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10.000 - 04/16

716.301-SALUD ED. 04/16 S104062

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MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333, Inscripción 121 - CIF. A28141935

MAPFRE ESPAÑA
COMPAÑÍA DE SEGUROS
Y REASEGUROS, S.A.
DOMICILIO SOCIAL
Edificio MAPFRE.
Carretera de Pozuelo, n.° 50.
28222 MAJADAHONDA
(Madrid)

Teléf. 902 20 40 60
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Seguro de
Indemnización

De acuerdo con lo establecido en la Ley 50/80, de 8 de octubre, de

Contrato de Seguro se destacan en letra negrita las exclusiones y
las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conteni-
das en las Condiciones Generales de la póliza.
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Índice

Pág.
Condiciones Generales
Preliminar ..................................................................................................................... 5
Deficiniones .................................................................................................................. 5

Objeto y extensión del seguro

Artículo 1º. Coberturas asegurables ............................................................................. 7
Artículo 2º. Ámbito territorial ......................................................................................... 8
Artículo 3º. Riesgos no asegurados.............................................................................. 8
Artículo 4º. Bases del Contrato .................................................................................... 9
Artículo 5º. Comienzo del seguro ................................................................................. 10
Artículo 6º. Duración y extinción del seguro ................................................................. 11
Artículo 7º. Contratación a distancia del seguro ........................................................... 11
Artículo 8º. Plazos de carencia ..................................................................................... 12
Artículo 9º. Importe de la prima, pago de la misma y efectos de su impago ............... 12
Artículo 10º. Modificaciones en el riesgo ...................................................................... 15
Artículo 11º. Extravío o destrucción de la póliza........................................................... 16
Artículo 12º. Comunicaciones ....................................................................................... 16
Artículo 13º. Prescripción y Jurisdicción ....................................................................... 17

Normas Comunes para todas las Garantías

Artículo 14º. Siniestros .................................................................................................. 18
Artículo 15º. Pago de indemnizaciones ........................................................................ 18

Condiciones Generales de cada Garantía

A) INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL.................................. 19
Artículo 16º. Objeto y extensión de la garantía ............................................................ 19
Artículo 17º. Periodo de franquicia ............................................................................... 21
Artículo 18º. Bonificación por baremo de la garantía Incapacidad Temporal Total ...... 21
Artículo 19º. Documentación......................................................................................... 22
B) INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO .................................. 22
Artículo 20º. Objeto y extensión de la garantía ............................................................ 22
Artículo 21º. Periodo de franquicia ............................................................................... 24
Artículo 22º. Baremo de Indemnización de la garantía Baja Laboral Según Baremo.. 24
Artículo 23º. Exclusiones de la garantía de Indemnización por Baja Laboral según
Baremo ..................................................................................................... 24
Artículo 24º. Documentación......................................................................................... 24
C) INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN POR CUALQUIER CAUSA .............. 25
Artículo 25º. Objeto y extensión de la garantía ............................................................ 25
Artículo 26º. Bonificación por ingreso en diferente provincia ....................................... 26
Artículo 27º. Documentación......................................................................................... 26
D) INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 26
Artículo 28º. Objeto y extensión de la garantía ............................................................ 26

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Índice

Pág.
Artículo 29º. Bonificación por ingreso en diferente provincia ....................................... 27
Artículo 30º. Documentación......................................................................................... 27
E) GRAN DEPENDENCIA POR ACCIDENTE.............................................................. 27
Artículo 31º. Objeto y extensión de la garantía ............................................................ 27
Artículo 32º. Garantías y Servicios Especiales............................................................ 28
Artículo 33º. Protección de Pagos ................................................................................ 28

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Condiciones Generales
Seguro de Indemnización

Condiciones Generales
PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo establecido en las Condiciones
Generales, Particulares y Especiales, sus Anexos y Suplementos, el Certificado
Individual del Seguro, en su caso, y, salvo pacto en contrario que resulte más bene-
ficioso para el Asegurado, por la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/1980, de 8 de
octubre), la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades
Aseguradoras y Reaseguradoras (Ley 20/2015, de 14 de julio) y sus normas regla-
mentarias de desarrollo.
El tomador del seguro que contrata por cuenta del Asegurado acepta específicamen-
te las cláusulas limitativas de los derechos de éste mediante la firma de las
Condiciones Particulares del Seguro que se resaltan en letra "negrita" en estas
Condiciones Generales.
En otro caso el Asegurado, mediante la firma del Extracto de Cláusulas Limitativas
de la póliza incorporado en el Certificado Individual de Seguro, acepta específica-
mente las cláusulas limitativas y de exclusión que se resaltan en letra "negrita" en
estas Condiciones Generales.

Definiciones
A los efectos de esta póliza se entenderá por:
Accidente: La lesión corporal, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena
a la intencionalidad del Asegurado. No se considerarán como accidentes las enferme-
dades cardiovasculares y lesiones relacionadas con dichas afecciones.
Asegurado: La persona física titular del riesgo objeto de cobertura.
Asegurador: MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.,
entidad emisora de esta póliza, que mediante el cobro de la prima, asume la cobertura
del riesgo contratado, con arreglo a las condiciones de la póliza.
MAPFRE ESPAÑA, Compañía de Seguros y Reaseguros S.A, tiene su domicilio
social en España, siendo el Ministerio de Economía y Competitividad de dicho
Estado, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, la
autoridad encargada del control del ejercicio de su actividad.
Asegurado Titular: Cada uno de los Asegurados que satisface las condiciones de
adhesión al seguro y que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obligaciones
derivadas del contrato.
Beneficiario: La persona titular del derecho a percibir, en su caso, la prestación deriva-
da de la póliza. En esta modalidad de seguro, este derecho corresponde al Asegurado.
Carencia: Periodo de tiempo contado a partir de la fecha de efecto del seguro otorga-
do por MAPFRE ESPAÑA a cada póliza durante el cual no entra en vigor alguna de las
garantías de la póliza.

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Condiciones Generales

Derechohabitante: Persona cuyos derechos derivan de otra.

Enfermedad o lesión: Toda alteración involuntaria de la salud cuyo diagnóstico sea
efectuado por un médico legalmente autorizado para ejercer.
No se consideran enfermedad, a efectos de cobertura, a título meramente enunciativo y
no limitativo: la esterilidad, los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o repo-
so, los tratamientos psicológicos, las intervenciones y/o tratamientos por razones esté-
ticas, los defectos o dolencias congénitas, el alcoholismo y las toxicomanías.
Enfermedad crónica: Alteración de la salud de larga duración cuya curación no puede
preverse o no ocurrirá nunca.
Enfermedad congénita: Es aquella alteración de la salud con la que se nace, bien por
ser hereditaria o por haberse contraído en el seno del útero materno.
Enfermedad/defecto o malformación preexistente: Es aquella alteración de la salud
que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro y que nor-
malmente, hubiera sido percibida por signos o síntomas, independientemente de un
diagnóstico médico.
Hospital o Centro Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente
autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los
medios para efectuar diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, e internamiento superior
a 24 horas. Estos centros pueden disponer además de unidades especiales de hospita-
lización y de hospital de día.
A los efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de
reposo o convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al interna-
miento y/o tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos de drogadicción o alco-
holismo e instituciones similares.
Hospitalización: Supone el registro de entrada del paciente y su encamamiento en el
hospital durante un mínimo de 24 horas.
Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje inter-
no efectuada por un profesional sanitario autorizado, con fines terapéuticos.
Intervención quirúrgica de carácter urgente: Aquella en que la demora en su realiza-
ción pueda significar un peligro grave e inmediato para la vida de la persona o para su
capacidad funcional.
Médico: Persona que se halla legalmente autorizada para profesar y ejercer la medi-
cina.
Póliza: Conjunto de documentos que contiene las condiciones reguladoras del seguro.
Forman parte integrante de la póliza: la solicitud de seguro, el cuestionario sobre el esta-
do de salud, las condiciones generales, especiales y particulares que individualizan el
riesgo, así como los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para comple-
tarla o modificarla.
Prima: Precio del seguro que se devengará por periodos anuales, en cuyo recibo se
incluirán además los recargos e impuestos repercutibles.
Reagudización: Enfermedad o lesión crónica silente que comienza a manifestarse de
forma aguda y evidente mediante los síntomas propios o característicos de la misma.

