ESTADO DE REGISTROS DE PREVENCION DE RIESGOS

PREVENCION DE RIESGOS
Nº FORMULARIO REGISTRO FECHA EMISION EMITIDO POR FECHA REVISION EMITIDO POR REVISION OBSERVACION
1 Registro Acta Charla de Inducción R-001
2 Registro de Reporte de Incidentes R-002
3 Registro de Informe Inmediato Final de Accidentes R-003
4 Registro de Comunicación Preliminar R-004
5 Registro Capacitación R-005
6 Registro Inspección de Seguridad R-006
7 Registro Charla Operacional R-007
8 Registro Carta Inicio Proyecto R-008
9 Registro Inspección E.P.P R-009
10 Registro de Control de Subcontratos R-010
11 Registro Subcontratista R-011
12 Tarjeta de bloqueo T-012
13 Registro de Listado Conductores/Operadores R-013
14 Tarjeta de Andamio T-014
15 Registro de Investigación Comité Paritario R-015
16 Registro acta C.P.H.S R-016
17 Registro permiso trabajo operaciones alto riesgo R-017
18 Registro certificado de horario R-018
19 Registro acta Reunión PRP R-019
20 Registro Inventario Tareas Críticas R-020
21 Registro actividades Personalizadas R-021
22 Registro Reunión Mensual Subcontrato R-022
23 Registro Autorización Mutual R-023
24 Informe Flash de Accidente R-024
25 Registro Estadística de Obra R-025
26 Detalle de Estadística R-026
27 Amonestación A-027
28 Declaración de Salud R-028
29 Observación no planeada EPP R-029
30 Lista de Chequeo Piezas LC-030
31 Lista de chequeo IPA excavaciones LC-031
32 Lista de chequeo IPA obra gruesa LC-032
33 Lista de chequeo IPA casas LC-033
34 Lista de chequeo IPA Terminaciones LC-034
35 Registro Detección de peligro R-035
36 Amonestación Empresas Contratistas A-036
37 Declaración Preocupacional R-037
38 Historia Ocupacional R-038
39 Check List Radiación UV LC-039
40 Registro de Entrega de Bloqueador Solar R-040
41 Test Charla de Inducción R-041
42 AST R-042
43 Formato PR en PAC F-043
44 Check List Instalacion de Faena LC-044
45 Check List Oficinas LC-045
46 Check List Extintores Portátiles LC-046
47 Check List Señalética LC-047
48 Check List Bodega LC-048
49 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas LC-049
50 Check List Bodega de Combustibles LC-050
51 Check List Bodega de Gases LC-051
52 Check List Bodega de Residuos Peligrosos LC-052
53 Check List Tableros Eléctricos LC-053
54 Check List Iluminación LC-054
55 Check List Dispensador de Agua Potable LC-055
56 Check List Herramientas Manuales LC-056
57 Check List Herramientas Eléctricas LC-057
58 Check List Movimiento de Tierra LC-058
59 Check List Excavaciones LC-059
60 Check List Manejo Manual de Materiales LC-060
61 Check List Esmeril Angular LC-061
62 Check List Sierra Circular LC-062
63 Check List Cadena LC-063
64 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos LC-064
65 Check List Ganchos y Grilletes LC-065
66 Check List Hormigonado LC-066
67 Check List Andamios LC-067
68 Check List Trabajos en Altura LC-068
69 Check List Arnés de Seguridad LC-069
70 Check List Enfierradura LC-070
71 Check List Manejo Manual de Moldajes LC-071
72 Check List Escalas LC-072
73 Check List Montaje de Estructura LC-073
74 Check List Soldadura y Oxicorte LC-074
75 Check List Cilindros de Gases Comprimidos LC-075
76 Check List Orden y Aseo LC-076
77 Check List Líneas de Vida LC-077
78 Check List Protección de Vanos y Shaft LC-078
79 Inventario de Sustancias Peligrosas LC-079
80 Check List Sustancias Peligrosas LC-080
81 Check List Control de Polvo LC-081
82 Check List Control de Ruido LC-082
83 Check List Pantallas de Protección LC-083
84 Check List Compresor LC-084
85 Formato de lomo de archivadores Cierre de Obra F-085
86 Formato tarjeta de emergencia F-086
87 Observaciones no Planeadas LC-087
88 Acta Comite de Vigilancia R-088
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 CHARLA DE INDUCCION TRABAJADOR NUEVO
OBLIGACION DE INFORMAR, DECRETO SUPREMO N° 40,ARTICULO 21

RECINTO
TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
FECHA
ACTA O.D.I.
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.

