EXAMEN De columna

I. ANAMNESIS
En ella se definen síntomas importantes como la cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia.
Causas de cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia:
 Músculo – esqueléticas / mecánicas:
o Artropatías degenerativas (osteoporosis y osteoartrosis)
o Espasmos, esguinces y desgarros de los ligamentos
 Radiculares o neuropáticas:
o Compresión de raíces nerviosas (hernias discales)
 Origen reumatológico o infeccioso:
 Espondilitis anquilosante – infecciosa (TBC)
o Tumoral de cuerpos vertebrales (MM)
o Defectos congénitos (espina, espondilolistesis)
 Enfermedad referida de vísceras pélvicas y abdominales
Sitios de irradiación:
Origen del dolor Sitio de irradiación
Cervical Miembros superiores
Columna torácica Propaga alrededor de los
nervios intercostales
Columna lumbar Propaga hacia abajo y
hacia la cara anterior de
los muslos y rodillas
Sacrolumbar Glúteos, caderas, coxis.
Si afecta las raíces del
ciático se irradia a la cara
posterior del muslo hacia
el talón y el pie
Síntomas neuropáticos:
Principalmente son tres, las cuales van a estar en la raíz del nervio comprometido.
Su presencia indica etiología nerviosa y ayudan a diferenciar el origen del dolor:
 Parestesias
 Hipoestesias
 Disestesias
Cuando el dolor es secundario a hernia discal, se exacerba con la tos y el
estornudo puesto que las maniobras de Valsalva aumentan la presión
intracraneana y dentro del canal vertebral.
Características asociadas a la etiología:
 Edad:
o Jóvenes: espondilitis anquilozante o dolores posturales.
o Adultos mayores (>60): osteoartrosis, osteoporosis, metástasis (en
hombres, es común que el cáncer de próstata haga metástasis ósea,
a los arcos costales y cuerpos vertebrales), mieloma múltiple (hace
compromiso óseo, hipercalcemia y anemia, es más común en raza
negra).
 Circunstancias prcipitantes o agravantes:
 o Osteomuscular: hay dos tipos de dolor:
 Dolor mecánico / musculoesquelético: se asocia a la actividad
física, alivia con el reposo, genera limitación y dolor al
presionar.
 Dolor inflamatorio / articular: esta presente en reposo, es
secundario a un proceso inflamatorio y a la palpación se
genera dolor.
o Dolor referido: no se asocia a la actividad.
o Compresión radicular: exacerbado al toser o pujar.
 Localizalización e irradiación: el dolor con compromiso neuropático se
irradia a los sitios que inerva ese nervio.
 Fenómenos asociados: el dolor puede acompañarse de debilidad muscular
(miopatías generan dolor articular y debilidad muscular, principalmente en
músculos proximales, es decir, es mayor en musclos, que en la pierna; el
dolor tiende a ser simétrico y se asocia a debilidad progresiva, a medida
que usa los músculos, la debilidad aumenta), parestesias, disestesias o
hipoanestesia (neuropático)
 Visceral: puede indicar tumores retroperitoneales (páncreas y riñón),
aneurismas (en aorta), enfermedad pélvica inflamatoria / endometriosis,
abscesos hepáticos o renales, pielonefritis o urolitiasis (dolor irradiado que
no mejora en reposo ni en ninguna posición especial).

II. EXAMEN FÍSICO – INSPECCIÓN

Paciente con espalda descubierta para visualizar desde los hombros hasta la
cadera. Después, debe quedar descalzo y de pie, mientras el examinador revisa
por delante, de lado y detrás.
Reparos anatónicos:
 C7  apófisis vertebral fácilmente palpable a nivel cervical.
 T7  a nivel del ángulo inferior de la escápula.
 L4  punto más alto de las crestas ilíacas.
 Rombo de Michaelis  define simetría de la pelvis, se conforma de:
o Pliegue interglúteo (inferior)
o Apófisis espinosa L5 (superior)
o Espinas ilíacas posterosuperiores (lateral)
Curvaturas fisiológicas:
se adquieren a medida que las personas crecen, pues el RN tiene la columna casi
recta.
Se observan mejor lateralmente:
 Lordosis cervical (cóncava hacia atrás)
 Cifosis dorsal (cóncava hacia adelante)
 Cifosis sacro-coxis (cóncava hacia atrás)
De frente y por detrás la columna debe verse recta, si no es así, se habla de
escoliosis derecha o izquierda, dependiendo de la convexidad de la rotación.
Escoliosis lumbar Escoliosis dorsal Aumento de la cifosis
derecha derecha dorsal
Convexidad derecha Convexidad derecha Relacionada con artrosis
 degenerativa.

