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Declaración de Accidentes Personales

Este documento es una declaración de accidentes personales que contiene campos para información sobre el paciente, detalles del accidente, tipo de atención requerida, tipo y parte del cuerpo afectada, y secciones para ser completadas por el asegurado, médico tratante y firma. El propósito es proporcionar los detalles necesarios sobre un accidente para determinar la cobertura del seguro médico.

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J Cesar Quispe
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Este documento es una declaración de accidentes personales que contiene campos para información sobre el paciente, detalles del accidente, tipo de atención requerida, tipo y parte del cuerpo afectada, y secciones para ser completadas por el asegurado, médico tratante y firma. El propósito es proporcionar los detalles necesarios sobre un accidente para determinar la cobertura del seguro médico.

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Nº de Póliza

PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADO/CONTRATANTE/EMPRESA (Campos Obligatorios)

Primera atención Continuación de tratamiento Reembolso


Empresa/Centro Educativo:

PACIENTE (no olvide llenar los campos marcados como obligatorios)

Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres:


Sexo: F M Fecha de nacimiento: DNI:
(campo obligatorio) (campo obligatorio)

DETALLE DEL ACCIDENTE


Lugar de ocurrencia: Fuera de las instalaciones Dentro de las instalaciones
Fecha de accidente: Hora de accidente: AM PM

PARA ACCIDENTES COLECTIVOS (EMPRESAS)


Ocupación: En horario laboral: Sí No

PARA ACCIDENTES ESCOLARES (UNIVERSIDADES, COLEGIOS, INSTITUTOS)


Dentro del centro educativo: Sí No

TIPO DE ATENCIÓN
Emergencia Hospitalización Ambulatorio

TIPO DE ACCIDENTE LESIÓN O DAÑO SUFRIDO


Golpes Quemaduras Sobresfuerzo Amputación Contusión Luxación
Cortes Intoxicación Atropello Quemaduras Laceración Pinchazo
Caídas Atrapamiento Otro: Raspadura Lesiones múltiples Electrocución
Fractura Otros:
PARTES DEL CUERPO AFECTADAS
Dedos Tronco Pies NARRAR CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Cabeza Brazo Ojos
Mano Pierna Otro:
MARCAR LAS PARTES DEL CUERPO AFECTADAS

Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las
declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo,
de conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes
proporcionen a la compañía cualquier información del acto médico relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos
de la reserva de información. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de
información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del
afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización y auditoría.

Fecha:
Firma del declarante
Declaración de Accidentes Personales

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)

Nombre del establecimiento: Nombre del médico tratante: CMP:

Embarazo: Sí No Tiempo (sem): Diagnóstico: CIE10:


1
2
3
4

DATOS NECESARIOS PARA REEMBOLSOS

La cuenta debe estar a nombre del asegurado y no aplica para banco Cencosud, Ripley, Saga Fallabela, Cajas o cuentas mancomunadas.

Nombre del banco:


Número de cuenta bancaria: Moneda: S/ $
Cuenta Interbancaria (CCI): Tipo de cuenta: Ahorro Corriente Maestra

Fecha:
Firma del Médico Tratante

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