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Formulario de Interconsulta: Señale Los Antecedentes Y/o Documentos Que Se Adjuntan

El documento es un formulario de interconsulta para evaluar las necesidades educativas especiales de un estudiante. Se solicita una evaluación adicional de un especialista en salud para precisar el diagnóstico de Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad del estudiante, con el objetivo de que sea admitido en un programa de integración escolar y reciba apoyo de profesionales.

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Formulario de Interconsulta: Señale Los Antecedentes Y/o Documentos Que Se Adjuntan

El documento es un formulario de interconsulta para evaluar las necesidades educativas especiales de un estudiante. Se solicita una evaluación adicional de un especialista en salud para precisar el diagnóstico de Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad del estudiante, con el objetivo de que sea admitido en un programa de integración escolar y reciba apoyo de profesionales.

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Ley 20.

201 – Decreto 170/2009


Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluación complementaria de otro/a especialista del ámbito de la salud)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
F M
Lukas Enzo Agustín Barrios Cortés X 25.459.787-2
Nombres Apellido paterno Apellido Sexo RUN
materno

01/08/2016 6 años, 8 meses Chilena Español Español


Fecha nacimiento Edad (en años y Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente:
(dd/mm/aaaa) meses)

Puerto Montt #6118 Antofagasta Antofagasta II


Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región

Patricia Cortés, Madre. 992189489 patriciacortescar@[Link]


Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto E-mail contacto
x Programa  Escuela  Escuela Especial de
Colegio Santo Tomás 1° B Integración especial/NEE Lenguaje
Establecimiento educacional Curso / Nivel Escolar(PIE) permanente

Prat #837 +56 55 256 9000 [Link]@colegiosantotomas.c


Antofagasta
Dirección (calle, Nº) Fono contacto l
Comuna
E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Señale los antecedentes y/o
Se requiere información adicional para:
documentos que se adjuntan:
 Anamnesis
descartar X precisar X complementar  Entrevista a la familia
el diagnóstico o la reevaluación de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. x Observación en la escuela
 Examen de salud
Informe(s):
Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
 escolar
 social
Es necesario precisar el diagnostico de Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad. Con
 neurológico
el objetivo de que el alumno sea ingresado al programa de integración escolar PIE y con ello
 psicológico
recibir el apoyo de los profesionales del programa. Tales como profesora Diferencial y
Psicóloga, además de contar con adecuaciones de acceso tales como presentación de la  fonoaudiológico
información, formas de respuestas, organización del tiempo, entre otras.  Otro(s) (especificar)
……………………………………
Profesional que deriva: …………………………………… 1
Nadia Laiselle Yancovic
Profesora Educación Diferencial
Psicopedagoga
N° Registro Mineduc 85856
RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepción

Síntesis de la evaluación:

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE EVALÚA


(Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación)

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Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
Nombre del profesional Rut Registro profesional

Especialidad Procedencia:  salud pública  particular  otro …………… Teléfono contacto

Requiere nuevo control SI


Fecha evaluación NO Fecha Firma profesional

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