimento urinario: sedimento patológico no excluye apendicitis.
c. Glucemia
d. Coagulograma por si se opera

Criterios de Alvarado:
Si la suma nos da de 5-6 puntos:
sugestivo de apendicitis aguda,
más que ponerle más estudios,
requiere más prolijidad en el dg.

En la radiografía postero anterior de abdomen nos

llama la atención:
1. El íleo, en el centro del abdomen donde está el
ID no habría razón de ver aire. **Esto es lo que
esperamos ver como características radiológicas
en un abdomen agudo inflamatorio: ÍLEO.
Patognomónico de un AAI es el íleo.
2. En algunos casos vamos a ver el probable
coprolito, que no es la primera causa de
apendicitis.

sesgos
En la ecografía vamos a observar que tiene sesos ya que es operador
dependiente:
1. Signo de la salchicha: apéndice que se encuentra mucho más dilatado
de lo normal, la longitud normal del apéndice es de 6-7cm de largo y
de 0,5cm de ancho. Si tenemos un apéndice que tiene mayores
dimensiones nos hace pensar en una apendicitis.
2. Signo de la escarapela: dibuja a la apéndice inflamado con sus capas.
Tomografía:
En casos muy raros donde la clínica no nos cuadra, como
en un anciano, es necesario una TAC, caso contrario el dg
es CLINICO.
1. Vemos el apéndice cecal marcado con la flecha
con el signo de la escarapela con la obstrucción en
su luz y con la pared dilatada.
Diagnóstico diferencial:
Principalmente son los ginecos obstétricos, las
mujeres saben que dia están ovulando porque
sienten la ruptura del folículo de Graaf.
Endometriosis, quiste folicular apedículo
torcido.
Apendicectomía:
Se liga la base, se liga los vasos y luego se corta
la apéndice.

Caso apendicitis:
NPO varía de acuerdo a la edad, por lo general en un pte quirúrgico, o anestesia general se espera un
vaciamiento gástrico completo porque ocurre en mínimo 6 horas.
Se hidrata de 30-50 ml/kg. Si una persona ya tiene deshidratación y si le administramos el basal no será
suficiente.
- En 3ra edad: será suficiente 30
- Edad intermedia: 40
- Joven: 50
Si el pte ya tiene flatos podemos reiniciar la alimentación. Esto nos indica que ya dejó de tener íleo.
Dieta líquido estricta: solo líquidos, agua o agua azucarada
Dieta líquida amplia: un caldo que tiene unas zanahorias, un aguado de pollo sin la presa
Dieta blanda intestinal: un poco más sólida como un puré, dieta hipercalórica, hipocalórica, para diabético,
etc.
La metoclopramida es un procinético que puede causar una complicación si se administra mal después de una
cirugía.
Ningún medicamento debe tener la indicación de PRN.
12/03/2021
Abdomen agudo obstructivo:
Es un cuadro clínico localizado en el abdomen
Caracterizado por dolor tipo cólico de inicio leve, gravativo y disminuye.
o Urente: de una úlcera gástrica
o Cólico: dolor intermitente, que viene y va, que nunca va a calmar, debido a la lucha intestinal
el dolor aumenta y disminuye de forma insidiosa, viene y va pero nunca calma el dolor, cada
vez es más gravativo hasta que en un momento el intestino se agota y deja de luchar.
Instalación o instauración es brusca
Si no se resuelve pone en juego la vida del pte
Requiere dg y terapia temprana, por lo tanto, poner en práctica todas las herramientas clínicas, las que
ponemos en ejecución en la presentación de estos casos clínicos.
Fisiopatología:
- Inicia con la detención del tránsito intestinal
- Provoca íleo, que puede ser:
o Mecánico:
Luminal
Extrínseco: por fuera del intestino
Parietal: obstruyendo por crecimiento de la pared intestinal
o Funcional: cuando hemos sido intervenidos de cirugía de abdomen, esa manipulación reciente
del intestino hace que el asa se paralice de forma temporal, y por esta razón es el NPO hasta
que tengamos la evidencia de constitución del tránsito. La hiponatremia grave, alteraciones
ácido básicas importantes también pueden dar íleo por el desequilibrio metabólico.
Farmacológico: sobre todo los opioides u opiáceos como el tramal que es un fármaco
muy común
TRM el trauma raquimedular
Irritación peritoneal: por manipulación quirúrgica
Causas de obstrucciones mecánicas:
Luminal:
- Cuerpo extraño: algo dentro del intestino que obstruye la luz
- Tricobezoares: acúmulos de pelos en patologías psiquiátricas, el cabello no se digiere y se empieza a
acumular
- Fitobezoares: acúmulos de vegetales
- Parásitos: áscaris que pueden hacer una bola o pelota que provoquen una obstrucción luminal
- Cálculos biliares
Extrínseca: esta es la más frecuente o principal de AAO
- La principal son las bridas o adherencias: se forman cuando hay episodios inflamatorios repetitivos o
intensos en el abdomen: colitis crónicas, más comunes a las colitis son la formación de bridas por
procedimientos quirúrgicos abdominales, cuando averiguamos datos de pte con probable AAO,
debemos averiguar si hay alguna cirugía entre sus APQ, que nos hace pensar en adherencias
- Hernias parietales
- Eventraciones
- Vólvulo
- Intususcepción
- Hernias internas

