Capítulo 5  Aspectos médico-legales de 

la práctica médica  25.e1

CASO CLÍNICO 5.1

5
PACIENTE CON APENDICITIS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente de 28 años, diagnosticado de apendicitis aguda complicada, a quien se realiza
una apendicectomía laparoscópica tras ser informado por el médico de los riesgos de la
cirugía y habiendo dado su consentimiento por escrito.
A los dos días de la intervención, tras ser explorado y sin referir ningún síntoma, el
paciente es dado de alta. Una semana después, por una molestia abdominal localizada,
acude a urgencias. Sin ser explorado y sin solicitar ninguna prueba complementaria, el
médico le indica que ha pasado muy poco tiempo desde la cirugía y que continúe con
tratamiento analgésico. Dos días después, ante el marcado empeoramiento y la presencia
de fiebre, el paciente es ingresado y diagnosticado de sepsis.
1. ¿Tiene derecho el paciente a reclamar su historia clínica?
a. El paciente solo podrá acceder a un informe médico que recabe el resumen del
proceso sanitario.
b. El paciente puede reclamar su historia clínica siempre que haya iniciado un
procedimiento legal.
c. Solo el juez puede solicitar una copia de la historia clínica.
d. El hospital tiene la obligación de facilitar al paciente el acceso a su historia clínica
en los 6 meses posteriores a la finalización del proceso sobre el que requiere la
documentación.
e. El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica, a reclamar la documen-
tación de esta y a solicitar una copia en cualquier momento.
2. El paciente decide iniciar un procedimiento legal. ¿En qué momento de la intervención
facultativa se ha manifestado la mala praxis médica?
a. Al proponer el médico la apendicectomía laparoscópica, pues a la vista de las
complicaciones hubiera sido conveniente realizar una apendicectomía abierta.
b. Al ser dado de alta a los dos días de la intervención.
c. Cuando a la semana acude a urgencias y sin ser explorado le indican que continúe
con tratamiento analgésico.
d. Cuando el paciente es diagnosticado de una septicemia.
e. En ningún momento, ya que el paciente fue informado de los riesgos de la cirugía
y dio su consentimiento por escrito.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
25.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
Tal como recoge el Artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica, el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica, a
reclamar la documentación de esta y a solicitar una copia.
Exclusivamente, el paciente no podrá ejercitar este derecho en perjuicio del derecho
de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos
en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la
reserva de sus anotaciones subjetivas.
Respecto a la pregunta 2, con la información compartida sabemos que el paciente
fue informado sobre los riesgos de la cirugía y dio su consentimiento; además, parece
que el médico responsable de la intervención quirúrgica actuó conforme a la lex artis ad
hoc. Sin embargo, el médico de urgencias no cumplió con la obligación de medios al no
explorar al paciente cuando acudió a urgencias con una molestia abdominal localizada.
 Capítulo 7  Interpretación básica del electrocardiograma  39.e1

CASO CLÍNICO 7.1

7
PACIENTE DE 35 AÑOS CON ALTERACIONES EN EL ECG
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años, fumadora de 5 cigarrillos al día, con eccema de contacto a metales.
Trabaja como administrativa en una empresa de suministros eléctricos. Se encuentra
asintomática. En el reconocimiento anual en su lugar de trabajo se le realiza un ECG,
que muestra una alteración del ritmo (fig. eC7.1).
1. ¿Dónde se origina el ritmo anómalo de esta paciente?
a. En el nodo sinusal.
b. En las aurículas.
c. En el nodo auriculoventricular.
d. En los ventrículos.
e. No puede saberse.
2. ¿Cuál es el tratamiento adecuado?
a. No precisa tratamiento.
b. Amiodarona.
c. Propafenona.
d. Adenosina.
e. Verapamilo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC7.1
39.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: a.
Se observan dos extrasístoles ventriculares (complejos QRS más altos y anchos que los
normales, sin ondas P que los precedan). Es un trastorno benigno que no suele requerir
tratamiento, especialmente en las personas sin una cardiopatía estructural.
 Capítulo 7  Interpretación básica del electrocardiograma  39.e3

CASO CLÍNICO 7.2

7
PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 74 años, diabético y fumador de un paquete al día. Hace 30 min, mientras
leía el periódico, ha sentido una molestia opresiva subesternal con irradiación al brazo
izquierdo, que se mantiene a su llegada al servicio de urgencias, donde se le realiza
un ECG (fig. eC7.2).
1. Entre las siguientes alteraciones, indique lo que no se observa en el trazado del ECG.
a. Descenso del ST en las derivaciones precordiales.
b. Elevación del ST en la cara inferior.
c. Bloqueo de rama derecha.
d. Ritmo sinusal.
e. Descenso del ST en la cara lateral.
2. Entre las siguientes posibilidades, ¿cuál sería el diagnóstico?
a. Pericarditis aguda.
b. Embolia pulmonar.
c. Infarto inferior aislado.
d. Infarto inferior y posterior.
e. Infarto inferior e isquemia anterior y lateral.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC7.2
39.e4   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: d.
En la pericarditis, la elevación del ST es difusa y no hay descenso del ST; la embolia
pulmonar no se asocia con estos cambios. Cuando se observa un descenso del ST en el
contexto de elevaciones marcadas del ST, este suele corresponder a lo que se denominan
«descensos especulares», y si se observa con detenimiento V2, puede verse que es una
«imagen en espejo» de la elevación del ST en la cara inferior, y es un hallazgo típico de
los infartos inferoposteriores.
 Capítulo 11  Interpretación de la radiología de abdomen  67.e1

CASO CLÍNICO 11.1

11
PACIENTE JOVEN CON DOLOR ABDOMINAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 28 años con dolor abdominal de unos 4 días de evolución, con empeora-
miento en las últimas horas, de localización en la fosa iliaca derecha. Presenta fiebre
desde hace 1 día.
• En la exploración física se observan signos de descompresión abdominal dolorosa,
con Blumberg positivo.
• En la analítica presenta 20.000 leucocitos con desviación a la izquierda.
Se le realiza una ecografía (fig. eC11.1), que es la prueba de elección en esta situación.
1. ¿Qué hallazgos pueden describirse en el estudio ecográfico?
a. Engrosamiento de asa intestinal.
b. Cambios inflamatorios peritoneales.
c. Líquido libre peritoneal.
d. Imagen refringente en su luz de aspecto litiásico.
e. Todas las anteriores son correctas.
2. ¿Qué diagnóstico indican los hallazgos ecográficos?
a. Diverticulitis aguda.
b. Colitis isquémica.
c. Apendicitis aguda.
d. Obstrucción intestinal.
e. Ninguna de las anteriores.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC11.1
67.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
Ante la sospecha clínica de abdomen agudo focalizado por cuadrantes sin factores de
alarma, la mayor parte de los algoritmos incluyen la ecografía abdominal como técnica
diagnóstica de elección, de cara a confirmar el diagnóstico, en caso de duda clíni­
ca y para despistaje de complicaciones (peritonitis, perforación de absceso o plastrones
inflamatorios) que condicionen el potencial manejo quirúrgico.
La ecografía abdominal es la prueba de elección inicial por la juventud del paciente,
porque no requiere el uso de radiación ni de contraste. En ausencia de obesidad y con
asas intestinales normodistendidas, la rentabilidad diagnóstica de la ecografía es alta.
El estudio ecográfico confirma los hallazgos típicos y esperables en una apendicitis
aguda no complicada: apéndice distendido (cursor), no compresible, con cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular (flecha) y mínima cantidad de líquido libre
peritoneal (círculo), así como un apendicolito en su luz.
 Capítulo 11  Interpretación de la radiología de abdomen  67.e3

CASO CLÍNICO 11.2

11
PACIENTE DE 52 AÑOS CON ICTERICIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 52 años que acude a urgencias por ictericia indolora de 2 días de evolución
junto con un cuadro constitucional con pérdida de peso progresiva, leve, de 2 meses
de evolución.
En la analítica destaca un patrón de colestasis con incremento de la bilirrubina (BT
3,7 mg/dl, BD 3,4 mg/dl) y alteración de las pruebas de función hepática (GOT 256
UI/l, GPT 587 UI/l, GGT 554 UI/l, FA 343 UI/l).
1. ¿Qué prueba diagnóstica estaría indicada inicialmente?
a. Radiografía simple.
b. Ecografía abdominal.
c. TC con contraste.
d. RM abdominal.
e. Ninguna de las anteriores.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
67.e4   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: b.
La ecografía abdominal es la técnica inicial de elección en el diagnóstico de patología
hepatobiliopancreática. Distinguirá de forma sencilla el origen obstructivo o no de una
ictericia, y en casos de obstrucción de la vía biliar se podrá establecer la causa.
En el estudio ecográfico (fig. eC11.2) se diagnosticó una obstrucción de la vía biliar
principal con importante dilatación del colédoco y de radicales intrahepáticos (flechas).
El páncreas no fue totalmente accesible, pero se objetivó una dilatación del conducto
de Wirsung (punta de flecha).

FIGURA eC11.2
 Capítulo 11  Interpretación de la radiología de abdomen  67.e5

CASO CLÍNICO 11.3

11
PACIENTE DE 52 AÑOS CON ICTERICIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 52 años que acude a urgencias por ictericia indolora de 2 días de evolución
junto con un cuadro constitucional con pérdida de peso progresiva, leve, de 2 meses
de evolución.
En la analítica destaca un patrón de colestasis con incremento de la bilirrubina
(BT 3,7 mg/dl, BD 3,4 mg/dl) y alteración de las pruebas de función hepática (GOT
256 UI/l, GPT 587 UI/l, GGT 554 UI/l, FA 343 UI/l).
En el estudio ecográfico se diagnosticó una obstrucción de la vía biliar principal con
importante dilatación del colédoco y de radicales intrahepáticos. El páncreas no fue
totalmente accesible, pero se objetivó una dilatación del conducto de Wirsung.
1. ¿Qué prueba estaría indicada para completar el diagnóstico?
a. Ecoendoscopia.
b. RM hepatobiliopancreática.
c. TC abdominal multifásica.
d. Tomografía por emisión de positrones (PET).
e. a, b y c son correctas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
67.e6   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: e.
Ante la sospecha de neoformación de cabeza pancreática, cualquiera de los estudios
indicados ayudaría para la confirmación diagnóstica. La sensibilidad y la especificidad
de la ecoendoscopia son altas, con la ventaja de que en el mismo acto se puede hacer
una valoración de infiltración vascular y punción-aspiración con aguja fina (PAAF). No
aporta una valoración sistémica de la enfermedad.
La rentabilidad de la TC y de la RM es similar, pero la sensibilidad de la TC globalmente
es algo menor que la de la RM en la visualización y la estadificación local del tumor;
la calidad de la TC suele ser menos dependiente del paciente que la de la RM, y es la
única que permite la estadificación local y sistémica en el mismo acto.
Las imágenes de TC (fig. eC11.3) confirman la dilatación de la vía biliar intrahepática
y extrahepática (punta de flecha), con dilatación del conducto de Wirsung y un nódulo
hipodenso en la cabeza pancreática de 2,5 cm, sin signos de invasión vascular y sin
criterios de irresecabilidad.

FIGURA eC11.3
 Capítulo 11  Interpretación de la radiología de abdomen  67.e7

CASO CLÍNICO 11.4

11
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 57 años con antecedentes de apendicectomía hace 10 años. Debuta con un
cuadro de dolor abdominal tipo cólico hace 3 días, con importante distensión abdominal
que se acompaña posteriormente de vómitos, primero alimenticios y luego fecaloides.
En esta situación, la prueba de elección inicial es la radiografía simple de abdomen
(fig. eC11.4).
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a. El cuadro clínico es sugerente de obstrucción intestinal y la radiografía lo confirma.
b. El cuadro clínico es sugerente de obstrucción intestinal, pero en la radiografía no
se ven dilatación de asas ni niveles hidroaéreos que lo confirmen.
c. La clínica y la radiografía sugieren cólico biliar.
d. La clínica y la radiografía son muy sugerentes de gastroenteritis aguda.
e. El diagnóstico más probable es perforación de víscera hueca con neumoperitoneo.
2. ¿Hay que hacer alguna otra prueba diagnóstica?
a. Sí, un tránsito intestinal con Gastrografin®.
b. No, si la radiografía simple no muestra signos de obstrucción, es suficiente.
c. Sí, una TC abdominal.
d. No, se trataría el cuadro como una gastroenteritis y se vería la evolución.
e. Endoscopia alta.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC11.4
67.e8   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: c.
En la radiografía simple de abdomen no se vio dilatación de asas intestinales. No se
observó dilatación ni gas en las asas intestinales. No se evidenciaron claros signos de
obstrucción intestinal.
El estudio radiológico simple en caso de obstrucción intestinal es diagnóstico en
muchas ocasiones, mostrando dilatación de asas intestinales, con niveles hidroaéreos
y un punto de cambio de calibre a partir del cual las asas dejan de estar dilatadas.
En ocasiones, como en este caso, cuando las asas intestinales están dilatadas y
totalmente llenas de líquido, incluso en obstrucciones graves, de alto grado, el estudio
radiológico simple puede ser silente y no revelar más signo de obstrucción que una
ausencia generalizada de gas intestinal. No obstante, en el estudio en bipedestación
casi siempre suele verse algún nivel hidroaéreo.
La TC abdominal con contraste intravenoso (fig. eC11.5) es el método de elección en
el diagnóstico de obstrucción intestinal, tanto para confirmar el diagnóstico como el nivel
de la obstrucción y su causa, estableciendo a su vez criterios de gravedad y potencial
mal pronóstico que indicarían una intervención quirúrgica urgente (sufrimiento de asas,
líquido libre, perforación, etc.).
En la obstrucción intestinal nunca están indicados los estudios baritados, pues supon-
drían una sobrecarga de líquido a un intestino ya dilatado e hipotónico.

FIGURA eC11.5
 Capítulo 12  Interpretación de la radiología del sistema ME  73.e1

CASO CLÍNICO 12.1

12
NIÑA CON DOLOR DE RODILLA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Niña de 9 años que, sin antecedente traumático, refiere gonalgia derecha. El dolor no
empeora por la noche.
En la exploración se objetiva una leve cojera al caminar y dolor a la palpación en el
cóndilo femoral externo. Se le realiza una radiografía simple (fig. eC12.1).
1. ¿Qué se evidencia en la radiografía?
a. Es normal.
b. Se aprecia un patrón permeativo en el cóndilo femoral externo.
c. Hay una reacción perióstica sólida en el fémur.
d. Se aprecia una lesión de patrón geográfico en el cóndilo femoral externo.
e. La cortical está interrumpida.
2. Teniendo en cuenta lo anterior:
a. Parece una lesión muy agresiva.
b. Se propone cirugía inmediata.
c. Hay que completar el estudio con una RM.
d. Hay que biopsiar la lesión.
e. c y d son correctas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC12.1
73.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: e.
Se trata de una lesión lítica bien definida en el cóndilo femoral externo, con patrón
geográfico, que «podríamos dibujar a lápiz», de localización epifisaria, por lo que en
la infancia el diagnóstico diferencial debe incluir condroblastoma, quiste óseo aneuris­
mático, osteomielitis y tumor de células gigantes.
Es preciso completar el estudio con una RM para valorar las características intrínsecas
de la lesión y el estado cortical y de partes blandas. Se debe biopsiar para tener un
diagnóstico histológico antes de plantear un tratamiento.
En este caso se trató de un condroblastoma. El tratamiento fue crioablación de la
lesión guiada mediante TC.
 Capítulo 16  Interpretación del análisis de orina  96.e1

CASO CLÍNICO 16.1

16
ALTERACIONES EN LA ORINA COMO HALLAZGO CASUAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 25 años sin antecedentes clínicos que es remitido a consultas de atención
primaria porque en un reconocimiento médico del trabajo se le han detectado alteracio-
nes en la orina con una analítica básica normal. Niega sintomatología y la exploración
física no presenta hallazgos de interés.
Análisis de orina: color pardo, densidad 1,010 (1,005-1,03), pH 7 (5,0-7,5), proteínas
100 mg/dl (0,0-5,0), hematíes 150 eritrocitos/µl, 15 leucocitos/µl; glucosa, cuerpos
cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno y nitritos negativos (fig. eC16.1). Sedimento: cilin-
dros eritrocitarios y hematíes dismórficos.
1. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de este paciente?
a. Nada, es un paciente asintomático.
b. Tratamiento antibiótico empírico.
c. Cultivo de orina y antibiótico según los resultados.
d. Tacto rectal.
e. Análisis de orina de 24 h.
2. De las siguientes, ¿cuál sería la primera sospecha diagnóstica?
a. Infección urinaria por Escherichia coli.
b. Prostatitis.
c. Mieloma múltiple.
d. Hematuria glomerular.
e. Infección por Schistosoma haematobium.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
96.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

FIGURA eC16.1
 Capítulo 16  Interpretación del análisis de orina  96.e3

RESPUESTA

16
1. Correcta: e.
2. Correcta: d.
El paciente se encuentra asintomático, pero presenta proteinuria y hematuria, así
como un sedimento patológico. Lo más correcto como siguiente paso sería confirmar y
cuantificar la proteinuria. Los datos que ofrece el sedimento son compatibles con una
hematuria glomerular. La enfermedad de Berger o nefropatía IgA es la causa más común.
El diagnóstico de confirmación requiere una biopsia renal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 17  Interpretación de las pruebas de coagulación  101.e1

CASO CLÍNICO 17.1

17
PACIENTE CON NECROSIS DE DEDOS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 70 años, no fumador. Dos meses antes del ingreso refiere cambios de
coloración en los dedos de ambas manos, compatible con un fenómeno de Raynaud.
Posteriormente comenzó con un dolor intenso, continuo y progresivo en los pulpejos
de los dedos de ambas manos que le obligó a acudir al servicio de urgencias. No tenía
antecedentes personales ni familiares de episodios previos de trombosis. Padecía
diabetes mellitus que controlaba de manera adecuada con dieta y ejercicio físico, e
hipertensión arterial para la que tomaba ramipril. En la exploración física, la auscultación
cardiorrespiratoria y los pulsos periféricos fueron normales. Se apreciaron signos de
necrosis en las falanges distales de ambas manos (fig. eC17.1). Se inició tratamiento
con ácido acetilsalicílico, nifedipino, bosentán, alprostadil intravenoso y analgesia, con
un resultado inicial pobre en cuanto a la progresión de la isquemia. La bioquímica, el
hemograma, la coagulación básica, el proteinograma, la proteinuria de Bence-Jones, la
serología para los virus de las hepatitis B y C, la crioglobulinemia, los anticuerpos anticito-
plasma de neutrófilos y el ecocardiograma fueron normales o negativos. Una tomografía
por emisión de positrones descartó la existencia de tumores sólidos o de vasculitis de
grandes vasos. El estudio de trombofilia mostró una heterocigosis para el polimorfismo
C677T del gen de la MTHFR. Los anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glucoproteína 1
fueron positivos con títulos altos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico en este momento?
a. Arteriosclerosis en paciente mayor, diabético e hipertenso.
b. Síndrome de Raynaud grave.
c. Trombosis secundaria a heterocigosis del gen de la MTHFR.
d. Síndrome antifosfolípido.
e. Posible síndrome antifosfolípido.
2. ¿Qué actitud terapéutica habría que adoptar?
a. Añadir clopidogrel al tratamiento (doble antiagregación).
b. Aumentar la dosis de nifedipino y de bosentán.
c. Iniciar tratamiento con enoxaparina a dosis terapéuticas.
d. Iniciar tratamiento con warfarina junto a la doble antiagregación.
e. Iniciar tratamiento con rivaroxabán.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
101.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

FIGURA eC17.1
 Capítulo 17  Interpretación de las pruebas de coagulación  101.e3

RESPUESTA

17
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
En sentido estricto, no se puede realizar un diagnóstico de síndrome antifosfolípido
hasta no confirmar la existencia de anticuerpos al menos 12 semanas después de la
primera determinación.
Ante la sospecha de un síndrome antifosfolípido (diagnóstico que se confirmó a las 12 se­
manas con una segunda determinación de anticuerpos positiva) el tratamiento de elec-
ción es la anticoagulación, y no la antiagregación. El uso de los nuevos anticoagulantes
orales de acción directa no está indicado en el tratamiento del síndrome antifosfolípido.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 18  Interpretación de la pulsioximetría  105.e1

