Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de
Leucemia Linfoblástica Aguda

1
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DÁVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. MANUEL DÍAZ VEGA (ENCARGADO)
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
© Copyright IMSS
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidades
médicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de la
División de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía,
que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la
práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención
y la normatividad establecida por la institución o área de práctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboración.

Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Leucemia Linfoblástica
Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

3
 C91.0 Leucemia linfoblástica aguda

Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de Leucemia Linfoblástica
Aguda

Autores:
Dr.Eduardo Terreros Muñoz Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN,
S.XXI
Rosa Elva De León Cantú Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE 25 Monterrey Nuevo
León
Evelia Sánchez Cortés Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN, La
Raza
Lilia Beatriz Aguilar López Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HE CMNO
Guadalajara Jal.
Laura Olivia Guzmán Chores Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social HGR N.1 Carlos Mc Gregor
Sánchez Navarro
Carlos Martínez-Murillo Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social Divisón de Excelencia
Clínica, Coordinación UMAE
Validación Interna:
Fernando Pérez Rocha Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN,
S.XXI
Jorge Vela Ojeda Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN, La
Raza
Jaime García Chávez Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN, La
Raza
Jorge Cruz Rico Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de
Especialidades del CMN, La
Raza
Enrique Baez de la Fuente. Médico Gineco- Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de División de Hemato-
obstetra
Oncología de la UMAE 25
Monterrey Nuevo León
Validación Externa:
José Luis Delgado Lamas Médico Hematólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HE CMNO
Guadalajara Jal.
Manuel López Hernández Médico Hematólogo ISSSTE CMN 20 de Noviembre
David Gómez Almaguer Médico Hematólogo Universidad Autónoma de Neuvo Jefe del Servicio de
León
Hematología del Hospital
Universitario de Nuevo
León.
Raúl Cano Castellanos Médico Hematólogo Secretaria de Salud del estado de Hospital Civil de Tapachula
Chiapas
Chiapas.

4
Índice

1. Clasificación ............................................................................................................ 6
2. Preguntas a Responder por esta Guía ................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................ 8
3.1 Justificación ....................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Guía ........................................................................................ 8
3.3 Definición ........................................................................................................... 9
4.Evidencias y Recomendaciones............................................................................. 11
4.1 Prevención primaria ......................................................................................... 12
4.1.1 Promoción a la salud ................................................................................. 12
4.1.1.1 Estilo de vida, definición y clasificación. ................................................. 12
4.2 Prevención Secundaria ................................................................................... 13
4.2.1 Detección ................................................................................................. 13
4.2.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................... 13
4.2.2 Diagnóstico .............................................................................................. 14
4.2.1 Clínico ...................................................................................................... 14
4.2.2 Diagnóstico .............................................................................................. 15
4.2.1 Pruebas Diagnósticas .............................................................................. 15
4.2.3 Tratamiento .............................................................................................. 16
4.2.3.1 Tratamiento Farmacológico ................................................................... 16
4.2.3.2 ¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento de consolidación
(intensificación)? ................................................................................................ 19
4.2.3.3 ¿Qué esquema de tratamiento deben recibir los pacientes con LLA para
el mantenimiento? .............................................................................................. 20
4.2.3.4 ¿Cuál es el tratamiento actual de Leucemia Linfoblástica Aguda
Filadelfia positivo? .............................................................................................. 20
4.2.3.5 ¿Cuál es el tratamiento de soporte mas adecuado en este tipo de
pacientes con LLA? ............................................................................................ 21
4.3.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .............................................. 22
4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia ................................................... 22
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención ............................................... 22
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atención .................................................... 22
4.3.2.1 Referencia del segundo al tercer nivel de Atención .............................. 22
4.4 Vigilancia y Seguimiento. ................................................................................. 23
Algoritmos ................................................................................................................. 24
5. Definiciones Operativas......................................................................................... 27
6. Anexos .................................................................................................................. 28
6.1 Protocolo de Búsqueda.................................................................................... 28
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....... 29
6.3 Medicamentos ................................................................................................. 40
7. Bibliografía ......................................................................................................... 42
8. Agradecimientos .................................................................................................... 46
9. Comité Académico ................................................................................................ 47 

5
 1. Clasificación
Registro: IMSS-142-08

PROFESIONALES DE Médico Familiar, Médico Internista, Hematólogo, Radioterapeuta, Enfermería, Trabajo Social, Psicología, Genetista y
LA SALUD Químicos.
CLASIFICACIÓN DE
CIE10: C91.0 Leucemia linfoblástica aguda
LA ENFERMEDAD
Primero, Segundo o Tercer Nivel de Diagnóstico
CATEGORÍA DE GPC
Atención Tratamiento
USUARIOS Médico Familiar, Médico Internista, Hematólogo y Psicólogo, Radioterapeuta, Enfermería, Trabajo Social, Genetista y
POTENCIALES Quimicos.
Instituto Mexicano del Seguro Social
TIPO DE Delegaciones o UMAE participantes: División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE. UMAE Hospital de
ORGANIZACIÓN Especialidades CMN, S.XXI, UMAE Hospital de Especialidades CMN, La Raza, UMAE Hospital de Especialidades CM
DESARROLLADORA Occidente, Guadalajara, Jal, UMAE Hospital de Especialidades Monterrey, Nuevo León. HGR 1 Carlos Navarro Sánchez
Mc Gregor.
POBLACIÓN BLANCO Hombres y Mujeres > 16 años.
Instituto Mexicano del Seguro Social
FUENTE DE División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE.
FINANCIAMIENTO/ UMAE Hospital de Especialidades CMN, S.XXI, UMAE Hospital de Especialidades CMN, La Raza, UMAE Hospital de
PATROCINADOR Especialidades CM Occidente, Guadalajara, Jal, UMAE Hospital de Especialidades Monterrey, Nuevo León. HGR 1 Carlos
Navarro Sánchez Mc Gregor.
Orientación y Educación para la salud
Evaluación clínica
INTERVENCIONES Y Diagnóstico.
ACTIVIDADES Tratamiento quimioterapéutico.
CONSIDERADAS Terapia de soporte.
Apoyo psicosocial: grupos de apoyo, técnicas de relajación
Fármacos: analgésicos, antibioticoterapia, antifúngicos, antidepresivos
Diagnóstico temprano y oportuno
Tratamiento médico óptimo
IMPACTO ESPERADO
Mejorar los porcentajes de remisión completa y de supervivencia libre de enfermedad.
EN SALUD
Mejora de la calidad de la atención médica.
Disminución en la mala utilización de recursos innecesarios para su diagnóstico y manejo
Definición el enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas:75
Guías seleccionadas: 4 del período 2003 y 2006
Revisiones sistemáticas y Metaanálisis:20
METODOLOGÍA ….Ensayos Clínicos 32
….Estudios de Cohorte 2
….Estudios de Casos y Controles 7
….Estudios de Casos 23
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de
Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia Nacional de Medicina.
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información,
INTERES objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y REGISTRO IMSS-142-08 Fecha de Publicación: 2009, Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha
ACTUALIZACIÓN de publicación

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede
dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col.
Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

6
2. Preguntas a Responder por esta Guía

1. ¿Cómo se define, se diagnostica y se clasifica la leucemia linfoblástica aguda?

