lOMoARcPSD|4080585

1 2 3 4 Fiorini - RESUMEN DE LOS CAPITULOS

MENCIONADOS EN EL TITULO
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

INTRODUCCIÓN: EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS Y

ALGUNAS DE SUS DIRECCIONES DE DESARROLLO

El campo de las psicoterapias emerge en los últimos años portador de

problemáticas de una complejidad creciente, mientras que el avance en su
desarrollo es lento, lo cual debe necesariamente preocuparnos: en la más
simple de las intervenciones terapéuticas se juegan vidas, proyectos, rumbos
de individuos y grupos.

Al respecto, tres aspectos se nos han presentado como más urgidos de

una tarea elaborativa que apuntara a ahondarlos: 1) la necesidad de afinar la
descripción y explicación de sus técnicas; 2) el del trabajo sobre ciertos pilares
teóricos en los que pueda asentarse y a los que pueda a su vez enriquecer la
práctica técnica; 3) el del cuestionamiento ideológico de las teorías y de las
técnicas, que pueda colocarlas en relación con determinaciones del contexto
social más amplio. Es decir, enfoque que intenta constituir una teoría de las
técnicas de psicoterapia que incluya una consideración crítica de algunas de
sus bases ideológicas

Mencionaré lo que he podido reconocer como direcciones clave de una

actitud científico-técnica comprometida con el desarrollo de este campo:

1. Entenderlo como un campo en estado experimental pleno, ocasión de

una diversidad de aperturas, seno de una dispersión creadora antes que lugar
de anclaje de sistemas acabados. En este aspecto el campo se enriquece
constantemente con el surgimiento de nuevos enfoques técnicos que tienen un
impacto necesariamente reconfigurador del campo al dar muestras de nueva
eficacia: obligan a replantear las indicaciones específicas de cada una de las
técnicas y, más profundamente, los soportes teóricos de cada enfoque. Si
nuevos recursos aportan efectos originales, ellos llevan a revisar las
limitaciones de los anteriores y a construir una teoría que dé cuenta de estas
limitaciones y de aquellos efectos.

2. Identificar entonces como uno de los puntos de urgencia la necesidad

de construir teoría, arriesgarnos a inventar conceptos y modelos de procesos:
aventurar hipótesis que podamos cambiar al primer paso dado por su luz
provisoria.

3. Partir de la necesidad de inscribir toda teoría psicológica y

psicopatológica y toda conceptualización referente a métodos terapéuticos en
el marco de una teoría del hombre, de una concepción antropológica
totalizadora. ¿Qué me dicen acaso de una persona su complejo de Edipo, sus
defensas histero-fóbicas, sus identificaciones proyectivas, sus núcleos
melancólicos? Poco, y tal vez me engañen, recortando elementos
efectivamente "reales" de esa persona puestos en estado de cosas, no
articulados, ignorando la estructura de la experiencia, su organización en base
a las tendencias que en esa persona presionan hacia alguna totalización de sí
misma, en cuyo seno los dinamismos grupales (familiar, laboral, cultural), sus
campos prospectivos reales e imaginarios, sus prácticas ideológicas, y sus

1
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

condiciones materiales socioeconómicas y políticas concurren, chocan y se

acoplan para dar emergencia al hombre en situación. Una teoría antropológica
que enmarque el incesante esfuerzo de construcción y reconstrucción de
totalidades singulares concretas es condición para que toda manipulación
correctiva pueda aspirar a una inserción en el nivel humano.

4. Profundizar todo esfuerzo de descripción de los hechos que emergen

en la experiencia psicoterapéutica. Este trabajo de descripción rigurosa tiene
relevancia científica e ideológica: es necesario terminar con las élites
profesionales que puedan monopolizar sus fórmulas, como si se tratara de
secretas alquimias. Lo que se ha pretendido, e interesadamente preservado
como arte intuitivo individual, debe transformarse en saber trasmisible, si es
posible mediante recursos docentes más amplios que los de la contratación
bipersonal privada.

5. Conceder importancia especial en la formación del terapeuta a la

experiencia de vivir y estudiar más de una técnica de psicoterapia, donde se
adquiere plena noción del sentido y los alcances de cada una de las técnicas.
Es por el juego de contradicciones y superposiciones entre distintas técnicas
que puede ir desprendiéndose el aporte específico de cada una de ellas.

6. En las últimas décadas, la masividad de la demanda, entre otros

factores, induce el desarrollo de técnicas grupales de acelerado ritmo de
expansión en virtud de sus mayores posibilidades de alcance social. Cabe
plantearse por qué pueden, no obstante, las técnicas individuales seguir
concertando nuestro interés. Varias son las razones: las muy frecuentes
situaciones en que el individuo requiere instancias de crecimiento personal
separables de sus pertenencias grupales; a su vez, muchos de los conceptos
teórico-técnicos surgidos de los métodos individuales encuentran entera
aplicación en contextos grupales; también la ventaja de poder pensar un
sistema que con menor número de participantes restringe algunas de las
variables en juego y las hace resaltar con mayor nitidez. Lo que se desprende
de esta experiencia es que los métodos individuales, aunque limitados en sus
alcances asistenciales, siguen constituyendo instancias de investigación
teórico-técnica capaz de nutrir en ciertas dimensiones incluso la tarea con
grandes grupos.

7. Las psicoterapias de más antiguo arraigo, las más difundidas y

estudiadas son, sin duda, las verbales, esto es, las que concentran sus
expectativas de cambio en el poder modificador, revelador de la palabra. No
obstante, se han señalado como problema el desgaste de las palabras con el
uso (o el mal uso) del lenguaje psicoterapéutico. Se ha hablado de que hay
palabras (como "persecución”, "dependencia", "castración”) que cada vez dicen
menos y que a menudo se usan, como decía Bion, para no pensar. El
enfrentamiento de esta problemática del lenguaje es otra de las direcciones
importantes para el desarrollo de nuestro campo.

También surge el problema del lenguaje en sus relaciones con el cuerpo

y con la acción. La tradición terapéutica ha asentado en la premisa de no
actuar para poder pensar. Al respecto, una nueva línea de experiencias

2
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

grupales, psicodramáticas, de trabajo corporal han venido también a cuestionar

aquellas premisas sobre las cuales surgen los problemas del deterioro de la
palabra. En estas experiencias lo que se constata es la posibilidad de invertir
en parte la premisa, subrayando la necesidad de actuar, de comprometer
también el cuerpo para poder sentir-pensar-verbalizar con una intensidad y
veracidad nuevas.

8. Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias comparten la

necesidad de una revisión epistemológica y filosófica constante. Portadoras de
premisas sobre salud y enfermedad de las personas, las psicoterapias deben
ser colocadas, todas, bajo la lente de una rigurosa crítica epistemológica. Si el
terapeuta se pretende develador de enigmas de su paciente, es éticamente
forzoso que empiece por indagar cuidadosamente el inconsciente de su clase y
de su capa social, por cuestionar radicalmente sus propias determinaciones,
las que tiñen su acción y su discurso. La problemática ideológica de las
psicoterapias se abre en varios frentes. Obliga a rever el hecho de que las
técnicas y sus teorías vengan construidas por una capa social, aislada en
claustros académicos de las luchas, vicisitudes y pautas culturales de los
demás estratos sociales. Esta problemática viene unida al hecho de que las
técnicas se han forjado en las metrópolis colonizadoras y han sido aplicadas
sin respetar condiciones de regionalización, es decir, al margen de hábitos,
tradiciones, subculturas urbanas, suburbanas y rurales.

Otro nudo de cuestiones reside en cuestionar estilos terapéuticos,

modalidades de vínculos propuestos entre paciente y terapeuta que pueden
estar asentados en el modelo de las diferencias de clases y de las relaciones
de poder establecidas por esas diferencias.

Aspectos complementarios de esta problemática se abren con el estudio

de las instituciones en las que se aplican las psicoterapias y en las que se
enseñan, cuyas funciones ideológicas van siendo progresivamente develadas.

