HISTORIA CLÍNICA
■ Ficha patronímica
○ Apellidos:
○ Nombres:
○ Cédula de identidad:
○ Sexo:
○ Edad:
○ Estado civil:
○ Fecha de nacimiento:
○ Lugar de nacimiento:
○ Dirección de domicilio:
○ Teléfono:
○ Profesión:
○ Ocupación:
○ Grado de instrucción:
○ Religión:
○ Contacto de emergencia:
■ Motivo de consulta:
■ Enfermedad actual:
■ Antecedentes personales
○ Alergia a medicamentos o alimentos:
○ Esquema de vacunación:
○ Eruptivas de la infancia:
○ Menarquia:
○ Partos, abortos:
○ Menopausia:
○ Quirúrgicos:
○ Traumáticos:
○ Hospitalizaciones previas:
○ Enfermedades prexistentes: Lugar, tiempo y doctor que realiza el
diagnóstico. Tratamiento y control
● Asma
● Diabetes mellitus
● Hipertensión arterial
● Tuberculosis
● Enfermedades de transmisión sexual
■ Antecedentes familiares
○ Madre:
○ Abuelos maternos:
○ Padre:
○ Abuelos paternos:
○ Hermanos:
○ Hijos:
■ Hábitos psicobiológicos
○ Hábito tabáquico: Tipo cigarrillo
○ Sustancias ilícitas:
○ Cafeínico:
○ Alcohólico:
○ Urinario: Número, características
○ Evacuaciones: Número, consistencia
○ Sueño:
○ Dieta:
○ Medicamentos:
○ Menstruación: Duración, regularidad
○ Sexarquia:
○ Orientación sexual:
○ Número de parejas sexuales:
■ Examen físico
○ Frecuencia cardiaca:
○ Presión arterial:
○ Frecuencia del pulso:
○ Frecuencia respiratoria:
○ Temperatura oral:
○ Talla:
○ Peso:
○ IMC:
○ Superficie corporal:
○ Piel: Tez (negra, blanca), temperatura al tacto, turgor y elasticidad.
Cianosis, edema, erupciones, prurito, lesiones, pigmentación,
cicatrices, mácula artificial (tatuaje)
○ Cabeza: Índice cefálico
○ Cuero cabelludo: Tumoraciones o reblandecimientos, color de cabello
y longitud, implantación, alopecia
○ Cejas: Color
○ Párpados: Color de la mucosa, alteraciones. Glándula lacrimal
(tamaño y color)
○ Ojo: Color de esclera e iris, pupilas y reacción a la luz, reflejo fotomotor
directo y consensuado, movimientos oculares. Agudeza visual
○ Fondo de ojo: disco óptico (bordes), fóvea (excavadura), relación
arteriovenosa, pulso venoso (espontáneo o provocado), exudados o
hemorragias
○ Nariz: Desviación, secreción, vibrisas, presencia de surco nasogeniano
○ Boca y faringe: Apertura bucal y rima bucal, mucosa oral y yugal
(aspecto y color), lengua (central, movimientos), arcadas dentales
(color), déntula, paladar, úvula, pliegues palatogloso y palatofaríngeo,
amígdalas, faringe, conductos salivales
○ Pabellón auricular: Forma, coloración, implantación, secreciones,
membrana timpánica (cono luminoso)
○ Articulación temporomandibular
○ Cuello: Posición de la tráquea, tiroides (visible, palpable), pulso
carotídeo (simetría, amplitud, soplos), pulso venoso yugular (tope
oscilante), adenopatías palpables, movimientos pasivos y activos
○ Tórax: Expansibilidad, vibraciones vocales, ruidos respiratorios
○ Cardiovascular: Ápex (visible, sitio donde se palpa). Ruidos cardíacos
(ritmicidad, volumen). R1 (único, desdoblado), sístole (silente, soplos).
R2 (único, desdoblamiento fisiológico), diástole (silente, soplos). R3. R4
○ Abdomen: Forma (plano, excavado, batracoide, globoso). Hernias.
Telangiectasias. Auscultación (ruidos hidroaéreos, soplos, frotes).
Ascitis (signo de la ola, matidez cambiante). Puntos dolorosos.
Percusión (timpanismo en el espacio de Traube, matidez en hígado y
bazo, signo de la ola). Hígado. Bazo. Puño-percusión (dolorosa o no
dolorosa)
○ Neurológico: Estado de conciencia. Orientación. Sensibilidad
superficial y profunda. Fuerza muscular. Reflejos osteotendinosos.
Reflejos musculocutáneos. Reflejo cutaneoplantar (Babinski). Reflejos
de liberación cortical. Exploración cerebelosa. Marcha. Pares craneales