2. ¿Cuáles son los factores pronósticos de la leucemia linfoblástica aguda?

3. ¿Cuáles es el mejor esquema de Inducción a la Remisión?

4. ¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento de consolidación

(intensificación)?

5. ¿Qué esquema de tratamiento deben recibir los pacientes con LLA para el
mantenimiento?

6. ¿Cuál es el tratamiento actual de Leucemia Linfoblástica Aguda Filadelfia

positivo?

7. ¿Cuál es el tratamiento de soporte mas adecuado de los pacientes con LLA?

8. ¿Cuáles son los criterios de referencia para el segundo nivel de atención de

un paciente con LLA?

7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna que se caracteriza

por una proliferación descontrolada de células linfoides inmaduras, que invaden la
médula ósea bloqueando la hematopoyesis normal (Pui CH 1998).

Su expresión clínica es variable, ya que se reconocen diferentes subtipos de acuerdo

a las características biológicas, marcadores moleculares, lo que le ha permitido el
desarrollo de una clasificación de riesgo. La clasificación en subgrupos de riesgo ha
permitido instituir diferentes tratamientos. Desafortunadamente en nuestro país no se
tienen cifras estadísticas en cuando a la incidencia. De acuerdo al Registro
Epidemiológico de las Neoplasias Hemato-Oncológicas realizado en el 2002, se
registraron alrededor de 10,400 casos nuevos, correspondiendo las LLA al 9.6% del
total de cánceres diagnosticados en ese año (Compendio del Registro
Histopatológico de Neoplasias en México 2002. http://www.epi.org.mx).

Tiene una incidencia entre 4-5 por 100,000 habitantes entre los 2 a 4 años de edad,
disminuye durante la infancia tardía, la adolescencia y adultos jóvenes, para hacer un
pequeño pico después de los 50 años (1/100,000 habitantes). Predomina en el sexo
masculino (Faderi S 2003 ).
En México la tasa de mortalidad reportada en el 2002 fue de 6.1 por 100,000
habitantes. A partir de los 35 años la tasa de mortalidad se duplica tanto en hombres
(4.5) como en mujeres (3.8) y alcanza su nivel máximo en el grupo de 65 años
(Tirado y Mohar).

3.2 Objetivo de esta Guía

La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de Leucemia

Linfoblástica Aguda” forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro
de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y
líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la

toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del Primero y Segundo nivel de atención,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

8
 1. Definir el abordaje de diagnóstico del paciente adulto con Leucemia
Linfoblástica Aguda en el primer o segundo nivel de atención.

2. Identificar los factores de riesgo en los pacientes adultos con Leucemia

Linfoblástica Aguda.

3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor

evidencia científica disponible sobre el tratamiento de soporte y farmacológico
del paciente adulto con Leucemia Linfoblástica Aguda.

4. Unificar criterios de diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica en el

manejo del paciente adulto con Leucemia Linfoblástica Aguda.

5. Establecer los criterios de referencia y contrareferencia oportuna al segundo y

tercer nivel de atención de un paciente adulto con Leucemia Linfoblástica
Aguda.

6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica sobre el

seguimiento del paciente adulto con Leucemia Linfoblástica Aguda.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención
médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definición

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna que se caracteriza

por una proliferación descontrolada de células linfoides inmaduras, que invaden la
médula ósea bloqueando la hematopoyesis normal.

A pesar de que la presentación clínica es variable, la manifestación inicial es

insidiosa, generalmente en un lapso menor de 4 semanas. Los síntomas
generalmente reflejan la falla medular condicionada por la invasión de células
leucémicas (anemia, trombocitopenia, neutropenia). Cerca de la mitad de los
pacientes al cursan con procesos infecciosos al diagnóstico. En la población del
Hospital General de México, se registró el síndrome anémico en alrededor del 78%

9
de todos los pacientes, síndrome febril en un 43% y manifestaciones hemorrágicas
en un 35%.
La infiltración masiva (síndrome infiltrativo) de los blastos puede producir dolor óseo
y artralgias. Cerca de la mitad de los pacientes presenta hepatomegalia y
esplenomegalia.
Diagnóstico. En el estudio de las leucemias agudas, la morfología y las tinciones
citoquímicas son esenciales en la caracterización inicial de la enfermedad. La
clasificación Franco-Británico-Americana (FAB) distingue 3 grupos basado en los
criterios morfológicos (L1,L2,L3). La distinción morfológica entre la variedad L1 y L2
ha perdido un valor pronóstico (Jabbour E 2005 ). La morfología L3 se ha asociado
con la variedad B-madura. Cuadro 1
Inmunofenotipo. El inmunofenotipo permite establecer con certeza si se trata de una
leucemia aguda, incluso si es de origen T, B, etc. De acuerdo a las clasificaciones de
la OMS, aproximadamente el 70% de los pacientes cuentan con una LLA-B, 25%
cuenta con LLA de precursores T y 5% son de células B madura (Burkitt).

Factores Pronóstico: existen diversos factores intrínsecos al paciente y a la

enfermedad que hay que tomar en consideración para el tipo de tratamiento que se
le brindará al paciente. Se han establecido criterios para considerar el riesgo
estándar o de alto riesgo, esto de acuerdo a variables que presente el enfermo, ejem:
edad, leucocitosis, inmunofenotipo, alteraciones genéticas, etc. Cuadro 2.
Tratamiento. Las mejorías en los regímenes de tratamiento ha modificado el
pronóstico de los pacientes. A pesar de los avances en el tratamiento de la LLA en
niños, donde se obtienen porcentajes del 90% de remisión y sobrevida global, la
terapia actual del adulto no logra mejorar los porcentajes de sobrevida global. Por lo
que se requiere implementar diferentes estrategias de tratamiento con el objetivo de
reconstituir la hematopoyesis normal, prevenir el desarrollo de subclonas resistentes
,proveer una protección adecuada a diversos sitios denominados santuarios (eg
SNC, testículos) y eliminar la enfermedad mínima residual (EMR).