El Bryan
 - Síndrome de Wilkie
*patología más común de AAO: vólvulo de sigma. Causa principal de AAO: bridas o adherencias.
Parietales: se originan debido a un crecimiento de la pared intestinal
- Pólipo: que esta es el más común
- Neoplasias: un carcinoma que engrosa la pared y que en algún momento puede producir una
obstrucción
- Duplicación
- Enfermedad inflamatoria crónica
BRIDAS:
Adherencias fibro-cicatrizales:
- En la imagen vemos en blanco fibrina
- Las cirugías anteriores son un FR, porque estas
cirugías son realizadas por emergencia, como una
apendicitis aguda, una colecistitis aguda, como son de
emergencia, las cosas no son tan hermosas como en las
programadas. Estamos expuestos a sangrado
abdominal en una cirugía de emergencia.
- Observamos la fibrina que rodea al asa intestinal,
vemos el intestino pálido completamente con cambios
isquémicos debido a la obstrucción.
- En la imagen 2 vemos una adherencia o brida causante de la obstrucción y dilatación de las asas
alrededor.
Clasificación de las bridas o adherencias.
- Víscera-víscera
- Víscera- pared: al peritoneo parietal por ejemplo una mala técnica quirúrgica es una causa de este tipo
de adherencias, tenemos que cerrar todos los planos que abrimos así como los abrimos.
- Víscera- cicatriz laparotómica
Causas de bridas:
- Características personales: personas que cicatrizan bien y hay otras
personas que no cicatrizan rápido
- Inflamaciones a repetición: colitis crónicas y todo lo que es
inflamación va a producir un proceso cicatrizal que forma fibrina
- Cirugía de urgencia: cuando estamos sometidos a un cirujano poco
experto, imprudente.
- Cirugía ginecológica: hay cirujanos que se supone que son mejores
por hacer la cirugía en 20 minutos, suturan los planos en una sola
- Material de sutura: antiguamente se usaba la seda, el catgut, que
son suturas de origen orgánico y provocan más reacción inflamatoria que una sintética, solo usarlas
para fijar campos o temporales en el transcurso operatorio, fijar un drenaje. Si para piel es malo una
seda peor para un plano más profundo.
VÓLVULO:
Patología más común de AAO. Es la torsión del intestino sobre su eje de mesenterio en 180°. El mesenterio
tiene la vascularidad arterial que se va al intestino, la torcedura compromete la circulación intestinal y la
consecuencia va a ser la gangrena o necrosis de esa zona intestinal.
El Bryan
El 75% de los vólvulos se encuentran en el colon sigmoides o descendentes, el resto o 25% restante en el
recto, ciego y transverso, raramente en el delgado.
Asa larga con meso complaciente sucede en casos de ptes
constipados o estreñimientos crónicos, defecación cada 4-5
días, que tiene que tomar laxantes para defecar.
La administración de enemas a repetición es otro dato
importante a averiguar, los enemas no son muy saludables que
digamos, pueden provocar un vólvulo de sigma. Los naturistas
tienen un protocolo de hacerse enemas de forma regular y salen
las impurezas que producen enfermedades.
Otras causas: megacolon y Parkinson (ptes que tienen
alteraciones autonómicas del tránsito intestinal que pueden
terminar en una patología de estas)
Vemos una colonoscopia en la que vemos un signo que nos hace dg
vólvulo: diafragma de fotografía, este es un signo de volvulación.
Uno de los tratamientos que se puede aplicar es la desvolvulación por
colonoscopía, pero más tarde va a necesitar cirugía para fijar el meso.
Vemos un vólvulo lleno de líquido de tercer espacio y gas debido a la flora
intestinal que está llena de bacterias anaerobias que producen gran cantidad
de gas en el interior. Estos anaerobios producen gran cantidad de mal olor.
El vólvulo de sigma es la más común de AAO.
HERNIA PARIETAL:
Hernias que se deben a algún defecto de la pared abdominal.
Vemos la cicatriz umbilical y a través de esa cicatriz sale el asa intestinal, ocurre en
hernias inguinales o hernias parietales iatrogénicas, es decir por mal procedimiento de
cierre. Se forma una obstrucción en forma de reloj de arena.
La parte proximal la vemos dilatadas.
INTUSUSCEPCIÓN:
- Sobre todo en edades pediátricas
- Conocida como invaginación, telescopado intestinal u obstrucción en bota
- Es propia de niños, puede haber un pólipo que sirve como una base para que el
intestino siga avanzando y se meta hacia adentro de su propia luz y por lo tanto la
obstrucción intestinal:

El Bryan
 - Tríada típica: obstrucción intestinal (dilatación
abdominal), vómitos y en el tacto rectal manchado
en forma de jalea de mora o de frutilla.
- Predomina en niños <1año
- Localización más frecuente: íleon distal
- Sufrimiento vascular
- Hemorragia digestiva baja.
HERNIAS INTERNAS:
En la cav abdominal hay varios orifios naturales que pueden
ser causas de atrapamiento intestinal y producir obstrucción
intestinal.
- Hiato de Winslow: entre el duodeno y la vesícula
- Fosa paraduodenal: en la C del duodeno
- Fosa paracecal: cercana al ciego
- Transmesocolónica: la raíz del mesentéreo
- Transmesentérica
- Transligamentaria: a nivel de los ligamentos que fijan al útero a la pared
pélvica o al piso pélvico.
SINDROME DE WILLKIE:
- Síndrome del compás aórtico-mesentérico
- Compresión vascular del duodeno
Vemos al duodeno, A mesentérica superior que sale de la aorta, vemos el gancho
del páncreas.
Entre la mesentérica superior y la aorta se forma el ángulo aórtico mesentérico.
El ángulo tiene más o menos 50°, vemos el duodeno, el páncreas y la cava.
Este síndrome se produce cuando hay una disminución del ángulo aórtico-
mesentérico y el duodeno puede verse atrapado.
Condiciones:
- Descensos brucos de peso
- Corsés de yeso en escolisos o fractura costal
- Ptosis vísceral
- Lordosis acentuada, traumática
- Implante alto del músculo de Treitz
- Las fajas que se usan todo el día también pueden producir este síndrome
Clínica:
- Toda obstrucción intestinal tiene una tríada, una de esas son los vómitos por obstrucción hiperalta.
- Un vómito de obstrucción hiperalta: da contenido alimentario: alimentos que aún están sin digerir
- Obstrucción más baja son diferentes porque ya están digeridos
Tratamiento:
- Op de strong: desinsertar el duodeno
- Gastroenteroanastomosis si ya hay compromos o vascular.
ÍLEO BILIAR: detención del tránsito proveniente de las vías biliares.
El Bryan
Fístulas pericolecistiticas: comunicación entre una víscera hueca al exterior, estas fístulas son periféricas a
cualquier parte de la vesícula biliar. Estas fístulas de la vesícula pueden ir hacia:
- Colédoco: colecistocoledociana:
- Colon: colecistocolónica
- Duodeno: colecistoduodenal
Clasificación:
1. Colecisto-coledociana
*Síndrome Mirizzi I: en amarillo vemos la vesícula llena de cálculos que
por gravedad están en ese sitio y sin son muchos se va a presionar en
morado la vía biliar y por lo tanto se obstruye la vía biliar debido al peso
de los cálculos. En el Mirizzi 1 no hay fístula, hay un sd obstructivo de la
vía biliar,
*Síndrome Mirizzi II: en la flecha debido a la compresión crónica se va erosionando la pared de la vesícula y
también llega a dañar la pared del colédoco y termina haciéndose este trayecto fistuloso que sería una fístula
colecistocoledociana y como vemos en el gráfico los cálculos pasan y se van hacia el colédoco, provocando
una obstrucción del colédoco distal, produciendo un síndrome por colestasis. Por lo tanto el Mirizzi 2 es aquel
que tiene fístula entré la vesícula biliar y el colédoco.
2. Colecistocolónica:
Puede darse que la vesícula esté haciendo presión sobre el ángulo entre el colon ascendente y transverso que
puede provocar una fístula entre la vesícula y el colon, este cálculo va a pasar al colon y va a salir por las
heces. Estas fístulas NO producen obstrucción intestinal porque es difícil que un cálculo sea tan grande como
para no salir por el colon.
3. Colecistoduodenal:
Aquí si provoca el íleo biliar, ocurre la fístula, pasa por una fístula y pasa por todo el intestino hasta llegar a
la válvula íleocólica, donde no llega a pasar, produciendo el cuadro obstructivo llamado íleobiliar, todas las
asas van a estar llenas a contenido biliar + restos alimenticios.
Esta fístula es la que provoca el íleo biliar.
CUADRO CLÍNICO de la obstrucción intestinal:
Tiene una tríada clásica:
- Vómito
- Distensión abdominal
- Detención del tránsito intestinal
Vómitos:
- Alimentarios: no se dice alimenticio, es vómito con restos alimentarios.
- Biliosos: en un íleo biliar

