No.

II
Óptica fisiológica elemental
1. Sistema óptico del ojo normal y anormal
Sistemas ópticos en Oftalmología. Al alcanzar un sistema
óptico, la luz que incide (representada como rayos
paralelos) sufre modificaciones. Si el sistema diverge los
rayos, es un sistema negativo; si los converge, es un
sistema positivo. El ojo converge los rayos en la retina;
en consecuencia, es un sistema óptico convergente o
positivo.

2. Acomodación de la refracción
Acomodación. En un ojo emétrope en reposo, los rayos
paralelos que llegan a él se enfocan directamente en la retina, pero si los rayos de un objeto cercano
llegan divergentes a la superficie, el ojo emétrope tiene que emplear la acomodación, aumentando la
curvatura del cristalino para enfocarlos en la retina.
Este mecanismo es tan fino y exacto que el cristalino se relaja por acción del músculo ciliar
exactamente la cantidad necesaria para colocar la imagen en la retina; si se abombara más de lo
debido o lo hiciera de manera insuficiente, la imagen cercana sería borrosa. El mecanismo se inicia
imperceptiblemente al poner un objeto cercano al observador. La acomodación se aprende en los
primeros meses de edad, se graba en nuestro cerebro, y sin saberlo la usaremos, con toda precisión y
exactitud, cada vez que un objeto esté a menos de 6 m de nuestros ojos.

El mecanismo de acomodación se da por :

• La contracción del músculo ciliar.
• Por la liberación de la tensión de las zónulas del cristalino.
• Por el redondeamiento del mismo cristalino, este último es provocado por la fuerza que ejerce la
cápsula sobre él mismo.

3. Rinoscopia
Es un instrumento en forma de tubo que se utiliza en la exploracion de las fosas nasales. Este dispone
de una luz y un lente para observación y puede tener un dispositivo para extraer tejidos, lo que
permite realizar biopsias
La rinoscopia posterior permite controlar:
1. Forma y dimensión de las coanas, imperforaciones.
2. Ocupación del cavum por masas (vegetaciones, tumores, pólipos, quistes, angiofibromas en niños).
3. Evidencia y tipo de secreciones.
4. Forma y tamaño de la cola de cornete tanto inferior como medio.
5. Morfología del orificio tubárico y de la fosita de Rosenmüller.
 Cuando realizamos una rinoscopia anterior es necesario fijarnos en los siguientes aspectos:
1. Aspecto de la mucosa (húmeda, seca, coloración, costras).
2. Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales.
3. Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uni/bilateralidad).
4. Estado de ingurgitación de los cornetes, permeabilidad meatal.
5.Neoformaciones (pólipos, tumores), cuerpos extraños.
6. Zonas hemorrágicas

4. Refractometria
La refracción mide los cambios de dirección de los rayos de luz que entran en el ojo que provocan que
la imagen no se proyecte sobre la retina, sino que se proyectan por delante de la retina (miopía), por
detrás de la retina (hipermetropía) o en varios puntos de la retina (astigmatismo), causando problemas
de visión.
Una persona que vea perfectamente sin ayuda de gafas o lentes de contacto puntuará en la prueba de
la refracción ocular con un valor de 20/20.
Esto equivale a decir que puedes leer sin problemas letras de un tamaño de 3/8 de pulgada (1 cm) a
una distancia de 20 pies (6 m).

Refracción subjetiva
El paciente debe mirar a través del foróptero y enfocar la vista en una tabla optométrica ubicada a 6
metros de distancia. El foróptero contiene distintas lentes que el especialista en optometría irá
cambiando hasta que el paciente indique con cuál de ellas ve mejor.

Refracción objetiva
Mediante el uso de un autorefractómetro los indica la refracción que presenta el paciente en ese
momento determinado. Esta prueba se realiza en la consulta oftalmológica y no requiere el contacto
del ojo con ningún agente externo.