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Objeto y extensión del Seguro

Siniestro: La ocurrencia de cualquier acontecimiento que sea objeto de indemnización

por aplicación de alguna de las garantías contratadas en la póliza. Se considerará que
constituye un solo y único siniestro el conjunto de daños, secuelas y consecuencias
derivadas de un mismo hecho.
Sobreesfuerzo: Lesión corporal que deriva de una contracción muscular extrema para
vencer una resistencia o cumplir una función natural, pero difícil y/o laboriosa.
Suma asegurada: El límite máximo de la indemnización a pagar en cada caso por el
Asegurador. El importe de las sumas aseguradas para cada garantía contratada figura-
rá en las Condiciones Particulares de la póliza.
Tomador del seguro: Persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, sus-
cribe este contrato, y al que corresponden los derechos y obligaciones que del mismo
se deriven, salvo los que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado.
Tratamiento fisioterapéutico: Consiste en aquellas medidas destinadas al alivio sinto-
mático o curación de determinada patología por medio de ejercicio terapéutico, calor,
frio, luz, agua, masaje y electricidad, realizado por fisioterapeutas diplomados legalmen-
te autorizados para el ejercicio de su actividad.

Objeto y extensión del Seguro

ARTÍCULO 1º. COBERTURAS ASEGURABLES
La aseguradora se obliga a abonar las prestaciones correspondientes a cada una de las
garantías del seguro cuya inclusión figure expresamente en las Condiciones Particulares
de la póliza, y en su caso, en el Certificado Individual del Seguro, hasta el límite indicado
en las Condiciones Particulares.
Las garantías del Seguro que pueden contratarse son las siguientes:
a) Indemnización diaria por Incapacidad Temporal Total derivada de enfermedad o acci-
dente.
b) Indemnización diaria por Baja Laboral según Baremo.
c) Indemnización diaria por Hospitalización por Cualquier Causa derivada de enferme-
dad o accidente.
d) Indemnización diaria por Hospitalización por Intervención Quirúrgica derivada de
enfermedad o accidente.
e) Gran Dependencia por Accidente
Por el presente contrato, el Asegurador se obliga a indemnizar al Asegurado por la pérdi-
da económica sufrida con ocasión de un siniestro cubierto por la póliza conforme a lo esti-
pulado en las presentes Condiciones.
Las partes acuerdan en las Condiciones Particulares el valor de dicha pérdida económica
(interés asegurado) para cada una de las coberturas que se contraten en función de los
ingresos anuales declarados al Asegurador.

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Objeto y extensión del Seguro

Para las garantías de Indemnización por Incapacidad Temporal Total y Baja Laboral
según Baremo, sólo son asegurables las personas mayores de dieciséis años y
menores de sesenta y cinco años que realicen un trabajo remunerado.
Para ambas garantías de hospitalización, no son asegurables las personas mayores
de sesenta y cinco años.
Esta póliza, compatible y diferente del Seguro de Asistencia Sanitaria, garantiza únicamen-
te prestaciones en metálico a tanto alzado sin que, por tanto, tenga que guardar relación
con el coste de la asistencia sanitaria que se utilice. El beneficiario podrá dar a las indem-
nizaciones que perciba el destino que estime más conveniente.

ARTÍCULO 2º. ÁMBITO TERRITORIAL

Las coberturas de la póliza, son de aplicación respecto de los siniestros ocurridos en cual-
quier lugar del mundo, siempre que el domicilio habitual de residencia del asegurado se
encuentre en España excepto para las garantías de Incapacidad Temporal Total y Baja
Laboral Según Baremo que únicamente amparan siniestros ocurridos en España. Si éste
trasladara su domicilio fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán automá-
ticamente.

ARTÍCULO 3º. RIESGOS NO ASEGURADOS

Quedan excluidos de todas las coberturas y garantías de la póliza, además de los espe-
cificados en cada una de ellas, los siguientes supuestos:
a) Enfermedades, defectos, y malformaciones (incluidas las congénitas) contraí-
das, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de
su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas y las enferme-
dades congénitas, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el
Asegurador en las Condiciones Particulares de la póliza.
b) Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza.
c) Las esterilizaciones para ambos sexos, la fecundación in vitro, la inseminación
artificial y el estudio o tratamiento de la esterilidad.
d) Los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo y los tratamien-
tos psicológicos.
e) La participación del Asegurado en apuestas, desafíos y riñas, salvo que en este
último caso hubiese actuado en legítima defensa.
f) El suicidio y sus tentativas, así como la autolesión.
g) Los actos de guerra (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo,
insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones,
huracanes, erupciones volcánicas, las consecuencias directas o indirectas de
la radiación nuclear o contaminación radioactiva, o cualquier otro fenómeno de
carácter catastrófico o extraordinario.

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Objeto y extensión del Seguro

h) Las enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que no requieran

ingreso hospitalario.
i) El SIDA y/o enfermedades asociadas al virus HIV; el consumo por parte del
Asegurado de estupefacientes no prescritos médicamente, la ingestión de
bebidas alcohólicas, la toxicomanía y el alcoholismo.
j) Las extracciones empastes, endodoncias y demás tratamientos odontológi-
cos.
k) La cirugía de refracción (corrección de miopía, hipermetropía, astigmatismo,
etc.), y cirugía de la presbicia.
l) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo si la operación
de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarias como conse-
cuencia de un accidente cubierto por la póliza.
m) Epidemias oficialmente declaradas.
n) La utilización como pasajero o tripulante de cualquier medio de navegación
aérea no autorizado para el transporte público de viajeros.
ñ) La práctica como profesional de cualquier deporte y la práctica como profesio-
nal o aficionado de actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón arti-
ficial, boxeo, escalada, carreras de vehículos, incluidos los entrenamientos,
espeleología, toreo, encierro de reses bravas y cualquier otro deporte de alto
riesgo.
o) La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda indemnización relacio-
nada con dicha interrupción.
Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, accidente o hecho que se seña-
la, como las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y
demás consecuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia de
todo lo anterior.

ARTÍCULO 4º. BASES DEL CONTRATO

1. La presente póliza se concierta en base a las declaraciones realizadas por el Tomador
del Seguro y los Asegurados, contenidas en el cuestionario que les ha sido presentado
por la Compañía, todo lo cual ha determinado la valoración y aceptación del riesgo y el
cálculo de la prima correspondiente.
El Tomador del Seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar a
la Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circuns-
tancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
El Tomador del seguro quedará exonerado de tal deber de declaración si la
Aseguradora, no le somete cuestionario alguno o cuando aun sometiéndoselo, se trate
de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén compren-
didas en él.

