Página 1 de 1
Fecha Impresión 07/01/2023
INCAPACIDAD MÉDICA O LICENCIA
PACIENTE: EVERT NICOLAS ROA FLOREZ TIPO IDENTIFICACIÓN: CC
EDAD: 23 AÑOS SEXO: Masculino IDENTIFICACIÓN: 1000005599
Empleador: Número Incapacidad: 048965123 Número Interno: 07896521
Modalidad Atención: Urgencias Tipo de Incapacidad: Inicial Clase Incapacidad: Gastroenteritisde
presunto origen infeccioso
Fecha Registro: 07/12/2022 Hora Registro: [Link]
Días Incapacidad: 1 Inicio Incapacidad: 07/01/2023 Fin Incapacidad: 07/01/2023
Diagnóstico Principal Diagnósticos Relacionados
A09X
Observaciones
Registro Médico: 52952401
Firma:
DIANA MARCELA SANCHEZ RIVERA
Especialidad:
MEDICO GENERAL
Señor(a). Aportante, los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, estos pueden ser modificados,
Señor(a). Aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web o en
su ciudad en la oficina de atención más cercana tenga en cuenta que si es primera vez que ejecuta esta operación deberá adjuntar y hacer
llegar a nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez:
Persona jurídica: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de
comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la
cuenta del empleador a la cual se deben de girar los recursos.
Persona natural: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cedula de ciudadanía del empleador y una certificación
bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben de girar los recursos.
COMPENSAR EPS NIT. 901.267.375-1