Capítulo 5

Lesiones del pie y del tobillo

Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD, y S. Brent Brotzman, MD

Esguinces de tobillo
Inestabilidad lateral crónica del tobillo:
rehabilitación tras la reconstrucción ligamentosa
lateral de tobillo
Dolor en el talón (fascitis plantar)
Disfunción del tendón de Aquiles
Insuficiencia del tendón tibial posterior
Metatarsalgia Esguinces de tobillo
Hallux rigidus Ken Stephenson, MD
Esguince de la primera articulación
metatarsofalángica (dedo del césped o turf toe) Los esguinces del tobillo representan cerca del 15% del conjun-
to de las lesiones deportivas; en Estados Unidos ocurren cada día
Neurinoma de Morton (neurinoma interdigital) 23.000 lesiones de los ligamentos del tobillo. Estas lesiones son
especialmente frecuentes en actividades como el baloncesto, el
voleibol, el fútbol, la danza moderna y el ballet. Aunque la ma-
yor parte de los pacientes se recuperan por completo, aproxi-
madamente el 20-40% desarrollan síntomas crónicos de dolor
e inestabilidad.

Datos anatómicos significativos

La estabilidad de una articulación depende de las restricciones
inherentes debidas a la configuración ósea y, asimismo, de las li-
mitaciones activas y pasivas de los tejidos blandos. La articula-
ción del tobillo es muy estable en posición neutra, puesto que la
ancha porción anterior del astrágalo encaja cómodamente en
la mortaja del tobillo. La flexión plantar del tobillo hace rotar la
estrecha porción posterior del astrágalo en la mortaja, causando
un encaje mucho más suelto y con especial tendencia a la inver-
sión. La restricción activa de los tejidos blandos depende de las
unidades musculotendinosas que participan en el movimiento y
sostén de la articulación. Sin embargo, el astrágalo no presenta
inserciones tendinosas, por lo que debe depender indirectamen-
te de las acciones musculares de los huesos adyacentes a la ar-
ticulación del tobillo. El sostén pasivo del tobillo lo proporcionan
la sindesmosis y los ligamentos mediales, laterales y posteriores.
En los esguinces de tobillo la estructura afectada con mayor fre-
cuencia es el complejo ligamentoso lateral.
357
358 Rehabilitación ortopédica clínica

Los tres principales componentes del complejo ligamentoso LPAA y el LCP. Por regla general, el mecanismo de la lesión es
lateral son el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el la inversión del pie en flexión plantar (Fig. 5-2).
ligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento peroneoastraga-
lino posterior (LPAP) (Fig. 5-1). El LPAA está relajado en posi-
ción neutra y en tensión durante la flexión plantar. Este ligamen-
Clasificación de los esguinces
to es la principal restricción contra la inversión mientras el pie está de los ligamentos colaterales externos
en flexión plantar. El LCP también está relajado en posición neu- En el esguince de tobillo leve o de grado 1 existe un estiramien-
tra, pero está en tensión durante la dorsiflexión. to del ligamento, con ausencia de desgarro macroscópico, tume-
La lesión del tobillo observada con mayor frecuencia es el facción y dolor a la palpación escasos, trastorno funcional míni-
desgarro aislado del LPAA, seguida del desgarro combinado del mo o nulo, y ausencia de inestabilidad articular. En el esguince de

Cartílago de
crecimiento
de la tibia

Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Cartílago de crecimiento del peroné

Ligamento
calcaneoperoneo Ligamento peroneoastragalino anterior

Tibial posterior
Flexor largo
de los dedos
Arteria tibial posterior
Tibial anterior
Nervio tibial
Flexor largo del dedo
gordo

B
Figura 5-1. A, la estabilidad del tobillo la proporcionan los tendones de los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto, en la cara
posterolateral, y los tendones de los músculos tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, en la cara interna.
Cuando se realiza la flexión plantar del pie, se pone en tensión el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA); la lesión de este ligamento
es más probable que la del ligamento calcaneoperoneo (LCP) y la del ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En los niños, la placa
de crecimiento es especialmente vulnerable a las fracturas (es más débil que los ligamentos, el hueso y el periostio adyacentes). B, las estruc-
turas que pasan por delante de la cara interna del tobillo son el tendón del músculo tibial anterior, la vena safena y el nervio safeno. Asimis-
mo, por detrás del maléolo interno se encuentran el tibial posterior, el flexor largo de los dedos, la arteria tibial posterior, las venas tibiales
posteriores, el nervio tibial y, posteriormente, el flexor largo del dedo gordo.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 359

Tendón del peroneo Peroné

lateral largo
Tibia

Tendón del peroneo Astrágalo

lateral corto
Ligamento
Tendón de Aquiles peroneoastragalino
anterior
Ligamento
peroneoastragalino
posterior Ligamento bifurcado

Ligamento
calcaneoperoneo

Peroné
Peroné
Tibia Tibia Membrana
interósea
Membrana Ligamento tibioperoneo
interósea inferior posterior

Ligamento Ligamento
tibioperoneo peroneoastragalino
inferior anterior Ligamento posterior
deltoideo
Ligamento
deltoideo
Ligamento
Ligamento Astrágalo calcaneoperoneo
peroneoastragalino Astrágalo
anterior
Calcáneo
D
Figura 5-1 (Cont.). C, la visión lateral del tobillo muestra sus principales estabilizadores musculotendinosos y ligamentosos. D, visiones ante-
rior (izquierda) y posterior (derecha) de los ligamentos sindesmóticos. El ligamento interóseo es profundo con respecto a los ligamentos tibio-
peroneales anterior inferior y posterior inferior. Los esguinces sindesmóticos suelen estar causados por fuerzas de rotación de gran impacto
(externas o internas). Sin embargo, también pueden ocurrir lesiones sindesmóticas menos intensas, tanto solas como en combinación con
otras lesiones ligamentosas del tobillo o del pie. El esguince sindesmótico grave puede causar una desestabilización de la mortaja del tobillo
que por regla general se asocia a una fractura. (A, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or
sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Dibujante: C. Jones; C, de Trojian TH, McKeag DB: Ankle sprains: expedient assessment and
management. Physician Sports Med 26[10]:29-40, 1998; D, de Veenema KR: Ankle sprain: primary care and evaluation. J Musculoskel Med
17:563-576, 2000. Dibujante: Robert Marguiles.)

tobillo moderado o de grado 2 existe un desgarro parcial del li- inmediata, con un intenso dolor inicial que remite al cabo de unas
gamento, tumefacción y dolor a la palpación moderados, cierta pocas horas pero que aumenta nuevamente de intensidad a medi-
pérdida de la función articular e inestabilidad articular leve. Fi- da que la hemorragia persiste a las 6-12 horas después de la lesión.
nalmente, el esguince grave o de grado 3 se asocia a un desgarro
completo de los ligamentos (LPAA y LCP), con tumefacción in- Exploración física
tensa, equimosis, dolor a la palpación, extremidad incapaz de La exploración física revela una tumefacción leve en los esguin-
aguantar el peso e inestabilidad articular mecánica (Fig. 5-3). ces de grado 1, y una tumefacción moderada o intensa y difusa
en los esguinces de grados 2 y 3. Por regla general, el paciente
presenta dolor a la palpación del borde anterior del peroné en
Diagnóstico las lesiones del LPAA, o en el extremo del peroné en las lesiones
Las lesiones por inversión suelen asociarse con una sensación de del LCP. También deben palparse la región de la sindesmosis y la
desgarro o con que el paciente nota un chasquido en la zona ex- base del quinto metatarsiano para descartar posibles lesiones de
terna del tobillo. En los esguinces de grados 2 y 3 la tumefacción es estas estructuras.
360 Rehabilitación ortopédica clínica

Exploración del tobillo tras una lesión

por inversión
Palpación de los colaterales externos (LPAA y LCP)
Palpación medial del ligamento deltoideo
Palpación del peroné proximal, cerca de la rodilla,
para descartar una fractura de Maisonneuve (desgarro
Tibia de la membrana interósea y fractura peroneal proximal)
Prueba de compresión (squeeze test) para descartar
Peroné un desgarro de la sindesmosis del tobillo con la consiguiente
inestabilidad de la mortaja (Fig. 5-5A)
Ligamento Prueba de rotación externa (Cotton) (véase la Fig. 5-5B y C)
peroneoastragalino para valorar la lesión de la sindesmosis
anterior
Palpación de la base proximal del quinto metatarsiano
para descartar una fractura por avulsión debida a un tirón
Ligamento del peroneo lateral corto
calcaneoperoneo Pruebas del cajón anterior y de inversión (inversión forzada)
Pruebas motoras de los tendones del tibial posterior (inversión)
y peroneal (eversión)

sión combinada del LPAA y el LCP (véase la Fig. 5-4C). Es

importante comparar siempre el tobillo afectado con el del otro
lado, puesto que algunos pacientes presentan una gran flexibili-
Figura 5-2. Mecanismo lesional más común del esguince de tobillo: dad natural (laxitud ligamentosa generalizada) que puede oca-
flexión plantar, inversión y aducción. Si el mecanismo es una inver- sionar un resultado falsamente positivo.
sión de la flexión plantar, el ligamento lesionado más a menudo es
el peroneoastragalino anterior. (De Lane SE: Severe ankle sprains.
Physician Sports Med 19[11]:43-51, 1990.) Lesión de la sindesmosis
La rotura del complejo ligamentoso de la sindesmosis (ligamen-
tos tibioperoneales y membrana interósea) se observa en hasta
un 10% de todas las lesiones ligamentosas del tobillo (Fig. 5-6).
El observador debe descartar siempre la presencia de esta lesión
(véanse la prueba de compresión y la prueba de rotación exter-
na, pág. 363). Asimismo, la rotura de la sindesmosis se asocia a
menudo con rotura del ligamento deltoideo (interno) y fractura
simultánea del peroné (véase la sección sobre fractura del tobi-
llo). El mecanismo lesional puede ser una pronación con ever-
sión del pie, combinada con una rotación interna de la tibia en
el pie fijo (p. ej., en los jugadores de fútbol americano, que apli-
can una fuerza de rotación externa al pie de apoyo estando en
Figura 5-3. Esguince de tobillo de grado 3. Obsérvese la significativa
pronación sobre el campo).
equimosis y tumefacción asociadas a las lesiones de grado 3. (De Lane
SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.) El dolor, espontáneo y a la palpación, se localiza principal-
mente en la cara anterior de la sindesmosis (no en los ligamen-
tos colaterales externos, como en el esguince de tobillo);
además, por regla general el paciente es incapaz de soportar su
En la identificación de los signos de inestabilidad articular peso. Estas lesiones son habitualmente más graves que los
se utilizan con frecuencia la prueba del cajón anterior y la prue- esguinces de tobillo y se asocian a mayores niveles de dolor,
ba de inversión forzada (Fig. 5-4A y B). La prueba del cajón an- tumefacción y dificultades para soportar el peso. Las radiografías
terior se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la de estrés tomadas con el tobillo en rotación externa (tanto en
tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie (en dorsiflexión como en flexión plantar) muestran a menudo la
ligera flexión plantar) hacia adelante desde detrás del talón. El diástasis (separación) existente entre la tibia y el peroné. Si el
hallazgo de una traslación anterior de más de 5 mm indica un diagnóstico se sospecha pero es difícil confirmarlo, en ocasiones
desgarro del LPAA. La prueba de inversión forzada se hace esta- resulta útil la tomografía computarizada (TC).
bilizando con una mano la parte distal de la tibia mientras con Los desgarros parciales y aislados de la sindesmosis suelen
la otra mano se realiza una inversión subastragalina. El hallazgo tratarse de modo no quirúrgico mediante un yeso durante 6 a
de más de 5 mm junto a una parada final blanda indica una le- 8 semanas (carga parcial con muletas). En los casos de rotura
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 361

Figura 5-4 A, izquierda, valoración de la inestabilidad ligamentosa mediante la prueba del cajón anterior. Coger el pie del paciente por el
talón y tirar hacia adelante, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia por la zona distal anterior. Una traslación de más de 3 mm (o
una diferencia en la traslación anterior en un tobillo antes asintomático) sugiere un desgarro del LPAA). Derecha, si al hacer la prueba del
cajón anterior se descubre una excesiva traslación anteroposterior (AP) de la tibia sobre el astrágalo, el paciente presenta una lesión del LPAA.
(Continúa)

completa de la sindesmosis, el peroné puede romperse y rotar tremidad inferior distal. Asimismo, por regla general está indi-
hacia afuera. El desgarro completo se trata mediante sutura del cada una fijación de la sindesmosis para evitar complicaciones
ligamento y fijación temporal de la tibia y el peroné con un tor- peores como el ensanchamiento de la mortaja y la incongruen-
nillo de sindesmosis. Para evitar una dorsiflexión limitada en el cia articular (p. ej., artritis postraumática precoz).
postoperatorio, el tornillo de sindesmosis debe colocarse estan-
do el tobillo en posición de dorsiflexión o neutra (la porción más Exploración radiológica
ancha del astrágalo). En las primeras 6-8 semanas del postopera- Las radiografías se hacen para descartar fracturas del maléolo inter-
torio, el paciente debe llevar una bota de apoyo (walking boot) no, maléolo externo, astrágalo y la base del quinto metatarsiano.
(sin carga sólo tocando el suelo). A partir del día 7 se recomien- Las radiografías han de incluir tres proyecciones del tobillo en
da hacer ejercicios de movilidad activa y pasiva sin la bota; asi- clichés largos que comprendan todo el peroné: proyecciones ante-
mismo, a las 6 semanas se permite soportar todo el peso (carga roposterior (AP), lateral y de la mortaja (Fig. 5-7A), y también tres
total). También hay que instaurar un programa de rehabilita- proyecciones del pie (AP, lateral y oblicua) (véase la Fig. 5-7B-D).
ción intensivo, con hincapié en un reforzamiento enérgico de la Asimismo, durante la prueba del cajón anterior y la prueba de
amplitud de movimiento (ADM) y en los ejercicios propiocep- inversión forzada pueden hacerse radiografías de estrés para cuan-
tivos (véase protocolo de rehabilitación del esguince de tobillo, tificar la inestabilidad. Una subluxación anterior del astrágalo de
pág. 367). Hay que informar al paciente de que el tiempo de más de 10 mm (o bien una diferencia de más de 5 mm respecto al
recuperación es más largo que en los esguinces de tobillo, así tobillo contralateral) señala que la prueba del cajón anterior es
como de la posibilidad de aparición de dolor y secuelas tardías positiva. La prueba de inversión forzada es positiva cuando existe
(p. ej., osificación heterotópica). una diferencia de 15 o 10° respecto al tobillo del otro lado.
Los factores más importantes para conseguir un buen resul-
tado tras las lesiones de la sindesmosis son la identificación de la Tratamiento de los esguinces colaterales externos
lesión, y la consecución (y mantenimiento) de una reducción Como tratamiento de elección de los esguinces de tobillo, la bi-
anatómica de la mortaja del tobillo y de la sindesmosis de la ex- bliografía actual recomienda la rehabilitación funcional. En
362 Rehabilitación ortopédica clínica

C
Figura 5-4 (Cont.). B, prueba de la inversión forzada (prueba de estrés de inversión). Esta prueba valora la integridad del LCP. La prue-
ba puede realizarse con una guía o con las manos protegidas por debajo de las radiografías. Realizar la inversión del pie mientras con una
mano se estabiliza la tibia y, con la otra, la articulación subastragalina. C, izquierda, visión AP del tobillo antes del estrés. Derecha, la visión
AP del tobillo al hacer el estrés de inversión revela una significativa lesión ligamentosa externa. (A, izquierda, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG,
Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Dibujante: Teri J. McDermott; dere-
cha, de Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, de Meisterling
RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, de Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the late-
ral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632,1989.)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 363

Peroné

Tibia

Ligamento
interóseo

A B C
Figura 5-5. A, la prueba de la compresión (squeeze test) se utiliza para valorar los ligamentos sindesmóticos del tobillo. Se realiza suje-
tando la parte delantera proximal de la pierna y «comprimiendo» la tibia y el peroné, con lo que se comprimen los ligamentos interóseos. Si
existe una lesión de la sindesmosis, el jugador refiere dolor distal en la articulación del tobillo. B, la prueba de estrés de rotación externa
se hace con el paciente en posición neutra y la rodilla flexionada 90°. Mientras el médico con una mano estabiliza la tibia y el peroné, con la
otra mano realiza una rotación externa del tobillo. La aparición de dolor indica lesión de la sindesmosis. En la prueba de estabilidad (shuck
test o cotton test) tibioastragalina, el observador sostiene con una mano la parte inferior de la pierna del paciente mientras con la otra
mano aplica una fuerza interna y externa alternativa en el astrágalo. La aparición de dolor en la sindesmosis, o bien de una sensación de hol-
gura (en comparación con el lado normal), indica lesión ligamentosa de la sindesmosis. (A, de Crosby LA, Davick JP: Managing common foot-
ball injuries on the field. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Dibujante: Robin Lazurus Clark; B y C, de Bassewitz HL, Shapiro MS: Persis-
tent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)

Vista anterior Vista posterior

Membrana
interósea
Figura 5-6. Componentes de la sindesmosis distal
de la extremidad inferior. La sindesmosis compren-
Ligamento
de cuatro ligamentos y la membrana interósea. Los
tibioperoneo anterior
ligamentos son el tibioperoneo anterior, el tibiope-
roneo posterior, el tibioperoneo transverso y el
Ligamento interóseo. (De Wuest TK: Injuries to the distal lower
interóseo extremity syndesmosis. © 1997 American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del
Journal of the American Academy of Orthopaedic
Ligamento
Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181 con permiso.)
tibioperoneo
posterior

Ligamento transverso
(tibioperoneo) inferior

comparación con la inmovilización con yeso, la rehabilitación En la fase aguda, inmediatamente después de la lesión, se
funcional permite una reanudación precoz de las actividades la- sigue el denominado método o protocolo PRICE (dejando apar-
borales y físicas sin asociarse por ello a un mayor porcentaje de te la h de «hielo», iniciales de protección, reposo, hielo, com-
síntomas tardíos (inestabilidad del tobillo, dolor, rigidez o debi- presión y elevación) (véase el protocolo de rehabilitación). El
lidad muscular). objetivo es reducir la hemorragia, la tumefacción, la inflamación
El texto continúa en la página 367
 364
Rehabilitación ortopédica clínica
Tibia
Peroné

Maléolo interno
Articulación
tibioastragalina

Astrágalo
Maléolo externo

Articulación
calcaneoastragalina

Calcáneo
A
 Falanges

Sesamoideos

Metatarsianos Cabezas
de los
Bases de los metatarsianos metatarsianos
Cuneiforme lateral
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Escafoides Base del quinto
Articulación astragaloescafoidea metatarsiano
Astrágalo Cuboides
Articulación
calcaneocuboidea

Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo

Calcáneo

B
Figura 5-7. A, proyecciones AP del tobillo. Izquierda, la radiografía muestra las relaciones de la articulación del tobillo, incluida la mortaja medial. Derecha, dibujo de la anatomía para com-
paración. Por regla general se toman tres proyecciones del tobillo (AP, lateral y de la mortaja). B, proyecciones AP del pie. Izquierda, la radiografía perpendicular demuestra la anatomía del
antepié, en especial de las falanges y de las articulaciones metatarsofalángicas. Obsérvese la existencia de fracturas distales en el tercero y cuarto metatarsianos. Centro, una radiografía angu-
lada proporciona un mejor detalle de la anatomía de la zona media del pie; se muestra el alineamiento normal del borde lateral de la primera articulación metatarsofalángica y del borde
medial de la segunda articulación metatarsofalángica. Derecha, dibujo de la anatomía para comparación.
(Continúa)

365
 366
Rehabilitación ortopédica clínica
Astrágalo
Escafoides
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial

Cuneiforme lateral Sesamoideos

Falanges
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Falanges

Calcáneo Escafoides Sesamoideo

Tubérculo Cuboides
Astrágalo Cuboides Cuneiforme lateral Metatarsianos
Metatarsianos Calcáneo
C D
Figura 5-7 (Cont.). C, proyección lateral del pie. Arriba, la radiografía muestra las relaciones anatómicas de las zonas media y posterior del pie. Abajo, dibujo de la anatomía para compara-
ción. D, proyección oblicua interna del pie. Arriba, la radiografía muestra el alineamiento normal del borde interno de las articulaciones metatarsofalángicas tercera y cuarta. Esta proyección
también permite la evaluación de las relaciones existentes entre los huesos astrágalo y escafoides así como entre el calcáneo y el cuboides. Abajo, dibujo de la anatomía para comparación.
(A-D, de Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 367

y el dolor. Se inicia un período de inmovilización cuya duración

depende de la gravedad de la lesión. Algunos autores destacan la un exceso de estrés en los ligamentos podría ocasionar unos teji-
importancia de inmovilizar el tobillo en posición neutra y no en dos más débiles.
flexión plantar, puesto que en esta última se distiende el LPAA. La fase de rehabilitación se centra en la mejora de la fuerza,
En los esguinces de grados 1 y 2, para la inmovilización se em- la resistencia, el equilibrio y la propiocepción de carga. Durante
plea una férula (brace) de tobillo (Fig. 5-8). En los esguinces de esta fase de maduración del ligamento en cicatrización (aproxi-
grado 3, la bota de yeso proporciona más estabilidad, más pro- madamente 3 semanas después de la lesión), el estiramiento con-
tección y, además, permite soportar antes el peso con menos trolado de los músculos y el movimiento de la articulación favo-
dolor. La inmovilización se prosigue varios días en los esguin- recen una orientación más normal de las fibras de colágeno
ces leves, y hasta 3 semanas en los esguinces graves de grado 3. (paralelas a las líneas de tensión o estrés). Se ha demostrado que
A medida que el esguince de grado 3 mejora, la bota de yeso se la realización de ejercicios repetidos durante esta fase aumenta la
reemplaza por una férula de tobillo. fuerza mecánica y estructural de los ligamentos. ■

Prevención de los esguinces de tobillo

Aunque el reforzamiento y la rehabilitación adecuados son fun-
damentales para prevenir las lesiones del tobillo por inversión,
algunos pacientes requieren un soporte biomecánico adicional.
En los deportistas predispuestos a las lesiones de tobillo por rea-
lizar deportes de alto riesgo (p. ej., baloncesto, voleibol), noso-
tros siempre utilizamos férulas. Personalmente preferimos em-
plear una férula con cordón con tiras en forma de ocho o bien
una férula tipo estribo (que se coloca debajo de la plantilla del
zapato). La férula Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Com-
pany) consigue disminuir las lesiones por inversión y permite la
flexión tanto dorsal como plantar. Sin embargo, algunos depor-
Férula de tobillo estándar tistas (p. ej., los bailarines de ballet) encuentran difícil realizar
Figura 5-8. Férula de tobillo Aircast (1-800-526-8785). (De DeLee las actividades llevando la férula, lo que limita su utilidad en al-
JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. gunos deportes. Otro medio efectivo para prevenir las lesiones
Philadelphia, WB Saunders, 1994.) por inversión consiste en aplicar un leve ensanchamiento late-
ral en la suela del zapato de tenis, o bien una cuña lateral en la
plantilla. Sin embargo, esta medida tan sólo es efectiva en algu-
En la fase subaguda, los objetivos consisten en proseguir la nos deportes en que se llevan zapatos de tenis.
reducción de la tumefacción, la inflamación y el dolor, inician- También el vendaje del tobillo resulta ventajoso, pero gran
do al mismo tiempo cierto grado de movilidad, reforzamiento y parte de su fuerza se pierde ya durante los primeros 10 minu-
una carga parcial apropiada. Éste es el período en que ocurre una tos. Nosotros empleamos una técnica de trenzado en cesta
proliferación de fibras de colágeno, por lo que la aplicación de (Fig. 5-16).
El texto continúa en la página 376

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos)
Stephenson

Fase 1: fase aguda • Bota de yeso de quita y pon (en algunos esguinces de grado 2
Cronología y en la mayor parte de los esguinces de grado 3)
• Esguince de grado 1: 1-3 días • Reposo (uso de muletas para favorecer una deambulación
• Esguince de grado 2: 2-4 días sin desviación de la marcha)
• Esguince de grado 3: 3-7 días Hielo
Objetivos • Aparato de hielo Cryocuff
• Disminución de la tumefacción • Bolsas de hielo
• Disminución del dolor • Hielo con otras modalidades (estimulación mediante pulsos
• Protección frente a nuevas lesiones galvánicos de alto voltaje, interferenciales [Fig. 5-9A],
• Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso (carga) ultrasonidos)
Opciones de protección Compresión leve
• Vendaje • Venda elástica (Ace)
• Férula funcional (bracing) • Calcetines TED (Continúa)
368 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B

Figura 5-9. A, estimulación eléctrica interferencial. B, Aqua ankle.

