VISITA DOMICILIARIA
1. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Dirección: _____________________________________ Barrio: _______________________
Estrato: _______ Teléfono: ___________________ Fecha de la Visita: ____________________
2. D A T O S G E N E R A L E S D E L A F A M I L I A
Nombre del Encuestado: _______________________________ Género: F (_) M (_) Edad: ______
Total de personas que conforman la familia: _______
¿Cuántos son del género masculino? _____ ¿Cuántas son del género femenino? _____
Grupo Poblacional Cantidad
Niños / Niñas de 0 a 2 años
Niños / Niñas de 3 a 5 años
Niños / Niñas de 6 a 11 años
Adolescentes de 12 a 18 Años
Adultos Jóvenes 19 a 35 años
Adultos 36 a 59 años
Adulto Mayor 60 años en adelante
-¿Hay mujeres embarazadas en el hogar? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas? ____ Edades: _____________ ¿Asisten a controles
prenatales? Si ( ) No ( ) Tiempo de gestación (meses) : ________________________________________________
-¿Hay personas en condición de discapacidad en el hogar? Si ( ) No ( ) ¿Cuántos? _ Tipo de discapacidad
______________
-¿Los niños y niñas entre 0 y 5 años asisten a controles de crecimiento y desarrollo? Si ( ) No ( )
3. EDUCACIÓN
-Gestantes, lactantes, niños y niñas de 0 a 5 años ¿Están vinculados a programas de la primera infancia? Si ( ) No ( ) No
Aplica ( )
-¿Los niños, niñas y adolescentes entre 6 y 18 años se encuentran vinculados a una institución educativa? Si ( ) No ( ) No
Aplica ( ). En caso de que su respuesta sea NO, mencione cuántos NO están vinculados a una institución educativa: _____
-De los miembros del hogar ¿cuántos culminaron la primaria? _____
-De los miembros del hogar ¿cuántos culminaron el bachillerato? _____
-De los miembros del hogar que terminaron el bachillerato ¿Cuántos en la actualidad están realizando estudios superiores
(Técnicos, tecnológicos o universitarios)? ___
-De los miembros del hogar ¿cuántos han realizado cursos de formación complementaria? _____
-De los miembros del hogar que culminaron el bachillerato ¿cuántos terminaron una carrera técnica? _____
-De los miembros del hogar que culminaron el bachillerato ¿cuántos terminaron una carrera profesional? ______
4. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
-¿Algún miembro de la familia recibe subsidios? Si ( ) No ( ). En caso de su respuesta sea SI mencione
qué tipo de subsidio (familias en acción, jóvenes en acción, empresas del sector, caja de compensación,
subsidio al adulto mayor, entre otros): ________________________________________________
-¿Cuántas personas del hogar tienen un ingreso a causa de realizar una labor o trabajo? _____
-En qué edades se encuentran las personas que tiene ingresos: Menores de 18 años ( ) Entre 18 y 35 años
( ) Entre 36 y 59 años ( ) Mayores de 60 años ( )
VISITA DOMICILIARIA
-Las personas que tienen ingresos por realizar una labor o un trabajo ¿reciben pagos de seguridad social
a causa de su servicio? Si ( ) No ( )
-¿Cuánto suman los ingresos mensuales del hogar? $_________________________
EGRESOS MENSUALES:
Concepto Valor Mensual
Arriendo $
Agua $
Energía $
Gas $
Teléfono $
Internet $
Televisión $
Alimentación $
Transporte o Combustible $
Créditos $
Ahorro $
Otro (seguros, funerario, etc.) $
Egresos Totales Mensuales $
-¿Hay en la familia personas que realicen trabajos o actividades productivas de manera empírica? Si ( )
No ( ) ¿Qué tipo de trabajos? ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
-¿Algún miembro de la familia tiene una idea de negocio? Si ( ) No ( ) ¿Qué idea?
