DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES

el seguro al que se encuentran afiliados.
1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, otorga al
2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por EL
afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus Dependientes
AFILIADO: (i) cónyuge o concubino(a) a que se refiere el
debidamente inscritos, la cobertura de salud en las condiciones
artículo 326º del Código Civil; (ii) hijos(as) menores de edad; y
que se establecen en el Contrato del seguro potestativo
(iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren incapacitados en
denominado + Salud Seguro Potestativo, en adelante EL
forma total y permanente para el trabajo.
CONTRATO.
2.8 EMERGENCIA MÉDICA, toda alteración o compromiso del
1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley Nº 29344,
estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su
que pone en peligro inmediato la vida o el funcionamiento de
Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-
órganos y sistemas vitales. Los casos de emergencia son
2010-SA, por el Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el
identificados y calificados como tales exclusivamente por el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas
profesional médico.
modificatorias y/o complementarias, el Decreto Legislativo Nº
2.9 EMERGENCIA MÉDICA ACCIDENTAL, es toda lesión
1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio
originada por la acción imprevista, fuerza externa, repentina y
de denominación de la Superintendencia Nacional de
violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser
Aseguramiento en Salud, la Ley N° 26790, Ley de
determinada por los médicos de una manera cierta.
Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento,
2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no
aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, Ley Nº
comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO.
27056, Ley de Creación de ESSALUD y su Reglamento aprobado
2.11 INHABILITACIÓN sanción administrativa dentro del Seguro
por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, sus normas reglamentarias y
Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste en el
modificatorias y el Código Civil en lo que corresponda.
impedimento temporal para ejercer el derecho a las prestaciones
1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base de
que otorga ESSALUD por un año de acuerdo a lo establecido en
las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en los
la Ley Nº 29135 y su Reglamento.
correspondientes Formularios de Registro, establecidos por
2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
ESSALUD y en la Declaración Personal de Salud (Anexo 1 de
SALUD – IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de
EL CONTRATO), los cuales tienen carácter de Declaración
ESSALUD y Centros de Atención de Salud contratados por
Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la
ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO y
Declaración Personal de Salud, EL AFILIADO facilitará a
sus dependientes que tengan derecho de cobertura.
ESSALUD el acceso a la información complementaria que
2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL
pudiera ser necesaria.
CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado a la
1.4 La cobertura de EL CONTRATO está comprendida en el
aprobación por parte de ESSALUD.
régimen de financiamiento contributivo al que se refiere la
2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La afiliación
DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones de
es exclusiva a dicho régimen y excluyente de los regímenes
prevención, promoción y atención de la salud durante los
semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro Integral de
períodos establecidos en la Ley Nº 26790 para los afiliados
Salud – SIS.
regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y de
suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
de cobertura.
Para la aplicación de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, se
2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
entiende por:
– PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e
2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que en
intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los
virtud al contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo tiene la
asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de
condición de titular del derecho a la cobertura de salud
Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o
establecida en EL CONTRATO.
mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad
2.2 APORTE, es la retribución que debe pagar EL AFILIADO, en
para todos los beneficiarios.
contraprestación a la cobertura que brinda EL CONTRATO.
2.16 PERÍODO DE CARENCIA, período de tres meses durante el
2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud
cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrán
asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes
acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL
afiliados tendrán acceso en los Establecimientos de Salud que
CONTRATO, a excepción de las atenciones de emergencia
ESSALUD designe, de acuerdo a las características detalladas en
médica accidental. El período de carencia se aplica en forma
EL CONTRATO.
individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito.
2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a
2.17 PERÍODO DE ESPERA, período durante el cual ciertas
EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes
enfermedades y procedimientos no están cubiertos por EL
seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura de
CONTRATO. Las enfermedades o condiciones médicas que sean
salud de EL CONTRATO, sin aplicación de preexistencias o
diagnosticadas en este tiempo, sí serán cubiertas en cuanto se
período de carencia/espera, siempre que cumpla con las
cumpla con este período.
condiciones correspondientes.
2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o
2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y entregado
enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la
por ESSALUD a la suscripción de EL CONTRATO en el cual
vigencia de EL CONTRATO.
se indica las fechas de pago de los aportes respectivos.
2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MÉDICA, es
2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los asegurados
el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales solicitada
de ESSALUD a acceder a las prestaciones de salud de acuerdo al
por una Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPRESS
Plan de Salud que les corresponda, siempre que cumplan con las
extrainstitucional, por las atenciones de emergencia otorgadas a
condiciones establecidas en
EL AFILIADO o sus dependientes inscritos, en casos de
emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de
emergencia obstétrica,

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD.

médico tratante que haya asistido a EL AFILIADO o a sus
Dependientes, a la exhibición de la historia clínica y cualquier
CLÁUSULA TERCERA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DE
EL CONTRATO información que se encuentre en su poder, cuando lo requiera
El CONTRATO podrá suscribirse de manera presencial en las ESSALUD.
Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas de ESSALUD a
nivel nacional o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podrá
última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de disponer que EL AFILIADO y sus dependientes se sometan a
ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad exámenes médicos.
de EL CONTRATO, mediante la firma electrónica u otro medio que ESSALUD no podrá impedir o restringir el derecho de EL
asegure igual o mayor seguridad. AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados de los
exámenes realizados o la Declaración Personal de Salud.
CLÁUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES 4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los
4.1 EL CONTRATO cubre a los siguientes beneficiarios: documentos que conforman EL CONTRATO para el
cumplimiento de sus términos y condiciones.
1. EL AFILIADO, mayor de edad.
2. El cónyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a) debe ser
reconocido mediante Resolución Judicial o Escritura Pública CLÁUSULA QUINTA: VIGENCIA DE EL CONTRATO
inscrita en los Registros Públicos. 5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO y
3. Los hijos(as) menores de edad. sus Dependientes inscritos, desde el primer día hábil siguiente del
día del pago del primer aporte.
4. Los hijos(as) mayores de edad incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo. En este caso, EL AFILIADO debe 5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO
presentar el Dictamen Médico o la Resolución Directoral, incluye a otros Dependientes, el inicio de la vigencia del
emitido por ESSALUD, cuyo costo es de cargo de EL contrato para éstos últimos, será desde el primer día hábil
siguiente de efectuado el pago del primer aporte correspondiente
AFILIADO.
a cada uno de ellos.
5. Los representantes de menores de edad que no están bajo la
patria potestad de sus padres o de incapaces mayores de edad,
sujetos a interdicción, deben presentar copia certificada de la CLÁUSULA SEXTA: COBERTURA
resolución judicial de nombramiento de tutor o de declaración de 6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido
interdicción y nombramiento de curador, según sea el caso, la el período de carencia. Sólo en caso de emergencia médica
cual deberá estar inscrita en Registros Públicos. accidental, la atención se brindará a partir del inicio de la vigencia
de EL CONTRATO. ESSALUD cubrirá la atención derivada de
Para la inscripción de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe una emergencia médica accidental ocurrida durante las primeras
presentar los requisitos exigidos por ESSALUD que los identifique y 24 (veinticuatro) horas de ocurrida la emergencia.
que acrediten el vínculo de parentesco, cuando corresponda. Se brindará cobertura a EL AFILIADO y/o sus Dependientes,
exclusivamente respecto a las prestaciones de salud previstas en
4.2 Es condición para ser afiliado no estar comprendido en EL CONTRATO, a excepción de las exclusiones, limitaciones y
alguno de los siguientes supuestos: preexistencias señaladas.
1. Ser asegurado activo del Seguro Regular y/o del Seguro de
Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con Las prestaciones de salud comprenden:
derecho de cobertura de salud.
EL AFILIADO que durante el período del Derecho Especial 1. Prestaciones de recuperación de la salud. Éstas
de Cobertura por Desempleo (latencia) suscriba EL incluyen:
CONTRATO, se sujeta a la cobertura y condiciones de éste
último. a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de
2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado por emergencia.
ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal declaran b) Medicamentos e insumos médicos contenidos en los
que con la suscripción de EL CONTRATO, el seguro
petitorios institucionales.
potestativo anterior queda resuelto de forma automática.
c) Servicios de rehabilitación.
3. Estar cumpliendo sanción administrativa de inhabilitación
dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley Nº 29135 y su 2. Prestaciones de prevención y promoción de la
Reglamento. salud.
4. Encontrarse afiliado a cualquiera de los regímenes de
financiamiento subsidiado o semicontributivo a cargo del SIS.
3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el
4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares que se
encuentren declarados con suspensión perfecta de labores, cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del
siempre que no cuenten con derecho de cobertura vigente. parto, extendiéndose al período de puerperio.
4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrán en cualquier
momento, incorporar o excluir Dependientes. El período de puerperio será aplicable a la madre gestante y al
4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la cuidado del recién nacido por un periodo de hasta 30 días
información necesaria para verificar la autenticidad y veracidad de después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre
la Declaración Personal de Salud (Anexo 1) y autoriza al
establecimiento de salud, así como al vigente.
Si el nacimiento se produce durante el último período de la
cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