En la escoliosis, se pierde la línea recta que va desde el inicio del pliegue

interglúteo hacia la parte inferior del occipucio. Hacia el lado de la convexidad
habrá rotación de vértebras, con aumento de espacios intercostales del lado de la
escoliosis y reducción de estos en el lado contrario.
En la parte anterior se ve asimetría del tórax.
Clasificación de la escoliosis:
Funcional Estructural (intrínseca)
- Pelvis desnivelada en sentido lateral - Pelvis no desnivelada
(cresta ilíaca desnivelada) - No acortamiento de extremidad
- Acortamiento de extremidad - Enfermedad de la columna
- Convexidad hacia el lado en que se - No desaparece cuando el paciente se
desnivela hacia abajo inclina
- Desaparece cuando el paciente se - Rotación de las vértebras que hace
inclina hacia adelante que la reja costal del lado de la
- Decúbito ventral: desaparece convexidad se haga prominente
Adicionalmente, se debe describir la escoliosis:
 Doble o simple (puede ser dorsal y lumbar a la vez)
 Lado de la convexidad
 Severidad de la deformidad:
o Leve: no se observa sin utilizar maniobras, puede pasar
desapercibida.
o Moderada: mejora con la inclinación hacia adelante.
o Severa: no es corregida con ningún movimiento, es un problema
estructural.
 Naturaleza funcional o estructural
 Etiología (la mayoría son idiopáticas)
 Medir longitud de las piernas (espina ilíaca anterosuperior al maléolo
interno)
No se debe confundir con posición antálgica en pacientes con dolor que se
inclinan para compensar.
Etiología de la escoliosis:
 Idiopática
 Osteopático
o Congénita (malformaciones vertebrales y distrofias óseas)
o Toracógenas (secuelas de traumas, cirugías, paquipleuritis)
 Miopática (distrofias musculares)
  Neuropática (sin acromegalia, parálisis cerebral y poliomielitis)
Pacientes con trauma cerebral o hipoxia en edad pediátrica, pueden desarrollar al
crecer, deformidades en la caja torácica, abdomen y escoliosis.
Causas de cifosis exagerada:
 Mal de Pott (TBC vertebral)
 Epifisitis vertebral
 Osteoporosis
 Osteomalacia
 Raquitismo
Lordosis exagerada:
Es más frecuente que afecte la lordosis lumbar que la cervical, puede ser
secundaria o compensadora (embarazadas, ascitis o tumores intraabdominales
gigantes). También, puede ser por luxación congénita de la cadera, coxa vara o
deformidad en flexión de la cadera; estas tres son más frecuentes en pediatría.
La columna es donde se equilibra toda la gravedad, en embarzads ese centro se
desplaza al abdomen, generando la lordosis.

III. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

En esta parte se buscan áreas dolorosas, aunque se debe iniciar la palpación en
áreas no dolorosas y así delimitar la zona afectada. La percusión se debe realizar
en ls apófisis espinosas de las vértebras con el martillo de reflejos, lo cual nos
puede orientar a pensar en artritis o artrosis de la columna o compresión radicular
o de troncos nerviosos si el paciente aqueja dolor.
En los pacientes con espasmos se puede dificultar la palpación, por lo que se
recomienda poner una almohada en el abdomen para liberar tensión.