1.- Definiciones de la Ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales (Ley N° 16.744)

2.- Políticas de Prevención de Riesgos de la Empresa.

3.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad

4.- Elementos de protección Personal, Tipos requeridos, uso y manejo correcto y Obligatoriedad

5.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesiones.

6.- Procedimiento de Trabajo Seguro.

7.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, plataformas, etc.

8.- Manejo de materiales, almacenaje, etc.

8.- Riesgos críticos, típicos de faena y empresa, medidas de control: CAÍDAS MISMO Y DISTINTO NIVEL, GOLPES CONTRA,
HERIDAS Y/O LESIONES POR MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS, PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS EN LOS OJOS,
RUIDOS Y VIBRACIONES.
9.- Prohibición de ingreso a recintos de trabajo bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
10.- Máquinas y herramientas; uso seguro

11.- Cilindro de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte

12.- Trabajos de soldadura

13.- Manejo manual de cargas

14.- Obligación de informar los incidentes, accidentes, condiciones y acciones subestándares. (INMEDIATAMENTE OCURRIDOS)

15.- Causas y consecuencias de los accidentes del trabajo.

16.- Charlas operacionales, charlas de cinco minutos, etc.

17.- Riesgos y medidas preventivas en la exposición a Ruido.

18.- Riesgos Psicocoles

19.- Exposicion a Radiacion U.V y Medidas Preventivas

20.- Riesgos biologicos y Medidas Preventivas

21.- Otros

FIRMA TRABAJADOR

INSTRUCTOR DEPTO. P.R.P JEFE DIRECTO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 CODIGO: R-001
ANEXO:
REVISION: 00
FECHA:

HR. INICIO
HR. TERMINO

EL, GOLPES CONTRA,

PARTÍCULAS EN LOS OJOS,

TAMENTE OCURRIDOS)

FIRMA TRABAJADOR

JEFE DIRECTO
 CÓDIGO: R-002
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

REPORTE DE INCIDENTES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO HORA

JEFE DIRECTO FECHA

POTENCIAL DE GRAVEDAD ALTO MEDIANO LEVE

SITUACIÓN OBSERVADA

ORIGINADO POR:
A) PERSONAS B) EQUIPOS FIJOS C) EDIFICIOS D) VEHÍCULOS E) AMBIENTALES
1.- Falta de conocimiento 1.- Mal estado 1.- Falta de aseo 1.- Tránsito 1.- Aire
2.- Actitud despreocupada 2.- No cumple con normas 2.- No cumple con estándar 2.- Sin inspección 2.- Suelo
3.- Actitud imprudente 3.- Sin inspección 3.- Derrame de agua 3.- No cumple normas 3.- Agua
4.- No cumple con las normas 4.- Eléctricos 4.- Derrame de sustancia
5.- No cumple Procedimiento 5.- Desaseado peligrosa
6.- Opera sin autorización 5.- Condición insegura
7.- Falta Supervisión 6.- Eléctrico

ACCIÓN A REALIZAR

Observar Capacitar Detener el trabajo

Corregir Amonestar Informe de investigación

DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN A REALIZAR

REPORTADO POR:
NOMBRE: CARGO FIRMA

COMUNICADO A:
NOMBRE: CARGO FIRMA
 CÓDIGO: R-003
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

INVESTIGACION DE ACCIDENTES REVISIÓN: 04

FECHA:

RECINTO:

I.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE

TRABAJO QUE SE REALIZABA AGENTE DEL ACCIDENTE SUPERVISOR A CARGO

TIPO DE ACCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

LESION A PERSONAS DAÑO A LA PROPIEDAD

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA
R.U.T DAÑOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTIA DE LAS PERDIDAS
SUPERVISOR A CARGO