__________________
____________________________________________________________________________
5. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( ) Familiar( )
Tipo de vivienda: Casa sola ( ) Apartamento ( ) Pieza ( ) Pasaje ( )
Espacios de la Vivienda: Terraza ( ) Sala ( ) Comedor ( ) Sala-Comedor ( ) Cocina ( ) Número de
Habitaciones ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( ) Patio ( )
Material predominante en la construcción de la vivienda: Paredes: Madera ( ) Cartón ( ) Cemento
( ) Bloques ( ) Ladrillo ( ) Otros materiales: ______________
Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( ) Lámina metálica ( ) Cielo raso ( )
Plafón ( ) Yeso Cartón ( )
Pisos: Mosaicos ( ) Porcelanato / Cerámica ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( ) Otro material:
________________________________
Mobiliario: Estufa ( ) Nevera ( ) Licuadora ( ) Sanduchera ( ) Horno Microondas ( ) Picatodo ( )
Televisión ( ) DVD ( ) Amplificación ( ) Equipo de Sonido ( ) Computadora ( ) Tablet ( ) Lavadora ( )
Ventiladores ( ) Aire acondicionado ( ) Vajilla ( ) Cubiertos ( )
-¿La vajilla y los cubiertos son suficientes para todos los miembros de la familia? Si ( ) No ( ).
VISITA DOMICILIARIA
6. SALUD
-¿Todos los miembros del hogar están registrados en el SISBEN? Si ( ) No ( ). En caso de que su
respuesta sea NO, mencione cuántos NO están registrados ____
-¿Todos los miembros del hogar están afiliados a una EPS? Si ( ) No ( ). En caso de que su respuesta sea
NO, mencione cuántos NO están afiliados ____
-¿Los niños y niñas del hogar entre 0 y 5 años tiene sus vacunas al día? Si ( ) No ( ).
Enfermedades presentes en la familia:
TIPO DE AFECCIONES SI NO ¿QUIÉN LA PADECE? ESPECIFIQUE
RESPIRATORIAS
GASTROINTESTINALES
DERMATOLOGICAS
NEUROLOGICAS
CANCER
HIPERTENSION
OBESIDAD
DIABETES MELLITUS
OTRA
OTRA
¿Saben que es planificar? Si (__) No (__)
¿Como planifican las personas en edad de planificar en la familia? Preservativo ( ) Preservativo Femenino ( ) Dispositivo
Intrauterino DIU ( ) Anillo Vaginal ( ) Anticoncepción Oral ( ) Anticoncepción Subdérmica IMPLANTE ( )
Anticoncepción Inyectable AMPOLLAS ( ) Espermicidas ( ) Anticonceptivos de Emergencia ( ) Ligadura de Trompas ( )
Vasectomía ( ) Otros
_________________________________________________________________________________
7. ALIMENTACION
frecuencia con que lo consume
Tipo de alimento Cada tres Una vez a Una vez al
Diario Ocasional
días la semana mes
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche y derivados
Cereales, tubérculos, plátanos y
raíces
Huevos
Frutas
Verduras y hortalizas
Leguminosas (granos)
Otros: Conejo, Carnero
8. DINÁMICA FAMILIAR
VISITA DOMICILIARIA
-Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( ) Actividades al
aire libre ( ) Otro Especificar: _____________________________________
-¿Quién toma decisiones en su hogar? (Escriba el parentesco) ______________________________
-¿Existen espacios donde todos los miembros del hogar hablan de sus problemas, sus necesidades, sus
metas sus sueños? Si ( ) No ( )
-¿Quién desempeña las tareas domésticas? (Escriba el parentesco) ___________________________
-¿Quién se encarga de los hijos? (Escriba el parentesco) ___________________________________
-¿Existen muchas peleas en el hogar? Si ( ) No ( )
-¿Cada cuánto le expresa afecto a su familia? (besos, abrazos, decir te amo) A diario ( ) Frecuentemente
( ) Solo en fechas especiales ( ) Nunca ( )
9. OTROS
-¿Qué empresas u organizaciones desarrollan programas / proyectos / actividades en beneficio de su
comunidad? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-¿La familia se encuentra registrada en la Red Unidos? Si ( ) No ( )
-¿Algún miembro de la familia pertenece a alguno de los siguientes programas? Quilla Joven ( ) Casas
de Cultura ( ) Casa Lúdica ( ) Casa de Juventud ( ) Salud Amigable ( )
________________________ __________________________
Nombre y Firma Visitador Nombre y Firma del Entrevistado
