ANEXO Nº 8
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO
ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/
OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N° SEGURO 1 0
N° HISTORIA 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 2 0
PESO (Según sistema del servicio) 3 0
FECHA 2 0
SUBTOTAL 13
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
VIA ORAL / ENTERAL 6 0 NA
VIA PARENTERAL 6 0 NA
AGUA DE OXIDACIÓN 6 0
TRANSFUSIONES 6 0 NA
TOTAL DE INGRESOS 6 0
REGISTRA LOS EGRESOS:
DIURESIS 6 0
DEPOSICIÓN 6 0
VÓMITOS 6 0 NA
PERDIDA INSENSIBLE 6 0
OTROS EGRESOS 6 0
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 77
CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 8
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hídrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicación de la ficha se realizara por balance (24 horas)
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia
ASUNTO con observación del Tópico de Medicina, Tópico de
Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE
Registro de matrícula del Colegio profesional
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
H.C.
CIE 10
NO
VARIABLES CONFORME
CONFORME
DATOS DE FILIACIÓN
Registra los
Registra datos
NOMBRES Y APELLIDOS datos
incompletos
completos
Registra los
Registra datos
TIPO Y N° SEGURO datos
incompletos
completos
Registra los
Registra datos
N° HISTORIA datos
incompletos
completos
Registra los
Registra datos
SERVICIO / PISO/UNIDAD datos
incompletos
completos
Registra los
Registra datos
N° DE CAMA datos
incompletos
completos
EDAD Registra dato No registra dato
PESO (Según sistema del servicio) Registra dato No registra dato
FECHA Registra dato No registra dato
CONTENIDO DEL REGISTRO
REGISTRA LOS INGRESOS:
VÍA ORAL /ENTERAL Registra dato No registra dato
VÍA PARENTERAL Registra dato No registra dato
AGUA DE OXIDACIÓN Registra dato No registra dato
TRANSFUSIONES Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE INGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRA LOS EGRESOS:
DIURESIS Registra dato No registra dato
DEPOSICIONES Registra dato No registra dato
VÒMITOS Registra dato No registra dato
PERDIDAS INSENSIBLES Registra dato No registra dato
OTROS EGRESOS Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE EGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
Registra Dato no
BALANCE TOTAL sumatoria registrado o
correcta incorrecto
CALIDAD DEL REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
con borrones
Sin borrones ni
PULCRITUD y/o
enmendaduras
enmendaduras
Sello y firma del
que cierra el
balance que Sin sello y/o
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO/ OBSTETRA
debe ser al firma
finalizar el turno
noche
Usa color
oficial: Azul de
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) día (mañana y
oficial
tarde), Rojo de
noche
CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS
PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS
DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR
DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA
CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE
AUDITORÍA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA
MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES
PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N° 9
FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE
SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO APLICA
CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO 1 0
N° HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
CONTENIDO DEL REGISTRO
REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7 0
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 7 0
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 7 0
REGISTRA TEMPERATURA 7 0
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 7 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/
7 0
MIN.
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
7 0
20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 7 0
SUBTOTAL 56
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI
4 0 NA
EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina,
4 0
vómito, heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN (GINECOLOGIA) 3 0 NA
PESO 4 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4 0 NA
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4 0
SUBTOTAL 27 NA
CALIDAD DEL REGISTRO
LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2 0
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 9
FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
Miembros del
comité de Nombres completos de el/los auditores
auditoria
Número de
Número de auditoría realizada
auditoría
Fecha de
Fecha en que se realiza la auditoria
auditoría
Servicio
Servicio seleccionado para realizar la auditoria
auditado
Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina,
Asunto
tópico de Cirugía, etc.)
Fecha de la
atención Fecha de la atención
brindada
Codificación de
la historia Colocar el código de la historia clínica
clínica
Codificación del
Colocar el código del profesional
profesional
Diagnóstico Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica.
CIE 10
DATOS DE
CONFORME NO CONFORME
FILIACIÓN
Nombres y Registra datos incompletos/ no
Registra los datos completos
apellidos registra
Tipo y N°
Registra datos incompletos/ no
seguro, Registra los datos completos
registra
registro,
Número de
Registra los datos completos No registra dato
historia.
Servicio/Piso/ Registra datos incompletos/no
Registra los datos completos
Unidad registra
N° de cama Registra los datos completos No registra dato
Fecha de
ingreso del Registra dato No registra dato
paciente
Registra dato (Estancia es equivalente a los días que la
Estancia No registra dato
paciente está hospitalizado independiente del servicio)
Sexo Registra dato No registra dato
Edad Registra dato No registra dato
CONTENIDO DEL REGISTRO
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
frecuencia No registra dato
dos turnos)
cardiaca
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
frecuencia No registra dato
dos turnos)
respiratoria
Registra
Registra dato No registra dato
presión arterial
Registra Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
No registra dato
temperatura dos turnos)
Registro basal
de la
Registra dato No registra dato
temperatura en
36 °C
Registro basal
de frecuencia
Registra dato No registra dato
cardiaca en 60
por min.