al neonato se brindarán, como máximo hasta la fecha de

cobertura que otorga el último aporte efectuado, salvo que EL pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de
CONTRATO sea renovado. acuerdo con los medios de pago que establezca ESSALUD.
9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) días
Otros servicios: calendarios posteriores a la fecha de suscripción de EL
• Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria CONTRATO, con lo cual se activará su vigencia a partir del
(PADOMI) para EL AFILIADO y dependientes, previa primer día hábil siguiente de efectuado el pago. Los aportes
autorización médica de ESSALUD. siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de pagos.
• Acceso al servicio de ESSALUD en Línea. 9.4 El valor del aporte se podrá actualizar de acuerdo al índice de
• Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) para inflación y la siniestralidad determinada por ESSALUD, con lo
EL AFILIADO y sus dependientes. cual podría incrementarse, sujetándose EL AFILIADO al monto
que se establezca para su continuación bajo los alcances de EL
6.2 El Dependiente inscrito que cumple la mayoría de edad durante la CONTRATO.
vigencia de EL CONTRATO, permanecerá bajo esta condición 9.5 El monto del aporte se modifica en función al rango de edad o la
hasta la finalización de la cobertura originada por el pago del incorporación o exclusión de Dependientes de acuerdo a lo
aporte mensual efectuado. establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de
6.3 En caso de accidente de tránsito, las prestaciones de salud serán Aportaciones.
cubiertas en primera instancia y con preferencia del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y CLÁUSULA DÉCIMA: PERÍODO DE CARENCIA
posteriormente, al haberse agotado su cobertura, se procederá con 10.1 El período de carencia para el inicio de la cobertura de EL
la cobertura del presente contrato. En esta situación EL CONTRATO tiene una duración de tres (03) meses, contados a
AFILIADO deberá: partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
a. Denunciar el hecho inmediatamente en la delegación de 10.2 En el caso de incorporación de nuevos dependientes, para tener
la Policía Nacional del Perú más cercana. derecho de cobertura, cada uno de ellos deberá cumplir con el
b. Someterse al dosaje etílico o examen correspondiente, dentro período de carencia de tres (03) meses, contados desde el inicio
del plazo que no exceda de cuatro (4) horas de ocurrido el de la vigencia de EL CONTRATO para ellos, con excepción de
accidente. los casos de continuidad de la cobertura previstos en la cláusula
decimo primera.
El incumplimiento de esta obligación conllevará a que 10.3 No se aplicará el período de carencia al hijo recién nacido de
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por madre cuyo parto haya ocurrido durante la vigencia de EL
la asistencia médica recibida CONTRATO. En este caso, tendrá derecho de cobertura desde el
primer día de nacido, siempre que se presente la solicitud de
CLÁUSULA SÉPTIMA: MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL afiliación como dependiente dentro de los 30 días calendarios
SERVICIO DE SALUD posteriores al nacimiento.
7.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos de salud Los hijos adoptados podrán ser incorporados desde el primer día
que forman parte de la infraestructura propia de ESSALUD en que adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se
y/o en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – presente a ESSALUD la solicitud de afiliación a EL
IPRESS contratadas y autorizadas por ESSALUD. CONTRATO dentro de los treinta (30) días calendarios
posteriores a ello.
La asignación de EL AFILIADO y sus Dependientes a un 10.4 El período de carencia podrá suspenderse por disposición de
establecimiento de salud, se efectuará de acuerdo a la dirección ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia
domiciliaria que figura en su Documento Nacional de Identidad ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de él.
(DNI) para el caso de nacionales. En el caso de extranjeros, se 10.5 No regirá el período de carencia cuando:
tomará en cuenta la dirección que declara en el formulario de • Se haya renovado EL CONTRATO.
registro correspondiente. • Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso EL AFILIADO
EL AFILIADO y sus Dependientes deberán acudir a dicho debe contar con, al menos, tres (03) aportes consecutivos.
establecimiento en primera instancia cuando requieran atención • EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con almenos, tres
de salud. (03) meses de cobertura en el anterior seguro de salud
administrado por EsSalud; según lo establecido en la Cláusula
CLÁUSULA OCTAVA: PLAZO Décimo Primera.
8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) año, contado
a partir de la fecha del inicio de la vigencia de EL CONTRATO. CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA
8.2 EL AFILIADO mantendrá sus derechos en tanto EL COBERTURA
CONTRATO esté vigente por renovación o rehabilitación. 11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de
8.3 EL CONTRATO quedará automáticamente renovado por igual otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad en
plazo de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Vigésima. la cobertura de la siguiente manera:
a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir
CLÁUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y
9.1 El pago de aportes oportuno, íntegro y en la forma establecida por realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de
ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO durante treinta (30) días calendarios posteriores a:
su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes. • La fecha de cese del vínculo laboral o baja de
9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de inscripción como asegurado titular o derechohabiente,
EL AFILIADO o su representante legal. Podrán realizarse según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

• Haber cumplido la mayoría de edad.

