COLGAJOS ROMBOIDALES

Los estándares actuales para los resultados estéticos y funcionales después de la

reconstrucción de defectos faciales son altos y requieren una planificación y ejecución
meticulosas para lograr resultados que sean aceptables tanto para el cirujano como para
el paciente. Desde el advenimiento de la cirugía micrográfica de Mohs para el tratamiento
de las neoplasias malignas cutáneas, los defectos quirúrgicos complejos de la cabeza y el
cuello se han vuelto cada vez más difíciles de reparar con un resultado estético y funcional
aceptable.1 El cierre primario de la herida para muchos defectos cutáneos es imposible y
el reclutamiento Se requiere tejido adyacente para la reparación. A lo largo de los años, el
estudio y la práctica cuidadosos han producido una gran cantidad de técnicas y métodos
para ayudar al cirujano reconstructivo con la reparación de defectos cutáneos faciales. El
uso de colgajos cutáneos locales y regionales para lograr el cierre de la herida con una
distorsión mínima de los puntos de referencia faciales circundantes es un sello distintivo
de un cirujano plástico bien capacitado.
Los defectos cutáneos que son demasiado grandes para el cierre primario de la herida
deben tratarse con injertos o colgajos. En la mayoría de los casos, se prefieren los colgajos
a los injertos debido a que su color y textura se adaptan mejor a la piel circundante. Con
una planificación adecuada, los colgajos locales suelen proporcionar el método preferido
de reparación con los mejores resultados estéticos y con una distorsión mínima de las
estructuras circundantes.2 Se han propuesto una variedad de esquemas de clasificación
para los colgajos locales sobre la base del suministro de sangre, la configuración del
ubicación y método de transferencia.2 Un colgajo de transposición típicamente tiene una
configuración lineal y gira hacia el defecto sobre un puente incompleto de piel. La base de
los colgajos de transposición siempre es adyacente al defecto. El colgajo rómbico es un
tipo de colgajo de transposición (fig. 11-1).

Una comprensión profunda de la anatomía vascular y la fisiología de la piel y la adherencia

a los principios de las regiones estéticas faciales son fundamentales para la
implementación exitosa de cualquier colgajo local. El sistema microcirculatorio de los
plexos vasculares superficial, dérmico, subdérmico y musculocutáneo proporciona una
rica y redundante fuente de nutrición para los colgajos locales.2 La supervivencia del
colgajo depende de dos factores: la sangre suministrada a través de la base del colgajo y el
crecimiento de nuevos canales vasculares entre el colgajo y el lecho de la herida
receptora. La inosculación y la neovascularización ocurren típicamente de 3 a 7 días
después de la transferencia del colgajo. Antes de este tiempo, el colgajo recibe suministro
de la presión de perfusión proporcionada desde la base del colgajo y la absorción de
nutrientes del propio lecho de la herida.

La evaluación de un defecto comienza de manera sistemática, lo que a menudo ayudará al

cirujano en la selección y el diseño del colgajo adecuado. Se deben abordar cuatro
factores específicos antes de llevar el cuchillo a la piel. En primer lugar, las estructuras
móviles como el párpado, el labio y el pliegue melolabial deben tenerse en cuenta al
planificar el colgajo y tener cuidado para evitar la distorsión de estas estructuras debido a
vectores de tensión desfavorables. En segundo lugar, se debe identificar un área de piel
con laxitud adecuada del tejido que sea más adecuada para la construcción de un colgajo.
En tercer lugar, se debe realizar una evaluación cuidadosa de las líneas de tensión de la
piel relajada (RSTL), las líneas de máxima extensibilidad (LME) y los límites estéticos para
planificar las incisiones que maximizarán el camuflaje de la cicatriz y minimizarán la
tensión de cierre de la herida.1 Cuarto, las cicatrices y todo Deben anticiparse los vectores
de tensión después de la transferencia de un colgajo, y estos son los factores
determinantes para la selección y orientación del colgajo. Mediante el uso de este
enfoque sistemático para el análisis de defectos cutáneos, se puede elegir el colgajo
óptimo para la reconstrucción que resultará en el menor deterioro funcional y distorsión
facial.