El Bryan
 - Fecaloides: diferente a vómito fecal. Fecaloide: es un vómito de un tránsito mucho más avanzado
donde la materia alimenticia ha sido digerida y en el momento de oler el vómito nos refleja una
obstrucción de un íleo distal o terminal. La única razón de un vómito fecal sería en un carcinoma
gástrico donde hay una fístula gastrocolónica, es
decir entre el estómago y el colon, solo en este
caso es un vómito fecal.
Distensión:
- Localizada: nos da el signo de Von Wahl: quiere
decir que el abdomen se abomba en un sitio
específico. La dilatación solo ocurre localizado a
donde ocurre la obstrucción.
- Generalizada:
o Delgada: Abdomen obus
o Colon: abdomen de batracio: como las
ranitas
Dolor:
- Vascular +++: muy intenso
- Luminal ++: si es más cercano y luminal es más
intenso
- Colon distal + : es decir el dolor es mucho menor
Dolor abdominal agudo de inicio rápido, que en un inicio va a ser muy intenso (9/10), luego el intestino deja
de luchar y empieza a disminuir, llega a un silencio abdominal donde el dolor no es tan importante. Cuando
está en 9/10 hay compromiso vascular.
Cuando tenemos algo que es súbito, nos indica que es vascular.
- Un IAM la persona está normal, le llega un dolor súbito muuuuy fuerte que le puede hacer hasta perder
la conciencia por el dolor.
- Una ECV hemorrágica: un aneurisma que se rompe, provoca un dolor de cabeza impresionante, su
dolor es tan fuerte que llega a perder hasta la conciencia
- Una obstrucción arterial de un miembro
Todo lo que sea súbito no pensamos en un tumor abdominal, ni una persona con un dolor súbito de cabeza no
pensamos en un tumor cerebral. Todo lo súbito es vascular.
Entonces es un dolor cólico, nunca alivia y se incrementa.
Detención del tránsito:
FISIOPATOLOGÍA:
Intestino delgado: se procesan 7-10 litros/24 horas de jugo
intestinal. Es una cantidad enorme! Hasta supera la volemia.
De esos 7-10 litros llegan 500ml, se absorben Na, Cl,
COHHNa, K
En rojo vemos el vascular, azul intestino.
Se elimina hidrógeno del vascular al intestino, su clínica tan
marcada va a ser porque los 7-10 litros que tienen que
retornar a la luz intravascular, el paciente va a estar gravemente deshidratado.

El Bryan
Si no podemos absorber 7-10 litros en el día debe estar cerca del shock hipovolémico.
Esta clase es muy importante sobre como hidratar bien a nuestro paciente.
Como el bicarbonato regresa normalmente a la circulación, pero como es interrumpido va a tener una acidosis
metabólica.
Como pasa el H al intestino: agrava más la acidosis metabólica.
TERCER ESPACIO: Acumulación de líquido en un lugar donde
no hay intercambio.
En este caso es la acumulación de jugo intestinal que no puede
regresar al intravascular.
Ej: Resección de tumor en mediastino, este tumor deja una gran
cavidad, en ese lugar se acumulan restos de plasma, de sangre,
esta sangre y plasma no va a tener intercambio porque va a estar
en tercer espacio.
Proteínas no se pueden reabsorber, deshidratación, hipovolemia
y la manifestación clínica de la hipovolemia es la oliguria por una
insuficiencia renal aguda prerenal, por falta de aporte de sangre y
líquido que llegue a los riñones.

El shock va a venir + los cambios metabólicos, la acidosis hacen

que se deprima la respiración en el bulbo y nos va a dar una
respiración de Kussmaul que se manifiesta como una inspiración
y salida rápida del aire.

Una obstrucción del ID va a ser mucho más dramática, en el ID

se absorbe toda esa cantidad de líquido.
Una obstrucción más distal como en el sigma no va a provocar tantos cambios hídricos, un shock tan grave,
entonces depende de donde esté la obstrucción la gravedad del cuadro.
En un inicio de la volvulación del sigma, la volvulación está en el sigma, pero la inflamación va a hacer un
íleo generalizado y los cambios van a ser catastróficos pese a la obstrucción distal.
EXAMEN FÍSICO:
Inspección:
- Cicatrices por cirugías anteriores
- Ombligo o algún orificio herniario
- Distensión abdominal localizada Von Wahl, generalizado Obis-batracio
- Orificios herniarios

El Bryan
Palpación:
- Masa tumoral inicial
- Aumento tensión superficial (distensión)
- No defensa (es propio del AAI) es un abdomen globoso sin defensa-orificios herniarios y ombligo
- Maniobra de mórtola: que nos confirma el tercer espacio en la asa, es como palpar un globo con agua,
mover de un lado al otro la panza en donde escuchamos como un globo lleno de aire y de agua.
- Tacto rectal, esto es mandatorio en estos pacientes: no vamos a encontrar heces en la ampolla rectal
Percusión
- Hipertimpanismo
Auscultación:
- Normales: de 5-7 ruidos hidroaéreos/minuto, borborigmos o gorgorismos
- Aumentados en el inicio de la obstrucción por la lucha que produce el asa tratando de liberarse
- Asa llena
- Silencio abdominal al final cuando el asa está dilatada, el dolor también disminuye mucho.

Diagnóstico:
Por el cuadro clínico con dolor cólico, distensión y vómitos
que son la tríada de AAO, el ex fíxico, el laboratorio que nos
demuestra que tan grave es el estado metabólico del paciente.
El gabinete nos ayuda a determinar el sitio y la causa de la
obstrucción.
Los niveles hidroaéreos en el intestino delgado y el colon son
como vemos en la imagen:
- ID: nivel más ancho que alto
- IG: más alto que ancho
También vemos el signo de pilas de moneda que se debe a que si recordamos, el intestino tiene las válvulas
conniventes, las válvulas recorren toda la pared, en el IG no recorren toda la pared y por lo tanto son del ID.
De acuerdo a las pilas de moneda y válvulas conniventes vamos a saber si es ID o IG.
En un proceso inflamatorio agudo importante se provoca
el depósito de fibrina en el sitio donde está el proceso
inflamatorio, que la vamos a ver en la Rx con el Signo de
Passman o reboque o revoque.
Vemos el signo de passman en blanco.

El Bryan
En estas radiografías
continuamos viendo el
signo de grano de café
y el signo de Passman.

Vemos la válvula connivente que atraviesan de

lado a lado y nos demuestra que es intestino
delgado.
También vemos los niveles más anchos que
altos que nos confirma que es ID.

Signo de pilas de monedas

Vemos las válvulas conniventes que atraviesan de lado a lado con el signo de pilas de monedas que nos indica
que es ID.
En las radiografías del medio también vemos el signo de passman por la acumulación de fibrina.
En la última imagen vemos el signo de revoque por los depósitos de fibrina.

