CARDIOLOGÍA
´
INSUFICIENCIA CARDIACA ´
CRONICA
DEFINICIÓN
La ICC es un síndrome heterogéneo en el que las anormalidades en la función cardiaca son responsables de la
incapacidad del corazón para bombear sangre con un gasto suficiente para cubrir los requerimientos
metabólicos de los tejidos o la capacidad de hacerlo solo mediante volúmenes o presiones diastólicos
anormalmente elevados.
ETIOLOGÍA
FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR A 40%
§ Enfermedad coronaria: Infarto miocárdico, Isquemia miocárdica
J
§ Sobrecarga de presión crónica: HAS, Valvulopatía obstructiva
O
Y
§ Sobrecarga de volumen crónica: Cardiopatía regurgitante, cortocircuito izq-der, cortocircuito
A extracardiaco
S § Cardiomiopatía dilatada no isquémica: desórdenes genéticos, infiltrativos, daño por tóxicos, virus, Chagas
§ Arritmias: bradiarritmias crónicas, taquiarritmias (la más frecuente Fibrilación Auricular)
FRACCIÓN DE EYECCIÓN 40-50%
§ Hipertrofia patológica: primaria (cardiomiopatías hipertróficas) secundaria (HAS)
E § Cardiomiopatía restrictiva: Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis). Desórdenes por depósito
N (hemocromatosis)
A
§ Envejecimiento
R
M
§ Desórdenes endomiocárdicos
§ Fibrosis isquémica
ENFERMEDAD CARDIACA PULMONAR
§ Corazón pulmonar
§ Desórdenes vasculares pulmonares
ESTADOS DE GASTO ALTO
§ Desórdenes metabólicos: Tirotoxicosis, Beriberi
§ Requerimiento excesivo de flujo: Cortocircuito arteriovenoso sistémico, anemia crónica.
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CLÍNICA
§ Fatiga § Anorexia
§ Disnea § Náusea
§ Tos § Saciedad temprana
§ Ortopnea § Hepatalgia
§ Disnea paroxística nocturna § Confusión
§ Respiración de Cheyne-Stokes § Desorientación
§ Edema Pulmonar Agudo § Trastornos del sueño y estado de ánimo
EXPLORACIÓN FÍSICA
§ Taquicardia Sinusal § Cardiomegalia
§ Cianosis § Presencia de 3º ruido (compromiso
§ Distensión yugular hemodinámico)
§ Reflujo Hepatoyugular § Presencia de 4º ruido (disfunción diastólica)
J § Ondas V Gigantes § Hepataliga
O § Estertores crepitantes § Edema por declive
Y § Sibilancias § Caquexia cardiaca
A § Efusión pleural
S
DIAGNÓSTICO
E La sospecha clínica indica la referencia al segundo nivel de atención para oobtener un diagnóstico estrucutral y
N fisiopatológico con:
A ECOCARDIOGRAMA:permitirá reconocer si la fracción es expulsión está reducida (<40%) o si está
R
preservada (>50%)
M
§ Biometría Hemática
§ Creatinina Sérica
§ Función Hepática
§ Radiografía de Tórax
§ Ecocardiograma
§ Biomarcadores (PNB, pro-PNB, Troponinas T e I, PCR)
§ PRUEBAS DE ESFUERZO: la GPC recomienda realizar una prueba de caminata de 6 minutos para la
obtención de información pronóstica. Esta puede emplearse de forma seriada para la evaluación de la
clase funcional, capacidad de ejercicio, determinación de la gravedad de la enfermedad y vigilancia de la
respuesta terapéutica y progresión.
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CARDIOLOGÍA
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
CRITERIOS MAYORES
§ Edema pulmonar agudo
§ Presencia de 3º Ruido
§ Estertores crepitantes
§ Cardiomegalia en la radiografía torácica
§ Distensión venosa yugular
§ Reflujo hepatoyugular
§ Presión venosa yugular > 16 mmH2O DIAGNÓSTICO DE IC:
§ Disnea paroxística nocturna A. 2 criterios mayores
CRITERIOS MENORES B. 1 criterio mayor + 2 criterios
§ Derrame pleural menores
§ Taquicardia
§ Disnea de esfuerzo
J
§ Edema de miembros pélvicos
O
Y § Tos nocturna
A § Hepatomegalia
S § Pérdida de un tercio de capacidad vital
CRITERIO MIXTO
Pérdida ponderal de 4.5 Kg en 5 días después de iniciar tratamiento.
E
N
A
R CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION
M
Enfermedad cardiaca sin limitación en la actividad física ordinaria.
CLASE I
Enfermedad cardiaca con limitación ligera en la actividad física cotidiana.