Con este dispositivo y remolinos de agua fría (y luego agua calien-
te) se realiza un entrenamiento de resistencia del tobillo (1-877-
272-2376, o www.kineticinnovations.com). C, reforzamiento
isométrico. Eversión contra un objeto fijo (la pared) usando una al-
mohada para amortiguar.

• Bomba vasoneumática • Estimulación eléctrica (mediante pulsos galvánicos

Elevación de alto voltaje o interferenciales)
• Por encima del nivel del corazón (junto con bombas • Ultrasonidos
vasoneumáticas) • Masaje de fricción (suave)
• Ortesis flexibles con cuña lateral de 1/8-3/16 pulgadas
Fase 2: fase subaguda (según sea necesario)
Cronología Soporte del peso
• Esguince de grado 1: 2-4 días • Progresar en el soporte del peso (carga) cuando los síntomas
• Esguince de grado 2: 3-5 días lo permitan
• Esguince de grado 3: 4-8 días • Soporte del peso (carga) parcial a total (si no existen signos
Objetivos de marcha antiálgica)
• Disminución de la tumefacción Ejercicios terapéuticos
• Disminución del dolor • Ejercicios activos:
• Aumento de la movilidad indolora • Dorsiflexión
• Iniciar el reforzamiento • Inversión
• Iniciar el entrenamiento propioceptivo sin soporte • Círculos con el pie (circunducción)
del peso (carga) • Flexión plantar
• Proporcionar protección según sea necesario • Eversión
Modalidades para disminuir el dolor y la tumefacción • Uso de Aqua Ankle en agua fría para ejercicios suaves
• Hielo o baños de contraste de reforzamiento y de movilidad (véase la Fig. 5-9B)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 369

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

• Ejercicios de fuerza: • Progresar en el entrenamiento propioceptivo

• Ejercicios isométricos en una movilidad indolora • Aumentar el número de actividades de la vida cotidiana
(véase la Fig. 5-9C) no asociadas a dolor
• Flexiones con los dedos (curls) con toalla (poner peso • Soporte del peso (carga) completo e indoloro y marcha
en la toalla para aumentar la resistencia) no compensada
• Coger objetos con los dedos del pie (pañuelos, bolitas) Ejercicios terapéuticos
• Entrenamiento propioceptivo: • Estiramiento:
• Seated Biomechanical Ankle Platform System (tabla BAPS) • Músculos gemelos y sóleo con aumento de la intensidad
(planos inestables circulares) (Fig. 5.10) • Movilización articular (grados 1, 2 y 3 para la dorsiflexión,
la flexión plantar y la eversión; sostener la inversión)
• Reforzamiento:
• Ejercicios de soporte del peso:
• Elevaciones del talón (véase la Fig. 5-11A)
• Elevaciones de los dedos del pie (véase la Fig. 5-11B)
• Subir y bajar escaleras
• Ponerse en cuclillas
• Ejercicios excéntricos/concéntricos e isotónicos
(bandas elásticas y cuff weights):
• Inversión (véase la Fig. 5-12A)
• Eversión (véase la Fig. 5-12B)
• Flexión plantar (véase la Fig. 5-12C)
• Dorsiflexión (véase la Fig. 5-12D)
• Reforzamiento peroneal
• Ejercicios isocinéticos
• Entrenamiento propioceptivo (progresar desde un estadio
sin soporte del peso (carga) o con soporte del peso (carga)
controlado a un estadio con soporte del peso (carga) completo):
• Plano inestable circular
• Tabla inestable lateral
• Sistema KAT
• Actividades de equilibrio con una sola pierna (pasando
de superficies estables a inestables, de no utilizar a utilizar
distracciones) (Fig. 5-13)
• Continuar con las modalidades según sea necesario (en especial
después de los ejercicios) para prevenir la recurrencia del dolor
y la tumefacción
Figura 5-10. Los pacientes pueden realizar ejercicios de equili-
• Uso de vendajes, férulas u ortesis según sea necesario.
brio sobre un plano circular inclinado y mejorar así la propiocep-
Por regla general, acabamos la temporada deportiva haciendo
ción (sentados o de pie). (De Meisterling RC: Recurrent lateral
que el paciente lleve una férula funcional para evitar
ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
así la reaparición de lesiones

Fase 4: fase funcional o de retorno a la actividad

• Tabla inestable (wobble board)
• Plato inestable (ankle disc) Cronología
• Estiramiento: • Esguince de grado 1: 1-2 semanas
• Movilizaciones pasivas (tan sólo dorsiflexión y flexión plantar • Esguince de grado 2: 2-3 semanas
en la movilidad indolora, no eversión ni inversión) • Esguince de grado 3: 3-6 semanas
• Estiramiento del tendón de Aquiles (suave) Objetivos
• Inmovilización articular (grados 1-2 para • Recuperar toda la fuerza
la dorsiflexión/flexión plantar) • Biomecánica normal
• Retorno a la participación
Fase 3: fase de rehabilitación • Protección y reforzamiento de cualquier posible inestabilidad
Cronología articular residual leve
• Esguince de grado 1: 1 semana Ejercicios terapéuticos
• Esguince de grado 2: 2 semanas • Continuar con los ejercicios de movilidad y de reforzamiento
• Esguince de grado 3: 3 semanas muscular
Objetivos • Es fundamental hacer ejercicios de reforzamiento
• Aumentar la movilidad indolora y entrenamiento de deportes específicos
• Progresar en el reforzamiento (Continúa)
370 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

(i) (ii) (iii)

A

Figura 5-11. A, elevaciones del talón en bipedestación. Las ele-

vaciones se hacen estando el pie en posición neutra (i), inver-
sión (ii) y eversión (iii). B, elevación de los dedos del pie. (A, de:
Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aero-
bic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Dibujante:
Gwenn Alton-Bird.)
B
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 371

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B

C D
Figura 5-12. A, inversión contra banda elástica. B, eversión contra banda elástica. Probablemente éste es el más importante de los
ejercicios realizados con bandas elásticas. C, flexión plantar contra banda elástica. D, dorsiflexión contra banda elástica.
(Continúa)
372 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B C
Figura 5-13. A, equilibrio sobre una sola pierna. B, equilibrio sobre una sola pierna en cama elástica. C, equilibrio sobre una sola pier-
na con perturbación de la atención.

Progresión en la carrera continua • Hacer figuras en ocho

• Jogging sin carga en aparato ZUNI (Fig. 5-14) • Correr en zig-zag
• Correr sin carga en aparato ZUNI • Ejercicios de agilidad:
• Alternar trote-caminar-trote en superficies rectas y lisas • Pedaleo hacia atrás
• Alternar sprint-trote-sprint en superficies rectas y lisas • Side stepping
• Desplazamientos laterales (cariocas)
• Ejercicios pliométricos para deportes específicos
• Progresar a ejercicios de equilibrio multidireccional con soporte
del peso (carga) y actividades de movimiento (Fig. 5-15)

Figura 5-14. Jogging sin carga. Figura 5-15. Uso de una tabla deslizante.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 373

Protocolo de rehabilitación
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

Retorno a la competición Fase 5: fase profiláctica

• El deportista puede reanudar las actividades deportivas Objetivo
cuando realice las habilidades mencionadas anteriormente • Prevenir las lesiones
a una velocidad máxima
Ejercicios terapéuticos
• Asimismo, cuando tolere la realización de las actividades
• Ejercicios funcionales
puede reanudar la competición
• Actividades de equilibrio sobre tabla (multidireccionales)
• Durante los primeros meses se recomienda el empleo de algún
• Reforzamiento profiláctico (con hincapié en la eversión
tipo de soporte del tobillo. Habitualmente nosotros usamos
peroneal)
un Aircast o la férula Bledsoe Ultimate Ankle Brace
• Soporte de protección preventivo (según sea necesario)

1. Pedir al deportista que se siente y ponga el tobillo a 90° (A).

2. Pulverizar un adherente sobre la zona a vendar (p. ej., Tuf-Skin,
QDA).
3. Aplicar un almohadillado con lubrificante cutáneo en las caras
anterior y posterior del tobillo (B).

A B

4. Aplicar un prevendaje (pre-wrap) o venda protectora, comen-

zando por la zona media del pie y continuando hacia arriba,
pasando hasta aproximadamente 12-15 cm por encima del
maléolo interno (C).
5. Aplicar una tira de anclaje en los extremos proximal (#1) y distal
(#2) del prevendaje, con la mitad de la venda cubriendo el pre-
vendaje y la otra mitad adherida a la piel (D).

C D

6. Comenzando en la zona posterointerna de la tira de fijación

proximal, aplicar un estribo que cubra el tercio posterior del
maléolo interno y que siga por debajo del pie hasta la cara
externa de la tira de anclaje proximal (#3) (Ei y ii).

Figura 5-16. Vendaje en los esguinces del tobillo. (Mark Bohling,

AT-C). Ei Eii
374 Rehabilitación ortopédica clínica

7. Empezando en la tira de anclaje distal (#4), aplicar una tira en

herradura alrededor del talón (a unos 5 cm de la superficie plan-
tar) hasta el otro lado de la tira de anclaje distal (F) (tira activa).
8. Repetir dos veces los pasos 6 y 7. En cada ocasión, colocar la tira
previa la mitad del ancho de la venda (G).

F G

9. Para aplicar una figura en ocho, comenzar medialmente (Hi) en

la posición del primer estribo (#5), tirar de la venda formando un
ángulo hacia el arco longitudinal interno (aproximadamente en
el lugar donde el tercer estribo pasa bajo el pie), y hacerla pasar
por debajo del pie, a través de la cara anterior del tobillo, y luego
alrededor de éste (justo por encima de la tercera tira) (Hii).

Hi Hii

10. Cerrar la venda aplicando tiras sueltas alrededor de la pierna

una sobre otra hasta cubrir la tira de anclaje proximal (#6) (I).

11. Para aplicar un cierre de talón, comenzar en la cara anterior de

la fijación proximal lateral. Pasar la venda formando un ángulo
(flechas) hacia la cara posterior del maléolo externo, alrededor
de la cara posterior del tobillo, por debajo del talón, la cara
externa del pie y a través de la cara anterior del tobillo (Ji-iii).
Seguir y aplicar un cierre de talón doble, hacer un asa completa
alrededor del tobillo (#7), continuar alrededor de éste, luego
hacia abajo y alrededor de la cara posterior del tobillo, por
debajo del talón y hasta la cara interna del pie (K), a través de la
cara anterior del tobillo y finalizando con otra asa completa alre-
dedor de éste.

Ji Jii

Figura 5-16 (Cont.).

 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 375

Jiii K

Li Lii

12. Aplicar alrededor del pie una o dos tiras de cierre (venda oscura)
(#8) para sostener las tiras en herraduras y la tira de fijación (Li-v).

Liii Liv

Figura 5-16 (Cont.). Lv

376 Rehabilitación ortopédica clínica

Inestabilidad lateral crónica del tobillo: roneal o desgarro longitudinal del tendón tibial posterior); neu-
rehabilitación tras la reconstrucción ropraxia de los nervios peroneal superficial o sural, y trastornos
de los tejidos blandos (p. ej., impactación de los tejidos blan-
ligamentosa lateral de tobillo dos de la zona anterolateral del tobillo).
Mark Colville, MD, y Ken Stephenson, MD

Exploración radiológica
Se estima que en el 20-40% de los pacientes con esguinces de
tobillo aparecen secuelas a largo plazo como dolor, tumefacción Si el paciente presenta antecedentes o bien una exploración fí-
e inestabilidad. Merece destacarse que al parecer la gravedad del sica compatible con el diagnóstico de inestabilidad, están indi-
esguince del tobillo no se correlaciona con la aparición de sínto- cadas las radiografías de estrés (pruebas del cajón anterior y de
mas crónicos. Si un paciente con un esguince del tobillo ha reci- inversión forzada). Aunque en la bibliografía sobre el tema exis-
bido un tratamiento apropiado y una vez terminado el programa te cierta controversia respecto a los valores normales de las ra-
de rehabilitación sigue presentando síntomas significativos, diografías de estrés, en general en la prueba de inversión forzada
debe buscarse otra etiología. Éstas son las etiologías a tener en positiva es superior a los 15° (o hay más de 10° de diferencia res-
cuenta en los pacientes con dolor de tobillo crónico: lesiones pecto al otro lado). Una prueba del cajón anterior positiva consis-
óseas ocultas (p. ej., fracturas, defectos osteocondrales y contu- te en una subluxación anterior del astrágalo de 5-10 mm (o una
siones óseas); lesiones del cartílago; inestabilidad del tobillo, diferencia de más de 5 mm respecto al otro lado). La resonancia
subastragalina o de la sindesmosis (secundaria a rotura de liga- magnética (RM) es útil para delimitar las contusiones óseas, ne-
mentos); patología tendinosa (p. ej., desgarro de un tendón pe- crosis avascular, defectos osteocondrales y lesiones tendinosas o
ligamentosas. El diagnóstico de inestabilidad crónica de los liga-
mentos laterales del tobillo está basado en el hallazgo de ante-
cedentes de múltiples esguinces del tobillo por inversión, aso-
Posibles etiologías del dolor de tobillo crónico ciados a menudo a provocaciones mínimas (p. ej., bajar del
Inestabilidad ligamentosa crónica del tobillo (inestabilidad bordillo). El principal criterio de la reconstrucción ligamentosa
tras provocaciones mínimas, como subir el bordillo) no ha de ser sólo el dolor, sino también la inestabilidad.
Distrofia simpática refleja (DSR) (véase el Capítulo 8)
Esguince o diástasis de la sindesmosis no detectados
(véase la pág. 360)
Reconstrucción de los ligamentos del tobillo
Desgarro del ligamento deltoideo no detectado (medialmente) Aunque para el tratamiento de la inestabilidad lateral del tobillo
Fractura de estrés se han descrito numerosas intervenciones quirúrgicas, la utilizada
Lesión del tendón tibial posterior con mayor frecuencia es el procedimiento de Brostrom mo-
Fractura osteocondral u osteocondritis disecante del astrágalo dificado. La técnica consiste en una reparación anatómica del
o de la parte inferior de la tibia LPAA y del LCP, incrementada con una sutura del borde superior
Fractura del hueso trígono (cola del astrágalo) (dolor posterior, del retináculo peroneal inferior hasta alcanzar el borde ante-
chasqueos, radiología positiva) rior del peroné. Este procedimiento está particularmente indicado
Esguince o inestabilidad de la articulación subastragalina en los bailarines de ballet, en los pacientes cuyo medio de vida
Sinostosis tibioastragalina (osificación de la sindesmosis depende de tener una movilidad completa, y también en la mayor
que altera la movilidad tibioperoneal normal, con limitación parte de los pacientes sometidos a una primera reconstrucción. En
de la dorsiflexión en la exploración física)
cambio, el procedimiento de Brostrom modificado no es de elec-
Esguince de las articulaciones tarsianas transversas
(mediotarsianas), intertarsianas o tarsometatarsianas
ción en la cirugía de revisión ni en los pacientes que presentan
laxitud ligamentosa generalizada o un trastorno del tejido conjun-
Impactación ósea secundaria a osteófitos desprendidos
de la tibia anterior, con atrapamiento de tejidos blandos tivo. En la cirugía de revisión, para incrementar la reparación
entre el espolón y el astrágalo durante la dorsiflexión quirúrgica está indicada la utilización del tendón del peroneo late-
Artrosis del tobillo ral corto. También los procedimientos de Watson-Jones, Chris-
Fracturas no detectadas: man-Snook y Evans se asocian a unos buenos porcentajes de éxito
• Maléolo externo, interno o posterior (80-85%), pero limitan la movilidad subastragalina y del tobillo.
• Apófisis posterior o externa del astrágalo En un tobillo con inestabilidad, el objetivo de la recons-
• Apófisis anterior del calcáneo trucción de los ligamentos es restablecer la estabilidad, preser-
• Quinto metatarsiano vando si es posible una normal movilidad subastragalina y del
• Escafoides u otro hueso de la región mediotarsiana tobillo. La mayoría de los pacientes con inestabilidad crónica
Lesiones nerviosas: presentan también laxitud del LPAA y el LCP, así como aumen-
• Dilatación del nervio peroneal superficial tras un esguince to de la movilidad articular subastragalina.
del tobillo
• Atrapamiento del nervio peroneal común Principios generales de la rehabilitación tras
• Síndrome del túnel tarsiano (atrapamiento del nervio tibial
posterior)
la reconstrucción de los ligamentos del tobillo
Tumor En el postoperatorio, el paciente no debe soportar el peso (sin
carga) y se le aplica férula almohadillada de media pierna con el
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 377

Protocolo de rehabilitación
Tras la reconstrucción de Brostrom modificada (ligamentos del tobillo)
Protocolo de Hamilton modificado

Días 0-4 • Equilibrio sobre una pierna con captura de una pelota
• Colocar el tobillo en férulas de yeso bivalvas (en dorsiflexión • Tabla deslizante, con aumento de la distancia
neutra) y dar el alta sin que apoye el pie en el suelo • Actividad ajustadora, captura de pelota
• Saltos bilaterales de lado a lado
Días 4-7 (progresar a unilaterales)
• Cuando la tumefacción ha remitido, aplicar un yeso de media • Saltos bilaterales de delante hacia atrás
pierna con el tobillo en posición neutra (progresar a unilaterales)
• Permitir la carga de peso según la tolerancia del yeso • Patrones diagonales, saltos
• Jogging mini-tramp (mini-rampa)
Semana 4 • Lanzamiento de pierna con rebote, uni y bilateral
• Retirar el yeso. • Desaceleración positiva, aparatos de eversión del tobillo,
• Aplicar férulas de aire para protección (llevarlas hasta Kin-Com
6-8 semanas después de la intervención) • Es esencial una completa rehabilitación de los peroneales
• Comenzar ejercicios de movilidad del tobillo suaves • Los bailarines han de realizar ejercicios peroneales en flexión
• Iniciar ejercicios peroneales isométricos de reforzamiento plantar completa, que es su posición de función (Fig. 5-17A)
• Evitar la aducción y la inversión hasta la semana 6 • En las primeras fases de la rehabilitación pueden ser útiles
del postoperatorio los ejercicios en piscina (véase la Fig. 5-17B)
• Iniciar la natación • Los bailarines deben realizar ejercicios de flexión
plantar/eversión con un cinturón cargado (1-9 kg)
Semana 6
• Iniciar actividades de propiocepción/equilibrio: Semanas 8-12
• Balanceo unilateral a intervalos programados • Si la fuerza peroneal es normal, el paciente puede reanudar
• Balanceo unilateral con pistas visuales las actividades (danza, deporte)

Ligamento
calcaneoperoneo

Ligamento
peroneoastragalino
anterior

A B
Figura 5-17. A, en flexión plantar, el LPAA está orientado verticalmente y es particularmente vulnerable a las fuerzas de inversión. La
flexión plantar es la posición de función de los bailarines de ballet. B, durante la rehabilitación también pueden hacerse ejercicios barré
en una piscina y aprovechar así la flotabilidad del agua. (A y B, de Malone T: Rehabilitation of the foot and ankle injuries in ballet dan-
cers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)
378 Rehabilitación ortopédica clínica

tobillo en leve eversión mantenida por una banda o tira elásti-

ca. Al cabo de 1-2 semanas, se coloca una bota de yeso (botina) Diagnóstico diferencial del dolor en el talón
(con el pie en posición neutra); además, se permite al paciente
Síntomas y signos plantares (inferiores)
que soporte peso, primero parcialmente y al final todo el peso
Fascitis plantar/rotura de la fascia plantar/rotura parcial
(según la tolerancia). A las 4 semanas, se aplica una férula fun- de la fascia plantar
cional o una bota de yeso y se inicia una rehabilitación activa Espolón del calcáneo o espolón del talón (nombre inapropiado)
mediante ejercicios de movilidad suaves y ejercicios de refor-
Síndrome de la almohadilla grasa (fat pad syndrome)
zamiento isométricos (estéticos). Por regla general, a las 6 se-
Periostitis del calcáneo
manas del postoperatorio se inician los ejercicios de propiocep-
Compresión del nervio del abductor del quinto dedo (raro)
ción y de equilibrio. En los deportistas, aproximadamente a las
Apofisitis del calcáneo (pacientes con inmadurez ósea)
8 semanas del postoperatorio se inician ejercicios específicos de
o enfermedad de Sever
cada deporte. La reanudación de los deportes o de la danza se
permite cuando la fuerza de los músculos peroneos es normal y Síntomas y signos mediales
el paciente es capaz de realizar sin dolor múltiples saltos con una Trastornos del tendón tibial posterior (insuficiencia,
sola pierna. Durante al menos la primera temporada los depor- tenosinovitis, rotura)
tistas han de llevar una férula lace-up (p. ej., Rocket Sock) o una Síndrome del túnel tarsiano
férula de estribo funcional; para practicar deportes, la mayoría «Pie del corredor de carreras lentas» (jogger’s foot)
de los deportistas prefieren llevar férulas o vendajes por tiempo (neuropraxia plantar medial)
indefinido. ■ Neuritis del calcáneo medial (muy rara)

Síntomas y signos laterales

Trastornos del tendón peroneal (tendinitis, rotura)
Dolor en el talón (fascitis plantar) Neuritis del nervio calcáneo lateral

S. Brent Brotzman, MD Síntomas y signos posteriores

Bursitis retrocalcánea
Deformidad de Haglund (pump bump)
Generalidades
Exostosis del calcáneo
La mejor forma de clasificar el dolor en el talón es según su lo- Tendón de Aquiles: tendinitis/tendinosis/rotura parcial/rotura
calización anatómica (véase el siguiente cuadro). En esta sec- completa
ción se estudia la fascitis plantar (dolor en la región plantar del
Síntomas y signos difusos
talón). El dolor en la región posterior del talón se estudia en la
Fractura de estrés del calcáneo
sección dedicada a la tendinitis del tendón de Aquiles.
Fractura del calcáneo

Otros síntomas y signos

Anatomía y mecánica lesional
Trastornos sistémicos (con frecuencia existe dolor bilateral
La fascia plantar es una densa estructura de tejido conjuntivo fibro- en los talones)
so que se origina en la tuberosidad medial del calcáneo (Fig. 5-18). Síndrome de Reiter
De sus tres porciones (bandas medial, lateral y central) la más Espondilitis anquilosante
grande es la central. La porción central de la fascia se origina en la Lupus
apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, superficialmente Artropatía gotosa
respecto al origen de los músculos flexor plantar, cuadrado plantar Seudogota (condrocalcinosis)
o carnoso y abductor del dedo gordo. La fascia se extiende a través Artritis reumatoide
del arco longitudinal medial, forma unos haces individuales y se
Lupus eritematoso sistémico
inserta en cada una de las falanges proximales.
El nervio calcáneo medial inerva la zona interna del talón. Modificado de Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders.
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.
En raros casos, los músculos intrínsecos del pie comprimen el
nervio del abductor del quinto dedo. Algunos estudios, como
el de Baxter y Thigpen (1984), sugieren que en ocasiones raras el
atrapamiento nervioso (abductor del quinto dedo) desempeña
un rol en la aparición de dolor en la región inferior del talón dad con el paso de los años). La extensión pasiva de las articula-
(Fig. 5-19). ciones metatarsofalángicas (MTF) tira distalmente de la fascia
La fascia plantar constituye un importante soporte estático plantar y aumenta también la altura del arco del pie (Fig. 5-20).
del arco longitudinal del pie. La tensión sobre el arco longitudi-
nal ejerce su tracción máxima en la fascia plantar, en especial a
nivel de su origen en la apófisis medial de la tuberosidad del
El mito del espolón del calcáneo
calcáneo. Aunque la fascia plantar se alarga con el aumento de la El espolón óseo localizado en el fondo del talón no es el cau-
carga y actúa así como un absorbente de choques, su capacidad sante del dolor de la fascitis plantar. Por el contrario, el dolor
de dilatación es limitada (especialmente al disminuir la elastici- de la fascia está causado por inflamación y microdesgarros de la
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 379