IV. MOVIMIENTOS DE LA CoLUMNA

Solo se hace si no hay contraindicaciones (pacientes poli traumáticos). Se explora:
 Flexión
 Extensión
 Rotación
 Abducción
De esos movimientos, se examinan los rangos.
Columna cervical:
Es la que más movilidad tiene, pues cuenta con los 4 movimientos y con mayor
rango de los mismos.
Siempre se exploran con el paciente sentado y si el paciente refiere cervicalgia, se
deben hacer dos maniobras para mirar si hay alteración de los discos
intervertebrales:
 Primera maniobra: ubicado detrás del paciente, poner los dedos íncides en
el arco cigomático y hacer fuerza hacia arriba de la cabeza. Si esa fuerza
produce dolor, significa que libera la tensión de los discos intervertebrales y
podría hablarse de una discopatía.
 Prueba de Adson: ayuda a determinar si hay compresión del paquete
vasculonervioso a nivel del opérculo torácico. Genera una rotación lateral
del sitio donde esta el dolor, después se hace extensión del cuello, siempre
 palpando el pulso, si se pierde el pulso y hay dolor, se pude decir que si hay
compresión del paquete vasculonervioso.
Esas exploraciones no se hacen en pacientes con osteoporosis ni trauma reciente.
Columna toracolumbar:
Es más limitada en movimientos, se explora con el paciente de pie sin flexionar las
rodillas y se inmoviliza la pelvis tomándola con la mano.
Se le pide al paciente que haga flexión completa de la pelvis (90º), lo cual incluye
llevar el tronco hacia adelante y medir la distancia entre los dedos y el suelo, la
cual debe ser < 3cm. Cuando se flexiona al máximo la región toracolumbar,
desaparece la lordosis.
La flexión parcial se relaciona con espasmos o enfermedad intrínseca, por
ejemplo, los pacientes con espondilitis tienen una marcada limitación.
 Maniobra de Schober: se usa en reumatología. Al señalar la apófisis
espinosa L5, 10 cm hacia arriba se hace una marca en la columna del
paciente mintras esta en bipedestación no flexionado. Si tiene una flexión
normal, al hacerla la separación aumenta por lo menos 5 cm y si no lo hace,
se habla de limitación en la movilidad. Generalmente, si es < 3cm se trata
de un criterio diagnóstico de espondilitis y patología de columna lumbar.
Adcionalmente, se evalúan los otros movimientos:
 Extensión: 30º sin la cervical, se pide que mire al techo arqueando la
columna sin doblar rodillas.
 Abducción: con las piernas separadas deslizar lo que más pueda hacia
abajo la mano sobre el muslo y la pierna y medir la distancia alcanzada.
Deben ser 20º a cada lado.
 Rotación: girar los hombros primero hacia un lado y después al otro. La
rotación es limitada en la porción dorsolumbar (30º) excluyendo la pelvis y
el cuello.
Articulaciones costo-vertebrales:
Para evaluarlas se debe medir en cm la diferencia entre perímetros torácicos en
inspiración y espiración forzada, a nivel del quinto espacio intercostal. La
diferencia entre espiración e inspiación debe ser >5-6 cm, aunque esto varía con
la edad y condición física.
Aquellos pacientes postrados en cama, en ventilación mecánica, etc. tienen
disminución de ese perímetro, por lo tanto, se debe tener en cuenta el contexto
clínico para saber si es normal o esta alterado.
Otras maniobras:
 Prueba de Thomas: en decúbito dorsal
se le pide al paciente que haga flexión
completa de la pierna sobre la cadera,
si eleva la extremidad contralateral se
piensa en movilidad limitada, pero si no
hace flexión contralateral, se considera buena movilidad.
 Maniobra de Lasegue: en decúbito dorsal el paciente genera extnsión
sostenida de la extremidad y abducción, lo que genera estiramiento del
nervio ciático y reproducción del dolor en pacientes con radiculopatía.
 Signo de Bragard: se hace extensión de la rodilla sin abducción, y
dorsiflexión del pie, lo cual estira el nervio y reproduce el dolor.
  Se le pide al paciente en bipedestación que deje caer el cuerpo sobre los
talones, si genera dolor, se piensa en dorsalgia o lumbalgia por condilitis
esclerosante o compromiso vertebral debido a metástasis o mieloma
múltiple.

