FICHA DE DATOS DEL TRABAJADOR
CÓDIGO:FOT-DMZ-RRHH-002-007
ÁREA RECURSOS HUMANOS VERSIÓN 001 FOTO DE FRENTE DEL
TRABAJADOR
FECHA DE FECHA DE
17/09/2022 17/09/2022 PÁGINA 1 de 2
ELABORACIÓN REVISIÓN
1. DATOS PERSONALES
Sexo Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Masculino ( )
Femenino ( )
Fecha de Nacimiento Edad Distrito Provincia Departamento
Día Mes Año Lugar de Nacimiento
Estado Civil - Marcar con "X" N° DNI / [Link]. Fecha de ingreso a la empresa Cargo con que se le contrata
Soltero
Casado
Viudo Correo (s) Electrónico N° Celular (uno o dos )
Divorciado
Conviviente
Licencia de Conducir: Marcar con "X" SI ( ) / NO ( ) Categoría N° de Brevete
2. DOMICILIO
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc.│Unidad Vecinal│Conjunto Habitacional│Plaza
│Cooperativa│Residencial│Zona Industrial│Grupo│Fundo│Alameda│Malecón│Ovalo│Parque│Otros N° de la casa Urbanización
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección indicar: Distrito Provincia Departamento
Referencia de ubicación domiciliaria actual:
Vivienda: Vive con:
Propia Alquilada Otros Familia Solo Otros
(Marcar con X) (Marcar con X)
Aficiones/Pasatiempo del trabajador:
3. EN CASO DE EMERGENCIA
(Mencionar 02 contactos)
En caso de emergencia avisar a :
Teléfono:
(Mencionar contacto 1)
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc.│Unidad Vecinal│Conjunto Habitacional│Plaza
│Cooperativa│Residencial│Zona Industrial│Grupo│Fundo│Alameda│Malecón│Ovalo│Parque│Otros Urbanización Parentesco de la persona de
N° de la casa
avisar en caso de emergencia
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección indicar: Distrito Provincia Departamento
Referencia de ubicación domiciliaria actual:
Vivienda: Propia
v
Vive con: Solo Otros
Alquilada Otros Familia
(Marcar con "X") (Marcar con X)
En caso de emergencia avisar a :
Teléfono:
(Mencionar contacto 2)
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc.│Unidad Vecinal│Conjunto Habitacional│Plaza
│Cooperativa│Residencial│Zona Industrial│Grupo│Fundo│Alameda│Malecón│Ovalo│Parque│Otros Parentesco de la persona de
N° de la casa Urbanización
avisar en caso de emergencia
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección indicar: Distrito Provincia Departamento
Referencia de ubicación domiciliaria actual:
Vivienda: Propia
v
Vive con: Solo Otros
Alquilada Otros Familia
(Marcar con "X") (Marcar con X)
4. EDUCACIÓN
(Marcar con "X") Primaria Secundaria Educación Superior Otros
Nombre de la Institución Nombre de la Especialidad Técnico ó Universitario Egresado Bach. Titul. Colg. [Link] Mag.
4
FICHA DE DATOS DEL TRABAJADOR
CÓDIGO: FOT-DMZ-RRHH-002-007
ÁREA RECURSOS HUMANOS VERSIÓN 001
FECHA DE 17/09/2022 FECHA DE 2 de 2
17/09/2022 PÁGINA
ELABORACIÓN REVISIÓN
Idiomas Indicar (Básico/Intermedio/Avanzado)
Habla Lee Escribe
(Marcar con "X")
Reg Bien Muy Bien Reg Bien Muy Bien Reg Bien Muy Bien
1
Reg Bien Muy Bien Reg Bien Muy Bien Reg Bien Muy Bien
2
5. CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO ( Sólo referir los cursos más significativos)
Nombre de la Institución Cursos Fechas (inicio - término) Institución y Lugar
1
6. EXPERIENCIA LABORAL (Mencionar mínimo las cuatro últimas empresas)
Tiempo de Servicio Referencia
Empresa Cargo
Años Meses Persona de contacto N° telefónico
1
7. DATOS PARA UNIFORME Y EPPS
Talla
N° Descripción Comentarios / Observaciones
S M XL XXL XXXL XXXXL
1 Pantalón Demin con cinta reflectiva
2 Saco Demin con cinta reflectiva
3 Camisa
4 Casaca
5 Respirador de media cara (silicona)
6 Traje descartable (Tyvek)
7 Guantes
Número de talla de zapato
8 Zapatos de Seguridad
8. SALUD
Enfermedades NO NO
Operaciones
(Marcar con Grupo Sanguíneo
Mencionar: (Marcar con "X")
"X") SI SI
Alergias NO NO Tipo Factor Rh
Otros
(Marcar con
Mencionar: (Marcar con "X") Mencionar:
"X") SI SI
9. DOCUMENTOS ENTREGADOS
Lista de verificación de documentos a presentar del trabajador FOT-DMZ-RRHH-002-009
Nota: Documento impreso, registrado y revisado por Recursos Humanos.