Vista
plantar

Fascia
plantar
medial

Aponeurosis
plantar Figura 5-20. Efecto cabrestante. La dorsiflexión de las articulacio-
nes metatarsofalángicas provoca un aumento de la altura del arco
Fascia
plantar del pie. (De Mann RA, Coughlin MJ: Survey of the Foot and Ankle,
lateral 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)

taje supera la prevalencia del 15% observada por Tanz (1963) en

las radiografías de pacientes con espolones asintomáticos. Sin
embargo, la formación de los espolones está relacionada con la
edad. La pérdida sintomática de la elasticidad de la fascia plan-
tar que ocurre al inicio de la edad media de la vida sugiere que
en estos pacientes debería observarse un aumento de la inciden-
Aponeurosis plantar cia radiológica de espolones.
Vista medial
Figura 5-18. Desde su origen en el tubérculo del calcáneo, la fascia Etiología
plantar se extiende distalmente hasta unirse a las articulaciones
metatarsofalángicas y la base de los dedos. Desde un punto de vista El dolor en la región plantar del talón (subcalcáneo) puede muy
funcional se divide en bandas contiguas medial, central y lateral. La bien representar un espectro de trastornos que incluya la fascitis
fascia cubre la musculatura intrínseca y la anatomía neurovascular plantar, el atrapamiento del nervio del abductor del quinto
de la planta del pie. (De McGarvey WC: Heel pain: front line mana-
gement of a bottom line problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23,
dedo, la periostitis y la bursitis subcalcánea.
1998. Dibujante: Robert Marguiles.) La fascitis plantar es más común en los deportes que impli-
can correr y caminar largas distancias; asimismo, también es fre-
cuente en los bailarines, jugadores de tenis, jugadores de ba-
fascia plantar. En realidad, el espolón es el origen de los flexo- loncesto, y en las personas no deportistas cuyo trabajo les exija
res cortos de los dedos del pie. Pese a ello, este nombre erróneo soportar peso durante mucho tiempo. También se ha implicado
persiste tanto en el público como en la literatura. el posible rol de los microtraumatismos repetitivos directos con
Se han encontrado espolones del calcáneo en aproximada- golpes en las estructuras ligamentosas y nerviosas del talón, es-
mente el 50% de los pacientes con fascitis plantar. Este porcen- pecialmente en las personas no deportistas, de mediana edad

Nervio tibial posterior

Ligamento lacinado
(retináculo de los flexores) Figura 5-19. Lugar del atrapamiento del nervio
Nervio plantar lateral tibial posterior y de sus ramas. Obsérvese el ner-
Ramas del calcáneo
medial vio del abductor del quinto dedo, que en raros
Nervio plantar medial casos puede quedar atrapado y producir una sen-
Fascia sación urente en la región inferior del talón, dolor
Ligamento lacinado neurogénico. (De Baxter DE, Thigpen CM: Heel
pain: operative results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
Nervio del músculo
abductor del quinto
dedo

Músculo abductor del dedo gordo

380 Rehabilitación ortopédica clínica

y con sobrepeso que están de pie en superficies muy duras así

como en los corredores de larga distancia. Causas de la inflamación del talón
Al parecer algunas características anatómicas aumentan la
probabilidad de aparición de fascitis plantar. Campbell e Inman Inflamación Inflamación secundaria
(1974) observaron que en los pacientes con pie plano (pes pla- Idiopática Trastornos inflamatorios
nus), la pronación del talón aumenta la tensión en la fascia Factores locales locales
Alineamiento anormal Esguince del pie
plantar y predispone al paciente a la aparición de dolor en el ta-
del pie Atrapamiento nervioso
lón. La pronación de la articulación subastragalina produce la Pie cavo (arco del pie alto) Rama medial del nervio
eversión del calcáneo y prolonga la fascia plantar. Unos gemelos Pie planovalgo tibial posterior (raro)
a tensión (con aumento de la pronación compensadora) tam- Pie en pronación Nervio del abductor
bién predisponen a la aparición de fascitis plantar. Asimismo, se (pie plano) del quinto dedo (raro)
ha observado que los pies cavos con rigidez relativa colocan más Discrepancia de longitud Trastornos óseos
de la pierna Coalición accesoria
tensión sobre la fascia plantar cargada. En diversos estudios se
Extremidad inferior Coalición tarsiana
ha observado también una asociación de la fascitis plantar y la en rotación externa Inestabilidad subastragalina
obesidad. Sin embargo, otros investigadores no han conseguido Aumento de la carga Periostitis calcánea
demostrarlo. de la fascia plantar Fractura
Aunque los espolones óseos pueden asociarse a fascitis Tendón de Aquiles a tensión Deformidad de Haglund
plantar, al parecer no son la causa de su aparición. En nume- Atrofia de la almohadilla Bursitis subcalcánea
grasa Bursitis retrocalcánea
rosos estudios no se ha encontrado una asociación clara entre
Osteopenia del calcáneo Trastornos inflamatorios
los espolones y la fascitis plantar. En estudios de pacientes con Factores sistémicos sistémicos
fascitis plantar se ha publicado que del 10 al 70% presentan un Sobrepeso Artritis inflamatoria
espolón calcáneo asociado; sin embargo, la mayoría presentan Enfermedad sistémica Gota
también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estu- Artritis inflamatoria Infección
dios anatómicos han mostrado que el espolón se localiza más en Gota Gonorrea
el origen del flexor corto de los dedos que en el origen de la fas- Sarcoidosis Tuberculosis
Hiperlipoproteinemia
cia plantar, lo que aumenta aún más las dudas sobre su rol en la Errores en el entrenamiento
aparición del dolor en el talón. Sobreuso
Entrenamiento incorrecto
Calzado incorrecto
Historia natural Superficie dura
Aun cuando la fascitis plantar es un trastorno que puede parecer Edad media
muy debilitante durante la fase aguda, raras veces causa proble- Modificado de Noyes FE, Demaio M, Mangine RE: Heel pain.
Orthopedics 16:1154, 1993.
mas de por vida. Se estima que, después de un tratamiento con-
servador, se recuperan el 90-95% de los pacientes con fascitis
plantar verdadera. Sin embargo, la curación puede tardar entre
6 y 12 meses, tiempo durante el cual ha de animarse a los pa-
cientes a que prosigan con los ejercicios de estiramiento, a que
lleven un calzado apropiado, y a que eviten las actividades aso-
ciadas a impactos así como estar de pie mucho tiempo sobre su-
perficies duras. El tratamiento quirúrgico puede resultar muy
ventajoso en algunos pacientes en quienes ha «fracasado» el
abordaje conservador; a pesar de todo, el porcentaje de éxitos de
la cirugía es de tan sólo el 50-85%.

Afectación bilateral del talón

Los síntomas de fascitis plantar bilateral exigen descartar la pre-
sencia de trastornos sistémicos como el síndrome de Reiter, la
espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistémico. El
grado de sospecha de un trastorno sistémico ha de ser alto ante
un hombre de 15-35 años con dolor bilateral del talón. Figura 5-21. El dolor en la fascitis plantar es inferior, localizado en
el origen de la fascia plantar.
Síntomas y signos
La presentación clásica de la fascitis plantar es un inicio insi- mucho rato, así como al subir escaleras o realizar elevaciones de
dioso y gradual de dolor en la región inferomedial del talón, a los dedos del pie. Es raro que los pacientes con fascitis plantar no
nivel de la inserción de la fascia plantar (Fig. 5-21). El dolor y la presenten dolor o rigidez al dar los primeros pasos por la maña-
rigidez empeoran al levantarse por la mañana o tras caminar na o después de un reposo prolongado.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 381

Evaluación de los pacientes Rotura de la fascia plantar

con dolor en el talón Generalidades
• Anamnesis y exploración física. Aun cuando no se publica demasiado en la literatura, en los de-
• Evaluación biomecánica del pie: portes en que se salta o se corre puede ocurrir una rotura parcial
• Pie en pronación o pie plano (pes planus). o completa de la fascia plantar. Con frecuencia este trastorno se
• Pie tipo cavo (arco alto). pasa por alto o es diagnosticado erróneamente como un brote
• Evaluación de la almohadilla grasa (signos de atrofia). agudo de fascitis plantar. Por regla general, la rotura completa de
• Tensión del tendón de Aquiles. la fascia plantar causa una pérdida permanente del arco medial
• Prueba de compresión en la tuberosidad del calcáneo (lados (longitudinal) del pie. Este tipo de colapso resulta habitualmen-
interno y externo del calcáneo) para descartar una posible te muy incapacitante para los deportistas.
fractura de estrés del hueso. Exploración física
• Evaluación de posibles errores de entrenamiento en los El paciente suele notar un estallido o crujido en la zona inferior del
corredores (p. ej., rápido aumento del kilometraje, correr talón, junto a dolor inmediato e incapacidad para seguir jugando.
por pendientes cuesta arriba, calzado incorrecto, técnicas Por regla general el trastorno ocurre al empujar, saltar o iniciar un
inapropiadas). sprint. Si previamente se administró una inyección de cortisona, el
• Exploración radiológica en tres proyecciones estándar del pie traumatismo puede ser mucho menor (p. ej., al bajar el bordillo).
y una proyección oblicua de 45°. El paciente soporta el peso con gran dificultad, y aparecen
• Gammagrafía ósea si existe un dolor rebelde al tratamiento rápidamente tumefacción y equimosis en la cara plantar del pie.
(> 6 semanas tras iniciar el tratamiento) o si la anamnesis La palpación de la fascia plantar es muy dolorosa. Asimismo, la
hace pensar en una fractura de estrés. dorsiflexión de los dedos y del pie causa a menudo la aparición
• Estudio reumatológico (Tabla 5-1) en los pacientes con sos- de dolor en la zona plantar.
pecha de trastorno sistémico subyacente (pacientes con dolor
bilateral en el talón, síntomas rebeldes al tratamiento, o aso- Evaluación radiológica
ciación a dolor en la articulación sacroilíaca o en múltiples El diagnóstico de la rotura de la fascia plantar es de tipo clínico.
articulaciones). Para descartar una fractura se hacen radiografías (en tres pro-
• Estudios de electromiografía (EMG) si existe sospecha clíni- yecciones del pie). En ocasiones también se hace una RM, aun-
ca de atrapamiento nervioso. que no suele ser necesaria para el diagnóstico (Fig. 5-37). La RM
• Establecer un diagnóstico correcto y descartar otras posibles puede pasar por alto la zona de la rotura real, pero habitualmen-
etiologías (Tablas 5-2 y 5-3). te capta la hemorragia y tumefacción que rodean a la lesión.

Tabla 5– 1
Signos reumatológicos en los pacientes con sospecha clínica de trastorno sistémico
asociado a dolor en el talón
Síndrome Espondilitis Hiperlipoproteinemia
Artritis reumatoide de Reiter anquilosante tipo II Gota

Signos Bursitis retrocalcánea, Fascitis plantar Fascitis plantar Nódulos plantares Fascitis plantar
muy frecuente Tumefacción difusa Puede aparecer tras y fascitis plantar Tofos
Dedos en martillo aguda de los dedos el síndrome de Reiter Nódulos xantomatosos Tumefacción del tobillo
(cocking-up) Dolor en la Disminución en la fascia plantar
Dolor
Subluxación tuberosidad de la expansión
Dolor y tumefacción
de las cabezas de calcánea medial torácica
metatarsianos
los metatarsianos o tumefacción sobre Lumbalgia
Desviación peroneal la inserción del
Articulaciones
de los dedos segundo tendón de Aquiles
sacroilíacas dolorosas
a quinto Lumbalgia
Tumefacción
de la articulación
tibioastragalina
Pérdida de la movilidad
subastragalina
Signos Alteraciones Entesopatía Entesopatía Artritis asimétrica Erosión ósea
radiológicos en las articulaciones Periostitis Periostitis en las articulaciones Tofos calcificados
metatarsiana Signos radiológicos grandes y pequeñas
e interfalángica característicos
del dedo gordo en la columna

De Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16(10):115, 1993.
382 Rehabilitación ortopédica clínica

Tabla 5– 2
Hallazgos útiles en la evaluación de la etiología del dolor en el talón
Etiología Hallazgos

Fascitis plantar Dolor espontáneo y a la palpación de localización inferior (no posterior) con respecto al origen de la fascia
plantar
Casi todos los pacientes presentan dolor en la región inferior del talón por las mañanas, al dar los primeros
pasos; asimismo, también pueden referir la aparición de dolor tras estar de pie o andar durante mucho rato
Rotura de la fascia plantar Por regla general existen síntomas de fascitis plantar previa, con un chasquido o crujido al pivotar
y a continuación un dolor intenso con incapacidad (o tan sólo dificultades) para soportar el peso
Con frecuencia aparece a causa de un debilitamiento iatrogénico de la fascia tras la inyección de cortisona
Fractura de estrés del calcáneo Es mucho más frecuente en los deportistas y corredores con antecedentes de sobreuso y actividades de impacto,
o bien en mujeres mayores con osteoporosis que se exceden al caminar o en la pauta de ejercicios
(p. ej., 6,4 km/día, 7 días/semana)
El dolor es más difuso que en la fascitis plantar y, en lugar de encontrar un dolor en el talón localizado
y aislado, la prueba de compresión es positiva (Fig. 5-22)
La gammagrafía ósea es positiva para fractura lineal (en lugar del aumento de la captación del marcador
en el origen de la fascia plantar observado en los pacientes con fascitis plantar). Sin embargo, a menos
que se sospeche una fractura de estrés del calcáneo, la gammagrafía ósea no forma parte habitual
del estudio diagnóstico (Fig. 5-23)
Enfermedad de Sever Los síntomas son casi idénticos a los de la fascitis plantar
(apofisitis del calcáneo) Se observa tan sólo en pacientes con inmadurez ósea e inflamación o apofisitis en la unión
El tratamiento es el mismo que el de la fascitis plantar, excepto que se emplea una ortesis UCBL
bien almohadillada
Tendinitis o rotura del tendón Más que inferior, el dolor es de localización posterior
de Aquiles, deformidad La deformidad de Haglund (pump bump) es blanda sobre la deformidad ósea prominente; asimismo,
de Haglund con frecuencia fricciona o es irritada por el balanceo del calzado en el talón
Los pacientes con rotura completa del tendón de Aquiles describen una sensación de «disparo» en el tendón
al avanzar, una prueba de compresión de Thompson positiva (véase la Fig. 5-39), y una falta de flexión plantar
activa excepto una pequeña fluctuación en los flexores largos de los dedos
Insuficiencia del tendón tibial Más que inferior o posterior, el dolor es de localización interna
posterior El paciente presenta a menudo dificultades o incapacidad para hacer una elevación unilateral del talón
(v. la sección sobre el tendón tibial posterior)
Curso a menudo doloroso a lo largo del lado interno del tendón tibial posterior
Síndrome del túnel tarsiano El dolor y el entumecimiento o parestesias de la zona interna del tobillo irradian tan sólo a la cara plantar
del pie. No hay entumecimiento o parestesias dorsales (si existen, descartar una neuropatía periférica)
En el síndrome del túnel tarsiano, signo de Tinel positivo en el lado interno. La electromiografía (EMG)
tiene una precisión del 90% en la identificación de un síndrome del túnel tarsiano bien establecido
Disminución de la sensación en la distribución del nervio plantar interno, del nervio plantar externo o de ambos
(distribución tan sólo plantar)
Síndrome de Reiter, La observación de una fascitis plantar bilateral en un hombre joven constituye a menudo uno de los primeros
espondiloartropatías síntomas de artritis inflamatoria
seronegativas Si están afectadas otras articulaciones, considerar la determinación del HLA-B27 y de un perfil reumatoide
Pie del corredor de larga El llamado «pie del corredor de larga distancia» (jogger’s foot) (descrito por Rask) consiste en un atrapamiento
distancia (jogger’s foot) local del nervio plantar interno en el túnel fibromuscular formado por el músculo abductor del dedo gordo
y su borde con la tuberosidad del escafoides. El trastorno se asocia a menudo con una deformidad en valgo
del retropié (pronación) y con correr largas distancias
El paciente presenta un dolor de origen nervioso (arco medial) inducido por la carrera y que se irradia hacia
los dedos más internos siguiendo la distribución del nervio plantar interno. Esta distribución es interna
y sobre la cara plantar del pie

Disfunción del tendón de Aquiles tendón procede distalmente de los vasos intraóseos del calcá-
neo, y proximalmente de las ramas intramusculares. Entre 2 y 6
Robert C. Greenberg, MD, y Charles L. Saltzman, MD
cm de la inserción del calcáneo existe una zona relativamente
avascular que es más susceptible a la degeneración y lesión. Las
El tendón de Aquiles es el más largo y resistente del organismo. lesiones del tendón de Aquiles se asocian con frecuencia a
Aunque no tiene una verdadera vaina sinovial, está incluido en impactos repetitivos al correr y saltar. Los factores primarios
un paratendón de grosor variable. La irrigación vascular del que causan lesiones del tendón de Aquiles son los errores en el
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 383

Figura 5-22. La prueba de compresión del calcáneo es positiva si el Figura 5-23. Gammagrafía ósea del pie de un corredor de 40 años,
paciente presenta una fractura de estrés. Asimismo, al hacer esta con un aumento de la captación del marcador en la zona interna de
prueba la palpación de la tuberosidad calcánea es dolorosa. la tuberosidad calcánea derecha (flecha) que es típico de la fascitis
plantar aguda. (De Batt T: Overuse injuries in athletes. Physician
Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)

Tabla 5– 3
Signos de la palpación en el síndrome del dolor en el talón
Diagnóstico Localización anatómica del dolor

Fascitis plantar Origen de la aponeurosis plantar en el tubérculo calcáneo medial

Síndrome de la almohadilla grasa Almohadilla grasa plantar (en el fondo y los lados)
Periostitis del calcáneo Dolor plantar difuso y en los bordes medial y lateral del calcáneo difusos
Trastornos del tendón tibial posterior Sobre la zona mediotarsiana interna del escafoides, a veces con irradiación proximal por detrás
del maléolo interno
Trastornos del tendón peroneal Calcáneo lateral y tubérculo peroneal
Síndrome del túnel tarsiano Dolor plantar difuso, a veces con irradiación distal y hormigueos, parestesias y entumecimiento tan sólo
en el fondo del pie (no dorsalmente)
Neuritis calcánea medial Dolor bien localizado en la mitad anterior de la almohadilla plantar medial y de la cara interna del talón;
no irradia hacia la zona distal del pie
Neuritis calcánea lateral Dolor en el talón que irradia lateralmente, más mal localizado
Fractura de estrés del calcáneo Dolor difuso sobre todo el calcáneo, prueba de la compresión positiva en la tuberosidad calcánea
Apofisitis del calcáneo En pacientes con inmadurez ósea (apófisis), dolor generalizado en el talón posterior, especialmente
en los lados
Artritis generalizada Dolor mal localizado, aunque por regla general sobre toda la almohadilla grasa del talón

Modificado de Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.

entrenamiento, como el aumento brusco de las actividades, el senta al llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Habi-
incremento brusco de la intensidad del entrenamiento (dis- tualmente el dolor remite con el reposo.
tancia, frecuencia), la reanudación del entrenamiento tras un
largo período de inactividad, y correr sobre superficies irregu- Exploración física
lares o poco firmes. La disfunción del tendón de Aquiles tam- La exploración se hace con el paciente en decúbito prono y los pies
bién puede relacionarse con problemas posturales (p. ej., prona- colgando fuera de la mesa de exploración. Debe palparse la tota-
ción), calzado inadecuado (por regla general, un mal soporte en lidad del complejo miotendinoso sóleo-gemelos mientras el tobillo
el retropié), y con tirantez del complejo sóleo-gemelos. realiza un movimiento activo y pasivo. Valorar el dolor a la palpa-
ción, calor, tumefacción o sensación de plenitud, nodularidad y
defectos de falta de sustancia. La prueba de Thompson se realiza
Diagnóstico de la tendinitis del tendón de Aquiles para valorar la continuidad del tendón de Aquiles (Fig. 5-39). Una
El dolor suele localizarse en la zona distal del tendón, por regla prueba de Thompson positiva (ausencia de flexión plantar del pie
general a unos 2-6 cm de la inserción en el calcáneo. Al realizar al apretar los músculos de la pantorrilla) indica rotura completa del
las primeras actividades por la mañana el paciente nota un dolor tendón. Obsérvese la posición de reposo del antepié con el tobillo
urente o intenso. Aunque al principio el dolor aparece tan sólo y las articulaciones astragaloescafoideas en posición neutra. La mo-
al realizar una actividad enérgica, más adelante también se pre- vilidad subastragalina y del tobillo está a menudo disminuida. En
El texto continúa en la página 388
384 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la fascitis plantar
Brotzman

Principios generales Fase 1

• Inspeccionar la extremidad inferior buscando posibles factores Estiramiento de la fascia plantar
contribuyentes: pie cavo (arco alto), pie plano (arco plano), • Hacer el ejercicio cuatro o cinco veces al día, 5-10 repeticiones
discrepancia de la longitud de la pierna, atrofia de la almohadilla • Hacerlo antes de dar los primeros pasos por la mañana, antes
grasa, signos de artritis inflamatoria sistémica, etc. de ponerse de pie tras largos períodos de descanso
• Revisar y preguntar acerca de posibles errores de entrenamiento • Estiramiento de la fascia plantar en sedestación:
o de hallazgos de sobreuso en corredores y deportistas • Estando el paciente sentado, coger los cinco dedos y tirar
(véase el Capítulo 7, Temas especiales) de ellos en dirección a la rodilla (Fig. 5-25). Aguantar
• Identificar calzados incorrectos, superficies duras para correr 30 segundos y repetir cinco veces. Otro método consiste
o caminar, desgaste del calzado de los corredores tipo pronación en ponerse de rodillas, con los dedos arrollados
o supinación (con extensión en las articulaciones metatarsofalángicas)
• Las fases del tratamiento son progresivamente más agresivas, bajo los pies. Sentarse hacia atrás sobre los talones hasta
o bien se utilizan medidas más invasivas si la primera fase notar tensión en el origen de la fascia plantar (Fig. 5-26).
no consigue aliviar los síntomas Aguantar 30 segundos sin dar brincos. Repetir cinco veces
• Se ha demostrado que los estiramientos repetitivos diarios • Estando el paciente sentado, colocar el pie tal como
plantares y del tendón de Aquiles son los que se asocian se muestra en la Figura 5-27, y a continuación aplicar presión
a la mejora más efectiva de la fascitis plantar (83% posteroanterior en la pantorrilla. Aguantar 30 segundos.
de resultados con éxito). El estiramiento debe hacerse cada Repetir cinco veces
mañana antes de andar, y luego cuatro o cinco veces a lo largo • Estiramientos de la fascia plantar contra la pared:
del día. Para conseguir un alivio significativo del dolor • Colocar el pie contra la pared tal como se muestra
en ocasiones hay que seguir hasta 1-2 meses de estiramientos en la Figura 5-28. Inclinarse suave y lentamente hacia
diarios adelante y aguantar 30 segundos. Repetir de tres a cinco veces
• La clave del tratamiento con éxito es la educación del paciente, Estiramientos en corredores para el tendón de Aquiles
y convencerle de que al cabo de 6-12 meses mediante • Un tendón de Aquiles en tensión está implicado a menudo
un tratamiento conservador se solucionan los síntomas como factor causal o de exacerbación de la fascitis plantar.
en el 95% de los pacientes con fascitis plantar, aunque al inicio Por este motivo hay que prestar gran atención a los ejercicios
se encuentra a menudo un dolor intenso. Nosotros empleamos de estiramiento del tendón de Aquiles
un vídeo y un folleto (www.orthovid.com) (Fig. 5-24) • Estiramiento del sóleo:
• Realizar un lento estiramiento del tendón de Aquiles
(sin balanceo) colocando hacia atrás la pierna afectada
(Fig. 5-29) y doblando lentamente la rodilla hasta una posición
de flexión. Aguantar 30 segundos y repetir cinco veces

Figura 5-25. Estiramiento de la fascia plantar. La paciente está

Figura 5-24. El vídeo sobre fascia plantar www.orthovid.com sentada, con las rodillas dobladas y el talón plano sobre el suelo.
(25 minutos) se utiliza para dar al paciente toda la información Con la mano, se flexionan suavemente hacia arriba los extremos
general sobre la anatomía, los ejercicios de rehabilitación y otros de los dedos del pie. Con el tobillo en dorsiflexión, tirar de los
datos difíciles de tratar a fondo en la consulta. Las cintas de dedos hacia él. Aguantar el estiramiento 10 segundos, y repetir el
vídeo se elaboraron en coordinación de los médicos de este ejercicio diez veces al día. El estiramiento debe sentirse en la fas-
texto (www.orthovid.com). cia plantar.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 385

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Figura 5-26. Estiramientos alternativos de la fascia plantar. La Figura 5-28. Estiramiento de la fascia plantar contra la pared.
paciente se arrodilla, con los dedos arrollados hacia arriba por
debajo de los pies (extensión de la articulación metatarsofalángi-
ca). Se hacen bajar con suavidad las nalgas hasta los talones hasta
sentir una tensión leve debajo de los pies. Aguantar 30 segundos
y repetir cinco veces por sesión. No dar brincos.

