Asesoramiento

anticonceptivo y manejo
clínico
Dra Reyes de la Cuesta
Índice
Asesoramiento anticonceptivo
Eficacia/efectividad
Seguridad: criterios médicos de
Requisitos previos para la prescripción y
elegibilidad controles seguimiento
Anticoncepción combinada hormonal Manejo de sangrados derivados del uso
de anticoncepción hormonal
Anticoncepción solo gestágeno Manejo de olvidos de las píldoras
Anticoncepción intrauterina Manejo DIU y EIP
Manejo expulsión DIU
Manejo DIU y embarazo
Asesoramiento
anticonceptivo

ANTICONCEPCIÓN PERSONALIZADA 3
Definición
“Práctica sanitaria que mediante la información objetiva y equilibrada permite la
elección del método más idóneo, en función de las características individuales y
de la pareja, para lograr un óptimo estado de salud sexual y reproductivo.”*

“Objetivo último es que la mujer disponga y use de forma continuada el

método con el se sienta más cómoda en función de sus preferencias, intereses y
preocupaciones, teniendo además en cuenta su estilo de vida. “ **

*Documento Consenso Anticoncepción SEGO 2006

**NICE 2013
Objetivos
Educación de la mujer

Debatir sobre necesidades anticonceptivas actuales y futuras

Seleccionar un método anticonceptivo disminución embarazos involuntarios

Contribuir al uso correcto y continuado del método aumento efectividad

anticonceptiva

Disminución Infecciones Transmisión Sexual

5
Componentes
Recogida de información de la usuaria

Provisión de información

Asesoramiento anticonceptivo más adecuado

Toma de decisión compartida

Elaboración del plan anticonceptivo y de

seguimiento

Costillas Caño P.et al Recomendaciones del grupo de expertos multidisciplinar en materia anticonceptiva MEDRE 2018

6
Recogida de información
o Plan reproductivo
o Experiencia anticonceptiva pasada y actual. Anticoncepción emergencia
o Anamnesis clínica general
o Expectativas del método
o Conocimiento de diferentes opciones
o Aspectos socioculturales, hábitos y estilo de vida que puedan influir en el tipo de método
o Tolerabilidad a diferentes vías de administración, posibles barreras al uso consistente de
métodos

Costillas Caño P.et al Recomendaciones del grupo de expertos multidisciplinar en materia anticonceptiva MEDRE 2018

7
 Provisión de
información
o Efectividad
o Riesgos y efectos adversos
o Signos y síntomas de alarma
o Funcionamiento del método
o Como usarlo correctamente
o Efectos sobre el ciclo menstrual y patrón de sangrado
o Beneficios no anticonceptivos
o Recuperación de fertilidad tras suspender el método
o Accesibilidad: coste, financiación

Fifth edition, 2015 Medical eligibility criteria for contraceptive use WHO

8
 EFICACIA
INDICE DE PEARL

Fallo del método por cada 100

mujeres/año
uso ideal (eficacia)
uso habitual (efectividad)

LARC*

*Long acting reversible contraception

Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2019. Guías de Práctica
Clínica en el SNS.
Cambios en el sangrado menstrual
Preocupa a las
mujeres

Amenorrea
puede verse Informar: una
como Conocer
beneficio o
causa preferencias
efecto discontinuidad
negativo

¿Qué le parecen
los cambios que
pueden
producirse en su
sangrado
menstrual?

10
Personalización del asesoramiento
Asesoramiento anticonceptivo enfocado como educación anticonceptiva
MODELO PATERNALISTA
Asesoramiento dirigido a los métodos más efectivos

Asesoramiento personalizado mediante toma de decisión

compartida MODELO DECISIÓN
◦ Se centra en las preferencias de la mujer COMPARTIDA
◦ Profesional sanitario contribuye con sus conocimientos sobre métodos
◦ La decisión se toma de forma compartida
◦ Respeto a la autonomía del paciente y a la diversidad de preferencias Decisión final sobre que método a
utilizar la hace la mujer

https://www-uptodate-com.bvcscm.a17.csinet.es/contents/contraceptive-counseling-and-selection-for-women