El Bryan
TRATAMIENTO:
- Medidas generales, las 3 bases del tratamiento del AAO son:
1. Sonda nasogástrica: para tratar de descomprimir al pte
2. Lo más importante es el manejo de la hidratación
3. Antibióticos: en el intestino hay más células bacterianas que el resto de células del cuerpo. Si se
acumula y crece esa flora por translocación va a empezar a pasar del intestino al sistema, llevando a
un cuadro de sepsis, por lo que se debe administrar de amplio espectro para gram positivos, negativos
y anaerobios.
En el tto dependiendo de la altura y de la obstrucción, hay
personas que s son dg de forma temprana puede
desvolvularse o desobstruirse de forma rápida y no
necesitar una recesión intestinal.
Pero en el caso de que el pte ya llegue con cambios
isquémicos, hay que resecar el intestino y dependiendo del
tamaño, secuelas puede llegar a la muerte.
- Enterectómia o resección intestinal, delgado con
delgado.
- Si es en el colon: colectomía:
o Colon con delgado
o Colon con colon (dixon)
o Se puede hacer una colostomía
Resección intestinal y abocadura del asa en la pared con una
colonostomía, que se puede mantener 1, 2 o 3 meses, de acuerdo
al nivel donde se haga la ostomía.
Entonces:
- 1er tiempo: ostomía
- 2do tiempo: reconstitución del tránsito
Operación de Hartman:
- La zona de volvulación es más común en el sigmoides
- Se reseca el asa que ya ha sido afectada de forma vascular, se cierra el
asa distal y la asa proximal se la aboca a la pared intestinal dejando una
colostomía por donde se van a excretar los deshechos que ya no saldrán
por el rescto.
En casos raros cuando hay colostomía del transverso, se hace la colostomía en
el centro.
Vemos el paciente con un triángulo de seguridad vascular, que va desde el
ombligo al reborde subcostal y la EIAS, es dentro de ese triángulo es que debe
ir la colonostomía por cuestiones vasculares.
Hidratación: 30-50ml/h es para un pte en condiciones basales.
La hidratación de un pte en shock la podemos controlar con la diuresis 0,5-1,5 ml/kg/h
Le pasamos lo que sea necesario hasta que la diuresis mejore.
500 en los 1ros 15 minutos le seguimos pasando líquidos hasta obtener una diuresis adecuada.

El Bryan
17/03/2021
AA PERFORATIVO
Enfermedad ácido péptica y sus complicaciones:
Enf ácido péptica:
1. Dispepsia: dolor persistente localizado en epigastrio, acompañada de una sensación de saciedad
temprana, distensión abdominal, náusea y pirosis. Ptes infectados con H pylori, se manifiesta con
epigastralgia importante. Es muy común en individuos que comen a diferentes tiempos
2. Úlcera péptica: se debe a la acción directa del jugo gástrico sobre la mucosa del estómago. Defectos
de la mucosa GI que se extienden hasta la muscularis mucosae y que persisten por la actividad ácido
péptica el jugo gástrico,
a. frecuente en el consumo de AINES crónicos
b. alto grado de estrés: aumenta la liberación de HCL y otros factores proinflamatorios, como
PG, Lt e interleucinas
c. H pylori
Manejo H pylori DESVENTAJAS de IBP:
- Amoxi-claritro + IBP, mirar cuadro de la derecha.
- La tendencia crónica de usar IBPs es perjudicial,
hay estudios que indican que las personas con
consumo crónico de IBPs como omeprazol, tienen
6 veces más probabilidad de desarrollar demencia
tipo Alzheimer en edades mayores. (Nunca más
querido omeprazol )
- Nunca dar medicación PRN, solo en ptes que realmente tiene APP de enf ácido péptica o algún
fármaco que tiene una RAM como pirosis, en esos casos administramos.
- Infecciones nosocomiales más frecuentes:
o IVU: asociada a mala técnica de sondaje o vaciamiento vesical, cuando fallan las ténicas
ocurre una IVU que prolonga la estancia hospitalaria. Costos hospitalarios aumentan
desmedidamente en casos de IVUs.
o Infecciones del tracto respiratorio: se deben en gran cantidad a la administración de los
BENDITOS IBPs, cuando damos un protector gástrico a un pte hospitalizado de forma
innecesaria, vamos a alcanilizar el PH del jugo gástrico consecuente va a haber > crecimiento
de flora bacteriana estomacal y las personas hospitalizadas tienen microregurgitaciones que
la flora gástrica aumentada provoca microaspiraciones y aumenta la incidencia de
neumonías nosocomiales. Además les dan tramal, ondansetrón y otros fármacos innecesarios
realmente.
3. ….
4. ….
DANIIIII LE QUIERO MUCHO <3 OHHHHHHHHHH
ABDOMEN AP
- Cuadro clínico localizado en el abdomen
- Presentado por dolor (gralmente)
- Instalación brusca, corta en el tiempo
-
- Patología que se relaciona con un mal diagnóstico médico.
Ptes donde no hay una correcta anamnesis, la falla médica
 en el dg terminó con la perforación. Ocurre por omisiones médicas.
Perfora vísceras: más frecuentes son el estómago y el duodeno, el vertimiento de las sustancias provenientes
de estas estructuras terminan con peritonitis
Representantes:
- Úlcera gástrica
- Úlcera duodenal
Si la perforación es duodenal:
- Anterior: vamos a ver neumoperitoneo, imagen en las cúpulas diafragmáticas: signo de alas de
gaviota. El aire duodenal sale hacia la cavidad abdominal y por gravedad ascienden.
- Posterior: es probable que el aire dentro de la víscerca salga en cantidad muy pequeña porque está
pegado a los músculos de la pared abdominal dándonos hemorragia. La ausencia de
neumoperitoneo no excluye un AAP (alas de gaviota es un signo indicativo de AAP pero no excluye
el dg cuando no está presente)
Si la perforación es en el estómago
- Sitio de mayor frecuencia es en la corvatura menor
Otras causas de AAP:
- Perforación de divertículo de Meckel
- Carcinoma ID
- Carcinoma IG
- De un divertículo en ptes con diverticulitis xD
- Una menos frecuente es la perforación traumática, un golpe que altera la víscera hueca donde fue
víctima del impacto.