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Objeto y extensión del Seguro

2. Si el contenido de la póliza difiere de los datos reflejados en el cuestionario, en la solici-

tud o, en su caso, en la proposición del seguro o respecto a las cláusulas acordadas, el
Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador en el plazo de un mes, a contar
desde la entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente. Transcurrido
dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
3. Si el Tomador y/o Asegurado/s incurriera en reserva o inexactitud en sus declaraciones
sobre circunstancias por él conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, se
producirán las siguientes consecuencias:
a) Si el Asegurador tiene conocimiento de las mismas antes de producirse el siniestro,
podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del Seguro en el
plazo de un mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del
Tomador del Seguro. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa
grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento que haga
esta declaración.
Si dicha reserva o inexactitud es imputable, exclusivamente a uno de los asegurados,
la aseguradora podrá resolver el contrato para ese asegurado mediante comunica-
ción dirigida al tomador del seguro.
b) Si el Asegurador tiene conocimiento de las reservas o inexactitudes una vez produ-
cido el siniestro la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la
prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera enti-
dad del riesgo.
Si el Tomador o el Asegurado actuaron con dolo o culpa grave, quedará el
Asegurador liberado del pago de la prestación.
c) En el supuesto de indicación inexacta de la edad del Asegurado, el Asegurador sólo
podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado en el momento de la
entrada en vigor del mismo, excede de los límites de admisión establecidos por
aquél.
En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad la prima
pagada es inferior a la que correspondería pagar, la prestación se reducirá en pro
porción a la prima percibida. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que
debería haberse abonado, el Asegurador está obligado a restituir el exceso de las pri-
mas percibidas sin intereses.

ARTÍCULO 5º. COMIENZO DEL SEGURO

1. El seguro entrará en vigor en el día y hora indicados en las Condiciones Particulares de
la Póliza, siempre que salvo pacto en contrario, el Asegurador haya cobrado el primer
recibo de prima.
2. Las coberturas de la póliza tomarán efecto simultáneamente a la entrada en vigor del
seguro, con la excepción de los riesgos contemplados en el artículo 8º para los que se
establecen los plazos de carencia que expresamente se indiquen.
3. Será nulo el contrato si en el momento de su conclusión no existe el riesgo o ha ocurri-
do el siniestro.

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Objeto y extensión del Seguro

ARTÍCULO 6º. DURACIÓN Y EXTINCIÓN DEL SEGURO

1. La duración del seguro se extiende inicialmente hasta el 31 de diciembre del año en que
se ha contratado, teniendo carácter prorrogable por años naturales. Su renovación se
producirá automáticamente al inicio de cada año natural, salvo que:
a) Alguna de las partes se oponga a la prórroga, mediante notificación escrita a la otra,
efectuada con un plazo de, al menos un mes de antelación a la conclusión del perio-
do en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses
cuando sea el asegurador.
b) El Tomador del Seguro se oponga a la prórroga en la forma prevista en estas
Condiciones Generales.
2. En cualquier caso, el seguro se extinguirá, cesando automáticamente sus cober-
turas:
a) Al finalizar la anualidad en la que el Asegurado cumpla los 65 años de edad.
b) Cuando el Asegurado traslade su domicilio fuera de España.
Respecto a las garantías de Indemnización por Incapacidad Temporal Total y Baja
Laboral Según Baremo, además de los casos indicados, cesarán también automáti-
camente sus coberturas cuando en el Asegurado concurra alguna de las siguientes
circunstancias incompatibles con las mismas:
c) Cese su actividad laboral o profesional.
d) Perciba una pensión de jubilación o invalidez.
e) Perciba una prestación o subsidio por desempleo.
La extinción del contrato surtirá efectos desde la fecha en la que se haya producido
el hecho que de lugar a la misma.
El Asegurado deberá comunicar inmediatamente al Asegurador la ocurrencia de
cualquiera de las circunstancias expresadas, salvo la relativa a la edad, al objeto de
proceder al extorno de la prima que, en su caso, corresponda efectuar.
En el supuesto de que el Tomador del Seguro o el Asegurado no hayan efectuado
dicha comunicación y sobreviniera un siniestro, el Asegurador quedará liberado de
su obligación.

ARTÍCULO 7º. CONTRATACIÓN A DISTANCIA DEL SEGURO

En caso de contratación a distancia, se aplicará lo dispuesto en este artículo. Se conside-
ra que existe contratación de un seguro a distancia cuando para su negociación y celebra-
ción se utiliza exclusivamente una técnica de comunicación a distancia sin presencia físi-
ca y simultánea del proveedor y el consumidor, consistente en la utilización de medios tele-
máticos, electrónicos, telefónicos, fax u otros similares.
En caso de contratación a distancia, el seguro entrará en vigor a las 0 horas del día
siguiente a aquel en que el tomador haya prestado su consentimiento, salvo que, por

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Objeto y extensión del Seguro

acuerdo expreso se concierte otra fecha. En todo caso, la fecha de efecto quedará refleja-
da en las Condiciones Particulares de la póliza.
Sin perjuicio de lo indicado en los párrafos anteriores, el contrato y sus modificaciones o
adiciones deberán ser formalizadas por escrito. El Asegurador está obligado a entregar al
tomador del seguro la póliza. El tomador deberá devolver al Asegurador un ejemplar firma-
do por él de las Condiciones Particulares de la póliza, así como la documentación acredi-
tativa de las circunstancias que configuren el riesgo.
El tomador, cuando sea consumidor, esto es, persona física que actúe con un propósito
ajeno a una actividad comercial o profesional propia, dispondrá de un plazo de 14 días
naturales para desistir del contrato a distancia, sin indicación de los motivos y sin penali-
zación alguna, siempre que no haya ocurrido el siniestro.
Dicho plazo se contará desde el día de la celebración del contrato o desde la fecha en que
el Asegurador entregue la póliza.
El tomador habrá de comunicarlo al Asegurador por un procedimiento que permita dejar
constancia de la notificación de cualquier modo admitido en Derecho y estará obligado a
pagar la prima correspondiente hasta el momento del desistimiento. En caso de que la
prima hubiera sido cobrada, el Asegurador reembolsará al tomador, dentro de un plazo
máximo de 30 días naturales, dicho importe, salvo la parte correspondiente al periodo de
tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia hasta el momento del desistimiento.

ARTÍCULO 8º. PLAZOS DE CARENCIA

Las coberturas de la póliza tomarán efecto, transcurridos los siguientes plazos de
carencia:
a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica, tres meses
desde la fecha de efecto de la póliza, salvo Intervención quirúrgica de carác-
ter urgente.
b) Para las restantes enfermedades, seis meses desde la fecha de efecto de la
póliza.
c) Para el riesgo de parto deben haber transcurrido 8 meses desde la fecha de
efecto del alta en la póliza de la Asegurada.
En los supuestos en que la causa determinante sea un accidente no se aplicará
periodo de carencia alguno.

ARTÍCULO 9º. IMPORTE DE LA PRIMA, PAGO DE LA MISMA

Y EFECTOS DE SU IMPAGO

A) NORMAS GENERALES
El Tomador del Seguro está obligado al pago de la prima de acuerdo con las Condiciones
Generales y Particulares de la póliza y, en su caso, el Certificado individual del Seguro.

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Objeto y extensión del Seguro

El pago de las primas será exigible en el domicilio del Tomador del Seguro o en el pacta-
do en las Condiciones Particulares de la Póliza.
La prima es indivisible y se debe y corresponde al Asegurador por entero durante todo el
período de duración del contrato pactado, aun en el caso de que se haya acordado el frac-
cionamiento del pago. En caso de extinción del contrato antes de la fecha de vencimiento
pactada, o de cualquiera de sus prórrogas, el Asegurador no está obligado a reintegrar al
Tomador cantidad alguna correspondiente a la prima que haya sido satisfecha íntegramen-
te, salvo en los supuestos legalmente previstos.