11
Seguridad: Criterios
Médicos de Elegibilidad
OMS 2015
APLICACIÓN

https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1243459/retrieve
https://www.cdc.gov/reproductivehealth/uninten
dedpregnancy/pdf/spanish-usmec-color.pdf

https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/uk-medical-
eligibility-criteria-for-contraceptive-use-ukmec/
ANTICONCEPCIÓN PERSONALIZADA 12
Criterios médicos elegibilidad
La OMS en base a la evidencia disponible
ha desarrollado 4 categorías
 Categoría 1: Ninguna restricción en el uso del anticonceptivo
 Categoría 2: Las ventajas superan a los riesgos.
 Categoría 3: Los riesgos, generalmente, superan a los
beneficios.
 Categoría 4: No se deben usar.

o Inicio (I): la condición médica ya existe

o Continuación (C): la condición se desarrolla mientras utiliza
el método
Anticoncepción
hormonal
combinada
Anticoncepción hormonal combinada
 Compuestos por un estrógeno y un gestágeno
 Inhibición de la ovulación
 Vías de administración

TRANSDERMICA VAGINAL ORAL

PARCHE ANILLO PILDORA

15
Efectos adversos mayores AHC
Tromboembolismo venoso RR 3-4 usuarias AHC respecto no usuarias
HTA inducida por AHC: poco frecuente, 6 primeros meses
Infarto agudo miocardio
Sólo si HTA o tabaquismo
Accidente cerebro vascular
Cáncer de mama: mayoría de estudios no encuentran una relación entre el cáncer
de mama y el uso de AHC
Cáncer de cérvix: Evidencia AHC pueden actuar como cofactor en la carcinogénesis
en presencia de infección por HPV. >5 años AHC RR 1,99

GAP Anticoncepción Hormonal combinada, oral, transdérmica y vaginal SEC/SEGO 2021

GAP Anticoncepción hormonal y riesgos de cáncer de mama, ovario, endometrio, cérvix SEC/SEGO 2021

16
AHC y coagulación
Estrógenos estado procoagulante, dosis dependiente
◦ Aumento de factores coagulación (V, VIII, X y fibrinógeno ), agregación
plaquetaria, viscosidad plasma.
◦ Disminución AT III, Prot S y C
AHC baja dosis Etinilestradiol menor efecto procoagulante:
◦ Se iguala riesgo trombosis arterial a población general
◦ Persiste aumento incidencia trombosis venosa periférica
Diferencias riesgo TEV entre diferentes ACH baja dosis depende del gestágeno

GAP Anticoncepción hormonal y riesgo vascular SEC/SEGO 2021

17
 COMITÉ EUROPEO EVALUACIÓN
RIESGO FARMACOVIGILACIA

Estimación riesgo absoluto TEV asociado a AHC

Progestágeno Incidencia estimada en 10.000 mujeres
durante 1 año uso
No usuarias AHC 2
Levonorgestrel, norgestimato, 5-7
noretisterona
Etonorgestrel, norelgestromina 6-12
Gestodeno, desogestrel, drospirenona 9-12

Clormadinona, dienogest No disponible

European Medicines Agency 22/11/2013 http://www.ema.europa.eu

18
 COMITÉ EUROPEO EVALUACIÓN
RIESGO FARMACOVIGILACIA

CONCLUSIONES

 La revisión confirma que el riesgo de TEV es pequeño como norma

general, pero que aquellos que contiene levonorgestrel, noretisterona o
norgestimato como progestágeno presentan un riesgo más bajo
RECOMENDACIONES

 Valorar detalladamente los factores de riesgo de TEV antes de iniciar el

tratamiento y, periódicamente durante el mismo
 Informa a las mujeres sobre signos y síntomas indicativos de TEV para
facilitar el diagnóstico precoz

European Medicines Agency 22/11/2013 http://www.ema.europa.eu

19
Criterios Médicos Elegibilidad
CATEGORÍA 4 CATEGORÍA 3
Puerperio 6 semanas postparto Puerperio lactancia 6 sem postparto a 6 meses
Tabaquismo > 15 cigarrillos al día >35 años Tabaquismo menos 15 cigarrillos > 35 años
Múltiples factores riesgo cardiovasculares HTA controlada /no controlada con TA S 140-159
HTA no controlada (> 160 /100) o TAD 90-99
TEV/TEP antecedente o actual Migraña sin aura > 35 años inicio y < 35
continuación
Antecedente cardiopatía isquémica o ICTUS
DM de más de 20 años de evolución o asociada
Migraña con aura a vasculopatía, neuropatía o nefropatía
Migraña sin aura >35 años Toma de fármacos inductores enzimáticos:
Antecedente de cáncer de mama rifampicina-rifabutina o anticonvulasionantes
Requisitos imprescindibles previos prescripción
Anamnesis
AF: trombofilias
Tratamiento farmacológico
Despistaje cefalea/migraña
Factores riesgo cardiovasculares
Toma de TA, IMC
Estudio trombofilias si AF eventos TE < 45 años o en lugar atípico
Información:
Eficacia, riesgos, beneficios
Tipos preparados/vías administración
Efectos secundarios frecuentes
Normas uso