FISIOPATOLOGÍA
Peritonitis:
- Primaria: cuando vienen de otro lugar
infeccioso que no sea el abdomen:
respiratorio, otitis, cirrosis, sd nefrótico
- Secundaria: se debe a un proceso
inflamatorio o perforativo del intestino
- Terciaria: consecuencia de sepsis
abdominal crónica
Perforación intestinal:
- Provoca contaminación peritoneal (que
solía estar estéril), se contamina y
provoca:
- Provoca una reacción inflamatoria que
se manifiesta como ÍLEO (en AAI, colecistitis, apendicitis dan un íleo localizado) pero en un AAP
como la contaminación es generalizada el íleo es generalizado. El peritoneo reacciona a la reacción
inflamatoria
- Causa:
o Vasodilatación
o Aumento permeabilidad capilar
 o Exhudado proteíco
o Fibrina: signo de reboque
- Tercer espacio: como el intestino está paralizado se empieza a acumular líquido, donde el manejo
con hidratación es demasiado importante. Un pte deshidratado lleva a cambios en la vascularidad,
falta de aporte y encima el pte tiene una proliferación bacteriana
- Puede darnos un doble shock
o Hipovolémico por el tercer espacio
o Séptico por la proliferación
bacteriana
CLINICA:
- Facies hipocrática
- Dolor: fiebre deshidratación y
posterior sepsis
- Inspección:
o Facie de dolor
o Facie hipocrática cuando es
el pte séptico, con ojos
saltones, pómulos
prominentes, mejillas
hundidas (contractura de
maseteros), mucosas secas, boca entreabierta
- Palpación: abdomen en tabla, contractura muscular permanente, involutaria, extrema y permanente,
siempre el abdomen va a estar tenso.
- Triple signología
o Patología abdominal grave
o Cirugía inminente
o Fracaso semiológico
Palpación:
- Vamos a encontrar defensa, pero más marcada y generalziada
- Dolor a la descompresión: blumberg positivo, presionamos en la inspiración y cuando soltamos hay
un dolor generalizado muy importante que refleja peritoneo inflamado
- Signo de geneau de mussy: dolor a la descompresión en cualquier otra parte que no sea FID
Percusión:
- Signo de Jobert: si nos percutimos a nivel hepática normalmente encontramos matidez, el signo de
jobert se caracteriza por pérdida de la matide hepática y lo escuchamos timpánico reflejo del aire que
encontramos a ese nivel
Auscultación:
- Íleo generalizado: nos da silencio abdominal, cuando examinamos estos ptes no se mueven
absolutamente nada, sin borboteo
Diagnóstico:
- Examen físico
- Metodos complementarios:
o Radiografía simple de abdomen: que ha quedado en segundo plano, reemplazado por la TAC
o ecografía.
o No copié los demás
Radiografía simple:
- Decúbito dorsal: 56%
- De pie: 76%
- Decúbito lateral izqueirdo: 90%
- Los porcentajes son la sensiblidad para ver aire. Siempre pedimos en
decúbito y de pie, si podemos ponerle en dec lat izq es mucho mejor
aún.
- Signos radiográficos, donde se repiten los signos del AAI porque hay
inflamación.
o Signo de la gaviota
o Signo de Popper
o Signo de passman
o Signo de pilas de moneda
En la Rx simple de abdomen:
- Burbuja en el duodeno por el antro gástrico, en el estómago, también en el marco
colónico como vemos en el esquema.

Signo de reboque o de passman que se debe a la fibrina que se acumula por el

proceso inflamatorio.

Signo de pilas de monedas: signo de inflamación por las válvulas conniventes.

Signo de Chillaiditi: es un signo que nos puede hacer confundir, no
confundir con alas de gaviota, se puedepresentar en personas normales
donde se interpone el marco colónico a la silueta hepática, lo que vemos
en la pantalla es un colon interpuesta sobre la silueta del hígado.
Es un falso neumoperitoneo. Vemos la víscera hueca interpuesto sobre el
hígado.

Signo de pilas de monedas con contraste: traduce inflamación en ID, en el

ID hay válvulas conniventes en toda la pared.

Úlcera gástrica: típica:

Perforación duodenal: vemos los haces de fibrina rodeando al

intestino que vemos en la Rx como signo de passman o de
reboque.

Tratamiento:
Médico inicial en primer nivel:
1. Descompresión gástrica con sonda nasogástrica: ayuda a que el contenido gástrico deje de regarse y
limitar un poco la catástrofe que son estos cuadros
2. Hidratación: la hidratación es importante por el tercer espacio llegando a tener hasta 10 litros día,
no debemos solo dejar el basal si no también reponer. Dejar de pensar en esos falsos paradigmas de
que los pacientes se encharcan y demás
3. Manejo de medio interno: corregir alteraciones ácido-básicas
4. Antibióticos de amplio espectro porque hay gran cantidad de bacterias, se administran por vía
parenteral.
Qiurúrgico:
Depende del tiempo y de las condiciones del pte.
- Temprana con peritonitis no gneralizada: cierre primario de la
úlcera o perforación, siempre se toma muestra de los bordes y
cierre.
- Si el cuadro es muy marcado con peritonitis compromiso de
todas las vísceras, dependiendo del sitio de la perforación se hará una ostomía y posteriormente
cuando el pte esté más estable recuperar el tránsito intestinal.
Perlas:
Irritantes de orden de mayor a menor: materia fecal- jugo gástrico y al
final la bilis.
5. Defensa y dolor a la descompresión
6. Abdomen en table
7. Signo de jobert
8. Silencio abdominal
9. Signo de Popper, signo de alas de gaviota
10. No confundir con el signo de chillaiditi que es un pseudo-neumoperitoneo: interposición colónica.
CASO:
La pirosis es urente.
Abdomen en tabla afecta en la
respiración de los pacientes.
Oxígeno por cánula nasal a FiO2 para
mantener saturación de oxígeno mayor a 90%. La licen lo que va a hacer es poner la cánula nasal al pte, le
pone los 3L y satura 92% ahí le deja. Si con 3 L sigue en 86, le sube a 4: 87, con 6 le sube a 88. Lo siguiente
que hay que hacer es: Mascarilla ¿?
Si con 6 no corregimos, lo que sigue es la mascarilla que podemos usar hasta 10L.
Hidratación 5R:
- Reanimación
- Enfermedad ácido péptica grave: 80mg STAT y luego infusión de 8mg/h, cómo lo ponemos?
- Necesitamos 196mg al día. Si son de 40mg las ampollas de omeprazol le diluimos en 100ml de SS +
70meq de NaCl + …….
- Porque el microgotero tiene 100ml, cogemos las 5 ampollas de 40mg, si las diluimos… YA ME
PERDÍ!! NOOOOOO JAJA
- TAREA: Cuántos meq trae una ampolla de cloruro de sodio, de potasio.
Íleo en el caso:
- Pérdida de líquido en tercer espacio
-
20/03/2021
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO:
Definición: dolor abdominal asociado a una patología que produce hemorragia en la cavidad abdominal.
Causas:
- Lesiones abdominales traumáticas, que causan algún daño en un vaso y provoque la hemorragia en
la cavidad peritoneal, hay irritantes de mayor a menor: heces, La sangre no produce tanta irritación y
los signos peritoneales pueden no ser tan dramáticos
o Lesiones hepáticas y esplénicas: gran porcentaje de los casos son debidos a traumas.
- Vasculares: por ejemplo lesiones aneurismáticas de la cavidad abdominal, si hablamos de la cavidad
peritoneal como en un aneurisma de la arteria mesentérica superior
o Si hablamos del retroperitoneo: aneurisma disecante de aorta, trauma con arma blanca
aórtico.
- Gineco-obstétricas: están son las más importantes etiologías, entre ellas el embarazo ectópico a la
cabeza de las mismas.
- Posquirúrgicas: cuando se va una anastomosis y un vaso sanguíneo empieza a sangrar, como con la
metoclopramida PRN que puede predisponer a esto porque aumenta la peristalsis.
Clínica:
- Dolor abdominal rápidamente progresivo súbito, siempre que es algo vascular es súbito, siempre
pensar en vascular cuando es súbito.
- También hay un dolor abdominal progresivo urente en el caso de un aneurismo aórtico o la ruptura
de un aneurisma de la mesentérica superior.
- En el embarazo ectópico presenta dolor en alguna de las fosas iliacas o en hipogastrio
- Descompensación hemodinámica muy rápida, que no se ven en los AAI, AAO, AAP, donde para que
se forme el 3er espacio y el pte se descompense se demora horas y hasta días. En cambio en el AAH
el pte se empieza a descompensar su parte hemodinámica, con palidez, taquicardia, shock
hipovolémico, lipotímico o con ocmpleta pérdida de la conciencia, debido a la rápida forma en la que
pierde sangre en la cavidad abdominal.
Antecedentes:
- Mujer en edad fértil o joven. Mujer en edad fértil con amenorrea o dolor abdominal es un embarazo
ectópico hasta que no se demuestre lo contrario. Podrá ser monja, la mujer más santa que a la final
tienen BHCG+.
- En adultos mayores tenemos que ver su antecedente de HTA, por su aumento de frecuencia de
aneurismas aórticos o de la arteria mesentérica superior en los que encontramos problemas de
aterosclerosis.
- Tabaquismo, diabetes
- Historia de trauma, como el fue el golpe para investigar si hubo una lesión hepática o esplénica
- Cirugía reciente: como complicación posquirúrgica, donde puede haber una posible dehiscencia de
suturas, clipajes, anastomosis.
Semiología:
- Vemos esta equimosis periumbilical que nos indica que
hay sangre dentro de la cavidad peritoneal, se denomina
signo de Cullen. Estará presente muy probablemente
cuando la hemorragia sea dentro de la cavidad peritoneal.
 - El signo de Grey Turner: donde hay lesiones equimóticas en los flancos,
estará presente muy probablemente cuando la hemorragia sea retroperitoneal
y esa hemorragia y se disperse por las correderas que nos dan los músculos
psoas.