B) PRIMA INICIAL
1. La prima inicial es la que se fija en las Condiciones Particulares, y, en su caso, el
Certificado individual del Seguro y corresponde al periodo inicial de cobertura señalado
en las mismas.
2. Si por culpa del Tomador del Seguro la prima no ha sido pagada una vez firmado el con-
trato o la prima no lo ha sido a su vencimiento, el Asegurador tiene derecho a resolver
el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva.
3. Salvo pacto expreso en contrario, si la prima no ha sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación.

C) PRIMAS SUCESIVAS
1. Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos
será la que resulte de aplicar las tarifas de prima que tenga establecidas el
Asegurador en cada momento, fundadas en criterios técnico-actuariales teniendo
en cuenta, además, las modificaciones de garantías o las causas de agravación o
disminución del riesgo que se hubieran producido conforme a lo previsto en estas
Condiciones Generales, las edades de los Asegurados y el historial de siniestrali-
dad registrado en los períodos de seguro precedentes.
2. El Asegurador, al menos dos meses antes del vencimiento del contrato, comunicará al
Tomador del seguro el importe de la prima para el nuevo período de cobertura, median-
te envío del oportuno aviso de cobro del recibo correspondiente en el domicilio declara-
do a tal fin o, en su defecto, en el domicilio habitual del Tomador, conforme a lo estable-
cido en el artículo 12 de estas Condiciones Generales para las comunicaciones.
3. La falta de pago de una de las primas sucesivas dará lugar a que la cobertura
quede suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si se produjera un
siniestro durante el transcurso de ese mes, el Asegurador podrá deducir del
importe a indemnizar el de la prima adeudada para el período en curso.
No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las coberturas
se encuentren suspendidas.
4. Si el Asegurador no reclamara el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimien-
to de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido.

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Objeto y extensión del Seguro

D) PAGO A TRAVES DE ENTIDAD BANCARIA

Si se pacta como forma de pago la domiciliación bancaria de los recibos de prima, el toma-
dor del seguro entregará a la Aseguradora carta dirigida a la entidad bancaria, que desig-
ne, dando la orden correspondiente, y serán de aplicación, además de las contenidas en
este capítulo, las normas siguientes:

1. PRIMERA PRIMA
La prima se entenderá satisfecha desde el día de efecto de la póliza, salvo que, intentado
el cobro dentro del plazo de un mes a partir de dicho efecto, la entidad bancaria designa-
da devolviera el recibo impagado. En tal caso, la Aseguradora notificará por escrito al toma-
dor del seguro el impago producido indicándole que tiene el recibo en el domicilio de la
Aseguradora durante 15 días para su pago. Transcurrido este plazo sin que la prima
hubiera sido satisfecha, el contrato quedará resuelto.

2. PRIMAS SUCESIVAS
Si la entidad bancaria devolviera el recibo impagado, la Aseguradora notificará el impago
al tomador del seguro indicándole que tiene el recibo en el domicilio de ésta para su pago.
El seguro quedará en suspenso si no se realiza el pago dentro del mes siguiente al
día del vencimiento del seguro.
No se indemnizarán los siniestros que se produzcan cuando la cobertura del segu-
ro esté suspendida.

E) PAGO DURANTE LA SUSPENSION DEL SEGURO

Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a los artículos anteriores, la
cobertura volverá a tener efecto a las 24 horas del día en que el tomador del seguro pague
la prima.

F) FRACCIONAMIENTO DEL PAGO

1. Podrá pactarse el fraccionamiento del pago de la prima anual, en los plazos y de acuer-
do con las estipulaciones que se establezcan en las Condiciones Particulares del con-
trato y, en su caso, en el Certificado Individual del Seguro.
2. Si el Tomador del Seguro no pagase uno de los recibos en que se hubiese fracciona-
do el pago de la prima, la Compañía puede exigir al Tomador el pago de todos los reci-
bos pendientes de vencimiento, pago que habrá de hacerse efectivo en el plazo máxi-
mo de los treinta días siguientes a aquél en el que el Tomador recibió la notificación
de la Compañía por medios fehacientes; de no producirse el pago, el seguro queda-
rá en suspenso un mes después del día del vencimiento de la primera fracción de
prima impagada.
3. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado precedente y en tanto no se haya produci-
do la suspensión de la cobertura, en caso de siniestro, la Compañía podrá deducir
en la indemnización el importe de las fracciones de primas vencidas y no satisfe-
chas por el Tomador del Seguro.

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Objeto y extensión del Seguro

G) JUSTIFICACION DEL PAGO

La aseguradora queda obligada por los recibos librados por la Dirección o por sus repre-
sentantes legalmente autorizados, así como por los justificantes emitidos por la entidad
bancaria en que haya domiciliado el pago el tomador del seguro.
El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al Agente o en
su caso al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador salvo que, a cambio, el
Agente o en su caso el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima
emitido por el Asegurador.

ARTÍCULO 10º MODIFICACIONES EN EL RIESGO

1. El Tomador del Seguro o el Asegurado deberá durante el curso del contrato comunicar
al Asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el
riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento
de la perfección del contrato no lo habría celebrado, o lo habría concluido en condicio-
nes más gravosas.
2. La agravación del riesgo podrá ser aceptada o no por el Asegurador y se le aplicarán
las normas siguientes:
a) En caso de aceptación, el Asegurador propondrá al Tomador del Seguro la modifica-
ción correspondiente del contrato, en el plazo de dos meses a contar desde el
momento en que la agravación le haya sido declarada.
El Tomador del Seguro dispone de quince días desde la recepción de esa proposi-
ción para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio por parte del
Tomador, el Asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa
advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días,
transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador la
rescisión definitiva.
b) Si el Asegurador no acepta la modificación del riesgo, podrá rescindir el contrato,
comunicándolo al Tomador del Seguro dentro del plazo de un mes, a partir del día en
que tuvo conocimiento de la agravación, surtiendo efecto la extinción del contrato
desde la fecha en la que se haya producido dicha modificación.
3. En el caso de que el Tomador del Seguro o el Asegurado no haya efectuado su
declaración y sobreviniera un siniestro, el Asegurador quedará liberado de su
prestación si el Tomador o el Asegurado han actuado con mala fe. En otro caso,
la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre
la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdade-
ra entidad del riesgo.
4. Durante el curso del contrato, el Tomador del Seguro o el Asegurado podrán poner en
conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean
de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por aquél en el momento de la perfec-
ción del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.
En tal caso, al finalizar el periodo en curso cubierto por la prima, el Asegurador deberá
reducir el importe de la prima futura en la cuantía correspondiente, teniendo derecho el

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Objeto y extensión del Seguro

Tomador del Seguro, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución de

la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar desde el
momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.
5. A los efectos del presente contrato, se consideran modificaciones del riesgo que
deben comunicarse inmediatamente al Asegurador, las siguientes:
1. Modificación del puesto de trabajo, de la actividad laboral, del centro de traba-
jo, así como el cambio de domicilio laboral declarados al contratar el seguro.
2. Disminución notable o desaparición de los ingresos declarados al Asegurador
que fueron considerados para acordar el valor de la pérdida económica sufrida
por el Asegurado y, en consecuencia, del cálculo de la indemnización.
3. Cambio o modificación del régimen de cotización a la Seguridad Social decla-
rado.
4. Práctica habitual de deportes no declarados al contratar la póliza.
5. La celebración de cualquier otro seguro sobre el mismo riesgo.