10
4.Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde
a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como
punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías
seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una
de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el
número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que
identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a
la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el 2++

desarrollo de UPP, a través de la (GIB, 2007)
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del
personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida
de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se

colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de
evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año
como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuyó la incidencia

Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibióticos en 20% en
Matheson, 2007
niños con influenza confirmada

11
 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E Evidencia

R Recomendación

/R Buena Práctica

4.1 Prevención primaria

4.1.1 Promoción a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida, definición y clasificación.

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La leucemia linfoblástica aguda es una
enfermedad maligna que se IV
E caracteriza por una proliferación
descontrolada de células linfoides
[E. Shekelle]
Ching Hon Pui, 2008
inmaduras, que invaden la médula
ósea bloqueando la hematopoyesis
normal.
Factores predisponentes para
desarrollar Leucemia Linfoblástica
E Aguda son: Genéticos,
alteraciones en el DNA como en el
por IV
[E. Shekelle]
síndrome de Down, síndrome Bloom, Ching Hon Pui 2008
ataxia telangectasia, exposición a Williams 2006
benceno, radiación ionizante,
tabaquismo.

12
 Se recomienda que la población
conozca los factores que predisponen C
R a LLA a efecto de impactar sobre su [E. Shekelle]
frecuencia. Ching Hon Pui 2008
Williams 2006

4.2 Prevención Secundaria

4.2.1 Detección
4.2.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La edad es un factor de riesgo
independiente, varía de 20 a 60 años IA
E aunque la mayoría de los estudios
clínicos han elegido en forma arbitraria
[E. Shekelle]

la edad mayor 30 a 35 años como un Larson1995

punto de corte de peor pronóstico. Appelbaum Fr. 2005
D.Hoelzer 2007
La cifra de leucocitos al diagnóstico es
un factor pronóstico variable, el
incremento en las cuentas confiere mal IIA
pronóstico especialmente mayor de [E. Shekelle]
E 30x109 WBCs/l para linaje B y mayor
de 100,000 (Hiperleucocitosis) para Kantarjian 2004
linaje T, esto es asociado con un Rowe JM 2005
mayor porcentaje de recaída a sistema
nervioso central.

Los pacientes con Hiperleucocitosis

IIA
extrema mayor de 400,000 son de
E alto riesgo para complicaciones
[E. Shekelle]
graves como hemorragia a
Kantarjian 2004
sistema nervioso central y leucostasis.
Rowe JM 2005
Cariotipos de alto riesgo: t(9;22), IIA
t(4,11),t(8;14), cariotipo complejo (5 o [E. Shekelle]
E mas anormalidades cromosómicas) o
hipodiploidia cercana a triploidia (Ho- Mancini, 2005
Tr).Los pacientes con hiperdiploidia o Mormann, 2007
deleción del 9p tienen una mejor
respuesta.

13
 Los pacientes con LLA deben ser IA
estratificados en diferentes grupos [E. Shekelle]
pronósticos basados en las
E características biológicas y clínicas de Larson,1995.
la enfermedad al momento de la Appelbaum Fr. 2005
presentación.Uno de los factores D.Hoelzer, 2007
pronósticos mas significativos es lograr
la respuesta inicial al tratamiento,
B
[E. Shekelle]
R Estratificar por riesgo a todos los
pacientes con leucemia aguda Mancini, 2005
linfoblástica al diagnóstico. Mormann, 2007

B
Realizar aspirado de medula ósea al [E. Shekelle]
R día 14 de haber iniciado su esquema Mancini, 2005
de tratamiento para valorar respuesta Mormann, 2007
inicial.

4.2.2 Diagnóstico
4.2.1 Clínico
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
El diagnóstico clínico se basa en la IV
presencia de síndrome anémico, [E. Shekelle]
E purpúrico y hemorrágico, infiltrativo, Henderson S 2006
febril y consuntivo. Williams Hematology 2006.

En los pacientes que presenten

sintomatología integrada en los
síndromes; anémico (fatiga fácil,
palidez, disnea, palpitaciones, pica), D
hemorrágico(púrpura sicca y húmeda), [E. Shekelle]
R infiltrativo (adenomegalias y Henderson S 2006
visceromegalias), febril (temperatura > Williams Hematology 2006.
38°C), consuntivo (pérdida de peso,
adinamia, hiporexia), doloroso (dolor
óseo), se recomienda sospechar la
presencia de Leucemia.

14
 4.2.2 Diagnóstico
4.2.1 Pruebas Diagnósticas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los exámenes de laboratorio que
deberán de ser realizados son: IV
Biometría hemática completa que [E. Shekelle]
E incluya la adecuada lectura Henderson S 2006.
morfológica para identificación de Williams 2006..
células inmaduras (blastos), química
sanguínea, pruebas de función
hepática, electrolitos séricos y exámen
general de orina.
Los exámenes de gabinete necesarios
para el diagnóstico son: Radiografía de
tórax.
El aspirado de médula ósea es el
instrumento fundamental para III
E establecer el diagnóstico morfológico
de leucemia aguda linfoblástica de
[E. Shekelle]
Bennet JM, 1976
acuerdo a la clasificación de la FAB.

Se recomienda hacer biometría

hemática completa y aspirado de D
R médula ósea para establecer el [E. Shekelle]
diagnóstico de leucemia aguda Henderson S., 2006
linfoblástica. Williams Hematology.2006.

Es recomendable al paciente tomar

/R muestras para estudios de: cariotipo,

citogenética, citometría de flujo y
Buena Practica
citoquímica

15
 4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacológico
(¿Cuáles es el mejor esquema de Inducción a la Remisión?)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El objetivo del tratamiento de IA
inducción a la remisión es erradicar [E. Shekelle]
E más del 99% de la masa leucémica Ching Hon Pui, 2006
inicial, restaurar la hematopoyesis
normal y alcanzar un estado funcional
normal.
Las drogas que deben ser incluidas en IA
los esquemas de inducción a la [E. Shekelle]
E remisión son: glucocorticoides
(prednisona o dexametasona), Larson 1995.
vincristina, antraciclina, L- Kantarjian.
asparaginasa. La adición de
ciclofosfamida en pacientes de alto
riesgo como parte de una terapia
intensiva.

Los esquemas que han demostrado IIB

mejores tasas de remisión completa [E. Shekelle]
E son aquellos que han empleado dosis
altas de quimioterapia combinada
Kantarjian 2000
Jacob M Rowe 2005
diferentes agentes, un ejemplo de ello:
Hyper CVAD, UKALL XII/ECOG
E2993, Larson (CALGB), BFM etc.
El esquema de Hyper CVAD consiste IIB
en 8 cursos de quimioterapia intensiva [E. Shekelle]
E alternante; es un esquema que ha Kantarjian 2000
demostrado tasa de remisión completa
del 93 % a 97% y tasa de
supervivencia libre de enfermedad a
tres años de 40%. Este en particular
utiliza dosis hiperfraccionadas de
ciclofosfamida combinando dosis altas
de citarabina y metrotexate,
considerando la aplicación de dos
quimioterapias intratecales en cada
fase del tratamiento.

