Fiebre sin foco en niños menores de 36 meses

-La fiebre es la causa más frecuente que requiere atención médica en niños
- 10 a 20 % de las visitas a pediatras es por fiebre.
-FSF: temperatura ≥ 38 ºC de más de 72 hs de evolución, sin causa después de una anamnesis y examen
físico detallados
-Hasta en el 20 % de los casos no se encuentra el origen
- La infección es la causa más probable de la fiebre aguda, la evaluación debe centrarse en encontrar el
foco.
-La mayoría de las veces se debe a enfermedades virales benignas y autolimitadas
Una pequeña proporción de éstos niños presentará una infección bacteriana grave (IBG)
-Bacteriemia oculta, Infección urinaria , Meningitis, Neumonía lobar ,Artritis , Osteomielitis , Enteritis.
Etiología
Los virus prevalecen en todas las edades (rotavirus, VSR, enterovirus rinovirus influenza A y B
enterovirus, rinovirus, influenza A y B, parainfluenza parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus)

Menor de 1 mes 1 a 3 meses Mayores de 3 meses

Estreptococo grupo B E. coli Neumococo Meningococo E. Neumococo E. Coli Menin
Enterobacterias Coli gococo
Hib Salmonella Estre ptococo Salmonella Hib
Enterococo E. aureus gru po B E. aureus
Neumococo E. Aureus
Hib Meningococo Salmonella
Virus (HSV, Enterovirus)
Fiebre en el menor de 1 mes

En los menores de 1 mes de vida la fiebre debe ser un signo de alarma de infección grave

Grupo de riesgo
-El sistema inmune esta menos desarrollado, menor actividad de macrófagos, neutrófilos y opsoninas,
pobre respuesta de las Ig G a las bacterias capsuladas
- Difícil la evaluación clínica
- Los scores para categorizar a éstos niños con bajo riesgo no tienen una sensibilidad y especificidad
altas
- Son afectados por bacterias más virulentas
- Pueden desarrollar secuelas serias por infecciones virales

En el neonato se debe diferenciar de la hipertermia, cuyas causas son:  Intoxicación por

medicamentos (salicilatos, atropínicos, neurolépticos)  Intoxicación por infusiones caseras
(borraja, chamico, paico)  Deshidratación  Abrigo excesivo, alta temperatura ambiental.

Todo neonato febril debe ser hospitalizado Todo neonato febril debe ser hospitalizado,
independientemente de los resultados del laboratorio

Manejo inicial
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo con formula
PCR, Procalcitonina, Sedimento urinario.
Hemocultivos x 2
Urocultivo
Puncion Lumbar
Coprocultivo (en caso de diarrea)
Rx de torax ( en caso de síntomas respiratorios)
Virologico de secreciones respiratorias (ANF)

Debido a la alta tasa de IBG, todo neonato febril debe recibir antibióticos
- Ampicilina + cefotaxima EV
 Sospecha de infección por Virus Herpes ??
 Antecedentes maternos de herpes genital
 Mal estado general
 Vesículas en piel y/o mucosas
 Convulsiones y/o signos neurológicos focales
 Enzimas hepáticas elevadas
 Pleocitosis linfocitaria en LCR
 Diagnóstico por PCR en LCR
 Iniciar Aciclovir 60 mg/kg/día EV cada 8 hs

FSF EN EL NIÑO DE 1 A 3 MESES

Criterios de Rochester:
-Buen estado general, edad gestacional >37 semanas
-Niño previamente sano
-Sin antecedentes de infecciones de piel y partes blandas, hueso, articulaciones
-Glóbulos blancos entre 5000 y 15000/mm3
-Relación cayados/segmentados <0.2
-<10 células por campo en el sedimento de orina
-<5 células por campo en el fresco de materia fecal

Primero definir si el lactante tiene aspecto de enfermo, o no; si está tóxico o no

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
-Hemograma completo con formula
-Hemocultivos x 2
-Puncion lumbar??
-PCR/ PROCALCITONINA
-Urocultivo
-Rx de tórax
-Fresco de materia fecal (en caso de diarrea)
-Virologico de secreciones nasofaríngeas
Proteína C reactiva (PCR)
Aumenta en infecciones víricas y bacterianas
Elevación en 6-12 horas; se duplica cada 8 horas; pico a las 48 horas; se normaliza en 3-7 días
Utilidad limitada en la primeras 12 hs.
Buen marcador de la evolución de la infección.
Interpretación: <20mg/l patología banal
20-70/l infección localizada
> 70 mg/L: INFECCION BACTERIANA GRAVE

Procalcitonina:
Normal en cuadros virales y en procesos inflamatorios no infecciosos.
Se eleva a las 3-4hs, alcanzando el pico a las 6hs, alcanza una meseta a las 12hs.
Desciende a las 48-72hs del tto adecuado y/o mejoría clínica
<0.5 ng/ml infección banal
0.5 a 2 ng/ml infección localizada
>2ng/mll infección bact grave o sepsis
Mayor costo y mayor tiempo de espera

Infección urinaria (ITU)

 Es la infección bacteriana más frecuente (4-16 %)
 Incidencia de ITU : 0,5 a 1 % en RN de término- 3 a 5 % en prematuros -7 % en varones < 6
meses; 8 % en niñas < 1 año
Métodos rápidos ante sospecha:  Gram: Sensib del 93 % y Especif del 95 %  20-50 % de
los niños pequeños con ITU pueden tener un sedimento de orina normal . Solicitar en todos los
niños independientemente del resultado de la orina completa
Radiografía de tórax : Indicada en caso de clínica respiratoria
Ante recuento de leucocitos > 20.000 / mm³
Riesgo de neumonía oculta
Punción lumbar
 Discutida…. Debe realizarse en: Todo menor de 1 mes, Niño de Alto Riesgo , Compromiso
del estado general ,Hemocultivos positivos , En los que se indicarán ATB.
Tratamiento:
Ampicilina EV + Ceftriaxona o Cefotaxima EV
Reevaluar a las 48-72 hs, y adecuar o suspender según evolución clínica o resultado de los
cultivos.