Examen físico:
- Paciente hipotenso y taquicárdico
- Como respuesta a lo anterior palidez generalizada y lipotimia e incluso
pérdida de la conciencia o síncope.
Exámenes de gabinete:
- Como es líquido lo que se derrama, puede que la ecografía sea lo de
mayor utilidad, sin embargo en la Radiografía de abdomen podemos ver
el músculo psoas de manera muy clara y nítida en lado izquierdo, pero en
el lado derecho no lo podemos observar. Borramiento del psoas.

- *Signo de las orejas de perro: se

forman debido a la acumulación de la
sangre en las correderas, son fáciles de
distinguir, es un signo que nos hace
pensar en una colección líquida a nivel
del hipogastrio.

- El examen más sensible en estos casos es la ecografía:

vemos el hígado y el riñón derecho, encontramos una gran
acumulación de líquido en el espacio hepatorrenal Morison
y también en el hueco pélvico en la ecografía derecha.
Entonces si hay una gran cantidad de líquido libre +
antecedente: podríamos pensar en una lesión hepática o
renal. Como la ecografía es de gran utilidad para ver
colecciones líquidas en cualquier parte es de utilidad en
estos casos.
No así con el aire, cuando tenemos gran cantidad de líquido intestinal, la ecografía se dificulta terriblemente
muchas veces falla en su ejecución porque el aire impide realizar de forma adecuada el tipo de examen, ya
que este examen depende de la transmisión de una onda ultrasónica a través de un tejido o un líquido.
El ecofast de emergencias es suficiente para confirmar al 100% el diagnóstico de lo que vemos en esa
persona.
 - Aquí vemos una lesión
esplénica o del bazo, vemos una
laceración del bazo en verde,
con una colección periférica en
rojo, que seguramente es un
hematoma capsular.

- En esta tomografía en corte axial nos permite ver el signo de las

orejas de perro con las flechas y la vejiga.

Traumatismo esplénico:
El bazo está en el hipocondrio izquierdo, debajo del diafragma, encima del riñón izquierdo y del colon
ascendente y detrás del fondo gástrico. Tiene una forma ovoide, varía su tamaño de acuerdo a la edad,
mientras más grande como en una enfermedad infecciosa, pesa 150g, 11cm de longitud. Rodeado de una
capa fibrosa que se prolonga al interior y lo divide en varios compartimentos, las arterias están rodeadas de
folículos linfáticos esplénicos (pulpa blanca), en la parte más externa tenemos una red de fibras reticulares
sumergidas en sangre procedentes de las numerosas arteriolas que forman la (pulpa roja).
Contiene hasta 350ml de sangre, puede reducir su volumen hasta 200ml en emergencias donde hay que
reponer la sangre.
Es vulnerable en el trauma de tórax inferior izquierdo.
Etiología:
- Traumatismo cerrado: accidente automovilístico, moto,
atropellamiento, caídas, accidentes deportivos, goles directos.
- Traumatismo penetrante: armas de fuego, heridas por objeto
cortopunzante
- Traumatismo iatrogénico: golpe con endoscopio
Clasificación:
Las lesiones esplénicas se clasifican del I al V
en función de la extensión y profundidad del
hematoma y o laceración esplénica
identificados en la tomografía computarizada.
En la tomografía podemos identificar los
estadíos.
Diagnóstico:
El dg precoz es importante porque sin diagnóstico la persona puede sangrar hasta la muerte.
- Traumatismo abdominal cerrado
- Inestabilidad hemodinámica: aumento del pulso y caída de la PA que son signos muy fiables de
lesión vascular.
- Hematomas en el abdomen
- Cualquier otro hallazgo
Ecografía:
- Determinar la presencia de líquido libre y determinar su cantidad, cuando está presente se presume
que es sangre o contenido gastrointestinal.
- Ausencia de líquido libre no descarta lesión
- Ausencia de ecoestructura: laceración
- Areas hipoecogénicas: hematomas
- Limitaciones en personas obesas, es operador dependiente es decir de su experiencia.
TAC o tomografía:
- Técnica de elección o gold standard, nos permite establecer la
graduación de la lesión esplénica así como a descartar lesiones en
otros órganos, retroperitoneo y pared abdominal.
- En la tac vemos una laceración de bazo.

- En esta tac vemos un hematoma intraparenquimatoso como una zona

hipodensa.

- Aquí vemos un estallamiento o lesión tipo 5, vemos al órgano

totalmente dividido.