EXAMEN de marcha
Se evalúan tres factores principales en la marcha:
 Inspección
 Movimiento articular
 Fuerza muscular

I. INSPECCIÓN
Regiones anatómicas a observar:
 Simetría de hombros
 Simetría de la pelvis
 Simetría de la fosa poplítea
 Curvaturas de la columna
en vista lateral
 Apófisis espinosas
posterosuperiores
 Pliegue glúteo inferior
 Pliegue poplíteo
 Línea perpendicularentre el
trocánter mayor y el piso
(no debe tocar el tobillo)
 Rodillas
Observar estos reparos anatómicos permite determinar si hay simetría o no en la
inspección previa a la marcha.
Lesión Imagen Descripción
Deformidad Inclinación hacia adentro, lo cual se
en varo del debe al aumento del arco plantar.
pie Eso genera una inversión o rotación
interna del pie durante la marcha.

Deformidad Disminución del arco plantar, que

en valgo genera rotación externa del pie
del pie durante la marcha.

II. MOVIMIENTO ARTICULAR

Se debe hacer ordenadamente y previo a la marcha desde:
 1. Cadera
2. Rodillas
3. Tobillos
4. Articulaciones metatarso-falángicas
Movimiento Rango de movimiento
Flexión 120º
Extensión 30º
Cadera Abducción 45º
Aducción 30º
Rotación externa (lateral) 45º
Rotación interna (medial) 40º
Rodilla Flexión 135º
Extensión 0º
Tobillo Dorsiflexión 20º
Flexión plantar 50º
Tobillo / pie Inversión 35º
Eversión 15º
Primer MTP Dorsiflexión 70º
Flexión plantar 30º

III. FUERZA MUSCULAR

Explora la fuerza para realizar los movimientos articulares mencionados. Para
evaluarla se tiene en cuenta la siguiente clasificación:
Grado Movimiento
0 Ausencia de movimiento
1 Solo se ven o se sienten fasciculaciones
2 Movimiento solo si se elimina la gravedad
3 Movimiento solo contra gravedad (no contra resistencia)
4 Movimiento reducido contra resistencia
5 Contracción normal contra resistencia
En la HC se pondría: “fuerza 5/5 en extremidad superior a nivel de la articulación
del codo”.
Se usa en pacientes que tienen ACV y que presentan algún grado de hemiparesia
o hemiplegía.

