INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Klgo Lic Francisco Ríos C.
Terapeuta Respiratorio Certificado (CLPCTR)
Clínica Alemana de Santiago
Docente Post título UDD
INTRODUCCIÓN
SISTEMA RESPIRATORIO
Pulmón como órgano
Bomba respiratoria
intercambiador de
oxígeno
• Alvéolos
• Membrana Alvéolo – • Parrilla costal
capilar • Músculos
• Lecho vascular respiratorios
• Centro respiratorio
• Vías aferentes y
eferentes
Respiratory Failure. C Roussos et al. Eur Resp J 2003; 22 (47): 3s – 14s
INTRODUCCIÓN
“La insuficiencia respiratoria puede ser definida como una
alteración causada por cualquier condición que afecte
severamente la capacidad pulmonar de mantener la
oxigenación arterial y la eliminación del dióxido de carbono
(CO2)”
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INTRODUCCIÓN
Hipoventilación
Hiperventilación
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INTRODUCCIÓN
FALLA RESPIRATORIA
Falla del pulmón Falla de bomba
Falla en el
intercambio Falla ventilatoria
gaseosos manifestada como
manifestado como hipercapnia
hipoxemia
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
• Insuficiencia Respiratoria Tipo I: Se define como la disminución de la PaO2 a menos de 60 mmHg
(medida a nivel del mar). Este valor es relativamente arbitrario y se ha escogido por encontrarse cerca
del punto de inflexión a partir del cuál la curva de la oxihemoglobina adquiere mayor pendiente.
• Hipoxemia: Constituye una definición gasométrica para valores de PaO2 que oscilan entre 80 y 60
mmHg
• Hipoxia: Se define como la disminución del aporte de oxígeno a las células, lo que limita la producción
de energía a niveles por debajo de los requerimientos celulares.
J.E. Morales B. et al. Insuficiencia respiratoria: Concepto, clasificación y fisiopatología.
Medicine 2002; 8 (74): 3983 - 3988
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
O2 + Hb. HbO2
John B. West (2008). Transporte de gases por la sangre. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 77 – 94). San Diego. Wolters
Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
¿De qué depende el aporte de Oxígeno De esto se desprende que el aporte de oxígeno
(DO2) a los tejidos? depende: la circulación sistémica, la
eritropoyesis y el sistema respiratorio.
DO2 (ml/min) = QT (l/min) x CaO2 (ml/100 ml)
QT = FC x VS
Se van a distinguir 4 tipos de hipoxia: Hipoxia
CaO2 = (Hb x 1.34) x SaO2 + (0.003 x PaO2) circulatoria, Hipoxia anémica, Hipoxia
hipoxémica e Hipoxia hística
Oxígeno disuelto
(Responde a la ley de
Henry), a 100 mmHg 0.3
ml van disueltos en el
plasma, o sea, en 1 lt de
sangre van 3 ml de
oxígeno
J.E. Morales B. et al. Insuficiencia respiratoria: Concepto, clasificación y fisiopatología.
Medicine 2002; 8 (74): 3983 - 3988
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Alteraciones V/Q
Shunt HIPOXEMIA Alteración de la difusión
Baja fracción Hipoventilación
inspirada de alveolar
oxígeno
Eui – Sik et al. Respiratory failure. Medicine 2012; 40 (6): 293 - 7
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Hipoventilación alveolar
Como se deduce de la ecuación, el
aumento de la PaCO2 depende de:
Aumento VCO2, disminución de la
VA y aumento del VD.
¿Por qué la hipoventilación
alveolar genera hipoxemia?
El CO2 desplaza al O2 de los
Sobredosis por opiáceos alvéolos
Carmelo Dueñas Castel et al. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016; 16 (1):
1-24
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Shunt
El término cortocircuito o Shunt se refiere a sangre que entra en el sistema arterial sin pasar por
áreas ventiladas del pulmón. El shunt intrapulmonar ocurre cuando existen unidades alveolares que
no están ventiladas pero sí perfundidas, en otras palabras, cuando su relación V/Q es igual a cero
Qs: Flujo de sangre que pasa a través del
shunt
Qt: Gasto Cardiaco
Qs/Qt: Fracción del Shunt
CcO2: Contenido capilar de O2
CaO2: Contenido arterial de O2
CvO2: Contenido venoso de O2
John B. West (2008). Relación entre ventilación y perfusión. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 57 – 76). San Diego.
