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Ortodoncia multidisciplinar

Caso XXII (y parte II)

Ortodoncia, cirugía, periodoncia
mucogingival, implantología y prótesis

Dr. Jaume Janer

AUTORES
Dr. Jaume Janer. Ortodoncia. Introducción
Clínicas Ortodoncis (coordinador).
www.janerortodoncia.com Presentamos el Tratamiento Multidisciplinar (TMD) de
Dr. Federico Hernández Alfaro. una paciente de 30 años con: (1) un canino superior
Cirugía ortognática. bloqueado parcialmente fuera de su arcada, (2) maxilar
Dr. Antonio Santos Alemany. superior comprimido, (3) recesiones gingivales múlti-
Periodoncia mucogingival e implantes. ples y (4) un molar inferior con mal pronóstico. Antes
de explicar el TMD, hacemos un rápido repaso del mane-
Dr. Joan Amores Amores. Prótesis. jo de los maxilares comprimidos y de las recesiones
Andrés Maíquez Basa. Técnico de laboratorio. gingivales, en adultos.
Barcelona. Por la extensión del TMD y de los temas asociados, pre-
sentamos el caso en dos artículos consecutivos –enero y
febrero de 2009– En los dos se han incluido la ficha clínica
así como imágenes iniciales y finales del caso.

Recesiones gingivales –RG–

En los adultos, los dientes más frecuentemente afectados
por recesiones gingivales son los caninos, superiores e
inferiores, bloqueados parcial o completamente fuera de su
arcada, y los incisivos inferiores apiñados y vestibulizados.
El injerto gingival para cubrir una recesión se realizará antes,
durante o después de la ortodoncia:
• Antes: cuando (1) el/los dientes afectados van a ser “movi-
dos” sensiblemente con la ortodoncia, (2) aumentaremos
su proclinación –incisivos inferiores– y (3) cuando la RG
se acompañe de gingivitis.
• Durante: generalmente, cuando aparece la recesión
durante la ortodoncia, especialmente en los incisivos
inferiores .
• Después: cuando se prevé que los dientes en riesgo o
ya afectados no van a empeorar por la acción de la
ortodoncia.
La cirugía mucogingival es efectiva para reducir la RG
aunque el porcentaje de raíz que se cubre varía para una
misma técnica y entre técnicas diferentes.
En los pacientes de ortodoncia con RG o riesgo de
desarrollarla se preferirán los injertos libres de encía
–con epitelio o conectivos– a los pediculados, ya que el
grosor de encía ganado es mayor.
Los injertos libres –con epitelio– es mejor reservarlos
para la arcada inferior, ya que la ausencia de corresponden-

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Fig. 1, a-d: Situación inicial, antes del TMD: (a) sonrisa, (b) detalle de la sonrisa, (c) FIS y (d) oclusión, vista frontal.

cia de color entre la zona donadora y la receptora no tiene lares previamente debilitados: los aparatos no ejercerían
consecuencias estéticas –cubierta por el labio y las mejillas–. fuerza sobre los dientes ni éstos, a su vez, sobre el hueso.
Vale la pena señalar que utilizando arcos superelás- • La expansión del maxilar superior iba a crear mucho
ticos y brackets de autoligado de baja fricción podre- espacio en la arcada “antes” de alinear los dientes: no se
mos mover los dientes –durante la fase inicial de alinea- forzaba a los dientes a alinearse en una arcada sin el espa-
miento– con unas fuerzas realmente más ligeras y, por cio apropiado, sino que eran distribuidos en uno mayor
ende, más cuidadosas con el soporte periodontal. Y esto, previamente creado.
a su vez, puede que permita realizar la expansión de las • Las recesiones eran “frías”, sin inflamación.
arcadas y proclinar los dientes sin causar reabsorción • El trabajo ortodóntico a realizar en la arcada inferior era
sino remodelación ósea. muy limitado.

Tratamiento Periodoncia e implantología

El interés del nuevo TMD que presentamos en este número radi-
ca en cómo crear una sonrisa atractiva con los dientes bien ali- La secuencia de injertos y de la rehabilitación del 46 fue
neados en una paciente con las recesiones gingivales múltiples la siguiente:
sin “estropear” la cara. • Exodoncia del 46 más injerto libre de encía en 43 y 44.
Las exodoncias dentales estaban contraindicadas por • Colocación de implante en 46: 11,5 x 3,75 con pilar de
el hundimiento de los labios que comportarían. Sólo con 3 mm de altura y aplicación de xenoinjerto (Bioss) y
extracciones superiores no solventaríamos el problema: membrana de colágeno en vestibular por defecto en
incrementaríamos la discrepancia transversal y crearíamos anchura del reborde alveolar.
otra de anterior-posterior. • Injerto subepitelial de tejido conectivo en 13.
La mejor opción pasaba por expansionar el maxilar supe- • Injerto gingival libre en 33-35.
rior (SARPE) para eliminar la mordida cruzada, crear espacio • Colocación de corona 46.
para el canino superior derecho –que permite enderezarlo– y
ensanchar la sonrisa. Resumen: se realizó (1) inicio de la ortodoncia, (2) ciru-
Se escogió hacer los injertos de encía, en especial el del cani- gía ortognática, (3) final de la ortodoncia, (4) periodon-
no superior derecho, después de la ortodoncia con SARPE por cia mucogingival, (5) implantología y (6) prótesis.
varias razones:
• La expansión del maxilar superior no se hacía empujando los Disciplinas: ortodoncia, cirugía ortognática, cirugía
dientes contra su tabla externa sino separando ambos maxi- mucogingival, implantología y prótesis.

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Fig. 2, a-b: Frente y perfil faciales antes del TMD.

