EL SÍNDROME ANÉMICO: CONCEPTO, un enfermo previamente sano obliga a in-

dagar acerca de exposición laboral o am-

biental a determinados tóxicos (disolven-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, tes, plomo). Si el enfermo presenta fiebre,
descartar infecciones como el paludismo,
CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS preguntando sobre viajes recientes a zo-
nas palúdicas. Los síntomas asociados
DIAGNÓSTICOS como fiebre, pérdida de peso o sudación
nocturna pueden orientar hacia enferme-
dades sistémicas. Una historia familiar de
L. Montejano Ortega y F. Gilsanz Rodríguez trastorno autoinmune (tiroides, adrenal,
Servicio de Hematología. Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. piel) orienta hacia anemia perniciosa.
La raza del enfermo es asimismo impor-
Concepto de anemia y posteriormente asciende hasta la ado- tante, puesto que ciertas anemias heredi-
lescencia. Recientemente se ha demos- tarias son más frecuentes en determina-
La anemia se define como la disminución trado también una disminución de la he- dos grupos étnicos (hemoglobinopatías,
de la masa eritrocitaria y de la concentra- moglobina a partir de los 70 años, sin talasemia alfa, etc.). Una anamnesis orien-
ción de hemoglobina circulantes en el or- causa aparente que lo justifique (anemia tada hacia pérdidas gastrointestinales, an-
ganismo por debajo de unos límites con- senil) y que parece estar en relación con tecedentes quirúrgicos, donación altruista
siderados normales. el descenso del efecto androgénico y la y, en especial, en mujeres jóvenes sobre
En condiciones normales, ambas se man- menor secreción de eritropoyetina secun- la historia ginecológica y obstétrica puede
tienen estables por un sistema regulador daria a lesión renal larvada. esclarecer el origen de una anemia ferro-
dependiente de eritropoyetina, que a su Otras diferencias se deben a la raza; así, pénica.
vez es regulado por el contenido tisular en en la raza negra cabe esperar valores de Finalmente, otra causa que no podemos
oxígeno en las células peritubulares del ri- hemoglobina 0,5 g/dl inferiores; la altitud olvidar, es la posible infección por el vi-
ñón. Los glóbulos rojos circulan en sangre o el tabaco, en donde los valores de he- rus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
periférica durante aproximadamente 120 moglobina son 0,5 a 1 g/dl mayores. especialmente si se asocia a fiebre pro-
días y se reemplazan en torno a un 0,8% longada de origen desconocido.
cada día. El bazo es su lugar de destruc- La exploración física puede orientar hacia la
ción. Diagnóstico de anemia causa de la anemia, así como hacia la gra-
Aunque la anemia siempre se acompaña vedad de la misma. En anemias crónicas,
de disminución de la masa eritrocitaria, Manifestaciones clínicas de instauración progresiva, se producen
no lo hace con reducción del número de mecanismos compensatorios con aumen-
eritrocitos. Por otra parte, hay que tener La historia clínica y la exploración física to del volumen plasmático y del volumen
cuidado a la hora de interpretar el valor son fundamentales como primer paso en minuto, redistribución vascular y dismi-
de la concentración de hemoglobina, ya el estudio de una anemia, ya que ésta no nución de la afinidad de la hemoglobina
que varía según el volumen plasmático, es nunca una enfermedad en sí misma, por el oxígeno que otorgan una situación
pudiendo aparecer falsos aumentos o dis- sino un indicador de enfermedad subyacen- de estabilidad clínica hasta niveles inten-
minución de ésta por hemoconcentración te. Sólo una correcta integración de los da- sos de anemia. Sin embargo, en el caso
y hemodilución, respectivamente. tos clínicos y de laboratorio permitirán de una hemorragia aguda, no se estable-
Para reconocer que un paciente tiene ane- evaluar su origen. cen a tiempo dichos mecanismos, y apa-
mia es fundamental conocer los valores he- La aparición de síntomas en edades pre- recen signos de hipoxia e hipovolemia.
matológicos normales, que dependen tan- coces, junto con una historia familiar de En anemias graves la circulación es hi-
to de factores fisiológicos como ambien- anemia nos orienta hacia un proceso he- percinética, con fuerte impulso apical,
tales. Es importante tener en cuenta que reditario, especialmente una anemia hemo- pulso amplio, latido cardíaco hipercinéti-
hay diferencias entre hombres y mujeres lítica congénita. Resulta fundamental co- co y soplo sistólico.