16
 El esquema desarrollado por el grupo IIB
cooperativo oncológico del este de [E. Shekelle]
E EUA. (ECOG) y el consejo Británico de Jacob M Rowe 2005
investigación medica en leucemia
(UKALL) ha publicado remisiones
completas 91% con supervivencia a 5
años del 41%. La quimioterapia se
basa en el empleo de L-asparaginasa,
daunorrubicina, vincristina, prednisona
y profilaxis a sistema nervioso central,
en la fase I.
En la fase II incluye ciclofosfamida,
citarabina, y 6 mercaptopurina.

El régimen de inducción a la remisión IIB

de la Universidad de Chicago IL, [E. Shekelle]
E CALGB emplea cinco drogas en la Larson 1995.
inducción a la remisión con
consolidación intensiva, la remisión
completa es del 85% y sobrevida total
del 40%.

El grupo alemán con el esquema de IIB

protocolo BFM en sus diferentes [E. Shekelle]
E versiones han demostrado un Gökbuget N, 2001
porcentaje de remisión completa del
83% con una supervivencia a cinco
años del 35%, este protocolo ha sido
modificado en sus diferentes
versiones tomando en consideración
los resultados previos de este mismo
esquema alemán.

Todos los esquemas de inducción B

deberan incluir los cinco fármacos [E. Shekelle]
R fundamentales; antracíclico, Gökbuget N, 2001
vincristina, prednisona, ciclofosfamida
y L-asparaginasa.
Se recomienda el apego estricto en
intensidad de dosis y frecuencia del
protocolo que se elija.

17
 En los mayores de 60 años de edad IIIC
deberá de considerarse el estado [E. Shekelle]
E general del paciente debido a que Vignetti N. 2007
este grupo tiene un mal pronóstico
por definición y los tratamientos
actuales no han demostrado alcanzar
altos porcentajes de remisión
completa, por el contrario puede
existir mayor comorbilidad asociada a
toxicidad.
En los mayores de 60 años de edad C
la mejor terapia de soporte es la [E. Shekelle]
R utilización de vincristina, Vignetti N. 2007
corticoesteroides y antimetabolitos.
Buscando con ello mejor calidad de
vida.
Los pacientes con LLA B madura IIB
que ocupan el 5% de los casos [E. Shekelle]
E deben de recibir como tratamiento un Deborah, J.Cortes 1999
esquema como codox y /o
HiperCVAD.
Los esquemas de tratamiento B
actuales de inducción muestran una Consenso Colombiano sobre
R supervivencia libre de enfermedad a
largo plazo entre el 35% y el 40%,
tratamiento
de la leucemia linfoblástica
por lo que no es posible recomendar aguda en adultos
un esquema particular de
tratamiento, en especial para el
grupo de pacientes con riesgo
estándar.

La profilaxis a sistema nervioso IIA

central deberá de ser siempre [E. Shekelle]
E tomada en consideración dado que
este tipo de leucemia infiltra al
Bürger B, 2003
Ching Hon Pui, 2006
diagnóstico menos del 10% , Kantarjian.2000
asociada a Hiperleucocitosis, estirpe ISH, 2007
T, B madura, t(9:22), t(4;11). La
recaída se presenta entre 30-40%
por lo cual el uso de dosis altas de
metrotexate y citarabina previene
dicha recaída. Para ello deberá de
seguirse adecuadamente según
esquema elegido y riesgo la profilaxis
a sistema nervioso central.

18
 La punción lumbar deberá de ser C
diferida inicialmente debido sobre [E. Shekelle]
todo a la posibilidad de Gajjar A. 2000
R contaminación por
circunstancias: en los casos de
dos

Hiperleucocitosis y aquellos casos

con trombocitopenia.

El líquido obtenido de la punción D

lumbar deberá de ser procesado Grupo que elaboró esta Guía.
R como marcan los estándares
internacionales entre los que
destacan, el uso de citocentrifuga y
realizar inmunofenotipo.

4.2.3.2 ¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento de consolidación

(intensificación)?

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
El tratamiento de consolidación (intensificación) es IIIC
generalmente usado para erradicar la resistencia a [E. Shekelle]
E drogas de las células leucémicas residuales Loh M.L.2006
reduciendo el riesgo de recaída

Los diferentes protocolos incluyen en la IIB

consolidación (intensificación) combinación de dosis [E. Shekelle]
E altas de citarabina, metotrexate. La mercaptopurina Jacob M Rowe, 2005
o tioguanina, ciclofosfamida, esta ultima fraccionada, Kantarjian, 2000
intentando evitar recaída no solo a medula ósea sino Larson 1995.
también a sistema nervioso central.
Los protocolos deben incluir terapia de consolidación B
(intensificación). [E. Shekelle]
R Combinar dosis altas de citarabina, metotrexate. La Jacob M Rowe 2005
mercaptopurina o tioguanina, ciclofosfamida, esta Kantarjian, 2000
última fraccionada. Larson 1995.

19
 4.2.3.3 ¿Qué esquema de tratamiento deben recibir los pacientes con LLA para
el mantenimiento?

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
Los estudios clínicos han documentado la necesidad
que los enfermos reciban terapia de mantenimiento.
La duración promedio de tratamiento de B
E mantenimiento es de 2 a 2.5 años, el cual consiste en
la administración de 6-Mercaptopurina diaria y la
[E. Shekelle]
Ching Hon Pui 2006
administración de metrotexate semanal, muchos
autores sugieren que las dosis de la drogas deben de
ser ajustadas para mantener la cuenta de leucocitos
menor de 3000 y la cuenta de neutrófilos entre 500 y
1500.
El mantenimiento se alterna con ciclos de
intensificaciones trimestrales y profilaxis a sistema
nervioso central.

Se recomienda que todos los pacientes reciban B

mantenimiento de 2 a 2.5 años. [E. Shekelle]
R Ching Hon Pui 2006

4.2.3.4 ¿Cuál es el tratamiento actual de Leucemia Linfoblástica Aguda

Filadelfia positivo?

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
IIIC
La mejor evidencia en los pacientes con cromosoma [E. Shekelle]
filadelfia es HyperCVAD y se asocia con un inhibidor
E de tirosinquinasas como mesilato de imatinib, con
remisión completa que se encuentra en el 97% de los
Thomas D.A 2004
Labarthe 2007
casos, o bien dasatinib, que aun se encuentran en
estudios clínicos.
Los estudios han demostrado que este tipo de
enfermos deben ser trasplantados.
C
Todo paciente con LLA y cromosoma filadelfia [E. Shekelle]
R deberán de ser estudiados para trasplante alogénico Thomas D.A 2004
de células progenitoras hematopoyéticas. Labarthe 2007

20
 4.2.3.5 ¿Cuál es el tratamiento de soporte mas adecuado en este tipo de
pacientes con LLA?

