SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código: INM-SSOMA-FOR-
CHECK LIST DE VEHICULOS Versión: 00
Elaborado por: Jesús Ramos Revisado por: Anngela Adrian Aprobado por: Norma Trujillo
Proyecto: Placa:
Conductor: Marca:
Inspección: Planeada No Planeda Fecha de inspección:
Kilometraje: Inicial Final Hora de inspección:
NOTA: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar no se podrá hacer uso del vehículo.Toda información de la realidad debe ser informada y
reparada a la brevedad posible
Todo
Marque con ✔ o X, dependiendo el estado Si No No conforme N/A No Aplica
conforme
SISTEMA DE LUCES SI NO N/A PARTE INTERNA SI NO N/A
Luz Delantera alta Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja Freno de mano
Luces de emergencia Freno de servicio
Luces neblineros Cinturón de seguridad Chofer
Luz direccional Cinturón de seguridad copiloto
Luz de freno posterior Cinturón de seguridad asiento posterior
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
ESTADO DE LLANTAS SI NO N/A Linterna de mano
Llanta delantera derecha Orden y limpieza de cabina
Llanta delantera Izquierda Dirección
Llanta posterior derecha PARTE EXTERNA SI NO N/A
Llanta posterior izquierda Parabrisas delantera
Llanta de repuesto Parabrisas posterior
TAPAS Y OTROS SI NO N/A Limpia parabrisas
Tapa de tanque de
Vidrio de parabrisas
gasolina y/o petróleo
Gata hidráulica Espejo retrovisor
Herramientas y palanca
Espejos laterales
de ruedas
Cable, cadena y/o estrobo ACCESORIOS DE SEGURIDAD SI NO N/A
PARTE INTERNA MOTOR SI NO N/A Conos de Seguridad (2)
Nivel de aceite Extintor
Nivel de refrigerante Alarma de Retrocesos
Nivel de liquido de frenos Claxon
Nivel de combustible Cuñas de Seguridad (2)
Pértiga
Circulina o luz estroboscópica
Kit antiderrames
PLAN DE ACCION O
OBSERVACIONES RESPONSABLE ESTATUS FECHA
ACTIVIDAD
INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DEL ÁREA:
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
Ingeniería Metalmecánica Nacional S.A.C. R.U.C.: 20515792831 Dirección: Av. Canta Callao Mza. Q Lte. 2 – S.M.P.
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AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01
HORA DIA MES AÑO
El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________
Con licencia de conducir Nro_________________
Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________
Llevando como pasajeros a las siguientes personas:
______________________________________________ ___________________________________________
______________________________________________ ___________________________________________
Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________
Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:
_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma
Distribución:
Original: Seguridad Interna
Copia: Conductor del vehículo
MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04
V-01
PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:
1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:
Firma: Firma:
PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:
Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA
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PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03
V-01
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS
HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad
Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
CONDUCTOR SUPERVISOR
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