IV.- ANALISIS DE CAUSAS : ( Porque ocurrió el accidente )

GRAVEDAD POTENCIAL : PROBABILIDAD DE OCURRENCIA :

GRAVES SERIAS LEVES ALTAS MODERADAS BAJAS
V.- RECOMENDACIONES ( Que se hará para evitar la repetición)
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLES FECHA DE CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO

VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

REALIZADA POR :

FIRMA
REVISADA Y

APROBADA POR FIRMA

CIERRE DE LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Actividad Cerrado
(Completar una vez terminado el seguimiento) Nombre:
Fecha:
Firma:
 CÓDIGO: R-004
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO:

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

FECHA :

HORA :

AREA DE TRABAJO :

TRABAJO QUE SE REALIZABA :

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS Y O DAÑO A EQUIPOS

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS DAÑADOS

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS

NOMBRE FIRMA
 CÓDIGO: R-005
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

CAPACITACIÓN REVISIÓN: 00
FECHA:

RECINTO : TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO : CAPACITACIÓN INTERNA
FECHA Y HORA : CAPACITACIÓN EXTERNA
TEMAS TRATADOS : CHARLA INTEGRAL
REINSTRUCCIÓN ACCIDENTADO

REUNION

N° NOMBRE TRABAJADOR RUT. ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
 CÓDIGO: R-006
MANUAL ESTÁNDAR ANEXO:

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO :

PROGRAMADA FECHA : REALIZADA POR :

INFORMAL HORA : CARGO Y FIRMA :

POTENCIAL DEL FECHA DE

ÁREA CONDICIÓN DE RIESGOS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE CIERRE, Y FECHA
RIESGO COMPROMISO

POTENCIALIDAD DEL RIESGOS : G : GRAVE M.G.. : MEDIANAMENTE GRAVE L : LEVES

OBSERVACIONES cc:
 CODIGO: R-007
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

CHARLA OPERACIONAL REVISIÓN: 01

FECHA:

TAREA A REALIZAR:

RIESGOS IMPLICADOS:

MEDIDAS PREVENTIVAS

Nª NOMBRE TRABAJADOR RUT. ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
 CÓDIGO: R-008
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

INICIO DE OBRA REVISIÓN: 00

FECHA:

Fecha:

Señor:

(CARABINEROS, BOMBEROS, SERV. SALUD)

De mi consideración:

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(Dirección), denominada (Nombre de la Obra), la cual contará con un número
aproximado de ..... trabajadores y cuyo Responsable de Obra es el Sr.:........

La presente tiene como objetivo coordinarnos con Uds. en caso de sufrir alguna
contingencia…

Además, comunico a usted que por Políticas de nuestra empresa, el Proyecto

contará con un Experto en Prevención de Riesgos, a tiempo completo, quien
tendrá la responsabilidad del Control de Riesgo de dicho Proyecto.

Esperando una buena acogida de su parte;

Le saluda atentamente;

Encargado Proyecto:
Obra :
Firma:
 CÓDIGO: R-009
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO :

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD BOTAS TRAJE DESECHABLE
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO N/A: NO APLICA

REALIZADA POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

 **

*******************************************************************************************************************************************************************
****************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
****************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
*****************************************************************************
 CÓDIGO: R-011
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

REGISTRO SUBCONTRATISTA REVISIÓN: 00

FECHA:

OBRA:

RAZON SOCIAL :
NOMBRE DE FANTASÍA :
R.U.T. :
DOMICILIO :
TELÉFONOS :
GIRO :
ADHERENTE A MUTUAL/ INP :
N° ADHERENTE :
REPRESENTANTE LEGAL :
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A :

NOMBRE R.U.T. CARGO

FECHA:
 CÓDIGO: T-012
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

TARJETA BLOQUEO REVISION: 00

FECHA:
 CÓDIGO: R-013
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:
LISTADO DE CHOFERES/OPERADORES REVISIÓN: 00
(FORMULARIO CONTROL LICENCIAS DE CONDUCIR) FECHA:

OBRA:

TIPO DE FECHA DE
RUT NOMBRE COMPLETO TIPO MAQ EMPRESA OBSERVACIONES
LICENCIA CONTROL

PREPARADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:

 CÓDIGO: R-017
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

PERMISO DE TRABAJO OPERACIONES ALTO RIESGO REVISIÓN: 00

FECHA:

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES
3. Todos los prerrequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados
en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿Es caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : SOCON S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
 CÓDIGO: R-017

FECHA DE EMISION
DIA

á devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.

EGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

NO

APROBACIONES

NOMBRE

AREA

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

NO

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA RECEPTOR
 MANUAL DE ESTÁNDAR
INVENTARIO DE TAREAS CRÍTICAS

RECINTO:

Nº TAREAS ACTIVIDADES DE FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO RIESGOS

LAS TAREAS ASOCIADOS
REALIZADO POR: ENCARGADO RECINTO
CARGO
FIRMA
FIRMA
FECHA FECHA
 CÓDIGO: R-020
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

VENTARIO DE TAREAS CRÍTICAS REVISIÓN: 00

FECHA:

CAPACITACIONES Y PTS RESPONSABLES

A REALIZAR
 CÓDIGO: R-021
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

PROGRAMA DE ACTIVIDADES PERSONALIZADO REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO: CORRESPONDIENTE AL MES DE

NOMBRE CARGO

RESPONSABILIDADES
1
2
3
4

ITEM ACTIVIDAD EJECUCIÓN ESTANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ####################################### ###### ##################### REALIZADA % CUMPLIMIENTO

Total
TOTAL CUMPLIMIENTO

DIRECTOR DE OBRA
NOMBRE FIRMA
OBRA: BOSQUES 2 INDICADORES

Masa Tasa de Tasa de Tasa de Tasa de

Nª días Nª Siniestralidad Índice de Índice de
Año Mes MES Trabajadores HH Trabajadas Accidentabilidad Accidentabilidad Siniestralidad
FGS. S.A. Perdido mes Accidentes anualizada acumulada acumulada
Mensual Gravedad Frecuencia
Anualizada

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! - -

Tasa siniestralidad mensual acumulada #DIV/0!

Tasa de accidentabilidad mensual acumulada #DIV/0!
 MANUAL DE ESTÁNDAR
DETALLE DE ESTADISTICAS

RECINTO:
Nº Fecha Acc Nombre R.U.T. Especialidad Antigüedad Fecha de Ingreso Fecha de alta Días Perdidos

TOTAL DP: 0
 CÓDIGO: R-026
ANEXO:
REVISIÓN: 00
FECHA:

Tipo de Accidente Parte afectada del cuerpo Supervisor

 CÓDIGO: A-27
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

AMONESTACION REVISIÓN: 00
FECHA:

Se amonesta al Sr:
RUT:
Cargo:
Jefatura a Cargo:
Recinto:

Presente:

Teniendo presente lo dispuesto en el código del trabajo, en el titulo primero del articulo Nº 184 “protección a los trabajadores” y lo
dispuesto en el artículo 3 del D.S Nº 594, en relación a que es obligación velar por la vida y salud de los trabajadores, siendo
además obligación de ellos el respeto de las normas de seguridad y el obligado uso de los implementos de protección personal
(artículo 53 D.S Nº 594).

Que ha violado el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, en su art.10 – N°22, y en su art. 11 – N° 6, Título IV, de las
Obligaciones y Prohibiciones, pág. 5 y 6.

Además, del art. 105 N° 2 y 9, Capítulo IV, de las faltas y sanciones (prohibiciones), del Reglamento de Higiene y Seguridad, pág.
77.

Y Por último, de acuerdo al artículo 30 (Título X - Procedimientos para sanciones y multas) del Reglamento Interno de orden
higiene y seguridad.

SE DISPONE LO SIGUIENTE:

Amonestarse por escrito al Señor JUAN LIZARDO VERGARA LOPEZ, el cual tiene categoría de CARPINTERO, por las condiciones que mas
adelante se detallan, y enviase copia de dicha resolución a la inspección del trabajo.

