CASO CLÍNICO 5: USO ADECUADO DE HEMOCOMPONENTES (DIAPO 1)

INTEGRANTES (DIAPO 2)
OBJETIVOS (DIAPO 3)
 Mejorar la seguridad del paciente: el objetivo principal es garantizar la
seguridad del paciente durante la transfusión sanguínea y minimizar el riesgo
de complicaciones.
 Optimizar la eficacia de la transfusión: busca optimizar la eficacia de la
transfusión, asegurándose de que se transfunda la cantidad correcta de
componentes sanguíneos y se monitoree continuamente el paciente durante
la transfusión.
 Reducir la cantidad de sangre necesaria: puede ayudar a aumentar la
disponibilidad de sangre para pacientes que realmente la necesitan.
 Promover la conservación de la sangre: minimizar su desperdicio, lo que
resulta en un uso más eficiente y sostenible de los recursos sanguíneos.
 Mejorar la calidad de atención médica: mejorar la calidad de atención médica
y optimizar los resultados para el paciente.

INTRODUCCIÓN (DIAPO 4)
El uso de componentes sanguíneos o hemocomponentes en la práctica médica
ofrece grandes ventajas, pero es importante considerar las indicaciones médicas
específicas, debido a que este tratamiento implica riesgos, por lo que cobra mayor
importancia la consideración de la legislación respecto a los derechos de los
pacientes. y la responsabilidad médica adquirida durante la vida.
CASO CLÍNICO (DIAPO 5)
HISTORIA CLÍNICA (DIAPO 6).
Datos de Filiación:
 Edad: 30 años

 Sexo: Femenina
 Raza: Mestiza

 Estado civil: Casada

 Ocupación: Ama de casa

 Grado de instrucción: Universitario

 Grupo sanguíneo: O+

Antecedentes: (DIAPO 7)
  Personales:
 Preeclampsia en sus tres embarazos
 Diabetes gestacional en el último embarazo hace 4 años en
tratamiento con insulina.
 Hipotiroidismo en el último embarazo hace 4 años con levotiroxina
de 25 mcg vía oral 6:00 am.
 Gestaciones 3, cesáreas 3; no tiene abortos, antecedente de
embarazo molar, parto gemelar, ni embarazos ectópicos: 0 y tiene
3 hijos vivos
 No presento anemia durante el embarazo y recibió hierro y folatos.

RELATO CLÍNICO (DIAPO 8)

La paciente en su última cesárea fue diagnosticada por diabetes gestacional (nivel
de azúcar elevado en la sangre de mujeres embarazadas), preeclampsia severa
(ésta afecta el suministro de sangre a la placenta), síndrome de HELLP (se
considera una variante de la preeclampsia, es poco frecuente), polihidramnios
(cuando se acumula demasiado líquido amniótico durante el embarazo) más
macrosomía fetal (recién nacido mucho más grande que el promedio) obteniéndose
un recién nacido de 4370 g, líquido amniótico amarillento abundante de
aproximadamente 1500 ml, que durante el transoperatorio presenta útero flácido,
atónico sin respuesta a la administración de uterotónicos y masaje uterino motivo
por el cual le realizan histerectomía, pasan 2 paquetes globulares y hace 12 horas
aproximadamente antes de su ingreso presenta anuria, hipotensión, taquicardia,
taquipnea, por lo que es referida a Hospital de segundo nivel de atención.

EXAMEN FÍSICO (DIAPO 9)

En sus extremidades presenta tono y fuerza disminuido, además de edema
+/4. En la región genital hay presencia de una sonda vesical. En cuanto a sus
signos, la paciente está somnolienta, pálida, sudorosa, puntúa en la escala de
glasgow 12/15, lo cual podría considerarse como un trauma moderado, y el
llenado capilar que es 6 segundos, es demasiado prolongado, cuando lo normal
debería ser incluso menos a 2 segundos. En sus signos vitales, su frecuencia
cardiaca de 130, elevado. Frecuencia respiratoria de 25, elevado. Su saturación
de 80%, bajo. FiO2 de 28%, lo cual nos indica que la paciente está recibiendo
oxígeno complementario. Finalmente, su temperatura de 37°.
EXAMEN FÍSICO (DIAPO 10)
Las pupilas de la paciente son isocóricas a la luz, significa que no de contraen a
la luz, además presenta conjuntivas pálidas. Sus mucosas orales están secas. A
nivel de tórax, tiene corazón rítmico, taquicárdico. El murmullo vesicular esta
disminuido en bases pleurales. El abdomen está distendido, es doloroso a la
palpación profunda. Ruidos hidroaéreos presentes. También hay presencia de
rafia media infraumbilical, con bordes regulares (de 7cm). Hay también
presencia de dren en la fosa iliaca derecha con poca producción y un dren en el
hipogastrio (4ml)
RADIOGRAFÍA +ECOGRAFÍA DE ABDOMEN (DIAPO 11)

