Hemorragias del Primer Trimestre Del

Embarazo

Grupo de Estudio “El Fuetazo”

Oscar Toribio
 ABORTO
El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la
viabilidad fetal. En inglés existen dos términos para referirse al aborto, miscarriage y abortion,
que son sinónimos.

El término abortion se utiliza para referirse a la interrupción inducida del embarazo, por lo que
se prefiere utilizar miscarriage para referirse a la expulsión espontánea del feto.

Es importante señalar que el National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention y la Organización Mundial de la Salud definen al aborto como la interrupción del
embarazo antes de la semana 20 de la gestación o con feto que nace con un peso <500 g. Los
embarazos intrauterinos que terminan en aborto espontáneo también se llaman interrupción
precoz del embarazo o falla temprana del embarazo.

Los términos que se han utilizado en la clínica durante muchos decenios por lo general se utilizan
para describir a los abortos más tardíos. Éstos comprenden:

1. Aborto espontáneo: esta categoría incluye a la amenaza de aborto, el aborto inevitable, el

incompleto o completo y el aborto retenido (diferido). El término aborto séptico se utiliza para
referirse a cualesquiera de los anteriores que además se complican por una infección.

2. Aborto recurrente: este término tiene definiciones variables, pero tiene la intención de
identificar a mujeres con abortos espontáneos repetidos para corregir cualquier factor de fondo
y así obtener un recién nacido viable.

3. Aborto inducido: este término se utiliza para describir a la interrupción quirúrgica o médica
de un feto vivo que no ha alcanzado la viabilidad.

Aborto espontáneo del primer trimestre

Más de 80% de los abortos espontáneos ocurre en las primeras 12 semanas de la gestación. En
los abortos del primer trimestre, el embrión o feto casi siempre muere antes de su expulsión
espontánea.

Factores fetales

Cerca de 50% de los abortos es de tipo anembriónico, esto es, sin elementos embrionarios
identificables. También se puede utilizar el término saco vacío, pero es menos preciso. El otro
50% corresponde a abortos embrionarios, que por lo general exhiben alguna malformación
congénita del cigoto, embrión, feto o, en ocasiones, placenta.

En los abortos del primer trimestre, la anomalía cromosómica que se identifica con más
frecuencia es la trisomía autosómica.

La monosomía X (45, X) es la anomalía cromosómica aislada más frecuente. Corresponde al

síndrome de Turner, que por lo general termina en aborto, pero también existen mujeres
nacidas vivas.
Factores maternos

• Infecciones
• Enfermedades: ejemplo es la enfermedad celiaca, que provoca abortos recurrentes y
esterilidad masculina y femenina. La cardiopatía cianógena sin reparar probablemente
aumenta el riesgo de abortar y, en algunos casos, este riesgo persiste después de la
reparación.
• Fármacos: En el embarazo con un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) el riesgo
de aborto es mayor, específicamente de un aborto séptico.
• Cáncer. Las dosis radioterapéuticas indudablemente son abortivas, pero se desconocen las
dosis exactas. Según Brent (2009), la exposición a <5 rads no aumenta el riesgo. Las mujeres
que sobreviven a un cáncer y que recibieron tratamiento previo con radioterapia
abdominopélvica, posteriormente tienen mayor riesgo de sufrir abortos.
• Diabetes mellitus: Los efectos abortivos de la diabetes no controlada son bien conocidos. La
frecuencia de aborto espontáneo y malformaciones congénitas mayores es mayor en las
mujeres con diabetes insulinodependiente.
• Enfermedades tiroideas
• Cirugías
• Alimentación: Los extremos de la nutrición, desnutrición grave y obesidad mórbida,
aumentan el riesgo de aborto.
• Factores sociales y conductuales: Los estilos de vida que supuestamente aumentan el riesgo
de abortar, probablemente están vinculados con el consumo crónico y especialmente de
sustancias legales. La más frecuente es el alcohol. Afirmar que el cigarrillo provoca abortos
en el primer trimestre a través de diversos mecanismos con efectos adversos al final del
embarazo es intuitivo mas no comprobado.
• Defectos uterinos: Diversos defectos uterinos, tanto hereditarios como adquiridos,
provocan abortos tanto del primer como del segundo trimestre.
• Factores paternos: Estos factores en la génesis del aborto no han sido bien estudiados.
Supuestamente las anomalías cromosómicas de los espermatozoides aumentan el riesgo de
abortar.
Clasificación clínica del aborto espontáneo

