NOTAS METODOLÓGICAS

Conceptos generales en bioestadística y epidemiología clínica:

estudios observacionales con diseño de cohorte
General concepts in biostatistics and clinical epidemiology: Observational studies
observational studies with cohort design

Gabriel Lazcanoa, Cristian Papuzinskia,b, Eva Madrida,b, Marcelo Arancibiaa,b,*

a
Cátedra de Metodología de la Investigación Científica, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Viña del Mar, Chile
b
Centro Interdisciplinario de Estudios en Salud (CIESAL), Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile

*Autor corresponsal [email protected] Resumen

Citación Lazcano G, Papuzinski C, Madrid E, Los estudios con diseño de cohorte evalúan la relación entre una exposición y
Arancibia M. General concepts in biostatistics and
la ocurrencia o no de un evento de interés, comenzando el análisis desde la
clinical epidemiology: observational studies with
exposición. Habiendo sido diseños muy utilizados en algunas áreas de la me-
cohort design. Medwave 2019;19(11):e7748
dicina, como la descripción de factores de riesgo cardiovascular o los efectos
Doi 10.5867/medwave.2019.11.7748 de la radiación ionizante en humanos, representan una herramienta con ca-
Fecha de envío 19/10/2019 racterísticas atractivas debido a su adaptabilidad a numerosos contextos, sobre
Fecha de aceptación 29/11/2019 todo en el estudio de exposiciones de baja ocurrencia. Esta revisión es la cuarta
Fecha de publicación 16/12/2019 entrega de una serie metodológica sobre conceptos generales en bioestadística
y epidemiología clínica desarrollada por la Cátedra de Metodología de la In-
Origen Este artículo es parte de una colección de vestigación Científica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valpa-
“Notas metodológicas” acordada entre Medwave y la
raíso, Chile. En este artículo, se abordan conceptos teóricos generales sobre
Cátedra de Metodología de la Investigación Científica
los estudios de cohorte, considerando aspectos históricos, generalidades sobre
de la Escuela de Medicina de la Universidad de
la construcción de un estudio utilizando este diseño, presentando distintas va-
Valparaíso.
riantes y diseños derivados de interés, y potenciales sesgos a los que se puede
Tipo de revisión Con revisión por pares externa con ver enfrentado el investigador.
tres revisores, a doble ciego
Palabras clave observational study, cohort studies,
relative risk, incidence, bias, epidemiology,
biostatistics

Ideas claves
• Los estudios de cohorte analizan la relación entre una exposición y un desenlace prospectivamente, por lo que podrían estimar directa-
mente el riesgo y establecer causalidad.
• Se realizan especialmente durante exposiciones de baja ocurrencia.
• El desarrollo de un estudio de cohorte puede ser costoso y difícilmente reproducible. Son sensibles a los sesgos de confusión y selec-
ción, pero existen métodos para evitarlos.