Figura 5-27. Estiramientos de la fascia plantar en sedestación.

Mientras la paciente está sentada, coloca las articulaciones meta-
tarsofalángicas en hiperextensión y presiona suavemente la pan-
torrilla para dilatarlas aún más. Aguantar 30 segundos. Repetir Figura 5-29. Estiramiento de la rodilla doblada en el corredor
cinco veces por sesión. (estiramiento del sóleo).
(Continúa)
386 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

• Estiramiento de los gemelos:

• Mantener la rodilla recta y estirar lentamente la pierna
afectada durante 30 segundos (Fig. 5-30)

Figura 5-31. Estiramiento del corredor sobre un plano inclinado.

(De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles
and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Figura 5-30. Estiramiento en el corredor (gemelos).

• Estiramiento del tendón de Aquiles sobre una tabla inclinada:

• Colocar los pies tal como se muestra en la Figura 5-31
y aguantar 30 segundos, inclinándose lentamente hacia
adelante para estirar el tendón de Aquiles
Reposo relativo
• Interrumpir los ejercicios (correr y pasear) hasta permanecer
asintomático durante 6 semanas
• Cambiar a ejercicios de bajo grado de impacto:
• Pedaleo en bicicleta fija
• Natación Figura 5-32. Viscoheels. Cojines o soportes blandos a colocar en
• «Correr» con un aqua belt (véase la sección sobre cualquier tipo de calzado que el paciente lleve (1-800-423-3405).
hidrocinesiterapia, Capítulo 7)
• Pérdida de peso
• Pasar de superficies duras (cementos) a superficies blandas • Los pacientes con una biomecánica anormal de la extremidad
(hierba, pista de cenizas para carreras) inferior (p. ej., pie cavo o pie plano) pueden beneficiarse
Soportes almohadillados para el talón con la utilización ocasional de ortesis almohadilladas y hechas
• En un estudio multicéntrico, la American Orthopaedic Foot a medida (véase la fase 2)
and Ankle Society (AOFAS) demostró que, en la fascitis Modificación del calzado (para corredores)
plantar, los soportes almohadillados para el talón de venta libre • Talón estable y ancho para controlar mejor la estabilidad
eran más efectivos que las caras ortesis rígidas hechas a medida a ese nivel
• Por regla general utilizamos calzado para carreras almohadillado • Contrafuerte firme para controlar el retropié
y soportes Viscoheel (Fig. 5-32), o bien primero soportes • Almohadillado del talón, elevándolo 12-15 mm por encima
plantares PTT/Plastizote (Alimed) de la planta
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 387

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

• Almohadilla bien ajustada para el tendón de Aquiles

• Evitar el calzado de cuero rígido (aumenta la fuerza de torsión
en el tendón de Aquiles)
Vendaje funcional para acortar la fascia plantar
• Algunos pacientes mejoran con este tipo de vendaje,
aunque en la práctica es difícil mantenerlo durante el día
• No se ha estudiado aún de modo efectivo la base científica
de este método
Masaje con hielo
• Colocar hielo en la zona inflamada (efecto antiinflamatorio)
• Poner el hielo en un papel o en un recipiente Styrofoam
(picado) durante 5-7 minutos; evitar las lesiones
por congelación
Antiinflamatorios
• Los antiinflamatorios orales muestran resultados variables.
Primero se intenta un tratamiento de prueba con un inhibidor Figura 5-33. Técnica de inyección de cortisona (fascitis plantar).
de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). El tratamiento se asocia
a posibles efectos secundarios, por lo que es mejor interrumpirlo
si no se observa en el paciente una respuesta espectacular infección); asimismo, deben sopesarse los posibles beneficios
a corto plazo y las secuelas a largo plazo
Fase 2 • Hay que administrar una inyección de corticoides
• Si al cabo de varios meses no se ha conseguido aliviar (o posiblemente dos) en un período de 3-6 meses (y tan sólo
los síntomas mediante las medidas de la fase 1, se utilizan tras el fracaso de las medidas de tratamiento de la fase 1)
los tratamientos de la fase 2 Férulas nocturnas
• Antes de iniciar estas medidas, revaluar al paciente buscando • Se han publicado los resultados ventajosos del uso de férulas
otras posibles causas del dolor en el talón: nocturnas con una dorsiflexión de 5°. La férula mantiene
• Si se sospecha una fractura de estrés del calcáneo, la fascia plantar en un estado de tensión continua. La base
considerar la gammagrafía ósea científica de la utilización de la férula nocturna implica
• Si son evidentes otros síntomas y signos sistémicos, solicitar minimizar los cambios de tensión en la fascia que ocurren tras
un estudio del HLA-B27 y pruebas de laboratorio de la artritis realizar las nuevas actividades diurnas. Asimismo, existen otras
reumatoide y de las espondiloartropatías seronegativas férulas nocturnas que se colocan en posición neutra (0°);
Yesos pueden solicitarse a AliMed (1-800-225-2610) (Fig. 5-34)
• Se ha demostrado que los yesos son útiles en aproximadamente
el 50% de los pacientes
• Durante 1 mes puede usarse un yeso de media pierna para andar
(con el pie en posición neutra)
• Si está afectado el pie derecho se utiliza un yeso funcional
(cam boot) (para que el paciente pueda conducir)
• Evaluar el éxito del tratamiento al cabo de 1 mes;
si es necesario, llevar un yeso funcional otro mes
• Finalizar el segundo mes de tratamiento con yeso llevando
una bota funcional, para permitir así una transición gradual
entre el uso de la bota y el calzado para correr
Ortesis
• Los pacientes con arcos del pie muy altos o muy bajos pueden
beneficiarse de otras ortesis
• En un pie cavo más rígido (arco alto) puede aplicarse un soporte
plantar de menor rigidez, que requiere un mayor almohadillado
y un menor control del retropié
• El soporte almohadillado, aunque rígido, está indicado
en los pacientes con un pie más inestable y pronación
compensadora (pie plano o arco bajo), que requieren un mayor
control Figura 5-34. Posición de la férula durante la noche.
Inyección de cortisona (Fig. 5-33)
• Aunque la inyección de cortisona en la zona cercana a la fascia
plantar mejora con frecuencia el dolor, puede debilitar Modalidades
la fascia y favorecer su rotura • Iontoforesis (véase el Capítulo 10 para posiciones)
• Han de discutirse con el paciente los posibles riesgos • Ultrasonidos (Fig. 5-35)
de la inyección (rotura, atrofia de la almohadilla grasa, • Masaje de fricción profunda (Fig. 5-36)
(Continúa)
388 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Figura 5-35. Ultrasonidos en la fascia plantar.

• Aunque estas modalidades pueden resultar beneficiosas para Figura 5-36. Masaje de fricción profunda de la fascia plantar.
pacientes seleccionados, la bibliografía sobre su eficiencia
no es concluyente
las indicaciones quirúrgicas al fracaso de todas las medidas
Fase 3 de fases 1 y 2 durante 18 meses. Gran parte de la bibliografía
• Los pacientes en quienes han fracasado todas las medidas recomienda un tratamiento conservador de 12 meses
de las fases 1 y 2 son candidatos a la intervención quirúrgica • Nosotros no utilizamos nunca la liberación endoscópica
(liberación de la fascia plantar) de la fascia, puesto que el porcentaje de complicaciones
• A causa del elevado porcentaje de complicaciones secundario es muy superior al de liberación abierta, y también porque
a esta cirugía y al carácter autolimitado que tiene la fascitis con esta técnica no puede identificarse el nervio del abductor
plantar en el 90-95% de los pacientes, ampliamos del quinto dedo

Posición en la cirugía abierta del talón y endoscópica según la American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS)
Se recomienda un tratamiento conservador durante un mínimo de 6 meses (preferiblemente, 12 meses)
Más del 90% de los pacientes responden al tratamiento conservador antes de 6-10 meses
Si se considera la cirugía, antes debe hacerse una evaluación médica
Si está indicada una cirugía abierta o por endoscopia, debe informarse a los pacientes sobre sus complicaciones y riesgos
Si el dolor óseo o fascial coexiste con una compresión nerviosa, no debe intentarse una técnica endoscópica (cerrada)
La AOFAS no recomienda la intervención quirúrgica antes de haber probado con métodos no quirúrgicos
Cuando el tratamiento conservador fracasa y el estudio diagnóstico es completo, la AOFAS recomienda una intervención quirúrgica
responsable y bien planificada
Si los resultados finales no varían demasiado, la AOFAS recomienda limitar los gastos del tratamiento del dolor en el talón
Antes de prescribir ortesis a medida o una fisioterapia prolongada, la AOFAS recomienda medidas como el almohadillado del talón,
el tratamiento con fármacos y los ejercicios de estiramiento
Esta declaración debe considerarse como una guía, no como un plan de tratamiento obligatorio

la disfunción del tendón de Aquiles es frecuente observar atrofia tendida. De este modo el observador valora el grado de tensión
de los músculos de la pantorrilla. que presenta el tendón. Muchas mujeres que han llevado zapa-
Estando sentado en la mesa de exploración, se hace una tos de tacón alto durante años son incapaces de pasar de la posi-
dorsiflexión pasiva del pie del paciente, primero con la rodilla ción de dorsiflexión a la posición neutra estando la rodilla en
flexionada y a continuación con la rodilla completamente ex- extensión completa.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 389

Clasificación de los trastornos del tendón de Aquiles

Los trastornos del tendón de Aquiles suelen clasificarse como
paratendinitis, tendinosis y rotura.

Estudios por la imagen

La mayor parte de los trastornos del tendón de Aquiles pueden
diagnosticarse mediante una anamnesis y exploración física me-
ticulosas. Los estudios por la imagen son útiles para confirmar el
diagnóstico, planificar la cirugía y descartar otros diagnósticos.
• Por regla general las radiografías de rutina son normales. Oca-
sionalmente pueden encontrarse calcificaciones en el tendón
o en su inserción. Con las radiografías es posible descartar
trastornos como las artropatías inflamatorias (erosiones) y la
deformidad de Haglund.
• La ecografía es una exploración barata y rápida que permite
hacer un examen dinámico; sin embargo, exige bastante ex-
Figura 5-37. RM sagital del pie derecho de un universitario jugador periencia por parte del observador. Es el método más fiable
de baloncesto. El aumento de intensidad de la señal y la interrup- para determinar el grosor del tendón de Aquiles y el tamaño
ción de la fascia plantar (flechas) son compatibles con un diagnóstico del hueco que deja una rotura completa.
de edema, hemorragia y rotura completa. (Cortesía de Radiology De- • La RM no se utiliza para la valoración dinámica, pero es muy
partment of the Medical College of Ohio at Toledo. De Kruse RJ: Diag-
valiosa en la detección de los desgarros parciales y en la eva-
nosing plantar fasciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)
luación de los diversos estadios de las lesiones degenerativas

Protocolo de rehabilitación
Tras la rotura de la fascia plantar
Brotzman

Fase 1: días 0-14 • Progreso en el soporte del peso (carga), desde lo que el paciente
• Interrumpir de inmediato el soporte del peso (carga) tolere con la bota y las muletas hasta el uso de bota sin muletas.
mediante el uso de muletas En la progresión del soporte del peso (carga), el factor de guía
• Vendaje compresivo leve, con cambios varias veces al día es el dolor
(durante 2-3 días) • Los ejercicios se inician cuando el dolor lo permite:
• Masaje con hielo en la zona de tumefacción y equimosis • Natación
(varias veces al día) • Uso de un cinturón de flotación (Aquajogger.com)
• Elevación máxima (4-5 almohadas) por encima del nivel • Pedaleo en bicicleta fija (sin resistencia)
del corazón durante 72 horas, y luego elevación 8-12 horas • Estiramientos suaves del tendón de Aquiles con una toalla
al día (dormir con las almohadas bajo el pie) enrollada alrededor del pie
• Yeso de fibra de vidrio (sin soporte del peso [carga]) el día 3, Fase 3: semanas 3-8
a llevar durante 1-2 semanas según la resolución del dolor
• Ejercicios de propiocepción con planos inestables
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (si no existen
(si el dolor lo permite)
contraindicaciones) durante 2-3 semanas
• Por regla general el fieltro y la ortesis funcional se llevan
• Ejercicios de extensión y flexión activa de los dedos
durante 4-6 semanas
(con el yeso aún colocado)
• Progresión de los ejercicios activos de reforzamiento del tobillo
• Los ejercicios de alto grado de impacto se mantienen hasta
Fase 2: semanas 2-3
que el paciente ha estado completamente asintomático
• Retirada del yeso de fibra de vidrio (con deambulación en zapatillas de tenis) durante 2-3 semanas
• Empleo de una almohadilla de fieltro de 1/8 de pulgada desde • Para una eventual participación en deportes con frecuencia
el talón a las cabezas de los metatarsianos (Fig. 5-38) junto es útil el empleo de una ortesis hecha a medida y cubierta
a algún tipo de vendaje (Coban, Unna, Ace). Para mantener de una sustancia blanda (p. ej., Plastizote)
el fieltro en su sitio, nosotros utilizamos venda elástica cohesiva • No es raro observar trastornos permanentes en los pacientes
o un calcetín de algodón que realizan deportes de alto grado de impacto y que han
• El vendaje del pie y el fieltro se colocan en una ortesis presentado una rotura de la fascia plantar. Por este motivo,
funcional, de modo que pueda sacarse el pie durante el día para en estos deportistas raras veces (o nunca) han de administrarse
realizar los ejercicios terapéuticos y los ejercicios de piscina inyecciones de cortisona
(Continúa)
390 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tras la rotura de la fascia plantar (Cont.)
Brotzman

A
C

Figura 5-38. En la rotura de la fascia plantar se coloca fieltro bajo

el pie. A, para permitir la movilidad de la fascia plantar desgarrada
tras retirar el primer yeso, se coloca una almohadilla de fieltro de
1/8 de pulgada desde el talón a las cabezas de los metatarsianos.
B y C, la almohadilla se pone en un vendaje en bota de venda
cohesiva. (A-C, de Kruse RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing
B plantar fascia rupture. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)

crónicas (p. ej., inflamación y engrosamiento peritendinoso).

Diagnóstico diferencial de la tendinitis La RM también puede utilizarse para controlar la cicatriza-
del tendón de Aquiles ción del tendón cuando se sospecha una rotura parcial recu-
rrente; asimismo, es la mejor modalidad para la planificación
Rotura parcial del tendón de Aquiles
de la cirugía (localización, tamaño).
Bursitis retrocalcánea (bursitis de la bolsa retrocalcánea)
Deformidad de Haglund (pump bump)
Apofisitis del calcáneo (pacientes con inmadurez ósea) Paratendinitis del tendón de Aquiles
o enfermedad de Sever
Generalidades
Exostosis del calcáneo
La inflamación se limita al paratendón y no existe una tendi-
Fractura de estrés del calcáneo (prueba de compresión positiva)
nosis de Aquiles asociada. Cerca del tendón a menudo se acu-
Fractura del calcáneo (caída aguda o MVA)
mula fluido, con lo que el paratendón se engruesa y se adhiere al
Tendinitis del tendón tibial posterior (dolor medial) tejido tendinoso normal. La paratendinitis del tendón de Aqui-
Fascitis plantar (dolor en la zona inferior del talón) les se observa principalmente en deportistas maduros que reali-
zan actividades como correr y saltar. Por regla general no evolu-
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 391

Figura 5-39. Prueba de compresión de Thompson

(squeeze test). Mediante esta prueba se valora la
rotura completa del tendón de Aquiles. En un pa-
ciente normal en decúbito prono y con la rodilla
flexionada a 90°, si se aprietan los músculos de la
pantorrilla el pie hace una flexión plantar (flecha)
porque el tendón está indemne. Si existe una rotu-
ra completa del tendón, al apretar estos músculos
no ocurre la flexión plantar del pie (es decir, una
prueba de Thompson positiva indica la presencia
de una rotura completa). Esta prueba es importan-
te, puesto que la mayor parte de los pacientes con
rotura completa de un tendón de Aquiles debilita-
do aún son capaces de realizar una flexión plantar
del pie utilizando los flexores largos de los dedos.
(De Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overu-
se injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med
9[4]:43-52, 1992. Dibujante: Gwenn Alton-Bird.)

ciona a degeneración. En los pacientes con paratendinitis, el El signo del arco doloroso (Fig. 5-40) es negativo en la pa-
examen histopatológico muestra células inflamatorias, y proli- ratendinitis. Es importante localizar la zona exacta donde hay dolor
feración capilar y fibroblástica en el paratendón o en el tejido a la palpación y sensación de plenitud. En la paratendinitis, la zona
areolar peritendinoso. de dolor a la palpación y la sensación de plenitud permanecen fijas
con la movilidad activa del tobillo. La inflamación afecta solamente
Síntomas y signos al paratendón, que es una estructura fija (al revés de la patología del
El dolor aparece ya con las primeras actividades de la mañana. tendón de Aquiles, que migra en dirección superior e inferior con la
Existe un dolor a la palpación localizado e intenso, junto a un movilidad del tobillo).
dolor urente al realizar actividades. El dolor se localiza 2-6 cm En una situación aguda, habitualmente los síntomas son
proximalmente a la inserción del tendón de Aquiles en el transitorios, aparecen tan sólo al realizar actividades y duran
calcáneo. Empeora con la actividad y mejora con el reposo. menos de 2 semanas. Posteriormente, los síntomas aparecen ya
Además, hay dolor al elevar un solo talón y no lo hay al hacer al comenzar los ejercicios o durante el reposo; asimismo, aumen-
la prueba de Thompson. Una contractura significativa exacer- ta el dolor a la palpación. La zona de dolor a la palpación está
ba los síntomas. bien localizada y es reproducible apretando a un lado de la re-
Son frecuentes el calor, la tumefacción, el dolor a la palpa- gión afectada.
ción y el engrosamiento del tendón. En los casos crónicos se ob- La rotura parcial puede superponerse a una paratendinitis
servan atrofia de la pantorrilla y debilidad tendinosa con apari- crónica y manifestarse en forma de un episodio agudo de dolor
ción de nódulos. La crepitación es rara. e inflamación.

1
123
3 2

1 1
A B
Figura 5-40. Signo del arco doloroso. A, en la paratendinitis, el dolor a la palpación persiste en una posición pese a mover el pie de la dor-
siflexión a la flexión plantar. B, en caso de tendinitis o rotura parcial del tendón, el punto de dolor a la palpación se desplaza a medida que
el pie pasa de la dorsiflexión a la flexión plantar. (A y B, redibujadas de Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
392 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento de la paratendinitis del tendón de Aquiles
Fase 1: 0-6 semanas • Repetir o proseguir los estiramientos y la inmovilización
• Se requiere reposo y/o modificación de la actividad para reducir de la fase 1
los síntomas a un nivel en que puedan hacerse actividades • Añadir modalidades:
sin que aparezca dolor • Baños de contraste
• Si el dolor es intenso, se lleva una férula, o una bota para andar • Ultrasonidos
durante 3-8 semanas (para hacer las actividades de la vida • Calzado:
cotidiana sin dolor) • Ligera elevación del talón si el dolor es intenso
• Si el dolor persiste aun con el uso de la bota o la férula, ayudarse • Ortesis de apoyo del arco si hay hiperpronación
con muletas para la deambulación • La tirantez continua en el tendón se trata mediante ejercicios
• La mayor parte de los pacientes presentan un dolor crónico de estiramiento y el empleo de férulas nocturnas
que requiere un período inicial de reposo completo hasta que con una dorsiflexión de 5° (al dormir y durante 3 meses)
los síntomas remiten, seguido de rehabilitación y de un retorno • Programas de entrenamiento por etapas para la mayoría
gradual a las actividades de los deportistas (especialmente los corredores)
• Los AINE y el masaje con hielo disminuyen el dolor • Aqua-jogging y natación, pedaleo en bicicleta fija, subir
y la inflamación, particularmente en la fase aguda escaleras, esquí. Evitar los impactos repetitivos (p. ej., correr)
• Es esencial hacer un programa de estiramientos. Se realizan
Fase 3: a partir de los 3 meses
ejercicios suaves en la pantorrilla, el tendón de Aquiles
y tendones isquiotibiales (tres a cuatro veces/día) • Fragmentación (brisement) (sólo en la paratendinitis):
• Por regla general, el dolor agudo desaparece ya durante • Inyección en la vaina del paratendón de un anestésico local
las primeras 2 semanas diluido con suero fisiológico para fragmentar las adherencias
• Si existe hiperpronación o mal apoyo del retropié, se cambia formadas entre el paratendón inflamado y el tendón
o se modifica el calzado de Aquiles (esta técnica es preferible a la inyección
• Actividades deportivas: de corticoides). Puede hacerse con ecografía para confirmar
• Retorno gradual a las actividades la administración correcta de la inyección
• Períodos adecuados de calentamiento y enfriamiento • Inyecciones de corticoides:
• Estiramientos (antes y después del ejercicio) del complejo • Por regla general se evitan
gemelos-sóleo • Están indicadas en raros casos, tan sólo en los casos rebeldes
• Disminución de la duración y de la intensidad al tratamiento para inhibir la inflamación y prevenir
• Disminución del entrenamiento sobre superficies duras la formación de cicatrices
• Evitar el entrenamiento en pendientes y alturas • Si la inyección se hace en el interior del tendón o bien
• Reemplazar el calzado inadecuado o desgastado si se realizan excesivas inyecciones, habitualmente el riesgo
• Progresar a un reforzamiento suave (mediante ejercicios de aparición de efectos adversos no compensa las posibles
de bajo grado de impacto) ventajas del tratamiento

Fase 2: 6-12 semanas

• Está indicada si fracasa la fase 1 o los síntomas recurren después
de haberse solucionado

Tratamiento quirúrgico de la paratendinitis traoperatoriamente o en la RM, el tratamiento quirúrgico es el

Por regla general, el tratamiento quirúrgico está indicado si los mismo que el descrito en la tendinosis.
síntomas no han mejorado tras 4-6 meses de tratamiento conser-
vador. Habitualmente primero se hace una RM preoperatoria Protocolo postoperatorio
para descartar una tendinosis asociada y confirmar el diagnóstico. • Se aplica una férula almohadillada en posición neutra.
• Se inician de inmediato movimientos sin carga, con ejerci-
Técnica cios activos (con tubos de goma) y dorsiflexión pasiva.
El paciente se coloca en decúbito prono y se aplica un tornique- • Pasados 7-10 días y cuando el dolor lo permita y la tumefac-
te en el muslo. Se realiza una incisión longitudinal en la cara ción haya disminuido, el paciente puede empezar a andar con
posterointerna del tendón de Aquiles. Se preparan colgajos ma- muletas. Si la herida cicatriza sin problemas a las 2-3 sema-
nipulando muy suavemente los tejidos blandos. Si es preciso, se nas, se permite la deambulación según tolerancia.
extirpan el paratendón engrosado y las adherencias posterior, • Cuando el paciente es capaz de andar sin dolor, se inician los
externa e internamente. En cambio, se evita la disección ante- ejercicios en una bicicleta estática y en unas escaleras. Cuan-
rior porque la irrigación sanguínea del tendón transcurre prin- do la herida ha cicatrizado, se permiten la natación y el aqua
cipalmente en el interior del mesotendón anterior y la almo- jogging según lo tolere el paciente.
hadilla grasa. Se inspecciona el tendón para descartar zonas de • El paciente puede volver a correr a las 6-10 semanas del post-
engrosamiento y degeneración (tendinosis); si se observan in- operatorio.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 393