ARTÍCULO 11º. EXTRAVÍO O DESTRUCCIÓN DE LA PÓLIZA

En caso de extravío de la póliza, el Asegurador, a petición del Tomador del Seguro, o en
su defecto, del Beneficiario, tendrá la obligación de expedir copia o duplicado de la misma,
la cual tendrá idéntica eficacia que la original. La petición se hará por escrito en el que se
expliquen las circunstancias del caso, comprometiéndose el solicitante a devolver la póliza
original si apareciese.

ARTÍCULO 12º. COMUNICACIONES

1. Las comunicaciones del Tomador del Seguro, del Asegurado o del Beneficiario sólo se
considerarán validas si han sido dirigidas por escrito a la Aseguradora.
En caso de contratación a distancia, cuando el contrato se haya perfeccionado por el
consentimiento de las partes manifestado de forma verbal, las comunicaciones relativas
a las declaraciones de los factores de riesgo y demás datos necesarios para la suscrip-
ción y emisión de la póliza o sus suplementos se harán verbalmente.
Las partes se autorizan mutuamente a grabar las conversaciones telefónicas que se
mantengan a tales efectos.
2. Todas las comunicaciones entre el Tomador, Asegurado o Beneficiario y la Aseguradora
que puedan efectuarse por razón de esta Póliza, podrán realizarse y serán válidas, ade-
más de por carta, por cualquier otro medio escrito, incluido correo electrónico, SMS, o
fax, en la dirección que tanto la Aseguradora como el Tomador hubieran facilitado, ya
sea al contratar la Póliza o en un momento posterior, debiendo el Tomador comunicar a
la Aseguradora, tan pronto como sea posible, cualquier cambio del domicilio, teléfono,
fax o dirección de correo electrónico facilitado.
3. Las comunicaciones efectuadas a la Aseguradora por un corredor de seguros, en nom-
bre del Tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizase éste, salvo
expresa indicación en contrario por su parte.

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Objeto y extensión del Seguro

ARTÍCULO 13º. PRESCRIPCIÓN Y JURISDICCIÓN

PRESCRIPCIÓN
Las acciones que se deriven de este contrato prescribirán en el término de 5 años. El
plazo de prescripción comenzará a contar desde la fecha en que las acciones puedan
ejercitarse.

RECLAMACIONES Y JURISDICCIÓN
1. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será
juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domi-
cilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará uno en España si estuviese domicilia-
do en el extranjero.
2. Conforme a la normativa establecida para la protección de los usuarios de los servicios
financieros, en el caso de que se suscite controversia en la interpretación o ejecución
del presente contrato de seguro, el Tomador del seguro, el Asegurado, los Beneficiarios
y los terceros perjudicados o sus derechohabientes, podrán formular reclamación
mediante escrito dirigido a la Dirección de Reclamaciones de MAPFRE por carta
(Apartado de correos 281-28220 Majadahonda, Madrid) o por correo electrónico
([email protected]), de conformidad con el Reglamento para la solución de
conflictos entre las sociedades del Grupo MAPFRE y los usuarios de sus servicios finan-
cieros, que puede consultarse en la página web “mapfre.es”, y a las normas de actua-
ción que lo resumen y que se facilitan al Tomador junto con este contrato.
3. Asimismo, podrán formular reclamaciones y quejas los clientes de la Aseguradora, así
como sus derechohabientes, en relación con la actuación de sus agentes de seguros y
operadores de bancaseguros, de conformidad con el Reglamento y el procedimiento
antes citados.
4. La reclamación podrá realizarse en soporte papel o por medios informáticos, electróni-
cos o telemáticos, conforme a lo previsto en la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de
Firma Electrónica y en el teléfono 900 205 009.
5. Desestimada dicha reclamación o transcurrido el plazo de dos meses a contar desde
la fecha en que el reclamante la haya presentado, podrá éste formular reclamación
ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos
de Pensiones (Paseo de la Castellana 44, 28046, Madrid; correo electrónico:
[email protected], Oficina virtual: [email protected])
6. Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias deri-
vadas de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de mediadores o
árbitros, de acuerdo con la legislación vigente.

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Normas Comunes para todas las Garantías

Normas Comunes para todas

las Garantías
ARTÍCULO 14º SINIESTROS
Obligaciones del Asegurado en caso de siniestro:
1. Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el
pronto restablecimiento del Asegurado. El incumplimiento de esta obligación con la
manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda pres-
tación derivada del siniestro.
2. Comunicar el acaecimiento del siniestro al Asegurador dentro del plazo máximo de siete
días de haberlo conocido y presentar la documentación que se especifica en las
Condiciones Generales de cada garantía.
3. Permitir y facilitar al Asegurador todos aquellos actos de comprobación, seguimiento y
control respecto de los siniestros declarados, que precise realizar para determinar la
procedencia o no del pago de la prestación solicitada.
El Asegurado deberá autorizar, someterse y colaborar en cuantos exámenes, reconoci-
mientos o pruebas médicas considere necesarias efectuar el Asegurador.
Los datos derivados de estas actuaciones serán absolutamente confidenciales y utiliza-
dos exclusivamente para la finalidad para la que fueron recabados.
La negativa infundada del Asegurado, o el incumplimiento de estos deberes, se enten-
derá como renuncia a la prestación que pudiera corresponderle, quedando el
Asegurador liberado del pago de la prestación.

ARTÍCULO 15º PAGO DE INDEMNIZACIONES

1. Una vez obtenida el ALTA por el Asegurado, para aquellas garantías que así lo
precisen, y recibida de conformidad por el Asegurador la documentación requeri-
da que se especifica en las presentes Condiciones, el Asegurador abonará al
Asegurado la indemnización que corresponda.
No obstante, el Asegurador, previa presentación de la documentación solicitada, y a
petición del Asegurado, podrá realizar liquidaciones parciales anticipadas, por periodos
no inferiores a un mes y siempre que la duración prevista de la incapacidad sea supe-
rior a cuarenta días.
2. El cálculo de la indemnización que corresponda se realizará tomando como base
la cuantía asegurada a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad u hospita-
lización del Asegurado. No se tomarán en consideración para el cálculo las reva-
lorizaciones anuales de las sumas aseguradas o mejora de coberturas que se pro-
duzcan con posterioridad a dicha fecha.
El importe máximo de indemnización diaria que abonará el Asegurador será el
señalado en las Condiciones Particulares, aun en el caso de que el Asegurado
sufriera varias enfermedades simultáneas y durante el periodo máximo estableci-
do en las mismas, menos los días de franquicia en su caso convenidos. En caso

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Condiciones Generales de cada Garantía

de que se hayan convenido días de franquicia éstas se deducirán con carácter

previo a determinar las cuantías indemnizatorias.
3. Las indemnizaciones serán abonadas mediante transferencia bancaria a la cuenta
corriente indicada por el Asegurado, o en la oficina de MAPFRE donde se haya tramita-
do el siniestro, previa firma del documento acreditativo de la liquidación practicada por
la Compañía, sin perjuicio de las reservas que el Asegurado pudiera realizar a la misma.
4. Si en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro el Asegurador no hubie-
se cumplido su prestación por causa no justificada o que le fuese imputable, la indem-
nización se incrementará en un interés anual igual al del interés legal del dinero vigen-
te en el momento en que se devengue, incrementado en el 50%. Una vez transcurridos
dos años desde la producción del siniestro, el interés anual a partir de ese día no podrá
ser inferior al 20%.