Conferencia consenso Actualización manejo clínico de la anticoncepción hormonal intrauterina y de urgencia SEC 2011
Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD 2019
Previo prescripción
NO NECESARIO
RECOMENDABLE
MISMOS CRITERIOS QUE POBLACION GENERAL
Exploración genital > 35 años con factores riesgo
Exploración mamaria cardiovasculares analítica: perfil lipídico,
Cribado cáncer cérvix hepático y glucémico
Detección ITS
Analítica
Controles seguimiento
Consulta seguimiento a los 3-6 meses del inicio
Tolerabilidad
Problemas
Satisfacción
No son necesarios controles periódicos
Recomendación anualmente
Reevaluar factores riesgo
Toma TA
Peso
Manejo clínico sangrado intracíclico
Razón principal de abandono del método
Más frecuente VO, preparados 20 mcg EE, mujeres fumadoras
No relacionado con disminución de eficacia
Más frecuente 3 º meses
1º mes 10-30%
 3º mes < 10%

 Si persiste > 3 meses

 Descartar patología
Cambiar preparado: dosis EE, administración prolongada
Cambiar vía administración

Speroff Endocrinología ginecológica clínica 9º edición

GAP Anticoncepción Hormonal combinada, oral, transdérmica y vaginal SEC/SEGO 2021
Manejo clínico menstruación silente
El problema principal es la ansiedad que produce en la mujer
Estrógeno insuficiente para proliferación endometrial, predominio efecto gestágeno
Incidencia aumenta con el tiempo toma
1º año < 2%
al cabo de varios años hasta 5%

Asegurarse cumplimiento, si dudas descartar emb

Aumentar dosis de estrógeno
Descanso un ciclo
Adición de 2 mg de estradiol durante un ciclo
 Olvido 2 o más Reinicio tardío
Olvido 1 píldora tras intervalo
píldoras
libre hormonas

Tomar inmediatamente Tomar inmediatamente

Tomar inmediatamente la ultima píldora la ultima píldora
MANEJO OLVIDO píldora olvidada olvidada y tomar el olvidada y tomar el
PILDORAS Seguir toma habitual resto de manera resto de manera
habitual habitual

No requiere método
adicional ni Método barrera 1 Método barrera 1
anticoncepción de semana semana
emergencia

Olvido 1º semana
Considerar AE si coito
anticoncepción
semana libre hormonas
emergencia

Olvidos 2º-3º semana no

necesaria AE

FSRH Guidance Recommended actions after incorrect use of combined hormonal contraception 2021
Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD 2019
Anticoncepción
solo gestágeno
 Píldora solo gestágeno
Mecanismo acción: Indicado en mujeres que no pueden tomar estrógenos
Inhibición ovulación
No asociación con enfermedad cardiovascular
Espesamiento moco cervical
No evidencia de asociación con cáncer de mama
Adelgazamiento endometrial
Categoria 4: cáncer de mama actual
Categoria 3 :
TVP-EP actual (antecedente 2)
Cardiopatía isquémica, ictus continuación*
Migraña con aura a cualquier edad continuación*
Cáncer mama pasado mas 5 años
Hepatitis viral activa, cirrosis descompensada, tumor hepático
*Inicio 2

GAP Píldora solo gestagenos SEC/SEGO 2021

FSRH Guidance Progestogen-only pills 2019
Píldora solo gestágeno
REQUISITOS PREVIOS PRESCRIPCIÓN SEGUIMIENTO Y USO CONTINUO