• Amenaza de aborto: El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha ante la

presencia de secreción vaginal hemática o hemorragia vaginal a través del orificio cervical
cerrado durante las primeras 20 semanas del embarazo. Con el aborto, la hemorragia casi
siempre precede a los cólicos durante varias horas o días.
Tratamiento. Los analgésicos a base de paracetamol ayudan a aliviar los cólicos. Cuando no está
indicado evacuar el útero, por lo general se recomienda reposo en cama, pero éste no mejora
el resultado. Tampoco el tratamiento con distintos fármacos que incluyen gonadotropina
coriónica.
• Aborto inevitable: Durante el primer trimestre, la rotura de las membranas acompañada de
dilatación cervical casi siempre va seguida de contracciones uterinas o infección. La salida
de un chorro de líquido vaginal durante la primera mitad del embarazo por lo general tiene
consecuencias graves.
• Aborto incompleto: La hemorragia después de la separación parcial o completa de la
placenta y dilatación del orificio cervical se denomina aborto incompleto. Algunas veces el
feto y la placenta permanecen dentro del útero o salen parcialmente a través del orificio
dilatado. Antes de las 10 semanas, a menudo se expulsan juntos, pero más adelante salen
por separado.
• Aborto completo: En ocasiones, la mujer expulsa el producto de la concepción completo
antes de acudir al hospital. A menudo describen hemorragia abundante, cólico y salida de
tejido o de un feto. Es importante señalar que durante la exploración física, el orificio
cervical se encuentra cerrado.
• Aborto diferido: Al principio, el término se utilizaba para describir a los productos muertos
de la concepción que se retenían durante varios días, semanas o incluso meses dentro del
útero con un orificio cervical cerrado.
• Aborto séptico: Gracias a la legalización del aborto, ya se observan muy pocas infecciones
graves y muertes maternas por abortos sépticos criminales. Las más preocupantes son las
infecciones necrosantes y el síndrome de choque septicémico producido por estreptococo
del grupo A, S. pyogenes.
Aborto recurrente
Otros términos que se han utilizado para describir al aborto espontáneo repetitivo del primer
trimestre son aborto espontáneo recurrente, pérdida recurrente del embarazo y aborto
habitual.
Causas. Existen numerosas supuestas causas de aborto recurrente, pero sólo tres se aceptan en
forma definitiva: anomalías cromosómicas en los padres, síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos y un subgrupo de anomalías uterinas.

Aborto del segundo trimestre

El intervalo que define al aborto del segundo trimestre se extiende desde el final del primer
trimestre hasta que el feto pesa ≥500 g o la edad gestacional alcanza las 20 semanas.
Aborto inducido
El término aborto inducido se define como la interrupción médica o quirúrgica del embarazo
antes de la viabilidad fetal.
• Aborto terapéutico: Existen diferentes enfermedades que constituyen indicaciones para
interrumpir el embarazo. Algunos ejemplos son la descompensación cardiaca persistente,
especialmente con hipertensión pulmonar fija; vasculopatía hipertensiva grave o la diabetes
y el cáncer. En los casos de violación o incesto, la mayoría considera razonable la
interrupción del embarazo.
• Aborto electivo o voluntario: La interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a
petición de la mujer, pero no por razones médicas, se denomina aborto electivo o
voluntario.
 EMBARAZO ECTÓPICO

Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falopio, lo normal es que el

blastocisto se implante en el recubrimiento endometrial de la cavidad uterina. La implantación
en cualquier otro sitio se considera ectópica y representa el 1 a 2% de todos los embarazos en
el primer trimestre en Estados Unidos.

Casi 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la trompa de
Falopio y dan lugar a embarazos fimbriales, ampollares, ístmicos o intersticiales.