Trastornos de la Refracción:
1. Miopía
La miopía es uno de los defectos refractivos más comunes en la mayoría de
países avanzados. Provoca una visión borrosa de los objetos lejanos. Si el
ojo es mas largo que el promedio, el error es llamado miopía axial. Si los
elementos de refracción son más refractivos que el promedio, el error es
llamado miopía de curvatura o miopía refractiva El punto alcanzado donde
la imagen es enfocada más agudamente sobre la retina es llamado “ punto
lejano”
Tratamiento:
● Gafas
● Láser Excímer
● Lentes intraoculares
○ Fáquicas
○ Pseudofáquicas

2. Hipermetropía
La hipermetropía es un error del enfoque visual que generalmente
se manifiesta con una visión borrosa e incómoda de cerca, aunque,
a partir de cierta edad, también se ven mal los objetos lejanos.
Causa:
En el paciente hipermétrope, la imagen se enfoca detrás de la retina y no directamente sobre ella, a
diferencia de lo que ocurre en un paciente emétrope (sin graduación). Este fenómeno se debe:
• Bien a que el ojo hipermétrope es más corto de lo habitual
• O bien a que la potencia óptica de su cristalino y/o de su córnea es menor de lo normal.
La hipermetropía puede aparecer sola o combinada con astigmatismo.
Síntomas:
● Dolor de cabeza o cefalea. ● Fatiga visual.
● Dolor o picor de ojos. ● Ojos rojos.
● Estrabismo convergente
Tipos:
Hipermetropía simple: Es la más común, podríamos afirmar que se trata de la hipermetropía infantil
que se hace crónica debido a que no terminan de desarrollarse algunas estructuras oculares.
Hipermetropía mixta: se trata de una combinación de los mismos factores anteriores, pero con
diferente posicionamiento.
Hipermetropía compuesta: como su nombre indica, se trata de la suma de varios factores, entre los
que se encuentran: el vítreo es muy corto y la córnea muy plana.

Pruebas a realizar:
Análisis de los movimientos oculares. Prueba de agudeza visual con y sin dilatación de la pupila.
Medición de la presión intraocular. Prueba de refracción. Examen del ojo con lámpara de hendidura.
¿Cómo se corrige?
● Gafas
● Lentillas
● Cirugías

3. Astigmatismo
El astigmatismo se debe a que la córnea o el cristalino tienen una forma
diferente a lo normal. En esta ametropía el poder de refracción del ojo no
es el mismo en todos sus meridianos. Las imágenes no se focalizan en el
mismo plano, sino entre las denominadas focales anterior y posterior.
Causa:
● Enfermedad ocular
● Lesión ocular
● Después de una cirugía
La clínica varía según el grado.
En los casos leves, puede no haber clínica ouna simple astenopía tras un
esfuerzo visual prolongado.
Tratamiento:
Se hace con lentes cilíndricas o tóricas, tanto gafas como lentes de contacto, y la cirugía refractiva.

4. Alfaquia y Anosometria
Afaquia es el término médico con el que se conoce a la ausencia del cristalino.
Causa: es fundamentalmente congénita o es el resultado de una luxación o SUBLUXACIÓN DEL
CRISTALINO.
Tx: En cuanto al tratamiento, este se basa en la indicación de anteojos, lentes de contacto afáquicos.
 Anisometropía, Cuando hablamos de anisometropía nos referimos a un problema visual en el que
cada uno de los ojos presenta un error refractivo diferente. Esta condición puede afectar gravemente a
la visión binocular en aquellos casos en los que exista una diferencia considerable de dioptrías entre
ambos ojos.
Problemas asociado: Es una causa importante de ambliopía por que los ojos no pueden acomodarse
independientemente y el ojo más hipermetrópico está difuso crónicamente. Aniseiconia es
predominantemente un problema de afaquia monocular.
Dx: La corrección por lentes de contacto reduce la diferencia en el tamaño de la imagen en
aproximadamente 6%.

5. Anomalías de la acomodación
Es la presencia de una alteración total o parcial de la musculatura interna del globo ocular,
provocando alteraciones como exceso, insuficiencia o paresia acomodativa entre otros; refiriendo
astenopias en la eficacia visual.

