Internal

Introducción

El funcionamiento intelectual límite (BIF) se conceptualiza como la frontera que delimita el

funcionamiento intelectual "normal" de la discapacidad intelectual (CI 71-85). A pesar de su magnitud,
no se puede cuantificar su prevalencia y aún no se ha definido su diagnóstico.

Objetivos

Elaborar un marco conceptual y establecer pautas de consenso.

Método

Se utilizó una metodología cualitativa mixta, que incluye análisis de marcos y técnicas de grupos
nominales. La literatura fue revisada extensamente en bases de datos médicas basadas en evidencia,
publicaciones científicas y literatura gris. Esta información fue estudiada y se elaboró un documento
marco .

Resultados

Las publicaciones científicas que cubren BIF son escasas. El término que arroja un mayor número de
resultados es “Borderline Intelligence”. El grupo de trabajo detectó una serie de áreas en las que se
necesitaba consenso y redactó un documento de consenso que abarcaba las conclusiones de los
expertos y el documento marco .

Conclusiones

Es prioritario llegar a un consenso internacional sobre el constructo FIL y sus criterios operativos, así
como desarrollar herramientas específicas para el tamizaje y diagnóstico. También es necesario definir
criterios que permitan su incidencia y prevalencia. Saber qué intervenciones son las más eficientes y
cuáles son las necesidades de esta población es vital para implementar un modelo integral de atención
centrado en el individuo.

Palabras clave:

Funcionamiento intelectual límite Inteligencia límite Discapacidad intelectual Pautas de práctica

RESUMEN

Introducción

El funcionamiento intelectual límite (FIL) se conceptualiza actualmente como la barrera que separa el
funcionamiento intelectual «normal» de la discapacidad intelectual (CI 71-85). A pesar de su magnitud,
su prevalencia no puede ser cuantificada y no se ha operado su diagnóstico.
Internal

Objetivos

Elaborar un marco conceptual para el FIL y establecer directrices de consenso que permitan la aplicación
de una atención integral centrada en la persona.

Metodologia

Se extrajo una metodología mixta cualitativa que combinó un análisis del marco conceptual con el
desarrollo de grupos nominales. Se realizó una revisión bibliográfica extensiva en bases de datos de
evidencia médica, publicaciones científicas y literatura gris. Se obtuvo la información encontrada y se
redactó un documento de marco conceptual sobre el FIL.

Resultados

Las publicaciones centradas en el colectivo de personas con FIL son escasas. El término que mayor
número de publicaciones arrojó fue «Borderline Intelligence». Se detectó una serie de temas sobre los
que era necesario alcanzar un consenso y se redactó un documento con las conclusiones del grupo de
trabajo.

Conclusiones

Es necesario establecer un consenso a nivel internacional sobre el constructo del FIL y sus criterios
operativos, y desarrollar instrumentos específicos de detección y diagnóstico. También es necesario
elaborar criterios que permitan calcular su incidencia y prevalencia. Saber qué intervenciones son las
más adecuadas y adecuadas son las necesidades de atención que presenta este colectivo es de vital
importancia para implementar un modelo de atención integral centrado en la persona.

Palabras clave:

funcionamiento intelectual limite Límite Inteligencia discapacidad intelectual Guías prácticas

TEXTO COMPLETO

Introducción

El “Funcionamiento Intelectual Límite” (BIF) es una entidad clínica extremadamente compleja, que
apenas ha sido estudiada. De hecho, no existe ni siquiera un mínimo consenso en la comunidad
científica sobre a qué nos referimos cuando hablamos de FIB y sobre su relación con otros trastornos del
desarrollo. 1,2 Esta falta de marco taxonómico debe ser considerada en el debate actual sobre “retraso
mental” o “discapacidad intelectual” (DI), donde existen 2 posiciones aparentemente contradictorias
representadas por la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y la Asociación Americana sobre
Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo (AAIDD). 3La WPA considera que la DI es un meta-
Internal

síndrome análogo al concepto de demencia en el contexto de los trastornos del neurodesarrollo que
debería seguir codificado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 4 ; sin embargo, la
AAIDD y muchos organismos nacionales e internacionales consideran que esta entidad es una
discapacidad y, en consecuencia, debe codificarse en la Clasificación Internacional del Funcionamiento
(CIF) en lugar de en la CIE. 5 Este es un tema de vanguardia, dada la próxima revisión de la CIE (CIE-11) y
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de los Estados Unidos (DSM-5).

Los problemas de taxonomía y terminología son aún mayores en el caso de la FIB que en otras
condiciones clínicas. En la bibliografía en inglés se han utilizado términos como “Borderline Intellectual
Functioning”, “Subaverage Intellectual Functioning”, “Borderline Mental Retardation”, “Borderline
Intellectual Capacity” y/o “Borderline Learning Disability” más o menos indiscriminadamente. Esta falta
de definición terminológica se debe a que actualmente el FIB no está incluido como código diagnóstico
en el DSM-IV-TR, la CIE-10 ni en la CIF. 6–8En el DSM-IV-TR, la “capacidad intelectual límite” se
menciona de pasada como un rango de cociente intelectual (CI) entre 1 y 2 desviaciones estándar por
debajo del promedio (70–84), pero no está codificado en este sistema y se compara con el código de
diagnóstico residual del sistema ICD R41.8 (ICD-10). Sin embargo, el código R41.8 en realidad hace
referencia a “otros síntomas y signos que implican funciones cognitivas y 'apercepción' o toma de
conciencia”, un código totalmente inespecífico que abarca aspectos tan distintos como la conciencia de
enfermedad y la inteligencia.

