Nombre: Luis Albert
Edad: 54 años
CI: 5.528.265
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Fecha de nacimiento: 02/08/1958
Lugar de nacimiento: Maternidad Concepcion Palacios, Caracas
Ocupacion: Gandolero
Direccion de residencia: Junquito, kilometro 12, urbanizacion panorama
Telefono local: 0212-7432936
Contacto de emergencia: No precisa
Motivo de consulta:
"Burbujas rojas en el dorso del pie"
Enfermedad Actual:
Paciente con diagnostico de paraplejia por herida con arma de fuego hace 9 años, con
trombosis vascular cronica diagnosticada en la clinica Santa Ines en Noviembre de 2009,
tratado con Enoxaparina, no precisa dosis. A principios de Septiembre del ano 2012 re-
fiere inicio de enfermedad actual cuando al despertarse en horas de la manana nota san -
gre en las sabanas alrededor de su pie derecho y observa numerosas lesiones en
pliegues interdigitales y cara plantar de dedos del pie derecho. Luego de 2 dias nota pres -
encia de 3 lesiones de mayor tamano, puntiformes, negruzcas en el dorso del mismo pie.
Al transcurso de 10 dias refiere aparicion de vesiculas de coloracion rojiza en el dorso de
dicho pie concomitante eritema y aumento de volumen de la pierna derecha, que van as -
cendiendo hasta la mitad de la misma, motivo por el cual se dirige a la Emergencia del
HUC el 12 de Septiembre del mismo ano, donde permenece una semana, en la cual re -
fiere que las lesiones del dorso del pie derecho drenan espontaneamente con salida de
liquido amarillento, fiebre no cuantificada concomitante cefalea, se le incida tratamiento
antibiotico y anticoagulante no precisado, para luego ser ingresado al servicio de Medicina
III el 19 del mismo mes.
Antecedentes personales:
Cirugias para colocacion de membrana timpanica por perforacion, en el Hospital Militar en
Septiembre de 1977.
Cirugia por multiples heridas por arma de fuego, en el Hospital perez carrreno el 12 de
febrero del 2003, donde se le diagnostica paraplejia y se le coloca sonda vesical perma-
nente.
Lesiones en glande causadas por la sonda uretral, que fueron tratadas en el servicio de
urologia del hospital perez carreno en el 2009
Aumento de volumen progresivo en muslo derecho de aparicion nocturna, por lo que in -
gresa al sevicio I de medicina interna del HUC donde se le prescribe tratamiento que no
precisa, mejorando sus sintomas por lo que es dado de alta tras un mes de su ingreso.
No previsa esquema de vacunacion
Refiere alergias ocasionales a ciertos alimentos, que se presentan como rash cutaneo
Antecedentes familiares:
Abuelo materno fallecio a los 82 anos aproximademente de cirrosis hepatica. Abuela ma-
terna fallecio a los 78 anos por Trombosis de miembros inferiores. Madre viva de 71 anos
que padece de hipertension arterial. Padre fallecio de cancer de pulmon a los 76 anos.
Cantidad de hermanos desconocida. Dos hijos aparentemente sanos.
Habitos Psicobiologicos
Tabaquico: desde los 12 años de edad. Aproximadamente 2 cajas diarias desde el inicio
del hábito, cantidad que ha venido disminuyendo hasta la actualidad, llegando a fumar
solo 2 cigarrillos diarios.
Enolico: Consumo de 1 a 2 Whiskys ocasionalmente
Niga consumo de sustancias ilicitas
Cafeinicos: Cafe 3 veces al dia
Heterosexual que no precisa numero de parejas sexuales
Presenta trastornos del sueno, por lo que duerme aproximadamente 4 horas al dia
Buenos habitos alimenticios
No controla esfinteres