Emergen asimismo los problemas creados por la concentración del

esfuerzo terapéutico en individuos o en pequeños grupos, prácticas de las que
importa destacar las nociones sectoriales de enfermedad y curación que
enfatizan, y el significado que asume ese recortamiento sobre el fondo del
sistema social en que se aplican.

Es posible que como resultado de estos replanteos, las técnicas de

psicoterapia que conocemos deban ser parcial o totalmente cambiadas,
conduciendo a niveles más altos de la elaboración científica en salud mental.
Sabemos, además, que el futuro de las psicoterapias consistirá en negarse
dialécticamente como terapias, para volcar sus adquisiciones y desarrollos en
los campos de la prevención y la educación.

El pensamiento propio de epistemologías de complejidad así como

enfoques vinculares, sistémicos, cognitivistas, bioenergéticos, lingüísticos y
renovados aportes de la investigación psicoanalítica, han mostrado
perspectivas de una creciente complejidad para nuestros abordajes clínicos.

3
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

Hacerse cargo de esta complejidad se convierte en otra de las direcciones

principales del trabajo teórico y de las prácticas que configuran este campo.

Los problemas sociales desplegados con la era del capitalismo global

introducen nuevos impactos para la salud mental de individuos, grupos y
comunidades, lo que obliga a nuevas investigaciones sobre las condiciones
que hacen a los trastornos y a las tareas capaces de promover salud mental.
La desocupación y la inestabilidad en las condiciones de trabajo nos introducen
en el estudio de nuevas situaciones críticas y traumáticas. Se trata de
comprender el entramado de factores sociales, económicos, jurídicos, políticos
y culturales que hacen a la constitución de la subjetividad en las sociedades
actuales. El campo de las psicoterapias debe abrirse actualmente a estos
desafíos.

4
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

CAPÍTULO 2: PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE. APORTES PARA UNA

TEORÍA DE LA TÉCNICA

1. Introducción

El proceso de desarrollo de la actividad psiquiátrica, tanto en ámbitos

institucionales como en la asistencia privada, tiende a crear disparidad entre el
monto de las demandas siempre crecientes y la organización de recursos
teóricos y técnicos con que contamos para enfrentarlas, los cuales cuentan con
las limitaciones de una experiencia tradicionalmente basada en la práctica
privada y su correlativa concepción "individualista" de la enfermedad. En este
sentido, la práctica asistencial resulta movilizadora: lleva a cuestionarse sobre
los principios de la propia "ideología" terapéutica, a revisar sus fundamentos, a
replantear los métodos actuales de tratamiento y a buscar nuevos métodos.

De hecho, frente a demandas ya creadas, las instituciones se ven

obligadas a instrumentar terapéuticas breves. Estas modalidades de asistencia,
que asumen con frecuencia el carácter de ensayos, se extienden bajo el signo
de la desconfianza o el descrédito por tratarse de instrumentos
considerablemente ambiguos en sus fundamentos y en su técnica, y cuya
brevedad de aplicación sugeriría ya soluciones precarias. No obstante, estas
psicoterapias van haciendo la prueba de la experiencia y parece oportuno
considerar al menos la posibilidad de que estas prácticas rebasen el marco de
un empirismo oscuro, encuentren una racionalidad que las legitime, las haga
coherentes y las constituya en técnicas individualizables, dotadas de sentido,
indicadas científicamente y no meros recursos accidentales para una
emergencia socioeconómica y sanitaria. Para ello estas terapias breves
necesitan asentar su base en la experiencia clínica, concepción teórica y
sistematización técnica del psicoanálisis, e incluir aportes de otras disciplinas
sociales y de diferentes modalidades terapéuticas, pero orientándose hacia la
elaboración de un esquema referencial propio, ya que se ejercen en un
contexto original que no admite la extrapolación directa de conceptos e
instrumentos surgidos en otros campos asistenciales.

2. Algunos elementos para un esquema referencial propio de las

psicoterapias breves

A continuación se presentarán algunos conceptos básicos que dan

fundamentos a la ideología asistencial propia de estas modalidades
terapéuticas:

a) Modelo etiológico. Una terapéutica breve se orienta

fundamentalmente hacia la comprensión psicodinámica de los determinantes
actuales de la situación de enfermedad, crisis o descompensación. Esto
significa que, sin omitir la consideración de los factores disposicionales
históricos intervinientes en la ecuación etiológica, se dirige esencialmente a

5
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

aprehender la estructura de la situación transversal en que se actualizan estos

determinantes patogénicos; esto obliga a menudo a jerarquizar el papel
desempeñado por las condiciones de vida del paciente. Por "condiciones de
vida" se alude aquí no sólo a la constelación de vínculos interpersonales que
constituyen el grupo primario del paciente, sino además a sus condiciones de
vivienda, trabajo, perspectivas de futuro, las tensiones de su grupo social, su
cultura particular, prejuicios, mitos y otras formas de conciencia alienada.

Una adecuada comprensión social del paciente que se dirija a

complementar y enriquecer la comprensión psicodinámica: una compleja
organización dinámica de relaciones objetales, estructuradas a lo largo de
experiencias básicas tempranas, frente a un mundo actual de objetos reales,
grupos, instituciones profundamente penetrados por determinaciones
económicas, culturales, ideológicas.

En esta perspectiva adquieren legitimidad los intentos de abordaje

múltiples, a diferentes niveles simultáneos, de la estructura compleja,
heterogénea, de la existencia enferma (enfoque multidimensional de las
terapias breves), y en particular las medidas orientadas hacia el ambiente,
hacia una organización más favorable de la vida cotidiana del paciente.

b) Relaciones entre psicopatología y comportamientos

potencialmente adaptativos. Todo un cuerpo de datos de la experiencia
clínica, así como de la psicología general y social, ha llevado a cuestionar la
posibilidad de que modelos de conducta patológica puedan dar cuenta de toda
la conducta del paciente, de su existencia total.

Al respecto, Hartmann llega a reformular la concepción psicodinámica de

la enfermedad planteando que no es posible entender la misma sin considerar
en todo momento su interacción con el funcionamiento normal. Si el paciente
es capaz de conservar en grado variable cierto comportamiento realista
adaptativo, si interjuegan en su conducta fenómenos patológicos y adaptativos,
pueden localizarse áreas de enfermedad, y distinguirse grados o niveles de la
misma. Una terapéutica breve organiza sus recursos de modo elástico y
elabora su estrategia según qué capacidades están invadidas por conflictos o
libres de ellos.

c) Modelos motivacionales y cognitivos de la personalidad. En

cuanto al modelo motivacional, éste sostiene una dualidad que se encuentra a
nivel motivacional en la coexistencia en el sujeto de motivaciones de tipo
infantil y adulto: motivaciones primarias ("egoístas", regidas por el principio del
placer), y motivaciones secundarias y lo que se ha denominado motivaciones
de valor. En concordancia con esta orientación, una terapia breve necesita
instrumentar una gama amplia de recursos, susceptibles en principio de
abarcar los diversos niveles motivacionales en lo que cada uno tiene de
específico. Se considera que tal multipotencia motivacional es una de las
condiciones de eficacia de la psicoterapia breve. Se asigna importancia
motivacional a la orientación del sujeto hacia el futuro, su organización en
proyectos de alcance diverso que incluyen una relación con cierta imagen de sí
y con un mundo de valores o metas ideales.

6
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

Desde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad

funcional de la personalidad se expresa por la coexistencia contradictoria de un
pensamiento derivado de impulsos (vinculado al proceso primario) de un
pensamiento realista con capacidad instrumental de adaptación, capaz de
intervenir en la organización de la conducta, favoreciendo su ajuste a las
condiciones de la realidad objetiva. Una psicoterapia breve puede lograr,
mediante el esclarecimiento de aspectos básicos de la situación del paciente,
un fortalecimiento en su capacidad de adaptación realista, de discriminación y
rectificación en grado variable de significaciones vividas.