b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro
en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con regular.
lo siguiente:
• Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: SUSPENSIÓN DE LA
AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un COBERTURA
seguro administrado por ESSALUD y que hayan 15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento
transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensión
anterior seguro de salud. automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir
• La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de del día siguiente de la fecha de vencimiento del pago.
los sesenta (60) días calendario de haber quedado 15.2 ESSALUD comunicará a EL AFILIADO, mediante
extinta la cobertura anterior. comunicación escrita y/o en la dirección electrónica indicada,
• El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya respecto al incumplimiento del pago del aporte y sus
generado durante la vigencia del seguro de salud consecuencias, indicándosele acerca del plazo que dispone para
anterior y que se encuentre comprendida dentro de la efectuar el pago del aporte.
cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las 15.3 En ningún caso ESSALUD brindará cobertura por contingencias
limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos,
• Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con realizados durante el período en que la cobertura se mantuvo
conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una suspendida, aún cuando la contingencia se prolongue al período
declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL en el que se rehabilite la cobertura.
CONTRATO.
• ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REHABILITACIÓN DE LA
y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía COBERTURA
esa condición en el plan de salud donde se evidenció. 16.1 Una vez producida la suspensión de la cobertura para EL
11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en período AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido en la
de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la causal de resolución prevista en la cláusula décimo novena,
suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se procederá la rehabilitación de EL CONTRATO, previo pago de
haya realizado antes de la culminación del período de latencia. los aportes pendientes e intereses moratorios, en cuyo caso, la
cobertura quedará rehabilitada, sin efecto retroactivo, a partir del
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: PERÍODOS DE ESPERA primer día hábil siguiente a la fecha de realizado el pago de los
aportes adeudados.
12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a períodos de
espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes inscritos deberán
cumplir con los plazos previstos en la presente cláusula. CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: CAUSALES DE
Los períodos de espera se contarán desde la vigencia de EL TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
CONTRATO. 17.1 La cobertura terminará para EL AFILIADO y/o sus
12.2 Los períodos de espera se aplican para las condiciones de salud dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes
establecidas en el Anexo 3: Períodos de Espera. situaciones:
12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro Regular y a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la mayoría de
Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones de continuidad edad.
de cobertura previstas en la cláusula décimo primera. En este b) Con la resolución de EL CONTRATO.
caso, serán considerados los meses consecutivos con derecho de c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente.
cobertura anteriores a la vigencia de EL CONTRATO. Si no d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que no
resultasen suficientes, se acumularán con los períodos de sea renovado.
cobertura de EL CONTRATO. e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cónyuge y/o
12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recién nacidos como concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL
dependientes dentro de los primeros treinta (30) días de su CONTRATO.
nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de cobertura 17.2 La terminación de la cobertura para EL AFILIADO, origina la
suficientes, no serán de aplicación los períodos de espera. culminación automática y simultánea de la cobertura para sus
Dependientes.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la
13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4. terminación de la cobertura para sus Dependientes, ocurrirá al
13.2 La declaración de enfermedad preexistente en la Declaración finalizar el período mensual a que da derecho el pago del último
Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO al aporte realizado.
momento de la suscripción de EL CONTRATO. 17.3 En caso se produzca la terminación de la cobertura de EL
CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del
aporte del mes respectivo.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD
14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de salud CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS
o tratamientos señalados en el Anexo 5: Exclusiones y CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA
Limitaciones de la Cobertura de Salud. DE EL CONTRATO
14.2 Las exclusiones y limitaciones no serán inferiores a las 18.1 ESSALUD podrá establecer modificaciones de las condiciones,
cobertura y actualización en los aportes de EL CONTRATO
durante su vigencia, para lo cual comunicará por escrito a EL
AFILIADO la modificación que corresponda:
a) Si EL AFILIADO está de acuerdo con la modificación
deberá comunicar su decisión por escrito a ESSALUD

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados

desde que recibió la comunicación. La modificación POR TERCEROS
aceptada deberá constar en una Adenda a EL CONTRATO. 21.1 En caso de daños o lesiones ocasionados por terceros que puedan
b) Si EL AFILIADO no está de acuerdo con la modificación dar lugar a una acción penal o civil, EL AFILIADO se obliga a
propuesta por ESSALUD o no responde a la denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad policial de la
comunicación cursada dentro del plazo previsto en el jurisdicción, comunicar por escrito a ESSALUD los hechos de su
literal a) de la presente cláusula, EL CONTRATO se ejecución y facilitar los documentos e información necesarios
mantiene vigente en los términos originales, hasta su para que ESSALUD ejerza las acciones legales frente al tercero
vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO culminará que ocasionó la lesión o daño a EL AFILIADO o a sus
indefectiblemente. Dependientes.

CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: RESOLUCIÓN DE EL El incumplimiento de esta obligación conllevará a que

CONTRATO ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por
19.1 EL CONTRATO se resolverá en las siguientes situaciones: la asistencia médica recibida.
1. De forma automática o de pleno derecho, de conformidad con lo
dispuesto por el artículo 1430° del Código Civil, cuando: CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: NULIDAD DE EL
a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) aportes CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIÓN
mensuales consecutivos. 22.1 EL CONTRATO será nulo:
b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran - Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido en
con posterioridad a la suscripción de EL CONTRATO, la declaración falsa o inexacta respecto al estado de su salud o
condición de afiliados del Seguro Regular o del Seguro de al de sus Dependientes en el llenado de la Declaración
Salud Agrario. Personal de Salud.
En ambos casos se entenderá que ESSALUD ha resuelto - Por afiliación apoyada en documentos o declaraciones
EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea falsas.
imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de 22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento de
EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de su celebración. En este caso, EL AFILIADO no tendrá derecho a
recaudación las prestaciones correspondientes a la cobertura de EL
2. Sin expresión de causa: CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes hubiesen
A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que se recibido alguna prestación, EL AFILIADO quedará
deberá comunicar por escrito a ESSALUD. automáticamente obligado a devolver a ESSALUD los gastos
En este caso no se afectará la atención hospitalaria en curso, correspondientes.
hasta el término de la cobertura a que da derecho el último
aporte mensual realizado. CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: REEMBOLSO A
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condición de - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIÒN DE EMERGENCIA
afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO y PRIORIDAD I ò II
este optó por el pago de aportes trimestral, semestral o anual, 23.1 Se considerará como única causa para la solicitud de reembolso
ESSALUD devolverá los aportes correspondientes a los meses de los gastos ocasionados por atención médica por una IPRESS
siguientes al mes de la resolución de la siguiente manera: extrainstitucional, la derivada de una situación de emergencia por
• El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto daños clasificados como prioridad I ò II, según lo establecido en
pagado. la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011, “Normativa para la
• Los meses restantes se devuelve el 100% del monto pagado. Organización y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y
Urgencias del Seguro Social de Salud - ESSALUD”.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: RENOVACIÓN En este supuesto, se comprobarán las circunstancias en las que
20.1 EL CONTRATO podrá ser renovado anualmente de manera se produjo la emergencia y la imposibilidad real de acudir a un
sucesiva y automática. Para tal efecto, EL AFILIADO deberá establecimiento de ESSALUD.
efectuar el pago del primer aporte correspondiente al contrato que 23.2 La IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de
se renueva, antes del vencimiento de la cobertura de EL servicios de salud en los casos de emergencia descritos en el
CONTRATO anterior. numeral anterior, podrá solicitar el reembolso a ESSALUD,
20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo la
correspondiente al contrato que se renueva, se entenderá que no cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de
desea renovar EL CONTRATO. ESSALUD.
20.3 Por la renovación automática los términos y condiciones de 23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes deberán comunicar y
EL CONTRATO serán los que estuvieron vigentes en el período presentar a la IPRESS extrainstitucional que brindó la
anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar prestación de servicios de salud de emergencia, la documentación
modificaciones según lo previsto en la Cláusula Décimo Octava. que sustente su condición de afiliados al + Salud Seguro
20.4 No procede la renovación cuando EL AFILIADO ha manifestado Potestativo.
su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre las modificaciones 23.4 Bajo ningún concepto procede el reembolso a EL AFILIADO.
indicadas en la cláusula Décimo Octava.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: LESIONES PROVOCADAS Y LEY APLICABLE
24.1 Las partes señalan como domicilio el que consigne el afiliado al
momento de su inscripción o en las posteriores modificaciones o
el declarado vía web o vía telefónica a través de los Sistemas
de Comercialización a Distancia