CASO CLÍNICO 18.1

18
PACIENTE DE 63 AÑOS CON DISNEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 63 años, fumador de 30 cigarrillos al día desde los 13 años, que refiere
disnea de más de 10 años de evolución. En el último año se ha ido acentuando hasta
hacerse de pequeños esfuerzos y tiene que pararse a descansar incluso caminando
en llano. Administrativo de profesión, presenta desde hace años tos y expectoración,
fundamentalmente matutinas, de escasa cuantía. No refiere dolor torácico ni edemas.
En la exploración física presenta presión arterial de 136/82 mmHg, frecuencia cardía­
ca de 83 lat./min, frecuencia respiratoria de 18 resp./min, peso de 92 kg y talla de
165 cm. La coloración de piel y mucosas es normal. No acropaquias. Auscultación
cardíaca rítmica. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular disminuido con es-
piración alargada; se escucha algún roncus. Abdomen sin megalias. Miembros inferiores
sin edemas ni signos de trombosis venosa.
Se le realiza una radiografía de tórax (fig. eC18.1).
La espirometría muestra FEV1/FVC 48, FVC 82% y FEV1 45%. En la prueba de
broncodilatación se observa una mejoría del FEV1 de 90 ml (8%).
Por pulsioximetría, la SatO2 es de 91-93%, por lo que se realiza una gasometría arterial
que informa pH 7,4, PaO2 72 mmHg, PaCO2 43 mmHg, HCO3– 22 mmol y SatO2 93%.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a. Presenta una insuficiencia respiratoria global o tipo II.
b. Presenta una insuficiencia respiratoria parcial o tipo I.
c. Presenta una gasometría arterial normal.
d. No presenta insuficiencia respiratoria, pero tiene hipoxemia.
e. Ninguna es cierta.
2. Teniendo en cuenta las pruebas complementarias realizadas, se podría decir que:
a. Presenta un patrón mixto grave y sería recomendable determinar los volúmenes
pulmonares.
b. Presenta un patrón restrictivo y es esperable una difusión normal.
c. Presenta un patrón obstructivo grave con datos de atrapamiento aéreo.
d. Presenta un patrón obstructivo muy grave con insuficiencia respiratoria.
e. La prueba de difusión en este paciente no se correlacionaría bien con el grado de
enfisema.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC18.1
105.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: b.
Si la PaO2 es <80 mmHg indica hipoxemia, y si es <60 mmHg indica insuficiencia
respiratoria.
Un cociente FEV1/FVC de 48% indica obstrucción. La radiografía de tórax con signos
de atrapamiento aéreo apoya la sospecha de enfisema en este paciente. Una prueba de
difusión se correlacionaría bien con el grado de enfisema.
 Capítulo 21  Toma de las muestras e interpretación de las pruebas  119.e1

CASO CLÍNICO 21.1

21
PACIENTE CON INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS COMPLICADA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 57 años, fumador de un paquete de cigarrillos al día, hipertenso; no se
conoce diabético ni tener otra patología asociada. Presenta una úlcera en la cara lateral
del pie derecho (fig. eC21.1) de más de 6 meses de evolución que se originó como
consecuencia de un golpe contra un bloque de hormigón. Seguido por su médico de
atención primaria, este decide remitirlo a valoración especializada ante la mala evolución.
No ha recibido tratamiento antibiótico.
1. ¿Cuál debe ser la primera actitud tras destapar la herida en la consulta?
a. Lavar con solución salina para retirar el exudado y a continuación recoger una
muestra para estudio microbiológico.
b. Iniciar precozmente un tratamiento antibiótico empírico.
c. Aunque la herida está exudativa, presenta buena granulación y por tanto debe
continuarse con curas.
d. Extraer una muestra para analítica con el fin de ver si existe repercusión sistémica
y programar cirugía de limpieza.
e. La muestra microbiológica más significativa sería del exudado purulento.
2. ¿Qué tipo de envase hay que utilizar para la muestra? ¿Qué microorganismos cabe
esperar?
a. Hisopo. Bacterias aerobias, anaerobias y hongos.
b. Inocular en frasco de hemocultivos para un mayor rendimiento de la prueba.
Bacterias y hongos.
c. Frasco de anaerobios. Alta sospecha de infección por microorganismos anaerobios.
d. Aspirar con jeringa si es posible. Bacterias aerobias y anaerobias.
e. Hisopo con medio de transporte para mayor recuperación de anaerobios y hongos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC21.1
119.e2   PARTE I  Obtención de la información del paciente

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: d.
En las heridas abiertas se recomienda eliminar los tejidos desvitalizados y los exudados,
y lavar a chorro con solución salina estéril, antes de recoger la muestra para cultivo de
la parte más profunda de la lesión.
Cuando sea posible, son preferibles las muestras de tejido o de líquidos tomadas
por aspiración directa. La etiología bacteriana es la más frecuente en el caso descrito.
 Capítulo 31  Dolor torácico  171.e1

CASO CLÍNICO 31.1

PACIENTE DE 35 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años, fumadora de 10 cigarrillos al día, toma anticonceptivos orales desde
hace 5 años. Trabaja como auxiliar en un hospital. Refiere un cuadro de 3 semanas
de evolución de dolor en el hemitórax izquierdo que aumenta con la respiración profunda,

31
febrícula, sudoración y pérdida de apetito. Niega tos, expectoración, disnea y otros
síntomas.
En la exploración física destacan presión arterial de 120/70 mmHg, temperatura de
37,6 °C, peso de 63 kg y talla de 160 cm. No adenopatías, bocio ni ingurgitación yugular.
Mamas normales. Auscultación cardíaca normal. Pulmones: matidez a la percusión,
disminución de transmisión de vibraciones vocales y de ruidos pulmonares a la aus-
cultación en el tercio inferior del hemitórax izquierdo. Abdomen y extremidades normales.
1. Los síntomas y signos que presenta esta paciente sugieren:
a. Condensación pulmonar izquierda.
b. Derrame pleural izquierdo tipo exudado.
c. Derrame pleural izquierdo tipo trasudado.
d. Edema pulmonar.
e. Neumotórax.
2. ¿Cuáles de las siguientes pruebas son más útiles en primer lugar?
a. Radiografía de tórax posteroanterior (PA), lateral y en decúbito lateral izquierdo.
b. Radiografía de tórax PA, lateral y en decúbito lateral derecho.
c. Radiografía de tórax PA, lateral y en espiración.
d. Radiografía de tórax PA y lateral, y ecocardiograma.
e. Radiografía de tórax PA y lateral, y electrocardiograma.
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171.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: a.
Los hallazgos de la exploración física son compatibles con derrame pleural o atelectasia.
El dolor pleurítico indica que no es un simple trasudado, sino que existe «inflamación»
pleural, es decir, que presumiblemente se trata de un exudado. Para demostrar el
derrame es útil la radiografía convencional y en decúbito lateral del mismo lado. No hay
datos que sugieran cardiopatía, y por tanto las pruebas dirigidas a explorar el corazón
no son especialmente útiles.
 Capítulo 31  Dolor torácico  171.e3

CASO CLÍNICO 31.2

PACIENTE DE 52 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO RECURRENTE
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 52 años que refiere en los últimos 3 meses varios episodios de dolor cen-
trotorácico opresivo, no irradiado, de duración variable entre unos pocos segundos y
40 min, sin cortejo vegetativo. Ha aparecido tras la ingesta de alimentos, después de

31
alguna discusión y al volver del mercado cargada con la compra. La anamnesis por
aparatos revela síntomas de ansiedad, molestias epigástricas frecuentes (ligero dolor,
pirosis) y estreñimiento. Niega disnea, dolor abdominal, vómitos y otros síntomas. No
tiene hábitos tóxicos ni tiene antecedentes relevantes. Toma regularmente un hipnótico
y ocasionalmente omeprazol.
La exploración física es normal, salvo por sobrepeso.
1. ¿Qué procesos hay que incluir en el diagnóstico diferencial?
a. Angina de pecho.
b. Pericarditis aguda recurrente.
c. Esofagitis.
d. Todos los anteriores.
e. a y c.
2. La paciente aporta un ECG que le han realizado previamente y que es normal. ¿Qué
habría que preguntarle?
a. La posición en que se lo realizaron (sentada o tumbada).
b. Si tenía dolor en el momento de realizarlo.
c. Si estaba nerviosa en el momento de la realización.
d. Si se hizo antes o después de comer.
e. Si notaba palpitaciones en el momento de realizarlo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
171.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: b.
La pericarditis produce dolor prolongado. Los episodios son indicativos de dolor de
origen coronario o esofágico. Ambos pueden ser difíciles de distinguir. Un ECG normal
coincidiendo con el dolor es un fuerte argumento en contra del origen coronario. Sin
embargo, muchos pacientes con cardiopatía isquémica tienen un ECG normal fuera
de los episodios anginosos, por lo que un ECG basal normal no excluye el diagnóstico de
coronariopatía.
 Capítulo 32  Disnea aguda  177.e1

CASO CLÍNICO 32.1

PACIENTE CON LESIÓN MAMARIA Y DISNEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 67 años que consulta por presentar en la última semana disnea rápidamente
progresiva, que llega a hacerse de reposo, oliguria y ligero edema en las piernas. Niega
otros síntomas y antecedentes de interés. Sin embargo, refiere haber notado una lesión

32
en la mama izquierda desde hace 1 año, pero no ha consultado a su médico por temor
a un diagnóstico de enfermedad incurable.
En la exploración destacan presión arterial de 80/40 mmHg, frecuencia respiratoria de
25 resp./min y temperatura de 36 °C. Se encuentra consciente, orientada, taquipneica,
pálida, sudorosa, con frialdad y cianosis distales. Presenta ingurgitación yugular hasta por
encima del ángulo mandibular. No hay bocio ni adenopatías cervicales. Se observa una
lesión de aspecto inflamatorio-infiltrativo en la mama izquierda (fig. eC32.1). Se palpan
adenopatías axilares izquierdas de unos 2 cm de diámetro. Auscultación pulmonar
normal. Auscultación cardíaca: tonos débiles, a 110 por minuto, sin soplos. Abdomen:
hepatomegalia de borde blando, dolorosa, a 3 cm bajo el reborde costal. Pulsos distales
débiles, ligeros edemas maleolares.
1. ¿Cuáles de estos procesos se incluirían en el diagnóstico diferencial?
a. Derrame pleural metastásico.
b. Insuficiencia cardíaca por metástasis miocárdicas.
c. Embolia pulmonar.
d. Taponamiento cardíaco.
e. c y d.
2. ¿Cuál de estas pruebas sería de elección para realizarla en primer lugar?
a. Ecocardiograma.
b. Angio-TC torácica.
c. Mamografía.
d. Biopsia de mama.
e. Dímero D.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC32.1
177.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: a.
La lesión de esta paciente es muy sugerente de corresponder a un carcinoma in­
flamatorio de mama. El cuadro general, con insuficiencia cardíaca derecha y bajo
gasto cardíaco, sin congestión pulmonar, puede deberse a una embolia pulmonar
masiva o un taponamiento cardíaco. En ambos casos, el ecocardiograma es la prueba
de elección. Las metástasis miocárdicas son excepcionales. La biopsia de mama es
importante, pero primero se debe diagnosticar y tratar la grave alteración hemodinámica
que presenta ahora.
 Capítulo 32  Disnea aguda  177.e3

CASO CLÍNICO 32.2

PACIENTE DE 90 AÑOS CON MIASTENIA Y DISNEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 90 años, con antecedentes de miastenia grave y enfermedad de Alzheimer
moderada. Hace una vida limitada, pero camina por el interior de su domicilio. Sigue
tratamiento con donepezilo y neostigmina.

32
Acude al servicio de urgencias por presentar disnea de instauración brusca mientras
estaba sentada. Niega dolor torácico, tos y otros síntomas, pero la anamnesis es poco
valorable por el deterioro cognitivo.
En la exploración física destacan presión arterial de 160/80 mmHg, frecuencia car­
díaca de 110 lat./min y frecuencia respiratoria de 25 resp./min. Obesa, consciente,
parcialmente orientada, con fuerza conservada en las cuatro extremidades, sin altera­
ción de pares craneales u otros signos neurológicos focales. El cuello es normal. Aus­
cultación pulmonar normal. Auscultación cardíaca: taquicárdica, rítmica, sin ruidos
añadidos. Abdomen y extremidades normales.
El ECG muestra taquicardia sinusal, sin otras alteraciones. La radiografía de tórax
revela una parálisis del hemidiafragma izquierdo (no existen radiografías previas para
comparar con las actuales). Se decide hacer una angio-TC (fig. eC32.2).
1. ¿Cómo se explica el cuadro de esta paciente?
a. Crisis de ansiedad.
b. Insuficiencia respiratoria por parálisis diafragmática.
c. Broncoespasmo inducido por neostigmina.
d. Embolia pulmonar.
e. Insuficiencia cardíaca por taquicardia.
2. ¿Cómo habría que tratar a esta paciente?
a. Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
b. Actitud expectante, con vigilancia cada 4 h y nueva TC a las 24 h.
c. Ecografía urgente de miembros inferiores.
d. Instauración urgente de doble antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidogrel).
e. Comenzar anticoagulación con acenocumarol, incluyendo dosis de carga.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
177.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC32.2
 Capítulo 32  Disnea aguda  177.e5

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: a.
Se observan asas intestinales a nivel del tórax, como consecuencia de la parálisis
diafragmática. Más relevante es el hallazgo de un defecto de repleción en las ramas
de la arteria pulmonar derecha, indicativo de embolia pulmonar. Se debe comenzar

32
anticoagulación con heparina de manera urgente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 33  Disnea crónica  182.e1

CASO CLÍNICO 33.1

PACIENTE CON DISNEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, sin seguimiento desde
hace años, y diabetes en tratamiento con metformina 850 mg/24 h desde hace 10 años.
Es fumador activo y presenta hábito enólico importante, con ingesta de 1 l de vino al

33
día y 2-3 unidades de bebidas de alta graduación. Acude a la consulta por presentar
desde hace varios meses dificultad para respirar, que comenzó con grandes esfuerzos
(subir por la escalera hasta su vivienda en un cuarto piso) y que ha ido aumentando
progresivamente hasta la situación actual, en la que precisa detener la marcha al caminar
100 m en llano. Refiere que la sensación de falta de aire cede con el reposo, pero por
las noches, al tumbarse en la cama, empeora y le impide conciliar el sueño. Duerme
con tres almohadas. Refiere despertarse varias veces durante la noche con sensación
de estar muy nervioso. Piensa que son pesadillas. No ha tenido fiebre. Refiere tener tos
matutina con expectoración blanquecina que no ha variado en el último año.
También comenta que en las últimas 2 semanas ha presentado menor volumen de
diuresis de la habitual a pesar de beber mucha agua. Ha tenido mucha sed. Habitual­
mente presenta edemas, que no han aumentado sustancialmente en este periodo. La
auscultación pulmonar muestra un murmullo vesicular conservado, pero disminuido en
el tercio inferior de ambos campos pulmonares. La auscultación cardíaca tan solo revela
una taquicardia a 120 lat./min. En el electrocardiograma presenta taquicardia sinusal,
sin alteraciones de la conducción intraventricular ni de la repolarización. La radiografía
de tórax se muestra en la figura eC.33.1.
1. ¿Cuál es la causa más probable de la disnea?
a. Tromboembolia pulmonar aguda.
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
c. Neumonía bacteriana.
d. Insuficiencia cardíaca.
e. Neumonía por SARS-CoV-2.
2. ¿Qué otra prueba complementaria sería útil para orientar mejor el cuadro clínico?
a. Ecocardiograma.
b. Eco-Doppler de miembros inferiores.
c. Angiografía por tomografía computarizada torácica.
d. Determinación de marcadores de necrosis miocárdica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e. Coronariografía.

FIGURA eC33.1
182.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: a.
La presencia de una disnea progresiva junto con ortopnea y disnea paroxística nocturna
siempre debe hacer pensar en insuficiencia cardíaca. Los factores de riesgo, como
hipertensión arterial y diabetes, así como la presencia de edemas y oliguria, refuerzan
la sospecha clínica. La radiografía de tórax es útil para confirmar el diagnóstico de
presunción. No obstante, para conocer la estructura y la función cardíaca, y confirmar
que existe un problema, resulta fundamental la realización de un ecocardiograma, ya que
además dará información sobre la probable etiología del cuadro.
 Capítulo 33  Disnea crónica  182.e3

CASO CLÍNICO 33.2

PACIENTE DE 64 AÑOS CON DISNEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 64 años que refiere disnea progresiva de esfuerzos en los últimos 6 meses,
de manera que últimamente no puede subir tres pisos sin detenerse. En las últimas 2 se­
manas ha notado hinchazón en los tobillos, que desaparece con el reposo nocturno.

33
Niega dolor torácico, síncopes, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Presenta tos
matinal habitual, con escasa expectoración blanquecina. Niega otros síntomas. Trabaja
como ayudante en una notaría. Fuma 20 cigarrillos al día desde los 20 años, y toma unos
30 g/día de etanol. Fue intervenido por apendicitis en la juventud y por hernia inguinal
derecha a los 40 años. En alguna ocasión le dijeron que tenía el ácido úrico elevado,
pero no ha tenido episodios de artritis.
En la exploración física destacan presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia car­
díaca de 90 lat./min, temperatura de 36 °C. Normosómico, bien nutrido e hidratado,
coloración normal. Presión venosa yugular a unos 8 cm sobre el ángulo esternal. No
adenopatías, bocio ni soplos carotídeos. Auscultación pulmonar: algunos crepitantes
basales bilaterales. Auscultación cardíaca: completamente arrítmica, soplo sistólico 2/6
en punta, irradiado a la axila. Abdomen normal. Pulsos periféricos presentes, ligeros
edemas maleolares, no acropaquias ni ascitis.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a. La ausencia de acropaquias excluye la bronquitis crónica como causa de la disnea.
b. Se debe considerar seriamente el diagnóstico de estenosis aórtica.
c. Debe descartarse un hipertiroidismo.
d. Se debe efectuar un ecocardiograma urgente para descartar taponamiento car­
díaco.
e. Se debe efectuar una TC urgente para descartar un síndrome de vena cava
superior.
2. ¿Qué medidas incluiría el manejo del paciente?
a. Realizar ECG.
b. Cardioversión urgente, si se confirma que presenta una fibrilación auricular.
c. Anticoagulación, si se confirma que presenta una fibrilación auricular.
d. a y b.
e. a y c.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
182.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: e.
El cuadro de este paciente es compatible con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral
(orgánica o funcional). La auscultación es compatible con fibrilación auricular. Además,
presenta bronquitis crónica, enfermedad en la que no suelen aparecer acropaquias.
En los pacientes con fibrilación se debe descartar un hipertiroidismo. Si se confirma la
arritmia en el ECG, está indicada la anticoagulación, pues se acompaña de insuficiencia
cardíaca y el riesgo de embolia es alto. La indicación de cardioversión es dudosa. En
todo caso se debería efectuar primero un ecocardiograma para valorar la situación es­
tructural del corazón y no debe intentarse sin anticoagulación previa, salvo que se tenga
constancia de que la fibrilación tiene menos de 24-48 h de evolución o se realice un
ecocardiograma transesofágico que excluya la presencia de trombos.
 Capítulo 34  Edemas  186.e1

CASO CLÍNICO 34.1

PACIENTE CON CÁNCER DE PÁNCREAS Y EDEMAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 67 años, diagnosticado de cáncer de páncreas avanzado, en tratamiento con
quimioterapia paliativa. Refiere pesadez e hinchazón de piernas en la última semana.
Asimismo, dolor abdominal intermitente leve y diarrea de 3-4 deposiciones pastosas al

34
día. Hace 5 años sufrió un infarto de miocardio anterior, con buena recuperación pos­
terior. Por ese motivo sigue tratamiento con ácido acetilsalicílico. En la exploración se
encuentra afebril. La exploración de tórax y cuello es normal. En el abdomen, hepato­
megalia dura de 4 cm bajo el reborde costal, sin signos de irritación peritoneal ni ascitis
franca. Presenta edema difuso con fóvea en el miembro inferior izquierdo (fig. eC34.1).
1. ¿Cuál es la causa más probable del edema?
a. Trombosis de vena femoral izquierda.
b. Trombosis de vena cava inferior.
c. Insuficiencia cardíaca por cardiopatía isquémica.
d. Hipoalbuminemia por metástasis hepáticas.
e. Hipoalbuminemia por malabsorción debida a insuficiencia pancreática.
2. ¿Qué pruebas complementarías habría que solicitar para confirmar el diagnóstico?
a. Ecocardiograma.
b. Ecografía de miembros inferiores.
c. Ecografía abdominal.
d. Electrocardiograma y radiografía de tórax.
e. Determinación de albúmina sérica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
186.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC34.1
 Capítulo 34  Edemas  186.e3

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: b.
La unilateralidad del edema excluye todas las causas señaladas excepto la trombosis de
vena femoral. La ecografía es la prueba esencial para confirmar el diagnóstico.