En conclusión: De las consideraciones precedentes, el individuo enfermo surge

como un objeto complejo, multideterminado por factores susceptibles de
integrar estructuras diversas, diferenciadas por la dominancia variable ejercida
por unos y otros de sus componentes. Porque existen tales alternancias
funcionales se hace necesario la flexibilidad en la elección de técnica, en
función de cada situación concreta. Esta flexibilidad es rasgo distintivo de la
psicoterapia breve. Asimismo aquella pluralidad causal hace indicado el empleo
de técnicas de diferente nivel y puntos de aplicación, lo cual deriva en la
necesaria adopción de un arsenal terapéutico multidimensional.

3. La terapéutica breve en instituciones

Pueden ser recurso de la acción terapéutica:

a) Ofrecer al paciente un clima permisivo, vínculos interpersonales

nuevos, regulados, que favorezcan la catarsis de sus fantasías, temores,
deseos, censurados en su medio habitual.

b) En ese marco, adecuado para una experiencia "emocional correctiva",

favorecer el aprendizaje de la autoevaluación, objetivación y crítica de sus
conductas habituales, tanto en su interacción familiar como institucional.

c) Alentar al paciente en la asunción de roles que fortalezcan su

capacidad de discriminación y ajuste realista.

d) Ayudarle en la elaboración de un proyecto personal, con metas que

impliquen adquisición de cierto bienestar y autoestima. (Esto significa dirigir el
esfuerzo no sólo hacia el incremento de la conciencia de enfermedad, sino
también hacia una más clara conciencia de perspectivas personales.)

e) Ejercer alguna influencia sobre las pautas de interacción familiar,

favoreciendo su comprensión del sentido de la enfermedad, de los síntomas,
orientándolo hacia un manejo más controlado de sus ansiedades y hacia la
elaboración grupal de nuevos modos de ajuste interpersonal.

En función de estos varios parámetros sobre los que se intenta ejercer

influencias terapéuticas, pueden ser en la institución instrumentos técnicos
útiles:

1. La psicoterapia, individual y/o grupal.

7
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

2. La terapia ocupacional, que se constituye en un nuevo campo

significativo de aprendizajes y actividades grupales.
3. La acción terapéutica sobre el grupo familiar, con modalidades
variables que van desde la información al esclarecimiento,
orientación, asistencia social, hasta la psicoterapia familiar.
4. Actividades grupales de tipo comunitario (asambleas, grupos de
discusión, grupos de actividad cultural).

La sola admisión del paciente por una institución es ya un factor

relevante, por el papel de depositario que asume para el paciente, así como por
constituir en la vida del paciente una realidad nueva, diferente de sus
experiencias habituales.

4. Diseño e instrumentos técnicos específicos de una psicoterapia

dinámica breve

Dentro de la asistencia institucional en equipo, el terapeuta es no sólo el

agente de la psicoterapia sino, además, el supervisor y coordinador del
conjunto de actividades terapéuticas. Al respecto, es importante señalar que el
terapeuta debe desempeñar en la terapia breve un papel esencialmente
activo. Se exige de él una gama amplia de intervenciones: explora, interroga,
su participación es más directamente orientadora de la entrevista que la del
analista en la técnica standard. A su vez, elabora un plan de abordaje
individualizado. Este proyecto terapéutico establece ciertas metas
fundamentales, desde luego limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente
previsibles. Para el logro de estos objetivos parciales esboza una estrategia
general, basada en la focalización del esfuerzo terapéutico. Se lleva al
paciente hacia ese foco mediante interpretaciones parciales y atención
selectiva, lo que significa omisiones deliberadas: el terapeuta necesita
entrenarse en el esfuerzo de "dejar pasar" material atractivo, incluso "tentador",
siempre que el mismo resulte alejado del foco. En cuanto al llamado "principio
de flexibilidad", podeos decir que consiste en la remodelación periódica de la
estrategia y las tácticas en función de la evolución del tratamiento.

Recapitulando: iniciativa personal del terapeuta, individualización, planificación,

focalización, flexibilidad, definen parámetros específicos de la psicoterapia
breve y confieren a esta técnica una estructura propia, diferente de la técnica
psicoanalítica.

Las intervenciones del terapeuta comprenden una amplia diversidad en

tipos y alcances:

A. Pedidos de información y emisión de información al paciente con

características que pueden acercarse al diálogo.
B. Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de tratamiento,
condiciones del mismo, derechos y obligaciones del paciente, relación
ulterior con la institución.
C. Intervenciones de esclarecimiento, señalamientos y confrontaciones, en
las que se explicitan aspectos significativos de la conducta del paciente,
se dirige su atención hacia puntos nodales de su comunicación, se

8
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

reformulan sus mensajes clarificándolos, se ponen de relieve las

contradicciones entre lo verbalizado y la conducta actuada.
D. Interpretaciones de tipo, alcances y profundidad diferentes, desde las
que revelan el significado de conductas microscópicas hasta las
formulaciones totalizadoras que iluminan las relaciones estructurales
entre experiencias significativas, condiciones actuales de
descompensación, síntomas y conflictos subyacentes. Las
interpretaciones transferenciales, instrumentos propios de toda
psicoterapia dinámica, no intervienen en psicoterapia breve con el
sentido y el carácter sistemático que asumen en la técnica
psicoanalítica. Este criterio diferencial apoya en varias consideraciones
dinámicas: 1) Las condiciones de encuadre de la terapia breve limitan
las posibilidades de regresión transferencial, por su menor frecuencia de
sesiones, por la intervención más personal y activa del terapeuta y por
hacerse "frente a frente" lo que coloca mucho más al paciente en
"situación de realidad"; 2) en una institución se reduce la posibilidad de
concentrar la transferencia en la relación con el médico, ya que las
proyecciones del paciente se diversifican en el contexto multipersonal y
3) el tiempo limitado de tratamiento hace indeseable el desarrollo de una
intensa neurosis transferencial cuya elaboración exige claramente otro
encuadre. En función de estos elementos de juicio se ha estimado que
un énfasis excesivo por parte del terapeuta en interpretar los aspectos
transferenciales de la conducta (por extrapolación del esquema
operacional analítico) puede configurar en psicoterapia breve un error
técnico, perjudicial para el tipo de proceso terapéutico que involucra esta
modalidad de tratamiento. En general se entiende que en esta técnica la
interpretación transferencial es eficaz cuando se hace evidente
inmediatamente su conexión con la problemática nuclear actual del
paciente. Es en concordancia con estas consideraciones como la
psicoterapia breve se orienta hacia la conducta del paciente en el
"afuera" de la sesión, hacia la realidad actual extratransferencial (en sus
vínculos familiares, en su trabajo, etc.)
E. La clarificación y elaboración con el paciente de perspectivas
personales, de ciertas "salidas" o proyectos en los que se aplican de
alguna manera concreta aspectos de la comprensión dinámica que va
logrando de su situación. Se postula aquí el criterio de que toda mejoría
del paciente deberá acompañarse de cambios en sus condiciones de
vida; de allí que el terapeuta pueda intentar, frente a posibilidades
inmediatas de modificación de esas condiciones que el paciente no llega
a vislumbrar, algún tipo de "sugerencia interpretativa" confrontando al
paciente con situaciones de cambio hipotéticas consideradas accesibles
en ese momento de su evolución dinámica. Otro criterio que puede
indicar, al menos con debidos recaudos, este tipo de intervenciones, es
que las dificultades del paciente para elaborar salidas personales no
responden solamente a factores dinámicos (por ejemplo, defensas que
crean escotomas), sino también a limitaciones culturales, educacionales
y de información.

5. Evaluación y discusión de resultados de psicoterapias breves

9
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

Las dificultades metodológicas para evaluar los resultados de la PB se

multiplican, porque los mismos son efecto de una acción múltiple en la que
juegan numerosos factores. Estas evaluaciones se basan habitualmente en el
juicio clínico de entrevistadores, en autoevaluaciones del paciente sobre listas
de síntomas, tests, escalas de eficacia social, evaluaciones por el grupo
familiar del paciente. Estos trabajos consignan un porcentaje elevado de
mejorías estables, en pacientes evaluados antes del tratamiento, al alta y
después del alta.

