REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (588) 161-167; 2009

TOXICOLOGIA

InTOXICACIón POr
OrGAnOFOSFOrAdOS
(revisión del
diagnóstico y manejo)

Asdrúbal Cabrera Ortiz*

Wilson Varela Rodríguez**

SummAry required to compare the current países en vías de desarrollo. Varios

World Health Organisation- estudios atribuyen cerca de 200,
The use of organophosphorus recommended pralidoxime 000-300, 000 muertes por año por
pesticides results in toxicity regimen (>30mg/kg bolus envenenamiento con estos agentes.
risk. Organophosphorus followed by > 8 mg/kg/hr infusion) Los envenenamientos accidentales
compounds share a common with placebo to determine son los menos comunes, siendo la
mode of action, exerting their definitively the role of oxime ingestión intencional la principal
toxic effects primarily via therapy in organophosphorus causa. La fatalidad se calcula
acetylcholinesterase inhibition. poisoning. cerca de 15-30% de los casos.6,7
Acute cholinergic crisis includes Key words: Organophosphorus Los insecticidas organofosforados
signs and symptoms resulting pesticide, poisoning, acetylcholine, son comunes, algunos in-
from hyperstimulation of central oxime. cluyen malatión, paratión,
and peripheral muscarínico and dimetoato, fentión, propoxur y
nicotinic receptors. The current InTrOduCCIón diclofenotion. Se utiliza en la
view of the treatment of the agricultura, horticultura y en uso
organophosphate poisoning La intoxicación con pesticidas doméstico, presentándose esta
includes three strategies, i.e. organofosforados es un problema intoxicación en fumigadores,
the use of atropine, oxime de salud pública principalmente en cosechadores, ingestión de
and benzodiacepines. The
*Médico General, Área de Salud de Coto Brus.
status of oximes in human
**Médico General, Servicio de Emergencias, Hospital San Vito
organophosphate poisoning Abreviaturas: ACh: Acetilcolina, OP: organofosforado, SNC: Sistema Nervioso Central, NMDA:
is controversial. Large N-metil-D-aspartato.
randomised controlled trial is Correspondencia a: Asdrúbal Cabrera Ortiz, [email protected]

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alimentos contaminados e de la acetilcolinesterasa provoca cefalea, mareos y confusión. S

ingestión intencional. Las vías de acumulación de ACh, con la La intoxicación severa con OP S
intoxicación incluyen la vía oral, consecuente sobreestimulación de se asocia con disartria, coma d
inhalación o absorción cutánea. 18 los receptores deACh en las sinapsis y depresión respiratoria.1,11,16 i
El diagnóstico temprano y el del Sistema Nervioso Autónomo, Se describe clásicamente s
tratamiento adecuado, a menudo Sistema Nervioso Central y la bradicardia como una a
salvan la vida del paciente, aunque uniones neuromusculares.11 manifestación típica, pero algunos i
el cuadro puede ser tan severo que pacientes presentan taquicardia, (
requiera manejo en la unidad de mAnIFeSTACIOneS CLínICAS atribuido a la estimulación d
cuidados intensivos.10,16,18 de receptores nicotínicos t
Síntomas y signos incluyen preganglionares, sumado a un fl
meCAnISmO de salivación excesiva y lacrimación, aumento de la secreción de d
u
TOXICIdAd de LOS fasciculaciones y debilidad adrenalina y noradrenalina de
r
OrGAnOFOSFOrAdOS muscular, miosis, así como un las glándulas suprarrenales. Otro
a
olor característico atribuido a factor que puede contribuir con
e
Los agentes organofosforados los solventes hidrocarburos del la taquicardia es la hipoxia por
a
actúan al inhibir la acción de la pesticida. El paciente puede insuficiencia respiratoria.1
s
acetilcolinesterasa sobre la sinapsis presentar frecuentemente, depre-
1
hística (muscarinicas y nicotínicas), sión del estado de la conciencia y
por deposito de un grupo fosforil e incluso convulsiones (Tabla d
en el centro de actividad de la 1).4 Otras manifestaciones de la a
enzima.4 Esta inhibición favorece inhibición de la acetilcolinesterasa e
la acumulación excesiva de ACh y e
por ende, la sobreestimulación de l
los receptores colinérgicos.4,8 P
En la sinapsis colinérgicas, L
TABLA 1. Signos y Síntomas de Intoxicación por Organofosforados
la acetilcolinesterasa fi-jada a
Receptores Muscarínicos Receptores Nicotínicos SNC
a la membrana postsináptica CVS Musculo-esqueléticos Alteración de la conciencia d
actúa como un interruptor Bradicardia Fasciculaciones Coma E
que regula la transmisión Hipotensión Debilidad Convulsiones m
Parálisis Depresión respiratoria
colinérgica.6 Los agentes TGI Respiración de Cheyne- d
organofosforados inhiben Sialorrea Stokes p
las enzimas esterasas, Náuseas CV Ataxia s
Vómitos Taquicardia Disartria
principalmente la Dolor abdominal Hipertensión Tremor
n
Acetilcolinesterasa de Diarrea s
las sinapsis y membrana Tenesmo Ojos
Incontinencia fecal Midriasis
de los glóbulos rojos y
la Butirilcolinesterasa SR Otros
plasmática. La inhibición Broncorrea Sudoración E
Sibilancias c
de la butirilcolinesterasa
no parece provocar Ojos c
manifestaciones clínicas, Miosis (puede ser i
asimétrica) Lacrimación u
sin embargo la inhibición en el cerebro incluyen insomnio,