IV. MARCHA
Ciclo de la marcha:
La marcha tiene un ciclo:
1. Pie apoyado en el
piso
a. Inicio del
contacto
b. Parte media
c. Propulsión
2. Pie en balanceo
 Cuando la extremidad termina el balanceo siempre debe estar extendida.
Lo ideal en el examen de la marcha es primero enfocarse en una extremidad y
luego en la otra.
Componentes evaluados:
 Cabeza (leve balanceo en plano vertical y muy escaso en eje horizontal) y
tronco (ver línea media, movimientos suaves y excursión vertical).
 Balanceo de los brazos (simétrico y manos relajadas).
 Posición y movimiento de la pelvis (simétrica, nivelada y leve movimiento; la
rotación anterior y posterior debe ser igual).
 Posición y movimiento de las rodillas (genu varo o valgo en reposo, flexión
y extensión simétricas).
 Posición y movimiento de los tobillos y pie (flexión plantar y dorsal
simétricas, alineación en el plano frontal, pronación y supinación,
empuje/impulso simétrico, varo o valgo calcáneo, la rotación externa del pie
debe ser de 5-18º y se mide tomando de referencia el 2do dedo y el plano
frontal)
 Hacer una imagen de la marcha en general (longitud del paso, frecuencia,
equilibrio de la extremidad contralateral)
Hay pacientes en los que cae la pelvis durne la marcha por lesión de los músculos
abductores, que sostienen la pelvis durante la fase de balanceo. Esto puede ser
por atrofia muscular, alteraciones óseas, radiculopatía secundaria a trauma, etc.
Alrededeor de 1/3 de pacientes entre los 60 y 97 años tendrán alteraciones en la
marcha por alteraciones neurológicas (ataxia sensorial en 18%, parkinsonismo en
16%, deterioro a nivel frontal 8%) y no neurológicas (problemas vestibulares,
alteraciones cerebelosas, hipotonía, espasticidad, disquinecia). Las no
neurológicas se clasifican dentro de las alteraciones de la marcha funcionales o
musculoesqueléticas.
Clasificación Marcha Descripción Causas
Marcha Evita poner el peso de su cuerpo sobre Osteoartritis de
antálgica una extremidad porque le genera dolor. rodilla, esguince de
Se caracteriza porque el caminado del tobillo o fractura por
lado en que duele será más corto estrés.
(cojera).
Marcha Asociada más al dolor de cadera que al
coxálgica de la extremidad. La parte superior del
tronco se desplaza sobre el lado
afectado y tiende a aterrizarse sobre el
Músculo- lado afectado porque hacia ese lado
esqueléticas disminuye la extensión de cadera, la
pelvis se mueve menos y genera
menos dolor.
Rodilla Debilidad del
hiperextendid cuádriceps
a
Marcha de La debilidad en la cintura escapular y Miopatías, debilidad
Sistema pato músculos superiores del muslo, las del músculo glúteo
nervioso miopatías (generan debilidad en pelvis medio y elevación
periférico y obliga a tener postura flexionada) con postraumática del
aumento en la lordosis lumbar (el trocanter o
centro de gravedad se traslada a ese seudolartrosis del
lado) no permiten levantarse con cuello femoral.
facilidad después de estar sentados.
Estepaje Hay debilidad unilateral para levantar el
pie, entonces lo arrastra
constantemente (debilidad para
dorsiflexión).
Hemiparesia Marcha lenta, con una base de ACV supratentorial
espástica sustentación amplia y asimétrica. La derecho o izquierdo
Sistema pierna parética hace un movimiento
nervioso lateral y circunferencial (marcha en
central segador).
Paraparesia Marcha rígida mientras se arrastran y
espástica entrecruzan (marcha en tijera) las
piernas.
Otras causas de cojera son:
 Deformidades y contracturas de cadera, rodilla y pierna
 Dolor en columna
o Marcha inhibida, lenta, de paso corto, disminución de lordosis lumbar
o Evitan el golpe de talón durante la fase inicial de postura
 Cifosis y espondilitis anquilosante
o Postura encorvada e inmovilidad del tronco, imitan la marcha
parkinsoniana
Hay otros tipos de marchas en las que hay alteración de la coordinación y no de la
fuerza muscular:
Ataxia sensorial Marcha cerebelosa Marcha vestibulopática
Hay pérdida de la No es compensada por Hay sensación de ser
propiocepción información visual. arrastrado hacia el lado
parcialmente La postura y marcha ipsilateral y caen hacia
compensada por la tienen una base amplia, ese lado.
información visual. insegura y tambaleante. Cuando la lesión es
Por eso, empeora con crónica, pueden haber
los ojos cerrados y desviaciones
requiere una base amplia consistentes de una línea
e insegura, hay paso recta al caminar y hay
acortado, marcha lenta y pulsión lateral.
cautelosa.
Otros tipos de marchas menos frecuentes que las anteriores son:
 Marcha cautelosa: en pacientes seniles, en los que hay lentitud, base de
sustentación ancha y postura inclinada hacia adelante. Genera inseguridad
o miedo a caer. No implica patología.
 Marcha parkinsoniana: es patognomónica. Se acompaña de bradicinesia,
rigidez, temblor en reposo y estabilidad deteriorada. Se observan pasos
 cortos, bajo levantamiento de los pies, cambios en el esqueleto axial, da
pasos en el mismo sitio antes de dar un paso reall y si se le pide que
camine más rápido aumenta la frecuencia del paso, pero no la longitud. Si
realizan otras cosas en simultáneo, la marcha empeora. Se les facilita más
subir escaleras que caminar en planicie y tienen reflejos posturales
deteriorados.
 Marcha coreica: movimientos involuntarios súbitos que afectan la flexión de
la rodilla y cadera, son irregulares y asemejan un baile. Puede mezclarse
con movimientos intrusivos y compensatorios, además de aumento de la
base de sustentación y marcha lenta.
 Marcha psicogénica: alteración falsa de la marcha por pacientes que
simulan lesiones.