Condiciones Generales de cada

Garantía
A) INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL

ARTÍCULO 16º. OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA

Si se contrata esta garantía, lo cual se hará constar expresamente en las Condiciones
Particulares, el Asegurador se obliga al pago de la indemnización diaria indicada en dichas
Condiciones, en la forma y términos que a continuación se detallan, si durante la vigencia
de la garantía el Asegurado sufre una incapacidad temporal total.
A los efectos de esta garantía, se entenderá por INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL
el periodo durante el cual el Asegurado se encuentra totalmente incapacitado para
realizar su actividad profesional como consecuencia de una enfermedad o acciden-
te cubiertos por la póliza que, por prescripción de un médico y bajo continua asis-
tencia médica, le exija permanecer ingresado en un hospital o guardar reposo en su
domicilio, salvo que la ausencia de éste último sea por motivos directamente rela-
cionados con el tratamiento médico a que esté sometido.
Esta garantía tiene por objeto cubrir la pérdida económica que para el Asegurado
supone no poder ejercer su trabajo, por lo que si el Asegurado continuara ejercien-
do su trabajo, aunque fuera parcialmente, no se devengará indemnización alguna. La
presente garantía es independiente de la baja de la Seguridad Social, así como de
cualquier incapacidad temporal reconocida por Mutuas u otras entidades, por lo que
el periodo de incapacidad indemnizable no tiene porqué coincidir con el reconocido
por aquellas, pudiendo incluso finalizar sin que el Asegurado haya recibido el alta de
cualesquiera otras entidades.
A los solos efectos del seguro, los Servicios Médicos Colaboradores del Asegurador
comprobarán la veracidad de la lesión alegada, así como el efectivo estado de inca-
pacidad temporal total en relación con las actividades profesionales, laborales o

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Condiciones Generales de cada Garantía

empresariales declaradas, y otorgarán el alta al Asegurado cuando, como conse-

cuencia de las exploraciones físicas realizadas y/o a la vista de la documentación
médica aportada, así lo consideren conveniente.

1. Devengo de la indemnización:
La indemnización se devengará:
a) Con carácter general, a partir del día siguiente al que finalice el periodo de fran-
quicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, y durante el
tiempo que el Asegurado permanezca totalmente incapacitado conforme ha
quedado expuesto anteriormente, salvo los supuestos especiales que más ade-
lante se indican.
b) En caso de que el Asegurado precise para su curación una intervención quirúr-
gica, la indemnización se devengará a partir de la fecha en que el Asegurado
sea ingresado en el hospital para llevar a cabo dicha intervención quirúrgica,
no aplicándose el periodo de franquicia establecido en las Condiciones
Particulares de la póliza.

2. Finalización del devengo de la indemnización:

El devengo de la indemnización finalizará:
1. Cuando el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales, aún cuando no
tenga una total recuperación, con independencia de que haya o no recibido el alta
de la Seguridad Social, así como de cualesquiera otras Mutuas o entidades.
2. Si se trata de un enfermo traumatizado o politraumatizado, 15 días después de la
fecha en la que hayan sido retiradas las férulas, yesos u otros medios de fijación
externa.
3. Cuando se agote el periodo máximo por el que se puede devengar la indem-
nización.
4. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cua-
les conllevan la extinción de la garantía.
5. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes
Condiciones Generales.

3. Periodo máximo indemnizable:

El periodo máximo indemnizable será el establecido en las condiciones particulares,
menos los días de franquicia convenidos, computados desde la fecha de la baja, o
desde la fecha del ingreso hospitalario en caso de que el Asegurado requiera inter-
vención quirúrgica para su curación.
En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, si el
asegurado sufriera una nueva incapacidad temporal por la misma causa o por cau-
sas directamente relacionadas con la anterior, el nuevo periodo de incapacidad se
considerará, a todos los efectos, continuación del anterior, y la suma de ambos pla-

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Condiciones Generales de cada Garantía

zos no podrá superar los máximos establecidos a efectos de indemnización (perio-

do indemnizable, menos los días de franquicia. No se aplicará esta cláusula si entre
un periodo de incapacidad y otro han transcurrido doce meses consecutivos, duran-
te los cuales el Asegurado realizara o hubiera podido realizar su trabajo o profesión
habitual.

4.- Supuestos especiales:

En caso de que el Asegurado sufra una incapacidad por alguna de las causas que se
indican a continuación, el periodo máximo indemnizable por siniestro, Asegurado y
anualidad, será el que se detalla:
• Enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que conlleven ingreso
hospitalario: máximo 20 días.
• Lesiones por sobreesfuerzo producidas o manifestadas dentro de los plazos de
carencia estipulados: máximo 30 días.

ARTÍCULO 17º. PERIODO DE FRANQUICIA

A los efectos de esta garantía, se entenderá por periodo de franquicia el número de
días consecutivos durante los cuales no se abonará indemnización.
El periodo de franquicia convenido se indicará en las Condiciones Particulares, y se
aplicará con carácter previo a determinar la cuantía indemnizatoria.
La opción denominada franquicia cero, establece que la indemnización se devengará
desde el primer día, salvo que la duración de ésta sea inferior a cuatro días consecutivos,
en cuyo caso no corresponderá indemnización alguna.

ARTÍCULO 18º. BONIFICACIÓN POR BAREMO DE LA

GARANTÍA INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL
Se acompaña a las presentes Condiciones un baremo en el que se recoge la duración
media de la incapacidad laboral de los distintos procesos patológicos.
En caso de siniestro, si el periodo de incapacidad indemnizable del Asegurado resultase
igual o inferior al número de días contemplados en el baremo para la dolencia o enferme-
dad que ha padecido, la indemnización que deba percibir, se incrementará en una canti-
dad igual al 50% de la indemnización que correspondería a los días de franquicia.
Si posteriormente y antes del transcurso de un año, el Asegurado sufriera otro siniestro ori-
ginado por la misma causa, y la suma de ambos periodos superara el número de días pre-
visto en el baremo, el Asegurado perdería el derecho a la bonificación percibida, que le
sería deducido del importe de la indemnización del segundo siniestro.
La presente bonificación no será de aplicación para los supuestos especiales seña-
lados en el artículo 16º punto 4.

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Condiciones Generales de cada Garantía

ARTÍCULO 19º. DOCUMENTACIÓN

El Asegurado deberá acreditar al Asegurador el inicio, mantenimiento y la finalización de la
incapacidad, y presentar al efecto la siguiente documentación:
• Impreso de solicitud de indemnización cumplimentado en su totalidad y firmado por el
propio Asegurado.
• Impreso de baja, cumplimentado en su totalidad y firmado por el médico que esté tra-
tando al Asegurado.
• Podrá sustituirse por un informe médico en el que se haga constar el origen, antece-
dentes, fecha de inicio y evolución de la enfermedad o accidente que han motivado la
incapacidad.
• En caso de que el Asegurado haya sido objeto de ingreso hospitalario deberá presen-
tar informe o historial clínico del ingreso hospitalario en el que consten las fechas de
ingreso y alta, y el origen y antecedentes de la enfermedad o accidente que motiva-
ron el ingreso, así como la evolución del Asegurado.
• Para acreditar el alta, se presentará Impreso de Alta firmado por el médico que ha tra-
tado al Asegurado.
• En caso de baja por accidente, el Asegurado deberá presentar el parte de urgencias.
En todos aquellos casos en que no sea posible la valoración y tramitación del siniestro con
la información aportada inicialmente por el Asegurado, el Asegurador podrá solicitar nue-
vos informes médicos y realizar cuantas averiguaciones y comprobaciones sean necesa-
rias con esa finalidad.
La información facilitada al Asegurador, podrá ser comprobada por su Inspección
Médica.
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado deberán permitir las visitas de inspección
indicadas, así como cualquier averiguación o comprobación que el Asegurador con-
sidere necesario.

B) INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO

ARTÍCULO 20º OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA

La Aseguradora se obliga al pago de la indemnización diaria contratada por el Asegurado,
recogida en las Condiciones Particulares y, en su caso, en el Certificado Individual del
Seguro, hasta el número de días máximos de indemnización fijados en el Baremo anexo a
estas Condiciones Generales, cuando el Asegurado sufra una baja laboral reconocida por
la Seguridad Social o Mutua motivada por alguna de las enfermedades o lesiones recogi-
das en el mismo y cumpla las condiciones establecidas en el Baremo.
Esta garantía tiene por objeto disminuir la pérdida económica que para el Asegurado supo-
ne no poder ejercer su trabajo. El asegurado podrá cobrar la indemnización al comienzo
de su baja laboral sin tener que esperar al alta, dado que la indemnización es independien-
te de cuando se produzca ésta.

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Condiciones Generales de cada Garantía

1. Cálculo de la indemnización:
a) El cálculo de la indemnización se realizará multiplicando el capital diario que figure
contratado en las Condiciones Particulares o Certificado individual de seguro vigen-
tes, en la fecha de ocurrencia del siniestro, por el número de días referidos a la pato-
logía que se trate, en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía. En
caso de que se hayan convenido días de franquicia éstos se deducirán con
carácter previo a determinar las cuantías indemnizatorias.
b) En ningún caso, se tomará en consideración, para el cálculo de la indemnización, las
revalorizaciones anuales de la suma asegurada o los incrementos que se produzcan
con posterioridad a la fecha del siniestro.

2. Devengo de la indemnización:
a) La indemnización se devengará a partir del día de la baja laboral, y durante los días
establecidos en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía, descon-
tando previamente el periodo de franquicia, en caso de que haya contratado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
b) En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, y
el Asegurado declarase un nuevo siniestro, el devengo de la indemnización de
este nuevo siniestro tendrá lugar siempre y cuando hayan transcurrido quince
días desde la fecha de término de los días indemnizables del siniestro anterior.

3. Finalización del devengo de la indemnización:

El devengo de la indemnización finalizará:
1. Cuando se agote el número de días de indemnización previsto en el Baremo.
2. Cuando concurriendo varios siniestros por una o distintas enfermedades o lesio-
nes, se agote el período máximo de indemnización indicado en el apartado
siguiente.
3. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cua-
les conllevan a la extinción de la garantía.
4. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes
Condiciones Generales.

4. Períodos Máximos Indemnizables:

Los períodos máximos de indemnización si los siniestros tienen su origen en una misma
enfermedad o distintas enfermedades son los siguientes:
a) Todos los siniestros ocurridos por una misma enfermedad o lesión sobre los que la
Aseguradora determine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones
Generales, se indemnizarán hasta un máximo de 365 días durante toda la vigencia
del contrato.
b) Todos los siniestros ocurridos en el mismo año sobre los que la Aseguradora deter-
mine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones Generales, se indem-

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Condiciones Generales de cada Garantía

nizarán hasta un máximo de 365 días, sin que este hecho conlleve el cese de la
garantía.

5. Supuestos especiales;
En el caso de que el Asegurado haya declarado un siniestro por distintas enfermedades o
lesiones, en el mismo período de baja laboral, la Aseguradora sólo estará obligada a
indemnizar al Asegurado la enfermedad o lesión que tenga establecido en Baremo el
mayor número de días de indemnización.

ARTÍCULO 21º. PERIODO DE FRANQUICIA

A los efectos de esta garantía, se entenderá por periodo de franquicia el número de días
consecutivos durante los cuales no se abonará indemnización.
El periodo de franquicia convenido se indicará en las Condiciones Particulares, y se apli-
cará con carácter previo a determinar la cuantía indemnizatoria.
La opción denominada franquicia cero, establece que la indemnización se devenga-
rá desde el primer día.

ARTÍCULO 22º. BAREMO DE INDEMNIZACIÓN DE LA

GARANTÍA BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO
Se acompaña a las presentes Condiciones un baremo en el que se establecen los días que
se abonarán (a los que se descontará el periodo de franquicia) según la patología que se
trate.

ARTÍCULO 23º. EXCLUSIONES DE LA GARANTÍA DE

INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO
Además de los riesgos excluidos en el artículo 3, la presente garantía no cubre:
1. Las enfermedades o lesiones no recogidas en el Baremo específico de esta garan-
tía.
2. Las enfermedades o lesiones en las que aun figurando en el baremo específico de
esta garantía, no ha sido necesaria intervención quirúrgica, ingreso hospitalario u
otro tratamiento de los especificados en el baremo para cada una de ellas, cuan-
do en el mismo estos requerimientos se determinen como imprescindibles para
que sean objeto de indemnización.
3. Los siniestros de ocurrencia anterior al último declarado y comunicados con pos-
terioridad a éste.

ARTÍCULO 24º. DOCUMENTACIÓN

El Asegurado deberá acreditar al Asegurador el inicio de la incapacidad, y presentar al
efecto la siguiente documentación:

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Condiciones Generales de cada Garantía

• Impreso de solicitud de indemnización cumplimentado en su totalidad y firmado por el

propio Asegurado.
• Parte médico de baja de la Seguridad Social o Mutua, donde figure diagnóstico.
• En caso de que el Asegurado haya ingresado en el hospital deberá presentar infor-
me o historial clínico del ingreso hospitalario en el que consten las fechas de ingre-
so y alta, y el origen y antecedentes de la enfermedad o accidente que motivaron el
ingreso.
• En caso de baja por accidente, el Asegurado deberá presentar el parte de urgencias.
En todos aquellos casos en que no sea posible la valoración y tramitación del siniestro con
la información aportada inicialmente por el Asegurado, el Asegurador podrá solicitar nue-
vos informes médicos, resultados de pruebas y realizar cuantas averiguaciones y compro-
baciones sean necesarias con esa finalidad.
La información facilitada al Asegurador, podrá ser comprobada por su Inspección
Médica.
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado deberán permitir cualquier averiguación o
comprobación que el Asegurador considere necesario.

C) INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN POR

CUALQUIER CAUSA

ARTÍCULO 25º. OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA

Si se ha contratado esta garantía, lo cual se hará constar en las Condiciones Particulares,
el Asegurador se obliga al pago de la indemnización diaria indicada en dichas Condiciones
si, como consecuencia de una enfermedad contraída o un accidente sufrido durante la
vigencia de la póliza y que resulten cubiertos por esta garantía, el Asegurado tuviera que
ser necesariamente internado en un hospital más de 24 horas.

Devengo de la indemnización:
La indemnización se devengará durante el tiempo que el Asegurado figure como
paciente interno del hospital y con un máximo de 365 días, salvo los supuestos
especiales siguientes, cuyo periodo máximo indemnizable por siniestro, Asegurado
y por anualidad será el que se indica:
• Enfermedades psiquiátricas y trastornos psicológicos: máximo 20 días.
Si dentro del periodo de doce meses siguientes a una hospitalización del Asegurado,
por la cual se hubieran abonado indemnizaciones por esta cobertura, el Asegurado
tuviera que ser ingresado nuevamente en un hospital por la misma causa o por cau-
sas relacionadas con el anterior internamiento, el nuevo internamiento hospitalario
será considerado, a todos los efectos, como prolongación del anterior. Cuando el
periodo transcurrido entre ambos internamientos sea superior a doce meses, el
segundo internamiento será considerado como nuevo periodo de hospitalización.

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Condiciones Generales de cada Garantía

ARTÍCULO 26º. BONIFICACIÓN POR INGRESO EN DIFERENTE

PROVINCIA
Si el Asegurado tuviera que ser ingresado en un hospital que esté ubicado en una provin-
cia distinta a la de su residencia habitual se le abonará el capital garantizado incrementa-
do en un 50%.
A estos efectos, se considerará domicilio habitual del Asegurado el que figura en la póliza
para el Tomador.