1/9
Introducción un desenlace ya conocido para el cual se estudiarán sus probables
exposiciones, en las cohortes son las exposiciones las que separan a
El término cohorte tiene su antecedente histórico en las cohors ro- los grupos hacia sus destinos potencialmente distintos. De lo ante-
manas, subunidades que componían una legión, cuya creación se rior se extrae otra diferencia fundamental: la direccionalidad, ya que
suele atribuir a la reforma impulsada por el Cayo Mario en el siglo los estudios de casos y controles analizan sus datos desde el efecto
II antes de Cristo, misma que permitiría acelerar la transición desde hacia la causa, mientras que la cohorte opera en forma prospectiva:
una milicia a un ejército profesional1. Epidemiológicamente, pode- desde la causa hacia el efecto13.
mos encontrar un antecedente primigenio en las tablas de vida, ins-
La recolección de datos en una cohorte puede ocurrir tanto de ma-
trumentos desarrollados en el siglo XVII que buscaban documentar
nera prospectiva, como retrospectiva y ambidireccional/ambispec-
causas de muerte y estimar mortalidad; la primera fue publicada en
tiva, lo que no afecta la direccionalidad analítica ya descrita. En la
1662 por John Graunt, haciendo uso de la amplia documentación
primera, se inicia el seguimiento con una exposición, esperando a la
disponible por las recurrentes epidemias, formato que sería refinado
ocurrencia o no de un desenlace en el futuro; en la variedad retros-
por Edmond Halley en 16932. Ya a finales del siglo XIX, el surgi-
pectiva, tanto exposición como desenlace ya han ocurrido desde el
miento de la industria de seguros moderna y la necesidad de proyec-
punto de vista del investigador. La variedad ambidireccional corres-
tar el riesgo de sus asegurados, hizo surgir diseños de seguimiento
ponde a un caso intermedio, en el cual se estudia una exposición
equivalentes a las cohortes prospectivas actuales, a razón de describir
ocurrida en el pasado y un desenlace aún por suceder; esta modali-
tanto la historia natural como los efectos de diversas intervenciones
dad es útil en la evaluación de eventos que demoran en ocurrir, o
en pacientes estadounidenses con tuberculosis a comienzos del siglo
exposiciones que pudieran desencadenar múltiples desenlaces de in-
XX3-5. Posterior a la Segunda Guerra Mundial, estudios emblemáti-
terés14,15 (Ejemplo 1).
cos por lo vasto y rico de sus datos, moldearon tanto a la cohorte
contemporánea en sí, como al entendimiento básico del concepto de Ejemplo 1. Un estudio con diseño de cohorte ambispectiva16,
“riesgo”6: el Estudio Framingham sobre riesgo cardiovascular6, aún desarrollado en China, buscó estudiar los efectos adversos de la
en desarrollo; el British Doctor’s Study, que entregó evidencia impor- terapia utilizada en la tuberculosis resistente a múltiples fármacos.
tante respecto al riesgo de desarrollar cáncer pulmonar producto del En la fracción retrospectiva, se enrolaron los registros de 751 pa-
consumo de tabaco7; el seguimiento de sobrevivientes japoneses a cientes que recibieron tratamiento entre mayo de 2009 y julio de
ambas bombas atómicas8 y la cohorte de mineros de uranio de la 2013, realizándose en forma prospectiva una evaluación de segui-
meseta de Colorado9, que en conjunto proveen gran parte del cono- miento en diciembre de 2016.
cimiento actual sobre los efectos de la radiación en seres humanos10.
Las cohortes contemplan un elemento de causalidad o relación tem-
Sea en su origen militar –considerando experiencia y funciones den- poral de causa y efecto ausente tanto en los estudios transversales
tro de la legión– o en su concepción epidemiológica actual –agru- como en los casos y controles14,17. Así, resulta como requisito inelu-
pando, por ejemplo, según la exposición a ciertas noxas o interven- dible que tanto sujetos expuestos como no expuestos, al inicio del
ciones médicas–, es posible ejemplificar el concepto prototípico de seguimiento, no posean el desenlace de interés. En el caso de una
las cohortes: individuos agrupados según sus características hacia un patología, todos serán “sanos” para dicho cuadro.
destino común, concepto a desarrollar en esta revisión.
Resulta inevitable resaltar cómo dicha temporalidad va en directa
Este artículo corresponde a la cuarta entrega de una serie metodoló- concordancia con el criterio homónimo planteado por Sir Austin
gica de seis revisiones narrativas acerca de tópicos generales en bio- Bradford Hill. Estos nueve conceptos: fuerza de asociación, consis-
estadística y epidemiología clínica, las que explorarán artículos pu- tencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibili-
blicados disponibles en las principales bases de datos y textos de con- dad, coherencia, evidencia experimental y analogía, si bien no deben
sulta especializados. La serie está orientada a la formación de estu- ser pretendidos como una lista de verificación rígida, ofrecen un
diantes de pre y posgrado, y es realizada por la Cátedra de Metodo- marco de trabajo todavía vigente en la investigación epidemiológica,
logía de la Investigación Científica de la Escuela de Medicina de la y son adaptables a un mundo altamente tecnificado en que la biolo-
Universidad de Valparaíso, Chile. Por lo tanto, el objetivo de este gía molecular y la genómica ofrecen explicaciones mecanicistas que
manuscrito es abordar los principales conceptos teóricos y prácticos complementan y fortalecen los hallazgos encontrados a nivel epide-
de los estudios de cohorte. miológico18. De dichos criterios, la temporalidad es el único consi-
derado estrictamente esencial para hablar de causalidad entre una
Conceptos preliminares exposición y un desenlace19.
El estudio de cohorte corresponde a un diseño observacional, longi- Cabe enfatizar un concepto central: del mismo modo como los es-
tudinal y analítico: a partir de una exposición que ocurre “natural- tudios de casos y controles son el mejor diseño para evaluar desenla-
mente” (sin intervención de los investigadores) se realizará un segui- ces de muy baja ocurrencia, los estudios de cohorte constituyen el
miento en el tiempo, permitiéndonos evaluar las diferencias (o au- mejor diseño para evaluar exposiciones de baja ocurrencia, tales
sencia de éstas) en la ocurrencia de un evento o desenlace utilizando como desastres ambientales.
pruebas de hipótesis estadística11,12.
En comparación a los estudios de casos y controles, metodología ob-
servacional abordada en la entrega anterior de esta serie, que poseen