MOTIVO DE LA AMONESTACIÓN:

POR TRABAJAR EN ALTURA UTILIZANDO SOLO UN TABLON, PONIENDO EN RIESGO SU INTEGRIDAD FISICA.

FIRMA AMONESTADO DPTO. PRP DIRECTOR DE OBRA

 MANUAL DE ESTÁNDAR
DECLARACION DE SALUD DE LOS TRABAJADORES

La siguiente declaración tiene por propósito que cada trabajador de AGUAS SAN ISIDRO S.A., el cual posea

restricciones físicas como por ejemplo: Epilepsia, Problemas de Equilibrio o Visuales, Hipertensión Arterial;

Problemas Cardiacos, Problemas de Coordinación Motora y otras Patologías de Salud Común, las cuales no

hayan sido evaluadas y controladas médicamente, las declare, ya que en caso contrario, se expone a graves

riesgos en los recintos de trabajo, por lo que debe dar a conocer estas restricciones, con el objetivo de re-

ubicarlo de puesto de trabajo, entregarle los elementos de protección específico que requiera y de esta

manera, evitar que vaya a sufrir lesiones en nuestra Empresa producto de las Enfermedades Comunes.

Yo:
RUT:
Declaro:

Documentación Medica:

Firma del Trabajador

 CÓDIGO: R-28
ANEXO:
REVISIÓN: 00
FECHA:

DRO S.A., el cual posea

es, Hipertensión Arterial;

ud Común, las cuales no

rio, se expone a graves

s, con el objetivo de re-

que requiera y de esta

dades Comunes.
 CÓDIGO: R-029
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

OBSERVACIÓN NO PLANEADA REVISIÓN:

FECHA:

RECINTO:
FECHA:

TRABAJADOR:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
TAREA EJECUTADA:

Casco: Guantes: Polainas:

Zapatos: Mascarilla con filtro: Traje Papel:

USO DE EPP:
Antiparras: Mascarilla desechable: Botas:

Arnés: Pechera: Protector

auditivo:

OBSERVACIONES

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE EJECUTOR

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

Todos los puntos deben ser llenados y especificados.

Prevención de Riesgos
 CÓDIGO: R-035

MANUAL ESTÁNDAR ANEXO:

DETECCIÓN DE PELIGRO REVISIÓN: 00

FECHA:

Realizado por: PROBABILIDAD X CONSECUENCIA

INFORME DE DETECCIÓN DE PELIGROS BAJA 2 2 LEVE
Cargo:
Y CONTROL OPERATIVO MEDIA 4 4 MEDIANAMENTE GRAVE
Fecha:
RECINTO: Firma: ALTA 6 6 GRAVE

PELIGROS IDENTIFICADOS CONTROL OPERACIONAL RANGO ASIGNADO RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO

REVISO LA DETECCIÓN DE PELIGROS: FIRMA: FECHA :

TO
 CÓDIGO: A-36
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

AMONESTACION TRABAJADOR EMPRESA CONTRATISTA O SUBCONTRATISTA REVISIÓN: 00

FECHA:

Se amonesta al Sr:
Capataz a Cargo:
Obra:

Quien trabaja para la empresa Contratista o Subcontratista_________________________ que realiza la faena

de:_______________________, al cual por medio de la presente, comunico, Que con esta fecha se dispuso
AMONESTARLO por escrito, por no dar cumplimiento al uso de los elementos de protección personal que la empresa
le tiene asignado o por no cumplimiento de medidas de seguridad e higiene.
Lo anterior según consta Ley 20.123, Código del Trabajo, Ley 16.744:
-Todos los que laboran en un mismo lugar, independiente de quién sea el empleador, deben mantener idénticos y
adecuados estándares de protección de la seguridad y salud laboral.
-Art. 183 letra “e” Código. Del Trabajo “La empresa principal deberá adoptar las medidas necesarias para proteger
eficazmente la vida y salud de todos los trabajadores que laboren en su obra, empresa o faena cualquiera sea su
dependencia”

NO USAR SUS ELMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NO CUMPLIR CON LAS MEDIDAS DE PREVENCION DE RIESGOS
ACCION INSEGURA QUE ATENTE CONTRA LA INTEGRIDAD FISICA

