Historia clinica – Hospital Raúl Orejuela Bueno
Fecha de consulta: 27 de Marzo de 2023
Estudiante: María José Revelo Moreno
Historia clínica
Nombre: Gerardo Cabal Identificación: 94317064
Edad: 86 años Sexo: Masculino
Origen: Guadalajara de Buga Procedencia: Palmira
Fecha de ingreso: 24 de Marzo de 2023 Etnia: Mestizo
Religión: Católico Teléfono: 3152371927
Fecha de nacimiento: 19 de agosto 1937 EPS: EMMSANAR
Peso: 150kg RH: O+
Motivo de consulta: “Me dolía mucho el estómago, se me inflamó bastante y a
demás estaba haciendo popó negro y el vomito me salía igual”
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 86 años presenta un cuadro
clínico de dolor punzante en el abdomen bajo tras ser diagnosticado con
“cirrosis hepatica”, también se evidencia la pérdida de peso en las
extremidades superiores e inferiores y un abdomen globoso con presencia de
líquido, a su vez se evidencia heces alquitranosas (heces negras) con un olor
fétido, el cual es una señal de un problema en el tracto digestivo superior,
también indica un posible sangrado en el estómago, el intestino delgado o el
lado derecho del colon, acompañado a esto, también se encuentra que el
paciente tiene una emesis negra (vomito negro) por lo cual se infiere un vomito
con presencia de sangre o infección por hongos, el paciente presenta
confusión, fatiga y debilidad general. Se recomienda la realización de pruebas
diagnósticas para descartar posibles infecciones y evitar un daño crónico.
Medicamentos aplicados: Hidroclorotiazida 25 mg
Antecedentes patológicos: No se evidencian
Antecedentes médicos familiares: Diabetes
Antecedentes Alegicos: No se evidencia.
Antecedentes quirúrgicos: No se evidencian
Antecedentes Farmacológicos: Hidroclorotiazida 25 mg (tabletas) 1 vez al
día
SÍNTOMAS POR SISTEMAS
Dificultad para respirar al momento de dormir y estando acostado
Pérdida de peso en miembros superiores e inferiores
Fatiga y confusión
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 110/60 mmhg
Historia clinica – Hospital Raúl Orejuela Bueno
Fecha de consulta: 27 de Marzo de 2023
Estudiante: María José Revelo Moreno
Frecuencia Cardíaca: 62
Frecuencia Respuratoria: 18
Temperatura: 36.7 C
Saturación de oxígeno: 96%
Cabeza: Normocefalea, simetrica,sin presencia de cicatrices, implantación
normal de pabellones articulares, rostro con palidez y presencia de
hiperpigmentación normal de la edad.
Ojos: Escaleras anictericas,, conjuntivas rosadas y húmedas, pupilas
isocoricas y normoreactivas
Tabiqué: Central
Labios, cejas: Normales
Mandíbula: Normognatia
Cuello: simétrico, con híperpigmentacion e hipo pigmentación normal por la
edad, presencia de nuvus, sin presencia de masas ni adenopatías a la
palpación,ganglios normales, sin ingirgitacion yugular.
No se auscultan soplos.
Tórax: Simétrico, normoexpandible, sin presencia de masas, sin tirajes ni
retracciones, no hay presencia de dolor, hundimientos, ni cicatrices. En la
percusión se encontró un tórax normoresonante, hígado y corazón submatides.
Cardiopulmonar: Campos pulmonares normoventilados, murmullo vesicular
presente, no se auscultan ruidos sobreagregados.
Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos de buen tono e intensidad, se ausculta
un soplo diastólico.
Abdomen: Globoso con dolor a la palpación superficial y profunda en el flanco
inferior izquierdo, se percute la presencia de líquido, ruidos peristálgicos
presentes, no se palpan masas ni megalias.
Extremidades superiores: Simeteicas, con presencia de híperpigmentacion e
hipopigmentacion normal por la edad, presencia de nuvus, vello axilar, color de
uñas normal, enrojecimiento en las palmas de las manos, arcos de movilidad
conservados, llenado capilar menor de dos segundos, no edemas, sin
presencia de masas.
Extremidades inferiores: Simétricas, con hiperpigmentacion y recequedad
excesiva, sin presencia de dolor, arcos de movilidad conservados, pulso pedio
normal a la palpación en ambos miembros.
Sistema nervioso central: Alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, sin
signos de focalización neurológica, reflejos osteotendinosos presentes,
Glasgow 15/15.
Historia clinica – Hospital Raúl Orejuela Bueno
Fecha de consulta: 27 de Marzo de 2023
Estudiante: María José Revelo Moreno
Piel: De tonalidad icterica, resequedad en miembros inferiores, sin lesiones,
presencia de hiperpigmentacion difusa.