La ampolla es el sitio más frecuente, seguido del istmo. El 5% restante de los embarazos
ectópicos no tubáricos se implantan en el ovario, cavidad peritoneal, cuello uterino o sobre la
cicatriz de una cesárea previa.

En ocasiones, un embarazo múltiple incluye un producto de la concepción con implantación

uterina normal y uno con implantación ectópica. La incidencia natural de estos embarazos
heterotópicos se aproxima a uno de cada 30 000 embarazos.

Factores de Riesgo

• Anormalidades anatómicas subyacentes en la trompa de Falopio.

• Las cirugías por un embarazo tubárico previo, para restauración de la fecundidad o para
esterilización confieren el riesgo más alto de implantación tubárica.
• Probabilidad de recidiva se aproxima al 10%.
• Antecedentes de una enfermedad de transmisión sexual u otra infección tubárica.
• Adherencias peritubáricas secundarias a salpingitis, apendicitis o endometriosis.
• Anomalías tubáricas congénitas, en particular las secundarias a la exposición intrauterina a
dietilestilbestrol.
• La infertilidad por sí misma y el uso de ART.
• El tabaquismo es otro factor relacionado, aunque se desconoce el mecanismo subyacente.
• En las fallas de algunos métodos anticonceptivos, el número relativo de embarazos
ectópicos aumenta.

Evolución y posibles resultados

• Como la trompa de Falopio carece de una capa submucosa, en el embarazo tubárico el óvulo
fecundado penetra pronto el epitelio. El cigoto se establece cerca o dentro de la capa
muscular, que en la mayoría de los casos es invadida por el trofoblasto que prolifera con
rapidez. En un embarazo ectópico, a menudo el embrión o feto está ausente o atrofiado.
• Los resultados del embarazo tubárico incluyen rotura, aborto tubárico o fracaso del
embarazo con resolución.
• Si la trompa se rompe en las primeras semanas, lo más probable es que el embarazo se
localice en la porción ístmica, mientras que la ampolla es un poco más distensible. Sin
embargo, si el óvulo fecundado se implanta en la porción intersticial, la rotura casi siempre
ocurre más tarde. Los embarazos ectópicos tubáricos casi siempre estallan de manera
espontánea, aunque a veces se rompen después del coito o de un examen bimanual.

Embarazo ectópico agudo y crónico

Los embarazos ectópicos agudos más frecuentes son los que tienen una concentración alta de
β-hCG sérica y crecimiento rápido, lo que conduce al diagnóstico inmediato. Conllevan un riesgo
más alto de rotura tubárica. En el embarazo ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere al
inicio, por lo que la concentración sérica de β-hCG es negativa o estática baja.

Manifestaciones clínicas

• La forma “típica” de presentación se caracteriza por la tríada de menstruación retrasada,

dolor y hemorragia o manchado vaginal.
• Hay hipersensibilidad a la palpación abdominal. La exploración pélvica bimanual, en
particular el movimiento cervical, produce dolor intolerable.
• Ligero de la hemoglobina o el hematócrito.
• Es probable que las mujeres con embarazo tubárico ectópico expulsen un molde decidual,
que es el endometrio desprendido completo que adquiere la forma de la cavidad
endometrial.

Diagnóstico por modalidades múltiples

Signos físicos, ecografía transvaginal, cuantificación de β-hCG sérica, tanto el valor inicial como
el patrón subsiguiente de aumento o descenso, laparoscopia y a veces, laparotomía. El algoritmo
se aplica sólo a las mujeres con estabilidad hemodinámica, aquéllas con sospecha de rotura
deben someterse pronto a tratamiento quirúrgico.

• Ecografía transvaginal. Signos endometriales

En contraste, en el embarazo ectópico la presencia de un patrón endometrial trilaminar puede

ser diagnóstico. Su especificidad es del 94%, pero la sensibilidad es de sólo 38%.