TIPO DE AMONESTACION

AMONESTACION VERBAL
AMONESTACION ESCRITA
AMONESTACION SUMA SEGÚN CONTRATO

De lo anterior se envía copia a la empresas contratista o subcontratistas, Depto. de Prevención de Riesgos, Depto. de
Personal y Depto. Jurídico, por la gravedad de su accionar al no protegerse adecuadamente según las normas de la
empresa

RECIBO AMONESTACIÓN ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD DE MI ACTUAR

NOMBRE:
RUT:
FIRMA:

AMONESTACION CURSADA POR:

Dpto. PRP

CC: Contratista o Subcontratista

Carpeta personal, Dpto. Personal.
Carpeta Prevención de Riesgos, Depto. Prevención de Riesgos
Depto. Jurídico.
RECINTO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1 ¿El trabajador fue instruido en el correcto uso, limpieza y mantencion del Buzo Impermeable?
2 ¿El Buzo Impermeable Reutilizable, esta libre de roturas y rajaduras?
3 ¿El cierre y velcros del Traje Impemeable Reutilizable se encuentra en buenas condiciones?
4 ¿Se verifica que el Buzo Impermeable Reutilizable este bien puesto para evitar filtraciones durante los trabajos?
5 ¿Al termino de los trabajos, el traje se mantiene libre de roturas y rajaduras?
6 ¿El traje Reutilizable es lavado inmediatamente (con solucion jabonosa) despues de su uso?
7 ¿El trabajador cuenta con su pulverizador para sanitacion de Buzo Impermeable Reutilizable?
8 ¿El Buzo Impermeable es sanitizado con solucion de cloro disuelto, aplicado con pulverizador?
9 ¿El traje es colgado en lugar libre de sol y calor para ser secado?
10 ¿Se verifica el estado de velcros y cierres , despues de su limpieza?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 MANUAL DE ESTÁNDAR
CHECK LIST BUZO IMPERMEABLE REUTILIZABLE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
ue instruido en el correcto uso, limpieza y mantencion del Buzo Impermeable?
meable Reutilizable, esta libre de roturas y rajaduras?
cros del Traje Impemeable Reutilizable se encuentra en buenas condiciones?
e el Buzo Impermeable Reutilizable este bien puesto para evitar filtraciones durante los trabajos?
os trabajos, el traje se mantiene libre de roturas y rajaduras?
zable es lavado inmediatamente (con solucion jabonosa) despues de su uso?
cuenta con su pulverizador para sanitacion de Buzo Impermeable Reutilizable?
meable es sanitizado con solucion de cloro disuelto, aplicado con pulverizador?
gado en lugar libre de sol y calor para ser secado?
estado de velcros y cierres , despues de su limpieza?

REALIZÓ

FECHA
 CÓDIGO: LC-039
ANEXO:
REVISIÓN: 00
FECHA:
ÁREA

N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CÓDIGO: LC-039
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO:

CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REVISIÓN: 00

FECHA:
RECINTO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

1 ¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
2 ¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
3 ¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
4 ¿Existe dispensador de bloqueador solar?
5 ¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
6 ¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
7 ¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
8 ¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc.)
9 ¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
10 ¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
11 ¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: R-040
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

ENTREGA BLOQUEADOR SOLAR REVISIÓN: 00

FECHA:

DANDO CUMPLIMIENTO A LA LEY N°20.096 QUE "ESTABLECE MECANISMOS DE CONTROL APLICABLES A LAS SUSTANCIAS
AGOTADORAS DE LA CAPA DE OZONO"
CONSTRUCTORA FGS S.A. ENTREGA AL TRABAJADOR BLOQUEADOR SOLAR DIARIAMENTE