Ningún colgajo de piel por sí solo proporcionará la mejor reparación de herida para cada
defecto. Sigue siendo esencial un conocimiento profundo de la amplia gama de colgajos
locales disponibles para la reconstrucción. Un colgajo rómbico se ha considerado durante
mucho tiempo un caballo de batalla en el armamento del cirujano reconstructivo. Esto se
debe en gran parte a la simplicidad del diseño del colgajo y la confiabilidad con la que
puede usarse para reconstruir defectos cutáneos. Las cicatrices de la transferencia del
colgajo son predecibles y típicamente causan una distorsión mínima de las estructuras
circundantes. La ejecución adecuada de un colgajo rómbico requiere una planificación
prequirúrgica cuidadosa, una comprensión profunda de la geometría del colgajo y una
comprensión de cómo afectará el colgajo a los tejidos circundantes. Cuando se utiliza
correctamente, un colgajo rómbico puede proporcionar excelentes resultados estéticos.
El primer colgajo de transposición rómbica fue descrito inicialmente por Alexander A.
Limberg en 1946 y publicado posteriormente en 1963. Sobre la base de un extenso trabajo
con modelos en papel, Limberg describió el uso de un colgajo de transposición rómbica
con ángulos internos de 60° y 120°. para rellenar un defecto quirúrgico en forma de
rombo con ángulos internos similares.4 Si el defecto cutáneo no tenía la configuración de
un rombo de 60°-120°, se extrajo piel adicional para crear el rombo.
Un colgajo de transposición en forma de rombo con ángulos internos de 60° y 120° a
menudo se denomina colgajo de Limberg. Al trabajar con modelos de papel, se puede
apreciar que la geometría del colgajo de Limberg tiene un diseño preciso y exacto.5 El
papel carece de la distensibilidad del tejido normal y, por lo tanto, las deformidades
cutáneas permanentes producidas a partir de los modelos de papel de Limberg son menos
indulgentes que las en la práctica clínica (fig. 11-2).
El uso del colgajo descrito por Limberg tenía algunas limitaciones, lo que dio lugar a una
serie de variaciones, incluidas las diseñadas por Dufourmentel, Becker y Webster6-8. crear
un defecto en forma de rombo y deformidades cutáneas permanentes. En 1962,
Dufourmentel amplió el modelo de Limberg y describió un método para cerrar cualquier
defecto en forma de rombo de ángulo agudo. En 1977, Webster publicó otra modificación
importante del colgajo de Limberg. Usó un colgajo angulado de 30° más angosto junto con
una plastia en W en la base del colgajo para facilitar el cierre de la herida. Este diseño
requería menos escisión de tejido normal para lograr la reparación de un defecto.
También creó menos tensión de cierre de la herida en el sitio donante del colgajo.
El colgajo rómbico es un colgajo cutáneo con patrón vascular aleatorio que se transfiere
principalmente por transposición con algún movimiento de avance limitado. El colgajo
depende de sus plexos dérmicos y subdérmicos para sobrevivir.9 Al igual que con
cualquier colgajo aleatorio, se debe tener cuidado al socavar y transferir el colgajo para
asegurarse de que los plexos dérmicos y subdérmicos no se lesionen.

LIMBERG FLAP
Cuando se planifica un colgajo de Limberg, el defecto se modifica para crear un defecto en
forma de rombo con ángulos internos de 60° y 120°. El rombo de 60°-120° puede
considerarse como dos triángulos equiláteros de 60° alineados base con base. Por lo
tanto, todos los lados del defecto tienen la misma longitud, que a su vez son iguales a la
diagonal corta del defecto. anglos. La línea se extiende una longitud igual a la diagonal
corta. Esto crea el primer lado del colgajo (Fig. 11-1). El segundo lado del colgajo se diseña
marcando una segunda línea de la misma longitud que la primera, paralela al lado
adyacente del defecto rómbico, creando un ángulo de 60° en el vértice del colgajo. El
colgajo diseñado tiene el mismo tamaño que el defecto. Se pueden diseñar cuatro
colgajos rómbicos posibles para cualquier defecto en forma de rombo. Después de la
transferencia de un colgajo de Limberg, la mayor tensión de cierre de la herida se
encuentra en el sitio donante. El vector de tensión corre aproximadamente paralelo al
borde original del defecto adyacente al colgajo. Hay una tensión mínima en las otras
partes de la herida (fig. 11-3).1 Esta es una consideración importante cuando se debe
evitar la distorsión de los tejidos circundantes. Por lo tanto, es el eje del vector de tensión
máxima de cierre de la herida en relación con el LME el que más determina la selección
del colgajo.
La cicatriz que resulta del colgajo de Limberg es muy predecible y consta de líneas rectas y
precisas, no todas paralelas a las RSTL. El cirujano puede visualizar fácilmente la
configuración anticipada de la cicatriz y el vector aproximado de la tensión máxima de
cierre de la herida al dibujar el colgajo y luego cubrir los dos lados paralelos del colgajo
con los dedos.
El colgajo de Limberg se ha utilizado para reparar defectos de mejilla, sien, párpados,
nariz, labio, mentón y cuello (fig. 11-4).9 Los surcos horizontales paralelos de la frente
hacen que esta región de la cara sea especialmente inadecuada para uso de colgajos
rómbicos. Las desventajas del colgajo de Limberg incluyen la formación de una
deformidad cutánea en pie y la necesidad de descartar piel normal para convertir el
defecto en un rombo si el defecto no tiene ya la configuración de un rombo de 60°-120°.
Además, una parte de la cicatriz resultante del colgajo no se encuentra en los RSTL y, por
lo tanto, el camuflaje de la cicatriz no es tan bueno como cuando se usan ciertos colgajos
alternativos.