ARTÍCULO 27º DOCUMENTACIÓN

El Asegurado deberá acreditar al Asegurador todas las circunstancias del siniestro,
mediante la presentación de la siguiente documentación:
• Impreso de solicitud de indemnización cumplimentado en su totalidad y firmado.
• Informe o historial clínico del ingreso hospitalario en el que consten las fechas de
ingreso y alta, y el origen y antecedentes de la enfermedad o accidente que motiva-
ron el ingreso, así como la evolución del Asegurado.
• En todos aquellos casos en que no sea posible la valoración y tramitación del sinies-
tro con la información aportada inicialmente por el Asegurado, el Asegurador podrá
solicitar nuevos informes médicos y realizar cuantas averiguaciones y comprobacio-
nes sean necesarias con esa finalidad.

D) INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN POR

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

ARTÍCULO 28º. OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA

Si se ha contratado esta cobertura, lo cual se hará constar expresamente en las
Condiciones Particulares, el Asegurador garantiza el pago de la indemnización diaria indi-
cada en las Condiciones Particulares si, como consecuencia de enfermedad contraída o
accidente sufrido durante la vigencia de la póliza y cubiertos por esta garantía, el
Asegurado tuviera que ser ingresado en un hospital para ser sometido a una intervención
quirúrgica.

Devengo de la indemnización:
La indemnización diaria se pagará desde el día en que tenga lugar el ingreso para la
intervención quirúrgica hasta el día en que el Asegurado abandone el hospital donde
le haya sido practicada, con un máximo de 365.
El importe de la indemnización diaria será abonado por la cuantía señalada en las
Condiciones Particulares, sea cual fuere el número de intervenciones a que haya
sido sometido el Asegurado durante su permanencia en el hospital.

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Condiciones Generales de cada Garantía

ARTÍCULO 29º. BONIFICACIÓN POR INGRESO POR CIRUGÍA

EN DIFERENTE PROVINCIA
Si el Asegurado tuviera que ser intervenido quirúrgicamente y sea ingresado en un hospi-
tal que esté ubicado en una provincia distinta a la de su residencia habitual se le abonará
el capital garantizado incrementado en un 50%.
A estos efectos, se considerará domicilio habitual del Asegurado el que figura en la póliza
para el Tomador.

ARTÍCULO 30º. DOCUMENTACIÓN

El Asegurado deberá acreditar al Asegurador todas las circunstancias del siniestro,
mediante la presentación de la siguiente documentación:
• Impreso de solicitud de indemnización cumplimentado en su totalidad y firmado.
• Informe o historial clínico del ingreso hospitalario en el que consten las fechas de
ingreso, fecha de la cirugía, y de alta, y el origen y antecedentes de la enfermedad o
accidente que motivaron el ingreso, así como la evolución del Asegurado.
• En todos aquellos casos en que no sea posible la valoración y tramitación del sinies-
tro con la información aportada inicialmente por el Asegurado, el Asegurador podrá
solicitar nuevos informes médicos y realizar cuantas averiguaciones y comprobacio-
nes sean necesarias con esa finalidad.

E) GRAN DEPENDENCIA POR ACCIDENTE

ARTÍCULO 31º. OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA

Esta garantía sólo podrá contratarse en aquellos casos en que el Asegurado haya contra-
tado la Garantía de Indemnización Temporal Total.
Mediante esta garantía el Asegurador se obliga al reembolso del 100 por cien de los gas-
tos socio-sanitarios derivados del estado de GRAN DEPENDENCIA del Asegurado produ-
cido como consecuencia de un accidente, incluidos los gastos derivados de la adecuación
de la vivienda que sea el domicilio familiar, con el límite máximo indicado en Condiciones
Particulares y para toda la vigencia de la póliza.
A los solos efectos del seguro, la situación de GRAN DEPENDENCIA es aquélla en la que
el Asegurado necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria
varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o senso-
rial necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de
apoyo generalizado para su autonomía personal.
El reconocimiento del derecho a esta cobertura corresponde, únicamente, al Asegurador,
quien solicitará a los familiares o representantes del Asegurado la resolución expedida por
los órganos de valoración de la Comunidad Autónoma de residencia del Asegurado, que
acredite el reconocimiento del grado de GRAN DEPENDENCIA, con una puntuación final
de 75 a 100 puntos, según lo dispuesto en el Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, que

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Condiciones Generales de cada Garantía

aprueba el Baremo de Valoración de Dependencia. A tal fin, el Asegurador podrá también

solicitar documentación adicional o requerir reconocimientos médicos que considere nece-
sario efectuar al Asegurado.
Verificado por el Asegurador la procedencia del reembolso, éste se hará efectivo al asegu-
rado mayor de edad y no incapacitado, a los familiares autorizados por el mismo o que
ostenten su representación legal o al tutor o entidad tutelar que ostenten la representación
del asegurado menor acordada por resolución judicial.
Esta garantía se extinguirá automáticamente:
a) En la anualidad en que el Asegurado alcance la edad de 65 años.
b) Cuando se agote el límite económico pactado.
c) Cuando se dé alguno de los supuestos contemplados en el Artículo 6º de las presen-
tes Condiciones Generales.

ARTÍCULO 32º. PROTECCION DE PAGOS

MAPFRE ESPAÑA pone a disposición de sus Asegurados las prestaciones de “Protección
de Pagos por Desempleo e Incapacidad Temporal” derivadas de enfermedad o accidente
de acuerdo con los límites y condiciones recogidos en el Anexo 3 que se entrega con la
presente póliza.

ARTÍCULO 33º. GARANTÍAS Y SERVICIOS ESPECIALES

A) SERVICIO DE CIRUGÍA DE LA MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y

ASTIGMATISMO
Este servicio tiene por objeto poner a disposición de los Asegurados, a precios especiales
(que el Asegurado abonará directamente al servicio médico realizador), la realización de
técnicas quirúrgicas sobre la córnea mediante láser excimer, que permitan la corrección de
la miopía, hipermetropía y del astigmatismo, en los centros especializados concertados
con el Asegurador. Comprende:
• La consulta y medios diagnósticos para la valoración de la técnica quirúrgica con
paquimetría y topografía corneal.
• La cirugía refractiva de cada ojo.
Para solicitar el acceso a esta garantía y obtener información de los centros especializa-
dos el Asegurado deberá ponerse en contacto con el teléfono de Atención al Asegurado
902 20 40 60.

B) SERVICIO DE CONSULTA INTERNACIONAL

Este servicio tiene por objeto facilitar, cuando así sea solicitado, la opinión de un especia-
lista para obtener un segundo diagnóstico e información sobre los tratamientos más avan-
zados en los mejores centros hospitalarios a nivel mundial, para casos de enfermedades.

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Condiciones Generales de cada Garantía

Para solicitar el acceso a esta garantía, el asegurado deberá contactar con el teléfono de
Atención al Asegurado 902 20 40 60, donde recibirá información sobre la operativa a
seguir.

C) SERVICIO DE ORIENTACION MÉDICA 24 HORAS

Este servicio permite al Asegurado obtener, a través del teléfono 902 20 40 60, durante las
24 horas del día, cualquier información sobre enfermedades, tratamientos, prevención de
la salud y medicamentos, así como asesoramiento profesional y cualificado en la compre-
sión de informes y diagnósticos.

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mapfre.es
10.000 - 04/16

716.301-SALUD ED. 04/16 S104062