Las medidas en el manejo:

- Las medidas cambiaron a C-A-B-D-E, es decir priorizar desde un
inicio la parte circulatoria para evitar daños isquémicos secundarios y complicaciones.
-
24/03/2021
ABDOMEN AGUDO VASCULAR:
- Tiene una clínica no muy sugestiva.
- El 75% de nuestra certeza diagnóstica va a ser en lo que interroguemos a nuestro paciente.
1926: A J Cokkinis dijo de la isquemia mesentérica: “El diagnóstico es imposible, el pronóstico
desesperanzador y el tratamiento inútil”
- Es la causa más infrecuente de abdomen agudo
- 0,1% de las consultas de servicio de urgencia
- <1% del total de las causas de abdomen agudo
- Es una causa elevada de letalidad
- Asociado a factores de riesgo CV general (colagenopatías como Artritis reumatoidea, síndrome
antifosfolipídico, estas predisponen a que haya una capacidad aumentada de trombogénesis en las
personas portadoras de estos antecedentes y factores de riesgo), factores relacionados a la edad como
la aterosclerosis, dislipidemias, obesas, personas con algún grado de sedentarismo.
Va a estar marcado por sintomatología atípica, donde las 4 patitas de la mesa no entran bien en ninguno de los
casos. Podría ser un obstructivo, hemorrágico, etc.
En 1990:
- 2/3 partes de laparotomías exploratorias podían encontrar algún grado de alteración vascular en el
abdomen solamente con soporte vital
- Letalidad alrededor de 80%
- Solo un 7% de revascularización quirúrgica, ha mejorado con los años
- Ahora hay una tasa de letalidad de 50%, que es bastante mala.
Factores de riesgo:
- Hombres principalmente, por su mala alimentación, tabaquismo.
- Aterosclerosis, enfermedad cardiaca, HTA, fibrilación auricular, tabaquismo, digitálicos y obesidad.
- Diabetes
- Colagenopatías
Los principales factores etiológicos vasculares son:
Si nos imaginamos un árbol vascular que se va ramificando, cuando el trombo migra y ocluye donde ya no
tenga vaso o haya un stop, este trombo puede fragmentarse y producir una oclusión a distancia.
- La mayoría de estas patologías son por trombosis y embolia.
o Trombos: zona donde hubo una placa ateromatosa que va estrechando la pared vascular
o Embolias: algún fragmento de la placa ateromatosa se desprende y se enclava en el sitio distal
donde ya no haya paso. Vasoespasmo:
o Vaso espasmo: Por varios factores constitucionales o anatómicos que por
alguna alteración puede presentar vasoconstricción no trombótica o no
embólica.
En el gráfico vemos la aorta abdominal. Las placas de ateroma típicamente se encuentran
dentro de las primeros 2,5 cm de emergencia de la mesentérica superior. Los émbolos
se encuentran principalmente en la cercanía de la arteria íleocólica. Mientras más proximal
sea el origen del ateroma de esta gran arteria, va a ser peor el daño vascular, si tenemos una
oclusión más distal el pronóstico puede ser mejor. Para que una persona logre sobrevivir las

Su alfa, Moro Araña

oclusiones deben ser de ramas distales, para que no se comprometa tanto la vasculatura mesentérica.
Clasificación de isquemia mesentérica:
- Isquemia mesentérica aguda: esta es la más común. Tenemos tanto causas arteriales como venosas
(se pueden diferenciar en tomografía).
o 1er lugar: Lo más frecuente es la oclusión arterial embolica
o 2do lugar: oclusión arterial trombótica
o 3er lugar: isquemia no oclusiva (INO): secundario a un
vasoespasmo por ejemplo.
o 4to lugar: Trombosis venosa mesentérica (TVM), esta es la
menos frecuente de las más frecuentes.
- Isquemia mesentérica crónica (5% o menos)
- Colitis isquémica, menos frecuente todavía
Vemos la arteria mesentérica superior y sus ramas. También vemos el sistema
colateral o compensatorio. Dónde estará la isquemia, trombosis o embolia?
Vemos en la imagen donde pudo haber ocurrido la oclusión.
Vemos la arcada superior que es un aporte vascular extra que compensa cuando
hay una restricción de flujo.
Neurocirugía: La imagen típica de una lesión isquémica: presentación en cuña distal a la
zona donde se encuentra la oclusión. Se forma una especie de triángulo afectado por la
isquemia.
Sistema de circulación colateral:
Hay 2 sistemas colaterales o circulación compensatoria: suplen probables oclusiones
arteriales.
1. Arcada pancreato-duodenal: ayuda en la vascularidad del duodeno.
2. Arteria marginal de Drummond y arco de Riolan: Drummond irriga el
colon descendente.
Los sistemas colaterales pueden compensar hasta el 75% de reducción de flujo (pero
el tiempo de compensación es limitado, a partir de las 12 horas ya hay cambios
isquémicos irreversibles), Si la obstrucción es completa tenemos máximo 6 horas de
circulación colateral. Entonces tenemos ese lapso de tiempo para ayudar al pte y
hacer una trombolisis del sitio donde está el problema vascular.
Si hacemos el dg temprano que es bastante difícil, ya que los pacientes al no ser un
cuadro muy agudo, no es dramático, por lo que acuden ya pasadas las 12 horas donde
la revascularización no va a tener buenos efectos ya que el intestino estará con
isquemia e irreversible.
Este abdomen agudo es el único donde la clínica no es protagonista, debido a que la clínica no es típica, en
este cuadro patológico, el principal factor que nos ayuda al diagnóstico es la tomogafía computada
multidetector. TC-MD (Multidetector o de alta resolución)
TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTIDETECTOR O ANGIOTOMOGRAFÍA CONTRASTADA
MULTIDETECTOR:
- Este es el gold estándar o primera línea en estudio de isquemia mesentérica o en patología vascular.
- Ha reemplazado a la angiografía convencional que usaba un medio de contraste. Sin embargo 50-60%
fallece en los casos de AAV.