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 CABRERA, VARELA, INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS 163
. Síndrome Intermedio puede referir síntomas vagos requieren de la atropina.6 Cuando
P Senanayake y Karalliedde, como ansiedad, trastorno de la la actividad enzimática desciende
a describieron el síndrome memoria, fatiga, depresión y otros por debajo de 10% la actividad
6 intermedio en 1987. Este síntomas neurosiquiátricos. Otros muscular empeora y requiere el
e síndrome se caracteriza por la síntomas incluyen diarrea, dolor uso de altas dosis de atropina.
a aparición de debilidad muscular, abdominal, trastornos urinarios, La actividad enzimática entre
s incluye los músculos respiratorios sibilancias, tos, parestesia y 10 y 30% se caracterizan por
, (principalmente el diafragma), debilidad muscular.11 manifestaciones musculares
n depresión de los reflejos moderadas y menor necesidad de
s tendinosos, parálisis de músculos dIAGnóSTICO atropina.1
n flexores de la cabeza y parálisis
e de los pares craneales. Ocurre El diagnóstico de envenenamiento TrATAmIenTO
una rápida aparición de dificultad por organofosforado es
e
respiratoria con uso de músculos primordialmente clínico, aunque Los pilares del manejo de la
o
accesorios de la respiración y idealmente podría ser confirmado intoxicación por organofosforados
n
es fatal si el paciente no recibe con la medición de la actividad incluyen: decontaminación, apoyo
r
apoyo ventilatorio oportuno.2,15 El de la butirilcolinesterasa respiratorio y uso de 3 antídotos
síndrome intermedio aparece entre plasmática o acetilcolinesterasa (un anticolinérgico, una oxima y
1 a 4 días después de la intoxicación de los glóbulos rojos.6,14 La un anticonvulsivante).7
y la recuperación ocurre de 4 a 18 actividad de butirilcolinesterasa Decontaminación
días, con el apoyo ventilatorio (pseudocolinesterasa) no está La eliminación física del agente
adecuado. El agente parathion es relacionada con la severidad tóxico es una medida sumamente
el principal OP relacionado con del cuadro clínico, pero es un eficaz, es necesario desechar las
este síndrome hasta en un 75% de marcador de la exposición a ropas del paciente, por lo común
los casos.11,18 agentes organofosforados u otros se usa jabón y grandes volúmenes
Polineuropatía Retardada inhibidores de colinesterasas de agua. Los agentes nerviosos
La polineuropatía retardada y también es útil para medir OP son inactivados por soluciones
aparece de 7 a 14 días después la eliminación corporal del alcalinas como hipoclorito de
de la exposición al agente OP. pesticida.14,16 Cuando la actividad sodio al 0,5%. Los ojos pueden
Esta entidad no se asocia con de las colinesterasas es menor ser irrigados con agua o solución
mortalidad y se caracteriza por del 80% del rango menor de salina por 15 minutos.17 Estas
debilidad simétrica, aunque referencia, es muy sugestivo de medidas se realizan antes de
puede acompañarse de trastornos exposición significativa a un hospitalizar al paciente a fin de
sensitivos, que en caso de aparecer organofosforado. Algunos estudios evitar contaminación del personal
no son más intensos que los sugieren que la actividad de la y de las instalaciones. El riesgo
síntomas motores.11,12,15 acetilcolinesterasa de los hematíes de intoxicación nosocomial del
es un buen marcador de la función personal de salud y de familiares
InTOXICACIón CrónICA sináptica y las necesidades de expuestos a pacientes intoxicados
atropina en un paciente intoxicado, por OP, es conocido.12,14 Se
El diagnóstico de la intoxicación y probablemente un marcador de recomienda que el personal utilice
crónica con OP, puede presentar severidad. Los pacientes con una equipo de protección apropiado,
clínicamente muy distinta a la actividad de acetilcolinesterasa incluyendo guantes y mascarillas,
intoxicación aguda y constituye mayor del 30% mantienen una así como maximizar la ventilación
un reto diagnóstico. El paciente función muscular normal y no y la rotación del personal que