La falta de consenso terminológico y su ausencia en las principales clasificaciones diagnósticas dificulta

especialmente el cálculo de la prevalencia de FIB en la población general. Si consideramos la distribución
normal del CI, este grupo poblacional debería representar al menos el 13,6% del total; de hecho,
diferentes estudios 9,10 sitúan el problema en un rango que oscila entre el 12% y el 18% de la
población. En este sentido, los datos de la Encuesta española sobre discapacidad, autonomía personal y
situaciones de dependencia (EDAD-2008) son desalentadores. 11 Esta encuesta mejoró la información
obtenida en la encuesta anterior (EDDES, 1999), 12porque separó la información correspondiente a BIF
y leve ID, que había aparecido acumulada en la encuesta anterior. Sin embargo, la encuesta EDAD-2009
no ha hecho más que confirmar la falta de visibilidad y valoración de este colectivo. Esa encuesta indicó
que había 11.600 personas con BIF. La imposibilidad de ese hecho se hace evidente si se analizan las
cifras de DI leve (24.700), DI moderada (52.800) y DI severa y profunda (47.000). Desde una perspectiva
gaussiana de la inteligencia, estas cifras serían claramente erróneas, dado que no podría haber más
individuos con DI severa y profunda que con DI leve; al mismo tiempo, las cifras serían un ejemplo de la
falta de rigor que suele caracterizar la recopilación de información sobre DNI y BIF.

En consecuencia, la FIB resulta ser una entidad clínica invisible. A pesar de su magnitud, no se puede
cuantificar su prevalencia, no se ha implementado su diagnóstico (por lo que no aparece en los sistemas
de diagnóstico actuales) y no existen criterios de elegibilidad para asegurar el acceso explícito a los
servicios, protecciones y prestaciones sociales o de salud cuando se necesitan . Al igual que los pacientes
con DI leve, los individuos con FIL representan un porcentaje importante de la población y requieren un
apoyo y una atención considerables en diferentes momentos de su vida. 5 Sin embargo, la literatura
Internal

científica ignora a esta población, al igual que los servicios especializados en DI y los servicios de
trastornos del desarrollo. 13,14

Para avanzar en el desarrollo de un consenso internacional en este campo, la asociación catalana

Nabiu(ACNabiu) inició el proyecto CONFIL en 2007. Este proyecto reunió a un conjunto de profesionales
de diferentes áreas con los siguientes objetivos: (1) dotar al campo del conocimiento de las FIL de un
marco conceptual dentro del conjunto de los problemas del desarrollo a lo largo de la vida, y desde un
perspectiva de atención integral centrada en el individuo; y (2) establecer pautas de consenso sobre la
FIB en Cataluña. El resultado fue el desarrollo de un marco de referencia conceptual sobre esta
condición de salud que permitiría la posterior creación de investigaciones en este campo y el desarrollo
de un marco de atención integral para las FIL (salud pública, educativa, laboral y legal). En este artículo
presentamos el proceso de consenso y resumimos las conclusiones alcanzadas en el área de la salud por
el grupo CONFIL.[Link] .

Metodología

Para construir el marco de referencia de la base de conocimiento del BIF, se ha utilizado una
aproximación derivada del análisis de marcos generalmente empleado en la investigación social. 15 El
uso de métodos de análisis de marcos conceptuales junto con los procesos de consenso es
especialmente útil para estudiar y formar nuevos conceptos de diagnóstico. 16,17 En este caso,
decidimos utilizar esta metodología porque no había habido intentos previos de implementar y clasificar
este constructo de salud. El proceso que seguimos se puede ver en la Fig. 1 .

Análisis de encuadre. Proceso de consenso y elaboración del documento final.

Figura 1.

Análisis de encuadre . Proceso de consenso y elaboración del documento final.

(0,46 MB).

Paso 1 (marco conceptual)

Para manejar un constructo de salud insuficientemente definido (BIF) que, además, se relaciona con un
sistema de atención mal categorizado (trastornos del desarrollo intelectual), fue necesario estudiar el
marco conceptual actual para conocer el contexto, la terminología y el contenido.

En primer lugar, se revisó sistemáticamente la literatura científica sobre BIF en Medline, PsycIinfo,
TRIPdatabase, junto con una revisión manual de las 10 revistas líderes en el área de psicología y ciencias
sociales en IN-RECS entre 1996 y 20 [stet] (posteriormente actualizado en 2011). Se utilizaron las
siguientes entradas para la revisión: "Funcionamiento intelectual límite", "Funcionamiento intelectual
Internal

inferior al promedio", "Retraso mental límite", "Capacidad intelectual límite", "CI límite" y "Discapacidad
de aprendizaje límite". Asimismo, se revisó la legislación y políticas vigentes relacionadas con el tema,
incluyendo la información proporcionada por grupos familiares, usuarios y asociaciones. Finalmente, un
marco conceptualse redactó el documento, en el que se incluyó toda la bibliografía relevante y las
fuentes de las que procedía.