2/9
Construcción de un estudio de cohorte Ejemplo 2. El estudio UK COSMOS22, desarrollándose actual-
Las preguntas esenciales que deben responderse a la hora de diseñar mente en Reino Unido, busca evaluar los efectos de la telefonía
un estudio de cohorte son12,20-22: 1. ¿Quién está en riesgo?; 2. ¿Quién móvil sobre la salud de sus usuarios. Los autores, enfrentados a
debe considerarse expuesto?; 3. ¿Quién constituye un control (no una baja tasa de respuesta en las primeras fases de reclutamiento,
expuesto) apropiado?; 4. ¿Cómo se objetivará la ocurrencia de un deciden dar énfasis al uso de medios digitales, como cuestionarios
evento? Y 5. ¿Cómo se realizará el seguimiento de los participantes? vía web y recordatorios mediante mensajes de texto. Si bien a tra-
vés de estas medidas logran mejorar la captación de personas, re-
La primera pregunta hace referencia a la susceptibilidad de los par- fieren verse enfrentados a nuevos desafíos propios de las tecnolo-
ticipantes de presentar el evento. Si bien contaremos con individuos gías escogidas, como el que los sitios web tuvieran un diseño
expuestos y no expuestos, y ninguno de ellos debe poseer el evento atractivo y optimizado para su visualización en teléfonos móviles
de interés al comienzo del seguimiento, todos deben ser teórica- y tablets.
mente capaces de desarrollarlo. Esto va de la mano con la tercera
interrogante, en cuanto los individuos no expuestos deben presentar Tipos de diseños de estudio de cohorte: venta-
características similares (edad, sexo, etnia, nivel socioeconómico, en- jas, desventajas y potenciales usos
tre otras) a los expuestos, a fin de reducir potenciales sesgos. El ori-
gen del grupo no expuesto puede ser interno (mismo lugar y tiempo Considerados los elementos propios a la formulación de un estudio
en relación a los expuestos) o externo (un hospital distinto o estadís- de cohorte, vale la pena plantear una nueva pregunta: ¿Es un estudio
ticas nacionales disponibles); generalmente, es deseable un origen in- de cohorte el diseño correcto para evaluar la hipótesis de investiga-
terno12. ción? o, en forma más amplia, ¿cuál es el diseño más apropiado para
responder a mi pregunta de investigación? Desde ese punto de vista,
La segunda y cuarta interrogante hacen referencia a una caracterís-
los estudios de cohorte gozan de una interesante capacidad de adap-
tica requerida en cualquier estudio, independientemente de su di-
tación en base a sus modalidades clásicas –según la temporalidad de
seño: un protocolo robusto ha de contener definiciones precisas so-
la recogida de datos–, contando además con diseños derivados capa-
bre lo estudiado. Esto implica, en el sentido práctico, el uso de cri-
ces de responder a escenarios específicos.
terios clínicos actualizados y claramente establecidos, así como ex-
plicitar todo instrumento, escala, puntaje y valores discriminatorios Recapitulando algunos elementos ya señalados, son ventajas propias
que fueran a usarse. Además, deben considerarse las particularidades del diseño de cohorte su direccionalidad de análisis prospectiva
propias de la población en seguimiento, si es que pudieran afectar la (desde exposición hacia desenlace), temporalidad que permite infe-
medición del evento de interés11-13,23. rir, dado un estudio correctamente diseñado, una relación de causa-
efecto entre exposición y desenlace, de encontrarse una asociación
Con respecto al seguimiento, el contar con métodos robustos, ade-
estadística significativa. Con ello, será posible la estimación de la in-
cuados y aceptables para la población en estudio es de extrema im-
cidencia y de los riesgos absolutos y relativos12,23,25.
portancia, debido a que las pérdidas de seguimiento son una poten-
cial fuente de sesgo al desbalancear los grupos de la cohorte y censu- Estudio de cohorte prospectiva
rar la ocurrencia de posibles eventos. Por tanto, algunas característi-
Este diseño tiene innumerables ventajas, ya que, una vez construida
cas para tomar en cuenta son20-22,24 (Ejemplo 2):
la muestra de sujetos expuestos y no expuestos, se realizan medicio-
• Forma de realización del seguimiento: presencial o a distancia. nes prospectivas de un evento que está por suceder: el desenlace es
• Medio: llamada telefónica, encuestas electrónicas o en papel, entrevis- un evento futuro, cuya ocurrencia es desconocida al inicio del estu-
tas presenciales. dio. Una fortaleza de esta modalidad es la medición directa de la
• Extensión y periodicidad de cada control: potencial desinterés en res- exposición, permitiendo establecer una temporalidad clara respecto
ponder encuestas muy largas o de asistir muy seguido a un centro de a la ocurrencia del desenlace y de la evolución de la enfermedad o
salud. condición, y asegurando la medición y la calidad de la recolección
• Necesidad de toma de muestras o realización de mediciones: considerar
de datos, que no resulta registro-dependiente. Además, se impide
disponibilidad logística de los centros adscritos al estudio.
que el conocimiento del desenlace afecte el registro de las exposicio-
• Mecanismos de redundancia: formas alternativas de comunicarse con
nes. Constituye el mejor diseño para evaluar exposiciones de rara
el paciente en caso de que los medios usuales de contacto cambien o
no estén disponibles. ocurrencia, especialmente cuando se refieren a daño (exposiciones
• Costo: asegurar sustentabilidad del estudio para el tiempo de segui- de tipo ambiental, desastres o efectos por uso), considerando que el
miento planeado. único otro diseño que puede aportar datos de causalidad son los en-
sayos clínicos, que en estos casos no sería ético aplicar. De la misma
manera, las cohortes prospectivas permiten describir y estudiar la
historia natural de una enfermedad.
Una de las principales desventajas de este diseño se relaciona con su
relativo alto costo económico, lo que lo vuelve ineficiente para eva-
luar eventos de rara ocurrencia y alejados en el tiempo. Esto implica
además que su reproducibilidad en estudios futuros sea muy dificul-
tosa. Adicionalmente, no se libra de la debilidad común a todos los