Wolters Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
El oxígeno transportado en la
sangre arterial equivale a la suma
Shunt del oxígeno transportado en la
sangre capilar y el de la sangre que
se desvía (shunt)
Una de las características del Shunt
es que la hipoxemia no puede
SDRA revertirse haciendo que el paciente
Neumonias respire O2 al 100%. Esto ocurre
Atelectasias porque la sangre del cortocircuito
nunca esta expuesta a alvéolos
ventilados.
John B. West (2008). Relación entre ventilación y perfusión. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 57 – 76). San Diego.
Wolters Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Alteración V/Q
Ápice V/Q > 1
Media V/Q = 1
Base V/Q < 1
John B. West (2008). Relación entre ventilación y perfusión. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 57 – 76). San Diego.
Wolters Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Alteración V/Q
“El desequilibrio de las relaciones ventilación perfusión (V/Q) en las unidades
alveolares es el mecanismo más común de hipoxemia e insuficiencia
respiratoria. El descenso de la PaO2 se produce porque las unidades
alveolares están poco ventiladas con relación al flujo sanguíneo que recibe.
En estas unidades, la presión parcial de O2 alveolar es baja y la de CO2 es
alta.”
J.E. Morales B. et al. Insuficiencia respiratoria: Concepto, clasificación y fisiopatología.
Medicine 2002; 8 (74): 3983 - 3988
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
En sujetos sanos que respiran aire
Alteración V/Q ambiental, este gradiente oscila entre
5 y 10 mmHg . A medida que aumenta
la FiO2 inspirada, este gradiente se
hace > .
Gradiente Alvéolo – Arterial de Oxígeno
AaPO2 = PAO2 – PaO2 Asma
PAO2= PI02 – PaCO2/R Bronquiectasias
PAO2= [FIO2 x (PB – 47)]– PaCO2 /0.8 EPOC
Fibrosis Quística
R= Cociente respiratorio -> VCO2/V02
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Alteración de la difusión • El Oxígeno y el Dióxido de Carbono se
desplazan entre el aire y la sangre por
difusión simple.
• La difusión se rige por la Ley de Fick.
• La membrana alveolo capilar es
extremadamente fina (0.3 µm) y tiene una
superficie que oscila entre 50 m2 y 100 m2 ,
esto debido a los 500 millones de alvéolos
que existen aproximadamente.
John B. West (2008). Estructura y función. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 1 – 11). San Diego. Wolters Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Alteración de la difusión
“Otra causa poco frecuente de la hipoxemia es el trastorno de la capacidad del
pulmón para transportar oxígeno dentro y fuera de la sangre. Se produce a nivel
de la membrana alvéolo-capilar. El gas se difunde a través de esta membrana
debido a un gradiente de presión entre la sangre venosa y el gas alveolar, y un
engrosamiento de la membrana podría dificultar el paso del oxígeno a la sangre”
Carmelo Dueñas Castel et al. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016; 16 (1):
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Principio del capilar Fin del capilar
Alteración de la difusión
Normal
Presión parcial de O2
Anormal
Fibrosis pulmonar
Enfermedad pulmonar Muy anormal
difusa (UIP)
0.25 0.5 0.75
Tiempo en el capilar
John B. West (2008). Difusión. John B. West Fisiología Respiratoria (pp: 25 – 35). San Diego. Wolters Kluwer
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA O TIPO I
Mecanismos de hipoxemia
Baja fracción inspirada de
oxígeno
Este mecanismo de hipoxemia no es muy importante debido a su escasa frecuencia. Este sólo
puede ocurrir a gran altura, cuando se inhala humo o por exposición al fuego, porque la
combustión produce el consumo de oxígeno del aire necesario para respirar.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
El volumen de CO2 eliminado por minuto (V´CO2) es dependiente de la concentración alveolar
de CO2 y de la Ventilación Alveolar (V´A)