así como durante la infancia. Los varones nocer los valores y determinaciones pre- Si sospechamos una anemia megaloblásti-
tienen niveles más elevados que las mu- vias del enfermo y sus familiares, la his- ca habrá que realizar una exploración neu-
jeres a causa del estímulo androgénico; las toria transfusional, hábitos dietéticos rológica, ya que cursan con trastornos en
mujeres durante la edad fértil y, todavía (vegetarianos y anorexia/bulimia) y socia- la marcha, en la sensibilidad vibratoria y
más durante la gestación, sobre todo en les como son el uso de drogas, el taba- posicional y con hiperreflexia, así como
el segundo y tercer trimestre, tienen va- quismo y la ingesta de alcohol. Otro as- con estomatitis, glositis y atrofia de papi-
lores de hemoglobina menores, en torno pecto importante es recoger si reciente- las linguales. Hay que explorar bien la piel
a 1 g/dl. En el nacimiento, el valor de la mente se han ingerido o no ciertos medi- y las mucosas en busca de lesiones, la pre-
hemoglobina suele ser de 17 g/dl, des- camentos, en especial hierro o suplemen- sencia de telangiectasias en la mucosa oral
ciende rápidamente durante el primer año tos vitamínicos ya que la respuesta reti- puede orientar hacia la enfermedad de
culocitaria, puede enmascarar y hacer Rendu-Osler, trastorno hemorrágico here-
difícil el diagnóstico de una anemia ca- ditario que causa déficit crónico de hierro
Medicine 2001; 8(50): 2621-2624 rencial. La presencia de pancitopenia en por sangrado. La ictericia, con frecuencia

2621
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

leve, orienta hacia un proceso hemolítico res; en su lugar provoca síntomas neuro- 1. Que los valores de hemoglobina son dis-
o hepático. La ictericia neonatal es la nor- lógicos como irritabilidad, somnolencia e tintos según la edad, e iguales para am-
ma en la hemólisis congénita, siempre que inapetencia, que pueden ser el preludio de bos sexos hasta la pubertad.
no se trate de un defecto de las cadenas una situación irreversible. En la anemia 2. La menor incidencia de enfermedades
beta de la hemoglobina, cuya clínica co- crónica infantil el retraso del crecimiento neoplásicas como causa directa o indirec-
mienza a partir de los 9-12 meses de vida. es un signo frecuente. ta de anemia.
La circulación colateral en cabeza de me- En la valoración inicial de la anemia debe- 3. El déficit de hierro es con gran fre-
dusa en la pared abdominal es sugestiva mos tener presentes las causas más habi- cuencia de origen nutricional.
de hipertensión portal que suele acompa- tuales, la ferropenia y los trastornos cróni- 4. El alcoholismo y la hepatopatía son ex-
ñarse de esplenomegalia e hiperesplenis- cos, pero sin olvidarnos de otras causas cepcionales en el niño.
mo con pancitopenia. Por otro lado, las desencadenantes más raras como la ingesta 5. Los trastornos tiroideos son muy raros.
grandes esplenomegalias producen hemó- de fármacos o la asociada a intervenciones 6. Las anemias graves cursan sin síntomas
lisis por sí mismas por diferentes meca- quirúrgicas. En las enfermedades sistémi- cardiovasculares, puesto que las cardio-
nismos. La presencia de adenopatías y es- cas el trastorno hematológico más fre- patías son poco frecuentes, si excluimos
plenomegalia nos harán sospechar linfoma cuentemente asociado es la anemia. Las ci- los trastornos congénitos.
o proceso autoinmune. La presencia de úl- toquinas inflamatorias del tipo de la 7. En ciertas circunstancias, y en especial,
ceras en las piernas, sobre todo en los to- interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necro- durante los primeros 16 meses de vida a
billos, ocurre en la drepanocitosis y en la sis tumoral (TNF) están implicadas en la in- veces resulta muy difícil obtener muestras
talasemia intermedia. hibición de la producción de eritropoyeti- adecuadas.