34
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
186.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

CASO CLÍNICO 34.2

PACIENTE DE 58 AÑOS CON EDEMAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial y lupus eritematoso sis­
témico, en tratamiento con hidroxicloroquina y enalapril. Ha estado asintomática durante
los últimos años. Desde hace 2 meses nota hinchazón, sobre todo en los pies, algo
más acusada por las tardes, y más leve en las manos y la cara. Niega otros síntomas.
En la exploración física presenta presión arterial de 180/95 mmHg y frecuencia
cardíaca de 80 lat./min. Afebril, normal coloración, bien nutrida. Cabeza, cuello, tórax
y abdomen normales. En las extremidades los pulsos son normales; existe edema con
fóvea en ambos pies y los tercios distales de las piernas, sin signos inflamatorios ni
artritis a ningún nivel.
1. ¿Cuáles son los principales diagnósticos que deben considerarse?
a. Paniculitis lúpica.
b. Angioedema por enalapril.
c. Insuficiencia cardíaca favorecida por la hipertensión arterial.
d. Síndrome nefrótico.
e. Hepatitis lúpica.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas sería de primera elección?
a. Biopsia cutánea, seguida de biopsia hepática, en caso de no ser diagnóstica.
b. Ecocardiograma para valorar la contractilidad cardíaca.
c. Hemograma y velocidad de sedimentación globular.
d. Análisis elemental de orina.
e. Transaminasas, troponina y creatina cinasa.
 Capítulo 34  Edemas  186.e5

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: d.
Aunque la inflamación se asocia a edema, en este caso no existen signos que sugieran
paniculitis ni otro proceso inflamatorio. El angioedema es un efecto secundario de los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pero su curso es agudo. Tampoco

34
existen ascitis, ictericia ni otros datos sugerentes de hepatopatía. Aunque la hipertensión
es un factor de riesgo de insuficiencia cardíaca, la paciente no presenta datos de esta
(disnea, crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, etc.). Por tanto, cabe pensar que
el edema se deba a hipoalbuminemia. Puesto que no hay datos de malnutrición ni de
enfermedades intestinales, lo más probable es que se trate de un síndrome nefrótico,
presumiblemente en relación con el lupus. El despistaje inicial se hace con un análisis
elemental de orina, que confirmará la existencia de proteinuria. Posteriormente será
necesario cuantificar la proteinuria y realizar otras pruebas, incluso una biopsia renal,
para identificar la causa del síndrome nefrótico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
186.e6   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

CASO CLÍNICO 34.3

PACIENTE CON EDEMA DE CARA Y CUELLO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 57 años, fumador de 15 cigarrillos al día, sin otros antecedentes de interés.
Refiere hinchazón de cara y cuello en la última semana, sobre todo en lado derecho,
así como cierta pesadez en los brazos.
La exploración física confirma ligero edema de cara y cuello. No existen adenopatías
ni bocio. La auscultación cardíaca y pulmonar es normal. El abdomen y las extremidades
son normales. Se realiza una radiografía de tórax que se muestra en la figura eC34.2.
1. ¿Cómo se interpreta la radiografía?
a. Cardiomegalia global e hipertensión venocapilar pulmonar.
b. Aumento de trama broncovascular compatible con bronquitis crónica.
c. Neumonía de lóbulo superior derecho.
d. Masa paratraqueal derecha y elongación aórtica.
e. Normal.
2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Insuficiencia cardíaca.
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
c. Aneurisma disecante de aorta.
d. Angioedema hereditario.
e. Síndrome de vena cava superior.

FIGURA eC34.2
 Capítulo 34  Edemas  186.e7

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: e.
Se observan una masa paratraqueal derecha y elongación de la aorta. El edema en el
hemicuerpo superior es sugerente de síndrome de vena cava superior. Ello y la imagen
radiográfica llevan a pensar en un tumor pulmonar. Los linfomas y algunos procesos

34
benignos son otras causas menos frecuentes de síndrome de vena cava superior.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 35  Síncope  191.e1

CASO CLÍNICO 35.1

PACIENTE DE 80 AÑOS CON PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica,
claudicación intermitente, ataque isquémico transitorio con disfasia de unos minutos de
duración 6 meses antes, hipertrofia benigna de próstata y nefrolitiasis. Sigue tratamiento

35
con tiazidas, ácido acetilsalicílico, nitritos, alfa-bloqueantes y finasterida.
Según sus familiares, mientras estaba sentado viendo un partido de fútbol en la
televisión, antes de cenar, presentó un episodio durante el que quedó aparentemente
inconsciente, con caída hacia un lado, del que se recuperó espontáneamente en unos
2 min. No notaron movimientos anormales ni relajación de esfínteres. Antes del episodio
se encontraba bien.
La exploración física muestra presión arterial de 140/85 mmHg, frecuencia cardíaca de
70 lat./min, frecuencia respiratoria de 15 resp./min, afebril. Soplo sistólico suave sobre
la carótida izquierda. Auscultación cardíaca y pulmonar normal. Ausencia de pulsos
pedios y tibiales posteriores en los pies, no edemas. Fuerza y sensibilidad normales en
las cuatro extremidades; pares craneales y funciones intelectuales normales.
1. ¿Qué etiología cabe sospechar ante este episodio?
a. Síncope vasovagal.
b. Crisis epiléptica.
c. Hipoglucemia.
d. Crisis de ansiedad.
e. Síncope por arritmia.
2. ¿Cuál de los siguientes datos adicionales habría que conocer para distinguir entre
causas cardíacas y neurológicas del episodio?
a. Signos meníngeos.
b. Presión arterial en ambos brazos.
c. Estado mental cuando recuperó la consciencia.
d. Fondo de ojo.
e. Pulsos carotídeos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
191.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
El síncope vasovagal (neurodepresor) suele ocurrir durante la bipedestación; es poco
frecuente estando sentado. La hipoglucemia y las crisis de ansiedad no se manifiestan
así. La ausencia de movimientos anormales y de relajación de esfínteres apoya más el
síncope que la crisis epiléptica. Un dato adicional en esa dirección es la recuperación
completa tras el síncope, pues tras las crisis epilépticas a menudo existe un estado de
confusión («fase poscrítica») durante algunos minutos. Los otros datos son interesantes,
pero no aportan información esencial para distinguir entre ambos procesos.
 Capítulo 35  Síncope  191.e3

CASO CLÍNICO 35.2

PACIENTE CON PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 78 años que ingresa por pérdida transitoria de la consciencia. Tiene como an-
tecedentes personales hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2,
obesidad e infarto agudo de miocardio inferior hace 2 años. Desde hace 2 semanas

35
está inmovilizada por un esguince del tobillo derecho. Sigue tratamiento habitual con
enalapril 10 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, carvedilol 6,25 mg/día, ácido acetilsalicílico
100 mg/día, omeprazol 20 mg/día y metformina 850 mg/día. Estando previamente
asintomática, presenta un episodio súbito de pérdida de consciencia mientras es-
taba sentada en un sillón. Su familia refiere que no tuvo movimientos convulsivos ni
mordedura de lengua. Se recuperó enseguida, pero deciden llevarla a urgencias porque
«no la ven bien». En la exploración física presenta presión arterial de 100/60 mmHg,
frecuencia cardíaca de 70 lat./min, temperatura de 36 °C, taquipneica, sudorosa, con
una saturación de oxígeno del 89%. Las carótidas son rítmicas y simétricas sin soplos,
y la presión venosa yugular es normal. La auscultación cardíaca es rítmica, con soplo
sistólico en foco mitral 2/6, y la auscultación pulmonar revela mínimos crepitantes en las
bases pulmonares. Se observa un aumento del perímetro del miembro inferior derecho,
con pulsos presentes. No hay focalidad neurológica. Se le realiza una gasometría arterial
que reporta una PaO2 de 56 mmHg y una PaCO2 de 29 mmHg. La ecografía Doppler del
miembro inferior derecho mostró una trombosis de la vena femoral común derecha. El
ECG estaba en ritmo sinusal con un bloqueo de rama derecha.
1. ¿Qué diagnóstico es el más probable en esta paciente?
a. Síncope de perfil vasovagal.
b. Crisis epiléptica.
c. Hipoglucemia.
d. Crisis de ansiedad.
e. Síncope cardiogénico.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería prioritaria en esta paciente para orientar la causa
del síncope?
a. Exploración de signos meníngeos.
b. Angio-TC pulmonar.
c. Holter.
d. Electroencefalograma.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e. Hemocultivos.
191.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: b.
El cuadro clínico es más compatible con un síncope de perfil cardiogénico. El síncope
vasovagal (neurodepresor) suele ocurrir durante la bipedestación, es poco frecuente
estando sentado y suele ir acompañado de pródromos. La hipoglucemia no se recupera
en breves minutos si no recibe tratamiento, y también suele ir precedida de manifes-
taciones como sudoración. Las crisis de ansiedad no se manifiestan así. La ausencia
de movimientos anormales y de relajación de esfínteres apoya más un síncope que una
crisis epiléptica. Un dato adicional en esa dirección es la recuperación completa tras el
síncope, pues tras las crisis epilépticas a menudo existe un estado de confusión («fase
poscrítica») durante algunos minutos.
Se debería solicitar una angio-TC pulmonar para descartar tromboembolia pulmonar,
ya que la paciente presenta insuficiencia respiratoria y trombosis venosa profunda en
un miembro inferior. Las otras determinaciones no parecen prioritarias y no hay datos
clínicos para pensar en un proceso infeccioso.
 Capítulo 36  Derrame pleural  196.e1

CASO CLÍNICO 36.1

PACIENTE DE 64 AÑOS CON DERRAME PLEURAL DERECHO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes, en tratamiento
con enalapril y metformina. Desde hace 2 meses presenta disnea de esfuerzos pro­
gresiva, por lo que se efectuó una radiografía de tórax que mostró un derrame pleural

36
que ocupaba los dos tercios inferiores del hemitórax derecho. No presentaba fiebre,
tos, dolor torácico ni otros síntomas. El hemograma fue normal. El perfil bioquímico
fue normal, con proteínas de 6 g/dl y LDH de 200 U/l (normal <210). El análisis del
líquido pleural mostró glucosa 60 mg/dl, proteínas 3 g/dl, LDH 160 U/l y ADA 30 U/l.
El análisis citológico mostró 60% linfocitos, 10% macrófagos, 20% neutrófilos y 10% cé­
lulas mesoteliales. No se observaron células neoplásicas.
1. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos habría que considerar como causa del derrame
pleural en esta paciente?
a. Insuficiencia cardíaca por miocardiopatía hipertensiva.
b. Embolia en el pulmón derecho.
c. Síndrome nefrótico.
d. Metástasis pleurales.
e. Empiema.
2. ¿Qué procedimiento diagnóstico sería recomendable?
a. Gammagrafía con galio.
b. Fibrobroncoscopia.
c. Nueva toracocentesis y análisis del líquido pleural.
d. Determinación de marcadores tumorales (CA 125, CEA) en sangre.
e. Determinación de proteinuria.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
196.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
El análisis del líquido indica que se trata de un exudado. Por tanto, se excluyen la
insuficiencia cardíaca y el síndrome nefrótico como causas. A pesar de la negatividad de
la citología, la sospecha de origen tumoral es alta. El derrame pleural asociado a embolia
pulmonar suele ser de pequeña cuantía. La baja proporción de neutrófilos en el líquido
y la ausencia de fiebre y de leucocitosis van en contra del empiema.
Una nueva toracocentesis es el paso siguiente. La gammagrafía con galio no tiene
utilidad en esta situación. La fibrobroncoscopia es poco útil en ausencia de lesiones
parenquimatosas. La determinación de marcadores tumorales en sangre tiene escasa
utilidad como cribado diagnóstico, pues tienen unas bajas sensibilidad y especificidad.
La proteinuria se determina cuando se sospecha un síndrome nefrótico y en algunas
otras neuropatías.
 Capítulo 36  Derrame pleural  196.e3

CASO CLÍNICO 36.2

PACIENTE DE 70 AÑOS CON DERRAME PLEURAL BILATERAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 de 25 años
de evolución y angina de esfuerzo estable. Consulta por presentar disnea de esfuerzos,
ortopnea y edemas en las piernas, de curso progresivo a lo largo de los últimos 4 meses.

36
Niega tos, dolor torácico y otros síntomas relevantes. En la exploración física destacan
presión arterial de 160/95 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lat./min, temperatura de
36 °C, sobrepeso, normal coloración, presión venosa yugular a 6 cm sobre el ángulo
esternal, no adenopatías a ningún nivel. Auscultación pulmonar: disminución de ruidos
respiratorios en ambas bases. Auscultación cardíaca: taquicardia rítmica, no soplos.
Abdomen con hepatomegalia, con borde a 3 cm bajo el reborde costal, dolorosa a la
palpación. Pulsos periféricos presentes, no artritis, edemas francos en pies y ambas
pantorrillas. Se efectúa una radiografía de tórax que muestra una posible cardiomegalia
y derrame pleural bilateral que ocupa aproximadamente una cuarta parte de ambos
hemitórax.
1. ¿Cuál de los siguientes datos podría encontrarse en el líquido pleural al hacer una
toracocentesis?
a. Proteínas de 4 g/dl.
b. Cociente de LDH en líquido pleural/suero de 0,8-1.
c. Glucosa de 30-40 mg/dl.
d. Cociente de proteínas en líquido/suero de 0,3.
e. Amilasa superior a 300 U/l.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para llegar al diagnóstico de la causa
del derrame pleural?
a. TC de tórax.
b. TC de abdomen.
c. Análisis elemental de orina.
d. Electrocardiograma.
e. Cribado de infección tuberculosa mediante prueba de Mantoux o IGRA.
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196.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
La bilateralidad del derrame y la ausencia de otros síntomas sugiere que se trata de un
trasudado. Podría deberse a insuficiencia cardíaca. De hecho, tiene otras manifestacio­
nes de insuficiencia cardíaca. No tiene datos que sugieran la existencia de hepatopatía.
Sin embargo, dada la diabetes de larga evolución, habría que excluir la posibilidad de
nefropatía con síndrome nefrótico mediante la determinación de albúmina en suero y
en orina. La TC puede ser útil en la evaluación de los exudados, pero no en este caso. El
electrocardiograma es conveniente para filiar la cardiopatía, pero no ayuda a establecer
la causa del derrame.
 Capítulo 37  Tos y expectoración  200.e1

CASO CLÍNICO 37.1

PACIENTE CON TOS CRÓNICA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 43 años, hipertenso en tratamiento con amlodipino (5 mg/día), bebedor
de 30 g de alcohol al día, fumador de 5 cigarrillos al día, que consulta por tos seca,
sin expectoración, de 3 meses de evolución. No presenta fiebre ni síndrome general

37
asociado. En la anamnesis por aparatos refiere ardores ocasionales. La exploración
muestra un índice de masa corporal de 32 y presión arterial de 130/95 mmHg, sin otros
datos de interés. La radiografía de tórax es normal. Se realiza una gastroscopia que se
muestra en la figura eC37.1.
1. ¿Cuál es la causa más probable de la tos?
a. Asma bronquial.
b. Reflujo gastroesofágico.
c. Bronquitis eosinófila crónica.
d. Sarcoidosis.
e. Tratamiento antihipertensivo.
2. ¿Qué medidas terapéuticas estarían indicadas?
a. Perder peso.
b. No fumar.
c. Elevar la parte superior de la cama.
d. Inhibidores de la bomba de protones.
e. Todas las anteriores.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC37.1
200.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: e.
La gastroscopia que muestra datos de esofagitis por reflujo junto con la normalidad de
la exploración y la radiografía de tórax hacen del reflujo el diagnóstico más probable. Se
deben implementar medidas para reducir el reflujo y tratamiento farmacológico para
reducir el pH gástrico.
 Capítulo 38  Hemorragia digestiva alta  208.e1

CASO CLÍNICO 38.1

PACIENTE DE 77 AÑOS CON RECTORRAGIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y cardiopatía
isquémica. Hace 3 meses presentó un síndrome coronario agudo, por lo que se le rea­
lizó una angioplastia coronaria y colocación de stent. Sigue tratamiento con insulina,

38
clopidogrel, ácido acetilsalicílico, bisoprolol y nitroglicerina transdérmica.
Refiere haber comenzado con rectorragia de escasa cuantía, acompañada de ligero
dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. No había tenido episodios previos
de sangrado. No presenta fiebre, diarrea, ni otros síntomas añadidos.
En la exploración destacan presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca
de 78 lat./min, afebril, bien nutrida e hidratada, normal coloración. Cabeza y cue-
llo normales. Tórax normal. Abdomen blando, depresible, ligeramente doloroso a la
palpación profunda en el cuadrante inferior izquierdo, sin signos de irritación peritoneal
ni masas; ruidos escasos, puñopercusión renal negativa. Tacto rectal: no masas, sale
el guante manchado de sangre roja. Extremidades: no edemas; pulsos distales en los
pies débiles, pero presentes.
Se efectúa una radiografía simple de abdomen que no muestra alteraciones relevantes.
El hemograma y la bioquímica básica son normales.
1. ¿Cuál de las siguientes enfermedades habría que incluir en el diagnóstico diferencial?
a. Diverticulosis de colon.
b. Neoplasia de colon.
c. Colitis isquémica.
d. Colitis ulcerosa.
e. Todas las anteriores.
2. ¿Qué actitud es la recomendable?
a. Suspender los antiagregantes e iniciar tratamiento con heparina intravenosa.
b. Efectuar una arteriografía mesentérica urgente.
c. Iniciar tratamiento de sostén, mantener los antiagregantes y efectuar una recto-
sigmoidoscopia.
d. Efectuar una TC abdominal urgente.
e. Iniciar tratamiento antibiótico y transfusión de concentrados de plaquetas y com-
plejo de factores de coagulación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
208.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
Todas esas afecciones entran en el diagnóstico diferencial de la rectorragia, así como
algunas otras (úlcera rectal solitaria, colitis infecciosa, etc.). Dados los antecedentes de
la paciente, la presentación aguda y la ausencia de otros síntomas, la colitis isquémica
es el diagnóstico más probable. El tratamiento es esencialmente de sostén (líquidos
y reposo intestinal). Se suelen indicar antibióticos de amplio espectro en los casos
moderados y graves. El diagnóstico se suele hacer por endoscopia. La arteriografía solo
está indicada cuando se sospecha una obstrucción vascular proximal; la TC, en casos
de diagnóstico dudoso.
 Capítulo 38  Hemorragia digestiva alta  208.e3

CASO CLÍNICO 38.2

PACIENTE CON MELENAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 64 años con antecedentes de importante consumo de alcohol, dislipidemia
e ingreso por neumonía hace 5 años.
Acude a urgencias por presentar, desde hace 48 h, deposiciones negras, pastosas y

38
malolientes, sugestivas de melenas. No ha tenido episodios previos similares. Ha tomado
naproxeno en las últimas 2 semanas por dolor mecánico en la rodilla. No presenta fiebre,
vómitos ni otros síntomas.
En la exploración física muestra presión arterial de 100/50 mmHg, frecuencia cardíaca
de 100 lat./min, afebril, ligeramente sudoroso, pero bien perfundido y con coloración
normal. Presenta hipertrofia parotídea y arañas vasculares en el rostro. El tórax es normal.
El abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Tacto
rectal: no hay masas, el guante sale manchado de deposición negra con fondo granate
(melenas). Extremidades con pulsos presentes, sin edemas.
En la analítica destacan una hemoglobina de 8,5 g/dl (en una analítica previa de hace
4 meses era de 13 g/dl) y un VCM aumentado. El resto del hemograma informa leucocitos
6.500/mm3 y plaquetas 230.000/mm3. En la bioquímica presenta una creatinina normal,
urea de 110 mg/dl, GOT 30 UI/l, GPT 15 UI/l, GGT 150 UI/l, FA 60 UI/l y bilirrubina
0,9 mg/dl. La coagulación no está alterada.
Tras la resucitación inicial con fluidos, el paciente mejora su estado general, mante-
niendo una presión de 115/70 mmHg y una frecuencia cardíaca de 90 lat./min.
1. ¿Cuál es la siguiente acción que debe realizarse?
a. Ingreso en planta para estudio de cuadro diarreico.
b. Iniciar tratamiento farmacológico empírico: bolo e infusión de somatostatina + cef-
triaxona.
c. Dada la mejoría, alta a domicilio.
d. Tratamiento farmacológico empírico: bolo e infusión de omeprazol previamente a
la realización de una gastroscopia.
e. Iniciar tratamiento con omeprazol oral cada 12 h.
2. Se realiza una gastroscopia (fig. eC38.1), en la cual no se visualizan varices esofágicas
ni gástricas, pero se identifica una lesión en la incisura gástrica.
Se realiza tratamiento endoscópico, con cese del sangrado inmediato. ¿Qué actitud
sería la recomendable?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a. Úlcera Forrest III: ingreso inmediato con infusión de IBP durante 24 h.
b. Úlcera Forrest III: alta a domicilio con IBP oral cada 24 h.
c. Úlcera Forrest Ib: ingreso inmediato con infusión de IBP durante 72 h.
d. Úlcera Forrest IIa: alta a domicilio con IBP oral cada 24 h.
e. Úlcera Forrest III: tratamiento domiciliario con ranitidina.
208.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC38.1
 Capítulo 38  Hemorragia digestiva alta  208.e5

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
Se trata de un caso de HDA en un paciente con datos de alcoholismo crónico (con-
sumo importante, exploración física, VCM elevado), pero sin signos de HTP (no tiene
plaquetopenia) ni de enfermedad hepática avanzada (la bilirrubina y la coagulación