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
IIB
Evitar el síndrome de lisis tumoral con la [E. Shekelle]
E hiperhidratación, alcalinización de la orina y Mitchel S. 2004
alopurinol.

IV
NCCN, 2005.
E Considerar la terapia de antimicrobianos,
antimicóticos, antivirales en pacientes con Guías de Tratamiento
neutropenia y fiebre para los pacientes con
cáncer.

IV
[E. Shekelle]
E Emplear factores estimulantes de colonias para
disminuir la intensidad de neutropenia y evitar el Kantarjian H, 2000
riesgo de procesos infecciosos. Thomas J.Smith, 2006

D
Se recomienda el uso de catéter central es una [E. Shekelle]
R práctica fundamental para el manejo farmacológico y Kantarjian H, 2000
de soporte. Thomas J.Smith, 2006

Transfusión de concentrados eritrocitarios para IV

mantener la cifra de hemoglobina por arriba de 10gr/dl [E. Shekelle]
E y aféresis plaquetaria para mantener cifras por arriba Norma Oficial Méxicana
de 20 mil evitando con ello hemorragia a sistema 1993.
nervioso central.

Se recomienda proporcionar apoyo psicosocial a los D

pacientes y a la familia de forma que puedan [E. Shekelle]
R mantener una actitud propositiva. Psycho-oncology 2005

21
 4.3.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atención

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
Deberá de ser enviado todo paciente de novo con la
sospecha ó diagnóstico de Leucemia Aguda para 
/R determinar certeza diagnostica y realizar estudios Buena Practica
complementarios que determinen el pronostico y
tratamiento.

Aquellos segundos niveles que cuenten con

hematólogo, deberán de continuar el tratamiento del 
/R paciente con leucemia linfoblástica aguda una vez
que reciba el apoyo de laboratorios de referencia para
Buena Practica

estudios especiales entre los que destacan el

inmunofenotipo y cariotipo.

Los pacientes de riesgo alto con indicación de

trasplante de medula ósea alogénico deben de ser 
/R referidos en primera remisión completa y con Buena Practica
candidatos HLA compatibles.

4.3.2.1 Referencia del segundo al tercer nivel de Atención

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
Deberá de ser enviado todo paciente de novo con la
sospecha ó diagnóstico de Leucemia Aguda para 
/R determinar certeza diagnostica y realizar estudios Buena Practica
complementarios que determinen el pronostico y
tratamiento.

Aquellos segundos niveles que cuenten con

hematólogo, deberán de continuar el tratamiento del 
/R paciente con leucemia linfoblástica aguda una vez
que reciba el apoyo de laboratorios de referencia para
Buena Practica

estudios especiales entre los que destacan el

inmunofenotipo y cariotipo.

22
 Los pacientes de riesgo alto con indicación de
trasplante de medula ósea alogénico deben de ser 
/R referidos en primera remisión completa y con
candidatos HLA compatibles.
Buena Practica

Los pacientes de riesgo alto con indicación de

trasplante de medula ósea alogénico deben de ser 
/R referidos en primera remisión completa y con Buena Practica
candidatos HLA compatibles.

4.4 Vigilancia y Seguimiento.

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
Una vez concluida la terapia de mantenimiento el
paciente pasara a vigilancia durante dos años y
/R posteriormente será referido a su unidad de medicina

Buena Practica
familiar.

23
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda.

24
Algoritmo 2. Tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda.

25
Algoritmo 3. Criterios de Referencia en pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda

26
5. Definiciones Operativas

Consolidación (Intensificación). Es la erradicación de las células leucémicas

residuales y disminuir la resistencia de drogas y evitar la recaída

Inducción a la remisión. Es la erradicación de más del 99% de la masa leucémica

inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.

Intervalo libre de enfermedad (sobrevida libre de enfermedad). Período ocurrido

desde la obtención de la remisión completa hasta la recaída o muerte del paciente.

Mantenimiento. Es la fase final del tratamiento que dura de 2 a 2.5 años y evitar las
recaídas.

Muerte en inducción. Fallecimiento antes de poder evaluar la respuesta, implica

haber recibido el ciclo completo de quimioterapia, mas, al menos 2 semanas de
observación.

Remisión completa. Clínicamente asintomático y asignológico.

Médula ósea con presencia de celularidad normal, relación mieloide eritroide 2:1 y
menor de 5% de blastos. Biometría hemática con >10g/dl, > 1000 neutrófilos totales
y > 100 000 plaquetas.

Remisión parcial. Clínicamente asintomático y asignológico, con una medula osea

entre el 5-10% de blastos.

Recaída. Cuando una vez alcanzada la RC, existe evidencia de recurrencia

leucémica, definida como cualquier cambio en una Médula con blastos en >5% o
aparición de lesiones infiltrativas.

Refractario. Falla para alcanzar cualquiera de las 2 categorías previas (RC ó RP)
después de 2 ciclos de quimioterapia de inducción o progresión de la enfermedad.

Supervivencia Global. Período ocurrido entre la documentación del diagnóstico

hasta la muerte.

27
6. Anexos
6.1 Protocolo de Búsqueda

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un

grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de
Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE
es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información

disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y
tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia
permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de
la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función

del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de
clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o
intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de
gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre
sí.

A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas

en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación
de las recomendaciones.

Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b
(minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

28
 Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clínicos aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, extrapoladas de evidencias categorías I
casos y controles y revisiones clínicas o II
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes opiniones o experiencia clínica de categoría IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59

6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la

Recomendación

Cuadro II. Clasificación morfológica de las leucemias linfoblástica de acuerdo a

la FAB

Característica L1 L2 L3

Tamaño celular Pequeño grande Grande

Cromatina Fina o en grumos fina Fina

nuclear
Forma núcleo Regular puede tener Irregular, puede Regular, oval o
hendiduras o tener hendiduras o redondo
plicaturas plicaturas
Nucleólo Indistinguible Uno o más, grande, Uno o más, grande
prominente prominente
Citoplasma Escaso Moderadamente Abundante
abundante
Basofilia Leve leve Prominente
Vacuolas Ausentes ausentes Presentes

29
 Cuadro III. Clasificación de la LLA de acuerdo al tipo de riesgo

Variable Riesgo Habitual Riesgo Alto

Edad < 35 años > 35 años

Cuenta Inicial de < 30,000 para LLA B, >30,000 para LLA-B

Leucocitos 100,000 para LLA t >100,000 para LLA-T
Genética Normal, Hiperdiploidia > t(9;22), t(8,14), t(4;11),
50 Cr, t (12:21) hipodiploidia <45cr
Inmunofenotipo Línea B Línea T con >100,000
leucocitos,
B madura
Morfología L1, L2 L3 (Burkitt)

Respuesta Remisión completa a las No Remisión completa a las 4

4 semanas semanas
Infiltración a SNC Ausente Presente

Cuadro IV. Clasificación Inmunológica de la Leucemia Linfoblástica Aguda

de linaje B y T.

