Formulario de autoevaluación de riesgos para la seguridad y salud en el
teletrabajo
Estimado(a) colaborador(a), el presente formulario tiene por finalidad poder evaluar e
identificar los peligros y riesgos a los que se encuentra expuesto durante el desarrollo del
teletrabajo y, de esta manera, poder brindarle recomendaciones para acondicionar su lugar de
teletrabajo en aras del cuidado de su seguridad y salud.
Acepto que la información proporcionada en el presente formulario sea comunicada a PRO
BAGS PERU S.A.C. y declaro bajo juramento que dicha información es verídica, asumiendo la
responsabilidad de brindar cualquier dato falso, así como de las consecuencias que ello pueda
conllevar.
o SÍ
o NO
Nombres y Apellidos:
Lugar donde se aplica la autoevaluación (dirección):
Distrito:
Puesto de trabajo:
Presenta alguna discapacidad:
o SI
o NO
Si su respuesta anterior fue SI, favor señale qué tipo de discapacidad presenta, caso contrario,
omita esta pregunta: …………………………………………………………………..
Dispone de espacio suficiente en su lugar para el desarrollo del teletrabajo, para levantarse y
sentarse sin dificultad.
o SI
o NO
Observaciones
En el lugar para el desarrollo del teletrabajo dispone de un escritorio, mesa o similar, silla, que
le permita acomodar sus elementos, herramientas o equipos de trabajo.
o SI
o NO
Observaciones
El piso del lugar para el desarrollo del teletrabajo está en buenas condiciones, sin presentar
desniveles o irregularidades.
o SI
o NO
Observaciones
El techo del lugar para el desarrollo del teletrabajo se encuentra en buen estado, sin elementos
que puedan caer.
o SI
o NO
Observaciones
En el lugar para el desarrollo del teletrabajo se encuentra libre de superficies filosas o rotas que
pueda ocasionar cortes.
o SI
o NO
Observaciones
Los pasillos del lugar para el desarrollo del teletrabajo se encuentran libres de obstáculos de tal
manera que permitan el desplazamiento.
o SI
o NO
Observaciones
La iluminación disponible en el lugar para el desarrollo del teletrabajo es suficiente para leer
sin dificultad los documentos.
o SI
o NO
Observaciones
El lugar para el desarrollo del teletrabajo está libre de reflejos y deslumbramientos molestos.
o SI
o NO
Observaciones
La línea de visión del teletrabajador a la pantalla se encuentra paralela a las lámparas del
techo.
o SI
o NO
Observaciones
De existir ventanas, ¿dispone de persianas, cortinas mediante los cuales pueda atenuar
eficazmente la luz del día que llega al lugar donde se desarrolla el teletrabajo.
o SI
o NO
Observaciones
El lugar para el desarrollo del teletrabajo está orientado correctamente respecto a las ventanas
(ni de frente ni de espaldas a ellas).
o SI
o NO
Observaciones
Las instalaciones eléctricas del lugar donde se desarrolla el teletrabajo permiten conexiones sin
riesgo de sobrecarga.
o SI
o NO
Observaciones
Los enchufes y tomacorrientes se encuentran en condiciones de funcionamiento seguras.
o SI
o NO
Observaciones
El nivel de ruido ambiental no dificulta la comunicación o la atención para desarrollar su
trabajo, ni interfiere en la concentración
o SI
o NO
Observaciones
Las condiciones de temperatura permiten realizar sus actividades adecuadamente.
o SI
o NO
Observaciones
El lugar donde desarrolla el teletrabajo está ventilado natural o artificialmente permitiendo
realizar las actividades adecuadamente.
o SI
o NO
Observaciones
La altura del asiento de la silla es regulable.
o SI
o NO
Observaciones
El diseño de la silla facilita la libertad de movimientos y una postura confortable.
o SI
o NO
Observaciones
La silla cuenta con reposabrazos
o SI
o NO
Observaciones
El teletrabajador puede apoyar la espalda completamente en el respaldo de la silla.
o SI
o NO
Observaciones
El asiento de la silla tiene el borde redondeado.
o SI
o NO
Observaciones
El asiento de la silla está recubierto de un material transpirable.
o SI
o NO
Observaciones
El teletrabajador puede apoyar cómodamente los pies en el suelo.
o SI
o NO
Observaciones
Las dimensiones del reposapiés son suficientes para colocar los pies con comodidad.
o SI
o NO
Observaciones
La pantalla permite ajustar el brillo y el contraste entre los caracteres y el fondo de la pantalla.
La imagen es estable.
o SI
o NO
Observaciones
Se puede regular la inclinación de la pantalla
o SI
o NO
Observaciones
La disposición del puesto permite adecuar la distancia de lectura de la pantalla con respecto a
los ojos del teletrabajador, a una distancia no superior del alcance de los miembros superiores
extendidos, tomada cuando la espalda está apoyada en el respaldo de la silla. Entre 45 y 55 cm
es la distancia visual óptima.
o SI
o NO
Observaciones
El borde superior de la pantalla se encuentra a la altura de los ojos del teletrabajador
o SI
o NO
Observaciones
Las superficies de trabajo son de acabado mate y poco reflectantes.
o SI
o NO
Observaciones
En caso de ser necesario, dispone de atril o porta documentos, el cual es regulable.
o SI
o NO
Observaciones
Existe espacio suficiente para apoyar las manos y antebrazo delante del teclado.
o SI
o NO
Observaciones
La disposición del teclado favorece la alineación entre el antebrazo-muñeca mano.
o SI
o NO
Observaciones
El teclado es independiente de la pantalla.
o SI
o NO
Observaciones
Se puede regular la inclinación del teclado.
o SI
o NO
Observaciones
Se cuenta con espacio suficiente para el movimiento del mouse.
o SI
o NO
Observaciones
El diseño del mouse se ajusta a la curva de la mano.
o SI
o NO
Observaciones
Se dispone de información y medios necesarios para la realización de las labores o tareas del
puesto de trabajo, objetivos y metas.
o SI
o NO
Observaciones
Se dispone de posibilidades de contacto con otras personas, compañeros y/o superiores para
resolver las cuestiones que se plantean.
o SI
o NO
Observaciones
Se tiene establecidas pausas y cambios de actividad.
o SI
o NO
Observaciones
Se dispone de un periodo de desconexión digital.
o SI
o NO
Observaciones
Se ha establecido un horario regular para el desarrollo de su trabajo.
o SI
o NO
Observaciones
Ha recibido capacitación y conozco el plan de respuesta ante una emergencia
o SI
o NO
Observaciones
Ha recibido capacitación y conozco el procedimiento de actuación ante un accidente de
trabajo.
o SI
o NO
Observaciones
Ha recibido capacitación sobre los riesgos que se pueden desarrollar en el teletrabajo.
o SI
o NO
Observaciones
Las zonas aledañas al lugar para el desarrollo del teletrabajo están libres de peligros para su
seguridad y salud.
o SI
o NO
Observaciones
*Carga una fotografía del espacio en donde desarrollarás el teletrabajo, considera por favor
tomar la foto a unos dos metros aproximadamente del lugar de trabajo, a fin de evaluar
posibles peligros presentes en el entorno inmediato del mismo.