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Fig. 3, a-c: Oclusión, vistas frontal y laterales antes del TMD.

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Ortodoncia multidisciplinar

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Fig. 4, a-b: Arcadas dentales, vistas oclusales, antes del TMD.

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Fig. 5, a-d: Situación final, después del TMD: (a) sonrisa, (b) detalle de la sonrisa, (c) FIS y (d) oclusión, vista frontal.

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6a 6b

Fig. 6, a-b: Frente y perfil faciales después del TMD.

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Fig. 7, a-c: Oclusión, vistas frontal y laterales después del TMD.

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8a 8b

Fig. 8, a-b: Arcadas dentales, vistas oclusales después del TMD.

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Fig. 9, a-b: Arcada dental inferior, vistas oclusales, antes y después del TMD.

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Fig. 10, a-f: Oclusión, vista lateral derecha e izquierda, antes del TMD (a-b), después de la ortodoncia (c-d) y después del TMD (e-f ).

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Fig. 11, a-c: Oclusión, vista frontal, antes del TMD (a), después de la
ortodoncia (b) y después del TMD (c).

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Fig. 12: Panorámicas antes y después del TMD.

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13a 13b

Fig. 13, a-b: Perfil facial antes y después del TMD.

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14b

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Fig. 14, a-c: Frente incisivo superior antes del TMD (a), después de la ortodoncia (b) y
después del TMD (c).

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Fig. 15, a-b: Detalle de la sonrisa antes y después del TMD.

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Fig. 16, a-b: Sonrisa antes y después del TMD.

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Comentarios
• El maxilar superior comprimido esqueléticamente es una alteración frecuente en adultos; su solución es sencilla
y predecible y el impacto en la sonrisa es enorme.
• En el SARPE, la cirugía: (1) sólo debilita el maxilar, (2) es ambulatoria y (3) se realiza al principio del TMD. Se tra-
ta de una distracción osteogénica.
• La cirugía mucogingival es efectiva para reducir las recesiones gingivales, aunque el porcentaje de raíz que se
cubre varía para una misma técnica y entre técnicas diferentes.
• Los injertos libres –con epitelio– es mejor reservarlos para la arcada inferior, ya que la ausencia de correspon-
dencia de color entre la zona donadora y la receptora no tiene consecuencias estéticas.
• Utilizando arcos superelásticos y brackets de autoligado de baja fricción podremos mover los dientes con unas
fuerzas más ligeras y son cuidadosas con el soporte periodontal.

Ficha clínica

• Paciente - Posibles limitaciones: Las generales contempladas en

- Edad: 30 años. el consentimiento informado. 46.
- Inicio ortodoncia: septiembre 2006.
- Principal preocupación de la paciente: “Dientes mal coloca- • Secuencia y coordinación globales del tratamiento:
dos, mala mordida, problema de recesiones en las encías”. 1. Revisiones dentales –por su dentista–: inicial y a los
10 meses
• Resumen diagnóstico 1.1. caries #12.
- Mesofacial · Perfil armónico · Línea sonrisa-encía: no muestra 1.2. revisión 46 –imagen periapical–.
encía de incisivos. 2. Prótesis I: modificar la cara vestibular 46 con ventana
- Arcada dental superior: apiñamiento anterior (2). de composite.
- Arcada dental inferior: irregular anterior (< 0,5 mm) · 46 3. Higiene y profilaxis: periódicas, seis meses, con ins
mal pronóstico. trucción de cepillado e hilo dental.
- Líneas medias centradas · Maxilar comprimido con mordida 4. Inicio de la ortodoncia.
cruzada D+E (1/2,5). 5. Cirugía ambulatoria: SARPE –expansión del maxilar
- Sagital C I D+E · OJ = 2 mm · Mordida cruzada #12 y #22. superior asistida quirúrgicamente–.
- Periodoncia: higiene adecuada · Recesiones gingiva- 6. Radiografías: periódicas.
les múltiples (3) · Festoneado frente incisivo superior 7. Final de la ortodoncia + retención.
desnivelado (3). 8. Periodoncia mucogingival: injertos gingivales múltiples.
- ATM: máxima apertura interincisal sin dolor = 45 mm · 9. Implantología: una unidad, 46.
Diferencia entre mordida en céntrica y en máxima inter- 10. Prótesis II: corona 46.
cuspidación, CR/CO = 1 mm · Asintomática.
• Resultados obtenidos con el TMD:
• Tratamiento: ortodoncia multidisciplinar TMD –orto- Alineamiento dental con el canino superior derecho en su
doncia, cirugía ortognática, cirugía mucogingival, arcada + maxilar superior expansionado + eliminadas las
implantología y prótesis–. mordidas cruzadas anterior y posterior + recubrimiento
- Objetivos TMD: alineamiento dental colocando el canino de las recesiones gingivales + rehabilitación del 46 con
superior derecho en su arcada + expandir el maxilar superior prótesis sobre implante + coordinación las arcadas denta-
+ eliminar la mordida cruzada anterior y posterior + cubrir la les, en 13 meses.
recesiones gingivales + rehabilitar el molar 46 con prótesis • objetivos no alcanzados y comentarios: la extracción del
sobre implante + coordinar las arcadas dentales. 46, una ver determinada su inviabilidad, se pospuso por
- Aparatología: aparato expansor Hyrax + multibrackets voluntad de la paciente, al igual que las extracciones de
+ elásticos. los terceros molares remanentes, que a día de hoy toda-
- Duración aproximada: 16 meses. vía no se han realizado.
- Retención: fija: indefinida, con arcos linguales. Removible,
temporalmente, noches alternativas, con Bioos. (1) ligero, (2) moderado, (3) marcado, (4) severo.

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