OBRA:
MES: ENERO
Nº NOMBRE APELLIDO 4-ene-16 5-ene-16 6-ene-16 7-ene-16 8-ene-16 9-ene-16
MES: ENERO
Nº NOMBRE APELLIDO 11-ene-16 12-ene-16 13-ene-16 14-ene-16 15-ene-16 16-ene-16
MES: ENERO
Nº NOMBRE APELLIDO 18-ene-16 19-ene-16 20-ene-16 21-ene-16 22-ene-16 23-ene-16
MES: ENERO
Nº NOMBRE APELLIDO 25-ene-16 26-ene-16 27-ene-16 28-ene-16 29-ene-16 30-ene-16
 CÓDIGO: R-042
AST ANEXO :

Analisis de Seguridad en el Trabajo REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO:
FECHA:
TAREAS A REALIZAR
1-
2-
3-

RIESGOS PRESENTES

Caida de distinto nivel Contacto con Riesgo electrico

Caida del mismo nivel Caida de materiales Aprisionamiento

Golpeado por/ contra Sobreesfuerzo Proyeccion de particula en

Exposicion a Riesgos Biologicos Exposicion a Quemadura

MEDIDAS PREVENTIVAS

Carga max.(25 kls hombre) Uso de Casco Arnes de seguridad

Instalación de señaletica Uso de antiparras Uso de cuerda de vida

Cercar el lugar Uso Zapatos de seguridad Carro deslizador

Instalar proteccion Mascarilla con filtro Uso de overol (traje desech

Proteccion perimetral Mascarilla desechable Pechera/Polainas/Guantes largos

Soldador
Uso de bota Uso de tapones Uso de bloqueador solar

Uso de gorro legionario Careta facial Uso de orejeras

(condición de llenado: SI/ NO/ NA)

OTROS

PARTICIPANTES RUT ESPECIALIDAD FIRMA

1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
REALIZADOR DE AST FIRMA

Prevención de Riesgos
 CÓDIGO: R-043
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

Temas tratados por EPR en reuniones PAC de Obra. REVISIÓN: 00

FECHA:

OBRA ÁREA
Prevención de Riesgos
REALIZADA POR
FIRMA FECHA

TEMAS A TRATAR Cumplimiento

1. Presentar estadistica de Siniestralidad y Accidentabilidad.

2. Analizar accidentes e incidentes ocurridos en obra, con sus correspondientes medidas correctivas.

3. Coordinar futuras tareas criticas.

4. Indicar trabajadores de la empresa y contratistas amonestado.

5. Cumplimiento de actividades de la obra (inspecciones,charlas, AST, etc.)

6. Informar cumplimiento de instalacion de faena según DS 594, Baños, Duchas, Comedor, Casilleros.

Otros:

OBSERVACIONES:
 CÓDIGO: R-044
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST INSTALACIÓN DE FAENA REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO: ÁREA
INSPECCIONADA POR FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

VESTIDORES
1 ¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
2 ¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
3 ¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
4 ¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
5 ¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
6 ¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
7 ¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
8 ¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
9 ¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
10 ¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
11 ¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
12 ¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
13 ¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
14 ¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
15 ¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
16 ¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
17 ¿Existe señalética con prohibición de fumar?
18 ¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
19 ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
20 ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
21 ¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
BAÑOS
1 ¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
2 ¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
3 ¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
4 ¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
5 ¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
6 ¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
7 ¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
8 ¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
9 ¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
10 ¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
11 ¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
12 ¿Piso de duchas es antideslizante?
13 ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
14 ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
15 ¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: R-045
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST OFICINAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de firmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: R-046
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO: ÁREA:

TIPO DE EXTINTOR: …………………………………………………………………………………………… CLASE DE FUEGO: …………………… Nº INT. EXTINTOR: ………………………

AREA / UBICACIÓN DEL EXTINTOR:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

1 ¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación?

2 ¿Tiene el extintor número de identificación interno?

3 ¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?

4 ¿El extintor se encuentra claramente visible?

5 ¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?

6 ¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?

7
¿Se encuentra adecuadamente montado (1.30 m. minimo)o al interior de un gabinete
de protección?

8
¿El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores
alternados Rojo y Blanco
9 ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?

10 ¿Se observan signos o señales de corrosión en el cilindro extintor?

11
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras,
corrosión u otros daños)

12
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite,
pinturas, etc.).
13 ¿La pintura del extintor está descascarada?

14
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su
funcionamiento? (Tª extremas, humos)

15
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en
su lugar?
16 ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?

17 ¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?