• A los 3-6 meses de la operación se permite el retorno a la Si la inflamación afecta al paratendón y existe una degene-
competición; la fuerza en la pantorrilla debe ser como míni- ración focal intratendinosa, la paratendinitis y la tendinosis
mo del 80% de la que existe en el lado sano. pueden coexistir. Dado que los síntomas asociados a la tendino-
sis son poco manifiestos o nulos, el cuadro clínico es el de una
paratendinitis. La mayoría de los pacientes buscan tratamiento
Tendinosis del tendón de Aquiles por síntomas relacionados con la paratendinitis, y habitualmen-
Generalidades te la tendinosis no se descubre hasta que se diagnostican ambos
La tendinosis del tendón de Aquiles se caracteriza por una dege- trastornos en la RM o en la cirugía (sobre todo tras una rotura).
neración mucoide o intratendinosa del tendón no asociada a El tratamiento conservador es el mismo que el de la paraten-
signos de paratendinitis (inflamación). El proceso comienza con dinitis. La RM es muy útil para la planificación preoperatoria,
un trastorno intersticial microscópico, que ocasiona una necro- y debe realizarse en ambos trastornos.
sis hística central con posterior degeneración mucoide. La ten-
dinosis se observa sobre todo en deportistas maduros a conse- Tratamiento
cuencia de microtraumatismos repetitivos por errores en el El tratamiento inicial de la tendinosis del tendón de Aquiles
entrenamiento. Se asocia a un aumento del riesgo de rotura del siempre es conservador y progresa tal como se ha descrito para la
tendón de Aquiles. paratendinitis. Si los síntomas son intensos, el tratamiento ini-
Por regla general la histopatología es no inflamatoria, con cial puede incluir 1-2 semanas de inmovilización y deambula-
disminución de la celularidad y fibrilación de las fibras de colá- ción con muletas, junto con uso de AINE, hielo y estiramientos
geno intratendinosas. Junto con los trastornos colágenos se ob- del tendón. Debe evaluarse con cuidado el alineamiento del pie
serva también una proliferación vascular difusa y, en ocasiones, y la pierna, y aplicar ortesis si ello es necesario. El tratamiento
zonas de necrosis o incluso de calcificación (raro). conservador se prosigue durante 4-6 meses; la cirugía está indi-
Al principio se inflama la vaina del paratendón; con el so- cada si mediante tratamiento conservador no se consigue una
breuso puede inflamarse el mismo tendón o aparecer una hipo- mejora de los síntomas.
vascularidad a causa de la restricción del flujo sanguíneo en el
paratendón cicatricial. Tratamiento quirúrgico
La RM se realiza para confirmar el diagnóstico y planificar la in-
Síntomas y signos tervención quirúrgica.
La tendinosis del tendón de Aquiles es con frecuencia asin-
tomática y permanece en fase subclínica hasta que se manifiesta Técnica
en forma de rotura. A veces se asocia a molestias leves relacio- Se coloca al paciente en pronación, con el pie colgando fuera de
nadas con las actividades, y en ocasiones se palpa una masa o la mesa de exploración, y se aplica un torniquete en el muslo. La
nódulo indoloro a 2-6 cm de la inserción del tendón. Sin embar- incisión es posteromedial, justo por fuera del borde del tendón
go, el cuadro puede progresar a engrosamiento gradual de todo (se evita así el nervio safeno externo). Con una manipulación
el tejido tendinoso. cuidadosa de los tejidos blandos se forman colgajos enteros. Se
En los pacientes con tendinosis del tendón de Aquiles el inspecciona el paratendón y, si existe, se extirpa el paratendón
signo del arco doloroso es positivo. La porción engrosada del hipertrofiado y adherido al tendón. Se realiza una incisión lon-
tendón se desplaza con la flexión plantar y la dorsiflexión acti- gitudinal en el interior del tendón y sobre las zonas nodulares y
vas del tobillo (en cambio, en la paratendinitis la zona de dolor engrosadas, para exponer así las zonas de necrosis tendinosa cen-
a la palpación permanece en una posición pese a la flexión plan- tral. Se extirpan las zonas con degeneración (han de concordar
tar y la dorsiflexión del pie). con las observadas en la RM). Tras el desbridamiento se practi-

Protocolo de rehabilitación
Tras desbridamiento de la tendinosis del tendón de Aquiles
• Se coloca una férula almohadillada en posición neutra • Cuando la herida ha cicatrizado del todo, iniciar natación
• En la primera semana se inician movimientos suaves y aqua jogging
y sin soporte del peso (carga): se hacen ejercicios activos • Habitualmente el paciente puede volver a correr
y dorsiflexión pasiva (con gomas elásticas) varias veces al día a las 8-10 semanas de la operación
• Se emplea una bota funcional de apoyo y con talón ajustable • El retorno a la competición se permite a los 4-6 meses
durante 2-4 semanas. Deambulación con muletas los primeros • Si se realiza una reconstrucción significativa junto
10-14 días. A las 2 semanas se permite el soporte del peso con desbridamiento, la rehabilitación debe progresar
(carga) con la bota sin muletas, según tolerancia más lentamente (similar a la rehabilitación hecha
• Cuando el paciente ande cómodamente, iniciar ejercicios tras la reparación de un tendón por rotura)
en bicicleta fija
394 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendón de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto
Brotzman

• Hacer un diagnóstico correcto

• Corregir los problemas biomecánicos y de entrenamiento:
• Interrumpir el rápido aumento del kilometraje
• Interrumpir las carreras por pendientes cuesta arriba
• Corregir aspectos diversos: entrenamiento de intensidad
inadecuada, duración, pautas, superficies duras, calzado
incorrecto
• Según la intensidad de los síntomas en la presentación
clínica, disminuir notablemente el kilometraje y/o iniciar
entrenamientos suplementarios (piscina, bicicleta)
• Corrección de la hiperpronación funcional y de la torsión
vascular del tendón (Fig. 5-41) mediante una ortesis hecha
a medida que habitualmente incorpora un post en el retropié
medial
• Interrumpir el entrenamiento a intervalos
• Reblandecer un contrafuerte duro o utilizar soportes plantares
en el talón (Fig. 5-42) para minimizar los síntomas
de «frotamiento»
• Iniciar un «programa de estiramiento para corredores»,
antes y después de los ejercicios (véase la pág. 519)
• Antiinflamatorios orales
• Evitar las inyecciones de cortisona; causan el debilitamiento
o la rotura del tendón
• Crioterapia (masaje con hielo) tras los ejercicios
(a causa de su efecto antiinflamatorio)
• Si existen, corregir las dismetrías de las piernas; para una
dismetría de longitud de 1/2 pulgada, probar primero
con soportes plantares en el talón de 1/4 de pulgada;
si no hay mejoría, pasar a los soportes de 1/2 pulgada.
Una «hipercorrección» (corrección demasiado rápida
de una dismetría de las piernas) puede empeorar los síntomas
• Si los síntomas persisten después de 4-6 semanas de tratamiento Figura 5-42. Uso de soportes plantares blandos para el contra-
conservador, en ocasiones debe aplicarse una inmovilización fuerte del zapato (Dr. Scholl’s: www.DrScholls.com) para dismi-
en yeso o bota funcional durante 3-6 semanas nuir el frotamiento del retrotalón sobre el tendón de Aquiles.

Región
de relativa
avascularidad

Golpe en el pie Posición media

A B C
Figura 5-41. A, la corrección de la hiperpronación funcional mediante una talonera en el retropié medial minimiza la posibilidad de
una posible torsión vascular (vascular wringing). B, movimiento en flagelo del tendón de Aquiles causado por la hiperpronación.
C, rotación tibial externa producida por una extensión de la rodilla en conflicto con la rotación interna debida a la hiperpronación pro-
longada. Ello causa una «torsión» de los vasos sanguíneos de la zona de relativa avascularidad. (A-C, de Clement DB, Taunton JF,
Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 12[3]:181, 1984.)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 395

Protocolo de rehabilitación
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendón de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto (Cont.)
Brotzman

• Progresión lenta e indolora a las actividades previas a la lesión:

• Natación
• «Correr» con un cinturón de flotación Aquajogger.com
• Ir en bicicleta
• Caminar
• Ejercicios excéntricos para reforzamiento del tendón
de Aquiles
• Jogging leve
• El reforzamiento excéntrico del tendón de Aquiles debe ponerlo
en condiciones y hacerlo menos susceptible a las lesiones por
sobreuso; sin embargo, estos ejercicios no se realizan hasta
que el paciente está asintomático y sin dolor durante
2-3 semanas:
• Elevaciones de los dedos en la piscina
• Flexión plantar contra unas bandas elásticas progresivamente
de más resistencia
• Grupos de ejercicios en tabla inclinada o de ejercicios
gimnásticos múltiples no demasiado intensos (9 kg) Figura 5-43. Tabla deslizante y ejercicios gimnásticos para el
(Fig. 5-43) reforzamiento del tendón de Aquiles.

ca un cierre lateral para reparar posibles defectos. Si el defecto es cuando al apretar la pantorrilla no se realiza una flexión plantar
demasiado grande para llevar a cabo un cierre primario o si falta del pie debido a la solución de continuidad (rotura) del tendón.
tejido tras el desbridamiento, se procede a una reconstrucción
del tendón de Aquiles utilizando el tendón plantar, el flexor lar- Prueba de Thompson
go de los dedos o un colgajo evertido. El paciente se coloca en decúbito prono, con ambos pies exten-
didos por fuera del extremo de la mesa de exploración. El obser-
vador aprieta los músculos de las pantorrillas. Si el tendón está
Rotura del tendón de Aquiles intacto, al apretar la musculatura el pie hace una flexión plantar.
Generalidades Si el tendón está roto, el pie no hace la flexión plantar normal
Las roturas completas tienden a ocurrir en pacientes de media- (prueba de Thompson positiva).
na edad y en ausencia de síntomas previos. En cambio, las rotu- En algunos pacientes es difícil hacer un diagnóstico preciso
ras parciales ocurren en deportistas bien entrenados y afectan a de rotura completa con tan sólo la exploración física. Un gran
la cara externa del tendón. Las roturas agudas a menudo tienen hematoma enmascara el defecto del tendón. Asimismo, la prue-
su origen en una sobrecarga excéntrica aguda sobre un tobillo ba de Thompson puede ser falsamente negativa: cuando se
con tendinosis crónica que se encuentra en dorsiflexión. Hay aprietan los flexores del tobillo accesorios junto con el conteni-
que preguntar a los pacientes sobre inyecciones previas de corti- do del compartimiento superficial posterior de la pierna, la fle-
coides y administración de fluoroquinolonas (posible asociación xión plantar del tobillo está causada entonces por los flexores
con debilitamiento y rotura del tendón). extrínsecos del pie. Es importante comparar críticamente la
prueba con los resultados observados en el lado normal.
Síntomas y signos clínicos También las roturas parciales son difíciles de diagnosticar con
En el momento de la rotura del tendón, el paciente presenta a precisión; para confirmar el diagnóstico hay que utilizar la RM.
menudo un dolor intenso y se escucha un estallido. Los pacien-
tes refieren con frecuencia haber notado una sensación de pata- Tratamiento de la rotura aguda del tendón de Aquiles
da en el tendón de Aquiles. En la mayor parte de los casos se Para restablecer la longitud y la tensión al tendón y optimizar así
observa incapacidad para soportar el peso y reanudar las activi- la fuerza y la función, se emplean con frecuencia tratamientos
dades. Al principio a veces en el tendón se aprecia un defecto tanto conservadores como quirúrgicos. Ambos métodos son ra-
palpable. zonables y el tratamiento debe personalizarse. Por regla general,
La rotura parcial del tendón se asocia a una tumefacción en los deportistas aficionados y de alto nivel se hace una repa-
local y dolorosa a la palpación en la que ocasionalmente existe ración primaria. La reparación quirúrgica se asocia a unos por-
una zona de nodularidad. centajes más bajos de nuevas roturas, a una reanudación más pre-
En la rotura completa del tendón de Aquiles la prueba de coz de la actividad completa y, teóricamente, a un mayor nivel de
Thompson es positiva (véase la Fig. 5-39). La prueba es positiva función. Sin embargo, la diferencia observada por lo que respec-
396 Rehabilitación ortopédica clínica

ta a los resultados (del tratamiento conservador o del tratamien- con 20° o menos de flexión plantar. En las roturas parciales y
to quirúrgico) es variable. El principal riesgo de la cirugía es el pequeñas, el mejor tratamiento es el conservador. La repara-
fracaso de la herida. Por regla general, la cirugía debe evitarse en ción quirúrgica está indicada si con la pierna colocada a 20° de
los pacientes con malas posibilidades de cicatrización de la heri- flexión plantar persiste la separación o diástasis.
da (diabéticos); el tabaquismo es una contraindicación relativa. El paciente debe llevar durante 8 semanas un yeso corto en fle-
Independientemente de cuál sea el tratamiento definitivo, xión plantar de 20° (sin soporte del peso [carga]) o una férula re-
el tratamiento inicial es la colocación de una férula corta para la movible (que el paciente no puede quitarse) con un talón elevado.
pierna (en una posición cómoda de flexión plantar), aplicación El paciente ha de llevar el yeso 8 semanas sin soportar su peso.
de hielo, elevación y deambulación con muletas. A las 6-8 semanas, se disminuye lentamente la flexión plan-
Por regla general, en los pacientes crónicos, malos candidatos tar del yeso (ello se hace fácilmente en una bota comercializada
para la cirugía, los ancianos y los pacientes con bajo grado de con un ajuste regulable para el tobillo). Cuando se inicie el so-
demanda, el tratamiento no quirúrgico de las roturas completas del porte progresivo del peso, el paciente deberá llevar un elevador
tendón de Aquiles consiste en un yeso en flexión plantar de 20°. del talón de 2-2,5 cm durante 1 mes. También han de iniciarse
La frecuencia de roturas es mucho más alta en los pacientes tra- ejercicios activos (sin soporte del peso [carga]) y suaves ejerci-
tados no quirúrgicamente (con un yeso en flexión plantar durante cios de estiramiento pasivo con gomas elásticas. A las 10-12 se-
8 semanas, sin soporte del peso [carga]) que en los pacientes trata- manas, el elevador del talón se baja 1 cm, y al cabo de 1 mes se
dos quirúrgicamente. En una revisión de múltiples estudios se va disminuyendo de modo progresivo de forma que el paciente
observó un porcentaje medio de nuevas roturas del 17,5% en los camine ya sin él al cabo de 3 meses.
pacientes no quirúrgicos y del 1,2% en los pacientes quirúrgicos. Los ejercicios de resistencia progresiva para los músculos de la
Sin embargo, las complicaciones mayores y menores fueron más pantorrilla han de comenzarse entre las 8 y 10 semanas. Si la fuer-
frecuentes en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. za es un 70% la de la pierna no afectada, el paciente puede empe-
zar a correr al cabo de 4-6 meses. En ocasiones la potencia de fle-
Tratamiento no quirúrgico de la rotura aguda xión plantar máxima no se recupera hasta pasados 12 meses o más.
del tendón de Aquiles
En los pacientes que son malos candidatos para la cirugía, el tra- Tratamiento quirúrgico de la rotura completa
tamiento no quirúrgico requiere una inmovilización para permi- del tendón de Aquiles
tir la consolidación del hematoma. La ecografía se utiliza para En los pacientes jóvenes, deportistas y activos por regla general se
confirmar que la aposición del extremo del tendón tiene lugar prefiere el tratamiento quirúrgico. La incisión y el abordaje son los

Protocolo de rehabilitación
Tras la reparación quirúrgica de la rotura del tendón de Aquiles
en deportistas
Brotzman

• Al principio del postoperatorio, férula almohadillada posterior • Iniciar los ejercicios en bicicleta fija (sin resistencia)
en equino de 20° con estribo de tobillo (ankle stirrup) de yeso y la natación en la semana 6
• No soportar el peso y llevar muletas durante 4 semanas • Retorno gradual al deporte de competición igual que
• Progresar a un soporte del peso (carga) parcial, en el tratamiento conservador. El paciente debe presentar una
con deambulación con muletas en un yeso corto de fibra fuerza máxima (en comparación con el lado no operado),
de vidrio una resistencia (endurance) completa, y ha de haber acabado
el programa actual
En los deportistas de alto nivel
• Inicialmente utilizar una bota u ortesis funcional con 15-20° En los deportistas con bajo grado de demanda
de equino (flexión plantar), utilizando un alza en el talón • Utilizar un yeso corto en equino sin soporte del peso (carga)
y una bota para el tobillo con 20° de flexión plantar durante 6-8 semanas, seguido de un alza del talón de 1 cm
• Los ejercicios de movilidad sin soporte del peso (carga) pueden en una bota funcional durante 1 mes
iniciarse ya a los 7 días de la intervención quirúrgica. Antes • A las 8-10 semanas se comienzan los ejercicios de resistencia
de comenzar los ejercicios la incisión debe haber cicatrizado sin soporte del peso (carga)
• El ejercicio inicial consiste en hacer una flexión plantar • Los ejercicios en bicicleta fija y la natación se comienzan
pasiva muy suave con dorsiflexión activa limitada a 20° aproximadamente a las 8 semanas
(2 grupos de 5, tres veces al día) • Si la fuerza es del 70% en comparación con la de la pierna
• Al cabo de 1 mes, llevar el tobillo lentamente a la posición no afectada, retorno a actividades deportivas leves (carreras
neutra (disminuyendo 1 cm el alzar del talón de la bota). no intensas) a los 5-6 meses
Interrumpir el uso del alza del talón entre las semanas 6 y 8 Por regla general, para el retorno a un nivel máximo ha de pasar
• Utilizar una bota de apoyo durante 6-8 semanas, y cuando 1 año o incluso 18 meses
se empleen las alzas del talón más pequeñas pasar a calzado
normal
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 397

mismos que en los pacientes con paratendinitis y tendinosis. Se En los pacientes con insuficiencia del TTP, la pérdida de la fuerza
utiliza un abordaje medial para exponer los extremos del tendón, de inversión de este tendón se demuestra por incapacidad o dismi-
y una técnica de Bunnell modificada para reparar la rotura. ■ nución de la capacidad de realizar una elevación del talón unilateral.
Al progresar la disfunción del TTP, ocurren un colapso del
arco longitudinal medial del pie y eversión de la articulación sub-
Insuficiencia del tendón tibial posterior astragalina, el talón adopta una posición de valgo (Fig. 5-45A) y,
al final, abducción del pie (véase el Capítulo 10) en la articula-
S. Brent Brotzman, MD ción astragaloescafoidea (véase la Fig. 5-45B).

En los adultos, la insuficiencia del tendón tibial posterior (TTP) es la

causa más frecuente de pie plano adquirido.
Las lesiones y/o la insuficiencia del TTP son algunos de los
diagnósticos omitidos con mayor frecuencia en atención prima-
ria y traumatología. La no exploración del paciente en bipedes-
tación hace que a menudo el médico no pueda diagnosticar las
lesiones del TTP más características (colapso del arco longitu-
dinal interno, valgo del retropié e incapacidad para hacer una
elevación unilateral del talón). Este diagnóstico debe tenerse en
cuenta al evaluar el dolor en la zona interna del tobillo y el pie,
y también en el colapso unilateral del arco del pie con deformi-
dad tipo pie plano.

Anatomía y fisiopatología
El TTP actúa como flexor plantar del pie y como inversor de la
articulación subastragalina. Se origina en la cara posterior de
la tibia, la membrana interósea y el peroné. Discurre por detrás Figura 5-45. Valgo del retropié y colapso del arco del pie a causa de
de la cara interna del tobillo, junto al maléolo interno y por una insuficiencia del tendón tibial posterior. El antepié está asimis-
detrás suyo. A continuación el TTP se inserta en la zona media mo «abducido» (se desplaza de la línea media) en la articulación
del pie, en la tuberosidad escafoidea, y emite unas bandas que astragaloescafoidea. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the
unen la cara plantar de los cuneiformes, el segundo, tercero y Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
cuarto metatarsianos, y la apófisis menor del calcáneo (sustenta-
culum tali) (Fig. 5-44).
Etiología
La etiología de la insuficiencia del TTP va desde una sinovitis
Tendón tibial
posterior
inflamatoria (que ocasiona degeneración, alargamiento y rotu-
ra) hasta un traumatismo agudo. Holmes y Mann (1992) publi-
caron que el 60% de los pacientes que presentaron una rotura
Maléolo del TTP tenían antecedentes de obesidad, diabetes, hiperten-
interno sión, cirugía previa o traumatismos en la cara interna del pie o
de tratamiento previo con corticoides. La rotura traumática aguda
del TTP es muy rara. Más que a traumatismos, la mayor parte de
casos de rotura e insuficiencia del TTP se deben a una insufi-
ciencia gradual o a algún tipo de anomalía intrínseca.
Frey et al (1990) descubrieron una zona de hipovasculari-
dad en el tendón que se iniciaba en los 1-1,5 cm distales del ma-
léolo interno y que luego se extendía 1 cm más allá. Esta zona es
precisamente donde se encuentran la mayor parte de las roturas
Figura 5-44. Tendón tibial posterior. (De Myburgh KH, Grobler N, y lesiones degenerativas cuando se opera a los pacientes.
Nockes TD: Factors associated with shin soreness in athletes. Physi- La disfunción del TTP puede asociarse a trastornos infla-
cians Sports Med 16[4]:129-137, 1988.) matorios seronegativos (p. ej., espondilitis anquilosante, psoria-
sis y síndrome de Reiter). Asimismo, otros trastornos que en
El TTP y su tendón opuesto (el peroneo lateral corto) ac- ocasiones se asocian a la disfunción del TTP son la artritis reu-
túan durante la fase de bipedestación media de la marcha (mids- matoide y el pie plano. Al parecer la inyección de corticoides
tance). El TTP es muy largo (área transversal = 16,9 cm2) en (cortisona) alrededor del TTP aumenta significativamente el
comparación con cualquier otro de los tendones que puedan uti- riesgo de rotura.
lizarse para sustituirlo (p. ej., el tendón del flexor largo de los La inyección de cortisona en el TTP está contraindicada a causa
dedos tiene tan sólo 5,5 cm2). del riesgo de debilitamiento y rotura del tendón.
398 Rehabilitación ortopédica clínica

Diagnóstico
El diagnóstico de la insuficiencia del TTP es principalmente de
tipo clínico. Si es incierto, puede tener cierto valor la RM del
trayecto del tendón en el tobillo y el pie. Sin embargo, no se re-
comienda la realización rutinaria de la RM; asimismo, su utili-
dad clínica es dudosa.

Síntomas y signos
En los primeros estadios de la insuficiencia del TTP, la mayor
parte de los pacientes presentan fatiga, molestias y dolor en las
caras plantar e interna del pie y en el tobillo, justo proximal-
mente a la inserción del tendón en la tuberosidad escafoidea
(Fig. 5-46). Las molestias se localizan medialmente al trayecto
del tendón. Si la disfunción se asocia a tenosinovitis, son fre-
cuentes la tumefacción y el empastamiento en dicho trayecto.
El dolor empeora con la actividad, el soporte del peso (carga) y
la elevación de la pantorrilla. Asimismo, por regla general dis-
minuye la capacidad del paciente para caminar distancias largas. Figura 5-47. «Signo del exceso de dedos». En la pierna derecha,
por fuera del talón se observa un mayor número de dedos. El signo
se encuentra en la insuficiencia del tendón tibial posterior y se aso-
cia a colapso, abducción del antepié y valgo del retropié. (De DeLee
JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Los pacientes con insuficiencia del TTP precoz (estadio 1)

pueden presentar tan sólo tumefacción y dolor a la palpación
medial. A medida que la insuficiencia progresa, aparece un co-
Tibial posterior lapso del arco longitudinal. Al principio el valgo del retropié es
flexible (puede corregirse y pasar a una posición neutra subastra-
galina), aunque al final la deformidad se fija.
Flexor largo Flexor largo Con el paciente en bipedestación debe probarse la prueba de
de los dedos del dedo
gordo
elevación de una sola extremidad o de un solo talón (Fig. 5-48).
Maléolo interno
Esta prueba es de gran utilidad para determinar la función del
Túnel
ligamentoso

TTP
FLD FLDG
Figura 5-46. Dolor en el tendón tibial posterior, proximalmente a su
inserción en la tuberosidad del escafoides. FLD: flexor largo de los
dedos; FLDG: flexor largo del dedo gordo; TTP: tendón tibial poste-
rior. (De Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Med.
Park Ridge, III., AAOS, 1991.)