10. DATOS FAMILIARES
Parentesco Apellidos y Nombres Fecha de Ocupación Observación
Nacimiento
Esposo(a)
Conviviente
Hijos
Padre
Madre
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Todos los datos aquí consignados son verídicos y verificables, aceptando que la empresa considere falta grave laboral la falsedad de la información presentada.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de ______________________ a los _______días del mes de
_________________________, año __________
_________________________________
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________ ________________________
DNI:____________________________
DERECHOHABIENTES
CÓDIGO: FOT-DMZ-RRHH-002-008
ÁREA RECURSOS HUMANOS VERSIÓN 001
FECHA DE FECHA DE
17/09/2022 17/09/2022 PÁGINA 1 de 1
ELABORACIÓN REVISIÓN
DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
Sexo Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Cargo con que se le contrata
Masculino ( )
Femenino ( )
DERECHOHABIENTES (Datos de esposa e hijos)
DNI / Partida de
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Sexo
Nac.
Día Mes Año Masculino ( )
Femenino ( )
Vínculo Familiar (Marcar con "X") Situación Tipo de Baja del Derechohabiente
Hijo ( ) Cóyuge ( ) Concubino ( ) Gestante ( ) Activo ( ) Baja ( ) Fallecimiento ( ) Divorcio ( )
Indicador de Domicilio Fecha de Baja Fin de Concubinato ( ) Fin de Gestación ( )
Domicilio del Trabajador ( ) Otro Domicilio ( ) Hijo mayor de edad ( ) Otros ( )
Mencionar la dirección del Trabajador:
DOMICILIO: (Solo si marcó otro domicilio)
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc.│Unidad Vecinal│Conjunto
Habitacional│Plaza
N° de la casa Urbanización
│Cooperativa│Residencial│Zona
Industrial│Grupo│Fundo│Alameda│Malecón│Ovalo│Parque│Otros
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección indicar Distrito Provincia Departamento
Referencia de ubicación domiciliaria actual
Vivienda:
Propia Alquilada Otros Vive con: Familia Solo Otros
(Marcar con X)
DERECHOHABIENTES (Datos de esposa e hijos)
DNI / Partida de
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Sexo
Nac.
Día Mes Año Masculino ( )
Femenino ( )
Vínculo Familiar (Marcar con "X") Situación Tipo de Baja del Derechohabiente
Hijo ( ) Cóyuge ( ) Concubino ( ) Gestante ( ) Activo ( ) Baja ( ) Fallecimiento ( ) Divorcio ( )
Indicador de Domicilio Fecha de Baja Fin de Concubinato ( ) Fin de Gestación ( )
Domicilio del Trabajador ( ) Otro Domicilio ( ) Hijo mayor de edad ( ) Otros ( )
Mencionar la dirección del Trabajador:
DOMICILIO: (Solo si marcó otro domicilio)
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc.│Unidad Vecinal│Conjunto
Habitacional│Plaza
N° de la casa Urbanización
│Cooperativa│Residencial│Zona
Industrial│Grupo│Fundo│Alameda│Malecón│Ovalo│Parque│Otros
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección indicar Distrito Provincia Departamento
Referencia de ubicación domiciliaria actual
Vivienda:
Propia Alquilada Otros Vive con: Familia Solo Otros
(Marcar con X)
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE: 5TA CATEGORÍA
Por el presente documento, el (la) que suscribe, _____________________________________
de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°_______________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en ______________
______________________________________________________________________Distrito
________________, Provincia de _________________Departamento de _________________
en mi condición de estado civil ___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
No haber percibido ingresos de quinta categoría durante el periodo del _______________al
