HEMPORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Calvet Calvo- P. Almela Notari, Hemorragia Digestiva alta, cap 9, pag. 97-103.
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta
generalmente en forma de hematemesis o melenas y ocasionalmente en forma de rectorragia. Constituye una urgencia
potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Según
datos de 2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000 habitantes y año con una mortalidad del
5,5%. La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la patología más frecuente (40-
50%). En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori.
Otras causas de HDA menos frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy,
angiodisplasia, fístula aortoentérica, etc.). Finalmente hay que señalar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra
determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes. En este Capítulo nos centraremos en la
HDA de origen no varicoso, especialmente la causada por úlcera péptica.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA Y TRATAMIENTO
INICIAL (Fig 9-1)
Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la
aplicación de protocolos y con un manejo “multidisciplinar”
(urgenciologos, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos
intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y
profesionales de enfermería). Las medidas iniciales de manejo
son las que se desarrollan a continuación.
Confirmación de HDA y colocación de sonda nasogástrica
En la mayoría de casos, tanto la hemorragia como su origen alto
serán evidentes (hematemesis asociadas o no a melena). Sin
embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves son de
origen alto y la manifestación inicial puede ser una rectorragia.
Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocación de
una sonda nasogástrica que permite confirmar la hemorragia si
se objetivan restos hemáticos. Algunos estudios sugieren,
además, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico:
puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la
necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia
sobre la utilidad de la sonda nasogástrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de forma sistemática, quedando
su colocación a criterio del médico. En todo caso, el sondaje nasogástrico no ha demostrado ser útil ni para la
monitorización de la recidiva ni para la limpieza del estómago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe
retirarse tras valorar el aspirado gástrico. El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa (p. ej.,
con sangra-do duodenal y píloro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia alta como medida
inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica, incluso si el aspirado nasogástrico es normal.
Valoración y corrección de la alteración hemodinámica
En todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusión hemodinámica, determinando la
presión arterial y la frecuencia cardíaca y valorando los signos y síntomas de compromiso hemodinámico (sudoración,
palidez, oliguria, etc.) En casos graves está indicada la monitorización hemodinámica. En pacientes inestables se
recomienda la colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos a la vez se obtiene una
muestra para analítica (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática y renal y coagulación) y pruebas
cruzadas.
La causa más importante de muerte en pacientes con HDA son las complicaciones de su patología cardiovascular de
base, desencadenadas por la hipovolemia; la corrección precoz de la hipotensión reduce significativamente la
mortalidad. Por ello, la estabilización hemodinámica mediante perfusión de soluciones cristaloides, expansores de
volumen, y la corrección de la anemia mediante derivados hemáticos deben ser las primeras medidas terapéuticas en
pacientes inestables. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por vía intravenosa dependerán de la
situación clínica de cada paciente. Una vez estabilizado el paciente, se completará la anamnesis y la exploración física y
se procederá a practicar una gastroscopia urgente.
Corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación
La indicación de transfusión se establecerá en función de varios factores como la comorbilidad de base, el grado de
repercusión hemodinámica, el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusión tisular,
enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guías internacionales recomiendan indicar transfusión con una cifra de
hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidad
cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de
hemoglobina sería también aplicable a los pacientes con hemorragia activa.
Se recomienda corregir los trastornos de la coagulación (mediante la utilización de plasma o crioprecipitados) en
pacientes con alteraciones de la coagulación o tratados con anticoagulantes, únicamente si presentan valores de
anticoagulación supraterapéuticos. No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulación en
pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango terapéutico (1,5-3). Es posible aplicar terapéutica
endoscópica cuando el INR está en dicho rango sin que aumente el riesgo de recidiva, cirugía o mortalidad.
Otras medidas previas a la gastroscopia
La administración de un procinético (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia representa una disminución de
la necesidad de repetir la gastroscopia. Sin embargo, esta medida no reduce la estancia hospitalaria, el número de
unidades de sangre transfundidas o la necesidad de cirugía. Por ello no se recomienda su uso sistemático, aunque puede
ser útil en pacientes seleccionados. Puede utilizarse también con el objetivo de mejorar la visualización en pacientes en
los que la endoscopia inicial no fue diagnóstica debido a la presencia de abundantes restos hemáticos. El tratamiento
previo a la gastroscopia con perfusión de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma
significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar terapéutica endoscópica. Al
reducir la necesidad de tratamiento endoscópico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por ello
se recomienda la administración sistemática de IBP inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopia. Esta
medida, sin embargo, no debe retrasar la gastroscopia.
Gastroscopia: valoración diagnóstica y terapéutica inicial
Es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia
endoscópica. En general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite la estratificación del
riesgo de recidiva y el tratamiento endoscópico de los pacientes de alto riesgo. En pacientes con síndrome coronario
agudo o con sospecha de perforación puede ser necesario diferir la endoscopia. La endoscopia muy precoz (< 12 h)
podría inducir estancias más cortas y costes más bajos y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en
pacientes con signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre
fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, Hb < 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l.