Exploración física
Hay que examinar ambos pies con el paciente en bipedestación
y con las dos extremidades inferiores completamente a la vista.
También hay que observar los pies desde detrás para apreciar así
un posible valgo del retropié en la bipedestación. El «signo del Figura 5-48. Prueba de elevación de un solo talón. Cuando el
exceso de dedos» (too-many-toes sign), descrito por Johnson paciente intenta ponerse de puntillas, el talón derecho afectado
(con deficiencia del tendón tibial posterior) no adopta una posición
(1983), debe valorarse también por detrás del paciente: la ab- estable (varo, tal como se aprecia en el talón izquierdo) (para más
ducción del antepié en relación con el retropié permite ver por detalles, véase el texto). (De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
fuera del pie un mayor número de dedos en el pie sintomático Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saun-
que en el pie no afectado (Fig. 5-47). ders, 1994.)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 399

TTP. Mientras el observador sostiene al paciente para que no

pierda el equilibrio, se le dice primero que levante al aire la pier-
na no afectada y que a continuación pruebe de elevar el talón
del pie afectado. En la disfunción del TTP, la inversión del ta-
lón es débil y el paciente es incapaz de elevarlo sobre el retropié,
o bien el talón permanece en valgo en lugar de pasar a varo
mientras se hace la elevación.
Con el paciente sentado, el observador también debe valo-
rar la fuerza del TTP (inversión) contra resistencia. Para ello,
primero el retropié ha de colocarse en flexión plantar y eversión,
y el antepié en abducción (Fig. 5-49); de este modo se elimina la Figura 5-50. Impactación del seno tarsiano. (De DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadel-
acción sinérgica del tendón tibial anterior, que de no ser así se
phia, WB Saunders, 1994.)
contraería y enmascararía la pérdida de fuerza del TTP. Se dice
al paciente que haga una inversión del pie contra la mano del
observador, y a continuación se evalúa la fuerza. Esta prueba es
menos sensible que la elevación del talón unilateral.
Hay que palpar las zonas doloridas, con tumefacción y em- Tabla 5– 4
pastadas. En los estadios posteriores del colapso, como resultado
Clasificación de la insuficiencia
de la impactación del astrágalo bajo el peroné, el paciente puede
del tendón tibial posterior
presentar dolor espontáneo y a la palpación en la región del seno
tarsiano (Fig. 5-50), lo que se conoce como «impactación del Estadio 1 Ausencia de pie fijo o de deformidad del tobillo (excepto
seno tarsiano». contractura del tendón de Aquiles)
Alineamiento normal del pie en bipedestación
También hay que valorar el retropié (talón) para comprobar
Dolor espontáneo y a la palpación o tumefacción medial
si la articulación subastragalina puede reducirse hasta una posi- a lo largo del trayecto del TTP
ción neutra (retropié flexible) o bien si ello no es posible (retro- Estadio 2 Deformidad en valgo del retropié de tipo dinámico
pié con deformidad fija). En los estadios posteriores con frecuen- (corregible)
cia existe también acortamiento o contracción del tendón de Debilidad del TTP en las pruebas de resistencia
Aquiles, y su movilidad pasiva en dorsiflexión debe compararse «Signo del exceso de dedos»
con la de la otra extremidad. Incapacidad para realizar una elevación del talón
unilateral
Arco de movilidad subastragalina relativamente normal
Exploración radiológica
Estadio 3 Deformidad en valgo del retropié fija
En la exploración radiológica han de estudiarse cuatro proyec-
Con el pie en valgo fijo no es posible reducir
ciones: AP de los dos tobillos, AP de los dos pies, lateral de los la articulación subastragalina
dos tobillos y lateral de los dos pies. En la radiografía lateral del Por regla general, la deformidad de supinación
pie (con soporte del peso [carga]) en que existe un colapso lon- del antepié fijo compensa el valgo del retropié
gitudinal, el astrágalo se inclina en dirección plantar (en com- (y permite así el carácter plantígrado del pie)
paración con el pie normal). Asimismo, las radiografías AP del Ausencia de deformidades obvias en el tobillo
pie muestran a menudo una abducción de la región media que Estadio 4 Estadio 3 más deformidad del tobillo
revela una cabeza astragalina «descubierta» en la articulación De Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of
astragaloescafoidea. the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.

Figura 5-49. Prueba del tendón tibial posterior. El tendón tibial posterior es un inversor. Al probar un tendón tibial posterior ya debilitado,
con frecuencia participa también el tendón tibial anterior. Para valorar exclusivamente el tendón tibial posterior, colocar primero el pie en fle-
xión plantar y eversión (para eliminar así el tendón tibial anterior). A continuación, evaluar la fuerza de inversión contra la mano del obser-
vador. (De McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
400 Rehabilitación ortopédica clínica

Clasificación de la insuficiencia la doble en bipedestación con tira medial en T (Fig. 5-51) o una
del tendón tibial posterior férula funcional de tobillo (Fig. 5-52) pueden ayudar a controlar
la deformidad y mejorar los síntomas. Si toleran bien los sínto-
Johnson y Strom (1989) describieron una clasificación de la in- mas, los pacientes ancianos o de vida sedentaria también pue-
suficiencia del TTP que resulta útil en la elaboración de algorit- den tratarse mediante férulas. La férula no «corrige» la defor-
mos de tratamiento, pero que no tiene en cuenta la contractura midad, pero actúa a modo de estabilizador. Si el tratamiento
de los gemelos que se observa en algunos pacientes (acorta- conservador fracasa o el paciente no quiere llevar una férula vo-
miento del tendón de Aquiles) (Tabla 5-4). luminosa, está indicado el tratamiento quirúrgico. La cirugía in-
cluye con frecuencia el alargamiento del tendón de Aquiles,
Tratamiento (Tabla 5-5) puesto que en los pacientes con insuficiencia del TTP habitual-
mente este tendón está contraído y acortado. ■
El tratamiento inicial de los pacientes con insuficiencia del TTP
en cualquier estadio es no quirúrgico, con reposo relativo duran-
te 6-8 semanas (yeso, férula, ortesis), AINE y valoración del
grado de mejoría. Metatarsalgia
En la tenosinovitis aguda, el paciente ha de llevar una féru- Brett R. Fink, MD, y Mark S. Mizel, MD
la de yeso durante 6-8 semanas, con soporte del peso según la to-
lerancia (uso de bastón o muleta). Se administran AINE y se
aplica masaje con hielo en el tendón durante 1-2 semanas. Si no
Generalidades
se observa mejoría de los síntomas y en la exploración física, se Por metatarsalgia se entiende un conjunto de trastornos que
retira el yeso y se coloca una ortesis con soporte del arco longi- causan la aparición de dolor plantar en el retropié, alrededor de
tudinal medial y calzado de planta rígida. Algunos autores reco- las articulaciones metatarsofalángicas.
miendan un calzado de planta rígida con cuña talón-planta De hecho, la metatarsalgia no es un diagnóstico sino una
medial. Las actividades de bajo grado de impacto (natación, bici- descripción anatómica de la localización de los síntomas del pa-
cleta) se sustituyen por las actividades previas con mayor grado ciente. El tratamiento con éxito de este trastorno se basa en la
de impacto (jogging, caminar largas distancias). Si no se observa identificación de la causa subyacente. Para conseguirlo es pre-
mejora con el tratamiento conservador, está indicada la tenosi- ciso conocer bien sus posibles etiologías y realizar una explora-
novectomía quirúrgica (véase más adelante). ción sistemática. La metatarsalgia se caracteriza por la apari-
En la insuficiencia del TTP (estadios 1-4), el empleo de ción de dolor por debajo de las cabezas de los metatarsianos
una ortesis tobillo-pie (ankle-foot orthosis) a medida, de una féru- que empeora al soportar el peso.

Tabla 5– 5
Tratamiento de la disfunción del tendón tibial posterior (TTP)
Estadio Características Tratamiento no quirúrgico Tratamiento quirúrgico

Tenosinovitis Tumefacción y dolor medial agudo AINE Tenosinovectomía

Puede elevar el talón Inmovilización durante 6-8 semanas Tenosinovectomía ⫹ osteotomía
Inflamación seronegativa Si los síntomas mejoran, férula con del calcáneo
Desgarro extenso estribo en el talón Tenodesis del FLD al TTP
Si los síntomas no mejoran,
tratamiento quirúrgico
Rotura en estadio I Tumefacción y dolor medial Cuña talón-planta medial Desbridamiento del TTP
Retropié corregible Ortesis articulada tobillo-pie Transferencia del FLD
Puede elevar el talón (hinged ankle-foot orthosis) Transferencia del FLD ⫹ osteotomía
Ortesis de soporte del arco del calcáneo
Rotura en estadio II Angulación en valgo del talón Cuña talón-planta medial Transferencia del FLD ⫹ osteotomía
Dolor lateral Ortesis de soporte rígida del calcáneo
Retropié rígido (fijo) Ortesis articulada tobillo-pie Transferencia del FLD ⫹ artrodesis
No puede elevar el talón Inyección de corticoides de bloqueo óseo en la
en el seno tarsiano articulación calcaneocuboidea
Rotura en estadio III Angulación en valgo del talón Ortesis de soporte rígida Artrodesis triple
Dolor lateral
Retropié rígido
No puede elevar el talón
Rotura en estadio IV Retropié rígido Ortesis de soporte rígida Artrodesis tibioastragalocalcánea
Angulación en valgo del talón
Afectación del tobillo

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FLD: flexor largo de los dedos; TTP: tendón tibial posterior.
De Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 401

La almohadilla grasa del antepié es un tejido muy especiali-

zado. Unos tabiques fibrosos subdérmicos dividen en comparti-
mientos la grasa subcutánea. Al aplicar peso, aparece una presión
hidrostática en el interior de los compartimientos que amortigua
y dispersa las fuerzas que actúan sobre la piel plantar. Este meca-
nismo actúa a modo de cojín y protege a la zona de concentracio-
nes focales de presión potencialmente nocivas.
La artritis inflamatoria, los traumatismos y los trastornos
neuromusculares pueden causar alteraciones de las fuerzas de fle-
xión y extensión alrededor de las pequeñas articulaciones de los
dedos de los pies. Una consecuencia de estas alteraciones son las
deformidades de los dedos. Un componente común de estas de-
formidades es la hiperextensión de la articulación metatarso-
falángica, que desplaza distal y dorsalmente (con la falange pro-
ximal) el cojinete de grasa del antepié (Fig. 5-53). Cuando esto
ocurre, el peso transmitido a través de las cabezas de los meta-
tarsianos es aplicado a la piel proximal más delgada sin que haya
en medio un cojinete de grasa. Los aumentos de la presión local
provocan una reacción hiperqueratósica en la piel plantar, lo
que se asocia a posteriores incrementos de la presión y, final-
mente, a formas de queratosis plantar intratables y dolorosas
(Fig. 5-54).

Figura 5-53. En el dedo en garra (claw toe), la articulación meta-

Figura 5-51. Férula tobillo-pie de polipropileno, con recubrimiento tarsofalángica está en hiperextensión, lo que hace que la cabeza del
de Plastizote. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and metatarsiano toque el suelo. (De Coady CM, Gow, MD, Stanish W:
Ankle, St. Louis, Mosby, 1993.) Foot problems in middle-aged patients: keeping active people up to
speed. Physician Sports Med 26[5]:107-113, 1998.)

Las queratosis plantares intratables se confunden a menudo

con verrugas plantares. Ambas lesiones causan lesiones hiper-
queratósicas de la superficie cutánea plantar, a veces dolorosas.
No obstante, las verrugas plantares se deben a la infección de la
epidermis por un papilomavirus. Mientras el tratamiento de
la queratosis plantar intratable es mecánico (raspado, almohadi-
llado, rellenos), el tratamiento de las verrugas plantares sin-
tomáticas está orientado a la erradicación del tejido infectado.
Algunos preparados contra las verrugas plantares son cáusticos
y producen una cicatrización de la piel plantar que en ocasiones
es más dolorosa que las verrugas. Al contrario de las verru-
gas plantares, las queratosis plantares intratables se encuentran
casi siempre por debajo de una zona de soporte del peso del pie
(p. ej., cabeza de los metatarsianos). Con el raspado las verrugas
plantares sangran de un característico modo «punteado» (múl-
tiples puntos hemorrágicos).
La sinovitis y la inestabilidad (Fig. 5-55) de las articulacio-
nes metatarsofalángicas causan a veces dolor en las cabezas de
los metatarsianos. Aun cuando las artritis inflamatorias tam-
bién pueden producirlo, la etiología de la inestabilidad suele ser
Figura 5-52. Ortesis de tobillo. de carácter mecánico. La hiperextensión crónica de las articula-
402 Rehabilitación ortopédica clínica

ciones metatarsofalángicas (dedos en garra, claw toes) y la fle-

xión de las articulaciones interfalángicas ocurren a veces para
acomodarse a un refuerzo de la puntera del zapato (toe box) de-
masiado pequeño (Fig. 5-56). Con el tiempo, se atenúan la lá-
mina plantar y los ligamentos colaterales, lo que ocasiona ines-
tabilidad y subluxación (Fig. 5-57). A causa de este trastorno a
veces los dedos se alinean incorrectamente en varo o en valgo.
En los casos más graves en ocasiones se observa una luxación
dorsal de la articulación metatarsofalángica.

Callosidad
secundaria
a presión
del calzado

Callo (queratosis plantar intratable)

Figura 5-56. Queratosis plantar intratable bajo la cabeza del meta-
tarsiano (plantar) y callosidad en la articulación interfalángica proxi-
mal (dorsal) secundarias a fricción (toe-box rub). Puede aparecer un
efecto en bucle (buckling effect), con la consiguiente formación de
un dedo en martillo en la articulación interfalángica proximal y
de una queratosis plantar intratable bajo la cabeza del segundo
Queratosis plantar metatarsiano (sección transversal del calzado). La misma presión
B que produce esta callosidad aumenta el dolor bajo las cabezas de
Figura 5-54. A, queratosis plantar intratable bajo la cabeza del los metatarsianos (metatarsalgia). (De DeLee JC, Drez D Jr: Ortho-
segundo metatarsiano. B, la sección transversal del pie muestra una paedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB
queratosis plantar bajo el cóndilo externo prominente de la cabeza Saunders, 1994.)
de un metatarsiano. (A, de Gould JS: Painful feet. En McCarthy DJ
[ed]: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology,
11th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 1406; B, de Mizel MS,
Yodlowski ML: Disorders of the lesser metatarsophalangeal joints.
J Am Acad Orthop Surg 3:166-173, 1993.) En la región del metatarso también debe tenerse en consi-
deración una posible causa de dolor extraarticular. El neurino-
ma de Morton es una hipertrofia con posterior irritación del
nervio interdigital común en su paso entre las cabezas de los me-
tatarsianos. Al parecer, contribuyen a la aparición de este tras-
torno la inflamación de la bolsa intermetatarsiana y su atrapa-
miento por el ligamento intermetatarsiano. El trastorno afecta
principalmente al nervio del tercer espacio interdigital.
Además, se confunde a menudo con una sinovitis (véase la sec-
ción sobre el neurinoma de Morton), aunque también puede
coexistir con ella. Raras veces afecta a más de un nervio digital
común. En la fractura de estrés del metatarso existe habitual-
mente dolor a la palpación en el cuerpo o el cuello de los meta-
tarsianos. A veces, después del inicio del trastorno, el cuerpo o el
cuello de los huesos no son visibles en las radiografías durante
Figura 5-55. Sinovitis causante de subluxación de la articulación varias semanas. Finalmente, en el antepié los pacientes también
metatarsofalángica. La almohadilla de grasa está desplazada dor-
pueden presentar un dolor secundario a síndrome del túnel tar-
salmente a causa de la subluxación de la articulación metatarso-
falángica. El paciente presenta dolor en la cara plantar del metatar- siano, herniación discal lumbar o bien otros trastornos neu-
siano. (De Mann RA, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle, rológicos; este dolor se confunde a menudo con el dolor de un
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.) trastorno originado en el pie.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 403

A B
Figura 5-57. A, la desviación medial del segundo dedo (secundaria a sinovitis y a la posterior alteración de los ligamentos colaterales y la
lámina plantar) se asocia a la aparición de un dolor agudo en el segundo espacio intermetatarsiano. B, la hiperextensión de la segunda arti-
culación metatarsofalángica puede asimismo asociarse a dolor capsular plantar. (A y B, de Coughlin MJ: The crossover second toe deformity.
Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)

Anamnesis y exploración física

Una anamnesis y exploración física meticulosas son las herra-
mientas más importantes para diferenciar correctamente las
etiologías de la metatarsalgia. En primer lugar ha de empezarse
con una evaluación de la idoneidad del calzado en relación con
el tamaño del pie. Deben medirse el tamaño y la anchura real
del calzado del paciente, y a continuación comprobar qué zapa-
A
tos lleva en la consulta. Una evaluación completa del pie y del
tobillo pueden descubrir problemas en otras zonas del pie que
pueden causar dolor en el antepié. Por ejemplo, los trastornos
mediales del pie causan a veces dolor en el antepié externo a
causa de un desplazamiento del peso hacia afuera. La debilidad del
tendón tibial anterior produce en ocasiones una deformidad de
los dedos a través de un sobreuso adaptativo de los extensores
extrínsecos de los dedos, lo que causa la aparición de dolor en el
B
antepié.
Figura 5-58. Signo del cajón en los dedos del pie. A, se coge el
Hay que inspeccionar la piel plantar para descartar la que- dedo entre el pulgar y el índice del observador. B, en la articulación
ratosis plantar. Es importante rebajar estas lesiones, tanto para metatarsofalángica, se manipula el dedo en dirección plantar y dor-
disminuir la presión como para diferenciarlas de las verrugas sal. La inestabilidad se caracteriza por una laxitud excesiva (signo del
plantares. Al revés de las queratosis, el tejido queratinizado de cajón positivo) en la dirección dorsal. (A y B, de DeLee JC, Drez D Jr:
las verrugas contiene vasos sanguíneos que se seccionan y san- Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia,
gran fácilmente con el raspado. También hay que inspeccionar WB Saunders, 1994.)
los espacios interdigitales para descartar cuernos blandos. Hay
que examinar la sensación y palpar los pulsos. Es posible limitar dorsal en la base plantar de la falange proximal mientras con la
mucho el diagnóstico diferencial mediante la palpación meticu- otra mano se estabiliza el metatarso.
losa de las cabezas de los metatarsianos y de los espacios inter- Para establecer el grado de traslación normal de la articula-
metatarsianos, así como localizando exactamente la zona de ción metatarsofalángica y poder valorar la prueba del cajón en
dolor a la palpación. cada paciente, han de examinarse los otros dedos del pie ipsila-
En el neurinoma de Morton, la compresión manual del es- teral y también los dedos del pie del otro lado. La observación de
pacio interdigital (clic de Mulder) ocasiona crepitación, mo- dolor a la palpación, tumefacción y empastamiento de la articu-
lestias y dolor difuso (véase la sección sobre el neurinoma de lación metatarsofalángica suelen indicar una sinovitis en esta
Morton). En la articulación metatarsofalángica, mediante una localización; en cambio, el dolor asociado a un aumento relati-
maniobra del cajón (Fig. 5-58) pueden identificarse problemas vo de la traslación por regla general es diagnóstico de inestabili-
de estabilidad. Esta maniobra se hace aplicando una presión dad articular.
404 Rehabilitación ortopédica clínica

Evaluación radiológica miento pedórtico puede ser útil en el tratamiento inicial. En la

mayoría de los pacientes que presentan un calzado demasiado ti-
Las radiografías son importantes para delimitar las deformidades
rante o inapropiado (tacones altos), la discusión sobre su ido-
del antepié y también para identificar neoplasias, fracturas, luxa-
neidad debe centrarse en la forma y el espacio existente en la
ciones y artritis que puedan contribuir a la aparición de dolor en
puntera para los dedos. Asimismo, los zapatos con cordones,
la región metatarsiana. Hay que comparar las longitudes relati-
suelas rígidas y tacones bajos ayudan a disipar y a reducir la pre-
vas de los metatarsianos adyacentes, puesto que las discrepan-
sión sobre el antepié. En ocasiones los pacientes presentan unas
cias pueden causar concentración del estrés. Los pacientes que
deformidades en el antepié fijas que exigen prescribir un calzado
tras una operación de hallux valgus presentan un acortamien-
con una profundidad extra.
to significativo del primer metatarsiano desarrollan con fre-
Las plantillas largas del TTP, Plastizote o de silicona son
cuencia dolor bajo el segundo metatarsiano (metatarsalgia de
muy útiles para disipar la presión en las zonas más doloridas del
transferencia). Combinadas con marcadores colocados sobre
antepié. Si el uso de las plantillas no basta, a veces es preciso re-
una piel con queratosis plantar intratable, las radiografías ayudan
currir a ortesis más sofisticadas. Así, para aliviar la presión pue-
a identificar unos cóndilos prominentes o unos sesamoideos
den utilizarse unas almohadillas metatarsianas blandas hechas
situados bajo la cabeza del metatarsiano y que causan queratosis
de fieltro o silicona (Fig. 5-60A), solas o añadidas a un soporte
plantar. Un dolor aislado en el segundo metatarsiano también
plantar. La colocación correcta de la almohadilla tiene una im-
puede deberse a una infracción de Freiberg (Fig. 5-59).
portancia crucial. La cresta de la almohadilla debe estar aproxi-
madamente 1 cm proximal respecto a la zona dolorida (véase la
Fig. 5-60B). Para ayudar a colocar el soporte plantar, puede apli-
carse un marcador o lápiz de labios en la zona dolorida del pie y
pedir al paciente que dé un paso sobre la plantilla, para destacar
así la zona donde debe situarse la almohadilla (1 cm proximal).
También puede elaborarse un soporte plantar a medida, con una
depresión bien marcada debajo del metatarsiano en que ha de
descansar (depresión de alivio).
Aunque también pueden colocarse en el zapato unas barras
para metatarsianos que sirvan para descargar el antepié, tienden
a desgastarse muy rápidamente y muchos pacientes no quieren
usarlas por motivos estéticos. Una suela muy baja (rocker-bot-
tom), utilizada junto a un contrafuerte (stiffener), ayuda a redu-
cir la movilidad del dedo y a alejar la presión de las cabezas de
los metatarsianos.
Las inyecciones de corticoides (combinadas con lidocaína
al 1%) tienen un rol definido, aunque limitado, en el diagnósti-
co y el tratamiento del dolor causado por sinovitis o por la irri-
tación de un neurinoma de Morton secundario a bursitis inter-
metatarsiana.
La cirugía se propone a los pacientes en quienes el trata-
miento no quirúrgico no ha conseguido aliviarles el dolor. ■

Hallux rigidus
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT
Figura 5-59. Infracción de Freiberg. Este paciente presenta una de-
formidad de la cabeza del segundo metatarsiano. El hueso está en-
sanchado, aplanado, algo esclerótico y presenta osteófitos. Tam- Generalidades
bién han aparecido osteófitos en la base de la segunda falange
El término hallux rigidus describe una artrosis limitada de la
proximal (lesiones degenerativas sobreañadidas a la infracción de
Freiberg). Obsérvense el engrosamiento cortical del cuerpo del se- primera articulación metatarsofalángica. La primera articula-
gundo metatarsiano y la deformidad en hallux valgus. (De Brower ción metatarsofalángica y el dedo gordo (hallux) ofrecen un em-
A: Orthopaedic radiology. Orthop Clin North Am 14:112, 1983.) puje activo y una significativa transferencia del peso desde el pie
al suelo. Una primera articulación metatarsofalángica intacta
implica tener una movilidad completa e indolora, así como una
Otros estudios por la imagen (p. ej., RM y TC) son útiles completa fuerza motora tanto intrínseca como extrínseca.
tan sólo cuando existen indicaciones específicas (no forman La movilidad de la primera articulación metatarsofalángica
parte habitual de la evaluación de una metatarsalgia). es variable. La posición neutra se describe como de una angula-
Aunque los ejercicios y los estiramientos ofrecen escaso ali- ción de 0° (o 180°) entre una línea a través del primer metatar-
vio a la mayor parte de los pacientes con metatarsalgia, el trata- siano y una línea a través del dedo gordo (Fig. 5-61). La dorsifle-
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 405

B
Figura 5-60. A, hay que colocar las almohadillas Felt Hapad (1-800-544-2723) 1 cm proximalmente a las cabezas de los metatarsianos,
para «empujarlas» así en dirección dorsal y disminuir la presión sobre ellas. Aplicamos esta almohadilla en las plantillas Spenco o bien TTP
Plastizote de 1/8 de pulgada. B, ejemplos de soportes de fieltro de gran utilidad para aliviar zonas de presión por debajo de las cabezas de
los metatarsianos.
(Continúa)
406 Rehabilitación ortopédica clínica

i ii iii iv v
C
Figura 5-60 (Cont.). C, almohadillas utilizadas más a menudo para aliviar los trastornos dolorosos del pie. i, almohadilla diseñada para
aliviar la presión en los sesamoideos. ii, almohadilla de soporte para varias cabezas de metatarsianos (en este caso, para el tratamiento de
un neurinoma de Morton). iii, almohadilla de soporte del primer metatarsiano corto y también de alivio de la presión en las cabezas de los
otros metatarsianos. iv, almohadilla de soporte del arco longitudinal y de alivio de la presión en las cabezas de los metatarsianos. v, almoha-
dilla de alivio de la presión en las cabezas de los metatarsianos. (B y C, de Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis,
Mosby, 1993.)