Paso 2 (grupo de trabajo-panel nominal)

Se formó un grupo nominal compuesto por 6 miembros y un relator. El panel funcionó a raíz de una
adaptación de la aplicación de esta metodología sanitaria 18 que resultó de gran utilidad en la búsqueda
de consensos en temas de extrema complejidad en los que la información era incompleta. Este grupo
revisó el documento de marco conceptual y elaboró una lista de temas clave en cada uno de los ámbitos
del FIB en los que se consideró necesario evaluar la evidencia y llegar a un consenso.

En consecuencia, se constituyó un grupo de 6 expertos. Este grupo realizó una revisión crítica del primer
borrador del documento de consenso y de los borradores sucesivos y participó en la redacción del
documento de consenso final.

El grupo de consenso final estuvo formado por psiquiatras, psicólogos, pedagogos, notarios y miembros
de la asociación catalana ACNabiu. Todos los integrantes del grupo de consenso eran profesionales que
tenían experiencia previa en el tratamiento, atención o trabajo con personas que presentaban FIL.

Paso 3 (preparación del documento de consenso)

Se realizaron tres reuniones de trabajo en las que participaron los integrantes del grupo nominal. En la
primera reunión se establecieron los objetivos y el contenido del documento de consenso y se
decidieron los temas clave. El borrador fue enviado al grupo de expertos y se estableció un periodo de
consulta de 2 meses. En este período, el documento fue revisado y modificado de acuerdo a los
comentarios dados por el grupo de expertos. Una vez finalizado el período de consulta, se publicó el
documento final y se difundió su contenido. Finalmente, se evaluó el impacto de la publicación.

Resultados

Revisión de la literatura

Las publicaciones que se centran en BIF son raras. Los términos que arrojaron el mayor número de
resultados fueron “Inteligencia Límite”, “Funcionamiento Intelectual Límite”, “CI Límite” y “Retraso
Mental Límite”. Los términos “Capacidad Límite” y “Discapacidad de Aprendizaje Límite” arrojaron solo
2 resultados cada uno, mientras que el término “Intelectual Subpromedio” arrojó solo 1. Aun así, la gran
mayoría de los estudios encontrados no trataban la FIB directamente; y, en muchos de los casos, los
estudios solo mencionaron de pasada la relación entre el FIB y alguno de los síndromes genéticos o
Internal

metabólicos, o los estudios se duplicaron en las diferentes búsquedas. Ante esta falta de evidencia
científica amplia, la mayoría de las conclusiones presentadas en este artículo fueron alcanzadas por
consenso. Como consecuencia,

Temas clave

En el documento de marco conceptual se propusieron varios temas clave sobre los cuales era necesario
un consenso: Definición e implementación del concepto de BIF; prevalencia y proceso diagnóstico;
detección y atención temprana; modelo de atención e intervención; comorbilidad, educación y FIB;
inclusión y empleabilidad; y formación e investigación. El grupo CONFIL 2007 publicó un documento de
consenso que trata todos estos temas de manera más extensa 19 y acordó una declaración que resume
los puntos principales del documento de consenso ( Tabla 1 ).

Tabla 1.

Puntos sobre la declaración de funcionamiento intelectual límite (BIF) preparada por el grupo de
consenso.

PUNTO 1 La FIB es una “meta-condición de salud que requiere atención específica de salud
pública, educativa y legal”. Se caracteriza por diversas disfunciones cognitivas asociadas a un cociente
intelectual entre 71 y 85, lo que determina un déficit en el funcionamiento del individuo tanto en la
restricción de actividades como en la participación social.

PUNTO 2 La población infantil con FIL es más vulnerable que la población general, por lo que nos
planteamos el reto de lograr una detección precoz, una valoración psicopatológica y una valoración del
potencial de aprendizaje específico en estos casos

PUNTO 3 Los problemas de salud mental son más frecuentes en FIL que en la población general,
por lo que es necesaria una valoración psicopatológica específica en estos casos. Esta evaluación debe
incorporarse al perfil cognitivo y al perfil de funcionamiento como parte de la evaluación BIF

PUNTO 4 En la etapa de niñez-adolescencia, surge la necesidad de definir el concepto de FIB en

base a criterios que permitan restringir a un grupo de individuos que, sin tener discapacidad intelectual,
no pueden seguir el proceso educativo como la mayoría de los niños y niñas. de su edad y entorno social

PUNTO 5 Las personas con FIL requieren algún apoyo que les facilite la adaptación escolar, laboral
y social y, en algunos casos, atención sanitaria específica

PUNTO 6 Las dificultades de accesibilidad legal y administrativa (p. ej., elegibilidad para certificado
de discapacidad y otros) que soporta la población con FIB provocan una necesidad de ayuda que debe
ser subsanada

PUNTO 7 Los objetivos de detección, valoración y atención precoces de las personas con FIL
deben incorporarse específicamente en los ámbitos sanitario, social, educativo, laboral y jurídico, para
desarrollar una sociedad basada en los principios de justicia, igualdad y diversidad.
Internal

PUNTO 8 Es necesario fomentar la investigación sobre los diferentes aspectos de la FIL, tanto
desde la perspectiva sanitaria como social, educativa, laboral y jurídica.