Historia clínica cuidadosa Cita a los 3-6 meses

Patrón de sangrado
Imprescindible información sobre
Adherencia
alteraciones patrón sangrado
No son necesarios controles periódicos,
accesibilidad a cita si problemas
Investigar sangrado persistente o cambio en
el patrón
Se puede utilizar hasta 55 años
Patrón de sangrado
Patrón sangrado alterado es la causa más frecuente de abandono
 50% pueden tener sangrado prolongado y 70% manchado irregular en más de un
ciclo
Sangrados prolongados o frecuentes disminuyen con tiempo de uso

Guía patrón después 1 año ( periodo referencia 3 meses)

5 de 10 mujeres Sangrado infrecuente o amenorrea

4 de 10 mujeres 3-5 episodios de sangrado o spotting (regular)

1 de 10 mujeres > 6 episodios sangrado o spotting (frecuente)

2 de 10 mujeres Sangrado o spotting prolongado (> 14 días)

 Manejo sangrados
Hª clínica detallada
Informar de que mejoran con el uso
Sangrados persistente o sangrados después de amenorrea
Descartar embarazo
Descartar patología ginecológica

No hay evidencia de que cambiar el tipo o dosis de PSG mejores patrón de sangrado
Tratamientos que disminuyen duración sangrados SOLO TIEMPO DE USO
 AHC 3 meses
Aines: Ibuprofeno, acido mefenámico 5 días comenzado al inicio del sangrado
 Tomar la píldora
OLVIDO PILDORA SOLO GESTAGENO inmediatamente
Si olvido >1 sólo tomar una
Tomar siguientes píldoras a
> 12 h retraso hora habitual
> 36 h desde última píldora
DESOGESTREL Método adicional
hasta 48 h después del reinicio
píldoras

Contracepción emergencia
relación no protegida después
del olvido y antes de 48h del
reinicio
 Implante subcutáneo
España Implanón varilla 40x2 mm 68 Etonogestrel inserción subcutánea liberación.
Duración 3 años

Mismo mecanismo acción que píldora sólo gestágeno

Mismos efectos secundarios y contraindicaciones que mini píldora.
20% amenorrea
20% sangrado frec o prolongado
Eficacia y efectividad iguales 0.05 fallos/100 mujeres /año
No restricción uso por obesidad. Considerar reemplazo precoz
Inserción 1-5º día regla

GAP Implanón SEC/SEGO 2019

 Implante subcutáneo
No precisa seguimiento
Acudir si:
No pueden localizar el implante, cambio en la forma, sospecha rotura
Si presenta algún problema médico o inicia tratamiento con cualquier
medicamento que pueda interferir
Si se queda embarazada
Extracción implante no palpable
Localización Rx o ECO
Determinación plasmática niveles Etonogestrel. RMN
QX eco guiado
Anticoncepción
intrauterina
Contraindicaciones CATEGORÍA 4

Gestación
Endometritis/sepsis puerperal, aborto séptico en últimos 3 meses
Cervicitis purulenta o infección actual por Clamydia/gonococo inicio*
Enfermedad inflamatoria pélvica activa inicio*
Distorsión de cavidad uterina congénita o adquirida
Hemorragia uterina anormal no diagnosticada
Enf trofoblástica benigna con beta HCG en ascenso o maligna
Cáncer de cérvix o de endometrio inicio*

*Continuación 2

Fifth edition, 2015 Medical eligibility criteria for contraceptive use WHO
 CATEGORÍA 3
Elegibilidad
DIU LEVONORGESTREL
Puerperio > 48 h y < 4 sem (IGUAL QUE PSG)
Riesgo ITS 2/3 inicio* TVP-EP actual continuación**
Enf trofoblástica benigna con beta HCG en Migraña con aura continuación**
descenso o negativa Enf isquémica cardiaca continuación **
Cáncer de ovario inicio* Antecedente de cáncer de mama
SIDA avanzado/severo inicio* Enfermedad hepática aguda o tumor hepático
DIU Cu lupus con trombocitopenia severa
inicio*

* Continuación 2 **Inicio 2
Requisitos previos a la inserción
Anamnesis
 Alto riesgo ITS (<25 años) cribado, si no posible profilaxis ATB
Exploración:
Evaluar signos infección activa
Mujeres asintomáticas no evidencia detección rutinaria infección en tracto genital inferior
Consentimiento informado
Información sobre cambios patrón sangrado
Descartar embarazo
Profilaxis antibiótica si tiene enf valvular complicada