Diagnóstico diferencial de la metatarsalgia del pie

Brotzman
Metatarsalgia. Dolor plantar bajo las cabezas de los metatarsianos menores que empeora con el soporte del peso. El dolor también puede
aumentar por hiperextensión de la articulación metatarsofalángica (dedo en garra), con impulso de la cabeza del metatarsiano en
dirección plantar, atrofia de la almohadilla grasa, etc. La metatarsalgia de transferencia ocurre cuando un metatarsiano acortado
(p. ej., primer metatarsiano naturalmente «corto» o incompetente, o por causas iatrogénicas [hallux valgus]) no permite un soporte
del peso bien distribuido, con lo que el exceso de presión es transferido lateralmente hacia el segundo, tercero y, posiblemente también,
cuarto y quinto metatarsianos
Sinovitis de la articulación metatarsofalángica. La inflamación de las articulaciones metatarsofalángicas (sinovitis) puede observarse
en la artritis reumatoide, deformidad tipo dedos cruzados (véase la Fig. 5-57), etc. Esta sinovitis suele cursar con empastamiento,
tumefacción y dolor a la palpación de la articulación metatarsofalángica, tanto plantar como dorsal
Artritis de las articulaciones metatarsofalángicas. Se confirma en las radiografías del pie
Neurinoma de Morton. El dolor, entumecimiento, quemazón y parestesias se localizan en un espacio interdigital aislado (el segundo
o el tercero) y no en la articulación metatarsofalángica. En el espacio interdigital hay dolor a la palpación y clic de Mulder, pero no existe
dolor a la palpación de las articulaciones metatarsofalángicas (v. la sección sobre el neurinoma de Morton)
Tumor de los tejidos blandos. Ejemplos: ganglión, quiste sinovial, lipoma, neoplasia, nódulo reumatoide
Queratosis plantar intratable. Se forma una callosidad directamente por debajo de una zona del pie que soporta peso (p. ej., la cabeza
de un metatarsiano). Por regla general aparece a consecuencia de una atrofia de la almohadilla grasa, dedo en garra (claw toe) o exceso
de presión. La callosidad (hiperqueratosis) es formada por el organismo en respuesta a excesos de presión repetitivos (véase la Fig. 5-54)
Absceso. Por regla general hay eritema, calor, tumefacción y fluctuación
Fractura de estrés de uno o más metatarsianos. Puede confirmarse por gammagrafía ósea positiva y/o posibles signos de formación
del callo óseo en la radiografía simple (≥ 2 semanas después de la fractura)
Artritis inflamatoria. El paciente puede presentar afectación de múltiples articulaciones, presencia de marcador (HLA-B27) o síntomas
sistémicos
Dolor neurógeno o urente
• Neurinoma de Morton
• Síndrome del túnel tarsiano: signo de Tinel positivo en el nervio tibial, en la zona interna del tobillo; distribución del nervio plantar
medial y/o lateral
• Disco lumbar
• Neuropatía periférica
• Distrofia simpática refleja
Infracción de Freiberg del segundo metatarsiano. Dolor bajo el segundo metatarsiano y signos radiológicos compatibles
con el diagnóstico de infracción de Freiberg (véase la Fig. 5-59)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 407

tarsiano), y se caracteriza por la presencia de un gran osteófito

dorsal así como por lesión y pérdida del tercer cartílago dorsal.
80° Una sinovitis asociada puede empeorar la movilidad ya limitada
y dolorosa.
Un pie con aumento de la movilidad (first ray ROM) y de la
pronación puede estar predispuesto al trastorno. Una excesiva
flexibilidad del calzado en el antepié aumenta la posibilidad de
hiperdorsiflexión de la articulación metatarsofalángica del dedo
gordo (Fig. 5-63). Por este motivo hay que evitar este tipo de
calzado.

25° Clasificación del hallux rigidus

Un sistema de clasificación muy útil ordena los hallazgos clíni-
cos y radiológicos desde leves hasta de estadio final (Tabla 5-6).

Diagnóstico
Figura 5-61. La dorsiflexión y la flexión plantar del dedo gordo se Exploración clínica
determinan con referencia al eje longitudinal del primer metatarsia- Los pacientes con hallux rigidus presentan dolor dorsal, tumefac-
no. (De Coughlin MJ: Conditions of the forefoot. En DeLee JC, Drez ción y rigidez localizados en la articulación metatarsofalángica
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila- del dedo gordo. Con el paciente sentado, la exploración demues-
delphia, WB Saunders, 1994, p. 1861.)
tra a veces una disminución de la movilidad en la dorsiflexión y,
en menor grado, también en la flexión plantar. A medida que el
xión, la movilidad por encima de la posición neutra, varía entre trastorno avanza, la movilidad se hace más y más dolorosa. La
60 y 100° (Fig. 5-62A). La flexión plantar, la movilidad por deba- dorsiflexión forzada revela un brusco bloqueo óseo dorsal dolo-
jo de la posición neutra, varía entre 10 y 40° (véase la Fig. 5-62B). roso. Asimismo, la flexión plantar forzada también es dolorosa
En la articulación no lesionada, la movilidad no se asocia a dolor (la cápsula y el tendón del extensor largo del dedo gordo son
ni a crepitación. traccionados a través del osteófito dorsal). El osteófito dorsal
Dos huesos sesamoideos (el medial o sesamoideo tibial y el puede palparse fácilmente; asimismo, por regla general es doloro-
lateral o sesamoideo peroneal) aumentan la distancia existente so a la palpación.
entre el centro empírico de la articulación y los tendones res-
pectivos, con lo que proporcionan una ayuda mecánica a los fle- Evaluación radiológica
xores plantares intrínsecos. La exploración radiológica estándar consta de proyecciones AP
El hallux rigidus es un trastorno artrósico limitado a la y lateral del pie soportando peso (Fig. 5-64). La gammagrafía, la
cara dorsal de la primera articulación metatarsofalángica. TC y la RM también son capaces de diagnosticar el trastorno,
Conocido también como juanete dorsal o hallux limitus, el tras- pero no suelen formar parte de una evaluación de rutina.
torno es casi siempre idiopático (aunque puede asociarse a una En la Tabla 5-7 se muestra el diagnóstico diferencial del
osteocondritis disecante postraumática de la cabeza del meta- hallux rigidus.

A B
Figura 5-62. Dorsiflexión (A) y flexión plantar (B) pasivas del dedo gordo.
408 Rehabilitación ortopédica clínica

Tabla 5– 6
Clasificación del hallux rigidus
Grado Hallazgos Tratamiento

Leve Movilidad casi normal, dolor Sintomático

en la hiperdorsiflexión forzada,
articulación dorsal dolorida,
osteófito dorsal mínimo
Moderado Hiperdorsiflexión dolorosa y limitada, Sintomático,
articulación dorsal dolorida, considerar
osteófito en la radiografía lateral la reparación
quirúrgica precoz
Grave Hiperdorsiflexión dolorosa y muy Sintomático,
limitada, articulación dorsal dolorida, considerar
gran osteófito en la radiografía la reparación
lateral, disminución del espacio quirúrgica,
articular en la radiografía AP osteotomía
de dorsiflexión
dorsal
Estadio Dolor intenso y limitación Sintomático,
final de la movilidad, artrosis global considerar
y formación de osteófito, pérdida la artrodesis
del espacio articular en todas
las proyecciones radiográficas

ADM: amplitud de movimiento; AP: anteroposterior.

del soporte del peso. El hallux rigidus crónico se trata mediante

un programa de movilidad y protección del soporte del peso. La
articulación metatarsofalángica del dedo gordo puede proteger-
se mediante modificaciones del calzado (p. ej., suela muy baja o
Figura 5-63. Una excesiva flexibilidad del calzado en el antepié rocker-bottom, un soporte plantar rígido (Fig. 5-65), zapatos de
aumenta la posibilidad de hiperdorsiflexión de la articulación meta- suela rígida, o bien con diversos métodos de vendaje que contra-
tarsofalángica del dedo gordo. rrestan la dorsiflexión forzada (Fig. 5-66). Si la puntera del zapa-
to es blanda (en sentido superior y en profundidad), se disminu-
ye la presión sobre el osteófito dorsal. La articulación también
Tratamiento puede protegerse reduciendo los niveles de actividad, aumen-
El tratamiento del hallux rigidus es sintomático. Las exacerba- tando los intervalos y la duración del reposo, y evitando unas su-
ciones agudas se tratan con RICE (reposo, hielo, compresión y perficies de juego excesivamente firmes. Asimismo, en ocasiones
elevación), seguido de un programa de movilidad y protección un paciente con pronación excesiva se beneficiará de una orte-

A B
Figura 5-64. Proyecciones laterales del pie, pre (A) y postoperatorias (B) a la extirpación del espolón dorsal del primer metatarsiano.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 409

Tabla 5– 7
Diagnóstico diferencial del hallux rigidus
Diagnóstico diferencial Hallazgos significativos

Hallux rigidus Trastorno crónico

Limitación de la dorsiflexión
Osteófito dorsal en la radiografía
lateral
Hallux valgus (juanete) Trastorno crónico
Desviación lateral del dedo gordo
Dolor a la palpación de la eminencia
lateral (no del espolón dorsal)
Aumento del ángulo del hallux valgus Figura 5-65. Los soportes plantares de lámina de carbono en el cal-
en la radiografía zado aumentan la rigidez y disminuyen la dorsiflexión de la primera
Artrosis del dedo gordo Trastorno crónico articulación metatarsofalángica.
(primero artritis Movilidad dolorosa y limitada
de la articulación Pérdida de todo el espacio articular
metatarsofalángica) en la radiografía
Gota Intenso dolor agudo
sis antipronación. Los AINE y la crioterapia se utilizan para re-
Dolor a la palpación, eritema, irritabilidad ducir la tumefacción y la inflamación. Como tratamiento coad-
articular localizada en la primera yuvante a veces se emplean también las inyecciones de corticoi-
articulación metatarsofalángica des en la articulación metatarsofalángica.
Aumento del ácido úrico El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los sínto-
Cristales de urato sódico
mas no responden tras un período razonable de tratamiento con-

A B

C D
Figura 5-66. Método de vendaje con limitación de la dorsiflexión: recubrimiento inferior (A), base (B), tiras de 2,54 cm (1 pulgada) atrave-
sando la cara plantar de la articulación (C), y cubierta circunferencial para completar y fijar el vendaje (D).
410 Rehabilitación ortopédica clínica

A B
Figura 5-67. Movilización de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo: suave traslación dorsal (A) y plantar (B) de la falange proxi-
mal en relación con la cabeza del metatarsiano.

Tipo de lesión

Síntomas agudos Trastornos crónicos

con sinovitis

RICE

Protocolo de rehabilitación no quirúrgica

Recuperación

Sí No

Continuar Considerar
con la modificación la reparación
del calzado del hallux rigidus

Protocolo
de rehabilitación
postoperatoria

Mantener la movilidad

Figura 5-68. Algoritmo de tratamiento del hallux rigidus. RICE: reposo, hielo, compresión y elevación.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 411

servador bien supervisado (Fig. 5-67). El tratamiento estándar hielo. Asimismo, se planifican un reposo y recuperación adecua-
del hallux rigidus es el desbridamiento de la articulación metatar- dos con una frecuencia y duración cada vez mayores. Si los sín-
sofalángica del dedo gordo junto con exostectomía. Lo ideal es tomas persisten o si el paciente presenta hallazgos moderados a
que la movilidad intra y postoperatoria pasiva sea de unos 90° graves, se considera la reparación del hallux rigidus. Se practica
de dorsiflexión. Si la artrosis es extensa y no puede conseguirse un desbridamiento adecuado con liberación de tejidos blandos
esta movilidad, puede añadirse a la reparación quirúrgica una para conseguir así una dorsiflexión intraoperatoria de 90°. Si
osteotomía de dorsiflexión. La osteotomía tiene como objetivo está afectada toda la articulación (artrosis del dedo gordo), se
situar la movilidad funcional del dedo gordo dentro de unos va- realiza una artrodesis.
lores de modo que la movilidad sea indolora. A los pacientes
con trastornos significativos debe advertírseles de que en los es- Tratamiento de rehabilitación del hallux rigidus
tadios avanzados los resultados son menos predecibles. Las imá- en el tratamiento conservador
genes de TC son útiles para diferenciar un hallux rigidus grave de En ocasiones, el hallux rigidus se asocia a una sinovitis que mejo-
una franca enfermedad articular degenerativa. En los casos más ra tras un tratamiento conservador. En estos casos es fundamen-
avanzados de hallux rigidus, el método de reconstrucción cuyos tal prevenir las lesiones recurrentes limitando la dorsiflexión de
resultados son más predecibles es la artrodesis (fusión). Con esta la articulación metatarsofalángica del dedo gordo mediante un
técnica se consigue la desaparición definitiva del dolor a costa calzado apropiado, soportes plantares rígidos o vendajes funcio-
de una pérdida permanente de la movilidad articular. nales. Aunque los vendajes (por el fisioterapeuta del deporte)
son útiles en los acontecimientos deportivos, con el tiempo aca-
Tratamiento recomendado por los autores (Fig. 5-68) ban por fracasar y los resultados son malos si se los pone el mis-
El hallux rigidus con dolor y tumefacción agudos se trata varios mo paciente. Existen dispositivos especiales así como a medida
días mediante el método RICE (reposo, hielo, compresión y ele- para tamaños difíciles o calzado especializado. Las fases de la re-
vación). En los trastornos crónicos prescribimos un calzado de habilitación tienen una duración variable y dependen por com-
suela rígida con un soporte plantar de carbono. Con frecuencia pleto del restablecimiento de la movilidad y de la resolución del
también usamos una suela muy baja (rocker-bottom). Para redu- dolor. Asimismo, durante todo el protocolo de rehabilitación se
cir la inflamación acostumbramos a administrar AINE y aplicar hace hincapié en la flexibilidad.
El texto continúa en la página 415

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento no quirúrgico del hallux rigidus
Casillas y Jacobs

Fase 1: fase aguda (días 0-6)

• Reposo, baños en hielo, baños de contraste, de remolinos,
y ultrasonidos para el dolor, la inflamación y la rigidez
articulares
• Movilización articular (véase la Fig. 5-67), seguida de suaves
ejercicios activos y pasivos
• A medida que el dolor lo permita, ejercicios isométricos
alrededor de la articulación metatarsofalángica
• Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro
(Fig. 5-69) o una pelota de golfo de tenis
• Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta)
para fitness aeróbico
• Vendajes de protección y modificaciones del calzado
para actividades continuadas de soporte del peso

Fase 2: fase subaguda (semanas 1-6)

• Modalidades para disminuir la inflamación y la rigidez articular
• Hacer hincapié en aumentar la flexibilidad y la movilidad
(métodos tanto activos como pasivos y movilización articular)
• Estiramiento de la fascia plantar
• Estiramiento de los gemelos (Fig. 5-70) Figura 5-69. Estiramientos de la fascia plantar haciendo rodar
• Reforzamiento progresivo: una lata o un cilindro debajo del pie aplicando fuerzas de intensi-
• Estirar la toalla con flexiones de dedos (towel scrunches) dad variable.
(Fig. 5-71)
• Prensión con los dedos del pie (Fig. 5-72) (Continúa)
412 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento no quirúrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs

Figura 5-70. A, estiramiento de los gemelos sobre

un plano inclinado y con la rodilla extendida. B, el
estiramiento del sóleo se consigue de un modo
más efectivo flexionando la rodilla y relajando los
gemelos.

A B

• Paciente sentado, dorsiflexión del tobillo y los dedos del pie

con progresión posterior a la bipedestación (Fig. 5-73)
• Paciente sentado, dorsiflexión aislada de los dedos del pie
con progresión posterior a la bipedestación
• Paciente sentado, supinación-pronación con progresión
posterior a la bipedestación
• Actividades de equilibrio, con progresión de la dificultad
hasta incluir un plano inestable (BAPS) (Fig. 5-74)
• Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
ir en bicicleta) para mantener el fitness aeróbico

Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)

• Utilización continuada de soportes plantares de protección
o de vendajes
• Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
• Correr (con progresión hasta la aparición de dolor)
• Programa de ejercicios pliométricos monitorizados de dificultad
progresiva
Durante la realización de estas actividades hay que tener cuidado
Figura 5-71. Recoger la toalla con flexiones de los dedos (towel y prevenir la aparición de nuevas lesiones
scrunches). Se coge la toalla con los dedos del pie.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 413

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento no quirúrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs

A B
Figura 5-72. Prensiones con los dedos del pie. Se coge un objeto pequeño, en este caso una bola de cinta adhesiva (A), con los dedos
del pie (B).

Figura 5-73. Paciente sentado, dorsiflexión del tobillo y los Figura 5-74. Tabla Biomechanical Ankle Platform System
dedos del pie. (BAPS).
414 Rehabilitación ortopédica clínica

Protocolo de rehabilitación
Tras queilectomía de hallux rigidus (extirpación del espolón dorsal)
Casillas y Jacobs

Principios generales • Hacer hincapié en aumentar la flexibilidad y la movilidad

• En la rehabilitación postoperatoria es fundamental restablecer (métodos tanto activos como pasivos y movilización
en dorsiflexión la movilidad de la articulación articular), junto con movilización de la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo y de la cicatriz
• El apósito quirúrgico no debe tocarse durante 7-14 días • Estiramiento continuado de la fascia plantar
• El primer día del postoperatorio se permite ya un soporte • Estiramiento del complejo gemelos-sóleo
del peso completo (en un calzado postoperatorio rígido) • Reforzamiento progresivo:
• La rehabilitación puede iniciarse cuando la herida parezca • Estirar la toalla con flexiones de los dedos
estable y no necesariamente antes de retirar la sutura (towel scrunches)
• Las fases de la rehabilitación tienen una duración variable • Prensión con los dedos del pie
y dependen por completo del restablecimiento de la movilidad • Dorsiflexión y flexión plantar de la articulación
y de la resolución del dolor metatarsofalángica del dedo gordo contra resistencia manual
• Durante todo el protocolo de rehabilitación se hace hincapié (Fig. 5-75)
en la flexibilidad • Paciente sentado, dorsiflexión de los dedos del pie
con progresión a la bipedestación
Fase 1: fase aguda (días 6-13) • Paciente sentado, dorsiflexión aislada del pie con progresión
• Reposo y aplicación de hielo para el dolor, la inflamación a la bipedestación
y la rigidez articular • Paciente sentado, supinación-pronación con progresión
• Movilización articular seguida de suaves ejercicios activos a la bipedestación
y pasivos • Actividades de equilibrio, con progresión de la dificultad
• A medida que el dolor lo permita, ejercicios isométricos hasta incluir un plano inestable (BAPS)
alrededor de la articulación metatarsofalángica • Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
• Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro ir en bicicleta) para mantener el fitness aeróbico
o una pelota de golf
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
• Actividades alternas (p. ej., ir en bicicleta) para mantener
el fitness aeróbico • Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
• Calzado rígido postoperatorio para el soporte del peso • Carrera continua (con progresión hasta la aparición
continuado durante las primeras 3 semanas de dolor)
• Programa de ejercicios pliométricos monitorizados
Fase 2: fase subaguda (semanas 2-6) de dificultad progresiva
• Hielo, baños de contraste, de remolino, y ultrasonidos Durante la realización de estas actividades hay que tener cuidado
para disminuir la inflamación y la rigidez articular y prevenir la aparición de nuevas lesiones

A B
Figura 5-75. Dorsiflexión (A) y flexión plantar (B) de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo contra resistencia de la mano.

■
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 415

Esguince de la primera articulación

metatarsofalángica
Músculo
(dedo del césped o turf toe) flexor largo
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT del dedo
gordo

Generalidades Componentes
Ligamento sesamoideos
El esguince de la primera articulación metatarsofalángica (dedo intermetatarsiano
del césped o turf toe) es capaz de producir un trastorno e incapa- transverso
profundo
cidad significativos en los deportistas corredores. Este trastorno
comprende varias lesiones del complejo capsuloligamentoso de
la primera articulación metatarsofalángica.
Músculo
La movilidad de la primera articulación metatarsofalán- aductor del
gica es variable. La posición neutra corresponde a una angu- dedo gordo
lación de 0° (o 180°) entre una línea que atraviesa el primer Músculo
abductor del
metatarsiano y una línea que atraviesa el dedo gordo (véase la dedo gordo
Fig. 5-61). La dorsiflexión, la movilidad por encima de la posi-
ción neutra, varía entre 60 y 100°. La flexión plantar, la movi-
lidad por debajo de la posición neutra, varía entre 10 y 40°. En
la articulación no lesionada, la movilidad no se asocia a crepi-
tación y es indolora. Figura 5-76. Anatomía de la articulación metatarsofalángica, que
está afectada en el esguince de la primera articulación metatarso-
La potencia necesaria para desplazar la articulación meta-
falángica (dedo del césped o turf toe). Los tendones del flexor corto
tarsofalángica tiene su origen en grupos musculares tanto in- de los dedos, del aductor del dedo gordo y del abductor de este
trínsecos (flexor corto del dedo gordo, extensor corto del dedo mismo dedo se combinan con los ligamentos metatarsianos trans-
gordo, abductor del dedo gordo, aductor del dedo gordo) como versos profundos y forman una lámina fibrocartilaginosa en la cara
extrínsecos (flexor largo del dedo gordo, extensor largo del dedo plantar de la cápsula de la articulación metatarsofalángica. En el
gordo). Dos huesos sesamoideos (sesamoideo medial o tibial y interior de esta lámina fibrocartilaginosa están incluidos los dos hue-
sos sesamoideos. (De Rodeo SA, O’Brien SJ, Warren RF, et al: Turf
sesamoideo lateral o peroneal) aumentan la distancia existente
toe: diagnosis and treatment. Physicians Sports Med 17[4]:132-
entre el centro empírico de rotación de la articulación y los ten-
dones respectivos, con lo que ayudan así mecánicamente a los
músculos flexores plantares intrínsecos (Fig. 5-76). El complejo
de los huesos sesamoideos se articula con unas carillas situadas El mecanismo lesional del esguince de la primera articula-
en la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano; asimis- ción metatarsofalángica no es en modo alguno específico. Así,
mo, en la cabeza del metatarsiano que separa los dos sesamoi- también debe descartarse la presencia de muchos otros trastor-
deos, es estabilizado por una cápsula plantar (lámina plantar) nos de la primera articulación metatarsofalángica así como de
y por una arista o cresta. sus estructuras adyacentes (Tabla 5-8).
El mecanismo lesional del esguince de la primera articu-
lación metatarsofalángica es una dorsiflexión forzada de esta
articulación (Fig. 5-77). La lesión asociada habitualmente al
Clasificación
rugby ocurre cuando un jugador apoya con firmeza el antepié en Los esguinces agudos de la primera articulación metatarsofalán-
el suelo y a continuación recibe un golpe desde atrás. El movi- gica se clasifican según el grado de lesión capsular (clasificación
miento anterógrado continuado de la pierna (por encima del de Clanton) (Tabla 5-9).
antepié fijo) provoca la hiperdorsiflexión de la primera articula-
ción metatarsofalángica, y un aumento de tensión en la cápsula
y la lámina plantar. Llevadas a un extremo, estas fuerzas pueden
Diagnóstico
proseguir y causar una impactación dorsal en el cartílago y el Síntomas y signos
hueso de la cabeza del metatarsiano. Los esguinces de la primera articulación metatarsofalángica
La extrema movilidad requerida para producir una lesión cursan con dolor local agudo, tumefacción, equimosis y defensa
aguda es más probable que ocurra en un calzado excesivamente muscular. A medida que aumenta la gravedad de la lesión,
flexible que en un calzado con una suela relativamente rígida aumentan también los grados de tumefacción, dolor y pérdida
(véase la Fig. 5-63). Otro factor asociado a la aparición de esta de la movilidad articular. El paciente puede presentar una mar-
lesión ha sido la superficie de juego. La superficie de juego dura cha antiálgica así como supinación del pie para evitar el apoyo
de un campo de césped artificial puede asociarse a un aumen- sobre el primer dedo.
to de la incidencia del esguince de la primera articulación meta-
tarsofalángica (de ahí el término dedo del césped o turf toe). Un Evaluación radiológica
mecanismo lesional acumulativo y crónico se asocia a unos fac- La exploración radiológica estándar comprende proyecciones
tores de riesgo similares. AP y lateral del pie en apoyo, así como una proyección de los se-
416 Rehabilitación ortopédica clínica

A B

Músculo
flexor corto Cápsula articular
del dedo rota y componentes
gordo del sesamoideo