SINDROME PRINCIPAL (DIAPO 12)

El síndrome HELLP es una afección poco frecuente del embarazo, pero que
pone en riesgo la vida. Provoca la descomposición de los glóbulos rojos de la
sangre. También causa problemas hepáticos, de sangrado y de presión arterial.
Generalmente está relacionado con la preeclampsia y la eclampsia. Es
frecuente que aparezca antes del parto, pero también puede presentarse
después de este.

Se presenta como una triada de síntomas: anemia hemolítica, elevación de las

enzimas hepáticas y trombocitopenia.
  Hemólisis: también conocido como anemia hemolítica. Se trata de la
destrucción de los glóbulos rojos.
 Elevación de las enzimas hepáticas: ocasionando insuficiencia hepática.
 Bajos niveles de plaquetas: por lo que se producirá un problema de
coagulación en la sangre.
FISIOPATOLOGÍA (DIAPO 13)
Al igual que en otras microangiopatías, el mayor componente de la
perturbación en el síndrome de HELLP lo involucra el daño endotelial que se
desarrolla en esta patología y está dado por:
Anemia hemolítica microangiopática. Lo cual es la disminución rápida del
número de eritrocitos, durante la presentación del síndrome HELLP se cree
resultado del daño celular debido al depósito de fibrina generado por injuria
endotelial con subsecuente ruptura de los glóbulos rojos por contacto con el
área dañada. Y esto se puede analizar a traves de los exámenes de LDH,
Bilirrubina sérica, hemoglobinuria y haptoglobina.
Lesión hepática. En la lesión histológica que se asocia con el síndrome de
HELLP se encuentra necrosis del parénquima periportal con depósitos de
fibrina en el espacio sinusoidal, que puede ser responsable de la elevación de
las enzimas hepáticas. Estos depósitos obstaculizan el flujo sanguíneo
hepático, distendiendo el hígado. La elevación de las enzimas hepáticas puede
reflejar el proceso hemolítico y la afectación hepática. La hemólisis contribuye
sustancialmente a los niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH),
mientras que los niveles mejorados de aspartato aminotransferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT) se deben principalmente a la lesión hepática.
Nivel bajo de plaquetas. La disminución del recuento de plaquetas en el
síndrome HELLP se debe a su mayor consumo. Las plaquetas se activan y
adhieren a las células endoteliales vasculares dañadas, lo que aumenta el
recambio de plaquetas con una vida útil más corta. La trombocitopenia es la
causa principal y temprana de alteración de la coagulación en el síndrome
HELLP. Múltiples factores están involucrados en la patogénesis de la
trombocitopenia: Daño endotelial vascular, alteración de la producción de
prostaciclina e incremento de los depósitos de fibrina en la pared vascular.
SÍNDROMES SECUNDARIOS (DIAPO 14)
Síndrome Hemorrágico Posparto
La hemorragia postparto (HPP) se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más
durante un parto vaginal en las 24 horas después del período expulsivo. También se añade
a esa definición la pérdida de 1000 ml de sangre después de una cesárea.
factores de riesgo que incrementan la probabilidad de que ocurra un sangrado tras el
parto.
 Exceso de líquido amniótico o polihidramnios.
 Mujeres mayores de 35 años.
 Embarazo gemelar.
 Legrado uterino previo.
 Presencia de miomas uterinos.
 Parto prolongado.
 Patologías maternas como la diabetes, lupus, anemia, etc.
¿Por qué se produce la hemorragia postparto?
Existen múltiples causas de la hemorragia postparto, a nivel del útero que pueden causar
una hemorragia postparto con los siguiente
 Atonía uterina: incapacidad del útero para contraerse. Es la causa más
frecuente que provoca el sangrado tras el parto.
 Restos placentarios: cuando porciones de placenta o feto quedan
adheridos. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto tardía.
 Placentación anormal: cuando la placenta invade más allá del endometrio
llegando hasta la pared muscular u otros órganos vecinos como la vejiga.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (DIAPO 15)

La paciente presenta shock hipovolémico, el cual se caracteriza por pérdida de

fluidos o líquidos corporales, lo cual causa una hipotensión y esto conlleva a un
desorden sistémico del flujo sanguíneo y como consecuencia a una perfusión tisular
y un O2 disminuido. Cuando hay shock hipovolémico hay disminución del retorno
venoso, disminución del gasto cardiaco, y disminución de la presión arterial.