3/9
diseños observacionales, en comparación a sus pares experimentales, Ejemplo 3. Un estudio de diseño de cohorte de un grupo28, rea-
en cuanto al efecto que pueden tener las variables de confusión en la lizado en Italia, documentó las tasas de éxito y complicaciones
distorsión de los resultados11,17,23. ocurridas al utilizar una técnica sin colgajo para la instalación de
implantes de carga inmediata en pacientes con maxilar edéntulo.
Estudio de cohorte retrospectiva
En el estudio fueron reclutados 33 pacientes, los que fueron con-
En esta variedad, tanto exposición como desenlace ya han ocurrido, trolados al momento de la instalación y tras 12 meses de segui-
por lo que debe recurrirse a registros ya existentes para reconstruir la miento, evaluándose la estabilidad de los implantes.
secuencia de eventos: ambos corresponden a eventos pasados, cono-
Estudio de cohorte múltiple
cidos desde el inicio del estudio. Además de las fortalezas propias del
diseño de cohorte, resultan más baratos y ágiles de realizar que las La idea anterior puede extenderse a estudios en que distintas mues-
versiones prospectivas. Sin embargo, dependen de que los datos con- tras están sometidas a exposiciones diferentes, o a distintos niveles
sultados estén registrados en forma prolija (o siquiera existan), ha- de una misma exposición (pudiendo considerar un grupo no ex-
biendo limitado control sobre la construcción de la muestra y la ca- puesto)23,29. Al haber más de un grupo en seguimiento, se posibilita
lidad del seguimiento. Va a ser la modalidad de elección para evaluar el cálculo de riesgo relativo y la realización de pruebas de asociación
eventos raros, y son una alternativa atractiva en ambientes hospita- estadística (Ejemplo 4).
larios o institucionales, en que es factible encontrar registros de
Ejemplo 4. Un estudio de doble cohorte30 evaluó la técnica ideal
buena calidad23.
para el manejo quirúrgico mínimamente invasivo de pacientes
Estudio de cohorte ambispectiva o ambidireccional con prolapso rectal. Se plantean dos cohortes, cada una con una
Esta tercera variante implica recolectar datos preexistentes, docu- técnica distinta: rectopexia ventral laparoscópica, llevada a cabo
mentando una exposición (e incluso eventos) ya ocurrida, para con- en un centro de Países Bajos, y rectopexia mediante resección la-
tinuar el seguimiento en forma prospectiva. Como modelo híbrido, paroscópica, realizada en Estados Unidos. Esto se realizó en fun-
posee ventajas y desventajas de los dos diseños ya explicados15. Re- ción de la técnica preferida en los respectivos continentes de los
sulta particularmente útil al analizar exposiciones que pueden tener centros participantes del estudio.
desenlaces a corto y largo plazo, o más de un desenlace12. Otro esce- Uso de cohortes externas
nario que considerar es la ocurrencia de crisis sanitarias, como son
brotes o epidemias, eventos que por su naturaleza implican una ex- Puede considerarse un caso especial de la cohorte múltiple, en que,
posición inesperada, que inicialmente debe ser recogida retrospecti- ante la imposibilidad de obtener un grupo de control, se recurre a
vamente. También, en estricto rigor, los estudios de hábitos de estilo fuentes de información externas prexistentes, tales como censos, re-
de vida pueden catalogarse como diseños ambispectivos, en cuanto gistros poblacionales u otros estudios similares. Otra opción posible
la exposición –probablemente aún en desarrollo– ya se encuentra es obtener una muestra de individuos en otro centro o institución de
presente al inicio del seguimiento26. características similares. Una desventaja esperable son las diferencias
en las características de base que pudieran presentar los individuos.
Estudio de cohorte de un grupo El uso de cohortes externas puede considerarse frente a exposiciones
Corresponde a una conceptualización que considera que los elemen- raras, o ante la imposibilidad de identificar un grupo de control du-
tos esenciales de una cohorte son: muestreo por exposición, segui- rante el desarrollo del estudio12,23.
miento en el tiempo, y cálculo de riesgo absoluto, no siendo condi- Estudio de casos y controles anidado en cohorte
ción sine qua non la existencia de un grupo de control no expuesto25.
Bajo definiciones clásicas, esto correspondería a una serie de casos27, Corresponde a la realización de un estudio de casos y controles a
no obstante, aquella metodología posee un muestreo basado en el partir de los individuos de la cohorte que presenten el desenlace. Esta
desenlace, pudiendo considerar o no una exposición específica en metodología fue abordada en una entrega previa de la serie metodo-
conjunto, sin mediar seguimiento ni siendo posible el cálculo de lógica.
riesgo absoluto25; además, las series de caso son atemporales, es decir, Estudio de casos-cohorte
pueden reunir distintos casos ocurridos en temporalidades distintas.
Metodología derivada de los estudios de casos y controles, pero rea-
La cohorte de un grupo puede resultar útil para evaluar intervencio-
lizada a partir de una cohorte, desde la cual se elaboran dos grupos:
nes nóveles en muestras reducidas. La inexistencia de un grupo no
un grupo de casos, que incluye a todos quienes desarrollen el evento
expuesto impide realizar tanto pruebas de hipótesis como calcular
de interés hasta un determinado momento del seguimiento, y una
riesgos relativos, pero si es posible registrar la incidencia de eventos
subcohorte muestreada aleatoriamente desde la cohorte general, in-
de interés, como podrían ser efectos adversos (Ejemplo 3).
dependientemente de si corresponden a casos o no31. Resulta un di-
seño de particular utilidad en grandes cohortes con múltiples eventos
de interés, en que recolectar datos para cada evento por separado
resulta ineficiente, presentando una ventaja comparativa a los casos
y controles anidados en cohorte al poder reutilizar la subcohorte en
cada uno de los desenlaces evaluados (un estudio de casos y controles
anidado requeriría construir un nuevo grupo de control para cada
evento distinto). Una ventaja a destacar es que, debido a que los