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirán válidamente

EL
CONTRATO.
24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente a
ESSALUD la variación del domicilio, teléfono o correo
electrónico mediante los Formularios que ESSALUD establezca.
En caso contrario, se tendrá como válido los últimos datos
señalados por EL AFILIADO.
24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de EL
CONTRATO o como consecuencia del mismo, serán resueltas a
través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de
conformidad con los respectivos Reglamentos del
Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia
Nacional de Salud – SUSALUD, a cuyas normas se sujetan las Firma de EL AFILIADO o
partes. Representante Legal
24.4
la controversia a través de un procedimiento de arbitraje, de
conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de
Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la República
del Perú.
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO / Doc. de Identidad:
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: CESIÓN
25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y obligaciones
y su posición contractual bajo EL CONTRATO en todo o en ....................................................................................................
parte a un tercero en cualquier momento. Por el presente
documento, EL AFILIADO autoriza expresamente las citadas Apellidos y nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
cesiones.
25.2 Producida la cesión, el cesionario adquirirá todos los derechos,
obligaciones y privilegios otorgados en EL CONTRATO a la ....................................................................................................
parte cedente, sujeto al cumplimiento de los requisitos y
formalidades previstos por la legislación.
25.3 EL AFILIADO no podrá ceder todo o parte de sus derechos u Fecha: / /
obligaciones de EL CONTRATO a terceros.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: ATENCIÓN DE RECLAMOS Y

CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO.
26.1
EL AFILIADO podrá presentar un reclamo, por escrito,
mediante carta dirigida a ESSALUD, la cual podrá

cuyas direcciones se encuentran publicadas en el portal

[Link].
26.2 Las consultas serán atendidas por vía telefónica a través de
ESSALUD en línea (411-8000 opción 3) o a través del correo ____________________ _ ___________________________
Vivian
[Link]
Martina Cabello Magaly
electrónico, cuando se formulan por medio de la página web de Jorge [Link]ñeta
María M. SaraviaRojas Subgerent
Grandez
Gerente de Acceso y
ESSALUD opción “ESSALUD RESPONDE”. Portocarrero
Acreditación del
CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA: INSTRUMENTOS Asegurado
Forman parte de EL CONTRATO:
a) Anexo 1: Declaración Personal de Salud
b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones
c) Anexo 3: Períodos de Espera
d) Anexo 4: Preexistencias
e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de
salud.

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU
VENTA

CONTRATO DEL +SALUD

SEGURO

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)
ANEXO 2: TABLA DE APORTACIONES • Órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, corsés, plantillas y
AFILIACIÓN INDIVIDUAL zapatos ortopédicos).
Rango de Edad Prima S./ • Prótesis externas o exoprótesis.
0-17 137 • Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica,
18-29 132 tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de
crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales, o interespinosos, excepto
30-59 138
marcapaso cardiaco, stent, prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages
60+ 215 para columna vertebral, los cuales si se cubrirán sujetos a periodos de
espera.
Los aportes incluyen el Impuesto General a las Ventas -IGV y el pago de • Intoxicación o encontrarse el asegurado en estado de ebriedad o bajo los
comisiones por recaudación al sistema bancario. efectos de cualquier narcótico a menos que hubiese sido administrado
ANEXO 3: PERIODOS DE ESPERA por prescripción médica, registrados en la historia clínica y/o con el
dosaje respectivo. Asimismo los accidentes de tránsito causados por el
Periodo
asegurado bajo los efectos del alcohol o estupefacientes y sus secuelas.
de Espera
Nº Condición • Para los efectos de la exclusión se entiende que el asegurado se
(meses
continuos) encuentra:
1 Atenciones por maternidad. 10 a) En estado de ebriedad, cuando el examen de alcoholemia arroje un
resultado igual o mayor a 0.5 gramo/l de alcohol en la sangre o al
2 Tratamiento de Cáncer. 12
permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito vigente al
Enfermedades congénitas (recién nacido o no momento del accidente.
3 24
diagnosticadas).
b) Bajo los efectos de estupefacientes o narcóticos, cuando el examen
Tratamiento del VIH, SIDA y enfermedades toxicológico arroje cualquier grado positivo de estas sustancias.
4 24
relacionadas al VIH. c) En estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o
Prótesis Internas o Endoprótesis tales como: narcóticos, cuando se niega a que se le practique el examen de
marcapaso cardiaco, stent (endoprótesis vascular), alcoholemia o toxicológico.
5 24
prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages para • Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización,
columna vertebral.
fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria),
anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de sexo.
ANEXO 4: PREEXISTENCIA
• Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales
No se cubre la siguiente condición pre-existente:
a las ofrecidas en el establecimiento de salud durante la estancia
• Tratamiento de todo tipo de cáncer no comprendido en la Lista de hospitalaria, o en el domicilio.
Condiciones Asegurables del PEAS. • Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de
El “cáncer no comprendido en el PEAS” se refiere a todos los diagnósti- cos de confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores,
cáncer excepto los siguientes: teléfonos, etc.
• Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones
Tumores del aparato genital femenino:
médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación
• Cáncer de cuello uterino en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.
• Cáncer de mama • Tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos
Otros tumores sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis
• Neoplasia de colon: solo Diagnóstico o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico
• Neoplasia de estómago: solo Diagnóstico determinado.
• Neoplasia de próstata: solo Diagnóstico • Estancias hospitalarias posteriores al alta del paciente.
• Gastos de transporte para el paciente y acompañante. Excepto los
ANEXO 5: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA traslados al paciente en los servicios de transporte asistido que brinda la
DE SALUD institución.
ExclusıoNEs: • La internación en entidades de asistencia o protección social tipo
• Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Reglamento de la Ley Nº hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio o guardería.
26790 • Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y sus secuelas.
• Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica
a. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o
de deportes de alto riesgo.
rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra
• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras, tales
internacional, civil, insurrección o rebelión, participación activa en
como: Cirugía Plástica, Odontología de Estética),
alteraciones del orden público y/o conmoción civil, el servicio militar de
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia,
cualquier clase, contaminación nuclear participación en actos delictivos
• Curas de reposo y del sueño,
o criminales, peleas, riñas (salvo aquellas en que se demuestre que se ha
• Lentes de contacto.
tratado de legítima defensa).
b. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
• Medicamentos, insumos u otros dispositivos no contenidos en los
correspondientes petitorios institucionales, salvo los que ESSALUD
• Otras exclusiones:
determine de acuerdo a la evaluación económica y sanitaria.
• Trasplantes de órganos y tejidos.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis Limitaciones:
y Diálisis Peritoneal. Se racionalizará el otorgamiento de procedimientos, terapias o intervenciones
• Todo tipo de atención de salud fuera del territorio nacional. más complejas de alto costo y con baja posibilidad de
• Enfermedades raras o huérfanas descritas en la Resolución Ministerial recuperación, normadas por ESSALUD.
N° 151-2014/MINSA y sus posteriores modificatorias.