CLASE II
Enfermedad cardiaca con limtiación marcada en la actividad física cotidiana.
CLASE III
Enfermedad cardiaca con incapacidad para la realización de cualquier actividad
CLASE IV
física. Los síntomas están presentes en reposo.
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CARDIOLOGÍA
ESTADIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
Estadio Pacientes en riesgo de desarrollar IC:
A
Son asintomáticos y sin anomalías estructurales cardiacas (HTA, Ateroesclerosis, DM, Ibesidad, Sx
Metabólico, Alcoholismo, fármacos cardiotóxicos, AHF de cardiomiopatía, Anomalía genética)
METAS: Tratar HAS, Dislipidemia, cese tabaco y alcohol y practicar ejercicio para control de Sx
Metabólico
TX: IECA o ARA.
Estadio Pacientes asintomáticos con anormalidades estructurales documentadas:
B
J Presencia de predisponentes al desarrollo de IC: IAM previo, hipertrofia ventricular izquierda
O diagnosticada por ECG o ECO, disminución de FEVI, dilatación ventricular izquierda, valvulopatía
Y
asintomática pero hemodinámicamente significativa.
A
S
METAS: Idem que la clase A
TX: IECA, ARA, Beta Bloqueadores o Desfibriladores implantables.
Estadio Pacientes con cardiopatía estructural documentada que han presentado signos y síntomas de IC:
E C
N Aunque hayan mejora hasta volver a encontrarse asintomáticos, por lo que siguen recibiendo Beta
A Bloqueadores y fármacos del SRAA
R
M METAS: medidas generales y restricción del consumo de sodio. Inmunización para neumococo e
infuenza, evitar uso de AINE por retención hídrica y disfunción renal. Precaución al usar
Metformina, Tiazolidinedionas, Sildenafil y Antiarritmicos.
TX: Diuréticos, IECA, Beta Bloqueadores
Pacientes selectos: Antagonistas de Aldosterona (Espironolactona) ARA, Digitáliocs, Hidralaina,
Nitratos, Marcapaso Biventricular, Desfibriladores Implantables.
Estadio Insuficiencia cardiaca refractaria:
D
Pacientes sintomáticos a pesar de recibir terpaia médica máxima.
Metas: Idem que el estadio C y la referencia a un nivel de atención apropiado
Tx: Variará dependiendo de condiciones específicas:
§ NYHA II – III: Desfibrilador cardiaco
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§ NYHA III – IV con QRS > 120 ms: Terapia de resincronización cardiaca
§ Riesgo Tromboembólico: Warfarina con INR 2 – 3
§ Arritmias: Amiodorona, Dofetilida
§ Gran cardiomegalia, GEVI muy baja, Arritmias Susceptibles: Digoxina.
tratamiento
La GPC establece las siguientes generalidades para la estructuración del plan terapéutico con ICC de acuerdo
con la función ventricular y la clase funcional:
IECA y Betabloqueadores
FEVI Reducida y
Tratamiento específico de la etiología (cardiopatía isquémico o HAS)
NYHA I
§ Diuréticos para control sintomático
§ IECa o ARA + Betabloquedores
§ Intolerancia: Hidralazina e Isosorbida.
J § Persisntecia de síntomas: Espironolactona
FEVI Reducida y
O § Digoxina en casos de persistencia de FEVI <45%, intolerancia a IECA o ARA y
NYHA II – IV
Y Betabloquedores o FA.
A
S Si existe FEVI <35%, FC >70lpm o refractariedad ante Betabloqueadores à
IVABRADINA.
Vigilar à Creatinina, Urea, Sodio, Tp + INR
E TERAPIA DE RESINCORNIZACIÓN CARDIACA + DESFIBRILADOR
N
A
R Debe considerarse en los siguientes pacientes:
M
A. Con síntomas (NYHA II – IV)
B. FEVI persistente a pesar de tratamiento
C. Fibrilación Auricular
D. Indicación para la instalación de marcapasos convencional
TRASPLANTE CARDIACO
CANDIDATOS POTENCIALES:
• IC terminal (FEVI <30%)
• Síntomas graves
• Pronóstico mala
• Sin alternativas terapéuticas
• Motivación y estabilidad emocional para recibir tratamiento intensivo post Qx
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Contraindicaciones:
Æ Infección activa
Æ EVC o Enfermedad arterial periférica
Æ Abuso de acolohol
Æ Tratamiento oncológico en los últimos 5 años
Æ Úlcera péptica no cicatrizada
Æ Tromboembolismo reciente
Æ Depuración de creatinia menor a 50ml/min
Æ Enfermedad hepática
Æ Comorbilidad grave de mal pronóstico
Æ HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA
Æ Resistencia vascular pulmonar alta
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M
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