Las acumulaciones de líquido anecoicas, que en condiciones normales podrían sugerir un saco
gestacional intrauterino normal, también pueden encontrarse en el embarazo ectópico.
Incluyen un seudosaco gestacional y un quiste decidual. Primero, un seudosaco es una
acumulación de líquido entre las capas endometriales y se adapta a la forma de la cavidad. Si se
observa un seudosaco, el riesgo de embarazo ectópico aumenta.

• Datos en los anexos. El diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico depende de la

visualización de una masa en los anexos separada del ovario. Si se visualizan las trompas de
Falopio y los ovarios, y se identifica un saco vitelino, embrión o feto extrauterino, es clara la
confirmación del embarazo ectópico.
• Hemoperitoneo
• Laparoscopia. La visualización directa de las trompas de Falopio y la pelvis mediante
laparoscopia permite un diagnóstico confiable en la mayoría de los casos de embarazo
ectópico.
 Tratamiento médico

Alternativas posológicas. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Se une con firmeza
con el dihidrofolato reductasa, lo que bloquea la reducción del dihidrofolato en tetrahidrofolato,
que es la forma activa del ácido fólico. Esto detiene la síntesis de purinas y pirimidinas nuevas,
lo que pausa la síntesis de DNA, RNA y proteína. Por lo tanto, el metotrexato es muy efectivo
contra el tejido de proliferación rápida, como el trofoblasto; con este fármaco se alcanzan tasas
de resolución del embarazo cercanas al 90%.

Tratamiento quirúrgico. La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el

embarazo ectópico, a menos que haya inestabilidad hemodinámica. Salpingostomía: este
procedimiento casi siempre se usa para extirpar un embarazo incipiente no roto, por lo general
<2 cm de largo y situado en el tercio distal de la trompa de Falopio. Salpingectomía: la resección
tubárica puede usarse en los embarazos ectópicos rotos e intactos. A fi n de minimizar el raro
fenómeno de recurrencia del embarazo en el muñón tubárico, se recomienda la escisión
completa de la trompa de Falopio.

Embarazo intersticial Embarazo abdominal Embarazo ovárico Embarazo cervical Embarazo sobre cicatriz
de cesárea previa

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

El término enfermedad trofoblástica gestacional se utiliza para describir a un grupo de tumores

caracterizados por una proliferación anormal del trofoblasto. Desde el punto de vista
histológico, la GTD se divide en mola hidatiforme, que se reconoce por la presencia de
vellosidades (comprenden a la mola hidatiforme completa benigna, la mola hidatiforme parcial
y la mola invasora maligna) y neoplasia trofoblástica no molar, que carece de vellosidades.

Mola hidatiforme (embarazo molar)

Los datos histológicos típicos del embarazo molar son la presencia de edema del estroma velloso
y proliferación trofoblástica. Para clasificarlo en mola parcial o completa se utiliza la magnitud
de los cambios histológicos, las diferencias cariotípicas y la presencia o ausencia de elementos
embrionarios.

La mola completa posee vellosidades coriónicas anormales con aspecto de conjunto de

vesículas transparentes. El tamaño de las vesículas varía y a menudo penden y forman racimos
de pedículos delgados. Por el contrario, el embarazo molar parcial experimenta cambios
hidatiformes más focales y menos avanzados y contiene tejido fetal.
Epidemiología y factores de riesgo

• Frecuente entre asiáticas, hispanas e indígenas estadounidenses.

• Los factores de riesgo principales son la edad y el antecedente de una mola hidatiforme.
• Las más vulnerables son las mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva.

Patogenia típica de las molas completas y parciales.

A. Una mola completa 46,XX se forma cuando un

espermatozoide haploide con 23,X penetra a un óvulo haploide
con 23,X cuyos genes han sido “desactivados”. A continuación,
los cromosomas paternos se duplican para crear un
complemento diploide 46,XX de origen exclusivamente paterno.

B. La mola parcial se forma cuando dos espermatozoides (23,X

o 23,Y) fecundan (dispermia) a un óvulo haploide 23,X cuyos
genes no se han desactivado. El óvulo fecundado resultante es
triploide con dos conjuntos de cromosomas donados por el
padre (diandria).