Componentes
separados
C del sesamoideo
Figura 5-77. A, el mecanismo lesional primario del esguince de la primera articulación metatarsofalángica (dedo del césped o turf toe)
es el siguiente: el antepié del jugador está fijo sobre el suelo y, cuando otro jugador cae sobre la superficie dorsal de su pierna, la articulación
metatarsofalángica es forzada en hiperextensión. B, un soporte plantar de acero en resorte de 0,51 mm ofrece rigidez a lo largo de la parte
distal del calzado y previene la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica. El soporte tiene una construcción bilaminar. C, en el
esguince de la primera articulación, la rotura de la cápsula articular provoca la separación de los componentes de un sesamoideo con múlti-
ples partes. (A-C, de Rodeo SA, O’Brien SJ, Warren RF, et al: Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)

samoideos (Fig. 5-78). El diagnóstico se confirma mediante RM y protección del soporte del peso. Existen diversos métodos para
(observación de desgarros capsulares y edema). La gammagrafía, el sostén de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo
la TC y la RM también pueden utilizarse para descartar diversos (p. ej., yeso de apoyo, yeso de apoyo de quita y pon, calzado con
trastornos (necrosis avascular de los sesamoideos, fractura de los modificaciones rígidas, soporte plantares rígidos, calzado con sue-
sesamoideos, lesión de estrés de los sesamoideos, artrosis de la ar- las rígidas y varios métodos de vendaje) (véase la Fig. 5-66). La
ticulación metatarsofalángica del dedo gordo, artrosis del meta- articulación también puede protegerse reduciendo los niveles de
tarso y los sesamoideos, y tenosinovitis flexora estenosante). actividad, aumentando los intervalos y la duración del reposo, y
evitando unas superficies de juego excesivamente firmes. La
inyección intraarticular de corticoides no ofrece ninguna venta-
Tratamiento ja, e incluso puede resultar perjudicial para la articulación.
El tratamiento de los esguinces de la primera articulación meta- En los esguinces aislados de la primera articulación meta-
tarsofalángica es sintomático. La lesiones agudas se tratan con tarsofalángica raras veces se hace un tratamiento quirúrgico. Sin
RICE (reposo, hielo, compresión y elevación), seguido de un pro- embargo, en ocasiones se diagnostica un trastorno asociado y
grama de movilidad y protección del soporte del peso. Las lesiones entonces la cirugía se convierte en una opción de tratamiento
crónicas se tratan asimismo mediante un programa de movilidad (Tabla 5-10).
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 417

Tabla 5– 8
Trastornos de la primera articulación metatarsofalángica
Diagnóstico diferencial Hallazgos significativos Diagnóstico diferencial Hallazgos significativos

Esguince de la primera Lesión aguda o crónica radiotransparente (cartílago)

articulación Dolor a la palpación de la articulación que con frecuencia se confunde
metatarsofalángica (dedo metatarsofalángica con una fractura
del césped o turf toe) Movilidad limitada Asintomático, sin dolor a la palpación
Fractura del dedo gordo Lesión aguda En las radiografías del pie contralateral
Dolor a la palpación exclusivamente (para comparación) se observa a veces
en la articulación metatarsofalángica un sesamoideo bipartido similar
o la falange Alta incidencia de trastornos bilaterales,
Fractura en la radiografía, gammagrafía por lo que siempre debe hacerse una
ósea, TC o RM radiografía de comparación para
diferenciar el sesamoideo bipartido
Luxación del dedo gordo Lesión aguda
de la fractura
Grave deformidad en la exploración
(confirmada en la radiografía) Artrosis del sesamoideo Lesión aguda o crónica
Movilidad dolorosa
Hallux rigidus Trastorno crónico
Dolor a la palpación del sesamoideo
Dorsiflexión limitada, movilidad dolorosa
Artrosis en la radiografía, gammagrafía
Osteófito dorsal en la radiografía lateral
ósea, TC o RM
Artrosis del dedo gordo Trastorno crónico
Necrosis avascular Lesión aguda o crónica
(artrosis de la primera Movilidad limitada y dolorosa
del sesamoideo Dolor a la palpación del sesamoideo
articulación Pérdida de espacio articular
Fragmentación en la radiografía,
metatarsofalángica) en la radiografía
gammagrafía ósea, TC o RM
Fractura de sesamoideo Lesión aguda
Tenosinovitis flexora Síndrome de sobreuso
Dolor a la palpación del sesamoideo
estenosante «Fenómeno en gatillo»
Fractura en la radiografía, gammagrafía
(trigger phenomenon)
ósea, TC o RM
Excursión dolorosa del flexor largo
Fractura de estrés Lesión crónica del dedo gordo
del sesamoideo Dolor a la palpación del sesamoideo Tenosinovitis en la RM
Fractura de estrés en la radiografía,
Gota Dolor agudo intenso
gammagrafía ósea, TC o RM
Dolor a la palpación, eritema
Ausencia de unión Lesión aguda o crónica e irritabilidad articular localizada
del sesamoideo Dolor a la palpación del sesamoideo en la primera articulación
Falta de unión en la radiografía, metatarsofalángica
gammagrafía ósea, TC o RM Con frecuencia, elevación del ácido
Sesamoideo bipartido Ausencia congénita de fusión de los dos úrico, cristales de urato sódico
huesecillos del sesamoideo, con lo que en la aspiración articular
entre ellos queda una línea

Tabla 5– 9
Clasificación de los esguinces de la primera articulación metatarsofalángica (dedo del césped o turf toe)
(clasificación de Clanton)
Tipo Hallazgos objetivos Trastorno patológico Tratamiento Retorno a los deportes

I Ausencia de equimosis Estiramiento del complejo Hielo/elevación Inmediato

Tumefacción mínima o nula capsuloligamentoso AINE
Dolor localizado a la palpación Plantilla rígida
plantar o medial Participación continuada en deportes
II Dolor difuso a la palpación Desgarro parcial Igual que en el tipo I 1-14 días
Equimosis del complejo Restricción de la actividad deportiva
capsuloligamentoso durante 7-145 días (según
Dolor, restricción de la movilidad
la evolución clínica)
III Intenso dolor a la palpación Desgarro del complejo Igual que en el tipo II 3-6 semanas
Equimosis y tumefacción capsuloligamentoso Muletas y limitación del soporte
significativas Lesión de compresión del peso (carga)
Significativa restricción de la superficie articular Si hay luxación metatarsofalángica,
de la movilidad reducción e inmovilización (con yeso)
Restricción de la actividad deportiva
De Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Griffin LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
418 Rehabilitación ortopédica clínica

Tabla 5– 10
Opciones quirúrgicas para la primera articulación
metatarsofalángica
Lesión Tratamiento quirúrgico

Cuerpo extraño intraarticular Desbridamiento articular

Hallux rigidus Desbridamiento articular
y exostectomía (queilectomía)
Artrosis del dedo gordo Artroplastia (no silicona)
Procedimiento de Keller,
o artrodesis metatarsofalángica
Falta de unión del sesamoideo Injerto óseo
Artrosis del sesamoideo Extirpación del sesamoideo
Tenosinovitis flexora Liberación del túnel del flexor
estenosante (flexor largo
del dedo gordo)
Fractura o luxación Reducción abierta y fijación interna
del dedo gordo

Figura 5-78. Proyección radiológica del sesamoideo.

La prevención del esguince de la primera articulación me- Tratamiento recomendado por los autores
tatarsofalángica consiste en utilizar calzado apropiado (evitando El esguince agudo de la primera articulación metatarsofalángica
una excesiva flexibilidad en el antepié), soportes plantares se trata varios días mediante el método RICE (reposo, hielo,
firmes, y en evitar las superficies de juego duras (p. ej., césped compresión y elevación). A continuación se realiza una segun-
Astroturf). da evaluación para efectuar una estadificación subaguda y deli-

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento del esguince de la primera articulación metatarsofalángica
(dedo del césped o turf toe)
Casillas y Jacobs

Fase 1: fase aguda (días 0-5) • Paciente sentado, dorsiflexión del tobillo y los dedos
• Reposo, baños en hielo, baños de contraste, de remolinos, del pie con progresión a la bipedestación (véase la Fig. 5-73)
y ultrasonidos para el dolor, la inflamación y la rigidez • Paciente sentado, dorsiflexión aislada de los dedos
articulares del pie con progresión a la bipedestación
• Movilización articular (véase la Fig. 5-67), seguida de suaves • Paciente sentado, supinación-pronación con progresión
ejercicios activos y pasivos a la bipedestación
• A medida que el dolor lo permita, ejercicios isométricos • Actividades de equilibrio, con progresión de la dificultad
alrededor de la articulación metatarsofalángica hasta incluir un plano inestable (BAPS) (véase la Fig. 5-74)
• Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta) • Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
para fitness aeróbico ir en bicicleta) para mantener el fitness aeróbico
• Vendajes de protección y modificaciones del calzado
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
para actividades continuadas de soporte del peso
• Utilización continuada de soportes plantares de protección
Fase 2: fase subaguda (semanas 1-6) o de vendajes
• Modalidades para disminuir la inflamación y la rigidez articular • Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
• Hacer hincapié en aumentar la flexibilidad y la movilidad • Carrera continua (con progresión hasta la aparición de dolor)
(métodos tanto activos como pasivos y movilización articular) • Programa de ejercicios pliométricos monitorizados de dificultad
• Reforzamiento progresivo: progresiva
• Estirar la toalla con flexiones de los dedos (towel scrunches) Durante la realización de estas actividades hay que tener cuidado
(véase la Fig. 5-71) y prevenir la aparición de nuevas lesiones
• Prensión con los dedos del pie (véase la Fig. 5-72)
• Dorsiflexión y flexión plantar de la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo contra resistencia manual
(véase la Fig. 5-75)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 419

mitar mejor la localización y el grado lesional. En las lesiones le- En la Tabla 5-11 se muestra una lista de los síntomas pre-
ves y sin desgarros capsulares significativos, se dice al paciente operatorios (porcentajes) referidos por los pacientes con neuri-
que realice ejercicios de movilidad. Asimismo, cuando el pa- noma interdigital en una serie estudiada por Mann (1997).
ciente hace actividades deportivas se limita la movilidad (con
vendajes o modificaciones del calzado). En las lesiones modera-
das y graves (incluidos los desgarros capsulares graves y las frac-
Anatomía y fisiopatología
turas articulares dorsales), el tratamiento inicial consiste en la El neurinoma de Morton «clásico» es una lesión del nervio digital
utilización de un yeso de apoyo durante un breve período de común que inerva los dedos tercero y cuarto (véase la Fig. 5-79).
tiempo o, también, de una bota de apoyo de quita y pon. Una Esta lesión no es un verdadero neurinoma, sino una fibrosis peri-
vez han remitido la tumefacción y el dolor, el tratamiento se neural irritada que se localiza en la zona donde el nervio pasa al
centra en restablecer la movilidad. La actividad puede reanu- ligamento transverso del metatarso (Fig. 5-80).
darse una vez se ha restablecido la movilidad indolora. Se ha especulado que como el nervio digital común del es-
El esguince crónico de la primera articulación metatarso- pacio interdigital posee ramas procedentes de los nervios plan-
falángica se trata mediante actividad y modificaciones del calza- tar medial y plantar lateral (por lo que presenta un aumento de
do para limitar la progresión de las lesiones. Para minimizar el grosor), ello explicaría la afectación más frecuente del tercer es-
dolor y proteger la articulación metatarsofalángica, se valora y pacio interdigital. La afectación ocasional del segundo espacio
ajusta el empleo en el calzado de clavos y soportes plantares; asi- interdigital puede ser el resultado de una variación anatómica
mismo, hay que tener en cuenta la superficie de juego y el uso de de la distribución de los nervios digitales comunes.
vendajes. Los AINE y el hielo se emplean como métodos coad- La incidencia del neurinoma de Morton es de ocho a diez veces
yuvantes para reducir la inflamación. Asimismo, se planifican más alta en las mujeres.
un reposo y recuperación adecuados con una frecuencia y dura- El mecanismo lesional es probablemente una hiperexten-
ción cada vez mayores. sión crónica de las articulaciones metatarsofalángicas, con fija-
ción e irritación del nervio a través del ligamento transverso
del metatarso. Ello causa la aparición de una neuropatía por
Rehabilitación para el esguince de la primera atrapamiento.
articulación metatarsofalángica
En el protocolo de rehabilitación es fundamental prevenir las le-
siones recurrentes limitando la dorsiflexión de la articulación
Diagnóstico
metatarsofalángica del dedo gordo mediante un calzado apro- El diagnóstico del neurinoma de Morton es clínico. No existen
piado, vendajes o soportes plantares rígidos en el calzado. Aun- exploraciones radiológicas ni electrodiagnósticas de utilidad.
que los vendajes son útiles, con el tiempo acaban por fracasar y Para establecer un diagnóstico correcto en ocasiones es preciso
los resultados son malos si se los pone el mismo paciente. Exis- hacer exploraciones seriadas.
ten dispositivos especiales (p. ej., láminas de acero y soportes
plantares de fibra de carbono). También pueden utilizarse dispo- Exploración
sitivos a medida para tamaños difíciles o calzado especializado. Por regla general, la palpación directa y la palpación junto a
Las fases de la rehabilitación tienen una duración variable y de- un movimiento de desplazamiento (stripping) del interespacio
penden por completo del restablecimiento de la movilidad (Fig. 5-81) causan la reaparición del dolor. Esta maniobra, deno-
y de la resolución del dolor. Asimismo, durante todo el protoco- minada «signo de Mulder», (o signo del «clic») se asocia a me-
lo de rehabilitación se hace hincapié en la flexibilidad. ■ nudo a la aparición de dolor y un estallido o clic en el tercer (o
en el segundo) espacio interdigital. El observador coloca el índi-
ce y el pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a las ca-
Neurinoma de Morton bezas de los metatarsianos, y mientras empuja con firmeza «des-
(neurinoma interdigital) plaza» el extremo del espacio interdigital en dirección distal, lo
que se asocia a menudo con un estallido o clic que reproduce el
Presentación dolor (clic de Mulder).
La forma de presentación más frecuente de un neurinoma inter- La presencia de la masa del neurinoma en el espacio inter-
digital (neurinoma de Morton) es la aparición de un dolor entre digital hace que en ocasiones se note un ensanchamiento de los
las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (tercer espacio dedos afectados (el tercero y el cuarto). Aunque a menudo en
interdigital) (Fig. 5-79) que irradia hacia los dedos tercero los dedos afectados también hay parestesias subjetivas, la explo-
y cuarto. Los pacientes lo describen a menudo como un dolor ración sensorial puede revelar un déficit parcial, completo
urente que cambia de lugar intermitentemente. Por regla gene- o nulo en la distribución del nervio (véase la Fig. 5-79).
ral, el dolor empeora si el paciente lleva zapatos de talón alto y/o El paciente con neurinoma de Morton no presenta dolor sobre
muy apretados o, también, si aumenta la actividad sobre el pie. las cabezas de los metatarsianos.
El dolor disminuye a menudo quitándose el zapato y frotando el A veces la exploración es positiva tan sólo después de un
antepié. A veces estos síntomas aparecen en el segundo espacio entrenamiento enérgico o de llevar un calzado muy apretado.
interdigital y entonces irradian a los dedos segundo y tercero. En Sin embargo, la exploración física es con frecuencia no conclu-
raros casos los neurinomas aparecen simultáneamente en ambos yente, por lo que deben hacerse exploraciones seriadas y descar-
espacios interdigitales. tarse trastornos relacionados.
420 Rehabilitación ortopédica clínica

Neurinoma
de Morton

B
Figura 5-79. A, el neurinoma de Morton repre-
senta una proliferación de tejido fibroso que rodea
el nervio plantar justo donde las ramas plantares
medial y lateral se aproximan en la zona existente
entre la tercera y la cuarta cabezas de los metatar-
sianos. A medida que los dedos del pie realizan
durante la deambulación un movimiento normal de
dorsiflexión, proximalmente el nervio es fijado por
el tendón del flexor corto de los dedos y es estirado
Nervio plantar medial
Nervio plantar alrededor del ligamento transverso del metatarso.
lateral Este traumatismo repetitivo provoca la aparición de
inflamación e irritabilidad locales en la zona de los
espacios interdigitales tercero y cuarto. B, típica dis-
tribución de los trastornos sensitivos causados por
el neurinoma de Morton en el tercer espacio inter-
digital (aunque puede haber variaciones). (A, de
A Vista ventral Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993, p. 560.)

Tabla 5– 11
Porcentaje de síntomas preoperatorios referidos
por los pacientes con neurinoma de Morton Ligamento transverso
profundo del metatarso
Síntoma Incidencia (%)

Dolor plantar que aumenta al andar 91

Alivio del dolor con el reposo 89
Dolor plantar 77
Alivio del dolor al quitarse los zapatos 70
Dolor que irradia a los dedos del pie 62 Neurinoma
Dolor urente 54
Dolor difuso o punzante 40 Figura 5-80. Neurinoma interdigital. (De Mann RA, Coughlin MJ:
Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)
Parestesias en el pie o en los dedos 40
Dolor que irradia hacia arriba del pie o la pierna 34
Sensación de calambres 34

De Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 421

Figura 5-81. Signo de Mulder. El observador coloca el índice y el

pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a los metatarsianos,
y empujando con firmeza desplaza el espacio en dirección distal.
Esta maniobra ocasiona la aparición de un estallido o clic que repro-
duce el dolor del paciente. (De Coughlin MJ, Pinsonneault T: Opera-
tive treatment of Interdigital neuroma. J Bone Joint Surg 83A[9]:
1321-1328, 2001.)

Nervio al músculo
abductor
del quinto dedo
Nervio plantar lateral

Nervio al músculo Nervio plantar

abductor lateral Músculo abductor
del quinto dedo del quinto dedo

Nervio plantar
medial
Nervio plantar medial Músculo abductor
del quinto dedo

Nervio plantar medial

Nervio plantar lateral

Figura 5-82. A, distribución en la planta del pie de los

nervios plantares medial y lateral. B, distribución de
los síntomas (parestesias) que aparecen en la cara plantar
del pie (solamente en la planta) a causa del síndrome del
túnel tarsiano. (A, izquierda, de Gray H: Anatomy: Des-
criptive and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870,
p. 660. Derecha, modificado de Mann RA, Coughlin MJ:
Foot and Ankle Surgery, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.
Ramas calcáneas Nervio plantar lateral Nervio plantar medial B, de Chapman MW: Operative Orthopaedics, Philadel-
B phia, JB Lippincott, 1988.)
422 Rehabilitación ortopédica clínica

Diagnóstico diferencial pecífica, hay dolor a la palpación sobre la cabeza del me-
tatarsiano o en la articulación metatarsofalángica (más que
Existen diversos trastornos capaces de simular un neurinoma de
en el espacio interdigital) (véase la Fig. 5-55).
Morton. Para descartar un diagnóstico incorrecto de neurinoma
• En la atrofia de la almohadilla grasa o degeneración de la cáp-
de Morton han de tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos
sula o de la almohadilla grasa plantar existe dolor a
diferenciales:
la palpación sobre la cabeza del metatarsiano o de la arti-
1. Parestesias, hormigueos, dolor neurógeno: culación metatarsofalángica (más que sobre el espacio
• Por regla general en la neuropatía periférica predominan las interdigital).
parestesias globales (en todo el pie, con distribución en • En la subluxación o luxación de las articulaciones metatarso-
guante y en media, más que en el espacio interdigital y sus falángicas menores hay dolor a la palpación sobre la cabeza
dos dedos); además, el paciente presenta entumecimiento del metatarsiano o de la articulación metatarsofalángica
y no dolor (a menos que se trate de una neuropatía perifé- (más que sobre el espacio interdigital).
rica en estadio muy precoz). • En la artritis de la articulación metatarsofalángica existe tam-
• La enfermedad discal degenerativa se acompaña a menudo de bién dolor a la palpación sobre la cabeza del metatarsiano o
alteraciones motoras, sensoriales y reflejas (y no de pares- de la articulación metatarsofalángica (más que sobre el es-
tesias en un solo espacio interdigital y sus dos dedos). pacio interdigital).
• En el síndrome del túnel tarsiano se observa un signo de 3. Lesiones plantares:
Tinel positivo sobre el túnel tarsiano (cara interna del tobi- • Los quistes sinoviales suelen ser dolorosos a la palpación,
llo) y parestesias limitadas a la cara plantar del pie (no pero no cursan con parestesias u hormigueos.
existen parestesias en el dorso del pie) (Figs. 5-82 y 5-83). • Tumores de los tejidos blandos del espacio interdigital: ganglión,
• Lesiones de los nervios plantares medial y lateral (véase quiste sinovial, lipoma, neoplasia de tejidos blandos; por
anteriormente). regla general son masas dolorosas a la palpación, pero no
2. Patología de la articulación metatarsofalángica: cursan con parestesias u hormigueos.
• En la sinovitis de la(s) articulación(es) metatarsofalángica(s) • Absceso. Absceso plantar. Habitualmente existe dolor a la
menor(es) debida a artritis reumatoide o a una sinovitis ines- palpación, pero no parestesias u hormigueos.

Arteria y vena tibial posterior

Flexor largo Flexor largo

de los dedos del dedo gordo

Tibial posterior Nervio tibial posterior

Figura 5-83. Síndrome del túnel tarsiano. El
signo de Tinel reproduce el dolor y/o las pareste-
sias tras la palpación del nervio tibial en la cara Ligamento lacinado
interna del tobillo. Las parestesias siguen la distri- (retináculo flexor)
Abductor
bución del nervio tibial (piel plantar). Pueden del dedo gordo
estar afectados el nervio plantar medial, el nervio
plantar lateral o ambos. (De Mann RA, Coughlin
MJ: Surgery of the Foot and Ankle, St. Louis,
Mosby, 1993, p. 554.)

Nervio plantar medial Rama calcánea

Nervio plantar lateral
Tratamiento

Protocolo de rehabilitación
Tras extirpación de neurinoma de Morton
Brotzman

• Elevación máxima del pie durante 72 horas • Ejercicios activos del tobillo y estiramientos para evitar
• Vendaje ligeramente compresivo y almohadillado en el antepié, la rigidez
en un zapato de madera durante aproximadamente 3 semanas • A las 3-4 semanas, comenzar a utilizar zapatos deportivos
• Soporte del peso (con muletas) según tolerancia, de cordones, anchos y flexibles; actividades de bajo grado
los días 1-14 del postoperatorio de impacto (p. ej., ir en bicicleta)
 Capítulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 423

Protocolo de rehabilitación
Tratamiento inicial no quirúrgico del neurinoma de Morton
(neurinoma interdigital)
Brotzman

Modificación del calzado Inyección en el espacio interdigital

• Utilizar unos zapatos anchos y flexibles, con puntera ancha • La inyección de una pequeña cantidad (2-3 ml) de lidocaína
que permita al pie extenderse y disminuya la presión al 1% (sin adrenalina) y de 1 ml de cortisona constituye a veces
de los metatarsianos sobre el nervio. Las mujeres deben llevar una útil prueba diagnóstica (Fig. 5-85). El alivio de los síntomas
los zapatos deportivos de hombres (son más anchos) indica con frecuencia la presencia de un neurinoma doloroso.
• Usar unos tacones bajos para evitar la hiperextensión El médico debe realizar la inyección en el espacio interdigital
de las articulaciones metatarsofalángicas asociada con afectado
los tacones altos • La utilización de corticoides inyectados es de gran ayuda.
• Cambiar el modo de atarse los cordones de los zapatos Greenfield et al observaron que en el 80% de los neurinomas
para evitar la presión en el antepié inyectados había un alivio sintomático que duraba más
de 2 años
Almohadillas en los zapatos
Asimismo, muchos médicos administran AINE durante 2 semanas
• La colocación de una almohadilla metatarsiana (Hapad) para disminuir la inflamación
proximalmente al metatarsiano afectado puede aliviar un poco Si el paciente presenta síntomas continuados pese a las
la presión en la zona inflamada. Nosotros colocamos Hapad modificaciones del calzado, el almohadillado y las inyecciones
en el sitio adecuado (proximalmente a las cabezas de cortisona, está indicada la resección quirúrgica del neurinoma
de los metatarsianos) y empleamos un rotulador Magic Marker de Morton
para señalar las zonas del pie (Fig. 5-84), y luego ponemos
la almohadilla proximalmente a las marcas dejadas
por las cabezas de los metatarsianos

Figura 5-84. Con el talón en posición correcta en la ortesis, Figura 5-85. Zona de inyección de 1 ml de cortisona (p. ej., 40 mg
señalar con un marcador las cabezas de los metatarsianos que de Depo-Medrol) y 1 ml de lidocaína al 1% (sin adrenalina) para
se quieren almohadillar (p. ej., el tercero y el cuarto); a conti- disminuir el tamaño y la irritación del neurinoma de Morton.
nuación hacer bajar el pie sobre el soporte plantar. De este
modo sobre el soporte queda un círculo oscuro. Colocar el
Hapad justo proximalmente a estos círculos.

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