PUNTO 9 Se requiere formación en BIF a los profesionales de los distintos ámbitos que
intervienen

PUNTO 10 Deben promoverse espacios territoriales de coordinación interdepartamental, así como

de transmisión de conocimiento entre profesionales, usuarios, participantes y los distintos sectores
involucrados (eg, salud, educación, trabajo, acción social, ordenamiento jurídico, etc.)

Definición e implementación del Funcionamiento Intelectual Límite

El grupo de consenso CONFIL 2007 definió la FIB como una “meta-condición de salud que requiere
atención específica en salud pública, educación y legalidad”. Se caracteriza por diversas disfunciones
cognitivas que se asocian a un CI entre 71 y 85, y que determinan un déficit en el funcionamiento de la
persona tanto en la restricción de sus actividades como en la limitación de su participación social, con
los siguientes descriptores:

1.

La FIB no es un síndrome, ni un trastorno, ni una enfermedad. Es una agrupación heterogénea de

síndromes, trastornos o enfermedades específicos del neurodesarrollo y posiblemente de variaciones
extremas de la normalidad.

2.

La FIB se puede definir como una “meta-condición de salud que requiere atención específica de salud
pública”.

3.

Los déficits cognitivos que subyacen a la evaluación general del CI son heterogéneos, por lo que la
evaluación cognitiva de las personas con BIF no debe limitarse a la medición del CI.

4.

No todos los individuos con un CI entre 71 y 85 tienen limitaciones en la actividad y restricciones en la

participación. En consecuencia, es necesaria una evaluación específica de capacidades y funcionamiento
para realizar un diagnóstico de FIL.

En el Descriptor “1”, se decidió incorporar el término “normalidad” a pesar de la dificultad conceptual

para aplicarlo a la FIL, 20 dado que aún no contamos con evidencia suficiente para distinguir los casos de
Internal

FIL claramente relacionados con una alteración en la neurodesarrollo que requieren atención específica
por ello, desde los casos que corresponden a variaciones de la normalidad y no necesitan tal atención.
Este descriptor obliga a que la FIB se asocie en gran medida a trastornos del neurodesarrollo 1 , pero se
optó provisionalmente, ante la falta de mayor nivel de evidencia, por incluir esta denominación en el
descriptor y no en la definición.

El descriptor "2" define el término "meta-condición". Esta es una palabra derivada del concepto de
“estado de salud” 7 y es una elección significativa, porque representa el supuesto de que la FIB no es un
mero problema de funcionamiento que deba clasificarse en la CIF o no codificarse en absoluto, es un
conjunto de “condiciones de salud” que, en consecuencia, deberían clasificarse en la CIE-10.

El descriptor "3" indica que los déficits cognitivos de BIF son heterogéneos y pueden ser selectivos. En
consecuencia, la medición de la inteligencia general es una condición necesaria pero insuficiente en la
evaluación neuropsicológica de la FIB, ya que déficits específicos en lenguaje, escritura y lectura, cálculo,
habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas pueden alterar el funcionamiento del individuo en la
escuela y el trabajo y en el ámbito social. ajustes.

El descriptor “4” indica que la presencia de un CI entre 1 y 2 desviaciones estándar por debajo del
promedio (71-85) no es condición suficiente para el diagnóstico de FIB, dado que no todos los individuos
en este rango tienen limitaciones en las actividades y Restricciones a la participación. 21Al igual que en
el diagnóstico de DI, el funcionamiento límite en el CI tiene que estar asociado a un funcionamiento
social, laboral y académico lo suficientemente intenso como para limitar la actividad del sujeto y
restringir su participación social. Asimismo, un deterioro del funcionamiento general no implica un
diagnóstico de FIB a menos que esté asociado a un CI entre 71 y 85. La selección del rango 71-85 se
encuentra por encima del umbral de DI adoptado por la OMS (CI: 69). El grupo de consenso prefirió
elegir el punto de corte indicado en el DSM-IV-TR. El adverbio “generalmente” se incorporó a la
definición para referirse al rango de CI hasta que tengamos mayor evidencia y/o consenso internacional.

Prevalencia y proceso diagnóstico del Funcionamiento Intelectual Límite

Como hemos comentado anteriormente, esta es una condición de salud frecuente que, sin embargo,
apenas ha sido objeto de atención por parte del sistema de salud pública. Si nos fijamos exclusivamente
en la distribución normal del CI, este grupo de población representaría el 13,6% del total 11 ; otras
estimaciones sitúan el problema en un rango entre el 12% y el 18% de la población. 19Si tomamos como
referencia la población escolar con problemas de rendimiento académico asociados a este rango de CI, y
tenemos en cuenta una posible mejora con la edad si parte de este grupo se adapta a entornos laborales
poco cualificados en la edad adulta, se puede estimar que la la población afectada rondaría el 7%. Desde
una perspectiva conservadora, el grupo de consenso estimó que la población en este rango de CI podría
rondar el 3% de la población, o unas 1.350.000 personas en España. Si evaluamos solo el grupo de
personas con una necesidad clara de atención de salud pública en este grupo, el “piso” se ubicaría en el
Internal

1%, o 450.000 personas. Incluso las estimaciones más conservadoras indican que la BIF es un problema
oculto que debe ser puesto en el centro de la atención pública.