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atiende estos casos.9 frecuencia cardiaca mayor de 80 atropina durante el primer día. s
Estabilización inicial del lat/min, PAS mayor de 80 mmHg, Inicialmente se suministra 2 g m
paciente pupilas no ampliamente dilatadas de pralidoxima seguido por una c
Inicialmente basado en el ABC y piel de región axilar seca. Si infusión de 1 g cada hora por 48 1
(mantener la vía aérea, respiración estos signos no están presentes en horas.6 Dosis altas de oximas se a
y circulación adecuada). Se debe 5 min, se debe repetir el doble de ha asociado con aumento de la i
suministrar oxígeno tan pronto la dosis de atropina. 6,14 Una vez mortalidad en algunos estudios, s
sea posible, posteriormente atropinizado el paciente se procede sin embargo, estos estudios p
suministrar atropina, lo cual a colocar a infusión de atropina a carecen de un buen diseño, por lo e
reduce las secreciones y mejora una dosis total de 10-20% de la que sus resultados son dudosos.8 B
la función ventilatoria.6,14,18 La dosis requerida para atropinizar Otra observación en el uso de E
falla respiratoria es la principal al paciente cada hora.7,14 Otro las oximas, es la variabilidad m
causa de muerte en estos efecto atribuido a la atropina es de respuesta a los diferentes p
pacientes. El paciente debe ser el control de las convulsiones por pesticidas. Si el organofosforado l
colocado en posición lateral su propiedad de cruzar la barrera pertenece a un grupo metil a
izquierda, esto puede disminuye hematoencefálica y contrarrestar (monocrotophos, oxidemeton- e
el riesgo de aspiración y podría los efectos de la acumulación de metil), donde se produce un inicio
reducir el vaciado del píloro y ACh en el SNC.1,11 precoz de los síntomas, la oxima
por consiguiente, la absorción Oximas parece tener un efecto escaso. En
del pesticida.7 Se debe colocar la El uso de las oximas va dirigido este caso, la oxima estaría indicada
cabeza en un nivel más bajo que los a reactivar la colinesterasas para el tratamiento tardío de la
pies, con la cabeza en extensión lo inhibidas por el organofosforado. intoxicación. Las intoxicaciones
cual ayuda a mantener permeable La efectividad de la pralidoxima por organofosforados del grupo
la vía aérea.6,14 ha sido muy debatida. Una revisión dietil, como el parathion, parece
Agentes Muscarínicos sistemática Cochrane concluyó mostrar una mejor respuesta al uso
El objetivo del uso de atropina en que no existe evidencia clara de oxima.4 Los efectos clínicos
el manejo inicial es revertir los del beneficio de la pralidoxima. pueden ser limitados además por
síntomas colinérgicos y mejorar Otro meta-análisis reportó que las concentraciones sanguíneas
la función cardiaca y ventilatoria. el uso de las oximas en seres del pesticida en la sangre. Una
Algunos estudios recomiendan el humanos tiene beneficios nulos probable explicación a este hecho
uso de doble dosis de atropina, o incluso, es perjudicial.3,13 Un es que concentraciones altas
vigilando que el pulso arterial se estudio sugiere que dosis altas de mantenidas después de la ingestión
mantenga mayor de 80 rpm y la pralidoxima puede tener beneficios de un organofosforado, re-inhibe
PAS > 80 mmHg. Este esquema en pacientes que son tratados las colinesterasas que han sido
permite suministrar hasta 70 mg de precozmente y a quienes se les activadas por las oximas. Tampoco
atropina en 30 min, con lo cual se brinda soporte médico adecuado. se ha visto que las oximas mejoren
obtiene estabilización del paciente Los pacientes que recibieron dosis los resultados en pacientes que ha
y con bajo riesgo de efectos altas de pralidoxima tuvieron desarrollado complicaciones como
tóxicos de la atropina.5,16 La dosis menor mortalidad (1% vrs 8%), neumonía por aspiración o daño
inicial en adultos es de 1-3 mg menos necesidad de intubación cerebral hipóxico antes de iniciar
intravenoso (0,02 mg/kg en niños). y ventilación mecánica, menor el tratamiento.4,6 La pralidoxima
Los signos de atropinización debilidad muscular, menor se suministra inicialmente en
satisfactoria incluyen auscultación incidencia de neumonía y dosis de 30 mg/kg en 15-30 min
clara de los campos pulmonares, requirieron menores dosis de (usualmente 1-2 g) vía intravenosa,