Si se parte del criterio de mejoría empleado en la técnica analítica, la

psicoterapia breve, al no centrarse en la elaboración de la neurosis de
transferencia, no puede producir más que modificaciones superficiales, a través
del apoyo, la sugestión, la supresión de síntomas y el reforzamiento defensivo.
No obstante, no son pocos los autores que disienten con aquel escepticismo,
basados en resultados concretos y en consideraciones teóricas más amplias
sobre la naturaleza del proceso terapéutico de esta técnica. Al respecto
sostienen que "no se puede sostener con tanto énfasis que el insight a través
de la transferencia sea el único tipo de insight que sirve a la reorganización y a
la reintegración del yo.” De esta manera, se sostiene la idea de que la PB
puede lograr modificaciones dinámicas de mayor alcance que la mera
supresión sintomática, que comprenden:

a) Alivio o desaparición de síntomas.

b) Modificaciones correlativas en el manejo de las defensas con el
reemplazo de técnicas más regresivas por otras más adaptativas.
c) Mayor ajuste en las relaciones con el medio (comunicación, trabajo, etc.)
d) Incremento en la autoestima y el confort personal.
e) Incremento en su autoconciencia, con mayor comprensión de sus
dificultades fundamentales y el significado de las mismas (lo que puede
considerarse al menos un primer grado de aproximación al insight)
f) Ampliación de perspectivas personales, bosquejo inicial de algún tipo de
"proyecto" individual.

Un hecho de observación importante es que las modificaciones iniciales

puestas en marcha durante el tratamiento no se detienen con el alta, sino que
el paciente continúa en muchos casos aplicando a nuevas experiencias el
criterio, la actitud ante sus problemas, aprendida en el tratamiento.

Las consideraciones teóricas que hipotetizan acerca de por qué esta

técnica puede producir modificaciones más significativas que el mero cambio
sintomático, se refieren a sus probables mecanismos de influencia ejercidos a
varios niveles:

1. La experiencia "emocional correctiva" que representa el tipo

original de relación con un terapeuta en cuanto objeto efectivamente
"bueno", permisivo, que ayuda. Asimismo desempeña un papel integrador la
participación en nuevos vínculos con personal y otros pacientes en el marco
de la institución, la inclusión en grupos y en nuevas tareas.

10
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

2. Al dirigir la atención del paciente hacia todo lo que vive y actúa,

se inaugura en él un proceso de aprendizaje basado en el autoexamen y la
toma de distancia crítica frente a su propia conducta.
3. El papel dinámico que puede ejercer en el paciente el
fortalecimiento de su capacidad de comprensión y discriminación frente a
sus impulsos. La experiencia original de objetivar en la palabra todo su
mundo emocional tiene ya en sí misma consecuencias dinámicas positivas.
4. Las interpretaciones dinámicas de diverso tipo empleadas
pueden crear en el paciente al menos "núcleos iniciales de insight", de
grado limitado, pero susceptibles de ulterior crecimiento a través de la
elaboración de nuevas experiencias.
5. La influencia de los cambios positivos que paralelamente con el
tratamiento el paciente va introduciendo en la organización de su vida diaria
-actividad, vínculos, recreaciones, aperturas de nuevos campos de interés-
que actúan por efecto de retroalimentación, favoreciendo el pasaje hacia el
funcionamiento en niveles motivacionales más "maduros".
6. El papel que ejerce sobre el presente la elaboración de alguna
imagen constructiva de futuro y la experiencia de algunos pasos dados
hacia su realización.
7. La influencia de modificaciones dinámicas en la constelación
familiar por acciones directas (orientación o terapia familiar) o indirectas
(respuesta de la familia al ingreso del paciente en tratamiento o a los
cambios manifiestos por el paciente).

6. Limitaciones de una terapia breve

Con este abordaje podrán o no obtenerse mejorías más que transitorias,

dependiendo el resultado del cuadro clínico, la estructura básica de la
personalidad, el nivel evolutivo al que se efectúe regresión en la crisis y
diversas condiciones grupales y situacionales.

Puede fracasar absolutamente (por ejemplo en psicopatías) o producir

únicamente variaciones en superficie (fenomenológicas) actuando sólo por
efecto de cura transferencial con desaparición de síntomas e instalación de una
pseudoadaptación a un nivel regresivo.

No puede, en plazos limitados, producir cambios en la estructura nuclear

de la personalidad, aunque sí modificaciones dinámicas no despreciables,
como se expuso anteriormente.

Un énfasis excesivo puesto en la comprensión racional, así como

interpretaciones prematuras, pueden reforzar resistencias incrementando la
intelectualización.

El operar por sugestión puede impulsar la "fuga a la salud" e inducir al

paciente al acting-out.

Estos riesgos hacen aconsejable el ejercicio de esta técnica por

terapeutas con formación dinámica y experiencia clínica ya hecha.

11
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

7. Indicaciones

Desde un punto de vista social existe una situación de hecho: para una
gran masa de población y con la actual organización asistencial, la opción es
tratamientos limitados o no tratamientos, independientemente de los trastornos
que presente. Ante esta falta de opción asistencial puede una terapia breve, en
grado variable, beneficiar prácticamente a todos los pacientes.

No obstante podemos decir que los obtienen menor beneficio

pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos, fuera de fases agudas. Por
ejemplo, cuadros paranoides, obsesivo compulsivos, psicosomáticos crónicos,
perversiones sexuales, adicciones, caracteropatías graves y sociopatías. Sólo
el intento de una terapia intensiva a largo plazo puede producir algunos
cambios estables para tales cuadros.

Por el contrario, existen expectativas de mejorías importantes en

pacientes con cuadros agudos, particularmente situaciones de crisis o
descompensaciones; pacientes en situaciones de cambio, por ejemplo en
transición de etapas evolutivas; pacientes con trastornos reactivos pero que
conservaban previamente un nivel de adaptación aceptable; pacientes con
trastornos de intensidad leve o moderada que no justificarían tratamientos de
años (problemática neurótica incipiente o psicosomáticos de reciente
comienzo). Puede beneficiar como tratamiento preparatorio pre-analítico a
borderlines y psicóticos.

Al respecto, es importante tener en cuenta que, al margen de razones

socioeconómicas, para determinados pacientes una terapia breve puede ser el
tratamiento de elección.

Conclusión

La PB se trata de una orientación técnica específica, que opera en

condiciones originales con un complejo set de variables propias. En
consecuencia, no puede abordársela por simple extrapolación de datos de
otras técnicas: constituye un campo a investigar en su estructura dinámica
particular.

12
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

CAPITULO 3: DELIMITACIÓN TÉCNICA DE PSICOTERAPlAS

Introducción

Si consideramos en su estado actual las psicoterapias que proveen las

instituciones asistenciales surge con evidencia un problema fundamental: la
falta de una conceptualización clara de sus técnicas.

Creemos que esta situación se origina en parte en el desarrollo

prevalentemente empírico de estas terapias, cosa que responde a condiciones
asistenciales impuestas con un monto de demandas poco propicio para la
elaboración teórica de sus fundamentos.

Así constituidas, en las diversas instituciones asistenciales se ha ido

modelando un estilo psicoterapéutico que combina, de modo variable,
instrumentos técnicos correspondientes originariamente a diferentes
estrategias: apoyo, esclarecimiento, transferencial. El problema reside en que
la manera en que se articulan estos diferentes instrumentos no responde, en
general, a modelos estratégicos definidos y coherentes. Es claro entonces que
esta situación de ambigüedad teórico-técnica, constituye un punto de urgencia
en la asistencia, supervisión y docencia ligada a estas psicoterapias.