En la figura 2 se puede ver ilustrado el proceso de diagnóstico propuesto por el grupo de consenso
CONFIL 2007. Como en cualquier otra evaluación, se recomienda utilizar una historia clínica completa,
centrándose especialmente en los aspectos evolutivos, un examen y observación clínica detallada y las
investigaciones biomédicas pertinentes. En segundo lugar, y aunque no es la única consideración ni la
más importante, el CI debe establecerse mediante la administración de pruebas de inteligencia tanto
verbales como no verbales ( Tabla 2). Esta evaluación del nivel de inteligencia del individuo con FIL debe
complementarse con una evaluación cognitiva completa de las diversas funciones cognitivas que
permitirá obtener información sobre los puntos débiles y fuertes del sujeto. Recientemente se ha
propuesto que, dada la heterogeneidad y multicausalidad de las FIL, probablemente un número
importante de sujetos presenten funciones ejecutivas alteradas 2 , entendiendo estas funciones como el
conjunto de habilidades necesarias para organizar, planificar y dirigir nuestra conducta hacia algún
objetivo de forma flexible. y eficientemente. 22En consecuencia, vamos a encontrar alteraciones en las
capacidades para: generar conductas con propósito, resolver problemas de manera planificada y
estratégica, prestar atención a diferentes aspectos de un problema simultáneamente, orientar la
atención con flexibilidad, inhibir tendencias espontáneas que conducen al error, retener en la memoria
de trabajo la información requerida para una acción y capturar lo esencial en una situación compleja.

Proceso propuesto por el grupo de consenso CONFIL 2007 para detectar y diagnosticar el
Funcionamiento Intelectual Límite.

Figura 2.

Proceso propuesto por el grupo de consenso CONFIL 2007 para detectar y diagnosticar el
Funcionamiento Intelectual Límite.

(0,34 MB).

Tabla 2.

Pruebas propuestas por el grupo de consenso CONFIL 2007 para evaluar el cociente intelectual según el
rango de edad en el que son aplicables.

Edad

Pruebas de inteligencia verbal

BSID. Escalas de desarrollo infantil de Bayley 0–2.5

MSCA. Escalas McCarthy de las habilidades de los niños 2,5–8,5

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WISC-IV. Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños – IV 6–16,9

WPPSI. Escala de inteligencia de preescolar y primaria de Wechsler 4–6,5

K-ABC. Batería de evaluación de Kaufman para niños 2,5–12,5

K-BIT. Prueba breve de inteligencia de Kaufman 4–90

Pruebas de inteligencia no verbal

Matrices progresivas de Raven 12–65

TONI-2. Test de inteligencia no verbal, 2.ª edición 5–85,9

Leiter-R. Escala de rendimiento internacional de Leiter, revisada 2–20,9

A continuación, se recomienda evaluar la presencia de un trastorno del neurodesarrollo tipificable

(TNDD). Todos los TNDD tienen en común el hecho de que les subyace una disfunción cognitiva que da
lugar a síntomas con cierto grado de especificidad; además, BIF se asocia con frecuencia con varios
TNDD. 1

Finalmente, y dada la alta comorbilidad psiquiátrica encontrada en la FIB, se recomienda valorar la

presencia de trastornos de conducta, de ansiedad, afectivos y psicóticos.

Los retos de la detección y atención temprana

La posibilidad de realizar una detección precoz en casos de FIL y poder implementar las intervenciones
adecuadas lo antes posible es imposible durante la primera infancia. Esto se debe a que hasta la fecha
no se ha contado con los conocimientos ni con las herramientas necesarias para hacerlo. Sin embargo, el
desafío de la detección temprana de casos de FIL debe ser de gran importancia, por varias razones. La
sospecha del padecimiento en los primeros años de vida permitiría reducir las barreras de acceso a los
servicios y, en consecuencia, implementar intervenciones cuyo objetivo fuera evitar la evolución
negativa del caso (como, por ejemplo, los programas de estimulación temprana) . Existe evidencia de
que las interacciones con el medio ambiente en las primeras etapas de desarrollo influyen directamente
en el desarrollo del cerebro. 23,24Esto implica que las intervenciones tempranas podrían tener el
potencial de modificar los patrones de desarrollo, mejorar el desempeño educativo y obtener mejoras
en el funcionamiento social. Las intervenciones tempranas han demostrado ser efectivas durante las
primeras etapas de trastornos como el autismo, 25 el síndrome de Down, 26 niños con discapacidad en
general o en riesgo de padecer discapacidad, 27 y en atención a prematuros. 28 Proporcionar recursos
de apoyo de forma temprana puede prevenir situaciones de fracaso académico que podrían derivar en
trastornos de tipo emocional o de conducta.