La sintomatología de la anemia es muy va- na. Hasta ahora eran consideradas como Aunque la anemia puede aparecer ya du-
riada y depende tanto de la magnitud y la anemias normocrómicas y moderadas, sin rante el período fetal, con aumento de la
velocidad de instauración como de otros fac- embargo se ha visto que pueden ser tam- velocidad de flujo en la arteria cerebral
tores asociados: edad, antecedentes cardio- bién microcíticas y muy intensas. Es fre- media e incluso hidrops fetal en la eco-
vasculares y el estado general previo del pa- cuente en casos de fallo renal crónico, fa- grafia, esto resulta excepcional, si descar-
cientel (tabla 1). Una pérdida brusca de llo renal agudo (por hemólisis), trastornos tamos la enfermedad hemolítica del recién
sangre se manifiesta con taquicardia, hi- endocrinos (por fallo en otras hormonas nacido (EHRN) por isoinmunización Rh o,
potensión postural, fallo cardíaco, sínto- que influyen sobre la eritropoyetina), en- la alfa talasemia en los orientales. Con-
mas neurológicos e incluso coma, que no fermedades gastrointestinales (multifacto- viene recordar que la incompatibilidad
suelen estar presentes en caso de anemias rial), hepáticas, reumatológicas, inflamato- ABO no da sintomatología durante el pe-
crónicas. Estas últimas suelen cursar de rias, infecciosas y neoplásicas. En estas ríodo intrauterino.
forma asintomática o, asociarse con más situaciones la correción del trastorno pri- En el recién nacido la causa más frecuen-
frecuencia a disnea, palpitaciones y suda- mario produce también la de la anemia. te de anemia es la hemorragia aguda (a
ción con el esfuerzo. En pacientes jóvenes Hay dos grupos de enfermos que tiene ca- través de la placenta en la madre o en un
esta clínica no se manifiesta hasta que la racterísticas especiales: los niños y los an- gemelo si lo hubiere); y la hemólisis. Du-
cifra de hemoglobina desciende por de- cianos, y vamos a mencionarlos a conti- rante los primeros meses de vida se pro-
bajo de 7-8 g/dl; sin embargo, en ancia- nuación. duce una anemia fisiológica, que es más
nos y sobre todo en aquéllos con altera- marcada en pretérminos. Durante este pe-
ciones cardiovasculares, puede aparecer ríodo se agravan las anemias de los neo-
Anemia en el niño
con cifras de hemoglobina superiores a 10 natos y es frecuente que los enfermos con
g/dl, e incluso presentar clínica isquémica A lo largo del primer año de vida los ni- procesos hemolíticos precisen transfusio-
con angina, insuficiencia cardíaca, claudi- veles de hemoglobina descienden. No obs- nes para posteriormente estabilizarse y pa-
cación intermitente e infarto de miocar- tante, la oxigenación tisular se mantiene. sar a ser transfusión- independientes. Una
dio. En los niños la anemia aguda cursa En la anemia de los niños debemos tener patología rara pero específica de esta edad
con pocas manifestaciones cardiovascula- en cuenta: es la aplasia pura de serie roja de Black-
fan-Diamond. Un dato que suele desco-
TABLA 1 nocerse es que los defectos esqueléticos
Signos y síntomas de hemorragia aguda en adulto propios de la aplasia de Fanconi no se aso-
cian con alteraciones hematológicas en el
Volumen perdido
Síntomas Signos momento del nacimiento, por lo que debe
% ml sospecharse y detectar la fragilidad cro-
< 20 < 1.000 ± Ansiedad ± Reacción vasovagal mosómica en sangre periférica. En la po-
20-30 1.000-1.500 Ansiedad Ortostatismo blación de riesgo procedente del Caribe,
Intolerancia al ejercicio Taquicardia con ejercicio África, etc. es importante tener en cuen-
Desmayos
ta que la anemia falciforme (fig. 1) puede
30-40 1.500-2.000 Síncope Ortostatismo comenzar con meningitis, e infartos óseos
Taquicardia en reposo
en forma de dactilitis, antes que con tras-
> 40 > 2.000 Ansiedad Shock hipovolémico
Confusión Hipotensión en supino tornos hematológicos.
Inquietud Taquicardia con frío Entre los seis meses y los dos años de edad
Respiración entrecortada Piel fría y húmeda
predominan las anemias de origen nutri-

2622
 EL SÍNDROME ANÉMICO: CONCEPTO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Fig. 1. Anemia falciforme. Fig. 2. Anemia megaloblástica: hipersegmentación de neutró- Fig. 3. Células ertroides nucleadas.
filos.

