SÍNDROMES ARTICULARES
Motivos de consulta reumatológica frecuentes
-dolor
-inflamación
-rigidez matinal
-tumefacción
-deformidad (especialmente en pacientes añosos)
-derivación por otra especialidad (habitualmente presentan acs+, ya sean sintomáticos o no)
El compromiso articular es un motivo de consulta frecuente, que limita la calidad de vida e
implica pérdida de días laborales.
Fisiopatogenia
Muchas veces se cae en el pensamiento de que es una afección mecánica o un tema
inflamatorio, pero no siempre es así.
Hay TRES PUNTOS a considerar para ver el estado fisiológico o fisiopatológico de la
articulación, la integración de los mismos es lo que yo debo analizar cuando un paciente
refiere dolor:
-Sostén mecánico: ligamentos, tendones, músculos, alineación articular. Cualquier cambio
de los mismos van a generar variaciones en la dinámica y la cinética articular traduciéndose
en dolores NO necesariamente inflamatorios
-Actividad física: influye en la fisiología de la articulación
-Sistema biológico complejo: sinovial, cartílago hialino, hueso, vasos, nervios, sistema
inmune. La interrelación entre los mismos ofrece un soporte para la articulación que se
puede ver deteriorada frente a cambios de peso, patologías vasculares, patologías
neurológicas, cambios hormonales (+remodelado oseo=fav osteoporosis), sistema inmune
(puede afectar sinovial, que termina destruyendo el cartílago)
Líquido sinovial: lubrica, distribuye mejor la presión articular, favorece la congruencia
articular y tiene fx nutricia.
Dentro del hueso, se encuentran componentes celulares (osteoclastos,
osteoblastos): intervienen en el proceso de remodelado oseo (por resorción, formación y
adaptación de la carga mecánica).
En determinadas situaciones, cuando hay una alteración del eje articular, el paciente puede
presentar dolor sin que haya inflamación. Ej: cuando hay un valgo exagerado en el
compartimento externo de la rodilla, se altera el eje, lo que favorece la propensión de
aparición de artrosis y se pone en tensión el aparato ligamentario interno, presentando
inflamación en pata de ganso. Pero además, se altera el eje articular generando sobrecarga
sobre otras articulaciones relación (ej: cadera, pie)
Conceptos
Artralgia: dolor articular que no necesariamente se acompaña de sinovitis (inflamación).
Enf coun: artrosis
Rigidez matinal: sensación de entumecimiento o envaramiento post al reposo que resulta
significativa cuando es > 30’ y que por lo general se acompaña con inflamación
Artritis: implica sinovitis (inflamación) y se evidencia con la tétrada de celso (dolor, rigidez,
tumefacción, pérdida de fx). Ej artritis reumatoidea
Dolor referido/propagado: dolor que se percibe en una región y que tiene su origen en un
sitio distante vinculado por dermatomas y metámeras en común (ej: patología
infradiafragmatica con dolor del hemidiafragma derecho, el dolor se refiere al hombro
homolateral)
Dolor irradiado: dolor que sigue la distribución de un nervio y se produce por su alteración
fx (ej: en lumbociatalgia, el compromiso radicular con disfunción del mismo nervio lleva a
que el dolor siga el recorrido del ciático)
Cadena cinética: alteración del conjunto de articulaciones que conforman una unidad
funcional (ej: si hay dolor en la articulación de la rodilla, hay que revisar todas las
articulaciones aledañas, como la de la cadera, el pie, etc)
¿Qué hacemos si viene un paciente con dolor articular?
1. Dolor: definir la zona articular (saber qué parte le duele).
Si en el EF, la articulación es normal y el movimiento de la misma no produce dolor
→ dolor referido.
Si en el EF, la articulación no es normal y el movimiento produce dolor → dolor en la
articulación o estructuras periarticulares. Frente a esto, hay que ver si estamos frente a un
reumatismo de partes blandas periarticulares (ligamento, tendón, cápsula), fijándonos si
presenta dolor cuando se realiza un movimiento pasivo o activo.
- Dolor frente a mov activo pero NO frente a mov pasivo: reumatismo
de partes blandas, NO articular
- Dolor frente a mov activo y pasivo: dolor articular → hay que revisar si
hay inflamación (si hay es artritis y si no hay es artralgia)
2. Diferenciar dolor mecánico vs. inflamatorio
3. Estudios complementarios (NO SON DE RUTINA): para diferenciar si estamos frente a un
compromiso articular inflamatorio o no
-Laboratorio: sugieren inflamación o etiologías inflamatorias o autoinmunes.
Reactantes de fase aguda: ERS, PCR (son muy sensibles pero poco específicos).
Técnicas inmunoserológicas (si la clínica lo sugiere): FR, CCP, FAN, anti RO/LA, anti
La-SSB.
-Imágenes: permiten diferenciar el compromiso articular inflamatorio o no del compromiso
peritendinoso
Ecografía power doppler (deja ver en detalle si una articulación esta inflamada).