Tipos de anomalias acomodativas

● Exceso Acomodativo: es la condición del músculo ciliar que debido al sobre estímulo del paciente en
visión próxima por tiempos prolongados o por una hipermetropía facultativa baja o moderada no
corregida puede desencadenarse un exceso acomodativo.
● Espasmo Acomodativo: es la evolución del exceso acomodativo, provocando en el músculo ciliar una
fuerte contracción sostenida; los síntomas que persisten en esta condición son: fuerte dolor intraocular,
macropsia y reducción de la A.V. en V.L.
● Insuficiencia Acomodativa o Acomodación Mal Sostenida: se caracteriza por una incapacidad para
estimular normalmente la acomodación, etimológicamente ciertos autores mencionan que no siempre se
debe a una esclerosis del cristalino o una debilidad del músculo ciliar ya que se puede presentar sin
ninguna patología ocular. La sintomatología de esta alteración se asocia a visión borrosa, disconfort,
astenopia, dolor de cabeza, fatiga visual y problemas de lectura en visión cercana.
● Parálisis Acomodativo: etimológicamente hablando esta condición anómala es dada por infecciones,
trastornos neuronales, traumatismos por consumo de neurodepresores o sustancias tóxicas.
● Paresia Acomodativa: es la pérdida parcial de la acomodación, causado por daños neuro ciliares,
enfermedad sistémica u ocular progresiva y glaucoma. Se presenta como falta de enfoque en VP
afectando anatómica o funcionalmente las estructuras nerviosas de la acomodación, siendo estos daños
irreversibles.

El procedimiento para medir la amplitud de acomodación por el método de Donders es el

siguiente:
● La persona debe estar compensada con las lentes correctivas, para su ametropía, caso contrario se
realizará sin lentes correctivos.
● La iluminación ambiente, debe ser elevada.
● La medida puede ser tomada mono o binocularmente, si bien la medida binocular no es puramente
acomodativa, ya que está influenciada por las reservas fusionales.
● En la medida monocular se presenta un test de agudeza visual igual a 1M, en visión próxima, dicho test
se va aproximando al ojo hasta que el paciente manifieste “la primera borrosidad mantenida”.
● Finalmente, el examinador mide con una cinta métrica la distancia desde la gafa de prueba a la posición
en la que se encuentra el test, justo cuando el paciente ha referido la “primera borrosidad mantenida”.
● El valor de la amplitud de acomodación por el método de Donders, se obtiene al convertir dicha
distancia en su valor dióptrico correspondiente.
 Síntomas:
● Realiza las actividades demasiado cerca.
● Visión borrosa ocasional o mantenida en visión próxima o al realizar cambios rápidos de lejos a cerca o
viceversa.
● Ojos enrojecidos o cansados después de realizar el trabajo.
● Dolores de cabeza cuando lee o escribe.
● Parpadea excesivamente.
● Fatiga visual y/o abandono de la tarea.
● Problemas de sostenimiento de la atención.

6. Insuficiencia de convergencia
● Anomalía no estrábicas más frecuentes.
● Se define como la inhabilidad para obtener o mantener una convergencia adecuada sin esfuerzo.
● Exoforia.
● Se presenta en un 4 a 8% de la población en general.
● Generalmente comienza en la niñez.
● Causas: Problemas musculares, Distancia interpupilar elevada, Anisometropía no corregida, trauma.
Signos y síntomas:
● Astenopia.
● Tensión ocular.
● Cefalea.
● Visión borrosa.
● Diplopia.
● Somnolencia.
● Dificultad para la concentración.
● Pérdida de comprensión después de cortos períodos de lectura o realización de actividades de cerca.
Diagnóstico:
● Prueba PLRG (penlight Red/green).
● Encuesta de los síntomas de la IC.
Tratamiento:
● Terapia visual conocida como “ejercicios de convergencia”
● Anteojos de prisma.
● Rara vez se utiliza la cirugía para fortalecer los músculos del ojo.
7. Parálisis y Espasmo
Espasmo acomodativo. Es una anomalía acomodativa caracterizada por una excesiva función del
proceso acomodativo.
Diagnóstico en base a síntomas y signos.
Los músculos de un lado de la cara presentan contracciones involuntarias, que suelen comenzar en el
párpado y luego se extienden hacia la mejilla y la boca. Las contracciones son intermitentes al
principio, pero después se vuelven casi constantes.
El espasmo epifacial es prácticamente indoloro pero la persona puede sentirse incómoda con su
apariencia, que puede asemejarse a la de un trastorno convulsivo.
El espasmo hemifacial se diagnostica cuando los médicos observan los espasmos.
Parálisis acomodativa.
La parálisis de la acomodación es una condición rara asociada con una variedad de causas orgánicas
tales como infecciones, traumas, diabetes, etc... Esta condición puede ser unilateral o bilateral. Si es
unilateral se la denomina acomodación desigual. Otra causa típica de acomodación desigual es la
presencia de ambliopía funcional.