Algunos de los síntomas son: piel fría, confusión, palidez, sudoración, frecuencia
cardiaca elevada, presión arterial baja. Síntomas y signos que tiene nuestra
paciente.

En el shock hipovolémico se disminuye la presión arterial media, la presión de pulso,

lo cual inhibe la actividad barorreceptora en los senos carotideos y el arco aórtico,
produciendo así un aumento del tono simpático y una reducción vagal. Una
reducción del tono vagal provoca taquicardia.
La respuesta barroreceptora provoca una vasoconstricción arteoriolar generalizada,
además de un incremento de la resistencia vascular periférica, lo cual minimiza la
presión arterial. Además, aumenta la resistencia vascular periférica, la
contractibilidad

EVOLUCIÓN 13-04-19 (DIAPO 16)

Paciente ingresa presentando inestabilidad hemodinámica tras presentar atonía
uterina sin respuesta a tratamiento, le realizan histerectomía. Se evidencia paciente
con signos de choque, se realiza ecofast donde evidencian líquido abundante
perihepático, periesplénico, vena cava colapsante, corazón hipercinético, a nivel
pulmonar. Paciente con choque hipovolémico versus séptico por leucocitosis y
características de líquido, se inicia antibioticoterapia. Se pasa líquidos con fuga a
tercer espacio por lo que se continua la reanimación con cautela y
hemocomponentes, requiere manejo quirúrgico emergente por lo que de forma
inmediata es pasada a quirófano donde realizan laparotomía exploratoria más rafia
de muñones con hallazgos de: hemoperitoneo en cavidad abdominal
aproximadamente 4000 ml, hematomas en área quirúrgica muñones de
histerectomía, presencia de sangrado activo de muñones de histerectomía,
Sangrado transoperatorio aproximadamente 200 ml.
Paciente es ingresada a la UCI hemodinámicamente inestable, con acidosis
metabólica, apoyo de vasoactivos y requerimiento de ventilación mecánica, se
compensa con hemoderivados.
Hipotensa con mayor densidad de líquido con sangre roja rutilante por Dren, por lo
que se solicita valoración por ginecología y cirugía quienes deciden mantener
conducta expectante y se corrigen posibles otras causas de sangrado como
coagulopatía.
Se pasa plasma, se complementan plaquetas, se asocian crioprecipitados, además
de ácido tranexámico, bicarbonato como estabilizador del pH para optimización de
factores de coagulación con lo que se obtiene buena respuesta. Con ello, se logra
mejoría hemodinámica y se inicia el despertar disminuye parámetros de ventilación
mecánica.
EVOLUCIÓN 17-04-19 (DIAPO 17)
La paciente es extubada, se realiza laparatomía exploratoria + colocación de catéter
doble J, por sospecha de ruptura intraperitoneal de vejiga, pero en los hallazgos se
evidencia vejiga normal sin perforación ureteral, encontrándose líquido libre.

19-04-19
Mantienen estabilidad hemodinámica, llama la atención el incremento notable de las
pruebas de función hepática, con franco patrón colestásico en ascenso, se realizó
ecografía de hígado y Doppler sin evidenciar alteración se descarta trombosis portal.

20-04-19
Mantiene buena mecánica ventilatoria, evidente mejoría de la función renal, en
analítica mantiene patrón colestásico en ascenso, por lo que se solicita estudio de
colangiorresonancia magnética.

EVOLUCIÓN 21-04-19 (DIAPO 18)

Se identifica drenes con características hemáticas francas, y hematuria
macroscópica por lo que se decide reintervención quirúrgica de laparotomía
exploratoria, encontrándose hemoperitoneo 1000 ml, sangrado en sábana de
pedículos de muñones de histerectomía.
Persistencia de anemia que fue corregida con paquetes globulares y plasma fresco
congelado sin condicionamiento de estado hemodinámico.
Alta del Servicio donde permaneció 7 días
Hospitalización de Ginecología de 9 días
El diagnostico final de la paciente fue: hemorragia puerperal por atonía uterina con
shock hipovolémico, séptico.