Delimitación de técnicas de psicoterapia sobre la base del criterio

de coherencia entre objetivos, estrategia e instrumentos particulares

Cualquiera de las técnicas psicoterapéuticas tradicionales responde a un

principio de coherencia interna. Tal coherencia deriva en primer lugar del
acuerdo entre los objetivos que se propone alcanzar y la estrategia de cambio
adoptada para lograr dichos objetivos. En segundo término, determinados
recursos técnicos (procedimientos, maniobras, que aquí designamos
genéricamente como "instrumentos") resultan adecuados o no según su
congruencia con la estrategia de cambio indicada. La estrategia
psicoterapéutica global define entonces como apropiadas ciertas actitudes del
terapeuta (activo en una técnica, pasivo en otra), ciertas intervenciones del
mismo (ya sugestivo-directivas, ya interpretativas), el recortamiento de un cierto
universo de discurso (ya el de los síntomas, ya el de las motivaciones), la
adopción de determinado encuadre, etcétera.

En cuanto a la elección de parámetros adecuados para el estudio de una

técnica nos parece enriquecedor hacerlo desde varios enfoques
complementarios: psicodinámico, comunicacional y en base a conceptos de
teoría del aprendizaje.

Psicoterapia de apoyo. La terapia de apoyo tiene como objetivos la

atenuación o supresión de ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de
favorecer un retorno a la situación de homeostasis previa a la
descompensación o crisis. Eventualmente intenta modificar algunas pautas de
conducta estimulando el ensayo de comportamientos nuevos durante la
experiencia terapéutica.

13
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

La estrategia básica de esta técnica consiste en establecer un vínculo

terapéutico reasegurador, protector, orientador. La eficacia de esta terapia
depende, en buena medida, de la influencia correctora del vínculo real con el
terapeuta ("experiencia emocional correctiva").

De esta estrategia fundamental se desprenden varias prescripciones

acerca de actitudes e intervenciones del terapeuta. La relación interpersonal
deberá ser claramente definida, es decir, los roles y la tarea no deben hallarse
sujetos a ambigüedad (cuanto menor la ambigüedad, mayor posibilidad de
control del paciente sobre el objeto perseguidor). Esto significa que se deben
evitar los silencios y la distancia afectiva del terapeuta mediante una actitud
activa, de diálogo, de este último.

En este contexto las intervenciones fundamentales del terapeuta son las

de tipo sugestivo-directivo. Las interpretaciones dirigidas a esclarecer
motivaciones de la conducta son opcionales, pero no inherentes a la estrategia
básica de apoyo, ya que no resulta esencial para sus objetivos instalar en el
paciente una comprensión del significado de sus trastornos. Al respecto, la
inclusión de interpretaciones transferenciales podría precisamente interferir el
libre establecimiento de ese tipo de relación transferencial dotada de valor
estratégico.

Los conceptos de complementariedad y simetría se emplean aquí de

acuerdo al significado que les otorga el enfoque comunicacional aplicado a
relaciones diádicas. La complementariedad ha sido definida como el
intercambio, entre los miembros de un sistema diádico, de conductas
estructuralmente diferentes: uno de los miembros (one-up) tiene a su cargo la
definición de la naturaleza de la relación y habitualmente las iniciativas de la
misma. Con ello ejerce el control de la relación. El otro miembro (one-down)
acepta y se adecua a ese control de la relación por el otro. Si bien toda relación
terapeuta-paciente es de hecho complementaria, creemos que en la aplicación
de cada técnica la complementariedad asume matices diferentes, que otorgan
en cada caso a ese vínculo diádico cualidades especiales.

En cuanto a las separaciones (intervalos, alta), las mismas no deben ser

elaboradas por el paciente como situaciones persecutorias de abandono, ya
que es condición de eficacia que el vínculo terapéutico tenga carácter
persistente. Esta continuidad puede ser acentuada por ejemplo a través de la
prescripción de drogas, capaces de "representar" al terapeuta aun en los
intervalos.

Psicoterapia de esclarecimiento. Como objetivos de esta técnica se

incluyen los referidos a una terapia de apoyo (recuperación del equilibrio
homeostático expresada en alivio sintomático), a los que debe agregarse el de
desarrollar en el paciente una actitud de autoobservación y un modo de
comprender sus dificultades diferente del aportado por el sentido común, esto
es aproximándose al nivel de sus motivaciones y conflictos; en relación con la
terapia de apoyo, el universo de discurso aquí se complejiza al operarse a la
vez con el plano de las conductas manifiestas y el de las motivaciones latentes.

14
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

La estrategia fundamental consiste en establecer una relación de

indagación, centrada en esclarecer las conexiones significativas entre la
biografía, la transferencia de vínculos básicos conflictivos a las relaciones
actuales y los síntomas. Se dirige a proporcionar una imagen global de esas
interrelaciones, pero una imagen centrada en focos de descompensación,
destinada a clarificar especialmente la situación de crisis. Se dirige además a
estimular el aprendizaje en la autocomprensión.

La relación terapéutica asume en gran medida el carácter de una

relación de apoyo, con la diferencia de que puede introducir por ejemplo, como
parte de las conductas a esclarecer, la consideración de aspectos idealizados y
hostiles de la transferencia.

Dado que con esta técnica se tiende a establecer un proceso de

aprendizaje no basado en el desarrollo de la regresión transferencial, resulta
necesario operar aquí creando un contexto de discriminación, antes que de
ambigüedad, frustración o de privación sensorial. Es coherente con esta
estrategia que el terapeuta actúe acentuando su rol real de docente experto
antes que el de silenciosa pantalla para la proyección de roles virtuales.

Con esta estrategia es necesaria una conducta del terapeuta

discretamente cálida, espontánea en cuanto capaz de favorecer un diálogo de
cierta fluidez, y activa en lo referente a proveer el terapeuta por propia iniciativa
explicaciones "pedagógicas" acerca del método de tratamiento, características
del funcionamiento mental, expectativas sobre la evolución del paciente,
etcétera.

La relación paciente-terapeuta es básicamente complementaria, pero

debe incluir aspectos simétricos, reclamando también del paciente un papel
activo en el que puede aportar datos y la formulación de sus propias
interpretaciones. Dado que ambos roles deber ser activos, en esta técnica sólo
pueden ser útiles los silencios breves. El terapeuta debe manejarlos con
interpretaciones, preguntas o sugerencias.

La transferencia idealizadora debe ser tácitamente aceptada (actuando

con el sentido positivo señalado para la terapia de apoyo) mientras se
mantenga en un nivel que no distorsione la tarea propia de la relación
terapéutica, esto es, en tanto el paciente no adopte actitudes pasivas. En
cuanto a la hostilidad transferencial, debe ser explicada inmediatamente como
actualización de la biografía o como desplazamiento de otros vínculos actuales,
con lo que parte de su carga persecutoria puede atenuarse (y esto es
necesario para mantener un clima de aprendizaje, que requiere para funcionar
un nivel moderado o bajo de ansiedad).

Como se podrá observar, a diferencia de la terapia psicoanalítica, las

interpretaciones transferenciales tienen una función de diluir obstáculos para
permitir el mantenimiento de una relación de carácter "docente", y una función
esclarecedora que puede enriquecer la comprensión de una perspectiva cuyo
foco no es la relación transferencial misma, sino las relaciones interpersonales
del paciente en su vida cotidiana pasada y actual.

15
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

Puede verse que el conjunto de aspectos propuestos aquí como

necesarios y específicos de esta técnica de esclarecimiento resultan
convergentes, en el sentido de limitar la regresión transferencial y fortalecer
funciones yoicas adaptativas.

Psicoanálisis e interpretación transferencial en psicoterapia. Fuera

del encuadre psicoanalítico, y en particular en las psicoterapias de instituciones
asistenciales, casi siempre breves o de plazo limitado, las dificultades para
emplear una estrategia transferencial surgen con toda evidencia en varios
aspectos: se da una mayor definición personal del terapeuta, sobre todo por el
hecho de que al estar incluido en una institución, se le adjudican -y suele
asumir- rasgos definidos de la misma: existe por ejemplo un reforzamiento
institucional de la disociación entre objetos buenos y objetos perseguidores, en
cuanto se tiende a ver al hospital y al médico como esencialmente protectores
y desinteresados, y actúan efectivamente este rol en muchos aspectos.