4/9
controles representan a la cohorte en general, se cuenta con una base Medidas de frecuencia y asociación
para la estimación de la incidencia y prevalencia en la población
desde la cual fueron obtenidos31-33 (Ejemplo 5). Las medidas de asociación pueden ser expresadas en forma de pro-
babilidades (riesgos) o tasas (incidencia). El cálculo de riesgo compu-
Ejemplo 5. El proyecto MORGAM34 corresponde a una colabo- tará la proporción entre individuos que presenten el evento de inte-
ración internacional que busca estudiar la relación entre ciertos rés y el total de individuos durante el tiempo total de seguimiento.
fenotipos y genotipos con la ocurrencia de eventos cardiovascula- El cálculo de incidencia incluirá una unidad de tiempo en forma
res. Los casos identificados fueron comparados a una subcohorte explícita en las operaciones, expresando la “velocidad” a la que ocu-
construida aleatoriamente. La eficiencia del diseño escogido salta rre un evento15.
a la luz: puesto que no resultaba costo efectivo realizar una geno-
tipificación de toda la cohorte, el construir una subcohorte que El riesgo calculado en forma individual para cada uno de los grupos
puede ser reutilizada para varios desenlaces resultó de particular que compongan una cohorte será llamado riesgo absoluto, pudiendo
interés para los investigadores. expresar las asociaciones entre ellos mediante el cálculo de razones
(razón de riesgos o riesgo relativo) o diferencias (reducción de riesgo
absoluto, diferencia de riesgo o riesgo atribuible)35:

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒

𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 (𝑅𝑅) =
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑ℎ𝑜𝑜 𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔

𝑅𝑅(𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒)
𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 (𝑅𝑅𝑅𝑅) =
𝑅𝑅(𝑛𝑛𝑜𝑜 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒)

𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 (𝑅𝑅𝑅𝑅) = 𝑅𝑅(𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒) − 𝑅𝑅(𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒)

El cálculo de la incidencia es matemáticamente similar, pero incluyendo en el denominador el tiempo en riesgo de presentar el evento:

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞𝑞 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = 𝑜𝑜
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 × 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 ∑ 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑟𝑟𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖

Si el tiempo en riesgo es igual para todos los miembros de la cohorte, Sesgos y estrategias de control
el valor obtenido corresponde a la tasa de incidencia; de presentar
tiempos diferentes, el cálculo tiene la misma forma general, pero su- Las fuentes de sesgo en los estudios con diseño de cohorte son varia-
mando los tiempos en riesgo individualizados de cada persona, lla- das, dadas por su naturaleza de estudio observacional en conjunto al
mándose en ese caso tasa de densidad de incidencia. Algunos textos seguimiento propio de un estudio longitudinal. Desde el punto de
mencionan además la incidencia acumulada o proporción de inci- vista de la constitución de la muestra, destaca el fenómeno de sesgo
dencia, que es matemáticamente igual al cálculo de riesgo absoluto de selección por pérdida de seguimiento. Un primer paso es abordar
y no corresponde a una tasa en sentido estricto35,36. el problema desde el diseño, considerando los elementos menciona-
dos en la sección “Construcción de un estudio de cohorte”. Cuando
Al ser un valor único y estático, la tasa de incidencia resulta en una
las pérdidas resultan inevitables, es posible utilizar la técnica de pon-
potencial pérdida de información para reportar fenómenos cuya
deración de la probabilidad inversa del riesgo de censura, en la cual,
ocurrencia es variable en el tiempo. En dichos casos, la utilización de
mediante la estimación de la probabilidad de pérdida de segui-
técnicas de análisis de supervivencia, permiten estudiar el tiempo de
miento, se construye un coeficiente de corrección que busca modelar
seguimiento libre del evento estudiado en una o más poblaciones.
el comportamiento de la muestra sin pérdidas, permitiendo corregir
Particularmente, la construcción de tablas de vida o de curvas de
la estimación de riesgo40. Mediante simulaciones se ha descrito que
Kaplan-Meier (análisis actuarial), contribuirá a la riqueza de la in-
pérdidas desde el 20% resultan en un riesgo de sesgo importante,
formación presentada37. Es posible encontrar en la literatura diferen-
por lo que debe haber especial énfasis en evitarlas41. También en el
cias (o a veces confusiones) en las definiciones operacionales de estas
campo del sesgo de selección, se reconoce el llamado “sesgo del tra-
medidas, por lo que se recomienda describirlas apropiadamente
bajador sano”, en el cual se compara el riesgo de presentar una con-
cuando sean usadas38,39. Los estudios de supervivencia permiten tam-
dición entre una cohorte de trabajadores (“expuestos”) y una cohorte
bién comparar las curvas de sobrevida, es decir, realizar un análisis
obtenida desde la población general (“no expuestos”). Puede suceder
inferencial para estimar diferencias entre ellas, mediante métodos pa-
que la medida de asociación resultante de la cohorte de trabajadores
ramétricos y no paramétricos. Los estudios de cohorte serán el diseño
aparezca como un factor protector (riesgo relativo menor a 1) e in-
metodológico adecuado para los análisis de supervivencia39.
cluso de menor magnitud que el riesgo estimado para la población
general, por lo que podría interpretarse que ese trabajo en específico
protegería a sus empleados de presentar el desenlace estudiado. No