38
son normales). Además, tiene el antecedente de toma de AINE, por lo que la primera
sospecha diagnóstica debe ser una HDA no secundaria a HTP, de probable origen
péptico, de manera que está indicado iniciar el tratamiento específico con IBP una
vez estabilizado el paciente. El siguiente paso será la realización de una gastroscopia
urgente en las siguientes 24 h.
En la gastroscopia se ve una úlcera Forrest Ib (sangrado en babeo). A pesar de un
adecuado tratamiento endoscópico, es una lesión con alto riesgo de resangrado, por
lo que está indicado el ingreso inmediato y mantener el tratamiento con IBP durante
72 h. En el caso de la úlcera gástrica, tras el alta está indicado mantener el tratamiento
con IBP oral durante 8 semanas y realizar una gastroscopia de control para comprobar
su curación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 39  Diarrea aguda  213.e1

CASO CLÍNICO 39.1

DIARREA LÍQUIDA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente de 53 años, diagnosticado de neumonía bilateral grave, que ha precisado
ingreso y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Tras su traslado a planta de
hospitalización, presenta sensación de plenitud gástrica e hinchazón abdominal de 24 h

39
de evolución. Asimismo, refiere dolor abdominal intermitente leve, aumento del número
de deposiciones (10-15 deposiciones líquidas al día) y vómitos, al principio alimenticios
y posteriormente biliosos. Está en tratamiento con un carbapenémico y levofloxacino.
En la exploración se observa que está afebril, con abdomen timpanizado, con dis-
minución de ruidos hidroaéreos, sin signos de irritación peritoneal ni oleada ascítica.
Se le realizan radiografías de abdomen (figs. eC39.1 y eC39.2).
1. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es la menos acertada?
a. El paciente recibe tratamiento con antibióticos y puede estar relacionado con la
diarrea.
b. En los pacientes con gastroenteritis aguda se pueden visualizar niveles hidroaéreos
en una radiografía simple de abdomen.
c. Un coprocultivo podría ser negativo.
d. La causa más probable es un protozoo.
e. El paciente precisa sueroterapia y reposición hidroelectrolítica.
2. ¿Cuál de las siguientes es correcta?
a. Ante la gravedad de la situación, el paciente precisa colonoscopia preferente para
llegar al diagnóstico.
b. Hay que solicitar una tomografía computarizada abdominal urgente por sospecha
de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen.
c. Lo más probable es que se trate de una salmonelosis nosocomial.
d. Podría tratarse de una diarrea aguda no infecciosa secundaria al uso de antibió-
ticos.
e. No es posible que se trate de una diarrea aguda infecciosa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
213.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC39.1

FIGURA eC39.2
 Capítulo 39  Diarrea aguda  213.e3

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: d.
Los pacientes con gastroenteritis aguda pueden tener niveles hidroaéreos en una
radiografía simple de abdomen y distensión de asas abdominales. Puede realizarse
una radiografía (no necesariamente en una diarrea aguda) si el caso plantea dudas con

39
un abdomen agudo, un cuadro oclusivo o cualquier otra complicación abdominal. La
diarrea aguda por protozoos es infrecuente.
Podría tratarse de una diarrea aguda no infecciosa secundaria al uso de antibióticos
de amplio espectro para su neumonía, que pueden producir un desequilibrio en la
microbiota intestinal, siendo la colitis por C. difficile una posibilidad.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 40  Diarrea crónica  219.e1

CASO CLÍNICO 40.1

PACIENTE DE 81 AÑOS CON DIARREA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 81 años con antecedentes de deterioro cognitivo leve. Refiere un cuadro de
2 meses de evolución de diarrea con unas ocho deposiciones diarias de consistencia
líquida y color normal, sin moco ni sangre. No dolor abdominal, fiebre ni otros síntomas.

40
Ha hecho dieta «suave», sin mejoría. Incluso ha estado algunos días tomando únicamen-
te agua de arroz y limonada, sin apenas notar cambios. No toma ningún tratamiento.
Vive en hábitat urbano, con su esposo y un hijo. Ninguno de ellos ha tenido diarrea.
En la exploración física destacan presión arterial 120/60 mmHg, afebril, algo des-
hidratada. Cuello normal. Auscultación cardíaca: soplo sistólico eyectivo aórtico 2/6,
con 2R normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas ni crecimientos
viscerales, y ruidos normales. Extremidades normales, con poca masa muscular.
1. ¿Cuáles de los siguientes procesos hay que incluir en el diagnóstico diferencial?
a. Malabsorción intestinal.
b. Parasitación por Fasciola.
c. Colitis microscópica.
d. Déficit de disacaridasas.
e. Estenosis aórtica con angiodisplasia intestinal.
2. ¿Cuáles de las siguientes pruebas complementarias estarían indicadas en primer
lugar?
a. Gastroscopia y colonoscopia.
b. Determinación de grasas en heces y prueba de absorción de D-xilosa.
c. Ecocardiograma y arteriografía mesentérica.
d. Prueba del aliento con lactosa y test de D-xilosa.
e. Colonoscopia con biopsias múltiples y pruebas de parásitos en heces.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
219.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: e.
La diarrea tiene características de diarrea acuosa secretora. Entre los procesos rese-
ñados, las colitis microscópicas son las únicas que suelen presentarse de esa manera.
El diagnóstico requiere biopsia de colon. Otras enfermedades que pueden causar un
cuadro similar son algunos tumores (como los adenomas vellosos) y las infestaciones
por parásitos (giardiasis).
 Capítulo 40  Diarrea crónica  219.e3

CASO CLÍNICO 40.2

PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 56 años, sin antecedentes patológicos de interés, que comenzó 8 semanas
antes de ser visto en consulta con un aumento del número de deposiciones, de consis-
tencia blanda, sin sangre, moco ni pus, que no cedían con la dieta y se mantenían

40
durante la noche. No se observó un síndrome general asociado, pero presentaba
lesiones papulares de coloración rojiza en el dorso de ambas manos. Además, se observó
enrojecimiento de ambos ojos, con dolor local y dificultad de visión. Se determinó la
calprotectina en heces, que fue de 70,25 mg/kg de masa fecal (normal: 0-50).
Se realizó una biopsia cutánea que fue informada como dermatitis espongiótica con
granulomas no necrotizantes. Se realizó una entero-TC (figs. eC40.1 y eC40.2).
1. ¿Cuál es el mecanismo de esta diarrea crónica?
a. Malabsorción.
b. Secretora.
c. Inflamatoria.
d. Osmótica.
e. Funcional.
2. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
a. Colitis colágena.
b. Colitis linfocítica.
c. Cáncer de colon.
d. Enfermedad de Crohn.
e. Enfermedad celíaca.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC40.1
Engrosamiento del íleon terminal con formación de halo graso.
219.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC40.2
Signo del peine, visible en la tomografía computarizada, que consiste en la dilatación
de pequeños vasos (vasa recta) en el mesenterio, adyacentes a una pared intestinal
con frecuencia engrosada. Los vasos se disponen en paralelo, como púas de un peine.
Se debe a un aumento del flujo y la proliferación fibrograsa en el mesenterio del asa
afectada.
 Capítulo 40  Diarrea crónica  219.e5

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: d.
La diarrea tiene características de organicidad. La calprotectina en heces está elevada,
lo que indica un mecanismo inflamatorio. La afectación del íleon, la presencia de
granulomas no caseificantes y la afectación extradigestiva indican que se trata

40
de enfermedad de Crohn.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 41  Dolor abdominal agudo  225.e1

CASO CLÍNICO 41.1

PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía
isquémica e ictus isquémico lacunar. Intervenido de nefrectomía izquierda por carcinoma
renal y de eventración de herida quirúrgica. Acude a urgencias por dolor abdominal

41
intenso de aparición brusca en el mesogastrio, continuo, de 2 h de evolución. En la ex­
ploración física muestra presión arterial de 170/98 mmHg, frecuencia cardíaca de 78 lat./
min y temperatura de 36,1 °C. La saturación de oxígeno es del 99% con aire ambiente.
Malestar general, necesidad de posición antiálgica. Bien hidratado y perfundido. Buena
coloración de mucosas. Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos. Abdomen: blando, de­
presible, sin defensa ni rebote, dolor leve generalizado a la palpación profunda, no signos
de irritación peritoneal. Se realiza un electrocardiograma que muestra fibrilación auricular
no conocida previamente. Analítica: hemoglobina y leucocitos normales; reactantes
de fase aguda normales; amilasa, bilirrubina, transaminasas y enzimas de colestasis
normales; lactato 4,22 mmol/l (0,5-2,2). La radiografía de abdomen en bipedestación
muestra niveles hidroaéreos en el colon derecho hasta el ángulo esplénico (fig. eC41.1).
1. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
a. Pancreatitis aguda.
b. Colecistitis aguda.
c. Isquemia mesentérica aguda.
d. Rotura de aneurisma abdominal.
e. Perforación intestinal.
2. ¿Qué prueba complementaria habría que solicitar para confirmar el diagnóstico?
a. Ecografía abdominal.
b. Tomografía computarizada (TC) sin contraste.
c. Repetir la radiografía de abdomen.
d. Angiografia por TC (angio-TC).
e. Colonoscopia.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
225.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC41.1
 Capítulo 41  Dolor abdominal agudo  225.e3

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: d.
La manifestación más temprana de la isquemia mesentérica aguda es el dolor abdominal
desproporcionado en relación con los hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece
blando, con dolor a la palpación escaso o nulo, sin signos de irritación peritoneal. En la

41
perforación intestinal, el abdomen está duro y con signos de irritación peritoneal. En la co­
lecistitis aguda, el dolor se localiza en el hipocondrio derecho, con hipersensibilidad a
la palpación en esa zona, y suele acompañarse de fiebre. En la pancreatitis aguda es
esperable encontrar elevada la amilasa o la lipasa sérica, o ambas.
El diagnóstico de isquemia mesentérica debe sospecharse en pacientes de edad avan­
zada y con factores predisponentes: fibrilación auricular, factores de riesgo cardiovascular
(diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia), estados de hipercoagulabilidad
o vasculitis sistémica. La rotura de un aneurisma abdominal debe sospecharse en un
paciente de características similares: hombre, de edad avanzada, hipertenso y fumador;
sin embargo, en la exploración destacarían hipotensión y taquicardia, y en la analítica
un descenso del hematocrito o anemia. El diagnóstico se confirma mediante angio-TC
o arteriografía urgente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
225.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

CASO CLÍNICO 41.2

PACIENTE DE 83 AÑOS CON DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 83 años, hipertensa, con antecedentes de cólicos biliares de repetición.
Presenta dolor en el hipocondrio derecho de 2 días de evolución, junto con náuseas y
vómitos biliosos. Desde hace 4-5 h refiere febrícula. En la exploración física destacan
presión arterial de 125/82 mmHg, frecuencia cardíaca de 96 lat./min, frecuencia res­
piratoria de 16 resp./min, saturación de oxígeno del 94% y temperatura de 37,7 °C. La
auscultación cardíaca y pulmonar es normal. Abdomen: blando, dolor a la palpación
en el hipocondrio derecho con defensa involuntaria. Signo de Murphy positivo. Peris­
taltismo conservado. Puñopercusión renal negativa. En la analítica destaca leucocitosis
con neutrofilia. Función renal e iones normales. Bilirrubina total 2,6 mg/dl (0,2-1,2),
bilirrubina conjugada 0,9 mg/dl. Transaminasas normales. Amilasa normal. Proteína C
reactiva 379,8 mg/l (0-5). Procalcitonina 14,09 ng/ml (<0,5).
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Diverticulitis aguda.
b. Apendicitis aguda complicada.
c. Colecistitis aguda.
d. Pielonefritis derecha.
e. Enfermedad inflamatoria pélvica.
2. ¿Qué exploración complementaria habría que realizar?
a. Radiografía de abdomen.
b. Ecografía abdominal.
c. TC abdominal.
d. Ecografía transvaginal.
e. Gammagrafía hepatobiliar.
 Capítulo 41  Dolor abdominal agudo  225.e5

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: b.
La paciente presenta fiebre y datos analíticos de infección (fiebre, leucocitosis con
neutrofilia y elevación de los reactantes de fase aguda) que podrían estar presentes en
todas las opciones dadas, y por eso es importante orientarse por la localización del dolor,

41
la semiología y la exploración abdominal. En la colecistitis aguda son característicos el
dolor en el hipocondrio derecho y el signo de Murphy positivo. En la diverticulitis, el dolor
se localiza en el hipogastrio o la fosa ilíaca izquierda, y puede haber signos de irritación
peritoneal. En la apendicitis, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha con signo
de Blumberg positivo. En la enfermedad inflamatoria pélvica, el dolor es pélvico bajo
(hipogastrio o bilateral). La pielonefritis cursa con dolor en los flancos, a veces irradiado
a la fosa ilíaca homolateral, y es típica la puñopercusión renal positiva.
La ecografía abdominal (fig. eC41.2) se considera la prueba de elección para evaluar
la vesícula y la vía biliar. El diagnóstico se confirma si se objetiva líquido perivesicular,
engrosamiento de la pared y signo de Murphy ecográfico positivo. Es frecuente observar
colelitiasis. La TC o la angiografía hepatobiliar estarían indicadas ante una ecografía no
concluyente o si existen otras dudas diagnósticas.

FIGURA eC41.2
Vesícula con litiasis en el infundíbulo, paredes engrosadas y edema mural.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 42  Dolor abdominal crónico  229.e1

CASO CLÍNICO 42.1

PACIENTE DE 25 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 25 años. Antecedentes familiares: padre con cáncer de colon a los 60 años.
Antecedentes personales: sin alergias alimentarias ni medicamentosas conocidas,
diagnosticada de fibromialgia en 2018 y apendicectomía a los 10 años. Hábitos tóxi­

42
cos: consumo de 1-2 unidades de bebida estándar (vino tinto) por semana desde los
18 años; no consumo de tabaco ni drogas de abuso.
Desde hace 11 meses refiere dolor abdominal, dos o tres veces por semana, de tipo
cólico, localizado en la fosa ilíaca derecha, asociando en cada episodio de cuatro a seis
deposiciones diarreicas con moco ocasional y sin otros productos patológicos en el último
mes. No pérdida de peso, fiebre, náuseas, vómitos ni otro síntoma relevante. No viajes
recientes ni tratamiento antibiótico previo.
Exploración física: aceptable estado general, buena coloración de piel y mucosas.
Presión arterial de 125/74 mmHg, frecuencia cardíaca de 65 lat./min, afebril, índice
de masa corporal 24,18 kg/m2. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen:
leve distensión a la palpación profunda en epigastrio y flanco-fosa ilíaca derecha, sin
otro hallazgo. Tacto rectal sin hallazgos patológicos. No presenta edemas ni signos de
trombosis venosa profunda en los miembros inferiores.
1. Con estos datos, ¿cuál sería la sospecha diagnóstica?
a. Cistitis crónica.
b. Dispepsia funcional.
c. Neoplasia pancreática.
d. Síndrome del intestino irritable.
e. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Considerando los datos disponibles y el algoritmo de decisión en el dolor abdominal
crónico, ¿cuál de las siguientes opciones sería la adecuada?
a. Solicitar analítica completa junto con análisis de heces y radiografía simple de
abdomen.
b. Solicitar analítica completa junto con análisis de heces y endoscopia digestiva alta.
c. Solicitar analítica completa junto con análisis de heces y colonoscopia.
d. Solicitar analítica completa y urocultivo sin necesidad de prueba de imagen.
e. Pautar tratamiento antibiótico por la alta sospecha de un origen infeccioso de la
diarrea.
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229.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
El dolor abdominal crónico tiene una duración mínima de 3 meses y suele afectar a
personas de mediana edad, preferentemente mujeres. Dada la sintomatología referida
y la historia clínica, es muy probable que se trate de un cuadro funcional, en concreto
de un síndrome del intestino irritable, cuyos criterios diagnósticos (Roma IV) incluyen
la presencia de dolor abdominal semanalmente durante los últimos 3 meses, junto con
al menos dos de las siguientes características:
• Dolor relacionado con la defecación.
• Dolor asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria.
• Dolor asociado con un cambio en la consistencia de las heces.
La presencia de un signo de alarma, como la aparición reciente de diarrea con
producto patológico (moco), hace necesario que, a pesar de la alta sospecha de síndrome
de intestino irritable, además de un estudio analítico completo e incluso una prueba de
imagen se deba realizar una prueba endoscópica, en este caso una colonoscopia.
 Capítulo 43  Ictericia  234.e1

CASO CLÍNICO 43.1

PACIENTE DE 30 AÑOS CON ICTERICIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 30 años que consulta por haber notado coloración amarilla de los ojos en los
últimos días. Cuatro días antes había comenzado con fiebre, tos y escasa expectoración
blanquecina. Tomó paracetamol (500 mg/6-8 h), con lo que mejoró y quedó afebril,

43
aunque persistían un ligero malestar general y tos seca. Su esposa notó que tenía un
color amarillo en los ojos. No había notado cambios en el color de la orina y las heces.
Tomaba ocasionalmente alcohol (2-3 combinados), los fines de semana. No fumaba.
No tenía otros antecedentes, aunque en alguna ocasión, hacía varios años, le parecía
haber tenido también un cierto color amarillento en los ojos, que después desapareció.
La exploración física fue normal, salvo por ictericia de escleras. Se solicitaron un
hemograma, que fue normal, y un perfil bioquímico que mostró bilirrubina total de
3,2 mg/dl (normal <1,2), con transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil trans-
peptidasa, colesterol, glucosa, lactato deshidrogenasa, creatinina y ácido úrico normales.
1. ¿Qué diagnóstico debe sospecharse?
a. Hepatitis crónica viral.
b. Hepatotoxicidad por paracetamol.
c. Hepatitis autoinmunitaria.
d. Mononucleosis infecciosa.
e. Ninguno de los anteriores.
2. ¿Qué medidas son recomendables?
a. Iniciar tratamiento con interferón y ribavirina.
b. Realizar ecografía y biopsia hepática.
c. Determinar autoanticuerpos, virus hepatotropos, ceruloplasmina y cobre.
d. Determinar bilirrubina indirecta y hemograma.
e. Determinar bilirrubina en orina.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
234.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: d.
Un cuadro de ictericia leve recurrente, coincidente con episodios febriles, pero sin
otros datos clínicos o analíticos de enfermedad hepática, y sin coluria, es sugerente de
enfermedad de Gilbert. El primer paso diagnóstico es confirmar que se trata de una
elevación de la bilirrubina indirecta (no conjugada) y descartar la hemólisis. En casos
dudosos puede confirmarse mediante análisis genético. No precisa tratamiento.
 Capítulo 44  Ascitis  239.e1

CASO CLÍNICO 44.1

PACIENTE DE 75 AÑOS CON DISTENSIÓN ABDOMINAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 75 años con diabetes mellitus conocida desde hace 10 años, asma bronquial
e hipertensión arterial. Refiere en los últimos 2 meses distensión abdominal y es­
treñimiento. Disnea habitual de esfuerzos. Niega otros síntomas.