Examen de la función de la retina:

1. Agudeza Visual
La agudeza visual se registra como una fracción (p. ej., 20/40). El primer
número indica la distancia entre el cartelón y el paciente, mientras que el
segundo representa el reglón de letras de menor tamaño que el paciente pudo
leer. Por tanto, la visión normal es de 20/20 y la agudeza de 20/60 indica que,
a una distancia de 20 pies (6.6 m), el paciente sólo pudo leer las letras del
tamaño que un ojo normal puede leer desde 60 pies (18.29 m).

Cartelón de “E para analfabetas”.

Pruebas de agudeza visual
Prueba de visión a través de orificios pequeños.
Cuando el paciente necesita lentes o no tiene sus gafas a la mano, es posible calcular la agudeza
corregida mediante pruebas de visión a través de orificios pequeños.
Optometría
Se llama optometría al procedimiento por el que se determinan y cuantifican las características de un
error de refracción con objeto de obtener la mejor medida de la agudeza visual corregida.
Exámenes para detectar visión deficiente.
Si el paciente no es capaz de leer las letras más grandes en el cartelón de Snellen (“20/200”), se debe
acercarlo hasta que pueda leerlas. Entonces se registra como primer número su distancia al cartelón.

2. Campo Visual
Todo examen oftalmológico completo debe incluir la investigación
del campo visual. Ya que incluso grandes anormalidades de este
campo pueden pasar desapercibidas para el paciente. Los campos
visuales de ambos ojos se superponen, pero es necesario que los
estudios de cada uno se realicen por separado.
La valoración de los campos visuales se realiza con rapidez al
aplicar pruebas de confrontación.
Para una evaluación general, el examinador muestra brevemente un
número de dedos de su mano (por lo regular, uno, dos o tres) en la
periferia, en cada uno de los cuatro cuadrantes.
 3. Sentido de la luz
Examen físico:
Las pupilas deben ser simétricas y es necesario examinar cada una en cuanto a tamaño, forma
(circular o irregular) y reacciones a la luz y de acomodación.
La reacción directa a la luz es la constricción de la pupila a la iluminación. Se debe graduar la
reacción como súbita o lenta. La reacción consensual es la constricción simultánea normal de la pupila
contralateral no iluminada.

Al alternar una luz de una a otra pupila, es posible comparar las reacciones al estímulo de cada ojo,
que deben ser iguales.
Se conoce a este fenómeno como defecto pupilar aferente relativo (RAPD, por sus siglas en inglés)
y, por lo regular, es signo de enfermedad del nervio óptico, pero también puede surgir por enfermedad
retiniana. Es importante que no ocurra con opacidades medias, como enfermedad corneal, cataratas o
hemorragia en el cuerpo vítreo. Las pupilas son de tamaño normal y parece que reaccionan bien al
estimular cada ojo, de modo que la prueba de luz alterna es el único medio de demostrar defecto
pupilar aferente relativo. Además, como las pupilas reaccionan de la misma forma, para detectar este
tipo de defecto es necesario revisar sólo una pupila, lo que aún puede lograrse cuando una pupila tiene
daño estructural o no es posible observarla, como sucede en el caso de opacidad corneal densa.

4. Sentido del color

Pueden utilizarse diversas pruebas para detectar una reducción de la capacidad de percibir ciertos
colores (daltonismo). Las cartas de Ishihara, la prueba con más frecuencia utilizada, están formadas
por dibujos de pequeños círculos de colores colocados sobre un fondo blanco de modo que forman un
gran círculo. En el conjunto de puntos coloreados se ocultan números o símbolos de diferentes
colores. Los puntos están colocados de tal manera que las personas con una visión normal del color
ven dibujado un número en concreto; las personas con daltonismo pueden ver otro número o ninguno,
en función del tipo de daltonismo que tengan.

La discromatopsia se clasifica en cuatro grupos:

● Deuteranopia o defecto deutan: Alteración en la visión del color rojo. Si es total existe ausencia de
conos rojos, si es parcial existe una anomalía en estas células.
● Protanopia o defecto protan: Alteración en la visión del color verde.
● Tritanopia o defecto tritan: Alteración en la visión del color azul.
● Acromatopsia: Ceguera al color. Esto quiere decir que en la retina hay ausencia de conos.