Registro basal
de frecuencia
Registra dato No registra dato
respiratoria 12
por min.
Registra
trazado lineal
Registra dato No registra dato
(color rojo en
37°c)
OTROS REGISTROS
Registra
operación y
días post Registra dato No registra dato
operatorios si el
caso requiere
Registra total
de egresos en
24 horas (orina, Registra dato No registra dato
vómito, heces,
drenajes, etc.)
Registra días
de
Registra dato No registra dato
menstruación
(ginecología)
Peso Registra dato No registra dato
Talla Registra dato No registra dato
Registro de
alergias Registra dato en color rojo No registra dato
medicamentosa
s
Registra
componentes Registra dato de haberse administrado No registra dato
sanguíneos
CALIDAD DEL REGISTRO
Letra y
números Legible No legible
legibles
No borrones ni
Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
enmendaduras
Uso de lapicero Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial,
de color oficial temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
(azul y rojo) frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL
NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA
AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N° 10
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA
AGUILAR VALIENTE JOVANNY SOLEDAD
ALATRISTA LOPEZ MARCELA TORIBIA
ALFARO INUMA JACKELYN
ALVARADO CUZCANO LILIANA YOLANDA
ALVAREZ GASCO LOURDES AURORA
AMENERO SANTOS CORINA MARGARITA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
ANDIA ROMERO SANDY LIZBETH
AQUINO BERNABE MIRIAM JESSICA
AQUISE PACO BLANCA RAQUEL
ESPILCO LIMACO MARUJA GLADYS
ARREDONDO MORALES MARLENI SOLEDAD
NÚMERO DE AUDITORÍA N° 01
FECHA DE AUDITORÍA 10 de mayo 2022
SERVICIO AUDITADO MEDICINA
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 10 DE MAYO 2022
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS
CIE 10 E.14.5
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 1 0
TIPO Y N° SEGURO 1 0
N° HISTORIA 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
PESO 1 0 1
FECHA Y HORA DE INGRESO 1 0
DIAGNÓSTICO MÉDICO 1 0
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 1 0 1
GRADO DE DEPENDENCIA 1 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1 0
SUBTOTAL 6 4 2
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA 7 0
HORA 7 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7 0
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS:
NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, 16 0
HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL
7 0
DIAGNÓSTICO
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7 0
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7 0
FECHA Y HORA DE CITA 7 0
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 16 0
SUBTOTAL 51 3
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES 0
PULCRITUD 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2 0
SUBTOTAL 2 3
TOTAL 59
CALIDAD DEL KÁRDEX CALIFICATIVO
REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento "/", Suspensión "//", no cumplimiento
30
"0")
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A INDICACIONES
0
MÉDICAS
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y/O
35
INTERCONSULTA SOLICITADA
Total 65
CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 10
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del
ASUNTO
Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato
CONTENIDO DEL REGISTRO
Registra dato (Fecha por día de
FECHA No registra dato
indicación)
Registra dato (hora de
HORA administración del medicamento, No registra dato
exámenes, interconsultas, otros)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS:
NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, Registra los datos completos Registra datos incompletos
HORA
Registra los datos completos Ayuda
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL
al Diagnóstico: Laboratorio, Registra datos incompletos
DIAGNÓSTICO
diagnóstico por imágenes, etc.
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Registra los datos completos Registra datos incompletos
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A
DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS,
Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL
KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS
ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N° 11
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRE Y APELLIDOS 2 0
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 2 0
N° HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
Nº DE CAMA 2 0
SUBTOTAL 14
CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
ENFERMERÍA
CONSIGNA LA FECHA Y HORA 4 0
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12 0
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12 0
CONSIGNA DX. DE ENFERMERIA 12 0
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10 0
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 8 0
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA 7 0
REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 7 0 NA
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS
9 0
INTERVENCIONES EJECUTADAS
SUBTOTAL 81
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRA LEGIBLE 1 0
PULCRITUD 1 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 1 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2 0
SUBTOTAL 5 0
TOTAL 100
CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS,
30 0
OBJETIVOS Y DIAGNÓSTICO
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35 0
EVALUACIÓN ACORDE CON EL RESULTADO
35 0
ESPERADO
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 10
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita (Atención
ASUNTO emergencia con observación del Tópico de
Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en
DIAGNÓSTICO
la Historia Clínica
CIE 10
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
Registra los Registra datos
NOMBRES Y APELLIDOS
datos completos incompletos
Registra los Registra datos
SEXO
datos completos incompletos
Registra los Registra datos
EDAD
datos completos incompletos
Registra los Registra datos
TIPO Y N° SEGURO
datos completos incompletos
Registra los Registra datos
N° HISTORIA
datos completos incompletos
Registra los Registra datos
SERVICIO/UNIDAD
datos completos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME
CONSIGNA LA FECHA Y HORA Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
Registra dato No registra dato
EJECUTADAS
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS LEGIBLE Legible No legible
No cumple con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformidad
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial
oficial
Figura solo firma
Figura firma y
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO o sello/no figura
sello
ni firma ni sello
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL
NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y
CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE
CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA
AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