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. seguido por una infusión de 8-10 fármaco de primera línea en caso activado
g mg/kg/hora, hasta la recuperación de agitación y convulsiones. Se Si el producto químico ha sido
a clínica del paciente (usualmente puede suministrar de 5-10 mg ingerido se procederá a lavado
8 12 horas después de no requerir de Diacepam intravenoso (0,05- gástrico y carbón activado a dosis
e atropina intravenosa). La dosis 0,3 mg/kg/dosis). Otras opciones de 1g/kg peso. La decontaminación
a inicial de pralidoxima no debe incluyen Lorazepam 2-4 mg (0,05- gástrica se realiza una vez obtenida
, suministrarse rápidamente, ya que 0,1 mg/kg/dosis) o Midazolam la estabilización del paciente con
s puede causar vómitos, taquicardia 5-10 mg (0,15-0,2 mg/kg/dosis). oxígeno, atropina y oxima.6,7
o e hipertensión diastólica.8 El diacepam puede empeorar la Guías actuales para el manejo
8
Benzodiacepinas depresión respiratoria inducida de envenenamiento voluntario
e El principio del manejo de las por OPs, sin embargo, el diacepam recomiendan que el lavado gástrico
d manifestaciones del SNC es la combinado con los antídotos de OP, se realice dentro de la primera
s prevención y el tratamiento de inhibe la depresión respiratoria, hora posterior a la ingestión del
o la causa desencadenante, aunque previene el daño neuropático y tóxico, siendo más efectivo en los
l algunos necesitan fármacos mejora el pronóstico.1 primeros 30 minutos posteriores a
- específicos. El diacepam es el
6,14
Lavado gástrico y Carbón la intoxicación (Tabla 3). 7,17
o
a
TABLA 3. MANEJO DE LA INTOXICACIÓN MODERADA-SEVERA POR
n ORGANOFOSFORADOS
a • ABC (Valorar vía aérea, ventilación y circulación). Colocar al paciente en decúbito
a lateral izquierdo, con la cabeza más baja que los pies y en extensión. Realizar intubación
s si la vía aérea o la ventilación están comprometidas.
o • Realizar medidas de decontaminación, lavar al paciente con grandes volúmenes de agua,
e utilizar jabón e hipoclorito de sodio al 0,5%.
o • Obtener acceso endovenoso. Suministrar atropina 1-3 mg iv en bolo. Mantener la PAS
s sobre 80 mmHg y la orina en 0,5 mg/kg/hora. Verificar el pulso, presión arterial, tamaño
pupilar, presencia de ruidos respiratorios cuando coloca la primera dosis de atropina
r
• Suministrar Pralidoxima >30 mg/kg en 20-30 min, en una segunda vía endovenosa.
s Luego continuar con una infusión de pralidoxima 0,5-1 g/hora (>8 mg/kg/hr) en suero
a salino normal
o • Cinco minutos después de la primera dosis de atropina; verificar el pulso, PA, tamaño
s pupilar y ruidos respiratorios. Si no han mejorado, suministrar una segunda dosis doble
n de la atropina inicial.
e • Continuar cada 5 minutos dando dosis doble de atropina si no hay respuesta. Continuar
o con los bolos de atropina hasta que la FC > 80 lat/min y la PAS > 80 mmHg. La
o taquicardia no es contraindicación para usar atropina.
n • Una vez estabilizado el paciente mantener una infusión de atropina suministrando
cada hora cerca de 10-20% de la dosis de atropina que fue necesaria para estabilizar al
a
paciente.
o • Si el paciente ha llegado en la primera hora posterior a la exposición realizar el lavado
o gástrico con pequeños volúmenes de agua. Suministrar carbón activado en dosis de 1-2
r g/kg.
a • Tratar los trastornos de la conciencia vigilando la dosis de atropina y suministrando
n diacepam 5-10 mg iv.
n • Monitorizar al paciente por recurrencia de la crisis colinérgica, la cual puede aparecer
, días a semanas post-ingestión de OP.