GAP Anticoncepción intrauterina SEC/SEGO 2021

Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina SNS MINISTERIO DE SANIDAD 2019
Inserción
El DIU se puede insertar en cualquier momento del ciclo menstrual
No se recomienda administrar profilaxis antibiótica en la inserción
No se recomienda administrar misoprostol de manera rutinaria antes
de la inserción
La analgesia oral previa a la inserción no ha demostrado disminuir el
dolor en la inserción
RECOMENDACIONES POS INSERCION:
Explicar sintomatología que requiere consulta
DIU Cu efectivo a partir 48 h.
DIU hormonal efectivo en una semana
 Seguimiento
OMS recomienda una única visita de control tras la 1ª menstruación o a
las 3-6 semanas pos inserción
Comprobación que DIU está normo inserto
Valorar síntomas de EIP (RR 6 en los 20 días pos inserción)

No son necesarias más visitas regladas

Facilitar acceso a la consulta en cualquier momento que perciba algún
problema
Manejo clínico DIU+EIP
EIP RR 6 en 20 días post inserción

Chlamydia/gonococo cervical riesgo EIP pos inserción 0-5%

Tratamiento antibiótico adecuado
NO NECESARIO RETIRAR DIU, si la mujer desea retirarlo hacerlo tras haber
iniciado antibioterapia
Si no mejoría infección en 72 h de antibiótico RETIRAR DIU

GAP Anticoncepción intrauterina SEC/SEGO 2021

Manejo expulsión
1 / 20 mujeres en 5 años, más frecuente 1 º año
Expulsión parcial Expulsión total

DIU descendido DIU fuera del útero. No se ven hilos

Hilos de tracción más largos Realizar ECO o Rx abdomen
Retirar DIU localización DIU
ECO DIU intracavitario
Expulsión DIU
Perforación: recuperar DIU por
histeroscopia o laparoscopia

Valorar necesidad
anticoncepción emergencia
 Manejo DIU y embarazo intrauterino
Determinar ubicación de gestación por mayor riesgo de embarazo
ectópico
Riesgo de resultado adverso en embarazo son mayores si se retiene el DIU:
Aborto espontáneo, aborto séptico
Corioamnionitis, parto pretérmino, desprendimiento placentario
Recomendación de extracción antes sem 12 º si hilos visibles o accesibles
Si hilos no accesibles: informar riesgos embarazo con DIU, decisión
compartida
 Extracción ECO guiada
 HSC

GAP Anticoncepción intrauterina SEC/SEGO 2021

Clinical Guidance FSRH Intrauterine contraception 2015
Up to Date “Intrauterine contraception: Management of side
effects and complications”
Resumen
Asesoramiento anticonceptivo personalizado centrado en preferencias de la mujer
Eficacia y seguridad dos prioridades en la elección del método
Evaluar los factores de riesgo de TEV antes de iniciar el tratamiento AHC
Imprescindible información sobre alteraciones patrón sangrado
Control seguimiento anticoncepción hormonal a los 3-6 meses inicio
Control seguimiento DIU 3-6 semanas pos inserción
Facilitar acceso a la consulta en cualquier momento que perciba algún problema o
duda
 Bibliografía
Documentos de Consenso SEGO 2006 Anticoncepción
Costillas Caño P.et al Recomendaciones del grupo de Expertos Multidisciplinar en Materia Anticonceptiva (EMMA) MEDRE 2018
Fifth edition, 2015 Medical eligibility criteria for contraceptive use WHO
Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2019. Guías
de Práctica Clínica en el SNS.
Up To Date “Contraception: Counseling and selection”
GAP Anticoncepción Hormonal combinada, oral, transdérmica y vaginal SEC/SEGO 2021
GAP Anticoncepción hormonal y riesgos de cáncer de mama, ovario, endometrio, cérvix y otros SEC/SEGO 2021
GAP Anticoncepción hormonal y riesgo vascular SEC/SEGO 2021
GAP implanon SEC/SEGO 2019
Conferencia consenso Actualización manejo clínico de la anticoncepción hormonal intrauterina y de urgencia SEC 2011
Speroff Endocrinología ginecológica clínica 9º edición
FSRH Guidance Recommended actions after incorrect use of combined hormonal contraception 2021
GAP Píldora solo gestagenos SEC/SEGO 2021
FSRH Guidance Progestogen-only pills 2019
GAP Anticoncepción intrauterina SEC/SEGO 2021