DUFOURMENTEL FLAP
La modificación de Dufourmentel del colgajo de Limberg se introdujo como un método
para ampliar la aplicación del colgajo rómbico. Los colgajos de Dufourmentel permiten la
reparación de defectos en forma de rombo con cualquier combinación de ángulos
internos, en contraste con aquellos con ángulos limitados a 60° y 120°.7 Además, para
defectos que son más “cuadrados”, se sacrifica menos tejido normal cuando se utiliza este
diseño de solapa. Al igual que el colgajo de Limberg, el colgajo de Dufourmentel se puede
usar para reparar solo defectos de la piel en los que todos los lados del defecto son
iguales. Sin embargo, la longitud de la diagonal corta variará en función de la agudeza de
los ángulos internos del defecto. Para diseñar la solapa, se crean dos líneas. La primera
línea es una extensión de la diagonal corta del defecto y la segunda es una extensión de
un lado del defecto. El ángulo creado por estas dos líneas es bisecado por una tercera
línea para crear el primer lado del colgajo, que tiene la misma longitud que los lados del
defecto. El segundo lado del colgajo se dibuja paralelo a la diagonal mayor del defecto y
también tiene la misma longitud que los lados del defecto (fig. 11-5). El colgajo de
Dufourmentel tiene la ventaja de un menor arco de pivote, lo que crea una deformidad
cutánea en bipedestación más pequeña que la que se observa con el colgajo de Limberg.
Al igual que el colgajo de Limberg, el colgajo de Dufourmentel debe estar orientado con
respecto al LME. El colgajo cubre el defecto por completo, minimizando así la tensión y la
distorsión del tejido que rodea el defecto. Debe extirparse una deformidad cutánea
permanente limitada, por lo que se descarta parte de la piel normal en el proceso de
reconstrucción del defecto. Al igual que con el colgajo de Limberg, no todas las líneas de la
cicatriz resultante caerán dentro de las RSTL.

WEBSTER 30º FLAP

El colgajo Webster de 30° utiliza dos modificaciones en un intento por disminuir la tensión
de cierre de la herida en el sitio donante y para reducir el tamaño de la deformidad
cutánea permanente que se forma al girar el colgajo. Primero, la escisión de la deformidad
cutánea en bipedestación se realiza como una plastia en W para limitar la longitud de la
escisión de la deformidad. En segundo lugar, el vértice del colgajo se diseña con un ángulo
de 30° (fig. 11-6). Este diseño crea un sitio donante de ángulo estrecho que facilita el
cierre con una tensión mínima para cerrar la herida. El colgajo Webster de 30°, también
conocido como colgajo rómbico de 30°, se diseña dividiendo aproximadamente por la
mitad un triángulo equilátero. La altura del triángulo está diseñada con una altura igual a
la longitud de un lado del defecto. El ángulo del vértice del colgajo de transposición es de
30°. El ancho de la base del colgajo es la mitad del ancho mayor del defecto. El colgajo de
transposición de 30° de Webster permite una distribución más uniforme de la tensión de
cierre de la herida, pero es más probable que distorsione las estructuras vecinas.8 Esto se
debe a que el área de superficie del colgajo es menor que el área de superficie del defecto
para el que se diseñó el colgajo. reparar. Por lo tanto, el movimiento del tejido secundario
es necesario para ayudar al colgajo a cerrar el defecto primario. Además, se debe tener
cuidado para asegurarse de que el ángulo creado entre el colgajo y el lado adyacente del
defecto sea de al menos 110°.5 Un ángulo menor puede resultar en un compromiso
vascular de la reparación. La modificación de Webster da como resultado una línea de
cierre irregular debido a la plastia en W, pero lo hace a expensas de una cicatriz adicional.