ESSAL
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES

el seguro al que se encuentran afiliados.
1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, otorga al
2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por EL
afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus Dependientes
AFILIADO: (i) cónyuge o concubino(a) a que se refiere el
debidamente inscritos, la cobertura de salud en las condiciones
artículo 326º del Código Civil; (ii) hijos(as) menores de edad; y
que se establecen en el Contrato del seguro potestativo
(iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren incapacitados en
denominado + Salud Seguro Potestativo, en adelante EL
forma total y permanente para el trabajo.
CONTRATO.
2.8 EMERGENCIA MÉDICA, toda alteración o compromiso del
1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley Nº 29344,
estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su
que pone en peligro inmediato la vida o el funcionamiento de
Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-
órganos y sistemas vitales. Los casos de emergencia son
2010-SA, por el Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el
identificados y calificados como tales exclusivamente por el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas
profesional médico.
modificatorias y/o complementarias, el Decreto Legislativo Nº
2.9 EMERGENCIA MÉDICA ACCIDENTAL, es toda lesión
1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio
originada por la acción imprevista, fuerza externa, repentina y
de denominación de la Superintendencia Nacional de
violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser
Aseguramiento en Salud, la Ley N° 26790, Ley de
determinada por los médicos de una manera cierta.
Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento,
2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no
aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, Ley Nº
comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO.
27056, Ley de Creación de ESSALUD y su Reglamento aprobado
2.11 INHABILITACIÓN sanción administrativa dentro del Seguro
por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, sus normas reglamentarias y
Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste en el
modificatorias y el Código Civil en lo que corresponda.
impedimento temporal para ejercer el derecho a las prestaciones
1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base de
que otorga ESSALUD por un año de acuerdo a lo establecido en
las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en los
la Ley Nº 29135 y su Reglamento.
correspondientes Formularios de Registro, establecidos por
2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
ESSALUD y en la Declaración Personal de Salud (Anexo 1 de
SALUD – IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de
EL CONTRATO), los cuales tienen carácter de Declaración
ESSALUD y Centros de Atención de Salud contratados por
Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la
ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO y
Declaración Personal de Salud, EL AFILIADO facilitará a
sus dependientes que tengan derecho de cobertura.
ESSALUD el acceso a la información complementaria que
2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL
pudiera ser necesaria.
CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado a la
1.4 La cobertura de EL CONTRATO está comprendida en el
aprobación por parte de ESSALUD.
régimen de financiamiento contributivo al que se refiere la
2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La afiliación
DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones de
es exclusiva a dicho régimen y excluyente de los regímenes
prevención, promoción y atención de la salud durante los
semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro Integral de
períodos establecidos en la Ley Nº 26790 para los afiliados
Salud – SIS.
regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y de
suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
de cobertura.
Para la aplicación de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, se
2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
entiende por:
– PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e
2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que en
intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los
virtud al contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo tiene la
asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de
condición de titular del derecho a la cobertura de salud
Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o
establecida en EL CONTRATO.
mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad
2.2 APORTE, es la retribución que debe pagar EL AFILIADO, en
para todos los beneficiarios.
contraprestación a la cobertura que brinda EL CONTRATO.
2.16 PERÍODO DE CARENCIA, período de tres meses durante el
2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud
cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrán
asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes
acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL
afiliados tendrán acceso en los Establecimientos de Salud que
CONTRATO, a excepción de las atenciones de emergencia
ESSALUD designe, de acuerdo a las características detalladas en
médica accidental. El período de carencia se aplica en forma
EL CONTRATO.
individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito.
2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a
2.17 PERÍODO DE ESPERA, período durante el cual ciertas
EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes
enfermedades y procedimientos no están cubiertos por EL
seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura de
CONTRATO. Las enfermedades o condiciones médicas que sean
salud de EL CONTRATO, sin aplicación de preexistencias o
diagnosticadas en este tiempo, sí serán cubiertas en cuanto se
período de carencia/espera, siempre que cumpla con las
cumpla con este período.
condiciones correspondientes.
2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o
2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y entregado
enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la
por ESSALUD a la suscripción de EL CONTRATO en el cual
vigencia de EL CONTRATO.
se indica las fechas de pago de los aportes respectivos.
2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MÉDICA, es
2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los asegurados
el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales solicitada
de ESSALUD a acceder a las prestaciones de salud de acuerdo al
por una Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPRESS
Plan de Salud que les corresponda, siempre que cumplan con las
extrainstitucional, por las atenciones de emergencia otorgadas a
condiciones establecidas en
EL AFILIADO o sus dependientes inscritos, en casos de
emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de
emergencia obstétrica,

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD. EL AFILIADO o a sus

CLÁUSULA TERCERA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DE

información que se encuentre en su poder, cuando lo requiera
EL CONTRATO
ESSALUD.
El CONTRATO podrá suscribirse de manera presencial en las
ESSALUD
Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podrá
disponer que EL AFILIADO y sus dependientes se sometan a
Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte
exámenes médicos.
de ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la
ESSALUD EL
autenticidad de EL CONTRATO
AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados de los
otro medio que asegure igual o mayor seguridad. exámenes realizados o la Declaración Personal de Salud.
4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los
CLÁUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES documentos que conforman EL CONTRATO para el
4.1 EL CONTRATO : cumplimiento de sus términos y condiciones.
1. EL AFILIADO, mayor de edad.
2. El cónyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a) debe ser CLÁUSULA QUINTA: VIGENCIA DE EL CONTRATO
reconocido mediante Resolución Judicial o Escritura Pública 5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO
inscrita en los Registros Públicos.
siguiente del día del pago del primer aporte.
EL AFILIADO 5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO
incluye a otros Dependientes, el inicio de la vigencia del
debe presentar el Dictamen Médico o la Resolución Directoral, contrato para éstos últimos, será desde el primer día
emitido por ESSALUD, cuyo costo es de cargo de EL
AFILIADO. correspondiente a cada uno de ellos.
la patria potestad de sus padres o de incapaces mayores
CLÁUSULA SEXTA: COBERTURA
6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido
tutor o de declaración de interdicción y nombramiento de
curador, según sea el caso, la cual deberá estar inscrita en vigencia de EL CONTRATO. ESSALUD
Registros Públicos.
derivada de una emergencia médica accidental ocurrida
Para la inscripción de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe
emergencia.
presentar los requisitos exigidos por ESSALUD y
Se brindará cobertura a EL AFILIADO
que acrediten el vínculo de parentesco, cuando corresponda.
de salud previstas en EL CONTRATO
alguno de los siguientes supuestos:

de Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con Las prestaciones de salud comprenden:

EL AFILIADO 1. Prestaciones de recuperación de la salud. Éstas

incluyen:
Especial de Cobertura por Desempleo (latencia) suscriba
EL CONTRATO
éste último. a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de
2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado por emergencia.
ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal declaran b) Medicamentos e insumos médicos contenidos en los
que con la suscripción de EL CONTRATO, el seguro petitorios institucionales.
potestativo anterior queda resuelto de forma automática. c) Servicios de rehabilitación.

dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley Nº 29135 y su 2. Prestaciones de prevención y promoción de la

Reglamento. salud.

3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el

SIS. cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del
4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares que parto, extendiéndose al período de puerperio.
se encuentren declarados con suspensión perfecta de
El período de puerperio será aplicable a la madre gestante y al
vigente. cuidado del recién nacido por un periodo de hasta 30 días
4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrán en cualquier después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre
momento, incorporar o excluir Dependientes.
4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la vigente.
Si el nacimiento se produce durante el último período de la
veracidad de la Declaración Personal de Salud (Anexo 1) y cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud
autoriza al establecimiento de salud, así como al

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

al neonato se brindarán, como máximo hasta la fecha de

cobertura que otorga el último aporte efectuado, salvo que EL pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de acuerdo con
CONTRATO sea renovado. los medios de pago que establezca ESSALUD.
9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) días
Otros servicios: EL
• Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria CONTRATO, con lo cual se activará su vigencia a partir del
(PADOMI) para EL AFILIADO y dependientes, previa
autorización médica de ESSALUD. siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de pagos.
• Acceso al servicio de ESSALUD en Línea. 9.4 El valor del aporte se podrá actualizar de acuerdo al índice
• Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) para ESSALUD, EL AFILIADO
EL AFILIADO y sus dependientes.

6.2
alcances
El Dependiente inscrito que cumple la mayoría de edad durante la vigencia de ELde EL CONTRATO.
CONTRATO

o la incorporación o exclusión de Dependientes de acuerdo a lo

por el pago del aporte mensual efectuado.
establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de
6.3 En caso de accidente de tránsito, las prestaciones de salud serán Aportaciones.
cubiertas en primera instancia y con preferencia del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
CLÁUSULA DÉCIMA: PERÍODO DE CARENCIA
10.1 El período de carencia para el inicio de la cobertura de EL
procederá con la cobertura del presente contrato. En esta
CONTRATO tiene una duración de tres (03) meses, contados a
situación EL AFILIADO deberá:
partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
a.
10.2 En el caso de incorporación de nuevos dependientes, para
la Policía Nacional del Perú más cercana.
b.
cumplir con el período de carencia de tres (03) meses, contados
desde el inicio de la vigencia de EL CONTRATO para ellos, con
ocurrido el accidente. excepción de los casos de continuidad de la cobertura previstos
El incumplimiento de esta obligación conllevará a que en la cláusula decimo primera.
ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por
la asistencia médica recibida EL CONTRATO.

CLÁUSULA SÉPTIMA: MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL desde el primer día de nacido, siempre que se presente la días
SERVICIO DE SALUD
7.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos de salud calendarios posteriores al nacimiento.
que forman parte de la infraestructura propia de ESSALUD
Servicios de
tales, siempre que se presente a ESSALUD la solicitud de
Salud – IPRESS contratadas y autorizadas por ESSALUD.
EL CONTRATO dentro de los treinta (30) días
calendarios posteriores a ello.
La asignación de EL AFILIADO y sus Dependientes a un
10.4 El período de carencia podrá suspenderse por disposición de
establecimiento de salud, se efectuará de acuerdo a la
ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia
ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de él.
de Identidad (DNI) para el caso de nacionales. En el caso de
10.5 No regirá el período de carencia cuando:
EL CONTRATO.
EL
el formulario de registro correspondiente. AFILIADO debe contar con, al menos, tres (03) aportes
EL AFILIADO consecutivos.
establecimiento en primera instancia cuando requieran atención • EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con almenos, tres
de salud. (03) meses de cobertura en el anterior seguro de salud
administrado por EsSalud; según lo establecido en la Cláusula
CLÁUSULA OCTAVA: PLAZO Décimo Primera.
8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) año,
EL CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA
CONTRATO. COBERTURA
8.2 EL AFILIADO EL 11.1 EL AFILIADO
CONTRATO de otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad
8.3 EL CONTRATO quedará automáticamente renovado por igual en la cobertura de la siguiente manera:
plazo de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Vigésima. a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir
EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y
CLÁUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de
9.1 El pago de aportes oportuno, íntegro y en la forma establecida por treinta (30) días calendarios posteriores a:
ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO durante •
su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes. de inscripción como asegurado titular o
9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de
EL AFILIADO o su representante legal. Podrán realizarse seguro del cual se traslade.

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

• Haber cumplido la mayoría de edad.