Sin embargo, la detección temprana representa hoy un desafío, dado que no existen características
visibles que identifiquen a un niño con FIL, ni fenotipos conductuales discriminatorios. El grupo CONFIL
2007 considera urgente el desarrollo de baterías de diagnóstico y cribado de FIL y el desarrollo de
Internal

programas de formación específicos para profesionales. Sin embargo, en la actualidad es difícil imaginar
baterías de diagnóstico y detección para BIF diferentes de las baterías de desarrollo utilizadas para
diagnosticar el retraso general del desarrollo, un concepto que se utiliza para edades inferiores a 5-6
años. Por tanto, sería necesario utilizar sistemáticamente las baterías existentes en situaciones en las
que exista sospecha de FIL. Estas baterías podrían complementarse con exámenes neuropsicológicos
más específicos y con medidas enfocadas a las habilidades conductuales. En breve,

Modelo de atención e intervención

El grupo de consenso CONFIL 2007 apuesta por la creación de espacios territoriales de coordinación
interdepartamental entre los diferentes sectores de la administración para asegurar la transmisión de
conocimientos entre profesionales, usuarios y los distintos sectores implicados (por ejemplo, sanidad,
educación, trabajo, acción social, justicia, etc.). La sospecha diagnóstica de los casos de FIL puede
provenir de los pediatras y personal de enfermería pediátrica de atención primaria, de los profesionales
de guarderías y colegios y de los propios padres. Una vez establecida la sospecha diagnóstica, se debe
derivar al niño a los servicios especializados que ofrece la atención de salud mental infantil, que a su vez
estarán conectados para patologías del desarrollo con los servicios de neuropediatría y servicios de
atención temprana.

La intervención requiere la colaboración entre los diferentes profesionales y servicios desde el primer
momento y un contacto fluido entre los servicios sanitarios y los recursos sociales y educativos. Más
adelante, en la edad adulta, será necesaria la participación de las esferas del trabajo y de la convivencia
y, en ocasiones, del ordenamiento jurídico. Las intervenciones no deben distinguirse de las utilizadas
para los trastornos del desarrollo y deben estar dirigidas a la FIB. Deben incluir, entre otros: programas
con la mediación de los padres, intervenciones de apoyo a la comunicación, intervenciones
psicoterapéuticas cuando existen trastornos de conducta o emocionales, adecuación curricular en el
proceso educativo, programas de acceso al mundo laboral y programas residenciales comunitarios.29,30
dado que diferentes estudios han demostrado que son más o menos tratados con fármacos
psiquiátricos (incluidos los antipsicóticos) sin una adecuada anamnesis y diagnóstico previo, pudiendo
presentar efectos adversos, algunos de los cuales son más frecuentes en esta población que en la
población general (por ejemplo, mayores efectos secundarios extrapiramidales). 31

Comorbilidad

Los trastornos más frecuentemente relacionados con la FIB se recogen en la tabla 3 .

Tabla 3.

Trastornos del neurodesarrollo más comúnmente asociados con el funcionamiento intelectual límite.
Internal

Trastornos generalizados del desarrollo

autismo de alto funcionamiento

síndrome de Asperger

Trastorno generalizado del desarrollo no específico

Trastornos específicos del desarrollo

Dislexia

discalculia

Trastorno del aprendizaje de las matemáticas

Trastorno del aprendizaje no verbal

Otros trastornos del desarrollo

Síndrome Alcohólico Fetal

Síndrome X frágil

Síndrome Velocardiofacial

Síndrome de Prader-Willi

Síndrome de Williams

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, un estudio 30 consistente en una encuesta poblacional a más

de 8000 adultos, entre los que había un porcentaje del 12% de FIB, mostró que estos individuos tienen
más problemas emocionales, de consumo de sustancias, de personalidad, de adaptación y sociales que
los estudiar individuos sin BIF. Además, la población con FIL recibe más tratamientos farmacológicos y
hace un mayor uso de los servicios médicos que la población general. Este mismo patrón se repite en la
población infantil; un estudio muy reciente 32 concluyó que los niños con FIL contribuyen de manera
desproporcionada a la prevalencia de los trastornos mentales en la población infantil general.

A diferencia de los grupos con DI moderada o grave, la distribución de la psicopatología que aparece en
el FIL es similar a la de la población general y encontramos mayor frecuencia de ansiedad y trastornos de
conducta. 33,34

El hecho de que algunos de los trastornos mentales aparezcan concurrentemente con un rango límite de
inteligencia es de gran importancia en el pronóstico. Esto se debe a que agrega una característica
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adicional de severidad a la evolución. Esto se ha documentado específicamente para una población con
esquizofrenia en un estudio 35 que comparó adultos con esquizofrenia y BIF contra adultos con
esquizofrenia e inteligencia normal; el estudio mostró que el primer grupo tenía peor calidad de vida,
síntomas psicóticos más severos y peor funcionamiento general.

Los niños y adolescentes con FIL son entonces una población en riesgo, vulnerable, de crecer
acumulando diferentes problemas de desarrollo psíquico y social. En un estudio 34 que siguió a
adolescentes con FIL, se encontró que los factores más relacionados con la evolución en términos de
psicopatología eran (además de las dificultades en la competencia social) el déficit de habilidades para la
vida diaria, los problemas de salud y los eventos adversos negativos.

Los trastornos de conducta aparecen en el 30% de los niños con FIL o DI leves. La clara relación que
existe entre las bajas habilidades intelectuales verbales y el comportamiento antisocial está muy
influenciada por la privación sociocultural. 36 También existe una relación muy clara, muy difícil de
separar, de la influencia de la inteligencia normal-baja, el bajo rendimiento escolar y el abandono
escolar a edades tempranas sobre la conducta delictiva posterior. Esta relación está mediada en buena
medida por la presencia de hiperactividad. 37

Las personas con trastornos conductuales persistentes, que comenzaron temprano, tienen un
coeficiente intelectual promedio de 8 a 12 puntos por debajo del promedio de la población general. La
presencia de problemas en los padres, que afectan a sus capacidades educativas, junto con otros
factores de riesgo, tiene un efecto interactivo, potenciador de la aparición de problemas de conducta.
En un estudio longitudinal 38 realizado en Londres, se siguieron 400 niños de 8 a 40 años; Se encontró
que el bajo rendimiento en la escuela secundaria y el bajo coeficiente intelectual no verbal son los
principales factores de riesgo para el desarrollo de conductas antisociales posteriores.