VARIACIONES EN EL DISEÑO DEL COLGAJO

En 1987, Quaba y Sommerlad describieron una modificación del colgajo rómbico que
usaba un colgajo más pequeño que el área superficial del defecto y sin convertir el defecto
en un rombo.11 Su diseño podría usarse para reparar defectos circulares con un ángulo
solapa. Esta técnica de "clavija cuadrada en un orificio redondo" se introdujo en un
esfuerzo por evitar el desperdicio de piel en un intento de crear un defecto con una
configuración rómbica y minimizar el tamaño del colgajo. Su modificación del colgajo
rómbico es similar al colgajo de notas descrito en el Capítulo 8. El colgajo se diseña
seleccionando un diámetro del defecto basado en el área de mayor laxitud tisular y la
ubicación deseada para la colocación de las cicatrices del sitio donante del colgajo. Para
crear el primer lado del colgajo, la línea del diámetro se extiende más allá del defecto en
una distancia de aproximadamente dos tercios de la longitud del diámetro. La segunda
rama del colgajo, de igual longitud que la primera, se dibuja desde el final de la primera
línea, creando un ángulo de 60°. La línea sigue la curva del borde adyacente del defecto
(fig. 11-7). Se tiene cuidado de evitar estrechar la base del colgajo ya que la línea es
paralela al borde curvo del defecto. Después de la disección del colgajo y el socavamiento
apropiado de la piel adyacente, el colgajo se transfiere al defecto y se colocan suturas
clave para distribuir la tensión de cierre de la herida.
La cicatriz resultante de la transferencia del colgajo tiende a parecerse notablemente a la
que se produce después del uso de un colgajo de Limberg (fig. 11-8). En las figuras 11-9 y
11-10 se muestran ejemplos del uso de esta modificación del colgajo de Limberg. Los
autores señalan tres ventajas distintas de este diseño de colgajo cutáneo: (1) dependiendo
de la ubicación del defecto, el colgajo puede diseñarse en cualquier lugar a lo largo de la
circunferencia del defecto circular; (2) esto permite una elección relativamente ilimitada
de sitios donantes sobre el defecto, lo que permite que las cicatrices se coloquen de la
manera más discreta posible; y (3) hay un sacrificio limitado de tejido normal porque la
configuración del defecto no se modifica y solo se extirpa una deformidad cutánea
permanente. Hay algunas desventajas con el método descrito por Quaba y Sommerlad.11
El área de superficie del colgajo es menor que el defecto; por lo tanto, hay más tensión de
cierre de la herida sobre los tejidos que rodean el defecto cuando se transfiere el colgajo
que cuando se usa un colgajo de Limberg. Esto puede conducir a la distorsión de puntos
de referencia faciales críticos y debe tenerse en cuenta antes del diseño del colgajo.
Además, se observaron deformidades cutáneas permanentes en el 22% de su serie de 175
pacientes tratados con este colgajo.11 Mediante la creación de un colgajo más pequeño
en superficie que el defecto, el cierre de la herida del sitio donante del colgajo está sujeto
a menos tensión y, por lo tanto, se cierra más fácilmente que cuando se usa el colgajo
Limberg o Dufourmentel.
Por lo tanto, esta modificación del diseño del colgajo permite una mayor versatilidad a
expensas de la tensión adicional ejercida sobre los tejidos que rodean el defecto para el
que se diseñó la reparación del colgajo.