cional (ferropenias) y las asociadas a pro- Datos de laboratorio ción precoz de los procesos megaloblásti-
cesos inflamatorios agudos(infección víri- cos (fig. 2). Nos permite reconocer célu-
ca, toxoplasmosis, sífilis congénita), se- Para confirmar una anemia hay que de- las eritroides nucleadas, que con frecuen-
guidas de procesos infiltrativos medulares. mostrar la disminución de la cifra de he- cia son identificados en laboratorio como
En la adolescencia cobran mayor protago- moglobina en sangre„ posteriormente de- leucocitos y originar una pseudoleucoci-
nismo los déficits nutricionales, sobre todo terminar su causa, y aunque la historia y tosis (fig. 3), como ocurre en casos de ta-
los de hierro y ácido fólico. la exploración nos orientan, se necesitan lasemias, mieloptisis o procesos infiltrati-
La clínica es muy variada y puede incluir los datos de laboratorio para un diagnósti- vos medulares. En los casos de asplenia
palidez, color cetrino, ictericia, taquicar- co definitivo y etiológico. tanto funcional como anatómica se ob-
dia, palpitaciones, pulso amplio, fatiga, dis- En este sentido, el análisis hematológico servan dianocitos, cuerpos de Howel-Jolly
nea, pobre alimentación, bajo peso. básico, recuento de reticulocitos y el fro- y células eritroides nucleadas. La forma de
tis de sangre periférica, son fundamenta- los hematíes es la mejor ayuda para orien-
les. (Ver Protocolo diagnóstico de la ane- tar los diferentes tipos de anemias hemo-
Anemia en el anciano
mia en esta misma Unidad Temática). líticas: hematíes fragmentados en trau-
La anemia no debe considerarse como un El análisis hematológico básico nos ofrece matismos y prótesis cardíacas mecánicas;
proceso inevitable asociado a la edad. De una serie de parámetros esenciales del es- esferocitos en la esferocitosis hereditaria
hecho puede identificarse la etiología has- tudio eritrocitario como son: recuento de y en la anemia hemolítica inmune. Cuan-
ta en un 80% de los casos. En este grupo hematíes, cuantificación de hemoglobina, do los hematíes aparecen aglutinados en
es fundamental conocer con exactitud los hematocrito y, los índices eritrocitarios en pilas de monedas o rouleaux, debe sospe-
fármacos ingeridos, por sus efectos se- los modernos contadores automáticos. charse la existencia de mieloma múltiple,
cundarios. Entre los responsables de las La cuantificación de reticulocitos refleja la enfermedad en la que se produce un au-
anemias podemos citar los antiandróge- respuesta medular frente a la anemia pe- mento de las proteínas en suero. Sin em-
nos empleados por ejemplo en el trata- riférica, y es un método sencillo que orien- bargo, una aglutinación en mazas de he-
miento de adenocarcinoma de próstata, ta al carácter hipo o regenerativo de la matíes, sugiere crioaglutininas.