NIÑO DE 1 A 3 MESES CON FSF

Buen estado general Aspecto toxico

HHemograma, PCR,PCT
Hemocultivox2 Urocultivo INTERNACION
sedimento urinario
coprocultivo y ANF
 Hemograma, PCR, PCT
ALTO sedimento urinario
BAJO RIESGO DE IBG RIESGO DE Hemocultivos- urocultivo
IBG LCR Coprocultivo, ANF

Seguimiento
Internación
asegurado?
Antibiótico
endovenoso
LCR
SI NO RX TX?

Control Observación
ambulatorio internación

Fiebre sin foco en el niño de 3 a 36 meses

Las IBG son menos frecuentes, pero de alto riesgo. Un niño con FSF a esta edad y en buen estado general
difícilmente presente una enfermedad grave. La mayoría de las infecciones bacterianas pueden ser
identificadas por anamnesis y ex físico.(descartar uti, bacteriemia oculta y neumonía oculta)
En general no son necesario muchos ex complementarios, el lab ofrece mayor rentabilidad predictiva.
BACTERIEMIA OCULTA
El desafio es identificar a los niños con mayor riesgo de IBG, en especial BO. Las complicaciones
infecciosas de esta son graves
BO por Neumococo: 1 a 5.8% riesgo de meningitis. 6 a 10% riesgo de otras infecciones focales, 0.8% de
mortalidad global, 70-80% se autolomitan sin atb

BO por Hib: 12 veces mas riesgo de meningitis que por neumococo

BO por meningococo: 42-86% riesgo de meningitis, 50% riesgo de enfermedad invasica, 4% mortalidad
global.

MENINGOCOCO:

0.02% de los niños con fiebre >39°C en buen estado general. Generalmente el niño se presenta con
aspecto toxico.
Factores de riesgo de enfermedad meningococica: Contacto con pacientes con enfermedad
meningococica, brote en la comunidad, fiebre y petequias.

SALMONELLA: Causa 4% de las BO, 0.1 % de los niños de 3 a 36 meses con fiebre igual o mayor 39.
La mayoría presentan gastroenteritis. 5% tendrá una bacteriemia primaria.

NEUMONIA OCULTA: realizar una rx de torax siempre ante clínica respiratoria.

El riesgo de que un pte con fsf presente neumonía aumenta de modo considerable si tiene: Fiebre igual o
> a 39 y leucocitosis mas de 20.0000/mm3.
-Determinar la población de riesgo: edad, magnitud de la temperatura, antecedentes personales (vacunas),
ant epoidemiologicos, estado general, laboratorio.

Otros predictores de IBG: -Recuento de gb: <5000 o >15.000

-PMN >10.000 MM3
-Neutrofilos inmaduros => 1.500mm3
-Relacion GB I/t >0.2

-PCR >20 MG/L

-PCT >2ng/ml

¿Cuándo punción lumbar? SEPSIS, ASPECTO TOXICO, HEMOCULTIVOS + (excepto neumococo y

pte en buen estado general)

Aspecto toxico Internación Hemograma, pcr, pct, orina completa, hemocultivos,

urocultivo. Lcr, coprocultivo, ANF. ATB endovenoso.
No demorar el inicio del tto con CEFTRIAXONA 80-100MG/KG/DIA
Reevaluar en 48-72hs según resultado de los cultivos y evolución clínica.

No se justifica la realización de estudios complementarios en niños con FSF de esta edad que cumplan
estas caract: buen estado general (yale <10), sin antecedentes patológicos ni compromiso inmunológico,
adecuadamente vacunado, con fiebre <39 y de menos de 24-48hs de evolución., Bajo riesgo de
IBG.

Manejo ambulatorio y sin atb en niños en buen estado general y análisis normal de orina, pero con
parámetros de laboratorio de alto riesgo, siempre que se asegure un control periódico minuicioso y lectura
de los cultivos.

Se puede iniciar ATB en: ptes menores de 6 meses, con fiebre alta y falta de cobertura frente a HIB O
NEUMOCOCO: Ceftriaxone 50mg/kg/dia y reevaluar según evolución clínica y resultado de cultivos.

PUNCION LUMBAR? En bacteriemia por neumococo a esta edad a menos que se sospeche meningitis
por la clínica, no es necesario hacer PL. Si es necesario ante bacterimia por meningococo, salmonella o
HIB.

HEMOCULTIVOS+ para neumococo: como un alto procentaje puede autolimitarse la conducta va a

depender del estado del niño, si el pte dejo de tener fiebre tiene buen estado general sin foco infecciosos y
no fue medicado, se controlara ambulatoriamente sin atb ni realización de nuevos estudios. En el caso de
que hubiera sido medicado y persistiera sin foco, continuara el tto atb para la BO. Ante hemocultivo + y
persistencia de la fiebre se internara para completar la evaluación