5/9
obstante, esto podría explicarse debido a la óptima condición de sa- numerosas herramientas que permiten refinar los resultados obteni-
lud (trabajador joven, sin patologías crónicas, “sano”) que tienen dos, beneficiándose enormemente de nuevos desarrollos en el campo
aquellos trabajadores y que ha sido corroborada tras un proceso de de la bioestadística y del enorme poder de cómputo disponible ac-
selección laboral. Este sesgo podría evitarse mediante comparaciones tualmente, permitiendo una ágil implementación y aplicación de es-
entre estratos de la cohorte de trabajadores, seleccionadas según can- tos. Así, algunos autores destacan que, si bien el uso de estas herra-
tidad de horas laborales semanales, tipo de trabajo realizado, entre mientas debe ser analizado caso a caso y no ser aplicadas por mera
otros42. novedad, su no utilización se debe comúnmente a la costumbre o
desconocimiento, y no a una falta de factibilidad o soporte tecnoló-
Los sesgos de información a los que deberíamos prestar atención va-
gico acorde32,40,47.
rían según la modalidad de estudio de cohorte escogida. En una mo-
dalidad retrospectiva o en la fracción retrospectiva de un estudio am- Este diseño metodológico ha permitido el estudio de asociaciones de
bispectivo, son potenciales fuentes de sesgo la calidad y legibilidad gran relevancia para la salud pública y la medicina en general, espe-
de los registros consultados, así como los mismos participantes, si es cialmente en lo relativo a exposiciones a daño. Son el diseño de elec-
que se utilizan cuestionarios o entrevistas para recabar datos comple- ción en el caso de estudiar la incidencia, la sobrevida a un fenómeno,
mentarios a la exposición. En el primer caso, deben reportarse rigu- los factores protectores y de riesgo y, a diferencia de otros diseños
rosamente los datos perdidos; desde el punto de vista del análisis, se observacionales, permite el establecimiento de una relación causal,
describen tres grandes estrategias24: 1. Ignorar el dato puntual fal- ya que el sentido del análisis de datos da cuenta del criterio de tem-
tante: el individuo se incluye solo en los análisis para los datos que sí poralidad, único que no puede estar ausente al hablar de hipótesis
posee; 2. Censurar el registro completo: independiente del dato fal- causales, esto es: desde la causa hacia el efecto (Figura 1).
tante, se omite al individuo de todos los análisis y 3. Asignar un valor
promedio o basal. Todas estas estrategias sesgan la muestra de formas Notas
impredecibles, por lo que deben estar claramente descritas y haber Roles y contribuciones de los autores
sido protocolizada de antemano. Respecto a la aplicación de cuestio- CP, EM y MA son académicos de la Cátedra de Metodología de la Investi-
narios o entrevistas, los instrumentos utilizados deben ser claros, en gación Científica, en la que se circunscribe el desarrollo de la presente serie
lenguaje entendible por los pacientes; además, quien aplica el instru- metodológica como una actividad investigativa de los ayudantes alumnos
mento o realiza la entrevista debe desconocer el estado de exposición del curso. Todos los autores contribuyeron en la planificación y escritura del
del participante22,43. manuscrito original. GL, CP y MA aportaron el desarrollo de la Introduc-
ción, Conceptos preliminares, Construcción de un estudio de cohorte y Ti-
En estudios prospectivos o en la fracción prospectiva de un diseño pos de diseños de estudios de cohorte. GL, CP, EM y MA ayudaron en el
ambispectivo, errores en la medición pueden llevar a clasificaciones desarrollo de Medidas de frecuencia y asociación y Sesgos y estrategias de
erróneas tanto del estado de exposición del participante como de la control. GL aportó los Ejemplos del artículo. GL, CP y MA realizaron la
ocurrencia del evento de interés; esto debe ser manejado desde el Figura 1.
punto de vista del diseño, con criterios claramente definidos desde Financiamiento
lo clínico y lo operacional (valores umbral, escalas a utilizar, métodos Los autores declaran que no hubo fuentes externas de financiamiento.
de laboratorio, etc.)14,26,44.
Conflictos de intereses
Tampoco es ajeno a los estudios de cohorte el fenómeno de confu- Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y
sión, ya abordado en entregas anteriores de esta serie45,46. Pudiera declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no
resultar de particular interés en el estudio con diseño de cohorte la tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en
el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o
utilización de técnicas de análisis estratificado y regresión estadística
actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los for-
multivariada para, mediante modelamiento matemático, examinar y mularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité
controlar el efecto de cada una de las variables registradas, identifi- Editorial de la Revista.
cando potenciales variables de confusión43.
Aspectos éticos
Consideraciones finales Este estudio no requirió la evaluación por parte de un comité de ética-cien-
tífica, debido a que trabajó sobre fuentes secundarias.
Los estudios de cohorte tienen un fuerte antecedente histórico den-
tro del desarrollo de la medicina moderna y contemporánea10; no
obstante, distan de ser una metodología anticuada, contando con