Valoración pronóstica
Tanto antes como después de la endoscopia se debe realizar una valoración pronóstica. Como instrumento de soporte
para la estratificación se recomienda el uso de escalas pronósticas. Las más conocidas son las de Rockall (tabla 9-1) y la
de Blatchford (tabla 9-2). La escala de Blatchford utiliza datos clínicos y de laboratorio, mientras que la escala de Rockall
incluye también variables endoscópicas. Una puntuación de cero en la escala de Blatchford permite identificar un
pequeño subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podrían ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar
gastroscopia urgente. Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta
inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos pacientes reduce
significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son:
úlcera de base limpia o mancha de hematina, estabilidad hemodinámica, ausencia de enfermedades graves, fácil acceso
al hospital y adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente. Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de
mayor gravedad que son aquellos con estigmas endoscópicos de alto riesgo que han requerido tratamiento
endoscópico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este período, se recomienda un ingreso mínimo
de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con hemorragias más graves en unidades de cuidados intensivos o
unidades de sangrantes, en especial si presentan inestabilidad hemodinámica y/o hemorragia activa persistentes. Los
factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscópico
son: a) clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolémico, y b) endoscópicos: causa del sangrado (la
úlcera péptica presenta un peor pronóstico que las erosiones gastroduodenales o el síndrome de Mallory-Weiss), úlceras
de tamaño superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulsátil y la
localización en la cara posterior de bulbo o porción alta de
la curvatura
menor gástrica.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Y TRATAMIENTO MÉDICO (fig. 9-2)
Tratamiento endoscópico
El 80% de las HDA cede de forma espontánea. Sin embargo, el
20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica,
siendo esta última uno de los principales determinantes de la
mortalidad. La probabilidad de recidiva hemorrágica puede
predecirse a partir de los estigmas endoscópicos de alto riesgo
descritos por Forrest (tabla 9-3). Así, en pacientes con sangrado
activo y en aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y
IIa, respectivamente) el tratamiento endoscópico reduce
significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de
cirugía urgente y la mortalidad. En caso de coágulo adherido
(Forrest IIb) se recomienda lavado vigoroso y realizar
tratamiento en función de la lesión subyacente. Si no se
desprende el coágulo, se recomienda tratamiento mediante
inyección a su través. Finalmente, ante una úlcera limpia o con
mancha de hematina (Forrest III) no está indicado tratamiento
endoscópico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (<
5%).
La utilización de un second-look endoscópico a las 12-24 h de la
endoscopia inicial puede ser útil en pacientes con alto riesgo de
recidiva tras el tratamiento endoscópico. Sin embargo, su uso
sistemático no resulta coste-efectivo, por lo que debe
restringirse a pacientes seleccionados.
Tratamiento médico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP.
No se recomienda su uso en ningún caso en la HDA no varicosa.
Tras la terapia endoscópica, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por vía
intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad. La
dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusión intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estándar por vía oral durante, como mínimo, el
tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).
En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la dieta. Debe administrarse un IBP a
dosis estándar por vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera
duodenal y 8 para la gástrica) y debe también plantearse el alta hospitalaria precoz.
La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrágica y puede iniciarse inmediatamente después del tratamiento
endoscópico también en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente
mantener al paciente en dieta absoluta o líquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la
endoscopia urgente o la cirugía.
TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRÚRGICAS
En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento endoscópico está indicada la
valoración conjunta con el cirujano y la realización de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico.
Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la realización de una
angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o de cirugía de manera inmediata. La arteriografía podría
presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada. Finalmente, en caso de fracaso de la
arteriografía está indicado el tratamiento quirúrgico. Así mismo, puede valorarse la angiografía en pacientes que
recidivan tras la cirugía.
SITUACIONES ESPECIALES
Aunque la evidencia al respecto es más limitada, el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HDA es
similar a la descrita para la úlcera, ya que tanto el tratamiento endoscópico como el farmacológico son igualmente
efectivos: en los casos en que no sea posible el tratamiento endoscópico o éste se demuestre ineficaz, se deberá recurrir
a la arteriografía o a la cirugía.
Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar ácido acetilsalicílico a dosis bajas o clopidogrel, la suspensión
prolongada del tratamiento antiagregante provoca un aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones
de la patología cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible y
como máximo a los 7 días de haberlo suspendido.
PROFILAXIS SECUNDARIA (fig. 9-3)
Las 2 medidas fundamentales para evitar la recidiva tras la HDA
por úlcera péptica son el diagnóstico y tratamiento de la infección
por H. pylori y la adecuada gastroprotección en pacientes que
requieren tomar AINE. Respecto de la infección por H. pylori, la
curación de la infección reduce de manera muy marcada las tasas
de recidiva hemorrágica. Por ello, debe investigarse y tratarse la
infección en todos los pacientes con HDA por úlcera péptica,
duodenitis o gastritis erosiva. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas durante la
endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada
de resultados falsamente negativos (hasta un 30%). Entre otras
posibles causas, esta baja sensibilidad se ha atri-buido al efecto
bactericida de la sangre en el estómago y/o al uso de IBP. Por ello,
en los pacientes en los que las pruebas iniciales (histología o test
rápido de la ureasa) resulten negativas debe repetirse una nueva
prueba: generalmente un test del aliento con urea marcada con
13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. La prueba debe
realizarse en condiciones óptimas, evitando 2 semanas antes los
IBP y los antibióticos 4 semanas antes. En caso de que se detecte
la infección deberá realizarse tratamiento y comprobar la curación
de la infección. Dada la alta prevalencia de infección por H. pylori
en los pacientes con úlcera péptica en nuestro medio
(habitualmente > 90%), una posible estrategia alternativa consiste
en realizar tratamiento empírico de la infección en todos los
pacientes con HDA por úlcera péptica. Esta estrategia ha sido
recomendada por las guías de práctica clínica en nuestro medio y puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso,
también se recomienda comprobar la ausencia de infección tras el tratamiento.