que provocan el descenso de la cifra de misma. El examen de médula ósea no siempre re-
hemoglobina hasta en 2 g/dl. Fundamental también resulta conocer las sulta necesario, y hay que considerar cui-
Las causas más frecuentes de anemia en reservas de hierro dada la alta frecuencia dadosamente sus indicaciones. Siempre se
la población senil, son el déficit de hierro de ferropenia y trastornos crónicos. Para realiza un aspirado y si es posible, una
y la anemia asociada a trastorno crónico. ello se debe determinar hierro sérico, fe- biópsia ósea. El aspirado nos informa acer-
Otras causas a tener en cuenta son el dé- rritina (que mide los depósitos corporales) ca de las características morfológicas de
ficit de vitamina B12, ácido fólico, sangra- y capacidad de transporte de hierro. Últi- las células mieloides y la proporción en-
do gastrointestinal y mielodisplasias. Es mamente se ha añadido un nuevo pará- tre series mieloide y eritroide (normal:
conveniente descartar la insuficiencia re- metro, el receptor sérico de la transferri- 3/1), distinguiendo así, entre trastornos
nal como causa de la anemia, y tener así na que discrimina muy bien entre ambos cuantitativos y cualitativos. Se comple-
mismo en cuenta que en muchos de es- procesos. menta con la realización de tinción de hie-
tos ancianos puede darse con cifras de cre- El frotis de sangre periférica es tan impor- rro (tinción de Perls), que permite diag-
atinina muy bajas, debido a la escasa masa tante como los valores hematológicos au- nosticar ferropenia y anemia sideroblástica
muscular. tomáticos y a la vez complementario de (identifica sideroblastos en anillo); estu-
En el momento de solicitar pruebas diag- los mismos, ya que corrobora los hallaz- dios citoquímicos; citogenéticos; inmuno-
nósticas debe conocerse que la carencia gos de éstos. Hay ocasiones en las que el fenotípicos y de biología molecular. La
de B12 puede ocurrir en sujetos analítica y volumen corpuscular medio (VCM) es nor- biopsia permite reconocer aplasias, hipo-
clínicamente normales, y por tanto la de- mal debido a un déficit mixto de hierro y plasias, enfermedades hematológicas ma-
terminación en suero de ácido metilma- vitamina B12, como ocurre en el embara- lignas y procesos infiltrativos; y es obli-
lónico y homocisteína en esta población zo y alcoholismo, y los hallazgos del fro- gada en los casos de aspirados en blanco.
es fundamental. La determinación de fe- tis ayudan a sospecharlo. En la serie blan- Permite identificar granulomas en proce-
rritina nos permite distinguir entre ferro- ca podemos observar hipersegmentación sos infecciosos, y se puede cultivar para
penia y trastorno crónico. de los granulocitos como manifesta- gérmenes. En la anorexia nerviosa, que

2623
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

desarrolla citopenias por la falta de ingesta TABLA 2

calórica, permite identificar cúmulos de Clasificación de las anemias según VCM e IDH
aspecto cristalino rosado, ceroide, que co- VCM < 80 fl VCM 80-96 fl VCM > 96 fl
rresponden a acumulaciones de ácidos IDH (%) Talasemia α o β minor Normocítica Aplasia medular
mucopolisacáridos. normal Enfermedad crónica Quimioterapia
Hemorragia aguda
Enfermedades crónicas y oncohematológicas
Clasificación IDH (%) Anemia ferropénica Estadios iniciales anemias Anemia megaloblástica
elevado Fragmentación carenciales (hierro, B12) Anemias inmunohemolíticas
La anemia se puede clasificar de acuerdo Talasemia δβ Hemoglobina SS
Anemias sideroblásticas Crioaglutininas
a criterios morfológicos o fisiopatológicos. Mielofibrosis
Cada clasificación tiene sus ventajas e in-
VCM: volumen corpuscular medio; IDH: índice de dispersión de los hematíes.
convenientes, y ninguna es la ideal.
La clasificación morfológica, suele ser la
preferida, y subdivide la anemia en 3 gran-
bulos rojos. Mide el grado de anisocitosis, No se deben utilizar de forma indiscrimi-
des grupos, según el tamaño eritrocitario,
y complementa la clasificación morfológi- nada compuestos de hierro y polivitamí-
medido por el valor de VCM: normocítica
ca de las anemias (tabla 2). nicos, que lo único que van a conseguir es
entre 80 y 95 fl, macrocítica si es mayor
La clasificación fisiopatológica aborda la enmascarar los resultados posteriores y re-
de 96 fl y microcítica si es menor de 80
anemia de acuerdo a su mecanismo de trasar el diagnóstico. En caso de anemias
fl. Su ventaja radica en hacer hincapié en
producción. Sin embargo no siempre es agudas o enfermos ancianos en los que no
la importancia de la observación directa
conocido y, en otras ocasiones es mixto. se puede esperar, para transfundir hemo-
microscópica de la serie roja y obliga así
Subdivide la anemia en 2 grandes grupos: derivados, es conveniente sacar alguna
a tener presente en la mente del médico
1. Central: por defecto en la producción muestra previa para estudio posterior, ya
los tipos más importantes de anemias tra-
de glóbulos rojos. que la transfusión va a interferir con los
tables.