6/9
Figura 1. Infografía sobre los estudios de cohorte. Fuente: diseñada por los propios autores.

7/9
Referencias 22. Toledano MB, Smith RB, Brook JP, Douglass M, Elliott P. How to
Establish and Follow up a Large Prospective Cohort Study in the 21st
1. Goldsworthy AK. The complete Roman army. Thames & Hudson Century--Lessons from UK COSMOS. PLoS One. 2015 Jul
2003. | Link | 6;10(7):e0131521. | CrossRef | PubMed |
2. Bacaër N. Halley’s life table. En: A Short History of Mathematical 23. Hulley SB, Cummings SR, Newman TB. Designing Cross-Sectional
Population Dynamics. London: Springer London; 2011: 5- and Cohort Studies. In: Designing Clinical Research. Philadelphia:
10. | CrossRef | 2013:85-96.
3. Brown L, Pope EG. The postdischarge mortality among the patients 24. Kang H. The prevention and handling of the missing data. Korean J
of the Adirondack Cottage Sanitarium. Ethical Publishing Company; Anesthesiol. 2013 May;64(5):402-6. | CrossRef | PubMed |
1904. 25. Dekkers OM, Egger M, Altman DG, Vandenbroucke JP. Distinguish-
4. Sartwell PE. The time factor in studies of the outcome of chronic dis- ing case series from cohort studies. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1
ease. Am Rev Tuberc. 1951 May;63(5):608-12. | PubMed | Pt 1):37-40. | CrossRef | PubMed |
5. Comstock GW. Early studies of tuberculosis. Natl Cancer Inst 26. Sessler DI, Imrey PB. Clinical Research Methodology 2: Observa-
Monogr. 1985 May;67:23-7. | PubMed | tional Clinical Research. Anesth Analg. 2015 Oct;121(4):1043-
6. Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J 3rd. Factors 51. | CrossRef | PubMed |
of risk in the development of coronary heart disease--six year follow- 27. Song JW, Chung KC. Observational studies: cohort and case-control
up experience. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1961 studies. Plast Reconstr Surg. 2010 Dec;126(6):2234-42. | Cross-
Jul;55:33-50. | PubMed | Ref | PubMed |
7. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary re- 28. Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate functional loading
port. Br Med J. 1950 Sep 30;2(4682):739-48. | PubMed | of implants placed with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-
8. Ozasa K, Grant EJ, Kodama K. Japanese Legacy Cohorts: The Life year follow-up of a single cohort study. Int J Oral Maxillofac Implants.
Span Study Atomic Bomb Survivor Cohort and Survivors' Offspring. 2007 Jan-Feb;22(1):87-95. | PubMed |
J Epidemiol. 2018 Apr 5;28(4):162-169. | CrossRef | PubMed | 29. Mathes T, Pieper D. Clarifying the distinction between case series and
9. Waxweiler RJ, Roscoe RJ, Archer VE, et al. Mortality follow-up cohort studies in systematic reviews of comparative studies: potential
through 1977 of the white underground uranium miners cohort ex- impact on body of evidence and workload. | CrossRef | PubMed |
amined by the United States Public Health Service [on line]. | Link | 30. Formijne Jonkers HA, Maya A, Draaisma WA, Bemelman WA,
10. Samet JM, Muñoz A. Evolution of the cohort study. Epidemiol Rev. Broeders IA, Consten EC, et al. Laparoscopic resection rectopexy ver-
1998;20(1):1-14. | PubMed | sus laparoscopic ventral rectopexy for complete rectal prolapse. Tech
11. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the Coloproctol. 2014 Jul;18(7):641-6. | CrossRef | PubMed |
land. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):57-61. | PubMed | 31. Prentice RL. A Case-Cohort Design for Epidemiologic Cohort Studies
12. Grimes DA, Schulz KF. Cohort studies: marching towards outcomes. and Disease Prevention Trials. Biometrika 1986;73:1. | CrossRef |
Lancet. 2002 Jan 26;359(9303):341-5. | PubMed | 32. Vojvodic M, Shafarenko M, McCabe SJ. Case-Cohort Studies: Design
13. Carlson MD, Morrison RS. Study design, precision, and validity in and Applicability to Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2018
observational studies. J Palliat Med. 2009 Jan;12(1):77-82. | Cross- Aug;43(8):762-767. | CrossRef | PubMed |
Ref | PubMed | 33. Cologne J, Preston DL, Imai K, Misumi M, Yoshida K, Hayashi T, et
14. Lu CY. Observational studies: a review of study designs, challenges and al. Conventional case-cohort design and analysis for studies of interac-
strategies to reduce confounding. Int J Clin Pract. 2009 tion. Int J Epidemiol. 2012 Aug;41(4):1174-86. | CrossRef | Pub-
May;63(5):691-7. | CrossRef | PubMed | Med |
15. Madrid Aris E, Martínez Lomakin F. Moving towards a destination: 34. Kulathinal S, Karvanen J, Saarela O, Kuulasmaa K. Case-cohort design
considerations about cohort studies in less than 1000 words. Med- in practice - experiences from the MORGAM Project. Epidemiol Per-
wave. 2014 Jan 2;14(1):e5877. | CrossRef | PubMed | spect Innov. 2007 Dec 4;4:15. | PubMed |
16. Zhang Y, Wu S, Xia Y, Wang N, Zhou L, Wang J, et al. Adverse 35. Porta M. A Dictionary of Epidemiology. Oxford University
Events Associated with Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculo- Press. | CrossRef |
sis in China: An Ambispective Cohort Study. Med Sci Monit. 2017 36. Tenny S, Boktor SW. Incidence. 2019 Jan 2. StatPearls. Treasure Is-
May 18;23:2348-2356. | PubMed | land (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. | PubMed | Link |
17. Silva LC. [Temporal sequence in observational studies to establish cau- 37. Kartsonaki C. Survival analysis. Diagnostic Histopathol 2016;22:263–
sality]. Medwave. 2014 May 2;14(4):e5944. | CrossRef | PubMed | 70. | CrossRef |
18. Fedak KM, Bernal A, Capshaw ZA, Gross S. Applying the Bradford 38. Spronk I, Korevaar JC, Poos R, Davids R, Hilderink H, Schellevis FG,
Hill criteria in the 21st century: how data integration has changed et al. Calculating incidence rates and prevalence proportions: not as
causal inference in molecular epidemiology. Emerg Themes Epi- simple as it seems. BMC Public Health. 2019 May
demiol. 2015 Sep 30;12:14. | CrossRef | PubMed | 6;19(1):512. | CrossRef | PubMed |
19. Höfler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counter- 39. Clark TG, Bradburn MJ, Love SB, Altman DG. Survival analysis part
factual perspective. Emerg Themes Epidemiol. 2005 Nov I: basic concepts and first analyses. Br J Cancer. 2003 Jul
3;2:11. | PubMed | 21;89(2):232-8. | PubMed |
20. Seubsman SA, Kelly M, Sleigh A, Peungson J, Chokkanapitak J, Vi- 40. Howe CJ, Cole SR, Lau B, Napravnik S, Eron JJ Jr. Selection Bias
lainerun D. Methods used for successful follow-up in a large scale na- Due to Loss to Follow Up in Cohort Studies. Epidemiology. 2016
tional cohort study in Thailand. BMC Res Notes. 2011 May Jan;27(1):91-7. | CrossRef | PubMed |
27;4:166. | CrossRef | PubMed | 41. Kristman V, Manno M, Côté P. Loss to follow-up in cohort studies:
21. Fawcett J, Garrett N, Bates MN. Follow-up methods for retrospective how much is too much? Eur J Epidemiol. 2004;19(8):751-60. | Pub-
cohort studies in New Zealand. Aust N Z J Public Health. Med |
2002;26(3):256-61. | PubMed |