Parece haber algunas diferencias de género con respecto a la relación entre la inteligencia y los
problemas de conducta. En población general se encontró una relación negativa entre inteligencia y
problemas de conducta en los niños; sin embargo, esta relación fue positiva en las niñas, ya que a mayor
inteligencia, mayores problemas de conducta presentaban. 39 Estas diferencias también se observaron
en el caso de los trastornos específicos de la lectura, que aparecían directamente asociados a los
problemas de conducta en las chicas pero parecía que, en los chicos, la asociación estaba mediada por el
absentismo escolar. 38

La psicopatología en los padres, la monoparentalidad, los acontecimientos estresantes y otros factores

individuales como el temperamento o la existencia de hiperactividad asociada tienen un efecto
exponencial en combinación con la baja inteligencia. El efecto de varios factores de riesgo asociados
sobre la inteligencia suele ser mayor que la simple suma del efecto de los factores individuales. Es decir,
el posible efecto sobre la inteligencia que podría tener la psicopatología parental combinada con la
Internal

monoparentalidad es considerablemente mayor que la suma del efecto de estos 2 factores por
separado. 34

Educación y funcionamiento intelectual límite

Bajo la etiqueta BIF, se pueden encontrar alumnos con trayectorias totalmente diferentes, teniendo en
común su bajo rendimiento escolar 40 : problemas con la lectura, la escritura o el cálculo, debido a un
bajo nivel de comprensión, escasa fluidez verbal, dificultades en los procesos de razonamiento y
simbolización , falta de atención y concentración, o falta de autoestima e iniciativa personal. Estas
características, junto con la falta de un diagnóstico claro y de una detección temprana, hacen que
muchos estudiantes que caen en el “fracaso académico” sean en realidad personas con FIL no
detectadas.

La mayoría de estos estudiantes no son detectados como individuos con BIF hasta que comienzan a
asistir a la escuela; incluso pueden llegar al final de la escuela primaria, cuando tienen 12 años, sin ser
diagnosticados porque su aparente normalidad hace que el problema sea difícil de detectar. Con la
llegada de la adolescencia, las distancias con sus compañeros en la adquisición de competencias
académicas aumentan notablemente, y pueden surgir desequilibrios en su comportamiento. Estos
individuos pueden empezar a sentirse rechazados socialmente por su inadaptación al tiempo libre, a las
relaciones afectivas, al trabajo oa la vida independiente. La ausencia de un diagnóstico les priva de
posibles derechos y ayudas para hacer frente a un presente difícil y un futuro sombrío lastrado por
pronósticos bastante problemáticos. 41Sin embargo, también es cierto que, con el apoyo necesario,
especialmente de los compañeros, su desarrollo puede seguir caminos más normales. Es importante que
las personas con FIL que asisten a la escuela se mantengan en los centros educativos ordinarios, dado
que diversos estudios 42 han demostrado que las personas obtienen un mejor rendimiento académico y
una mayor competencia social si esto ocurre.

El grupo de consenso CONFIL 2007 elaboró una serie de recomendaciones que esperan sean de utilidad
para mejorar la atención educativa actual a las personas con FIL: (1) colaboración sistemática entre los
profesionales de los Departamentos de Educación y Salud; (2) mayor atención al colectivo con
limitaciones intelectuales en los momentos de transición entre etapas de la vida; (3) creación de
protocolos educativos adaptados para la atención de estudiantes con trastornos de conducta; (4)
preparación de un plan educativo individualizado; (5) presencia de un tutor específico en cada etapa
educativa; y (6) la destrucción de los mitos en torno a la figura del CI como parámetro único y exclusivo
para el diagnóstico de FIB, en la misma línea que el CI por sí mismo no es suficiente para el diagnóstico
de DI.

Inclusión, empleabilidad y Funcionamiento Intelectual Límite

El final de la etapa escolar representa un nuevo reto al que se enfrenta el individuo con FIL. El acceso al
mundo laboral lleva más tiempo a estas personas y, si consiguen entrar en él, lo harán teniendo que
Internal

enfrentarse a todas las dificultades que hemos descrito hasta aquí. El empleo es un factor determinante
para mejorar la calidad de vida de las personas con FIL. Por un lado, estas personas no reciben ayuda
social, dado que son reconocidas como aptas para el trabajo, pero por otro lado, tienen una serie de
dificultades y limitaciones en su funcionamiento que dificultan el acceso al mercado laboral. De hecho,
el BIF no está conceptualizado en los estatutos de los trabajadores, por lo que pasar de la exclusión a la
inclusión es extremadamente difícil. En consecuencia, el reconocimiento generalizado de que el empleo
es la clave de la inserción social en la sociedad actual43 adquiere un significado especial en la población
de personas con FIL. Para poder realizar una evaluación completa y fiable del nivel de empleabilidad de
las personas con FIL se debe tener en cuenta la historia personal completa, el CI, el de instrumentos
validados para medir las capacidades adaptativas, la recogida de información de las personas del
entorno del individuo y la valoración del entorno. Los siguientes instrumentos pueden ser útiles para
evaluar las capacidades de adaptación de las personas: Lista de verificación de habilidades para la vida
adaptativa, Currículo de habilidades para la vida adaptativa e Inventario de planificación de clientes y
agencias. 44–46