_________________ (fecha de suscripción de este documento).
En caso de que ustedes detecten o establezcan el incumplimiento de lo indicado, lo autorizo a
tomar las medidas que consideren pertinentes.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad
de __________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: __________________________________
DNI: _________________________________________________
Celular: ______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa-
Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE: COMUNICACIÓN
Por el presente documento, el (la) que suscribe, _____________________________________
de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°_______________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en ______________
______________________________________________________________________Distrito
________________, Provincia de _________________Departamento de _________________
en mi condición de estado civil ___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Por la presente hago de su conocimiento que el correo electrónico y número de celular personal
que designo como un medio de comunicación valido para todo efecto legal es:
1. Correo Electrónico _____________________________________________________
2. N° Celular _______________________
Siendo así que autorizo remitir a través de este medio, entre otros, la CONVOCATORIA para la
programación de mis labores y cualquier otra comunicación relacionada con los servicios para lo
cual he sido contratado.
Así mismo me comprometo a mantener informada a la empresa respecto de cualquier variación
en la dirección de mi correo electrónico y número celular, la misma que comunicare a la empresa
mediante una declaración jurada dentro de las 24 horas de ocurrido.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad
de __________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: __________________________________
DNI: _________________________________________________
Celular: ______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa-
Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: FOT-DMZ-RRHH-
002-010
FORMATO DE CUENTA Área: Recursos Humanos
BANCARIA Versión: 001
Página 1 de 1
DATOS DEL TRABAJADOR:
Apellidos y Nombres:____________________________________________________
Puesto: __________________________________Fecha de ingreso:______________
¿Actualmente usted tiene número de cuenta? (Marcar con “X”)
SI NO
Nota 1: Si usted no tiene número de cuenta, la empresa le va aperturar un número de
cuenta sueldo (Ahorros) en el Banco________________________________________
Nota 2: Si usted si tiene número de cuenta, adjuntar una copia del voucher de cuenta
en donde incluya el CCI (Código de Cuenta Interbancario).
CUENTA DE HABERES
BBVA N° DE CTA_____________________________
BANCO
BCP
N° CCI ________________________________
OTRO
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento
en la ciudad de __________________a los _____días del mes de _______________,
año ___________
FIRMA DEL TRABAJADOR Huella Digital
FIRMA V°B° RR HH
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI:
Cargo:
Celular:
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa- Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA: ENTREGA DE EPPS
Por el presente documento, el (la) que suscribe, ________________________________________________________
_________________de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°_________________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en _________________________________
______________________________________________________________________Distrito __________________,
Provincia de ___________________ Departamento de __________________________en mi condición de estado civil
___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Que con fecha ___de ___ del _______ingrese a trabajar para DIMARZA S.A.C con RUC N° 20536649205 (en
adelante, MI EMPLEADOR), quien desde mi ingreso cumple con proporcionarme los equipos e implementos de
protección (EPP) necesario para mitigar los riesgos asociado a la labor que desarrollo como de acuerdo a lo regulado en
la Ley y Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo.
Por medio del presente documento, dejo expresa constancia que tengo conocimiento que soy el responsable del cuidado
y mantención de los equipos de protección personal que MI EMPLEADOR me brinda, y que tengo como obligación el
dar un adecuado uso y cuidado a los EPP entregados, responsabilizándome por su óptima conservación y oportuna
solicitud de reposición en caso necesario. Así mismo, conozco que en el caso de los EPPs que se deterioren producto
de las labores normales de trabajo en las paradas a donde se le convoque, puedo solicitar el cambio de estos, siempre
y cuando devuelva a mi EMPLEADOR los EPPs deteriorados, y se proceda con la evaluación para la reposición de estos,
en conformidad de lo estipulado en la cláusula del Contrato del Trabajo suscrito.
Al respecto, en forma voluntaria declaro mediante el presente documento, que, en el caso de la pérdida o deterioro de
los EPPs por negligencia propia, el valor de los daños será reintegrado por mi persona, para la cual autorizo a MI
EMPLEADOR que, en el caso de ser necesario, proceda a realizar el descuento respectivo de la remuneración o
liquidación de los BBSS al cese, sin más documento de autorización que el presente.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad
de__________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: ___________________________________
DNI: __________________________________________________
Celular: _______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa- Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE: BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO
Por el presente documento, el (la) que suscribe, ________________________________________________________
de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°__________________________________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en _________________________________
_________________________________________________________________________________________Distrito
______________________, Provincia de ___________________ Departamento de ___________________________
en mi condición de estado civil ___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Derecho Legislativo N°688, efectúa su declaración de
beneficiarios.
PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE E HIJO (A FALTA DE CÓNYUGE SE PUEDE NOMBRAR A LA PERSONA CON
LA CUAL CONVIVA UN PERÍODO MÍNIMA DE DOS AÑOS)
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO FECHA DE DNI DOMICILIO
NACIMIENTO
A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS:
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO FECHA DE DNI DOMICILIO
NACIMIENTO
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de
__________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA
Nombres y Apellidos: __________________________________
Huella Digital
DNI: _________________________________________________
Celular: ______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa-
Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE: AFILIACIÓN APORTACIONES PREVISIONALES
Por el presente documento, el (la) que suscribe, _____________________________________
de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°_______________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en ______________
______________________________________________________________________Distrito
________________, Provincia de _________________Departamento de _________________
en mi condición de estado civil ___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Estar afiliado a (marcar con una X):
( ) Sistema Privado de Pensiones, en la AFP _______ con número de CUSPP ___________
( ) ONP
( ) No estar Afiliado a ningún sistema de Previsión y Jubilación; Expresando mi voluntad de
afiliarme al:
( ) Sistema privado de pensiones
( ) ONP
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad
de __________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: __________________________________
DNI: _________________________________________________
Celular: ______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa- Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: DMZ-DJ-SIG-001
Área: Sistema Integrado
DECLARACIÓN JURADA de Gestión
Versión: 001
Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA: DOMICILIARIA
Por el presente documento, el (la) que suscribe, _____________________________________
de Nacionalidad ________________________, identificado(a) con D.N.I. N°_______________
de profesión u ocupación ______________________________, domicilio en ______________
______________________________________________________________________Distrito
________________, Provincia de _________________Departamento de _________________
en mi condición de estado civil ___________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Mi domicilio es el siguiente:
Avenida ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Otro _______________
Nombre de la Vía _____________________________________________________________
Número ____________Interior__________________ Urbanización ______________________
Distrtito ________________Provincia ________________Departamento__________________
Declaro bajo juramento que la información antes mencionada es verdadera, por lo que esta bajo
mi responsabilidad la veracidad de la misma.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en fé de lo cual firmo el presente documento en la ciudad
de __________________a los _____días del mes de _______________, año _______.
FIRMA Huella Digital
Nombres y Apellidos: __________________________________
DNI: _________________________________________________
Celular: ______________________________________________
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa-
Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – DIMARZA
Código: FOT-DMZ-RRHH-
002-011
Área: Recursos Humanos
UBICACIÓN DE DOMICILIO
Versión: 001
Página 1 de 1
DATOS DEL TRABAJADOR
Sexo Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Masculino ( )
Femenino ( )
DOMICILIO:
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc. │Unidad N° Urbanización Cargo con que se le contrata
Vecinal│ Conjunto Habitacional │Plaza │Cooperativa │Residencial│ de la
Zona Industrial │Grupo │Fundo │Alameda │Malecón casa
│Ovalo│Parque│Otros
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección
Distrito Provincia Departamento
indicar
Referencia de ubicación domiciliaria actual:
Vivienda: Vive
Marcar con “X” Propia Alquilada Otros Familia Solo Otro
con:
CROQUIS DE DOMICILIO (Incluir la referencia que usted ha mencionado)
Nota: Adjuntar la impresión de ubicación de la dirección de su casa de Google Maps
Maps
Nota: Adjuntar la impresión de ubicación de la dirección de su casa de Google Maps
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
Dirección│ Av. │ Jr. │Calle│ Psje │ AA-HH│[Link]│Asoc. │Unidad
N° de
Vecinal│ Conjunto Habitacional │Plaza │Cooperativa │Residencial│ Parentesco de la persona de
la Urbanización
Zona Industrial │Grupo │Fundo │Alameda │Malecón avisar en caso de emergencia
casa
│Ovalo│Parque│Otros
Mencionar tipo de lugar y nombre:
De la dirección
Distrito Provincia Departamento
indicar
Referencia de ubicación domiciliaria actual:
Vivienda:
Marcar con “X” Propia Alquilada Otros Vive con: Familia Solo Otro
DIMARZA SAC
RUC: 20536649205
Manz. D Lote 04 Parque Industrial I Etapa- Rio Seco
Cerro Colorado - Arequipa - Arequipa