8/9
42. Chowdhury R, Shah D, Payal AR. Healthy Worker Effect Phenome- 45. Barraza F, Arancibia M, Madrid E, Papuzinski C. General concepts in
non: Revisited with Emphasis on Statistical Methods - A Review. In- biostatistics and clinical epidemiology: Random error and systematic
dian J Occup Environ Med. 2017 Jan-Apr;21(1):2-8. | Cross- error. Medwave. 2019 Aug 27;19(7):e7687. | CrossRef | PubMed |
Ref | PubMed | 46. Cataldo R, Arancibia M, Stojanova J, Papuzinski C. General concepts
43. Grimes DA, Schulz KF. Bias and causal associations in observational in biostatistics and clinical epidemiology: Observational studies with
research. Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):248-52. | CrossRef | Pub- cross-sectional and ecological designs. Medwave. 2019 Sep
Med | 25;19(8):e7698. | CrossRef | PubMed |
44. Tripepi G, Jager KJ, Dekker FW, Zoccali C. Selection bias and infor- 47. Xue X, Agalliu I, Kim MY, Wang T, Lin J, Ghavamian R, et al. New
mation bias in clinical research. Nephron Clin Pract. methods for estimating follow-up rates in cohort studies. BMC Med
2010;115(2):c94-9. | CrossRef | PubMed | Res Methodol. 2017 Dec 1;17(1):155. | CrossRef | PubMed |

Correspondencia a
Angamos 655, Edificio R2
Oficina 1124
Reñaca, Viña del Mar
Chile

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-No Comercial 3.0 Unported.
Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando
se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso,
Medwave.

9/9