Su alfa, Moro Araña

 - Sensibilidad elevada y reduce la tasa de letalidad, que sin embargo sigue siendo muy alta: 50-60%.
- Sensibilidad: 93,3% - Especificidad: 95,9%
- Tecnología multidetector permite gran resolución espacial y temporal. Siempre debe ser un estudio
simple y contrastado.
TM-MD. Tomografía con alta resolución o multidimensional.
Protocolo TC-MD
- No usar medio de contraste oral positivo
- Recordemos que la tomografía computada no es nada más que una especie de radiografía evolucionada
o multicorte ya que la radiografía es monocorte. Su principio radiológico es el mismo, es decir usa
emisión de Rayos X y de acuerdo a la mayor o menor penetrancia tenemos 3 tipos de densidades:
o En cuerpos sólidos como el hueso se van a marcar de color blanco: hiperdensidad o blanco
o Si el cuerpo tiene poca densidad como el agua o tejidos líquidos o el aire se traduce como
hipodensidad o color negro
o Color gris o densidad intermedia entre lo que es sólido y líquido: tejido hepático, parénquima
cerebral: isodensidad
o Las imágenes A y B nos muestran si daríamos Bario, servía para
pintar la luz intestinal y de acuerdo a eso tratábamos de hacer la
deducción diagnóstica.
o C: tomografía de un asa sin contraste, D: Asa intestinal con contraste
(vemos que la pared es hiperdensa o capta realce)
o Una pared abdominal sin contraste vamos a ver una pared isodensa
(C) porque no podemos ver la vasculatura, si le ponemos contraste
vamos a ver la imagen (D), su pared se carga de blanco y su luz
intestinal iso o hipodensa dependiendo del contenido que haya en la
luz.
Signos tomográficos de isquemia:
- Vasculares:
o Oclusión arterial: ausencia de opacificación. Si viéramos una pared intestinal con contraste la
veríamos blanca, pero si tuviéramos oclusión vamos viendo como disminuye la densidad. Esto
nos hace pensar que la oclusión es a nivel arterial.
- Parietal: estos son los datos más importantes de valorar.
o Ausencia de realce
o Engrosamiento mural con estratificación parietal
o Pneumatosis intestinal
- Lumen
o Puede ser normal o tener
o Dilatación de las asas por el daño estructural de los plexos mientéricos haciendo
que el asa muerta o que ya no se mueva esté dilatada
En las imágenes:
1. Realce normal: así debería realzar un intestino normal.
2. Si se ocluyó la circulación ARTERIAL vamos a tener:
Ausencia de realce (ya no está como una pared intestinal
normal), dilatación (atonía por afectación de los plexos
mientéricos). La ausencia de realce nos indica una causa
arterial.
3. Si la isquemia se origina por una trombosis o embolia
VENOSA mesentérica el drenaje venoso de la pared intestinal
Su alfa, Moro Araña
 no puede hacerse de forma adecuada debido a que hay un stop de la vena, la sangre se congestiona en
la pared intestinal: Signo de la Diana que es como una dona. Se produce por daño por reperfusión y
obstrucción en el asa cerrada.
EJEMPLOS:
OCLUSIÓN ARTERIAL
Ausencia de realce:
La pared intestinal prácticamente no realza
nada, hay una línea muy finita (realce
mínimo), esa fina línea en blanco nos indica
un realce demasiado pequeño. Vemos además
otras asas sin nada de realce con contenido
alimentario dentro del asa pero sin nada de
realce al contraste. Por lo tanto estamos viendo
una causa de origen arterial.
Nulo realce en esta asa.
Leve realce en esta asa. Así debería estar un realce adecuado.
Neumatosis de la pared intestinal: Otro dato patognomónico de la isquemia intestinal: por translocación
anaeróbica a la pared intestinal. Este signo involucra en la pared intestinal.
Pneumatosis intestinal:
- Presencia de gas en la pared intestinal
- Causas:
o Principamente la isquemia que es
potencialmente peligrosa para la
vida.
o Pseudoneumatosis
o Condiciones benignas
- Ocurre porque hay translocación
bacteriana. Como una gran cantidad de la flora intestinal está
constituida por anaerobios, su característica es que producen
gas. En la imagen vemos un trombo (rojo) las bacterias
empiezan a pasar desde la luz a la pared desvacularizada,
entonces vamos a ver aire en el intermedio de la pared del
intestino.
OCLUSIÓN O ISQUEMIA VENOSA:

Su alfa, Moro Araña

Signo de la Diana:
El intestino se congestiona por la falta de retorno venoso.
En la imagen de la derecha vemos el engrosamiento mural que nos muestra el signo
de la Diana.
La luz intestinal (en negro), la pared está dilatada o congestiva ya que la sangre
venosa no puede salir, estos hallazgos nos indican una oclusión de tipo venosa.
El asa que vemos en la parte inferior derecha, hiperdensa completamente
perfundida desde el punto de vista arterial. Vemos la pared con excelente realce en
donde inferimos que la circulación arterial es normal.
Vemos en las imágenes:
- Amarillo es pared intestinal: con un mínimo
realce en su pared.
- Dentro de la pared intestinal tenemos unos
círculos hipodensos, que no son pneumatosis,
como estamos en IG son restos fecales
- En azul si vemos la pneumatosis intestinal que
es un signo indirecto de isquemia intestinal.
- Realce disminuido + Pneumatosis intestinal: diagnóstico de oclusión arterial.
Cuando leamos una tomografía identificamos:
- Tipo de TC
- Corte del estudio: axiales (horizontal),
coronales, sagital. Están en orden.
- Identificar si es simple o contrastada
o Contrastada: los grandes vasos
se pintan de blanco por el contraste
o Simple: la vemos sin contraste en la primera imagen.

Tomografía de abdomen, vemos una pseudoneumatosis por el

contenido del antrogástrico.

Tomografía de abdomen en corte axial contrastada (aorta pintada de

blanco)
Vemos pneumatosis intestinal en forma de serpentina de color negro que
corresponde a aire en la pared intestinal.

Su alfa, Moro Araña

Tomografía de abdomen en corte coronal contrastada en donde vemos esa
especie de serpentina de color negro que representa aire en la pared abdominal
o pneumatosis.

TC abdominal contrastada, corte axial, vemos la aorta que está contrastada.

TC abdominal contrastada corte axial: sabemos que es contrastada al ver

ileo hepático (si puedo ver vasos sanguíneos es contrastada)

TC abdominal simple, corte coronal.

TC abdominal en un corte coronal, vemos la arteria mesentérica superior

Se ve pneumatosis intestinal (esa especie de punto negro) y se ve Arteria
mesentérica superior y como se corta.

Vemos un stop o a una oclusión arterial de la arteria mesentérica superior que

corresponde a la zona donde está el trombo.

Su alfa, Moro Araña

TC abdominal, corte coronal.
Aquí vemos como la pared esta adecuada, pero en la parte inferior se corta
la continuidad de la misma.

Vemos como se ven las asas con mayor vascularidad

En estas asas vemos la ausencia de realce y pneumatosis intestinal, vemos
claramente una pared con aire. La pneumatosis no es indicativa ni de
arterial ni de venosa directamente. Lo que si nos indica es la ausencia de
realce en la arterial y el signo de la Diana en la venosa.

OCLUSIÓN ARTERIAL EMBÓLICA

- Es la causa más frecneunte de isquemia mesentérica aguda
- El 33% de ptes ya ha tenido otros fenómenos trombóticos.
- 20% de los fenómenos embólicos son concomitantes, es decir
son cercanos o se presentan con otros fenómenos trombóticos
- Sitio más frecuente es la arteria mesentérica superior
- Alto flujo y ángulo de origen agudo de la AMS es el sitio
donde se forman más trombos.

Vemos un asa con contraste, por lo tanto es una TC

abdominal en corte axial contrastada.
Vemos una ausencia de realce + pneumatosis
intestinal por lo tanto nuestro diagnóstico es una
oclusión arterial.

TC abdominal axial
contrastada.
Vemos esta asa sin realce
por lo tanto es una oclusión
arterial.
En esta TC también vemos
que es contrastada y vemos
la ausencia de realce en la
pared, por lo tanto también
es una oclusión arterial.

Su alfa, Moro Araña

TC contrastada corte sagital.
Aquí vemos el émbolo en la arteria mesentérica superior por
lo tanto es una isquemia arterial.
porque está más allá de los 2,5cm del sitio donde inicia la
arteria mesentérica superior.
Aquí vemos un asa sin realce de su pared y con pneumatosis
intestinal.

TC en corte axial con una siquemia de origen arterial.

Vemos otra imagen de una oclusión arterial, vemos todo el intestino
afectado.
Vemos la falta de realce y la pneumatosis de origen arterial.

B: TC abdominal corte coronal.

C: vemos que la parte inferior es rosada, en la parte superior

vemos un intestino de color violáceo secundario a la isquemia.

Su alfa, Moro Araña

A: isquemia arterial por la
ausencia de realce.
También vemos el signo de la
diana.
B: Intestino completamente
isquémico.

No vamos a ver solo vascular o venosa, vamos a ver el que predomina, pero seguramente ambas cosas van a
estar en la mayoría de los casos.

Su alfa, Moro Araña