Habría además una contradicción entre un encuadre de tiempo limitado

y un proceso en el cual las intervenciones del terapeuta "propusieran" la
regresión y la concentración de afectos del paciente en esa relación bipersonal
(la situación se expresaría en esta proposición: "esta relación que usted
mantiene conmigo es muy importante para entender y tratar su enfermedad;
vuelque en ella todas sus emociones y expectativas. Pero prepárese para
cortarla pronto").

Desde ya, estas dificultades para interpretar la transferencia no niegan la

necesidad ineludible de que, en cualquier psicoterapia, el terapeuta trate de
comprender en sus distintas facetas los fenómenos de transferencia y
contratransferencia constantemente activos, lo que tendrá una función
diagnóstica y pronóstica insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la
historia personal, y es en consecuencia un fiel indicador para entender más
profundamente el encadenamiento dinámico de experiencias biográficas y
actuales.

En síntesis: mientras que en psicoanálisis el análisis de la trasferencia

constituye el eje de la estrategia terapéutica, en PB dicha explicitación de la
transferencia es siempre sólo un recurso táctico dentro de otra estrategia que
justamente no consiste en producir cambios mediante la regresión y la
elaboración del vínculo transferencial.

En este sentido, dicha explicitación puede cumplir por ejemplo una función
ilustradora, de ejemplificación vivencial-didáctica, integrados en una
interpretación más amplia, que muestre esa conducta como actualización de
vínculos básicos del paciente, es decir, dentro de una interpretación que
incorpore de manera constante la historia y el "afuera".

Asimismo puede la interpretación transferencial cumplir en esta

psicoterapia una importante función de "despeje" o neutralización de
obstáculos transferenciales que traben el funcionamiento de la relación
de trabajo.

16
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

El requisito de coherencia interna para toda combinación de

instrumentos técnicos

Al respecto se hizo mención sobre las dificultades que trae en PB la

extrapolación de recursos técnicos del psicoanálisis como la interpretación de
la transferencia o la distancia, pasividad, mantención del silencio, etc. por parte
del analista. Lo que pensamos es que la ausencia de una clara definición
estratégica, así como una incoherencia en el manejo de intervenciones y
actitudes del terapeuta pueden producir efectos confusionales, inductores de
fracasos y deserciones que en modo alguno podrían atribuirse a dificultades
resistenciales del paciente.

Al respecto, hemos sugerido la necesidad de evaluar la coherencia

interna de diferentes psicoterapias y propusimos un criterio para verificarla,
consistente en el análisis de la convergencia o divergencia entre objetivos,
estrategia de cambio, y mensajes y meta mensajes comprendidos en una serie
de parámetros: encuadre, tipo de vínculo que se tiende a instalar, universo de
discurso, sentido asignado a las separaciones, control de la relación y
definición de la misma, definición del rol terapeuta y actitudes del mismo en su
desempeño, intervenciones terapéuticas fundamentales. Lo planteado hasta
aquí puede llevarse al siguiente esquema:

VER CUADRO PÁGINA 58 Y 59

17
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

CAPÍTULO 4: LA PRIMERA ENTREVISTA

El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener

una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser
mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico.

En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está

destinada a cumplir no sólo funciones diagnósticas y de fijación de un contrato,
sino que en psicoterapias jugará siempre además un rol terapéutico para lo
cual el terapeuta deberá realizar las intervenciones adecuadas.

En base a esta experiencia creemos que una primera entrevista para

psicoterapia debe y puede estructurarse definidamente, con rasgos propios que
la distinguen de los otros tipos de contacto inicial. Desde nuestra perspectiva,
esta entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:

1. Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el

paciente.
2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de
la orientación terapéutica que se desprende del diagnóstico de la misma.
3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se
asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa
relación (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la
tarea.

Pasamos a comentar las diferentes fases o momentos de la primera entrevista

antes delineados, los cuales siguen una progresión lógica pero que, sin
embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada
punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores.

1. El diagnóstico. La información que proporciona el paciente.

Creemos que es función de una primera entrevista establecer el

diagnóstico del paciente en tres planos fundamentales:

a) Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una

primera síntesis diagnóstica puede localizarse en la recolección selectiva de
datos referentes a:

1. Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y

circunstancias de variación, supresión o agravamiento.

2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución,

enfermedades importantes, clima emocional, roles.

3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas

áreas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o

18
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima. (Esto equivale a evaluación del

yo.)

4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista

(modalidades de la comunicación, datos transferenciales y
contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta
predominantes).

La búsqueda de datos se dirige hacia la construcción de un modelo

comprensivo preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico. Este
modelo se condensaría en una interpretación panorámica inicial.

El paciente registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad

orientadora del terapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad
de que está con un experto que "sabe a dónde va", o la sensación opuesta de
malestar, incertidumbre y confusión, que puede hacerlo dudar de la idoneidad
del terapeuta. En este sentido, las declaraciones de pacientes que abandonan
después de la primera entrevista son altamente ilustrativas. Una intervención
útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos
consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el
sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus
objetivos.

b) El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la

psicoterapia. Con este término se abarcan comúnmente diversos aspectos de
la conducta del paciente, sus expectativas de curación, su disposición a
aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la misma de modo
activo. Algunos autores han hecho hincapié especialmente en los componentes
inconscientes de la conducta con el terapeuta, en particular destacando la
importancia de la transferencia inicial y las fantasías de enfermedad y curación
con las que llega el paciente a la consulta. Otros autores subrayan el papel de
las aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforzables en sus aspectos
conscientes. Con este enfoque, un paciente está bien motivado para iniciar una
psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en él:

1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos.

2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad
lo que pueda reconocer de sí mismo.
3. El deseo de comprenderse, la actitud de participación activa en la
búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse

la indicación de técnica de esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con
una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas.

En conjunto lo que se requiere es evaluar la aptitud del paciente para

establecer un compromiso de trabajo y para extraer provecho de la experiencia

19
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

terapéutica. Como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento, en

base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes,
ambas series de parámetros (conscientes e inconscientes) requieren ser
tomadas en consideración.

En cuanto a los pacientes problemáticos desde el punto de vista de su

motivación para el tratamiento, es con quienes más hace falta recordar que el
diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que el
paciente trae a la entrevista, es decir, individual o intrapersonal, sino que debe
ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta
pueda hacer para estimular su motivación. Además, si bien la motivación es un
dato importante para la elección final del tratamiento, debe considerársele en
relación con otros planos del diagnóstico y con datos emergentes en el proceso
interaccional de la entrevista.

c) El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente. Nos

referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directamente con la
posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un
tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos
tradicionales en la práctica médica. Requiere sopesar estabilidad geográfica,
horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y
todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos
del diagnóstico. Pero además este diagnóstico hace a identificar factores
patogénicos en esas condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así
como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial
terapéutico utilizable de las condiciones de vida).

2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta.

Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación

Así como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer

datos de la enfermedad, saber qué piensa el paciente de sus trastornos y
cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento, también es esencial para
el paciente conocer qué piensa el terapeuta de todos esos puntos. En esta fase
de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen
global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico en
primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir
diagnóstico nos referimos en primer término al dinámico, que se expresa en la
formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los
problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se
requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de
tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían
para el mismo.

3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva

del terapeuta. Reajustes y búsquedas de acuerdos

Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposición

concreta sobre tratamiento, consiste en la instalación deliberada por parte del
terapeuta de un diálogo abierto entre ambos acerca de las mutuas

20
Descargado por sandra caputto (sandracaputto@[Link])
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

expectativas, para localizar las discrepancias y enfrentarlas. De lo que se trata

es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos
implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del
contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del
terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y
objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste sólo en ver qué
necesita hacer el paciente sino en considerar, además, qué está dispuesto él a
hacer, cuáles son sus disposiciones y sus dificultades para tratarse. La
importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se decide la
consolidación de una alianza terapéutica.

Al respecto es importante tener en cuenta que mientras el tratamiento a

proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono
es inminente. En este sentido, el diálogo cumple una función clarificadora a la
vez que capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar psicoterapia. La
búsqueda activa por parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene
también una función de apoyo, de continencia dirigida a partes infantiles del
paciente; hay alguien que recibe con sus conocimientos y con su tolerancia a
un chico que duda, que tiene incluso desconfianza hacia él y su tratamiento.