BILATERAL RHOMBIC FLAPS

Johnson et al. describen el uso de colgajos rómbicos bilaterales para facilitar el cierre de
defectos cutáneos más grandes (fig. 11-11).12 Mediante la visualización del defecto como
dos rombos adyacentes, se diseñan dos colgajos rómbicos separados para rellenar un solo
defecto. Los principios de la geometría y el diseño del colgajo rómbico son los mismos que
para un colgajo simple. El uso de dos colgajos rómbicos le permite al cirujano usar piel
sobrante en dos lugares diferentes alrededor del defecto. Debido a que se utilizan dos
colgajos, se requiere que cada colgajo cubra solo la mitad del defecto, por lo que cada
colgajo puede diseñarse más pequeño que si se seleccionara un solo colgajo para la
reparación. Este método de cierre de heridas da como resultado extremidades
cicatriciales adicionales, aunque en una línea irregular, que puede ser estéticamente más
indeseable. Desciak y Eliezri han propuesto el uso de colgajos rómbicos bilaterales para
cerrar defectos grandes del dorso y la punta nasal.13 Describen la visualización del
defecto como dos rombos superpuestos de igual tamaño, cada uno de los cuales
representa aproximadamente la mitad de la superficie total del defecto. Los rombos se
superponen en el centro del defecto. Por el diseño de las aletas situadas superior y
simétricamente a ambos lados de la nariz, los vectores de tensión de cierre de la herida
resultantes son idénticos. Esto evita la distorsión asimétrica de la base nasal (fig. 11-12).
Además, la punta a menudo se eleva por el cierre de la herida, lo que puede ser
funcionalmente ventajoso en pacientes con ptosis de la punta. Se retiran los triángulos de
Burow de la línea media superior e inferior para facilitar el cierre de la herida. Las esquinas
mediales de los colgajos se superpondrán en la línea media y se recortarán. La línea de
cicatriz resultante es irregular y se adapta bien al dorso nasal. Los colgajos nasales
rómbicos bilaterales permiten la reconstrucción de defectos nasales más grandes (2 cm)
en la línea media con piel local que posee la máxima coincidencia de color y textura para
la reparación.
Los colgajos rómbicos bilaterales que se basan en direcciones opuestas también se
pueden usar para reparar defectos de la piel del dorso nasal. Cada colgajo es responsable
de la reparación de la mitad del defecto y cada uno pivota en direcciones opuestas
(sentido horario y antihorario).
Turan y asociados han descrito el uso de cuatro colgajos rómbicos de 60° para cerrar
heridas grandes del tronco y las extremidades que normalmente requerirían un injerto de
piel.14 Se diseñan cuatro colgajos de Limberg a la misma distancia alrededor de un
defecto central, de modo que los dos colgajos opuestos pivote en direcciones opuestas,
una en el sentido de las agujas del reloj y la otra en el sentido contrario a las agujas del
reloj.14 Se tiene cuidado durante el diseño del colgajo para evitar que un colgajo restrinja
la base de otro. Mediante el uso de este diseño, la tensión de cierre de la herida se
distribuye en cuatro direcciones en lugar de en una, y la orientación de los colgajos se
puede diseñar para utilizar LME y las reservas de tejido disponibles. La técnica produce
cicatrices adicionales, en comparación con un solo colgajo, pero puede ser una mejor
alternativa a los injertos de piel. Esta técnica se puede utilizar con defectos de tamaño
moderado de la mejilla y el cuero cabelludo.
En la literatura médica se describen otros ejemplos del uso de múltiples colgajos
rómbicos. El mismo Limberg describió el uso de tres colgajos rómbicos para cerrar
defectos de la frente y el cuero cabelludo.4 Se ha utilizado una técnica similar
se utiliza para eliminar la alopecia de la corona.5 La técnica del colgajo triple rómbico se
basa en la visualización de un defecto circular como un hexágono con lados iguales. Los
lados de las aletas están diseñados para que su longitud sea igual al radio del defecto. Los
colgajos se crean en esquinas alternas del hexágono (fig. 11-13). Este diseño evita que las
aletas compartan un lado común. De esta manera, la tensión del cierre de la herida se
divide por igual entre las tres aletas. Los tres colgajos giran en la misma dirección, lo que
puede provocar una distorsión del tejido circundante cuando se utiliza este método de
reconstrucción.
Algunas modificaciones del colgajo de Limberg pretenden extender la aplicabilidad clínica
de los colgajos rómbicos. Un ejemplo es el uso de plastias en Z para expandir la base del
colgajo rómbico para defectos cutáneos más grandes.15 Johnson y Bennett describen el
uso de múltiples plastias en Z en la base de los colgajos rómbicos (fig. 11-14).15 Esto la
modificación permite una mayor movilidad del colgajo a expensas de una longitud
adicional de la cicatriz. Se ha demostrado que la técnica es confiable y predecible cuando
se encuentra una restricción en el movimiento del tejido durante la transferencia inicial
del colgajo.