INDICACIONES (DIAPO 19)

o Emergencia
 Ingreso a críticos, luego a centro quirúrgico.
 Monitoreo continuo.
 Oxígeno por mascarilla a 5 litros por minuto, dado que la
concentración de oxígeno en sangre es baja.
 Reposo de semifowler, esta posición ayuda a promover la
expansión pulmonar, ya que la gravedad tira del diafragma
hacia abajo, permitiendo su abertura y ventilación.
 Control de ingesta, excreta, diuresis horaria
 Control de signos neurológicos más control de reflejos
 Transfundir 3 paquetes globulares intravenoso ahora y
plasma fresco congelado 2 paquetes IV al día, para
reestablecer el volumen sanguíneo.
 Cefazolina 2 gramos IV ahora y luego 1 gramo cada 8 horas,
pertenece a un grupo de medicamentos llamados antibióticos
de cefalosporina (1° generación). Se utiliza para tratar algunas
infecciones ocasionadas por bacterias.
 Comunicar a UCI
 Ranitidina 50 mg IV ahora, pertenece a un grupo de
medicamentos llamados bloqueadores H2. Actúa reduciendo la
cantidad de ácido producido en el estómago.
 Metoclopramida 10 mg IV ahora, pertenece a un grupo de
medicamentos llamados agentes procinéticos. Actúa
 acelerando el movimiento de los alimentos a través del
estómago y de los intestinos.
 Dexametasona 8 mg IV ahora, corticosteroide que se utiliza
para reducir la inflamación y la respuesta inmunitaria del
cuerpo
 Firmar consentimiento informado
o UCI
 Control de signos vitales
 Control de ingesta y excreta y diuresis horaria
 Control de score mama cada 15 minutos, herramienta de
puntuación para detección de riesgo, que se aplica en
emergencias obstétricas.
 Control de glicemia cada 6 horas, por la diabetes.
 Ventilación espontanea fiO2 25%
 Solución salina al 0,9% 1000 cc a 5 ml/hora, fluidoterapia para
reposición de líquidos.
 Furosemida 100 cc diluido en 100 cc de solución salina IV,
pertenece a un grupo de medicamentos llamados diuréticos.
Se utiliza para tratar el edema.
 Bicarbonato de sodio 10 ampollas IV pasar a 20 cc/ horas, para
estabilizar el pH.
 Ceftazidima 2 gr IV cada 12 horas por 10 días (26/4), al igual
que la Cefazolina, pertenece al grupo de antibióticos de
cefalosporina (3° generación).
 Ampicilina más sulbactam 3 gr IV cada 6 horas por 4 días, la
combinación de ambos fármacos se utiliza para tratar
infecciones ocasionadas por bacterias.
 Simvastatina 40 mg vía oral antes de merienda, pertenece a un
grupo de medicamentos llamados estatinas. Actúa retrasando
la producción de colesterol en el cuerpo para disminuir la
cantidad de colesterol que se puede acumular en las paredes
de las arterias y bloquear el flujo sanguíneo al corazón, cerebro
y otras partes del cuerpo.
 Lactulosa 30 cc vía oral cada 12 horas, fármaco utilizado para
el tratamiento del estreñimiento.
 Nifedipino 10 mg VO cada 8 horas, pertenece a un grupo de
medicamentos llamados bloqueadores de los canales de calcio.
 Actúa relajando los vasos sanguíneos, de modo que el corazón
no tenga que bombear con tanta fuerza, y aumenta el flujo
sanguíneo y la oxigenación del corazón.
 Levotiroxina 25 mcg VI QD 07:00 am, tratamiento para el
hipertiroidismo
 Enoxaparina 40 UI SC QD, pertenece a un grupo de
medicamentos llamados heparinas de bajo peso molecular.
Actúa deteniendo la formación de sustancias que provocan la
formación de coágulos. Se utiliza para prevenir el desarrollo de
coágulos en las piernas en aquellos pacientes que están en
reposo o que han sido sometidos a una cirugía.
 Ácido Tranexámico 5000 mg IV cada 8 horas, pertenece a un
grupo de medicamentos denominados antifibrinolíticos. Actúa
mejorando la coagulación de la sangre.
 Vitamina K 1 ampolla IM diaria, La fitomenadiona (vitamina K)
se administra en personas con problemas de coagulación o con
muy poca vitamina K en el cuerpo.
EXÁMENES DE LABORATORIO (DIAPO 20)
(Diapo 21)
(*) Leucocitosis, puede ser indicador de una infección bacteriana o viral. Esto
se evidencia más adelante con el hemocultivo, identificándose a la bacteria
Burkholderia cepacia, En un inicio se trata con Cefazolina (cefalosporina de 1°
generación), pero el tratamiento no fue tan eficaz, dado que en los resultados
de los días 22/4 y 24/4 sigue existiendo un aumento de los glóbulos blancos,
por tal motivo el día 26/4 se le administra a la paciente Ceftazidima
(cefalosporina de 3° generación). Para el día 2/5 los glóbulos blancos vuelven a
sus valores normales.
(*) Glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito disminuidos: En los resultados
de los días 22/4 y 24/4 se evidencia la disminución de estos indicadores, esto
puede explicarse por la pérdida sanguínea que tuvo la paciente. Ya que, al
perder sangre, la cantidad de eritrocitos disminuye, pese a que el cuerpo lo
compensa produciendo más de estas células, a veces no es suficiente.
(*) Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
aumentados: indica que la sangre tarda mucho tiempo en formar un coágulo.
La pérdida sanguínea que tuvo la paciente también puede que haya influido en
este resultado, dado que no solo se pierden eritrocitos, sino que también otros
componentes de la sangre, como las proteínas de la coagulación.
EXÁMENES DE LABORATORIO (DIAPO 22)