La clarificación de expectativas no sólo permite consolidar el vínculo;

cumple además una función terapéutica específica: una determinada imagen
de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea. Hay
evidencias experimentales de que la explicitación de resultadas esperables del
tratamiento se vincula significativamente con mejores resultados.

En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del

terapeuta a las objeciones del paciente sean consideradas antes que nada en
sus aspectos adultos y conscientes, y deberán recibir antes que nada
información. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser
vivido como una intrusión aún no autorizada por el paciente, como un
desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto
importante de la alianza terapéutica se establece con las partes adultas del
paciente.

4. Proposición de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la

tarea

Si se llega a proponer un contrato terapéutico a través del proceso

descripto de explicitaciones y acuerdos generales, los aspectos que detalle
sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un breve lapso. Comprenden
especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas),
eventualmente honorarios y duración del tratamiento.

Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima

para facilitar el comienzo de su psicoterapia. Aceptando este criterio, el
momento final de la entrevista consiste en indagar que información tiene el
paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica y, en caso de ser
necesario, anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles
de la misma. Puede apreciarse el sentido de este tipo de preparación en el

21
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

método desarrollado por un equipo que trabaja en psicoterapias breves en

Baltimore, [Link]. Se trata de una entrevista denominada "entrevista inductora
del rol del paciente", en la que un miembro experimentado del staff instruye a
los pacientes, inmediatamente después de su admisión para psicoterapia,
acerca de los siguientes aspectos:

a) Visión general de la psicoterapia como método de aprendizaje.

b) Caracterización de los respectivos roles, paciente y terapeuta, aclarando
qué conducta se espera de cada uno.
c) Anticipación del surgimiento de fenómenos resistenciales, sobre los que
se aclara que son universales, y que lejos de indicar mal curso del
tratamiento son un reflejo del grado de compromiso con el mismo.
d) Formulación realista de las expectativas sobre resultados a lograr en
pocos meses de psicoterapia.

Al alta el paciente no habrá eliminado sus problemas, pero el proceso de

aprendizaje vivido le ayudará a enfrentarlos mejor.

Papel de la interpretación en primera entrevista. En primer lugar la

posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el
riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido en
exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber
conocido y aceptado las reglas de juego de una relación terapéutica. Pero
teniendo en cuenta las características de este contexto, que exige un manejo
cuidadoso de la interpretación, la necesidad de que el terapeuta interprete
resulta ineludible en dos aspectos:

a) Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda

ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya
una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central
ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva
de los trastornos (función esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo
que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la
motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se
desprenden los objetivos y la estrategia.

b) Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del

paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico,
la interpretación transferencial puede desempeñar con frecuencia un papel
decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías
transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono a breve plazo.
Está destinada a reforzar la motivación para el tratamiento.

Comentarios y ejemplos clínicos

l. Un ejemplo de interpretación panorámica inicial, en primera

entrevista. Se trata de una paciente soltera, de 20 años, de una familia del
interior mal constituida, que dejó su casa a los 10 años y encontró hogar con
una pareja de edad mayor, sin hijos, que la adoptaron como ahijada. Los
síntomas motivo de consulta son angustia y depresión vinculadas con haber

22
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

tenido relaciones sexuales con un muchacho que luego la dejó. La paciente

piensa que lo que la afecta es la culpa por sus relacione sexuales. En la
entrevista ofrece información más detallada sobre su infancia y su vida actual.
La interpretación del terapeuta expresa: "Seguramente la culpa que usted tiene
por esta experiencia de comienzo sexual es importante. Pero esto está ligado
no sólo a que lo sexual haya sido para usted siempre algo malo, prohibido, sino
con otros aspectos suyos: la moral dudosa que observó en su madre, por un
lado, con todo lo que usted la habrá criticado. Por otro, con el hecho de que
pasar a tener vida sexual es en cierto sentido dejar de ser nena, es como un
paso de crecimiento, y esto debe angustiarla porque le anuncia la posibilidad
de que usted tenga que dejar a sus padres adoptivos, pero ya no 'por haber
pecado', sino 'por haber crecido' ''.

En este ejemplo puede verse que la interpretación panorámica interpreta

los síntomas como expresión de un conflicto nuclear, vincula componentes
arcaicos y actuales del conflicto, incluye la lucha de elementos regresivos y
adaptativos en la conducta. Devuelve al paciente, de entrada, una imagen
global retraducida de su situación. Lo decisivo de su efecto no está tanto en la
profundidad con precisión de matices de sus diversos componentes, como en
el hecho de que apunta, desde el comienzo, a pensar en la situación como una
totalidad que incluye numerosos parámetros; es decir, que organiza ya -aunque
sea "en borrador"- una estructura.

II. Se trata de una paciente "difícil" desde el punto de vista de su

motivación y aptitudes para psicoterapia. Una mujer de 40 años concurre a
la consulta privada por angustia y depresión intensas, ligadas a una reciente
agudización de conflictos conyugales de larga data. No puede iniciar un
tratamiento largo porque 9 meses después partirá en un viaje (ya organizado)
que le ocupará todo el año siguiente. Tampoco puede aceptar un contrato
terapéutico de tiempo limitado: la sola idea de fijar días y horas regulares de
sesión le produce una angustia intolerable. Por esa razón había consultado a
varios médicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba en sesión
conductas fóbicas e histéricas. El terapeuta entendió que la dificultad más
inmediata residía en una severa claustrofobia frente al encuadre. Debió atender
entonces a varios planos de problemas planteados. La paciente pedía ayuda y
aclaraba que la ayuda ofrecida hasta ahora -con encuadres- no podía
aceptarla. Su fobia al vínculo terapéutico la llevaba a menudo a negar que
realmente lo necesitara. Y a la vez consultaba porque así no podía seguir. El
terapeuta trabajó entonces primero en la dirección de darle mayor conciencia
de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debió ofrecerle un
vínculo abierto, esto es, sin compromisos: no habría entrevistas con horarios
preestablecidos. Se darían cuando las posibilidades de ambos coincidieran y
siempre frente a un nuevo llamado de la paciente.

El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de la

paciente al tratamiento, sus ansiedades fóbicas transferenciales, discriminando
con ella diferentes aspectos del problema -aceptar- tratamiento insumió ocho
entrevistas realizadas del modo irregular acordado durante dos meses.
Simultáneamente fue medicada. Al cabo de este período de trabajo, la paciente
pudo aceptar una psicoterapia de tiempo limitado, con sesiones regulares a

23
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al terminar ese lapso, como
moderadamente satisfactorios: alivio sintomático, mayor comprensión (no
resolución) de su problemática de pareja, recuperación de actividades que
tenía abandonadas. En un seguimiento al regreso de su viaje, y a la luz de su
experiencia posterior, la psicoterapia fue estimada como muy productiva.