Resonancia magnética (mayor resolución)
ecografía power doppler, puse fotito pues
#flashero
Hay que tener presente que mientras pensamos la etiología probable y pensamos estudios
complementarios para arribar a un dx, a la par hay que pensar una terapéutica para el
paciente ya que puede tener dolor. Además, no solo hay que considerar lo articular en a la
horade hacer un EF sino todos los sistemas
ARTRITIS
Anamnesis + EF completo (sistema músculoesquéletico y otros sistemas) → etiología
probable (ej: artritis reumatoidea)
En base a esa sospecha diagnóstica, se piden estudios complementarios (para
confirmación) y, muchas veces, se comienza tto (para dolor e inflamación)
Una vez obtenidos los resultados de los estudios, se pueden modificar los ttos.
¿Qué nos orienta a un dx etiológico?
-Edad:
< 17 AÑOS 17-50 AÑOS > 50 AÑOS
Infecciosa Infecciosa Infecciosa
Artritis ideopática juvenil: Cristálicas Cristálicas
compromiso poliarticular
crónico
Trastornos osteoarticulares Espondiloartropatías OA
no inflamatorios: epifisiolisis
y traumatismos
Tumores Alteraciones mecánicas no Neoplasias
inflamatorias: OA
(osteoartrosis), NOA,
meniscopatías, artropatía
neuropática
Colagenopatías: AR, LES
-Factores de riesgo
-Características del dolor (como comienza y cómo evoluciona)
-Articulaciones afectadas: número,simetría, distribución
-Compromiso sistemico: fiebre, descenso de peso
-Compromiso extraarticular: ppalmente oftamologico, intestinal, dermatológico
Evolución de la artritis
- Agudo (< 6 semanas): inicio brusco, asociadas a manifestaciones inflamatorias,
puede haber compromiso del estado general. Ej: gota, artritis séptica, trauma,
sinovitis.
- Crónico (> 6 semanas): inicio paulatino o no, con manifestaciones más graduales y
de menor intensidad. Ej: artrosis, AR, seronegativas.
Pacientes con patologías agudas pueden evolucionar a formas crónicas (ej: gota) y px con
patologías crónicas pueden tener exacerbaciones agudas.
Articulaciones afectadas
1. Número de articulaciones afectadas:
- Monoartritis: 1 articulación
- Oligoartritis: 2-4 articulaciones.
- Poliartritis: 5 o más articulaciones.
2. Distribución de la afectación articular:
- Compromiso periférico: AR.
- Compromiso axial: artritis seronegativas (espondilitis esclerosante, artritis
psoriásica).
- Compromiso simétrico: AR.
- Compromiso asimétrico: artritis seronegativas (EA, Aps).
3. Distribución del compromiso en la mano:
- Proximal (articulaciones radiocarpianas y metacarpofalángicas): AR.
- Interfalángica proximal: OA (osteoartritis o artrosis) y AR.
- Interfalángica distal: OA y Aps.
Causas de monoartritis:
- MÁS frecuentes: infecciosas (artritis séptica = urgencia infectológica debido a
que destruye la articulación en poco tiempo y, si no se controla la infección,
corre riesgo la vida del px), cristálicas (gota), trauma y sobreuso, fractura por
estrés, cuerpo libre intrarticular, necrosis ósea avascular. *En todo paciente con
primer episodio de monoartritis debe realizarse artrocentesis (para descartar artritis
séptica).
- MENOS frecuentes: lesiones estructurales intraarticulares (ligamentos, meniscos),
osteocondritis disecante, hemartrosis (hemofilia, anticoagulación). neuropatía de
Charcot, reumatismo palindrómico, Paget, tumores óseos, osteocondromatosis
sinovial.
Causas de poliartritis:
Estudios complementarios (se piden pensando en un dx)
- Laboratorio
LAB GENERAL LAB ESPECÍFICO
Rutina: hemograma con plaquetas, FR: AR
glucosa, urea, creatinina, hepatograma,
orina completa
ERS Anti-CCP (anti-péptido citrulinado): AR
PCR FAN (título y patrón): en px con ojo seco y
boca seca
Ácido úrico (> 7 sugiere gota) Inmunoserología según sospecha (evitar
“reumatograma”)
Serologías virales: VIH, VHC, VHB, HLA B27: se asocia a artritis seronegativas
Parvovirus, Chagas, Sífilis)
- Líquido sinovial: se pide en TODA monoartritis y en artritis de etiología dudosa
- Imágenes:
Rol → definir sinovitis subclínica, lesión estructural, dx diferencial, pronóstico
y tto.
Modalidades → rx convencional, ecografía power Doppler, RMN. La
ecografía y la RMN tienen mayor sensibilidad para erosiones, permiten
valorar partes blandas, permiten visualizar dinámica de la presencia de
inflamación y no exponen al px a radiación.
Lesiones → erosiones óseas (AR, gota y psoriasis), calcificaciones,
condrocalcinosis (depósitos de cristales en cartílago), sinovitis, tenosinovitis,
entesitis (seronegativas), dactilitis (seronegativas).
CONCEPTOS IMPORTANTES
- En el enfoque de los síndromes articulares, la historia clínica (anamnesis + EF) tiene
un rol fundamental.
- Debe contextualizarse el compromiso articular en el contexto fisiopatológico del
paciente.
- Debe valorarse el compromiso extraarticular.
- La sospecha diagnóstica orienta los complementarios y la terapéutica.
- Toda monoartritis aguda debe ser punzada.
- En el estudio de una poliartritis (y monoartritis) los métodos complementarios deben
solicitarse de forma dirigida según sospecha.