Clasificación CD19 CD10 CD20 IgC IgS TdT

(CALLA)
Pre-B
temprana
CALLA - + - - - - +
CALLA + + + ± - - +
Pre-B + ± + + - +
B + ± + - + -

CD7 CD5 CD2 CD1 CD4 CD8 TdT

Pre-T + + ± - - - +
T + + + + + + +

CALLA: Antígeno común leucocitario, IgC: Inmunoglobulina citoplasmática, IgS:

Inmunoglobulina de superficie, TdT: Deoxinucleotidiltransferasa terminal.
+ Presente, - Ausente, ± Puede estar o no presente

30
 Cuadro V. Clasificación de los inmunofenotipos de la Leucemia Linfoblástica
aguda.
Sub-grupo Caracteristicas Marcador Factores
de la enfermedad citogenetico especificos de
Molecular Mal pronostico
LAL Pro B Hiperleucocitosis >100000/ul 70% Alto Riesgo
(11%) ( en 70%) t(4;11)/ALL1AF4
(CD10 neg CD13/33 coexpresion(>50%) (20% Flt3 en
ALL) ALL1-AF4+)
LAL-c (49%) Aumenta la incidencia con la 4%t(1;19)/ Leucocitos
LAL Pre B edad (75% si>55) PBX-E2A 30-50000/ul
(12%) CD20+ (45%) (solo pre-B) T(9;22)/bcr-abl
T(1;19)/PBX-
E2A
LAL B maduro Gran masa tumoral T(8;14)/
(4%) (DHL incrementada 90%) C-myc-IgH
LAL- Infiltración organica(32%)
L3(leucemia Infiltración a SNC (13%)
Burkitt) CD20+ (>80%)
LAL T (25%) Tumor mediastinal (60%) 20% LAL-T maduro
Infiltración a SNC (8%) t(10;14)/HOX11- temprano
Leucocitosis (>50000)(46%) TCR Leucocitos
Subtipos: T temprano (6%) <20% >100 000/uL
TimicoT (12%),T maduro t(11;14/LMO/TCR HOX 1 1L2
(6%) 8% SIL-TAL1
4% NUP213-
ABL1
33% HOX11
5% HOX1 1L2
50% Notch 1

Cuadro VI. Escala Funcional de Karnofsky

Actividades Puntuación Equivalente Físico

Normal sin quejas, no síntomas ni 100

signos evidentes de enfermedad Capaz de trabajo y actividad
Llevar a cabo una actividad normal 90 normales, sin necesidad de
con signos o síntomas leves cuidados especiales
Actividad normal con esfuerzo. 80
Algunos signos o síntomas

31
morbosos
Capaz de cuidarse, incapaz de 70
actividad normal o trabajo activo No apto para el trabajo. Capaz
Requiere atención ocasional, pero 60 de vivir en la casa, satisfacer la
es capaz de satisfacer la mayoría mayoría de sus necesidades.
de sus necesidades Necesita una ayuda de
Necesita ayuda importante y 50 importancia variable
asistencia médica frecuente
Incapaz, necesita ayuda y 40
asistencia especiales Incapaz de satisfacer sus
Totalmente incapaz, necesita 30 necesidades, necesita
hospitalización y tratamiento de asistencia equivalente a la de
soporte activo un hospital. La enfermedad
Gravemente enfermo. Tratamiento 20 puede agravarse rápidamente.
activo necesario
Moribundo irreversible 10
Muerto 0 Muerto

Cuadro VII. Escala Funcional ECOG Correlacionada con la escala de Karnoksky

Grado ECOG Descripción Karnofsky

0 Completamente activo, capaz de llevar a cabo sus 100

actividades sin restricción.
1 Restringido en actividad física extenuante, pero 80–90
capaz de deambular y de llevar a cabo actividades
ligeras laborales o del hogar
2 Ambulatorio, capaz de cuidarse de sí mismo, pero 60–70
incapaz de llevar a cabo actividades laborales o del
hogar , más del 50% del tiempo activo.
3 Capaz de cuidarse de si mismo, confinado a 40–50
descanso (silla, cama, etc) más del 50% del tiempo.
4 Completamente incapaz. No puede llevar a cabo el ≤30
cuidado de su persona, totalmente confinado a silla,
cama.
Eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale (ECOG-PS) correlacionado a Escala de
Karnofsky

32
 Cuadro VIII. Esquemas de Tratamiento con quimioterapia para pacientes con
Leucemia Linfoblástica Aguda.

A. Esquema de HyperCVAD

FASE A Días del ciclo

Ciclofosfamida 300 mg/m2 1a3
IV para 3 h c/12 hr x 6 dosis.
1a3
Mesna 300 mg/m2 infusión de 24 hrs, iniciar con
ciclofosfamida .

Dexametasona 40mg IV día 1 a 4 y del 11 al 14.

Vincristina 2 mg IV 4 y 11 del ciclo.

Alternar cada 21 días con:

FASE B Días del ciclo

Metotrexate 200mg/mg iv para 2 hr 1
continuar
Metotrexate 800mg/mg en infusion de 22
hr

Acido folínico 15 mg/m2 cada 6 hr por 8 Iniciar 24 hr después de concluir la

dosis* infusion de metotrexate.

Citarabina 3 g/m2 IV para 2 hr cada 12 hr 2 y 3

por 4 dosis

Metilprednisolona 50mg IV c/12 hr 1a3

*tomar niveles de metotrexate al finalizar la infusion si los niveles son de más 20

micromol/L y los niveles 24 hrs más tarde son de 0.1 microM incrementar ácido
folínico a 50mg cada 6 hrs intravenoso.

33
Profilaxis a SNC

Metotrexate 12mg Intratecal día 2 del ciclo.

Citarabina 100mg Intratecal, día 8 del ciclo.
Riesgo Alto: 16 intratecales.
Riesgo Desconocido: 8 intratecales.
Riesgo Bajo: 4 intratecales.
Fase de Mantenimiento:
Pacientes con LLA-B Madura no reciben terapia de mantenimiento.
POMP. Por 2 años.
Vincristina: 2mg IV mensual.
Prednisona: 200mg x 5 días cada mes junto con vincristina.
Metotrexate: 20mg/m2 semanalmente.
6 Mercaptopurina: 50mg c/8 hr diario.
Kantarjian et al. Journal Clinical Oncology.18 (3).2000:547-561.

B. Esquema Inicial de Larson (CALGB 8811).

CURSO I: Inducción (4 semanas).

Medicamento Dosis Vía de Día del ciclo
administración
Ciclofosfamida 1 200 mg/m2 IV para 3 hr 1
Daunorrubicina 45 mg/m2 IV 1,2,3
Vincristina 2 mg IV 1,8,15,22
Prednisona 60 mg/m2/dìa VO 1-21.