44
En la exploración física destacan presión arterial de 150/80 mmHg, temperatura de
37 °C, consciente, orientada, normal coloración. No adenopatías, bocio, ingurgitación
yugular ni soplos carotídeos. Mamas sin nódulos. Auscultación cardíaca: rítmica, soplo
sistólico de intensidad 2/6 en foco aórtico, con 2R normal. Auscultación pulmonar:
algunas sibilancias espiratorias en ambos campos. Abdomen distendido, con matidez en
los flancos que cambia con el decúbito lateral; no claras visceromegalias ni circulación
colateral. Puñopercusión renal negativa. Extremidades: pulsos presentes a todos los
niveles, no edemas, hipoestesia en ambos pies. Tacto rectal normal.
1. ¿Cuáles de las siguientes enfermedades podrían considerarse en el diagnóstico
diferencial?
a. Miocardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardíaca.
b. Carcinomatosis peritoneal.
c. Úlcera péptica perforada.
d. Síndrome carcinoide.
e. a y b.
2. ¿Cuáles de las siguientes pruebas complementarias estarían indicadas?
a. Determinación de proteínas en sangre y orina.
b. Ecografía abdominal.
c. Paracentesis y citología del líquido ascítico.
d. Ecocardiograma.
e. b y c.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
239.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: e.
La distensión abdominal y la matidez cambiante en los flancos sugieren la existencia de
ascitis. La ausencia de datos de hepatopatía y de cardiopatía apuntan a una alteración
peritoneal (tumor o infección) como su origen. Está indicado efectuar una ecografía
para confirmar la presencia de ascitis y seguidamente una paracentesis para análisis
citológico, microbiológico y bioquímico del líquido ascítico. La determinación de proteínas
en sangre y orina está indicada cuando se sospecha síndrome nefrótico; este puede
causar ascitis, pero habitualmente se acompaña de edemas.
 Capítulo 46  Hematuria  250.e1

CASO CLÍNICO 46.1

PACIENTE JOVEN CON HEMATURIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 17 años que acude a urgencias por presentar orina oscura de 12 h de
evolución. Refiere un episodio de malestar de garganta y febrícula los días previos. No
presenta antecedentes personales de interés. En la exploración física está afebril y la pre­

46
sión arterial es de 125/72 mmHg. La exploración de cuello y tórax es normal. En el
abdomen no se encuentran masas ni visceromegalias. No hay edemas en los miembros
inferiores. La orina completa mostraba hematuria (70-80 glóbulos rojos por campo).
1. ¿Cuál es la causa más probable de la hematuria que presenta el paciente?
a. Hematuria en relación con cuadro febril.
b. Nefropatía IgA.
c. Glomerulonefritis postestreptocócica.
d. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
e. Cáncer de vejiga.
2. ¿Qué pruebas complementarias es necesario realizar?
a. Función renal y determinación de proteinuria.
b. Radiografía de tórax.
c. Ecografía renal.
d. Biopsia renal.
e. Estudio inmunológico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
250.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: a.
La nefropatía IgA es la enfermedad glomerular primaria más frecuente en todo el mundo.
Se puede presentar a cualquier edad, pero existe un pico en la segunda y la tercera
décadas de la vida y afecta más a los hombres, con una razón 2-3:1. Más del 75% de
los niños y jóvenes se presentan con hematuria macroscópica tras un episodio muy
reciente de infección respiratoria o digestiva. Es importante valorar si se acompaña de
deterioro de la función renal o de proteinuria. La biopsia aporta el diagnóstico definitivo.
 Capítulo 47  Disuria  253.e1

CASO CLÍNICO 47.1

PACIENTE DE 71 AÑOS CON FIEBRE
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 71 años con antecedentes de hipertrofia benigna de próstata y enferme­
dad pulmonar obstructiva crónica. Sigue tratamiento con broncodilatadores y alfa-
bloqueantes. Refiere un cuadro de 3 días de evolución de empeoramiento de sus

47
síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo), sin otros síntomas añadidos. En la
exploración física destacan presión arterial de 150/70 mmHg, temperatura de 38 °C,
frecuencia respiratoria de 16 resp./min y frecuencia cardíaca de 90 lat./min. Consciente,
orientado, bien nutrido e hidratado, con buena perfusión periférica. Roncus dispersos
en ambos campos pulmonares. Auscultación cardíaca normal. Abdomen: ligero dolor
a la palpación profunda en el hipogastrio, sin globo vesical, defensa ni visceromegalias.
Puñopercusión renal negativa.
El sedimento urinario muestra 80 leucocitos/campo. El hemograma revela 11.000 leu­
cocitos/mm3 (85% neutrófilos, 10% linfocitos, 3% mococitos, 2% eosinófilos), con
hemoglobina y plaquetas normales.
1. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada para este paciente?
a. Tomar muestra para urocultivo y comenzar con azitromicina oral.
b. Tomar muestra para urocultivo y comenzar con levofloxacino oral.
c. Tomar muestra para urocultivo y comenzar con un antibiótico cuando se tenga el
resultado, seleccionado en función del cultivo y del antibiograma.
d. Pautar amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral sin recoger muestra para cultivo.
e. Tomar muestra para urocultivo y hemocultivo, y comenzar tratamiento con teico­
planina parenteral.
2. Una vez comenzado el tratamiento antibiótico, ¿durante cuánto tiempo debe mante­
nerse?
a. Es de elección una pauta de dosis única.
b. 2-3 días.
c. 7-10 días.
d. Hasta que desaparezca la fiebre.
e. Durante 2 días después de que desaparezca la fiebre.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
253.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: c.
Los datos clínicos y analíticos son muy sugerentes de infección urinaria. Por ser hombre
y tener antecedentes de enfermedad prostática, se considera una infección complicada.
Se deben recoger muestras para cultivo y comenzar un tratamiento antibiótico que cubra
los microorganismos más habituales (Escherichia coli y otros gramnegativos). Pos­
teriormente podrá modificarse, si es necesario, en función de los resultados del cultivo.
El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días, o incluso más si hay evidencia de
pielonefritis o prostatitis. Las pautas cortas están indicadas en mujeres con infecciones
no complicadas, pero no en hombres ni en otros casos de infecciones complicadas.
 Capítulo 48  Insuficiencia renal aguda  259.e1

CASO CLÍNICO 48.1

PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 27 años con antecedentes personales de cálculos renales y lupus eritematoso
sistémico con afectación cutánea y articular (diagnosticado 3 años antes) para el que
recibía únicamente hidroxicloroquina 200 mg/día (negaba la toma de cualquier otro

48
fármaco o producto de herbolario). Acude a urgencias por un cuadro clínico de 2 se­
manas de evolución consistente en edematización progresiva de los párpados y ambos
miembros inferiores (fóvea ++/+++ hasta las rodillas). En la exploración física des­
tacaba, además de la edematización en las zonas referidas, una presión arterial de
158/97 mmHg. La analítica de sangre evidenció una creatinina de 3,6 mg/dl y una urea
de 53 mg/dl (urea plasma / creatinina plasma = 14,7), junto con valores disminuidos de
C3 y C4, y elevación de anticuerpos anti-ADN. En el estudio de orina se observó: sodio
45 mEq/l, excreción fraccionada de sodio 2,2, hematíes +++, cilindros ++ y proteí­
nas +++ (1.625 mg de proteínas en orina de 24 h). La radiografía abdominal fue normal,
y la ecografía abdominal, que incluyó estudio vascular mediante Doppler, no mostró alte­
raciones de los riñones (de tamaño normal), de los vasos renales ni de las vías urinarias.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a miocardiopatía lúpica.
b. Insuficiencia renal parenquimatosa de origen medicamentoso (hidroxicloroquina).
c. Insuficiencia renal parenquimatosa por glomerulonefritis lúpica.
d. Insuficiencia renal parenquimatosa de origen vascular (trombosis de la vena renal).
e. Insuficiencia renal posrenal secundaria a nefrolitiasis.
2. ¿Qué prueba diagnóstica habría que solicitar para confirmarlo?
a. Ecocardiografía.
b. Concentraciones de hidroxicloroquina en sangre.
c. Biopsia renal.
d. Determinación de anticoagulante lúpico y angiografía por tomografía computari­
zada abdominal.
e. Calcemia en sangre y orina.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
259.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: c.
La ausencia de antecedentes familiares de nefropatía y de antecedentes personales de
diabetes o hipertensión arterial, junto con la normalidad del tamaño de los riñones, pone
sobre la pista de un daño renal agudo. Aunque la paciente presentaba antecedentes de
nefrolitiasis, la ausencia de dolor y la normalidad de las pruebas de imagen descartan la
insuficiencia renal de origen obstructivo. Atendiendo a la clínica y las analíticas de sangre
y orina, el cuadro es altamente sugerente de una insuficiencia renal parenquimatosa
secundaria a una nefritis lúpica, dada la presencia de síndrome nefrítico (hipertensión
arterial, insuficiencia renal, hematuria y edemas) junto con signos de actividad por
esta enfermedad (sedimento patológico, consumo de complemento y elevación de los
anti-ADN).
 Capítulo 50  Hiponatremia e hipernatremia  273.e1

CASO CLÍNICO 50.1

PACIENTE DE 67 AÑOS CON DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 67 años, con antecedentes de tabaquismo (fumador de 20 cigarrillos al día),
ingesta de unos 500 ml de vino al día, pancreatitis de etiología etílica hace 10 años e
intervención por hemorroides hace 5 años. No sigue ningún tratamiento. Sus familiares

50
refieren deterioro del estado general en el último mes, especialmente acusado en la
última semana, cuando no se levanta de la cama y está adormilado la mayor parte del
día, sin apenas ingerir alimentos, aunque sí algunos líquidos. No ha tomado alcohol en
los últimos 10 días. No refieren otros síntomas relevantes.
En la exploración destacan presión arterial de 120/70 mmHg, temperatura de 36 °C
y frecuencia cardíaca de 80 lat./min. Normosómico, aparentemente bien nutrido e
hidratado, normal coloración. No adenopatías, bocio ni ingurgitación yugular. Aus-
cultación cardíaca y pulmonar normal. Abdomen: hepatomegalia de 2 cm bajo el reborde
costal, de consistencia media, lisa. Extremidades: varices en las piernas, no edemas,
pulsos presentes a todos los niveles, acropaquias incipientes. Exploración neurológica:
somnoliento, parcialmente orientado, pares craneales normales, no focalidad ni signos
de irritación meníngea.
Se efectúan análisis básicos. El hemograma es normal. La bioquímica muestra glucosa
80 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sodio 118 mEq/l y potasio 3,5 mEq/l. La
gasometría arterial es normal.
1. ¿Cuál sería la hipótesis diagnóstica más adecuada?
a. Síndrome de deprivación alcohólica.
b. Síndrome confusional por hiponatremia.
c. Encefalopatía de Wernicke.
d. Hipoglucemia sintomática.
e. Encefalopatía hepática.
2. ¿Qué medidas urgentes estarían indicadas?
a. Hacer radiografía de tórax.
b. Administrar tiamina intravenosa.
c. Administrar solución salina hipertónica.
d. Administrar solución glucosalina.
e. a, b y c.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
273.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: d.
El paciente presenta una hiponatremia grave que presumiblemente es la causa del
cuadro confusional. Los datos clínicos y analíticos son compatibles con un síndrome de
secreción inadecuada de ADH. Dados los antecedentes y las acropaquias, es necesario
descartar en primer lugar un carcinoma pulmonar. En todo caso, mientras tanto se debe
corregir parcialmente la hiponatremia, puesto que tiene manifestaciones neurológicas
atribuibles a ella. La corrección debe ser lenta para reducir el riesgo de mielinólisis.
 Capítulo 50  Hiponatremia e hipernatremia  273.e3

CASO CLÍNICO 50.2

PACIENTE CON CEFALEA Y VÓMITOS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2
e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada
de origen hipertensivo, en tratamiento de manera crónica con enalapril 10 mg 1-0-0,

50
metformina 850 mg 1-0-1 e hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0. Acude al servicio de urgencias
por cefalea, vómitos y náuseas de 3 días de evolución. Refiere aumento de edemas
hace 2 semanas, por lo cual ella misma decide duplicar la dosis de hidroclorotiazida a
2 comprimidos al día. Posteriormente presenta malestar general, sensación de aumento
de la sed, cefalea global, náuseas y vómitos.
En la exploración destacan presión arterial de 90/50 mmHg, temperatura de 36,5 °C
y frecuencia cardíaca de 100 lat./min. Consciente y confusa, normocoloreada, pero
con signos de deshidratación. No presenta bocio ni ingurgitación yugular. Mucosa oral
seca. Auscultación cardíaca taquicárdica y auscultación pulmonar normal. Abdomen:
blando y no doloroso, sin megalias. Extremidades: insuficiencia venosa crónica sin
edemas. Exploración neurológica: consciente, pero con desorientación en tiempo y
espacio, sin focalidad.
Se efectúan análisis básicos. En el hemograma destaca hemoglobina de 15 g/dl (previa
de 13 g/dl). La bioquímica muestra glucosa 100 mg/dl, urea 134 mg/dl, creatinina
2,5 mg/dl (previa de 1,10 mg/dl), sodio 126 mEq/l (previo de 138 mEq/l) y potasio
3,2 mEq/l (previo de 4,1 mEq/l). Perfil hepático y reactantes de fase aguda normales.
Radiografía de tórax sin derrame pleural ni otros signos de hipertensión venocapilar
pulmonar.
1. ¿Cuál sería la hipótesis diagnóstica?
a. Fallo renal agudo prerrenal.
b. Hemoconcentración en contexto de deshidratación.
c. Hiponatremia hipovolémica.
d. Hiponatremia con síntomas moderados.
e. Todas las anteriores.
2. ¿Qué medidas urgentes estarían indicadas?
a. Administrar solución salina hipertónica urgente.
b. Suspender el diurético y el antihipertensivo.
c. Administrar solución salina al 0,9%.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d. Iniciar insulina rápida para corregir la glucemia.

e. b y c.
273.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: e.
La paciente presenta hiponatremia hipovolémica con síntomas moderados (vómitos,
confusión, cefalea), que presumiblemente es la causa del cuadro clínico que motiva la
consulta. Los datos clínicos y analíticos son compatibles con una natriuresis excesiva por
aumento de diuréticos. Además, también hay pérdida de otros iones como el potasio.
Presenta pérdidas renales con fallo renal y signos clínicos de hipovolemia, como des-
hidratación, hipotensión y taquicardia refleja. En los análisis se observa hemoconcen-
tración como un dato más de hipovolemia. En este caso hay que actuar sobre la causa
detonante del cuadro, el exceso de diuréticos, y corregir la volemia con solución salina
al 0,9% para controlar los síntomas. También es importante suspender los agentes
hipotensores, en este caso el enalapril, para evitar un empeoramiento de la hipotensión
y de la función renal. Así mismo, hay que corregir los déficits de otros electrolitos
alterados, como el potasio.
 Capítulo 51  Hipopotasemia e hiperpotasemia  278.e1

CASO CLÍNICO 51.1

PACIENTE CON HIPOPOTASEMIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 80 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía
isquémica e insuficiencia renal crónica (creatinina basal de 2,1 mg/dl). Está en trata-
miento con furosemida, enalapril y bisoprolol. Acude a urgencias por malestar general

51
y debilidad. En la exploración física destaca una frecuencia cardíaca de 40 lat./min y en
el ECG presenta ausencia de onda P, QRS ancho y ondas T picudas.
1. ¿Qué es probable encontrar en la analítica?
a. Hipermagnesemia.
b. Hipercalcemia.
c. Hipernatremia.
d. Hiperpotasemia.
e. Hipercloremia.
2. Teniendo en cuenta el diagnóstico, ¿qué tratamiento habría que administrar al pa­
ciente?
a. Gluconato cálcico + insulina rápida en solución glucosada + furosemida, por vía
intravenosa.
b. Sulfato de magnesio + cloruro potásico diluido en solución salina fisiológica, por
vía intravenosa.
c. Restricción de potasio en la dieta + resinas de intercambio iónico + furosemida,
por vía oral.
d. Dieta rica en potasio + bicarbonato potásico por vía oral.
e. Hidrocortisona.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
278.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: a.
Este paciente presenta varias causas de hiperpotasemia: insuficiencia renal (por dis-
minución del filtrado glomerular, el potasio no es eliminado y se acumula) y tratamiento
con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (enalapril, bloquea el
sistema renina-angiotensina-aldosterona) y con un betabloqueante (bisoprolol, dificulta
la redistribución del potasio hacia el interior celular.
La hiperpotasemia suele deberse a la asociación de varios factores. La causa más
frecuente en nuestro medio es la combinación de insuficiencia renal y tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores
de la angiotensina II o diuréticos ahorradores de potasio (es frecuente que tomen más de
uno), especialmente en población anciana.
Dadas las alteraciones en el ECG, se trata de una hiperpotasemia grave, aunque no
se conozca la concentración de potasio sérico. Por tanto, se requiere monitorización
ECG y tratamiento urgente con esta secuencia:
1. Gluconato cálcico intravenoso para estabilizar la membrana del cardiomiocito.
2. Desplazar el potasio al interior celular mediante:
a. Insulina rápida en solución glucosada (no si ya hay hiperglucemia).
b. Bicarbonato sódico si hay acidosis metabólica (en este caso se desconoce).
c. Salbutamol (β-adrenérgico) nebulizado o subcutáneo (en este paciente debe
evitarse por el antecedente de cardiopatía isquémica).
3. Eliminar el potasio del cuerpo:
a. Diuréticos del asa por vía intravenosa, dada la gravedad del paciente.
b. Diálisis en caso de insuficiencia renal grave, oligoanuria y ausencia de respuesta
al tratamiento.
c. Se podrían intentar resinas de intercambio iónico por vía rectal tras estabilizar al
paciente.
La respuesta b sería el tratamiento para una hipopotasemia grave y refractaria al
tratamiento por concurrencia de hipomagnesemia. La respuesta c, para una hiperpo-
tasemia leve. La respuesta d, para una hipopotasemia leve-moderada. La respuesta e
es el tratamiento en caso de insuficiencia suprarrenal primaria que por hipoaldos-
teronismo primario condiciona una hiperpotasemia, pero que no sería el motivo de la
hiperpotasemia de este paciente ni trataría la situación urgente que presenta.
 Capítulo 53  Artritis aguda  294.e1

CASO CLÍNICO 53.1

PACIENTE DE 84 AÑOS CON ARTRITIS AGUDA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial y pancreatitis aguda
litiásica 5 años antes. Ingresó en el hospital por un cuadro brusco de hemiparesia de­
recha. Una tomografía computarizada mostró un pequeño infarto en la cápsula blanca

53
izquierda. La bioquímica sanguínea fue normal, salvo una ligera elevación de la creatinina
(1,4 mg/dl) y la lactato deshidrogenasa. El hemograma fue normal. A los 5 días presenta
dolor en la rodilla derecha. En la exploración destacan temperatura de 37,5 °C, presión
arterial de 140/80 mmHg, hinchazón difusa de la rodilla derecha, con derrame sinovial
y aumento de la temperatura local, sin enrojecimiento. Hemiparesia derecha, difícil de
valorar por el dolor. No lesiones cutáneas ni artritis a otros niveles.
1. ¿Cuáles de los siguientes procesos podrían considerarse en el diagnóstico diferencial?
a. Artropatía neuropática de Charcot.
b. Artritis gotosa.
c. Artritis séptica.
d. Artritis por cristales de pirofosfato cálcico.
e. b, c y d.
2. ¿Cuáles de las siguientes pruebas complementarias estarían indicadas?
a. Ecografía articular.
b. Determinación de ácido úrico sérico.
c. Artrocentesis.
d. Determinación de pirofosfato sérico.
e. a y b.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
294.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
Las causas más frecuentes de monoartritis aguda son la artritis séptica, las artritis por
microcristales (gota y seudogota) y los traumatismos. La artropatía de Charcot es de
evolución crónica y no suele presentar signos inflamatorios francos. El análisis del líquido
obtenido por artrocentesis es la prueba de elección en las artritis agudas. La ecografía
no es necesaria sistemáticamente, aunque puede ser útil en casos dudosos. La deter­
minación de ácido úrico no es útil durante los episodios agudos de gota. La seudogota
(artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico) no se asocia a alteraciones del
pirofosfato sérico.
 Capítulo 53  Artritis aguda  294.e3

CASO CLÍNICO 53.2

PACIENTE CON ARTRITIS DE RODILLA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 60 años, diabético, en tratamiento con metformina. Acude por dolor y
tumefacción en la rodilla izquierda de 48 h de evolución. Asocia escalofríos y sudoración
nocturna. Niega episodios previos de artritis. En la exploración física destacan tempera­

53
tura de 38 °C y artritis de rodilla (fig. eC53.1); el resto de la exploración sistémica y de
aparato locomotor no ofrece hallazgos destacables. Aporta una analítica que muestra
leucocitosis, desviación izquierda y elevación de la proteína C reactiva.
1. ¿Qué prueba de las siguientes estaría indicada?
a. Artrocentesis y análisis del líquido sinovial.
b. Analítica con determinación de ácido úrico.
c. Resonancia magnética de rodilla.
d. Estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos
anticitrulina, antígeno leucocitario humano B27).
e. Radiografías de manos y pies.
2. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado en este momento?
a. Antiinflamatorios orales.
b. Infiltración intraarticular con corticoides.
c. Alopurinol.
d. Metotrexato.
e. Antibioticoterapia intravenosa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC53.1
294.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: e.
Ante un paciente con una monoartritis aguda hay que realizar una artrocentesis con
estudio del líquido sinovial, incluyendo bioquímica, análisis al microscopio y estudio
microbiológico. Esta debe ser la primera aproximación dado que es la prueba que
permitirá confirmar o descartar la artritis séptica.
Ante un cuadro clínico sugestivo, como el de este paciente, se debe iniciar la antibio­
ticoterapia intravenosa hasta disponer de los resultados del cultivo del líquido sinovial.
 Capítulo 54  Dolores generalizados  299.e1

CASO CLÍNICO 54.1

PACIENTE DE 65 AÑOS CON QUEJAS MÚLTIPLES
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 65 años con antecedentes de alergia a los betalactámicos e histerectomía
con doble anexectomía a los 41 años (por miomas); no recibió tratamiento hormonal
posteriormente. En la actualidad no sigue ningún tratamiento, salvo paracetamol en