Manifestaciones clínicas

• Antes de descubrirlo, la mujer ha tenido casi siempre uno o dos meses de amenorrea.
• Hemorragia vaginal.
• En las molas más avanzadas con hemorragia uterina oculta considerable, la mujer padece
anemia ferropénica moderada.
• En muchas mujeres, el útero crece mucho más rápido de lo esperado. Este útero hipertrófico
tiene una consistencia blanda pero no se detecta actividad cardiaca fetal.
• Los ovarios contienen múltiples quistes de la teca luteínica en 25 a 60% de las mujeres con
una mola completa.
• Los efectos similares a los de la tirotropina de la hCG provocan una concentración sérica de
tiroxina libre (fT4) elevada y una concentración de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
reducida.

Diagnóstico

La mayoría de las mujeres manifiesta al principio amenorrea seguida de hemorragia irregular

que por lo común es seguida de una prueba de embarazo y ecografía. Algunas expulsan tejido
molar de modo espontáneo.

• En un embarazo molar completo, la concentración sérica de β-hCG se eleva casi siempre

por arriba de lo esperado para la edad gestacional.
• La ecografía es el estudio principal para el diagnóstico de enfermedad trofoblástica, pero no
en todos los casos la confirma de forma inicial. La mola completa se delinea como una masa
uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos, pero sin un feto o saco
amniótico. Su aspecto se describe a menudo como “tormenta de nieve”. Las características
 de la mola parcial son placenta multiquística engrosada con un feto o cuando menos tejido
fetal.

Interrupción del embarazo molar

Cualquiera que sea el tamaño del útero, el tratamiento que se prefiere es la evacuación molar
por medio de legrado y aspiración.

Si el cuello uterino no tiene una anchura suficiente, se recomienda dilatarlo con alguna sustancia
osmótica antes de la intervención. Con algunos embarazos molares, la hemorragia
transoperatoria es mayor respecto de un útero de tamaño similar que contiene un producto no
molar. Por lo tanto, con una mola grande es indispensable contar con anestesia adecuada, un
acceso intravenoso suficiente y un banco de sangre. El cuello uterino se dilata en forma
mecánica para permitir la introducción de una legra con aspiración de 10 a 14 mm. Al empezar
la evacuación se administra oxitocina para reducir la hemorragia.

Neoplasia trofoblástica gestacional

Este grupo comprende a la mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico placentario y

tumor trofoblástico epitelioide. Estos tumores casi siempre aparecen al mismo tiempo o
después de un embarazo reconocido. La mitad aparece después de una mola hidatiforme, 25%
luego de un aborto o embarazo tubárico y otro 25% luego de un embarazo de término o
pretérmino.

Manifestaciones clínicas

Estos tumores placentarios se caracterizan en clínica por su invasión agresiva en el miometrio y

su tendencia a emitir metástasis.

La manifestación más frecuente con la neoplasia trofoblástica gestacional es la hemorragia

irregular acompañada de subinvolución uterina.

Clasificación histológica

• Mola invasora. Éstas son las neoplasias trofoblásticas más frecuentes después de las molas
hidatiformes y casi todas las molas invasoras se originan a partir de molas parciales o
completas.
• Coriocarcinoma gestacional. Ésta es la variedad más común de neoplasia trofoblástica
después de un embarazo de término o un aborto y sólo 33% de los casos se diagnostica
después de un embarazo molar.
• Tumor trofoblástico placentario (PSST). Este tumor raro se origina a partir del trofoblasto
inmediato al sitio de implantación.
• Tumor trofoblástico epitelioide. Esta rara tumoración se deriva del trofoblasto intermedio
de tipo coriónico. Desde el punto de vista macroscópico, el tumor crece en forma nodular.

Tratamiento

El tratamiento de la mujer con neoplasia trofoblástica gestacional corresponde al oncólogo. Por

lo general, el tratamiento primario es la quimioterapia y la mayoría de los especialistas evita los
legrados repetidos por los riesgos de ocasionar perforación uterina, hemorragia, infección o
formación de adherencias intrauterinas. En algunas pacientes es necesario realizar un legrado
con aspiración por hemorragia o una cantidad considerable de tejido molar retenido.