CURSO II: Intensificación Temparana (4 semanas, )

Medicamento Dosis Vía de Día del ciclo
administración
Metotrexate 15 mg Intratecal 1
Ciclofosfamida 1 000 mg/m2 IV 1
6 Mercaptopurina 60 mg/m2/día VO 1-14
Citarabina 75 mg/m2 SC 1-4, 8-11.
Vincristina 2 mg IV 15, 22.

L-asparaginasa 6000 UI/m2 IM 15, 18, 22, 25

CURSO III: Profilaxis a SNC y mantenimiento intermedio (12 semanas)

Tratamiento Dosis Vía Día del ciclo
Irradiación Craneal 2 400 cGy radioterapia 1-12
Metotrexate 15 mg IT 1,8,15,22,29
6 Mercaptopurina 60 mg/m2/d VO 1-70.
Metotrexate 20 mg/m2 VO 36, 43, 50, 57, 64.

34
CURSO IV: Intensificación Tardía (8 semanas)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Doxorrubicina 30 mg/m2 IV 1, 8, 15
Vincristina 2 mg IV 1, 8, 15
Dexametasona 10 mg/m2 VO 1-14.
Ciclofosfamida 1 000 mg/ m2 IV 29
6 Tioguanina 60 mg/m2/día VO 29-42
Citarabina 75 mg/ m2 SC 29-32, 36-39.

CURSO V: Mantenimiento prolongado (hasta 24 meses después del

diagnostico)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Vincristina 2 mg IV 1 de cada 4 semanas
Prednisona 60 mg/m2/día VO 1- 15 de cada 4
semanas
Metotrexate 20 mg/m2 VO 1, 8, 15, 22.
6 Mercaptopurina 60 mg/m2/d VO 1-28.
IV: Intravenoso; IM: Intramuscular; VO: Via Oral; IT: intratecal.
RA Larson et al. Blood 1995; 85(8): 2025-37.

C) Esquema MRC UKALL XII/ECOG E2993

Fase 1. (Semanas 1-4)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo
Daunorrubicina 60mg/m2 IV 1, 8, 15, 22
Vincristina 1.4mg/m2 IV 1, 8,15, 22
L-Asparaginasa 10,000 U IV ó IM 17-28
Prednisona 60mg/m2 VO 1-28
Metotrexate 12.5mg IT 15

Fase 2 (semanas 5-8)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo
Ciclofosfamida 650mg/m2 IV 1,15,29
Citarabina 75mg/m2 IV 1-4 8-11 15-18 22-25
6-mercaptopurina 60mg/m2 VO 1-28
Metotrexate 12.5mg IT 1,8,15,22

35
Intensificación: 3 ciclos

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Metotrexate 3 g/m2 IV 1, 8, 22
L-Asparaginasa 10 000 UI IM 2, 9, 23

Acido folínico IV

Menores de 50 años con donador compatible Consolidación con Trasplante de

Células Progenitoras Hematopoyéticas Alogénico.
Consolidación y Mantenimiento:
Profilaxis a SNC
Citarabina 50mg semanalmente por 4 semanas
además de irradiación craneal con 2 400 cGy.
Citarabina 50mg intratecal cada 3 meses por 4 aplicaciones durante la terapia de
mantenimiento.

Consolidación ciclo 1

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Citarabina 75mg/m2 IV 1-5
Etopósido 100mg/m2 IV 1-5
Vincristina 1.4mg/m2 IV 1,8,15 y 22
Dexametasona 10mg/m2 VO 1-28

Después de 4 semanas:

Consolidación ciclo 2
Medicamento Dosis Vía Día del ciclo
Citarabina 75mg/m2 IV 1-5
Etopósido 100mg/m2 IV 1-5

Después de 4 semanas

Consolidación ciclo 3:
Medicamento Dosis Vía Día del ciclo
Daunorrubicina 25mg/m2 IV 1, 8, 15 y 22
Ciclofosfamida 650mg/m2 IV 29
Citarabina 75mg/m2 IV 31-34 y 38-41
Tioguanina 60mg/m2 VO 29-42

36
Después de 8 semanas de concluir ciclo 3 continuar ciclo 4, idéntico al ciclo 2.

Mantenimiento:
Medicamento Dosis Vía Día del ciclo
Vincristina 1.4mg/m2 IV 1 de cada 3 meses
Prednisona 60mg/m2 VO 1-5 de cada 3 meses
6-mercaptopurina 75mg/m2/d VO diario
Metotrexate 20mg/m2 VO, IV semanal
IV: Intravenoso; IM: Intramuscular; VO: Via Oral; IT: intratecal
El mantenimiento se continúa por 2 años y medio desde el inicio de la intensificación.

Rowe J.M,Buck G,Burnett AK, et al.Blood 2005.106:3760-376.

D) Esquema de Tratamiento BFM (Berlin-Frankfurt-Múnchen) Modificado.

CURSO I: Inducción (4 semanas).

Medicamento Dosis Vía de Día del ciclo

administración
Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV 1
Daunorrubicina 45 mg/m2 IV 1,2,
Vincristina 2 mg IV 1,8,15,22
Dexametasona 15 mg/m2/dìa VO 1-14.
L-asparginasa 10 U mg/m2/dìa IV 8-10-12-14-16-18

CURSO II: Intensificación Temparana (4 semanas, )

Medicamento Dosis Vía de Día del ciclo

administración
Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV 1
6 Mercaptopurina 50 mg/m2/día VO 1-14
Citarabina 75 mg/m2 SC 1-4, 8-11.
Vincristina 2 mg IV 15, 22.

L-asparaginasa 6000 UI/m2 IM 15, 18, 22, 25

CURSO III: Profilaxis a SNC y mantenimiento intermedio (12 semanas)

Tratamiento Dosis Vía Día del ciclo

Metotrexate 15 mg IT 1,8,15,22,29
6 Mercaptopurina 30 mg/m2/d VO 1-60.
Metotrexate 3000 mg/m2 VO 8-22-36
Vincristina 2 mg IV 8-22-36-50
Punción Lumbar Intratecal 8-22-36-50

37
CURSO IV: Intensificación Tardía (8 semanas)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Daunorrubicina 30 mg/m2 IV 1, 8, 15
Vincristina 2 mg IV 1, 8, 15
Prednisona 60 mg/m2 VO 1-21.
Ciclofosfamida 750 mg/ m2 IV 29
6 Mercaptopurina 50 mg/m2/día VO 29-42
Citarabina 75 mg/ m2 SC 29-32, 36-39.