54
ocasiones.
Refiere presentar desde hace 2 meses un malestar mal definido, poco apetito, dolores
generalizados, sobre todo en el cuello, los hombros, la espalda, las caderas y los muslos,
que empeoran con el movimiento, pero que persisten en reposo. De hecho, la suelen
despertar varias veces por la noche. Asimismo, ha perdido unos 4 kg de peso en ese
tiempo. La anamnesis sistemática no revela otros síntomas.
En la exploración destacan unas constantes vitales normales, peso de 68 kg, talla de
158 cm, ligero dolor a la presión en múltiples zonas, sobre todo del cuello, la espalda y
los brazos. No se palpan adenopatías en ningún lugar. Mamas normales. Auscultación
cardíaca y pulmonar normal. Abdomen normal, sin masas ni visceromegalias. No
artritis, sin edemas.
Aporta un análisis reciente que muestra unos valores normales de glucosa, transa­
minasas, fosfatasa alcalina, calcio, lactato deshidrogenasa, CK, colesterol, albúmina y
proteínas totales. El hemograma muestra hemoglobina 10 g/dl, velocidad corpuscular
media 85, leucocitos 10.800, plaquetas 540.000 y VSG 85 mm/h.
1. ¿Cuáles de las siguientes pruebas deben realizarse en esta paciente?
a. Biopsia de médula ósea.
b. Gammagrafía ósea.
c. Biopsia muscular.
d. Tomografía computarizada torácica.
e. Ninguna de las anteriores.
2. El tratamiento de esta paciente probablemente incluirá:
a. Paracetamol a dosis altas (4 g/día).
b. Glucocorticoides orales.
c. Antidepresivos a dosis bajas.
d. Una asociación de antidepresivos y benzodiacepinas.
e. Un asociación de glucocorticoides, paracetamol y ciclofosfamida.
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299.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: b.
Entre las causas frecuentes de dolores generalizados se encuentran la fibromialgia, las
metástasis óseas, el mieloma múltiple, la polimialgia reumática, la artrosis generalizada,
la osteomalacia y algunas miopatías. La edad, la evolución subaguda y los parámetros
de inflamación excluyen en este caso la fibromialgia y la artrosis. Los datos bioquímicos
van en contra de metástasis óseas, mieloma y miopatía. La distribución del dolor apoya
la polimialgia reumática. Por tanto, en principio no están indicadas las otras pruebas.
El tratamiento es con corticoides (en dosis variable según se asocie o no a arteritis de la
temporal). A veces pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos.
 Capítulo 54  Dolores generalizados  299.e3

CASO CLÍNICO 54.2

PACIENTE CON DOLOR GENERALIZADO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 46 años con antecedentes de cefalea tensional y síndrome depresivo en trata­
miento farmacológico. Consulta por dolor generalizado de más de 6 años de evolución,
de perfil mecánico, que localiza tanto en las articulaciones como en los músculos. No

54
dolor nocturno. No episodios de artritis. Niega fiebre, no síndrome general. Refiere as­
tenia intensa, empeoramiento del estado anímico e insomnio.
La exploración física sistémica es normal. La exploración neurológica, incluyendo el
balance muscular, es normal. Destaca dolor a la presión de puntos gatillo. No se observa
artritis en ningún lugar.
1. ¿Cual de los siguientes hallazgos sería de esperar en esta paciente?
a. Elevación de las enzimas musculares (CK, aldolasa).
b. Positividad del factor reumatoide.
c. Elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG).
d. Anemia normocítica-normocrómica.
e. Normalidad de los parámetros analíticos.
2. ¿Qué tratamiento sería el más recomendable?
a. Corticoides orales.
b. Inmunosupresores.
c. Tratamiento analgésico con opiáceos.
d. Ejercicio físico, psicoterapia y antidepresivos.
e. Infiltraciones periódicas con ácido hialurónico.
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299.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: d.
El caso clínico sugiere el diagnóstico de fibromialgia (dolor generalizado sin signos de
alarma, de evolución crónica, de predominio en los puntos de unión miotendinosa,
sin otros hallazgos en la exploración física, asociando además trastorno del ánimo
y alteración del sueño). Lo habitual en estas pacientes es encontrar normalidad en
las pruebas complementarias (incluyendo VSG, PCR, CK y estudio inmunológico). El
tratamiento que ha demostrado mayor eficacia es la combinación de ejercicio físico
aeróbico, antidepresivos y terapia cognitivo-conductual. Los analgésicos son útiles,
siendo de elección el paracetamol.
 Capítulo 55  Dolor de espalda  304.e1

CASO CLÍNICO 55.1

PACIENTE DE 70 AÑOS CON DOLOR DE ESPALDA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 70 años con antecedentes de diabetes mellitus y cólicos renales con expulsión
de cálculos. Tuvo la menopausia a los 50 años. Fue intervenida por colelitiasis hace
5 años. Recibe tratamiento con metformina. Refiere haber comenzado con dolor de es-

55
palda, a nivel dorsal medio, hace 3 días, que apareció al levantar un peso desde el suelo.
El dolor es intenso (8 sobre 10), aumenta con los movimientos y cede en reposo. Irradia
hacia delante, pero no a los miembros inferiores. Niega traumatismo, otros síntomas
y fracturas previas. Se le realiza una radiografía, que se muestra en la figura eC55.1.
1. ¿Qué pruebas analíticas están indicadas en esta paciente?
a. Marcadores tumorales.
b. Hemograma, velocidad de sedimentación globular y perfil bioquímico.
c. Proteinograma, hormonas tiroideas.
d. Calciuria, hormona paratiroidea, 25-hidroxivitamina D.
e. b, c y d.
2. ¿Qué pruebas de imagen adicionales habría que realizar a esta paciente?
a. Gammagrafía ósea.
b. Serie ósea radiológica completa.
c. TC de columna.
d. RM de columna.
e. Ninguna.
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FIGURA eC55.1
304.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: e.
La imagen muestra dos acuñamientos vertebrales. La historia y la radiología no revelan
«datos de alarma». Posiblemente la causa es una osteoporosis posmenopáusica. De
todas maneras, debe hacerse un estudio analítico básico para descartar otros procesos
(incluyendo en este caso, dado el antecedente de nefrolitiasis, hipercalciuria e hiper-
paratiroidismo primario), pero en principio no es necesario realizar otras pruebas de
imagen de manera sistemática.
 Capítulo 55  Dolor de espalda  304.e3

CASO CLÍNICO 55.2

PACIENTE CON DOLOR DE ESPALDA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 65 años que consulta por dolor intenso en la región lumbar en la última
semana y febrícula. El dolor es continuo y dificulta el descanso nocturno; aumenta
con los movimientos e impide la deambulación prolongada. No irradia a los miembros

55
inferiores ni se acompaña de alteraciones de esfínteres u otros síntomas. Presenta
astenia y fatigabilidad habitualmente. Hace 6 meses fue diagnosticada de síndrome
de Sézary. Hace 1 mes estuvo ingresada en el hospital y presentó una bacteriemia por
Staphylococcus aureus asociada a catéter. La exploración física es anodina, salvo por una
temperatura de 38 °C y dolor a la movilización del tronco. La exploración neurológica es
normal. Se solicita una RM de columna que se muestra en la figura eC55.2.
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FIGURA eC55.2
304.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

1. ¿Cuál es la causa más probable del cuadro?

a. Afectación vertebral por el tumor.
b. Espondilodiscitis L2-L3.
c. Espondilodiscitis L5-S1.
d. Osteoporosis.
e. Aracnoiditis por un patógeno oportunista.
2. ¿Qué prueba diagnóstica estaría indicada a continuación?
a. RM cerebral para descartar lesiones similares en el encéfalo.
b. Hemocultivos.
c. Biopsias cutáneas múltiples para detectar recurrencia tumoral.
d. Punción lumbar y cultivo del líquido cefalorraquídeo.
e. Tomografía por emisión de positrones para valorar la actividad de la lesión.
 Capítulo 55  Dolor de espalda  304.e5

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: b.
Los antecedentes, la presencia de dolor de espalda agudo y la febrícula deben hacer
pensar en una espondilodiscitis como primera posibilidad diagnóstica. De hecho, en la
RM se observa una alteración de señal en el espacio L5-S1 y los cuerpos vertebrales

55
adyacentes concordante con ese diagnóstico. Los hemocultivos son obligados. En
caso de duda sobre el diagnóstico o la etiología se debe hacer una punción de la zona
lesionada. La punción lumbar carece de utilidad; de hecho, debe evitarse por el riesgo
de introducir microorganismos en el canal raquídeo. Las otras pruebas no aportarían
información adicional útil en este caso.
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304.e6   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

CASO CLÍNICO 55.3

PACIENTE CON DOLOR DE ESPALDA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 62 años, sin antecedentes patológicos de interés, salvo hipertensión arterial.
Trabajador de la construcción, fumador de 15 cigarrillos al día desde la juventud.
Desde hace 3 semanas presenta dolor lumbar no irradiado que se exacerba con los
movimientos y ha ido progresando hasta casi imposibilitarle la deambulación. También
le dificulta los movimientos en la cama. Ha perdido unos 3 kg de peso en este tiempo,
porque come poco. Niega otros síntomas. Sigue tratamiento con una combinación de
amilorida y tiazida.
La exploración física muestra presión arterial de 150/90 mmHg, temperatura de 36 °C,
frecuencia cardíaca de 80 lat./min, peso de 71 kg y talla de 167 cm. Aparentemente
bien nutrido e hidratado. Cuello normal. Auscultación pulmonar normal. Auscultación
cardíaca: rítmica, soplo sistólico 1/6 en foco aórtico. Abdomen normal, sin masas ni
soplos. Ausencia de pulso pedio derecho, resto de pulsos presentes, no edemas. Dolor
a la flexión de tronco y a la presión en la zona lumbar. Fuerza, sensibilidad y reflejos
normales. Se le realiza una radiografía que se muestra en la figura eC55.3.
1. ¿Cuál es la causa más probable de la lumbalgia de este paciente?
a. Osteoporosis con fractura vertebral.
b. Espondilodiscitis.
c. Disección de aorta.
d. Aneurisma de aorta abdominal.
e. Metástasis vertebrales.
2. Además de una analítica general, ¿qué otras pruebas habría que realizar en un primer
momento?
a. Radiografía de tórax.
b. Aortografía.
c. Densitometría ósea.
d. Todas las anteriores.
e. a y c.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC55.3
Capítulo 55  Dolor de espalda  304.e7

55
304.e8   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: a.
La radiografía muestra calcificación de la aorta abdominal y destrucción del cuerpo
vertebral de L3. Esa imagen casi siempre corresponde a metástasis de un tumor sólido.
Podría deberse a un mieloma múltiple, pero al estar limitada la lisis a una sola vértebra
resulta menos probable. A diferencia de las espondilodiscitis, los espacios discales
están preservados. Los tumores pulmonares se encuentran entre las causas más
frecuentes de metástasis óseas. Aun en ausencia de síntomas, debe investigarse esa
posibilidad, especialmente en casos con historia de tabaquismo. La densitometría ósea
no tiene indicación en las lesiones vertebrales tumorales. Aunque el paciente parece
tener arteriosclerosis y arteriopatía periférica, no hay manifestaciones sospechosas de
disección o aneurisma de aorta.
 Capítulo 55  Dolor de espalda  304.e9

CASO CLÍNICO 55.4

PACIENTE CON DOLOR LUMBAR
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente de 37 años, informático de profesión, sin antecedentes personales de interés.
Consulta por dolor lumbar y glúteo de 3 meses de evolución que empeora durante la
noche y tras el reposo prolongado. Asocia rigidez matinal de más de 1 h de duración.

55
Refiere mejoría con el ejercicio. En la exploración destaca dolor a la palpación de las
articulaciones sacroilíacas, test de Lasègue negativo, fuerza y sensibilidad en los miem-
bros inferiores conservadas, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos.
1. De acuerdo con el patrón del dolor, ¿cuál de las siguientes causas es más probable?
a. Lesión músculo-ligamentosa.
b. Estenosis de canal.
c. Cólico nefrítico.
d. Artrosis facetaria.
e. Espondiloartritis.
2. ¿Con qué maniobra de las siguientes se evalúan las articulaciones sacroilíacas?
a. Test de Lasègue.
b. Test de Bragard.
c. Maniobra de Fabere.
d. Test de Schober.
e. Perímetro torácico en inspiración y espiración máximas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
304.e10   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: c.
El paciente tiene dolor lumbar de perfil inflamatorio (predominio nocturno, empeora-
miento tras el reposo y mejoría con el ejercicio, rigidez matinal prolongada), y por tanto
hay que sospechar una espondiloartritis.
La maniobra de Fabere permite evaluar las articulaciones sacroilíacas. Los test de
Lasègue y de Bragard permiten valorar radiculopatías. El test de Schober sirve para
valorar la movilidad de la columna lumbar. El perímetro torácico en inspiración y es-
piración máximas es una medida de movilidad de la columna torácica.
 Capítulo 56  Parálisis aguda  311.e1

CASO CLÍNICO 56.1

PACIENTE DE 64 AÑOS CON PÉRDIDA DE FUERZA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 64 años, fumador de 20 cigarrillos al día desde la juventud, bebedor de 90 g/
día de etanol, trabajador en un taller mecánico. Niega enfermedades previas relevantes.
Refiere en el último mes pérdida de fuerza, sobre todo en los brazos, que le ha llegado

56
a impedir realizar su trabajo. Asimismo, dificultad para la deambulación prolongada.
Además, en la última semana ha notado enrojecimiento en la piel de la espalda y los
brazos, y ronquera.
La exploración física es normal, salvo por un exantema maculopapular en la espalda
y la cara posterolateral de los brazos (fig. eC56.1), y la disminución de la fuerza en
las cuatro extremidades (3/5 en miembros superiores y 4/5 en los inferiores) a nivel
proximal, con fuerza prácticamente normal a nivel distal y reflejos osteotendinosos y
sensibilidad conservados.
1. De forma general, ¿cuál sería la sospecha diagnóstica?
a. Una lesión medular a nivel cérvico-torácico que justifique la paraparesia.
b. Un tumor pulmonar con metástasis en ambos hemisferios cerebrales.
c. Una miopatía inflamatoria.
d. Un síndrome paraneoplásico con alteración de la unión neuromuscular (Eaton-
Lambert).
e. Una polineuropatía alcohólica.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas estaría indicada en este paciente?
a. Exploración otorrinolaringológica.
b. Determinación de la creatina cinasa.
c. Electromiograma y biopsia muscular.
d. Radiografía de tórax.
e. Todas las anteriores.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
311.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC56.1
 Capítulo 56  Parálisis aguda  311.e3

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: e.
La debilidad muscular bilateral de predominio proximal es típica de las miopatías. La
aparición en un paciente mayor y la evolución subaguda hacen pensar en una miopatía
inflamatoria, endocrinometabólica (p. ej., hipotiroidismo) o paraneoplásica. La coexis-

56
tencia de lesiones cutáneas es muy sugerente de dermatomiositis. El diagnóstico se
establece por la elevación de la creatina cinasa y los hallazgos del electromiograma y la
biopsia. Además, está indicado el estudio de autoanticuerpos. Los hábitos y la disfonía
obligan a descartar un tumor asociado, de pulmón o laringe. En este caso se trataba de
una dermatomiositis asociada a un carcinoma de laringe.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 58  Cefalea  323.e1

CASO CLÍNICO 58.1

PACIENTE DE 59 AÑOS CON CEFALEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial y síndrome depresivo.
Refiere un cuadro de 3 meses de evolución consistente en cefalea parietooccipital dere-
cha y, en los últimos días, dificultad para la marcha. La exploración física es anodina,

58
excepto por pérdida moderada de fuerza en la musculatura distal de la pierna izquierda.
Se realizaron una analítica sistemática y una radiografía de tórax, que fueron normales,
así como una TC y una RM (fig. eC58.1).
1. ¿Qué diagnóstico sugieren las imágenes?
a. Meningioma calcificado.
b. Hematoma cerebral.
c. Infarto cerebral subagudo.
d. Toxoplasmosis cerebral.
e. Tumor cerebral.
2. El manejo de este paciente debe incluir:
a. Corticoides e inmunosupresores (metotrexato o azatioprina).
b. Concentrado de factores de la coagulación.
c. Heparina intravenosa y punción lumbar.
d. Corticoides.
e. Pirimetamina y sulfadiazina.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC58.1
323.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: d.
La imagen A es un corte axial de TC con contraste yodado que muestra una lesión
heterogénea de centro necrótico y realce en anillo en el lóbulo temporal derecho, rodeada
de hipodensidad sugestiva de edema. La imagen B es un corte coronal de RM potenciada
en T2. Ambas son muy sugerentes de tumor cerebral primario. La confirmación del
diagnóstico requiere una biopsia, pero antes se deben administrar corticoides para dis-
minuir el edema y reducir la expansividad (colapso de ventrículo lateral y desplazamiento
de la línea media). La imagen no es compatible con las otras opciones. La punción
lumbar está contraindicada en caso de lesiones focales, especialmente si presentan
signos de expansividad.
 Capítulo 58  Cefalea  323.e3

CASO CLÍNICO 58.2

PACIENTE DE 75 AÑOS CON CEFALEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 75 años con antecedentes de angina de esfuerzo e hipertensión arterial.
Refiere en el último mes cefalea frontotemporal bilateral, más acusada en lado derecho,
febrícula y malestar general, así como dos episodios de disminución de la visión en el ojo

58
derecho, autolimitados en unos 5-10 min. Recibe tratamiento con ácido acetilsalicílico
y metoprolol.
En la exploración destacan presión arterial de 160/70 mmHg, frecuencia cardíaca de
60 lat./min y temperatura de 37,3 °C. Bien nutrido e hidratado, buen aspecto general.
No puntos dolorosos craneales ni faciales. No adenopatías, bocio, ingurgitación yugular
ni soplos carotídeos. Auscultación cardíaca: soplo sistólico 2/6 en foco aórtico, con 2R
normal. Auscultación pulmonar normal. Abdomen y extremidades normales. Exploración
neurológica norma, sin focalidad ni signos meníngeos. Fondo de ojo normal.
En la analítica destacan hemoglobina 10,5 g/dl, volumen corpuscular medio 83,
leucocitos y plaquetas normales, velocidad de sedimentación globular 110 mm/h. El
perfil bioquímico es normal, salvo por una ligera elevación de las transaminasas (1,5 ve­
ces por encima del límite superior de la normalidad).
1. ¿Qué prueba habría que realizar urgentemente?
a. TC craneal.
b. Punción lumbar.
c. Colocación de sonda nasogástrica para comprobar si existe hemorragia activa.
d. Endoscopia digestiva para descartar lesiones sangrantes.
e. Mielograma para descartar leucemia aleucémica.
2. Si el resultado de la prueba fuera normal, ¿cuál sería el siguiente paso?
a. Solicitar hemocultivos y esperar los resultados.
b. Añadir un segundo antiagregante y pedir una angiografía por TC cerebral.
c. Realizar un ecocardiograma transesofágico.
d. Añadir un segundo antiagregante y pedir una biopsia de arteria temporal.
e. Comenzar tratamiento con corticoides a dosis altas y pedir una biopsia de arteria
temporal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
323.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: e.
Este paciente presenta cefalea con datos de alarma (comienzo reciente, manifestacio­
nes sistémicas). Entre las posibilidades que cabría considerar se encuentran lesiones
intracerebrales focales (absceso, tumor primario o metastásico) y arteritis de células
gigantes. La ausencia de focalidad neurológica y las alteraciones visuales apoyan esta
última posibilidad. Debe realizarse una TC para descartar con certeza las lesiones focales
y, si esta es normal, comenzar inmediatamente con corticoides. No se debe esperar
al resultado de la biopsia de arteria temporal, dado el riesgo de que se produzca un
déficit visual irreversible.
 Capítulo 58  Cefalea  323.e5

CASO CLÍNICO 58.3

PACIENTE DE 39 AÑOS CON CEFALEA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 39 años, con antecedentes de bronquitis asmática y obesidad, que consulta por
cefalea frecuente. Hasta hace 3 años solía tener cefaleas menstruales que la obligaban
a encamarse, pero desde entonces presenta episodios de dolor al menos dos veces

58
por semana, de entre 1 y 3 días de duración, de localización en general bilateral, en
las sienes, de calidad opresiva-pulsátil, que la suelen obligar a reposar con luz tenue y
en ocasiones se acompañan de náuseas. Su médico le prescribió dosis bajas de ami-
triptilina, pero la dejó tras 1 mes por aumento de peso. Responde mal al ibuprofeno.
La exploración física es normal, incluido el fondo de ojo, en el que se observa un claro
pulso venoso.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a. La paciente tiene una migraña sin aura y no es necesario realizar ninguna prueba
de neuroimagen.
b. Antes de plantearse cualquier tratamiento hay que solicitar un estudio de neuro­
imagen.
c. El diagnóstico es cefalea tensional.
d. Podría tratarse de un pseudotumor cerebri y habría que realizar una RM cerebral.
e. Ninguna de las anteriores.
2. ¿Qué tratamiento es el adecuado para esta paciente?
a. Dosis más altas de amitriptilina al menos 3 meses con un triptán para las crisis.
b. Flunarizina como preventivo con un triptán para las crisis.
c. Topiramato como preventivo con un triptán para las crisis.
d. Propranolol como preventivo con un triptán para las crisis.
e. Propranolol como preventivo con un opiáceo tipo tramadol para las crisis.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
323.e6   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: c.
La paciente cumple criterios de migraña sin aura. Además del antecedente de cefaleas
menstruales intensas, solo compatible con migraña, ahora cumple los criterios diagnós-
ticos de migraña. El hecho de que el dolor sea bilateral no es incompatible con este
diagnóstico; de hecho, ocurre en la mitad de los casos. Su componente pulsátil, que sea
moderado-intenso y que se acompañe de fotofobia en una mujer de esta edad y con una
exploración normal, son suficientes para el diagnóstico. El error más frecuente en las
cefaleas es el diagnóstico de una cefalea tensional, muchas veces por su localización
bilateral, en una paciente con migraña de base. No precisa ningún estudio diagnóstico
por cumplir los criterios de migraña sin aura y tener una exploración normal. Necesita
tratamiento preventivo por la frecuencia de sus crisis y los beta-bloqueantes serían
de elección, pero están contraindicados en caso de asma. Al tener sobrepeso, tanto
la flunarizina como la amitriptilina no serían una buena opción. El topiramato sería el
fármaco de elección en esta paciente con migraña de alta frecuencia y más teniendo
en cuenta que uno de los efectos secundarios de este fármaco es la pérdida ponderal
por disminución del apetito. Dado que las crisis no responden al ibuprofeno, habría que
usar un triptán como tratamiento sintomático. Tanto los opiáceos como los ergóticos no
deberían utilizarse por sus efectos secundarios y, sobre todo, por la posibilidad de inducir
cefalea de rebote y de cronificar la migraña.
 Capítulo 59  Deterioro cognitivo: delirium y demencia  330.e1