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Soporte Ventilatorio principal causa de muerte en estos BIBLIOGrAFIA 1

Es necesario con frecuencia el uso pacientes.18 Se espera que en el
de soporte ventilatorio debido a que futuro se realicen ensayos clínicos 1. Barthol CL, Schier JG. Organic
phosphorus compound- nerve agents.
le paciente presenta deterioro del que ayuden a establecer guías Crit Care Clin 2005; 21 (4): 673-89
estado de conciencia, abundante claras con respecto al manejo de la 1
2. De Bleecker J. The Intermediate
secreciones e insuficiencia intoxicación por organofosforados. syndrome in organophosphate poisoning:
respiratoria por parálisis de 11,15 An Overview of experimental and clinical
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los músculos respiratorios. La 1995; 33 (6): 683-686
intubación rápida incluye el uso de reSumen 3. De Silva HJ, Wijewickrema R,
agentes como atropina, midazolam Senanayake N: Does pralidoxime
affect outcome of management in acute
y un bloqueador neuromuscular no El uso de pesticidas organophosphorus poisoning? Lancet
despolarizante. Es controversial organofosforados implica un 1992; 339: 1136-1138
el uso de succinilcolina para la riesgo de toxicidad. Los productos 4. Eddleston et al. Differences betwen
organophosphorus insecticides in human
intubación rápida, incluso algunos organofosforados presentan un
self-poisoning a prospective cohort study.
autores no la recomiendan debido mecanismo común de acción, Lancet 2005; 366: 1452-59.
a que este fármaco es metabolizado ejercen sus efectos tóxicos 5. Eddleston M, Buckley N, et al: Speed
por la butirilcolinesterasa, lo principalmente inhibiendo la of initial atropinisation in significant
organophosphorus pesticide poisoning- a
cual puede provocar un bloqueo acetilcolinesterasa. La crisis systematic comparison of recommended
neuromuscular prolongado.10 En colinérgica aguda incluye signos regimens. J Toxicol Clin Toxicol, 2004;
este caso, se puede usar una dosis y síntomas de sobreestimulación 42 (6): 865-875
6. Eddleston M, Buckley N, Eyer P,
menor de succinilcolina o utilizar de receptores muscarínicos y
Dawson A. Management of acute
un bloqueador neuromuscular no nicotínicos centrales y periféricos. organophosphorus pesticide poisoning.
despolarizante.1 El tratamiento actual de la Lancet 2008; vol 371: 597-607.
intoxicación por organofosforados 7. Eddleston M, Dawson A, Karalliedde
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COnCLuSIOneS incluye tres estrategias: el poisoning with an organophosphate or
uso de atropina, oximas y carbamate pesticide- a treatment protocol
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R391-R397.
organofosforados es una importante en el ser humano es controversial. 8. Eddleston M, Szinics L, Eyer P. Oximes
causa de morbi-mortalidad en todo Se requieren grandes estudios in acute organophosphorus pesticide
el mundo, pero principalmente aleatorios controlados para poisoning: a systematic review of clinical
en países en vías de desarrollo. trials. Q J Med 2002, 95: 275-283
comparar el régimen recomendado
9. Geller RJ, Singleton KL, Tarantino ML,
Ocurre en cualquier ambiente, sin por la Organización Mundial de Drensek CL, Toomey KE: Nosocomial
embargo es más frecuente en las la Salud (bolo inicial >30mg/kg, poisoning associated with emergency
zonas rurales, donde los hospitales seguido por infusión > 8mg/kg/ department treatment of organophosphate
Toxicity- Georgia 2000. Clin Toxicol
y clínicas periféricas son las que hr) con placebo para determinar 2001: 39 (1): 109-111
en primera instancia atienden el rol definitivo de la terapia con 10. Jimenez Murillo L, Montero Pérez
estos casos.15 La intoxicación por oximas en la intoxicación por FJ. Intoxicación por insecticidas
organofosforados, carbamatos y
organofosforados es una condición organofosforados.
organoclorados. En: Medicina de
médica que requiere el diagnóstico Urgencias y Emergencias: Guías
rápido y el tratamiento precoz. Es Palabras clave: Organofosforado, diagnósticas y protocolos de actuación.
necesario un monitoreo continuo pesticida, intoxicación, 3ed, Elsevier, 2004, pp 666-673
11. Karalliedde L. Organophosphorus
y un manejo oportuno de la falla acetilcolina, oxima. poisoning and anaesthesia. Anaesthesia
respiratoria debido a que ésta es la 1999; 54: 1073-1088

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