b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro
en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con regular.
lo siguiente:
• Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: SUSPENSIÓN DE LA
AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un COBERTURA
seguro administrado por ESSALUD y que hayan 15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento
transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensión
anterior seguro de salud. automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir
• La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de del día siguiente de la fecha de vencimiento del pago.
los sesenta (60) días calendario de haber quedado 15.2 ESSALUD comunicará a EL AFILIADO, mediante
extinta la cobertura anterior. comunicación escrita y/o en la dirección electrónica indicada,
• El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya respecto al incumplimiento del pago del aporte y sus
generado durante la vigencia del seguro de salud consecuencias, indicándosele acerca del plazo que dispone para
anterior y que se encuentre comprendida dentro de la efectuar el pago del aporte.
cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las 15.3 En ningún caso ESSALUD brindará cobertura por contingencias
limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos,
• Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con realizados durante el período en que la cobertura se mantuvo
conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una suspendida, aún cuando la contingencia se prolongue al período
declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL en el que se rehabilite la cobertura.
CONTRATO.
• ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REHABILITACIÓN DE LA
y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía COBERTURA
esa condición en el plan de salud donde se evidenció. 16.1 Una vez producida la suspensión de la cobertura para EL
11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en período AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido en la
de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la causal de resolución prevista en la cláusula décimo novena,
suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se procederá la rehabilitación de EL CONTRATO, previo pago de
haya realizado antes de la culminación del período de latencia. los aportes pendientes e intereses moratorios, en cuyo caso, la
cobertura quedará rehabilitada, sin efecto retroactivo, a partir del
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: PERÍODOS DE ESPERA primer día hábil siguiente a la fecha de realizado el pago de los
aportes adeudados.
12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a períodos de
espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes inscritos deberán
cumplir con los plazos previstos en la presente cláusula. CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: CAUSALES DE
Los períodos de espera se contarán desde la vigencia de EL TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
CONTRATO. 17.1 La cobertura terminará para EL AFILIADO y/o sus
12.2 Los períodos de espera se aplican para las condiciones de salud dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes
establecidas en el Anexo 3: Períodos de Espera. situaciones:
12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro Regular y a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la mayoría de
Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones de continuidad edad.
de cobertura previstas en la cláusula décimo primera. En este b) Con la resolución de EL CONTRATO.
caso, serán considerados los meses consecutivos con derecho de c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente.
cobertura anteriores a la vigencia de EL CONTRATO. Si no d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que no
resultasen suficientes, se acumularán con los períodos de sea renovado.
cobertura de EL CONTRATO. e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cónyuge y/o
12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recién nacidos como concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL
dependientes dentro de los primeros treinta (30) días de su CONTRATO.
nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de cobertura 17.2 La terminación de la cobertura para EL AFILIADO, origina la
suficientes, no serán de aplicación los períodos de espera. culminación automática y simultánea de la cobertura para sus
Dependientes.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la
13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4. terminación de la cobertura para sus Dependientes, ocurrirá al
13.2 La declaración de enfermedad preexistente en la Declaración finalizar el período mensual a que da derecho el pago del último
Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO al aporte realizado.
momento de la suscripción de EL CONTRATO. 17.3 En caso se produzca la terminación de la cobertura de EL
CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del
aporte del mes respectivo.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD
14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de salud CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS
o tratamientos señalados en el Anexo 5: Exclusiones y CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA
Limitaciones de la Cobertura de Salud. DE EL CONTRATO
14.2 Las exclusiones y limitaciones no serán inferiores a las 18.1 ESSALUD podrá establecer modificaciones de las condiciones,
cobertura y actualización en los aportes de EL CONTRATO
durante su vigencia, para lo cual comunicará por escrito a EL
AFILIADO la modificación que corresponda:
a) Si EL AFILIADO está de acuerdo con la modificación
deberá comunicar su decisión por escrito a ESSALUD

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados

desde que recibió la comunicación. La modificación POR TERCEROS
aceptada deberá constar en una Adenda a EL CONTRATO. 21.1 En caso de daños o lesiones ocasionados por terceros que puedan
b) Si EL AFILIADO no está de acuerdo con la modificación dar lugar a una acción penal o civil, EL AFILIADO se obliga a
propuesta por ESSALUD o no responde a la denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad policial de la
comunicación cursada dentro del plazo previsto en el jurisdicción, comunicar por escrito a ESSALUD los hechos de su
literal a) de la presente cláusula, EL CONTRATO se ejecución y facilitar los documentos e información necesarios
mantiene vigente en los términos originales, hasta su para que ESSALUD ejerza las acciones legales frente al tercero
vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO culminará que ocasionó la lesión o daño a EL AFILIADO o a sus
indefectiblemente. Dependientes.

CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: RESOLUCIÓN DE EL El incumplimiento de esta obligación conllevará a que

CONTRATO ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por
19.1 EL CONTRATO se resolverá en las siguientes situaciones: la asistencia médica recibida.
1. De forma automática o de pleno derecho, de conformidad con lo
dispuesto por el artículo 1430° del Código Civil, cuando: CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: NULIDAD DE EL
a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) aportes CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIÓN
mensuales consecutivos. 22.1 EL CONTRATO será nulo:
b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran - Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido en
con posterioridad a la suscripción de EL CONTRATO, la declaración falsa o inexacta respecto al estado de su salud o
condición de afiliados del Seguro Regular o del Seguro de al de sus Dependientes en el llenado de la Declaración
Salud Agrario. Personal de Salud.
En ambos casos se entenderá que ESSALUD ha resuelto - Por afiliación apoyada en documentos o declaraciones
EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea falsas.
imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de 22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento de
EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de su celebración. En este caso, EL AFILIADO no tendrá derecho a
recaudación las prestaciones correspondientes a la cobertura de EL
2. Sin expresión de causa: CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes hubiesen
A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que se recibido alguna prestación, EL AFILIADO quedará
deberá comunicar por escrito a ESSALUD. automáticamente obligado a devolver a ESSALUD los gastos
En este caso no se afectará la atención hospitalaria en curso, correspondientes.
hasta el término de la cobertura a que da derecho el último
aporte mensual realizado. CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: REEMBOLSO A
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condición de - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIÒN DE EMERGENCIA
afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO y PRIORIDAD I ò II
este optó por el pago de aportes trimestral, semestral o anual, 23.1 Se considerará como única causa para la solicitud de reembolso
ESSALUD devolverá los aportes correspondientes a los meses de los gastos ocasionados por atención médica por una IPRESS
siguientes al mes de la resolución de la siguiente manera: extrainstitucional, la derivada de una situación de emergencia por
• El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto daños clasificados como prioridad I ò II, según lo establecido en
pagado. la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011, “Normativa para la
• Los meses restantes se devuelve el 100% del monto pagado. Organización y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y
Urgencias del Seguro Social de Salud - ESSALUD”.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: RENOVACIÓN En este supuesto, se comprobarán las circunstancias en las que
20.1 EL CONTRATO podrá ser renovado anualmente de manera se produjo la emergencia y la imposibilidad real de acudir a un
sucesiva y automática. Para tal efecto, EL AFILIADO deberá establecimiento de ESSALUD.
efectuar el pago del primer aporte correspondiente al contrato que 23.2 La IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de
se renueva, antes del vencimiento de la cobertura de EL servicios de salud en los casos de emergencia descritos en el
CONTRATO anterior. numeral anterior, podrá solicitar el reembolso a ESSALUD,
20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo la
correspondiente al contrato que se renueva, se entenderá que no cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de
desea renovar EL CONTRATO. ESSALUD.
20.3 Por la renovación automática los términos y condiciones de 23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes deberán comunicar y
EL CONTRATO serán los que estuvieron vigentes en el período presentar a la IPRESS extrainstitucional que brindó la
anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar prestación de servicios de salud de emergencia, la documentación
modificaciones según lo previsto en la Cláusula Décimo Octava. que sustente su condición de afiliados al + Salud Seguro
20.4 No procede la renovación cuando EL AFILIADO ha manifestado Potestativo.
su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre las modificaciones 23.4 Bajo ningún concepto procede el reembolso a EL AFILIADO.
indicadas en la cláusula Décimo Octava.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: LESIONES PROVOCADAS Y LEY APLICABLE
24.1 Las partes señalan como domicilio el que consigne el afiliado al
momento de su inscripción o en las posteriores modificaciones o
el declarado vía web o vía telefónica a través de los Sistemas
de Comercialización a Distancia