CASO CLÍNICO 59.1

PACIENTE CON DETERIORO COGNITIVO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 74 años que acude a la consulta porque su familia refiere fallos cognitivos
desde hace aproximadamente 1 año. Comenzaron a notar que estaba muy irritable y que
escondía sus joyas por miedo a que se las robaran. Posteriormente, la propia paciente

59
decía ver personas y animales en su domicilio (cuando estaba sola). La notan «muy
lenta» mentalmente, aunque dicen que hay días que parece otra porque está mucho
mejor. En la exploración se observa un temblor de reposo en el miembro superior derecho
que se acompaña de hipocinesia y rigidez bilateral.
1. ¿Cuál de los siguientes sería el diagnóstico más probable?
a. Demencia vascular.
b. Enfermedad de Alzheimer.
c. Demencia por cuerpos de Lewy.
d. Demencia frontotemporal.
e. Síndrome confusional agudo.
2. Respecto a la enfermedad sospechada en la paciente, ¿cuál de las siguientes afir­
maciones es correcta?
a. Es la segunda causa de demencia en la población general.
b. Los neurolépticos pueden usarse sin ningún problema.
c. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa no son útiles.
d. La levodopa puede usarse a dosis altas sin miedo a posibles efectos secundarios.
e. Las benzodiacepinas son fármacos muy útiles en el manejo de las alucinaciones.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
330.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: a.
La evolución temporal de 1 año descarta directamente la opción e. La demencia por
cuerpos de Lewy típicamente asocia un deterioro cognitivo de tipo frontosubcortical (la
notan «muy lenta») junto con un parkinsonismo que se constata en la exploración. Ade­
más, se añaden alucinaciones y fluctuaciones, muy características de esta enfermedad.
No hay fallos de memoria, que serían más típicos de un inicio de una EA. Aunque el
deterioro de tipo subcortical y el parkinsonismo también podrían ser de causa vascular,
no es tan característico de este que se asocie con alucinaciones. Finalmente, aunque
se describe cierto cambio de carácter, no parece que esto sea lo que más predomina
en el cuadro como para pensar en una DFT.
La DCL es la segunda causa de demencia en la población general. Aunque en oca­
siones son necesarios los neurolépticos para el control de las alucinaciones y los delirios
de estos pacientes, siempre hay que utilizar preferentemente los atípicos y a las dosis
más bajas posible, ya que aumentan el parkinsonismo a veces de forma muy grave.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, aunque se idearon inicialmente para la EA,
han demostrado ser muy útiles en el manejo de la DCL, mejorando sobre todo el perfil
de atención, las fluctuaciones e incluso las alucinaciones y los delirios. La levodopa
se suele usar para mejorar el parkinsonismo de estos pacientes, pero hay que titular
muy lentamente la dosis porque puede empeorar las alucinaciones y los delirios. Las
benzodiacepinas no son fármacos útiles en general en ninguna demencia, ya que pueden
producir una somnolencia excesiva o a veces reacciones paradójicas con agitación.
 Capítulo 60  Temblor y otros movimientos anormales  335.e1

CASO CLÍNICO 60.1

PACIENTE CON TEMBLOR
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 68 años con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina que acude
a la consulta refiriendo un cuadro de unos 8 meses de evolución de temblor en la ex-
tremidad superior derecha. En la exploración se observa un temblor posicional en ambas

60
extremidades superiores, ligeramente mayor en la derecha, de unos 8 Hz y amplitud
pequeña. Aumenta ligeramente al final de los movimientos intencionales. No hay temblor
de reposo. No hay rigidez ni bradicinesia y la marcha es normal.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a. Semiológicamente es un temblor parkinsoniano.
b. Se le diagnosticaría temblor esencial y se iniciaría tratamiento con beta-bloquean-
tes.
c. Lo primero que hay que hacer es revisar su tratamiento habitual para ver si toma
algún fármaco que produzca temblor.
d. Se le diagnosticaría enfermedad de Parkinson y se iniciaría tratamiento con
levodopa.
e. Semiológicamente parece un temblor distónico.
2. Si no existe ningún fármaco que produzca temblor y el paciente refiere que tiene cierta
interferencia con algunas actividades, ¿qué actitud terapéutica sería la adecuada?
a. Iniciar primidona.
b. Iniciar beta-bloqueantes.
c. Iniciar levodopa.
d. Iniciar un agonista dopaminérgico.
e. No iniciar ningún tratamiento farmacológico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
335.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: a.
Semiológicamente no es un temblor parkinsoniano, ya que no hay temblor de reposo.
Además, no hay otros datos para pensar en enfermedad de Parkinson, como bradicinesia
o rigidez. Aunque por la anamnesis y la exploración podría ser perfectamente un temblor
esencial, es necesario descartar que el paciente tome medicamentos que producen
temblor antes de establecer el diagnóstico. Finalmente, no hay ningún dato que haga
pensar en un temblor distónico, como temblor cefálico o posturas distónicas.
Se trata de un paciente con temblor esencial. Estaría indicado iniciar algún tratamiento,
ya que refiere que el temblor le dificulta algunas actividades. Los beta-bloqueantes
estarían contraindicados, pues es un paciente diabético en tratamiento con insulina
y podrían reducir la respuesta adrenérgica que se produce en las hipoglucemias,
haciendo que estas pasen desapercibidas. Por tanto, el otro tratamiento más efectivo
para el temblor esencial sería la primidona. La levodopa y el agonista dopaminérgico no
estarían indicados, puesto que se trata de un temblor esencial y no de una enfermedad
de Parkinson.
 Capítulo 63  Fiebre  353.e1

CASO CLÍNICO 63.1

PACIENTE DE 45 AÑOS CON FIEBRE Y LESIONES CUTÁNEAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 45 años, ama de casa, sin antecedentes patológicos de interés, viajes recientes
ni contacto con animales o enfermos infecciosos conocidos. Comenzó hace 48 h con
fiebre elevada y malestar general, sin otros síntomas. En las últimas horas ha notado la

63
aparición de varias lesiones en las piernas y el tronco. La exploración física es anodina,
salvo por una temperatura de 38,5 °C y las lesiones cutáneas (fig. eC63.1). En la ex-
ploración neurológica no presenta rigidez de nuca ni otras alteraciones.
1. ¿Qué pruebas estarían indicadas en el manejo de esta paciente?
a. Analítica básica, pruebas de coagulación e iniciar tratamiento con vitamina K
intravenosa.
b. Analítica básica, pruebas de coagulación y transfusión urgente de concentrados
de plaquetas.
c. Analítica básica y hemocultivos, y actitud expectante hasta recibir los resultados.
d. Analítica básica, hemocultivos e iniciar tratamiento con cefotaxima intravenosa.
e. Analítica básica, hemocultivos e iniciar tratamiento con cloxacilina y gentamicina
intravenosas.
2. Entre las complicaciones posibles que puede presentar hay que estar especialmente
atentos al desarrollo de:
a. Endocarditis.
b. Rotura cardíaca.
c. Coagulación intravascular diseminada.
d. Abscesos cerebrales.
e. Hemorragias pulmonares.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC63.1
353.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
Las lesiones cutáneas purpúricas en un paciente con fiebre sin otras manifestaciones fo-
cales son muy sugerentes de sepsis por meningococo. Nada más extraídas las muestras
para los análisis básicos, incluyendo pruebas de coagulación, y para los hemocultivos,
se debe iniciar urgentemente el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona. En caso de
duda se puede añadir otro antibiótico (p. ej., vancomicina) para ampliar el espectro, en
espera de los resultados de los hemocultivos. La miocarditis y la coagulación intravas-
cular diseminada son complicaciones frecuentes de las infecciones meningocócicas;
los otros trastornos no suelen aparecer como complicaciones.
 Capítulo 63  Fiebre  353.e3

CASO CLÍNICO 63.2

PACIENTE DE 82 AÑOS CON ICTUS Y LESIONES CUTÁNEAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 82 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial
y diabetes mellitus tipo 2. Seguía tratamiento con enalapril, furosemida, metformina,
glicazida y espironolactona. Ingresó en el hospital hace 5 días por un cuadro brusco

63
de disfasia motora y hemiparesia derecha. Una tomografía computarizada mostró un
infarto en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Se inició tratamiento con
medidas de sostén, ácido acetilsalicílico y enoxaparina. En los días siguientes presentó
una infección respiratoria con abundantes secreciones y febrícula. Después aparecieron
las lesiones que se muestran en la figura eC63.2.
1. ¿Cuál sería el diagnóstico?
a. Necrosis cutánea por arteritis de la temporal.
b. Reacción cutánea farmacológica.
c. Herpes zóster oftálmico.
d. Dermopatía diabética.
e. Exantema polimorfo.
2. ¿Qué tratamiento sería adecuado?
a. Suspender el ácido acetilsalicílico y comenzar con antihistamínicos.
b. Suspender la enoxaparina y el ácido acetilsalicílico, y comenzar con corticoides.
c. Añadir corticoides al tratamiento.
d. Añadir aciclovir tópico al tratamiento.
e. Añadir aciclovir intravenoso al tratamiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC63.2
353.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: e.
La distribución de las lesiones por el territorio de la rama oftálmica del trigémino, sin
sobrepasar la línea media, es muy característica del herpes zóster oftálmico. Requiere
tratamiento con fármacos antivirales por vía sistémica (oral o intravenosa), así como
valoración oftalmológica para prevenir o tratar las complicaciones oculares. A menudo
se usan colirios con corticoides para reducir la inflamación ocular.
 Capítulo 63  Fiebre  353.e5

CASO CLÍNICO 63.3

PACIENTE DE 39 AÑOS CON FIEBRE
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 39 años, sin antecedentes personales de interés, que tras volver de un viaje
a India inicia un cuadro febril de 38,5-39 °C, con picos cada 48 h, acompañado de
malestar general intenso y sudoración. No presenta tos, dolor torácico, diarrea, molestias

63
urinarias ni otros síntomas. La exploración física en el momento de la consulta fue normal.
En la analítica básica destacaba una leve trombocitopenia (98.000 plaquetas) y una
mínima hipertransaminasemia (ALT de 68 y AST de 38), siendo los demás parámetros
normales. Se solicitó un examen de gota gruesa, que se muestra en la figura eC63.3.
1. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?
a. Crisis hemolítica por anemia drepanocítica.
b. Babesiosis.
c. Hepatitis aguda.
d. Malaria.
e. Púrpura trombocitopénica trombótica.
2. ¿Qué tratamiento estaría indicado?
a. Plasmaféresis.
b. Atovacuona-proguanil.
c. Interferón.
d. Corticoides a dosis altas.
e. Praziquantel más metronidazol.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC63.3
353.e6   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: b.
La imagen muestra una parasitación por Plasmodium. La atovacuona-proguanil es una
opción terapéutica para la malaria.
 Capítulo 63  Fiebre  353.e7

CASO CLÍNICO 63.4

PACIENTE DE 63 AÑOS CON FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 63 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento
con enalapril 10 mg cada 24 h, que acudió al servicio de urgencias por un cuadro de
fiebre de 38 °C, tos seca, mialgias y artralgias de 3 días de evolución. En ese momento

63
no presentaba síntomas de disnea de esfuerzo. Se realizó una analítica, que fue anodina,
excepto por una proteína C reactiva de 2,3 mg/dl, y se realizó una radiografía torácica
que se informó como «parcialmente inspirada, atelectasia laminar en LII, sin claras
consolidaciones parenquimatosas ni derrame pleural» (fig. eC63.4 A). El paciente fue
dado de alta con paracetamol 650 mg cada 8 h. Cinco días después fue traído al servicio
de urgencias por su hijo, quien le encontró confuso en su domicilio. A su llegada, el
paciente estaba febril (39 °C), hipotenso (87/50 mmHg), taquicárdico (120 lat./min) y
taquipneico (35 resp./min), con una saturación basal del 87%. Se le realizó una nueva
radiografía de tórax (fig. eC63.4 B).
1. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica?
a. Neumonía bilateral por Staphylococcus aureus.
b. Neumonía bilateral por Mycoplasma pneumoniae.
c. Neumonía bilateral por SARS-CoV-2.
d. Edema agudo de pulmón.
e. Hemorragia alveolar.
2. ¿Cuál sería la primera actitud terapéutica?
a. Iniciar tratamiento diurético y corticoide.
b. Iniciar tratamiento antibiótico y corticoide.
c. Solicitar un exudado nasofaríngeo para virus respiratorios.
d. Estabilizar al paciente, mientras se avisa al servicio de cuidados intensivos.
e. Avisar al servicio de cuidados intensivos y esperar sus recomendaciones.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC63.4
353.e8   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: d.
El paciente presenta un cuadro clínico compatible con una infección viral (fiebre, tos
seca, mialgias y artralgias), que evoluciona a un cuadro de insuficiencia respiratoria al
octavo día del inicio de los síntomas. En la radiografía de tórax hay un infiltrado pulmonar
bilateral con un patrón alvéolo-intersticial, que no estaba presente en la radiografía
realizada 5 días antes. No hay derrame pleural para sospechar insuficiencia cardíaca.
El cuadro clínico es compatible con una neumonía bilateral por SARS-CoV-2.
A su llegada al hospital, el paciente está inestable (presenta alteración del nivel de
consciencia y está hipotenso, taquicárdico y taquipneico). En el servicio de urgencias
es muy importante identificar los signos y síntomas de gravedad para iniciar de forma
emergente la estabilización de los enfermos, mientras se solicita la valoración del servicio
de cuidados intensivos.
 Capítulo 64  Anemia  360.e1

CASO CLÍNICO 64.1

PACIENTE CON ANEMIA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 46 años que es remitido a la consulta por presentar astenia intensa y
sensación de hormigueo en ambas manos. La exploración física mostró palidez cutaneo­
mucosa, retraso en el relleno capilar y soplo sistólico 2/6 en foco mitral. En la exploración

64
neurológica destacó leve hipoestesia con disminución de la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva en los miembros superiores. El resto de la exploración física fue normal. El
hemograma mostró Hb 9,7 g/dl, Hto 27,5% y VCM 118 fl. Los recuentos de leucocitos y
de plaquetas fueron normales. En las pruebas bioquímicas destacó una elevación de la
lactato deshidrogenasa a 983 U/l. La función renal fue normal. Los valores de sideremia
y el índice reticulocitario fueron normales. Las pruebas de coagulación fueron norma­
les y el test de Coombs directo fue negativo. La radiografía torácica, el electrocardiogra­
ma y la ecocardiografía no mostraron hallazgos adicionales.
1. ¿Qué prueba complementaria habría que solicitar?
a. Tomografía computarizada craneal.
b. Electromiograma.
c. Anticuerpos antinucleares.
d. Determinación de vitamina B12.
e. Biopsia de médula ósea.
2. ¿Cuál sería el diagnóstico del paciente y cómo se trataría?
a. Anemia hemolítica autoinmunitaria. Se trata con corticoides a dosis altas.
b. Anemia de trastornos crónicos. Puede ensayarse el tratamiento con eritropoyetina.
c. Anemia perniciosa. La absorción inadecuada de vitamina B12 suele tratarse con
suplementos por vía intramuscular.
d. Anemia aguda por hemorragia. Precisa transfusión sanguínea urgente.
e. Anemia ferropénica. Precisa tratamiento con hierro oral o intravenoso.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
360.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
La anemia es macrocítica y sugiere anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12
o ácido fólico. Las manifestaciones neurológicas son también indicativas de un déficit
de vitamina B12. De hecho, en este caso, el estudio analítico por anemia, con patrón de
hierro normal, mostraba un déficit marcado de vitamina B12 (34 pg/l). El frotis mostró
megaloblastos y neutrófilos hipersegmentados.
Las anemias hemolíticas y tras una hemorragia cursan con reticulocitos elevados.
Las anemias secundarias a trastornos crónicos suelen ser normocíticas. Por tanto, la
anemia perniciosa es la principal posibilidad diagnóstica. Una vez confirmado el déficit
de vitamina B12 debe iniciarse tratamiento con vitamina B12 por vía parenteral. La anemia
ferropénica típicamente es microcítica.
 Capítulo 64  Anemia  360.e3

CASO CLÍNICO 64.2

PACIENTE CON ANEMIA Y SÍNDROME GENERAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 49 años, fumadora y consumidora habitual de alcohol, con infección por VIH
conocida desde 2009, con buena adherencia al tratamiento y buen control virológico
e inmunológico. Como otros antecedentes personales de interés, la paciente presentó

64
una tuberculosis pulmonar en junio de 2009 que fue tratada correctamente durante
9 meses. Además, se le diagnosticó infección por virus de la hepatitis C, para la que reci­
bió tratamiento con antivirales de acción directa en 2016, con respuesta viral sostenida.
Acude a la consulta por astenia progresiva de 3 meses de evolución, asociada a
pérdida de peso (6 kg en los últimos 6 meses, peso actual 42 kg) y disnea de moderados
esfuerzos. En la anamnesis por aparatos refiere que hace aproximadamente 1 mes
presentó deposiciones negras durante 1 semana, que cedieron posteriormente.
En la exploración destacan palidez mucocutánea y una adenopatía en la fosa supra­
clavicular izquierda. En la auscultación se encuentra taquicárdica, con soplo sistólico en
foco mitral irradiado a la axila. El resto de la exploración física es normal.
Se realizan un hemograma y un perfil de hierro, con el siguiente resultado: hemo­
globina 5,4 g/dl, hematocrito 19%, amplitud de distribución eritrocitaria 22%, volumen
corpuscular medio 59 fl, plaquetas 424.000/µl, hierro 14 µg/dl, transferrina 453 mg/dl,
índice de saturación de transferrina 2% y ferritina 3 ng/ml.
1. ¿Cuál es la causa más probable de la anemia?
a. Sangrado agudo por varices esofágicas.
b. Anemia de trastornos crónicos.
c. Anemia hemolítica.
d. Anemia secundaria a hiperesplenismo por hipertensión portal.
e. Anemia secundaria a sangrado crónico.
2. En cuanto a las pruebas complementarias para diagnosticar la causa de la anemia,
¿cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a. No se deben solicitar más pruebas diagnósticas, ya que se trata de una anemia
ferropénica y hay que instaurar tratamiento con hierro por vía oral.
b. En las anemias ferropénicas se debe buscar siempre la causa del sangrado
crónico.
c. Está indicado el estudio endoscópico digestivo.
d. Se deben realizar una ecografía y una radiografía de tórax como parte inicial del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estudio de síndrome general.

e. Se debe realizar una histeroscopia para descartar sangrados ginecológicos.
360.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: e.
2. Correcta: a.
En una paciente con anemia ferropénica se debe buscar siempre el origen del sangrado,
siendo el sangrado digestivo crónico la causa más frecuente. En una mujer, además,
también se deben tener en cuenta los sangrados ginecológicos.
 Capítulo 65  Adenopatías  366.e1

CASO CLÍNICO 65.1

PACIENTE DE 37 AÑOS CON ADENOPATÍAS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 37 años, fumador de 20 cigarrillos al día y bebedor de unos 40 g/día de
etanol. Trabaja como repartidor de correspondencia. Desde hace 3 meses ha notado
bultos en el cuello. Nota también artralgias de tobillos, por lo que toma frecuentemente

65
diclofenaco. Por lo demás, está asintomático.
La exploración física muestra varias adenopatías laterocervicales derechas, de 0,5-
1 cm de diámetro, de consistencia media, no adheridas a la piel ni a planos profundos.
La auscultación pulmonar y el resto de la exploración física son normales. La analítica
básica es normal. Se realiza una radiografía que se muestra en la figura eC65.1.
1. ¿Qué muestra la radiografía?
a. Patrón micronodular bilateral.
b. Adenopatías en ambos hilios.
c. Cardiomegalia global.
d. Neumoperitoneo.
e. Masa pulmonar derecha.
2. ¿Qué enfermedades debe incluir el diagnóstico diferencial?
a. Sarcoidosis.
b. Linfoma.
c. a y b.
d. Carcinoma epidermoide.
e. Gastritis por antiinflamatorio no esteroideo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC65.1
366.e2   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

RESPUESTA
1. Correcta: b.
2. Correcta: c.
Se ve la cámara gástrica, normal. Se aprecian adenopatías hiliares bilaterales. Esa forma
es muy sugerente de sarcoidosis. Con menos probabilidad podría deberse a un linfoma.
La bilateralidad y la relativa simetría van en contra de la tuberculosis y otros procesos
tumorales que pueden cursar con adenopatías.
 Capítulo 65  Adenopatías  366.e3

CASO CLÍNICO 65.2

PACIENTE DE 51 AÑOS CON ADENOPATÍAS CERVICALES
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 51 años, fumadora de 20 cigarrillos al día, bebedora social, sin otros anteceden-
tes de interés, remitida por su médico de atención primaria por una tumoración cervical
de crecimiento progresivo de 1 mes y medio de evolución. En la anamnesis por órganos y

65
aparatos solo refiere pérdida ponderal voluntaria de aproximadamente 4 kg, sin fiebre ni
síntomas B acompañantes; además, refiere tos seca, no productiva, sin otros síntomas.
La exploración física muestra varias adenopatías laterocervicales izquierdas, de algo
más de 1 cm de diámetro, de consistencia dura, adheridas a planos profundos, no
dolorosas. No se palpan otras adenopatías. La auscultación cardiopulmonar y el resto
de la exploración física son normales. La analítica básica, incluyendo hemograma,
coagulación y bioquímica, es normal.
1. ¿Qué prueba habría que realizar a continuación?
a. Ecografía Doppler cervical.
b. TC cervical.
c. PAAF de la adenopatía.
d. PET.
e. Fibrobroncoscopia.
Se realizó una ecografía cervical (fig. eC65.2) que se informó como adenomegalias
submandibulares y laterocervicales izquierdas bien delimitadas, las mayores de apro-
ximadamente 20 × 10 mm, mostrando la más inferior de ellas, aquella que se palpa la
paciente, desdiferenciación corticosinusal y marcado incremento de la señal Doppler en
su interior, lo cual sugiere una probable etiología metastásica. No se aprecian alteraciones
destacables en la glándula tiroidea ni en las glándulas salivares. El resto de las estructuras
visualizadas, igualmente sin hallazgos patológicos valorables.
2. A la vista de lo anterior, ¿con qué prueba no debe continuarse el estudio?
a. TC cervical.
b. PAAF cervical.
c. Biopsia incisional en cuña.
d. Exploración del área otorrinolaringológica.
e. Mantoux.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
366.e4   PARTE IV  Enfoque de problemas comunes

FIGURA eC65.2
 Capítulo 65  Adenopatías  366.e5

RESPUESTA
1. Correcta: a.
2. Correcta: c.
Debido a sus características (principalmente seguridad, accesibilidad y coste), la eco-
grafía se plantea como la prueba de elección para iniciar el estudio de una adenopatía
cervical.

