UNIDAD SOLICITANTE
INSTITUTO PROFESIONAL IPLACEX
FORMULARIO DE SOLICITUD No completar
2021
DÍA / MES / AÑO
1.- DATOS ALUMNOS
NOMBRE COMPLETO
RUT NOMBRE CARRERA
CÓDIGO PROGRAMA TELÉFONO MAIL
2.- SOLICITUD
Cambio de carrera Renuncia o Retracto Suspensión indicar n° de bimestres:
Cambio de modalidad Reincorporación Bimestre
Cambio vía de admisión Salida intermedia 1 2 3
3- MOTIVO DE SOLICITUD
Académico Cambio de modalidad
Salud Sede origen
Financiero Sede destino
Otro
4.- OBSERVACIONES
Explicar detalladamente el motivo de su solicitud. Puede adjuntar documentación que respalde su requerimiento, especialmente
para justificar solicitudes de Renuncia, Cambio en la vía de admisión o Suspensión.
FIRMA SOLICITANTE
Recuerde adjuntar Cédula de Identidad