Por último, si los poderes políticos diseñaran e implementaran políticas adecuadas, se podrían eliminar
los obstáculos que impiden la integración de las personas con FIL en el entorno laboral y social. También
favorecería la normalización del estatus social general de las personas con FIL.

Formación e investigación

La formación de los profesionales encargados de atender a las personas con FIL es un tema de especial
relevancia. Como mencionamos en la introducción, se ha demostrado que BIF es una condición invisible;
estas personas simplemente no existen en un gran número de espacios y servicios de atención, ya sean
sanitarios, sociales o educativos. Es necesaria una gran labor de divulgación y de formación de los
profesionales de la docencia y de la evaluación psicosocial, para que la escuela se convierta en un
espacio donde se detecten los niños y adolescentes con FIL y se puedan desarrollar los programas de
apoyo necesarios. aplicado. Lo mismo ocurre con los pediatras, enfermeras y equipos de salud mental,
para que estas personas sean detectadas lo antes posible y que los programas de atención sean
específicos y estructurados.

La investigación requiere un consenso a nivel internacional sobre la construcción de BIF y el

establecimiento de criterios operativos ampliamente aceptados. A partir de ahí, se podría trabajar en el
desarrollo de instrumentos específicos de detección y diagnóstico, y en el establecimiento de criterios
que permitieran calcular la incidencia y prevalencia de la FIL. También necesitamos respuestas sobre
qué intervenciones son las más adecuadas y efectivas en la atención a las personas con FIL. Tenemos
que saber cuáles son las necesidades de atención que presentan estas personas, y si se pueden ver en
los servicios ya existentes con efectividad, tal y como viene ocurriendo hasta ahora. Por último, la
investigación básica y genética podría esclarecer parte de los factores etiológicos asociados a esta
condición,
Internal

Funcionamiento Intelectual Límite en el contexto de un sistema de atención integral

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el grupo CONFIL 2007 propuso un modelo de atención integral,
holístico, atendiendo tanto a los aspectos de salud pública como a los educativos, laborales y jurídico-
administrativos de las personas con FIL en las que existen necesidades no incluidas. El modelo propuesto
debe considerar tanto los aspectos negativos de salud (enfermedad y discapacidad, factores de riesgo y
experiencia subjetiva de la enfermedad) como los aspectos positivos (bienestar, recuperación, factores
de protección internos y externos, y experiencia subjetiva de salud y calidad de vida) . También debe
considerar la evaluación a lo largo del ciclo vital del individuo, con especial atención en las transiciones
vitales críticas (por ejemplo, los pasos de la niñez a la adolescencia, de la adolescencia a la vida adulta, la
transición al trabajo, etc.). Tal modelo permite generar oportunidades en la escuela y en la comunidad;
además, a diferencia de la planificación individual clásica, permite transferir el control y la
responsabilidad a los propios individuos.

Un sistema de atención integral tiene que incluir no sólo a las personas con FIL, sino también a sus
familias. Debe garantizarse en todas las áreas geográficas, promoviendo la aparición de espacios
territoriales de coordinación interdepartamental. Estos espacios podrían favorecer la coordinación,
comunicación, colaboración y transferencia de conocimiento entre profesionales, usuarios, participantes
y los distintos sectores implicados (eg, sanidad, educación, trabajo, acción social, sistema judicial, etc.).

Finalmente, un modelo de atención integral a las personas BIF debe seguir el enfoque de inclusión social
en sus dimensiones individual, familiar y comunitaria. Una persona con FIL debe poder acceder a sus
derechos y oportunidades como cualquier otro ciudadano, evitando situaciones de discriminación y
dando lugar a políticas de igualdad.

Divulgaciones éticas

Protección de sujetos humanos y animales.

Los autores declaran que para esta investigación no se realizaron experimentos en seres humanos ni en
animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Internal

Fondos

Este estudio ha sido financiado por el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya con la
aprobación de los proyectos CONFIL 1, 2, 3 y CONFIL 2010, por la Obra Social Caja Madrid y por la
Asociación Aequitas.

La versión final de este trabajo ha sido posible gracias al proyecto POMONA-ESPAÑA (PI12/01237),
financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III .

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

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Por favor cite este artículo como: Salvador-Carulla L, et al. Funcionamiento intelectual límite: guía de
consenso y buenas prácticas. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6:109–20.

☆☆

Luis Salvador Carulla es el presidente del grupo de trabajo para la Clasificación de los Trastornos del
Desarrollo Intelectual que depende de la OMS para la Revisión de la Clasificación de los Trastornos
Mentales y del Comportamiento de la CIE-10. Las declaraciones de este artículo corresponden al punto
de vista de los autores y no son la perspectiva o política oficial de la OMS.