65
Dado que se trata de una paciente fumadora, en la que no se puede descartar una
metástasis de carcinoma de cabeza o cuello, la biopsia incisional en cuña estaría con-
traindicada por aumentar el riesgo de recidiva ganglionar o metástasis.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Capítulo 69  Hipertensión arterial  389.e1

CASO CLÍNICO 69.1

PACIENTE DE 72 AÑOS CON DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 72 años, con antecedentes de diabetes tipo 2, obesidad y colelitiasis asintomá-
tica. Hace 10 años fue intervenida por hernia discal lumbar. Sigue tratamiento con dieta
y metformina (425 mg dos veces al día). Toma antiinflamatorios (naproxeno) dos o tres
veces por semana. En las dos últimas revisiones se han observado cifras de PA de 160/90
y 165/90 mmHg. Pesa 82 kg y mide 158 cm. Por lo demás, la exploración es normal.

69
Entre las pruebas analíticas destacan hemograma normal, creatinina 1,2 mg/dl, urea
40 mg/dl, potasio 4 mEq/l, hemoglobina glucosilada 7%, elemental de orina normal y
microalbuminuria ligeramente elevada (dos veces por encima del límite superior de la
normalidad).
1. ¿Cuál sería la actitud terapéutica correcta?
a. Aumentar la dosis de metformina.
b. Añadir sitagliptina al tratamiento.
c. Comenzar tratamiento con hidroclorotiazida o clortalidona.
d. Iniciar tratamiento con enalapril o irbesartán.
e. Iniciar tratamiento con espironolactona.
2. Respecto al dolor de espalda, ¿qué sería recomendable?
a. Sustituir el naproxeno por paracetamol.
b. Sustituir el naproxeno por tramadol.
c. Realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada de columna.
d. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del tronco.
e. a y d.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
389.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: e.
La glucemia parece bien controlada, en vista de los valores de hemoglobina glucosilada.
Es importante tratar la hipertensión. En los diabéticos, el tratamiento de elección lo
constituyen los IECA y los ARA-II. Los antiinflamatorios pueden elevar la PA, por lo que
deben evitarse. El tramadol es un analgésico opiáceo de potencia media que no está
indicado para dolores esporádicos. Los ejercicios y otras medidas de fisioterapia pueden
mejorar las lumbalgias mecánicas crónicas. No está indicado realizar una tomografía
computarizada ni una resonancia magnética en ausencia de signos de alarma.
 Capítulo 70  Diabetes mellitus  395.e1

CASO CLÍNICO 70.1

PACIENTE CON DIABETES
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 59 años, fumadora, con antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipidemia
mixta. índice de masa corporal de 31 kg/m2 que corresponde a obesidad de grado I, de
predominio abdominal. Presentaba glucemias elevadas sin llegar a rango de diabetes
en los últimos 11 años, y en el último año ha evolucionado a diabetes mellitus, por lo
que se inició tratamiento con metformina 850 mg/12 h por vía oral. Ingresa por infarto

70
agudo de miocardio, momento en que se le realiza una determinación de la HbA1c
que resulta ser del 7,5%. Filtrado glomerular de 65 ml/min. Función hepática normal.
Se asume que la paciente necesita un segundo fármaco para reducir la HbA1c <7%.
1. ¿Cuál de las siguientes condiciones de la paciente guiaría fundamentalmente la
elección de un segundo fármaco?
a. Edad.
b. Tabaquismo.
c. Obesidad y evento cardiovascular.
d. Hipertensión arterial.
e. Hiperlipidemia.
2. Dadas estas características, ¿qué fármaco sería el más apropiado como segundo
escalón para esta paciente?
a. Pioglitazona (glitazona).
b. Empagliflozina (iSGLT2).
c. Glimepirida (sulfonilurea).
d. Semaglutida (aGLP-1).
e. Serían igualmente apropiadas las opciones b y d.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
395.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: e.
De acuerdo con las guías clínicas actuales, en este caso el dato más relevante que
orientaría la elección de un segundo fármaco sería el haber tenido un infarto agudo
de miocardio, puesto que hay fármacos, como algunos iSGLT2 y aGLP-1, que han
demostrado reducir el riesgo de desarrollar futuros eventos vasculares. La obesidad que
presenta la paciente orienta a los mismos grupos farmacológicos. Tanto la pioglitazona
como las sulfonilureas tienen un efecto negativo respecto al peso y neutro en cuanto al
riesgo de desarrollo de eventos vasculares. Por tanto, sería preferible el tratamiento con
alguno de los otros dos grupos, o llegado el caso de precisar un tercer fármaco por un
control insuficiente, con ambos simultáneamente.
 Capítulo 72  Síndrome coronario agudo  407.e1

CASO CLÍNICO 72.1

PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 65 años, fumador, con hipertensión arterial conocida y diagnóstico de
enfermedad coronaria. Hace años, la presentación clínica fue de dolor centrotorácico
opresivo con disnea de moderados esfuerzos. Entonces acudió a urgencias, donde
finalmente llevaron a cabo un cateterismo cardíaco al día siguiente por una angina ines-
table, diagnosticando una enfermedad de tres vasos. Se le operó con un triple bypass

72
coronario. Hoy, años después y habiendo estado asintomático hasta ahora, presenta
súbitamente dolor centrotorácico opresivo de las mismas características que el episodio
previo de angina, pero mucho más intenso. En urgencias, después de realizarle un ECG,
se le diagnostica un SCACEST.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a. Un SCACEST puede tener una presentación atípica, como un dolor mandibular o
epigástrico.
b. Todo SCACEST es una emergencia médica y la angioplastia coronaria transluminal
percutánea es el tratamiento de elección.
c. El SCACEST tiene como patología principal la oclusión aguda completa de una
arteria coronaria.
d. Después de iniciar un tratamiento médico antiagregante en un SCACEST y antes
de llevar a cabo un cateterismo cardíaco es recomendable realizar una ecocardio-
grafía a pie de cama para confirmar el diagnóstico e identificar la zona miocárdica
afectada.
e. En todo paciente con SCACEST por una lesión aterosclerótica el tratamiento
médico de prevención secundaria incluye una estatina.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a. La angina inestable se define como dolor torácico típico (o equivalente anginoso)
con al menos una de las tres siguientes características clínicas: a) inicio del do­
lor con el reposo (o mínimo esfuerzo) con una duración prolongada (>20 min);
b) angina de reciente comienzo, o c) angina progresiva.
b. En los pacientes diabéticos y en las mujeres la presentación clínica puede ser
atípica.
c. El ECG en los pacientes con angina inestable puede ser normal o mostrar altera-
ciones sutiles, tales como un descenso del segmento ST.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d. Una vez descartado un IAM en un paciente con angina inestable en urgencias

(seriación negativa de biomarcadores de alta sensibilidad de necrosis miocárdica,
como troponinas I/T ultrasensibles, CK y CK-MB), se da de alta al paciente y se
le estudia de forma ambulatoria.
e. En urgencias, un paciente que llega con un cuadro clínico de angina inestable
debe ser monitorizado mediante un ECG inmediatamente.
407.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: d.
Un SCACEST es una emergencia médica con alta mortalidad en la que no se debe
posponer el tratamiento definitivo (habitualmente cateterismo cardíaco) por pasos
diagnósticos o terapéuticos no estrictamente necesarios.
Una angina inestable es una urgencia médica que hay que estudiar con el paciente
ingresado. Según la estratificación del riesgo de padecer una coronariopatía se lleva a
cabo un ecocardiograma, una resonancia magnética de estrés o una coronariografía
electiva en las primeras 72 h.
 Capítulo 73  Infecciones respiratorias: bronquitis aguda y neumonía  413.e1

CASO CLÍNICO 73.1

PACIENTE CON NEUMONÍA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 76 años, diagnosticado de fibrilación auricular, en tratamiento con beta-
bloqueantes. Refiere haber comenzado 10 días antes de su ingreso con sensación febril,
astenia intensa, disgeusia y anosmia. Acude a urgencias por dificultad para respirar que
le obliga a permanecer sentado. A su llegada presenta taquipnea (27 resp./min), con
una SatO2 del 85%. La auscultación cardíaca es arrítmica, con una frecuencia cardíaca

73
de 90 lat./min, y la auscultación respiratoria muestra crepitantes basales bilaterales. No
tiene ingurgitación de yugulares ni edemas en los miembros inferiores. Se le realiza una
radiografía que se muestra en la figura eC73.1.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Tromboembolia pulmonar.
b. Insuficiencia cardíaca congestiva.
c. Neumonía por COVID-19.
d. Neumonía neumocócica.
e. Neumonía por aspiración.
2. ¿Qué criterios de gravedad presenta el paciente?
a. Taquipnea (27 resp./min).
b. SatO2 del 85%.
c. Afectación radiológica <50%.
d. Arritmia cardíaca.
e. Anosmia.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA eC73.1
413.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: b.
El paciente tiene una neumonía bilateral de predominio periférico, precedida de anosmia
y ageusia que en el contexto pandémico es compatible con una neumonía por COVID-19.
La taquipnea, la disnea, la SatO2 <93%, la PaO2/FiO2 <300 y la afectación radiológica
>50% son criterios de gravedad.
 Capítulo 74  Asma y EPOC  417.e1

CASO CLÍNICO 74.1

PACIENTE CON EPOC
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 65 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y EPOC
moderada. Acude a urgencias por fiebre, tos y expectoración verdosa. En la exploración
está taquipneico, con 26 resp./min y tiraje intercostal. Tiene una saturación de oxígeno
basal del 92%. En la auscultación pulmonar hay roncus y sibilancias difusas, siendo el
resto normal. En la radiografía de tórax no se objetiva condensación. Se realizan analítica

74
y gasometría arterial. Se administran oxígeno, nebulización de broncodilatadores, corti-
coides intravenosos y antibioticoterapia intravenosa. La gasometría muestra los siguientes
valores: pH 7,30, pCO2 63 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 30 mmol/l y SpO2 88%.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. Precisa bicarbonato para corregir la acidosis.
b. Precisa cloruro amónico para corregir la alcalosis.
c. El aumento del bicarbonato contraindica la administración de corticoides, pues
estos pueden agravar la alcalosis.
d. La diferencia alveoloarterial está aumentada, lo que indica un desequilibrio en la
relación ventilación-perfusión o una alteración de la difusión.
e. La diferencia alveoloarterial es normal.
2. ¿Cuál es la siguiente medida que debe realizarse?
a. Gafas nasales, porque son cómodas y probablemente con menos de 5 l sature
más del 92%.
b. Dejarle sin nada, pues está próximo al 92% y si la pCO2 es alta y se administra
oxígeno se incrementa el nivel de pCO2.
c. Se trata de una agudización de EPOC con acidosis respiratoria y sería conveniente
comenzar con BIPAP (dispositivo de presión positiva de dos niveles).
d. Ventimask® al 28% o al 31% porque así se proporciona una FiO2 fija y estable,
independientemente del patrón ventilatorio.
e. El paciente está hipoxémico y hay que utilizaremos CPAP (presión positiva continua
en las vías respiratorias) para reclutar alveolos, disminuir el shunt y mejorar la
ventilación/perfusión.
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417.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: c.
El paciente presenta acidosis respiratoria, que se corrige mejorando la ventilación, no
administrando bicarbonato, que puede estar indicado en las acidosis metabólicas. La
diferencia alveoloarterial está aumentada.
Se trata de una agudización de EPOC con fallo ventilatorio. Tiene hipoxemia e hiper-
capnia con acidosis secundaria, además de taquipnea. El paciente no solo necesita
los efectos de la presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP), que aumenta la
oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio (son los mismos efectos descritos para el
modo CPAP), sino que requiere presión positiva inspiratoria en la vía aérea (IPAP) para
generar presión de soporte ventilatorio, que es la que proporciona descanso muscular,
aumenta el volumen corriente y corrige la hipercapnia. En resumen, la IPAP mejora la
ventilación alveolar («lava el carbónico», mejorando la pCO2 y el pH) y la EPAP mejora
la oxigenación alveolar (incrementando la SpO2 y la PaO2).
 Capítulo 75  Sepsis  421.e1

CASO CLÍNICO 75.1

PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 41 años que acude a urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de
náuseas y dolor abdominal. El día del ingreso, su marido la trae por exacerbación del
dolor abdominal, a lo que se asociaba en las últimas 24 h un cuadro confusional y
temperatura de hasta 40 °C.
1. Con vistas a evaluar un posible cuadro de sepsis, ¿cuál de estas actuaciones clínicas

75
parece menos relevante en el abordaje inicial?
a. Toma de la presión arterial.
b. Realización de la escala de Glasgow.
c. Registro de la frecuencia respiratoria.
d. Determinación de la saturación de oxígeno.
e. Todas son igual de importantes.
2. Si finalmente se confirma una sepsis de probable origen abdominal, ¿cuáles de las
siguientes medidas deben establecerse en la primera hora según el documento de
la Surviving Sepsis Campaign de 2018?
a. Medición del lactato sérico.
b. Inicio de la antibioticoterapia.
c. Control del foco de infección.
d. Las tres anteriores.
e. Deben realizarse a y b.
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421.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: d.
2. Correcta: e.
Para diagnosticar una sepsis se deben evaluar los criterios incluidos en el quick-SOFA,
que consideran el nivel de consciencia, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.
En el diagnóstico de la sepsis, la saturación de oxígeno es menos relevante.
El documento de la Surviving Sepsis Campaign de 2018 establece como medidas
que deben realizarse en la primera hora la medición del lactato sérico, la extracción
de muestras para hemocultivos, el inicio de la antibioticoterapia y la resucitación con
fluidos y vasopresores. No están incluidas otras medidas como el control del foco, a
pesar de que en muchos casos es imprescindible y no debe demorarse una vez realizado
el diagnóstico.
 Capítulo 76  Accidente cerebrovascular agudo  430.e1

CASO CLÍNICO 76.1

PACIENTE CON DÉFICIT NEUROLÓGICO DE INSTAURACIÓN BRUSCA
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial y consulta reciente en
el servicio de urgencias por palpitaciones paroxísticas sin diagnóstico etiológico. En
tratamiento habitual con dieta sin sal y enalapril. Remitido por un cuadro de instauración
brusca y 2 h de evolución consistente en alteración del lenguaje, asimetría facial y
pérdida de fuerza en las extremidades derechas.

76
En la exploración sistémica destaca una auscultación arrítmica, sin soplos cardíacos
ni carotídeos. Los pulsos están presentes y simétricos en las cuatro extremidades. No
se objetivan otros hallazgos en la exploración sistémica. En la exploración neurológica se
observan desviación forzada de la mirada hacia la izquierda, afasia global, hemianopsia
homónima derecha, plejía hemicorporal derecha, probable hipoestesia derecha y reflejo
de Babinsky derecho. Se realiza estudio de TC craneal urgente (fig. eC76.1).
1. ¿Cuál es la causa más probable del cuadro clínico?
a. Ictus hemorrágico intraparenquimatoso profundo.
b. Ictus isquémico de etiología lacunar.
c. Ictus isquémico de etiología cardioembólica.
d. Metástasis cerebral.
e. Ictus hemorrágico de tipo hemorragia subaracnoidea.
2. ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente?
a. Ingreso hospitalario directo en planta de hospitalización.
b. Ingreso hospitalario directo en la unidad de ictus.
c. Inicio urgente de tratamiento anticoagulante oral.
d. Instauración de tratamiento repermeabilizador en fase aguda, con fibrinólisis
intravenosa y trombectomía mecánica, y posterior ingreso en la unidad de ictus.
e. Vigilancia en urgencias para muy probable alta a domicilio en 24 h.
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430.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

FIGURA eC76.1
 Capítulo 76  Accidente cerebrovascular agudo  430.e3

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: d.
El inicio agudo sugiere una causa vascular del cuadro clínico, y la exploración neuro-
lógica, la afectación del territorio de la arteria cerebral media izquierda. El estudio de
TC craneal descarta sangrado intraparenquimatoso y subaracnoideo. La presencia de
síntomas corticales (afasia, hemianopsia y desviación forzada de la mirada) descarta la
etiología lacunar. El antecedente de palpitaciones y la auscultación cardíaca arrítmica

76
sugieren un origen cardioembólico por una posible fibrilación auricular.
Respecto a la pregunta 2, el paciente presenta un cuadro compatible con ictus is-
quémico grave que requiere ingreso hospitalario. El tratamiento anticoagulante en fase
aguda del ictus no se recomienda.
Dado el corto tiempo de evolución y la ausencia de contraindicaciones, el paciente
es candidato a tratamiento repermeabilizador en fase aguda con fibrinólisis intravenosa
y trombectomía mecánica. Posteriormente, el paciente tiene indicación de ingreso en
la unidad de ictus.
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 Capítulo 79  Medidas de protección y prevención de contagios  450.e1

CASO CLÍNICO 79.1

PACIENTE QUE REQUIERE MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE CONTAGIO
PREGUNTA/EXPOSICIÓN DEL CASO
Hombre de 65 años, diabético, que presenta una úlcera infectada en el pie derecho.
En los cultivos del exudado se aísla Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
1. ¿Qué tipo de precauciones son necesarias para evitar la diseminación del patógeno
a otros pacientes y al personal sanitario?
a. Precauciones estándar y de transmisión por aerosoles.

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b. Precauciones estándar y de transmisión por gotas.
c. Precauciones estándar y de transmisión por contacto.
d. Precauciones de transmisión por gotas y por contacto.
e. Precauciones estándar y de transmisión por gotas y por contacto.
2. ¿Qué tipo de medidas deberían implementarse?
a. Uso de bata limpia siempre que se entre en la habitación.
b. Realizar higiene de manos solo tras el contacto con exudados de la úlcera.
c. Uso de guantes estériles para el contacto con la piel del paciente.
d. Utilizar mascarilla quirúrgica para la cura de la herida.
e. Mantener la puerta siempre cerrada.
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450.e2   PARTE V  Manejo de algunos procesos frecuentes

RESPUESTA
1. Correcta: c.
2. Correcta: a.
Se trata de un paciente con una infección por un microorganismo multirresistente, por
lo que junto con las precauciones estándar deben tomarse las precauciones de trans-
misión por contacto. Estas incluyen el uso de habitación individual o bien aislamiento de
cohortes con pacientes que estén infectados o colonizados por el mismo microorganismo;
la higiene de manos según los cinco momentos de la OMS; el uso de guantes, que solo
serán estériles si se va a realizar una técnica estéril; el uso de equipo específico para el
cuidado del paciente; y el uso de bata limpia, no estéril, cuando se entre en la habitación
y durante todo el tiempo de permanencia en ella.