V´CO2 = Concentración alveolar de CO2 x V´A
Concentración alveolar de CO2 = V´CO2 / V´A K = Cte de proporcionalidad (0.863)
V´E = Volumen minuto
V´ds = Ventilación de espacio muerto
PaCO2 = kV´CO2 / V´A Vt = Volumen tidal
fR= Frecuencia respiratoria
Debido a que V´A = V´E – V´ds la ecuación se puede expresar
PaCO2 = kV´CO2 / (V´E – V´ds)
= kV´CO2 / Vt x fR (1 – V´ds/Vt)
De la ecuación anterior se desprende que un aumento de la PaCO2 puede ocurrir; por aumento de la V´CO2
a una V´A constante ó por una disminución de la V´A ya sea por aumento de la relación V´ds/Vt,
disminución del V´E ó por un aumento de la relación V´ds y disminución (conjunta) del V´E.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
Pato fisiología de la bomba ventilatoria
FALLA DE LA BOMBA VENTILATORIA
ALTERACIÓN DEL OUTPUT FALLA DE FUELLE FATIGA RESPIRATORIA
RESPIRATORIO
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
ALTERACIÓN DEL OUTPUT
RESPIRATORIO
Cuando existe una activación del SNC
insuficiente, ya sea temporal
(Anestesia, sobredosis) o permanente
(Alteración de médula espinal), el
esfuerzo respiratorio se torna
inadecuado y por ende se instala la
hipoventilación.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
FALLA DE FUELLE
Los defectos mecánicos de la parrilla costal
(Tórax en tonel, Cifoscoliosis, Hiperinsuflación)
son entidades que predisponen a la
hipoventilación alveolar, debido a que imponen
una carga extra a los músculos respiratorios que
deben generar un trabajo sobre un tórax poco
complaciente.
Respiratory Failure. C Roussos et al. Eur Resp J 2003; 22 (47): 3s – 14s
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
FATIGA RESPIRATORIA
La resistencia de los músculos respiratorios esta determinada por el equilibrio entre la energía
suministrada y la demanda. Normalmente, los suministros superan ampliamente a las demandas, sin
embargo, cuando la demanda supera a los suministros, los músculos respiratorios no son capaces de
obtener toda la energía necesaria y se provoca la fatiga respiratoria, traducida como una incapacidad de
sostener una respiración espontánea.
Respiratory Failure. C Roussos et al. Eur Resp J 2003; 22 (47): 3s – 14s
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA O TIPO II
Carmelo Dueñas Castel et al. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016; 16
(1): 1-24
…algunas consideraciones especiales
PaFi ratio o Indice de kirby
• La relación PaO2 / FiO2 es la razón entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de
oxígeno.
• Ampliamente usado como marcador de hipoxemia, pero muy discutida su utilidad diagnóstica.
• Simple y fácil de usar.
• Forma parte de la definición de Berlín para ARDS.
• Dependiente de la presión barométrica.
• No distingue tipos de hipoxemia.
• Muy dependiente del gradiente CaO2 – CvO2.
Aboab J et al. Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Medicine 2006; Vol 32 (10): 1494 – 7.
SaO2/FiO2 ó Índice de saturación
Rice et al., en el 2007, compararon los índices PaO2/FiO2 con el SaO2/FiO2. El estudio hizo la validación
del índice SaO2/FiO2 y encontró que un valor < 315 se correlacionó con un valor del índice PaO2/FiO2 <
300 y el índice SaO2/FiO2 < 236 se asoció con un valor del índice PaO2/FiO2 < a 200 .
r=0.89
p < 0.001
Rice et al. Chest 2007; 132: 410 - 417
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
“Síndrome clínico de un edema pulmonar no cardiogénico,
causado de manera primaria por una alteración en la
permeabilidad de la barrera Epitelio – Endotelio /
Alveolar.”
Sapru A et al. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. Pediatric Crit Care Medicine 2015; Vol 16(5):
S6-S23
B. Taylor Thompson et al. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine 2017; 377 (6): 562 - 572
B. Taylor Thompson et al. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine 2017; 377 (6): 562 - 572
GRACIAS
frariosc@[Link]