2. Periférico: por aumento en la destruc- análisis posteriores. Cabe mencionar el
1. Las microcíticas son anemias por défi-
ción (anemias hemolíticas)o por aumento caso de tratamiento con hemoderivados
cit en la síntesis de hemoglobina, e inclu-
en las pérdidas. en pacientes críticos. En éstos, se ha de-
yen el déficit de hierro, trastornos cróni-
Las primeras se deben a trastornos en la mostrado recientemente –en un estudio
cos, talasemias y anemias sideroblásticas.
médula ósea, sus causas pueden ser di- multicéntrico– la igual efectividad de una
2. Las macrocitosis intensas mayores de
versas y a diferentes niveles de las líneas actitud más conservadora a la hora de
110 fl son propias de déficit de acido fó-
celulares. Incluyen las anemias hipoproli- transfundir, no siendo necesario con ni-
lico y vitamina B12 y las menos intensas,
ferativas con respuesta medular insufi- veles de hemoglobina superiores a 7 g/dl.
menores de 110 fl de enfermedades he-
ciente y las debidas a eritropoyesis inefi- Por otro lado, las anemias crónicas de lar-
páticas, fármacos del tipo de antifolatos,
caz, que se caracterizan por la presencia ga evolución son bien toleradas y, a ve-
alcoholismo e hipotiroidismo. El desarro-
de hematíes de tamaño anormal. Ambas ces, la rápida reposición con hemoderiva-
llo de anemia macrocítica refractaria en
presentan una disminución de los reticu- dos produce más perjuicio que beneficio
ancianos debe hacer sospechar un sín-
locitos. sin las medidas de precaución adecuadas.
drome mielodisplásico o leucémico. Siem-
Las anemias hemolíticas se caracterizan
pre hay que descartar pseudomacrocitosis
por un acortamiento en la vida media de
que se produce en 2 situaciones: la reti-
los hematíes, ya sea por rotura en los va-
culocitosis (con macrocitos policromatófi- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
sos (hemólisis intravascular) o por exceso
los) y crioglobulinas/crioaglutininas (los Brugnara C, Zurakowsky D, DiCanzio J, Boyd T, Platt O. Re-
en la pérdida en el sistema monocítico-
agregados pueden interpretarse como gló- ticulocyte hemoglobin content to diagnose iron deficiency
macrófago (hemólisis extravascular).Cur- in children. JAMA 1999; 281: 2.247-2.248.
bulos rojos).
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3. Las anemias normocíticas incluyen: ane-
en el caso de hemorragias. En las anemias rocyte disordes. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,
mias hemolíticas de diferente etiología, Kipps TJ, Seligsohn U, eds, Williams Hematology (6th ed).
hemolíticas se produce destrucción de los
siempre y cuando no presenten reticulo- New York: McGraw-Hill, 2000; 369-374.
hematíes y aumento de cifras de LDH y
citosis llamativa; anemias aplásicas, aun- Liu TC, Seong PS, Lin TK. The erythrocyte cell hemoglobin
bilirrubina indirecta, y en general son fá- distribution width segregates thalassemia traits from other
que algunas son macrocíticas y; los esta-
cilmente reconocibles. Las anemias he- nonthalassemic conditions with microcytosis. Am J Clin
dios iniciales de la mayoría de las anemias, Pathol 1997; 107: 601-607.
morrágicas se producen por pérdida de
incluido el déficit de hierro. Mittman N, Sreedhara R, Musnick R, Chattopadhyay J, Zel-
sangre, que puede ser aguda o crónica; en
Conviene señalar una vez más, que el VCM manovic D, Vasegh T, Avram MM. Reticulocyte hemoglo-
este último caso acaban complicándose bin content predicts functional iron deficiency hemodialy-
es un valor promedio, y por tanto no in-
con un componente ferropénico. sis patients receiving rHuEPO. Am J Kidney Dis 1997;
forma sobre la homogeneidad de los he- 30:912-922.
matíes. Por eso los nuevos autoanaliza- Schaefer RM, Schaefer L. Hypochromic red blood cells and
dores han incorporado el RDW (red cell reticulocytes. Kidney Int 1999; 69 (Supl): S44-S48.
distribution width) índice de dispersión de
Tratamiento Schnall SF, Berliner N, Duffy TP, Edward J, Benz EJ, Jr. Ap-
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los hematíes (IDH) o ancho de dispersión El tratamiento debe instaurarse una vez R, Benz EJ, Shatills J, Furie B, Cohen H.J, Silberstein LE, Mc-
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