CURSO V: Mantenimiento prolongado (hasta 24 meses después del

diagnostico)

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Vincristina 2 mg IV 1 de cada 4 semanas
Prednisona 60 mg/m2/día VO 1- 14
VP16 150mg/m2 IV 1-8-15-22
Ifosfamida 1000mg/m2 IV 1y2
Citarabina 2000mg/m2 IV 15 y 16

CURSO VI: Mantenimiento mensual hasta completar 24 meses

Medicamento Dosis Vía Día del ciclo

Vincristina 2 mg IV 1 de cada mes
Prednisona 60 mg/m2/día VO 1a5
6 Mercaptopurina 50mg IV 1 a 30
Metotrexate 15 mg IV 1 ,8,15,22

Cuadro IX. Criterios de toxicidad de la OMS.

TOXICIDAD GRAD GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

O0
Neutrófilos x 2 1.5 – 1.9 1 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5
109/l
Plaquetas >10 75 – 99 50 – 74 25 – 49 < 25
X109/l 0
Hemoglobin Normal 10 8 – 10 6.5 – 7.9 < 6.5
a g/dl
Colesterol < 1.26 – 2.6 - 5*N 5.1 -10*N >10*N
1.25*N 2.5*N
AST/ALT < 1.26 – 2.6 - 5*N 5.1 -10*N >10*N
1.25*N 2.5*N
Fosfatasa < 1.26 – 2.6 - 5*N 5.1 -10*N >10*N
alcalina 1.25*N 2.5*N
Mucositis No Eritema Úlceras Sólo dieta Dieta

38
oral líquida imposible
Vómito No Náusea Vómito Precisa Intratable
ocasional tratamiento
Diarrea No < 2 dias >2 dias Precisa Hemorragia/
tratamiento Desequilibrio
hidroelectrolí
-
tico
BUN < 1.26 – 2.6 - 5*N 5.1 -10*N >10*N
1.25*N 2.5*N
Creatinina < 1.26 – 2.6 - 5*N 5.1 -10*N >10*N
1.25*N 2.5*N
Proteinuria No < 0.3 0.3 – 1 >1 Sd. Nefrótico
g/dl
Hematuria No Microscó- Macroscó- Con Uropatía
pica pica coágulos obstructiva
Fiebre (°C) No < 38  – 40 >40 Con
hipotensión
Alergia No Edema Broncoespasm Requiere Anafilaxia
o tratamiento
Cutánea No Eritema Vesícula y úlcera Necrosis
prurito
Pelo No Caída Moderada Completa Irreversible
mínima
Función No FC Disminución del ICC que Taquicardia
cardiaca >110x’en FEVI > 20% del responde a ventricular
reposo valor basal tratamiento
Conciencia Normal Letargia Letargia Letargia Coma
eventual <50%/dia >50%/dia
Neuropatía No Parestesi Severa Intolerables Parálisis
a y/o y/o alteración
hiporrefle- motriz
xia
Constipación No Mínima Moderada Distensió Íleo paralítico
n

39
6.3 Medicamentos

Medicamentos indicados en LLA

Clav Nombre Dosis Presentación Tiempo de
e Genérico Empleo

1243 Metoclopramida 10 mg cada 8 horas. Solución inyectable 3-5 días

10 mgs/2 ml
1242 Metoclopramida 10 mg cada 8 horas. Tabletas 10 mgs 3-5 días

2195 Ondasentron Una tableta cada 8 Tabletas de 8 mgs 96 ampulas

horas, una a dos horas en 2
antes de meses.
la radioterapia. El
tratamiento puede ser
por cinco
días.
5428 Ondasentron 1 ámpula 15 minutos Ampulas de 8 mgs 20 tabletas
antes de la
quimioterapia y
posteriormente cada 8
hrs
2100 Buprenorfina 1 tableta sublingual Tableta sublingual 3 días
c/12 hrs 0.2mg
4026 Buprenorfina Media ampolleta SC Solución Inyectable 3 días
c/12 hrs 0.30 mg/ml.
4228 Daunorubicina 45-60 mgs/m2/SC Ampulas de 20 mgs 4 días
(Fase I) (Fase I)
30 mgs/m2/SC (Fase 3 días
II) /Fase II)
1768 Vincristina 2 mgs/día Ampulas de 1 mg 4 días

0473 Prednisona 60mgs/m2/SC Tableta de 50 mg 28 días

4241 Dexametasona 40 mgs/día Ampolleta de 8 mgs 32 días

1753 Ciclofosfamida 300 mgs/m2/SC cada Ampulas de 500 12 días

12 hrs x 3 días mgs
1761 6- 100 mgs/día Tabletas de 50 mgs 730 días
Mercaptopurina

1759 Methotrexate 25 mgs/semana Tabletas de 2.5 75

mgs semanas

40
1760 Methotrexate 12.5 mgs/m2/DU. Ampulas de 50 mgs 20 días

1776 Methotrexate 1 g/m2 SC Ampulas de 500 4 días

mgs
2194 Methotrexate 1 g/m2 SC Ampulas de 1 g 4 días

1775 Citarabina 3 g/m2/SC por 2 días Ampulas de 500 8 días

en cada ciclo mgs
4229 L-Asparaginasa 10,000 UI/día de 10 a Ampulas de 10,000 14 días
14 días UI
4230 Etoposido 150 mgs/m2/SC Ampolleta de 100 16 días
(300 mgs/día) mgs
4432 Ifosfamida 800 mgs/m2/SC por 5 Ampolleta de 1 g 5 días
días
4225 Imatinib 400 mgs/día por 15 día Tabletas de 100 730 días
(4 meses). mgs
Posteriormente 600
mgs/día por 2 años
4433 Mesna 300 mg/m2 de Ampulas 400 mgs 12 días
superficie corporal,
administrados
junto con
ciclofosfamida. Las
dosis se repiten 4 a
8 horas después de la
administración del
antineoplásico.
1707 Acido Folínico 50 mgs dosis inicial y Ampulas de 3 mgs 4 ciclos
posteriormente 15 mgs
cada 8 hrs hasta
completar 12 dosis.
5432 Filgrastim. 300 mcg/día por 10 a Ampolleta de 300 40 – 50 días
15 días mcg
5433 Rituximab Ámpula de 100 mgs 375 mgs/m2 SC 12 días
cada 7 días
4323 Dasatinib 140 mg cada 24 horas, Tabletas de 70 mgs
dividido en dosis de 70 días
mg
cada 12 horas, una por
la mañana y una por la
noche.
2192 Acido Folínico 50 mgs dosis inicial y Ampulas de 50 mgs 4 ciclos
posteriormente 15 mgs
cada 8 hrs hasta
completar 12 dosis.

41
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Williams. Hematology. Mc Graw Hill, 2001

Wintrobe. Clinical hematology 2004, ed.

45
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible
la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los
profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del
grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del
documento, así como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria

División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería

División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel González Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición

División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

46
9. Comité Académico

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE

División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

47