Carrera de Psicología
Curso: Psicología Clínica
Docente: Dra. Ps. Molina Alvarado, Janeth
INFORME DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre :
Sexo :
Edad :
Fecha de Nac.: ___/___/___/
Lugar de Nac. :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Número de Hijos :
Dirección :
Teléfono :
Fecha de Evaluación :
Entrevistador/a :
Docente :
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. PROBLEMA ACTUAL
IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
• Descripción Física del ambiente:
• Descripción Física del examinado:
• Descripción de la conducta del examinado:
V. HISTORIA FAMILIAR
• Padre:
• Madre:
• Hermano:
VI. NIÑEZ
VII. EDUCACIÓN
• Nido/inicial:
• Primaria:
• Secundaria:
• Superior:
VIII. TRABAJO
IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
XI. VIDA SEXUAL
XII. HABITOS E INTERESES
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
XIV. ACTITUDES FRENTE AL PROBLEMA
XV. SUEÑOS
Carrera de Psicología
Curso: Psicología Clínica
Docente: Dra. Ps. Molina Alvarado, Janeth
Trujillo,……….. de …………. del …………
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Estudiante Docente del Curso