En la tabla número 2 observamos una hiperglucemia, debido al shock séptico y

quizá por presencia de diabetes gestacional, la creatinina está elevada por la
insuficiencia renal aguda, la AST y la ALT elevadas indicarían un patrón de citólisis
hepático, posiblemente por la sepsis, a lo que la fosfatasa alcalina elevada ratificaría
este daño hepático. En el caso de la bilirrubina directa alta puede deberse a un
bloqueo de las ramas biliares, lo que podría explicar el por qué la GGT está muy
elevada. La CK MB y la CK estaríans elevadas por disfunción miocárdica secundaria
al shock séptico. La LDH elevada sería indicador de daño celular y se usaría para
llevar un control complementario de la evolución deñ shock séptico. 

En el día 22 se observa en los niveles de la AST y ALT que el daño hepático se está
controlando, aunque la fosfatasa alcalina aumentó, quizá por la persistencia del
daño. La bilirrubina indirecta baó quizá porque no se pudo desbloquear las ramas
biliares o por daño croronario; en el caso de la bilirrubina directa, continuó alta qzuiá
porque no se pudieron desbloquear la rama bilia

En la tabla número 3 podemos observar mejor el análisis de laboratorio de la acidosis

metabólica que la paciente presentó el día 13. Observamos que el pH es de 6.96 (bajo), el
HCO3 es de 8.5 (bajo), aunque el valor del PCO2 es normal. Aquí deducimos que la causa
de la acidosis no es por reducción del PCO2, sino por disminución del HCO3, lo que redujo
el pH, ya que son directamente proporcionales. El PAFI es de 250, lo que nos indica
distress respiratorio leve. Su FiO2 es de 40 % debido a la ventilación mecánica.
Nos llama la atención el incremento notable de las pruebas de función hepática como:
bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT, AST y ALT con franco patrón colestásico en
ascenso. (Pierina)

EXÁMENES DE LABORATORIO (DIAPO 23)

(*) en esta tabla podemos observar que dentro de los dias 16/04 y 29/04 el
resultado del perfil hormonal de (TSH – T3 – T4) se encuentran dentro de los
valores normales, y en cuanto al PTH se encuentra elevado ya que el nivel de
calcio en sangre está demasiado bajo.
 · Sodio: Se encuentran dentro de los valores normales.
· Potasio: Dentro de los primeros dos días (13 y 19) vemos que existe una
alta y baja dentro de los valores normales, esto se puede deber a que la
paciente pueda presentar problemas de los riñ ones y del corazó n, en los
días (22 /4 y 01 /5) estos valores son regularizados ya que estarían siendo
controlados.
· Calcio (7.9) - Valor normal (8.5 a 10.2) BAJO
· Magnesio (4.7) - Valor normal (1.7 a 2.2) ALTO

EXÁMENES DE LABORATORIO (DIAPO 24)

· Urobilinogeno: dentro de las dos fechas (13/04 y 01/05) se encuentra

dentro de los valores normales.
· Proteína: Esta elevada, esto nos indica que la paciente puede presentar
problemas en los riñ ones.
MICROSCOPIO.
· Hematíes: En (13/04) esta ALTO y (01/05) esta NORMAL.
· Células epiteliales: En (13/04) ESCASAS y (01/05) esta NORMAL

CONCLLUSIÓN (DIAPO 25)

El uso de hemocomponentes es importante si queremos garantizar la
seguridad y la eficacia de la una transfusión sanguínea.
En el presente caso nos presentaron una paciente que presentaba varios
factores de riesgo por lo que se le realizó una cesárea, posterior ha ello,
presentó una hemorragia postparto inmediata. Se le diagnostica
hemorragia puerperal por atonía uterina con shock hipolémico, séptico.