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirán válidamente

EL
CONTRATO.
24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente a
ESSALUD la variación del domicilio, teléfono o correo
electrónico mediante los Formularios que ESSALUD establezca.
En caso contrario, se tendrá como válido los últimos datos
señalados por EL AFILIADO.
24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de EL
CONTRATO o como consecuencia del mismo, serán resueltas a
través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de
conformidad con los respectivos Reglamentos del
Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia
Nacional de Salud – SUSALUD, a cuyas normas se sujetan las Firma de EL AFILIADO o
partes. Representante Legal
24.4
la controversia a través de un procedimiento de arbitraje, de
conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de
Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la República
del Perú.
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO / Doc. de Identidad:
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: CESIÓN
25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y obligaciones
y su posición contractual bajo EL CONTRATO en todo o en ....................................................................................................
parte a un tercero en cualquier momento. Por el presente
documento, EL AFILIADO autoriza expresamente las citadas Apellidos y nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
cesiones.
25.2 Producida la cesión, el cesionario adquirirá todos los derechos,
obligaciones y privilegios otorgados en EL CONTRATO a la ....................................................................................................
parte cedente, sujeto al cumplimiento de los requisitos y
formalidades previstos por la legislación.
25.3 EL AFILIADO no podrá ceder todo o parte de sus derechos u Fecha: / /
obligaciones de EL CONTRATO a terceros.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: ATENCIÓN DE RECLAMOS Y

CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO.
26.1
EL AFILIADO podrá presentar un reclamo, por escrito,
mediante carta dirigida a ESSALUD, la cual podrá

cuyas direcciones se encuentran publicadas en el portal

[Link].
26.2 Las consultas serán atendidas por vía telefónica a través de
ESSALUD en línea (411-8000 opción 3) o a través del correo ____________________ ____________________________
Vivian
Marco C.
[Link]
Martina Cabello Magaly
María
Jorge Gastañeta
A. M. SaraviaRojas Subgerent
Grandez
electrónico, cuando se formulan por medio de la página web de
Gerente de Acceso y Portocarrero
ESSALUD opción “ESSALUD RESPONDE”.
Acreditación del
CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA: INSTRUMENTOS Asegurado
Forman parte de EL CONTRATO:
a) Anexo 1: Declaración Personal de Salud
b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones
c) Anexo 3: Períodos de Espera
d) Anexo 4: Preexistencias
e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de
salud.

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU
VENTA

CONTRATO DEL +SALUD

SEGURO

USUAR
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO

POTESTATIVO
(VERSION: 02)

ANEXO 2: TABLA DE APORTACIONES

• Órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, corsés, plantillas y
AFILIACIÓN INDIVIDUAL
zapatos ortopédicos).
Rango de Edad Prima S./ • Prótesis externas o exoprótesis.
0-17 137 • Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica,
18-29 132 tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de
30-59 138 crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales, o interespinosos, excepto
marcapaso cardiaco, stent, prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages
60+ 215
para columna vertebral, los cuales si se cubrirán sujetos a periodos de
espera.
Los aportes incluyen el Impuesto General a las Ventas -IGV y el pago de
• Intoxicación o encontrarse el asegurado en estado de ebriedad o bajo los
comisiones por recaudación al sistema bancario.
efectos de cualquier narcótico a menos que hubiese sido administrado
ANEXO 3: PERIODOS DE ESPERA por prescripción médica, registrados en la historia clínica y/o con el
dosaje respectivo. Asimismo los accidentes de tránsito causados por el
Periodo
de Espera asegurado bajo los efectos del alcohol o estupefacientes y sus secuelas.
Nº Condición • Para los efectos de la exclusión se entiende que el asegurado se
(meses
continuos) encuentra:
1 Atenciones por maternidad. 10 a) En estado de ebriedad, cuando el examen de alcoholemia arroje un
2 Tratamiento de Cáncer. 12 resultado igual o mayor a 0.5 gramo/l de alcohol en la sangre o al
permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito vigente al
Enfermedades congénitas (recién nacido o no
3 24 momento del accidente.
diagnosticadas).
b) Bajo los efectos de estupefacientes o narcóticos, cuando el examen
Tratamiento del VIH, SIDA y enfermedades
4 24 toxicológico arroje cualquier grado positivo de estas sustancias.
relacionadas al VIH.
c) En estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o
Prótesis Internas o Endoprótesis tales como: narcóticos, cuando se niega a que se le practique el examen de
marcapaso cardiaco, stent (endoprótesis vascular),
5 24 alcoholemia o toxicológico.
prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages para
• Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización,
columna vertebral.
fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria),
anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de sexo.
ANEXO 4: PREEXISTENCIA
• Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales
No se cubre la siguiente condición pre-existente:
a las ofrecidas en el establecimiento de salud durante la estancia
• Tratamiento de todo tipo de cáncer no comprendido en la Lista de hospitalaria, o en el domicilio.
Condiciones Asegurables del PEAS. • Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de
El “cáncer no comprendido en el PEAS” se refiere a todos los diagnósti- cos de confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores,
cáncer excepto los siguientes: teléfonos, etc.
Tumores del aparato genital femenino: • Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones
médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación
• Cáncer de cuello uterino
en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.
• Cáncer de mama
• Tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos
Otros tumores sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis
• Neoplasia de colon: solo Diagnóstico o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico
• Neoplasia de estómago: solo Diagnóstico determinado.
• Neoplasia de próstata: solo Diagnóstico • Estancias hospitalarias posteriores al alta del paciente.
• Gastos de transporte para el paciente y acompañante. Excepto los
ANEXO 5: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA traslados al paciente en los servicios de transporte asistido que brinda la
DE SALUD institución.
ExclusıoNEs: • La internación en entidades de asistencia o protección social tipo
• Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Reglamento de la Ley Nº hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio o guardería.
26790 • Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y sus secuelas.
a. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o • Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica
rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria: de deportes de alto riesgo.
• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras, tales • Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra
como: Cirugía Plástica, Odontología de Estética), internacional, civil, insurrección o rebelión, participación activa en
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia, alteraciones del orden público y/o conmoción civil, el servicio militar de
• Curas de reposo y del sueño, cualquier clase, contaminación nuclear participación en actos delictivos
• Lentes de contacto. o criminales, peleas, riñas (salvo aquellas en que se demuestre que se ha
b. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas. tratado de legítima defensa).
• Medicamentos, insumos u otros dispositivos no contenidos en los
• Otras exclusiones: correspondientes petitorios institucionales, salvo los que ESSALUD
• Trasplantes de órganos y tejidos. determine de acuerdo a la evaluación económica y sanitaria.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis Limitaciones:
y Diálisis Peritoneal. Se racionalizará el otorgamiento de procedimientos, terapias o intervenciones
• Todo tipo de atención de salud fuera del territorio nacional. más complejas de alto costo y con baja posibilidad de
• Enfermedades raras o huérfanas descritas en la Resolución Ministerial recuperación, normadas por ESSALUD.
N° 151-2014/MINSA y sus posteriores modificatorias.

USUAR