III. Este es un ejemplo de psicoterapia abreviada por decisión del

paciente, en la que hasta la última sesión ambos participantes
mantuvieron diferentes expectativas sobre el tratamiento sin explicitación
previa de sus discrepancias. Una paciente de 22 años concurre a la consulta
hospitalaria por un estado de angustia que la afecta en los últimos meses
(nerviosismo, insomnio, cefaleas) a partir del momento en que tuvo que
abandonar un trabajo bien remunerado porque le pareció que la empresa
andaba en negocios turbios. Su ingreso era el más importante de su casa, ya
que sus padres y hermanos menores tienen ocupaciones irregulares, mal
pagas. Ella es la responsable de la casa, en quien todos se apoyan. Piensa
casarse en los próximos meses. El terapeuta pide una serie de datos standard
para confeccionar la historia clínica, luego mayores especificaciones sobre los
problemas actuales, y cita a la paciente para la segunda entrevista, "para
continuar viendo su situación". La medica con un ansiolítico. No propone un
contrato terapéutico ni especifica aún objetivos. Pero su expectativa es poder
esclarecer a la paciente sobre el significado oculto de sus síntomas. Cuando a
la segunda entrevista, la paciente concurre "muy mejorada" esto le disgusta,
nota que la paciente se va a querer ir pronto. Se suceden cuatro sesiones en
las que el foco se centra en el problema de su casamiento y la culpa que puede
sentir por dejar a su familia. En la sexta y última entrevista, la paciente informa
que su mejoría se ha acentuado, consiguió un nuevo trabajo mejor remunerado
y ha visto con su novio una casa adecuada para sus necesidades. Se está
desprendiendo de su propia familia y comprueba que solos se arreglan. Piensa
que el tratamiento "ha cumplido su misión". El terapeuta se inquieta, no puede
dejarla ir así, "tan rápido, sin terminar de ver sus cosas". La paciente aclara que
tiene que interrumpir porque su trabajo le ocupa el horario de hospital y porque
conseguir lo que logró es todo lo que ella esperaba. El terapeuta acepta (no
tiene otra alternativa) y se queda entre intrigado y frustrado, no cree que se
haya completado un tratamiento, pero tampoco tiene certeza de que vaya a
haber recaídas como para tratar de retener a la paciente. Es evidente que el
terapeuta basa sus expectativas un esquema de cambios por insight,
inadecuado para comprender otros fenómenos, concurrentes a la mejoría, que
han podido movilizarse en este lapso breve.

IV. Los abandonos suelen ser muy ilustrativos de la problemática

de primera entrevista. Un paciente de treinta años consulta por angustia y
depresión desde hace seis meses, que ha ido en aumento hasta entorpecerle
sus rendimientos, razón por la que decide finalmente consultar. Se ha separado
hace un año de su esposa y un hijo de dos años. La separación se produjo tras
tres años de matrimonio con dificultades de comunicación y desacuerdos en
cuanto al modo de vivir en cada uno. Finalmente hubo infidelidad, por parte de
la mujer, que precipitó la separación, aunque el relato es poco preciso en
cuanto a los hechos que desembocaron en la ruptura. El paciente se aferró al
principio al trabajo y a una vida social intensa, lo cual no impidió el progresivo

24
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

debilitamiento de sus fuerzas y la aparición de sintomatología depresiva, que él

relaciona más que nada con el hecho de que extraña a su hijo, a quien ve una
vez por semana. Su historia personal impresiona. Su madre era prostituta, con
una vida muy irregular: no conoció a su padre. Se crió pasando de una familia a
otra con intervalo de meses. Los cambios fueron permanentes. Finalmente,
vivió desde los ocho a diez años con su abuela, con esporádicas reapariciones
de la madre, hasta que dejó de verla por haberse ido ella a vivir en el
extranjero, hace cinco años. Su abuela murió poco después. No tiene
parientes. El paciente es muy eficiente en su trabajo y líder respetado en el
grupo social en que actúa, que es "todo para él". Viene al hospital para que le
den algún medicamento que le alivie los síntomas, sobre todo sus crisis de
angustia. No sabe a qué se deben, ni se lo imagina. Durante el proceso de
contacto inicial (primeras tres entrevistas) se le prescriben ansiolíticos y el
paciente se siente considerablemente aliviado. A las pocas sesiones da a
entender que ya está mejor, que el tratamiento ha cumplido sus objetivos. El
terapeuta entiende que aceptar sólo el cambio sintomático como fin del
tratamiento no es bueno, que este paciente tiene problemas importantes que
elaborar. Trata de esclarecer el significado de los síntomas y orienta la relación
hacia una terapia de esclarecimiento (insight). El paciente falta a las sesiones
siguientes. El terapeuta lo cita, concurre a una y vuelve a faltar. El paciente
dice que ya "se siente bastante bien'', que es mejor suspender allí. El terapeuta
se inclina a considerar esta deserción como un fracaso del tratamiento. A esta
altura y con estos datos, debemos preguntarnos dónde está el "fracaso".

Queremos subrayar la ausencia de acuerdos preliminares, necesarios

para que un tratamiento determinado, con objetivos explícitos aceptados por
ambos se ponga realmente en marcha. A través de esas pocas entrevistas,
paciente y terapeuta han mantenido expectativas diferentes sobre la tarea que
tienen en común. No es posible pasar por encima de este desacuerdo básico:
antes que dirigir la atención del paciente hacia los contenidos de la enfermedad
con mayor especificación, es necesario establecer acuerdos sobre la
naturaleza y los fines del vínculo terapéutico.

V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro años, es internada en el

hospital por intento de suicidio grave con barbitúricos; se precipitó por fracaso
de pareja y por resultarle intolerable convivir con su madre (severa melancólica
quo descargaba toda su depresión en la hija). Desde hacía cuatro meses ella
quería irse a vivir sola, pero la madre insistió en que eso la enfermaría, creando
mucha culpa en la paciente y sensación de impotencia para dar ese paso. En
las primeras entrevistas, después de estudiar todos los elementos
comprendidos en su historia, sus médicos (de planta y residente) le formularon
explícitamente los objetivos: internación durante dos o tres meses para aliviar
su depresión, elaborar la culpa frente a su madre por irse a vivir sola, ver
posibilidades futuras con su profesión (nunca ejercida) y ver el modo de que
con el alta la paciente pudiera efectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas iniciales
con el grupo familiar habían mostrado que la madre tenía una personalidad
melancólica grave que hacía realmente muy difícil la convivencia con ella.)

La paciente aceptó los objetivos propuestos. Su evolución fue favorable,

los objetivos se cumplieron. Continuó su psicoterapia en forma ambulatoria. A

25
Descargado por sandra caputto (sandracaputto@[Link])
 lOMoARcPSD|4080585

FIORINI

los 15 meses era notoria la consolidación de sus cambios adaptativos,

familiares e intrapersonales (comenzó a trabajar con éxito, había incrementado
su autoestima, vivía en forma independiente). En esa época comentó al
terapeuta: "Creo que me ayudó mucho encontrar en el hospital algo bien
concreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo había
consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algún medicamento y me
decían cosas sobre mí, pero yo nunca supe adónde iban con todo eso.
Siempre me acuerdo de la primera conversación que tuvimos cuando me
interné; me dio mucha confianza porque yo ví que ustedes sabían a donde
dirigir el tratamiento, que entendían bien lo que yo necesitaba".

VI. En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privada hemos visto

un sector de pacientes que habían visto a uno o más profesionales (psiquiatras,
psicólogos, psicoanalistas), en las semanas últimas anteriores a la consulta.
Interrogados sobre las razones de ese deambular por diferentes consultorios,
con extraordinaria frecuencia las respuestas han sido: "Lo que me dijo no me
dejó satisfecha, no aclaró mis dudas, me propuso que empiece el tratamiento y
ya vería después." "No me supo explicar qué es lo que tengo, si es grave,
cuándo podré tardar en curarme." "No me supo convencer de que yo debía
comprometerme en un tratamiento así por tanto tiempo." "No me aclaró qué se
puede sacar de todo ese esfuerzo, qué voy a lograr." "El trato no me gustó,
muy frío, muy distante, yo no sabía si él me entendía en lo que me estaba
pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo le decía." "No le ví mucho
sentido a que yo fuera con todo este problema que me angustia tanto y él me
empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si ví las relaciones
sexuales de mis padres." "Salí muy mal de esa entrevista, me hizo
interpretaciones que me angustiaron mucho."

No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente,

el papel que en ese desencuentro pueden jugar sus propias resistencias. Pero
lo que importa es ver que además determinadas omisiones o actitudes rígidas
del terapeuta hacen el juego a esas resistencias.

Creemos que tales actitudes del terapeuta en lugar de apuntar a la

consolidación de una buena alianza terapéutica contribuyen a crear en estos
casos una poderosa alianza resistencial. Un índice de ello es que en la mayor
parte de ese lote de pacientes que menciono, las resistencias no fueron de una
magnitud tal que les impidiera iniciar y conservar después una relación
terapéutica.

26