18 ¿La manija de descarga está en buenas condiciones?

19 ¿El mango de transporte está en buenas condiciones?

20
¿Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificación y placa de
instrucciones? Decreto Nº 369.

21
¿Mantiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión del Servicio
Técnico/Mantención, según DS Nº369?
22 ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?

23
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor
con carga normal)

24 Otros defectos:

N.A: NO APLICABLE
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparación, reemplazo o mantención):

MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:

PERSONA RESPONSABLE: PLAZO: FECHA SEGUIMIENTO:

REALIZÓ REVISÓ

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:
Firma: Fecha Firma: Fecha
 CÓDIGO: R-047
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST SEÑALETICA REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a recintos?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior del recinto?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética del recinto?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada?
¿Existe señalizacion de productos quimicos y hoja de seguridad?
¿Existe señalizacion de distanciamineto minimo 1m, en lugares de atencion a publico?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: R-048
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST DE BODEGA REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
¿La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
¿La bodega cuenta con un medio informativo de código de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
¿Se ha implementado el código de color del mes?
¿La bodega cuenta con vías de tránsito y de evacuación de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstáculos?
¿Las vías de evacuación se encuentran señalizadas?
¿La bodega cuenta con equipos de extinción de incendios?
¿La bodega cuenta con estanterías y/o repisas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
¿La bodega se encuentra limpia y ordenada?
¿Los extintores de obra cuentan con la certificación correspondiente según el DS 369?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
¿La bodega cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿La bodega de obra cuenta con un Stock mínimo de EPP?
¿El Jefe de Bodega conoce su responsabilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
¿Se utilizan medios mecánicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos químicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: R-049
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: R-050
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-051
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-052
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Las paredes de la bodega son de malla metálica?
¿La base de la bodega es un radier de hormigón impermeable con pretil de contención de
derrames?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra señalizada?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿La bodega cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante a la bodega tiene vías de tránsito despejadas?
¿La bodega cuenta con un listado actualizado de números de contacto y emergencia y estos
están en un lugar visible?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-053
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-054
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST ILUMINACION REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropías?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-055
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REVISIÓN: 00

FECHA:

OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE

1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
 CÓDIGO: LC-055
ANEXO :
REVISIÓN: 00
FECHA:

FECHA

POR:
 CÓDIGO: LC-056
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin mandíbulas gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuentran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchillos cuentan con vainas de protección?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-057
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-058
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTOS ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-059
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST EXCAVACIONES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundidad superior a 1,2 m cuando no existe
estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantiene una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-060
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MANUAL DE ESTÁNDAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
RECINTO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose
bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones
laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en rpm es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a
golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros
objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los franges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las
caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe
industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa
suelta
¿El u otros elementos
operador del esmerilque impidan
utiliza todosla sus
sujeción firme yde
elementos manipulación
protección segura del equipo?
personal? (Protector
facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto,
polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CÓDIGO: LC-061
ÁNDAR ANEXO :

ANGULAR REVISIÓN: 00
FECHA:
ÁREA
NO N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CÓDIGO: LC-062
MANUAL ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-063
MANUAL ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?

¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?

¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-064
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-065
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN: 00
FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausencia de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-066
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST HORMIGONADO REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los trabajadores están capacitados respecto al hormigonado?

¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?

¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?

¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?

¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?

¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?

¿Los accesos se encuentran en buen estado?

¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?

¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?

¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el área de trabajo?

¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado
de losa?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-067
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST ANDAMIOS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arrostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura antióxido
o galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a
vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer
nivel?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-068
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorber) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas Crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-069
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN: 00
LISTA DE CHEQUEO ARNÉS DE SEGURIDAD
FECHA:

ÁREA O SECTOR
PROYECTO:

REALIZADA POR: FIRMA FECHA

CARGO:
MODELO Y TIPO DE ARNES FECHA DE INGRESO A OBRA

FABRICANTE PERSONA A CARGO

AÑO DE FABRICACION RUT

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿ El equipo se encuentra debidamente certificado?
¿ Los conectores de las colas se encuentras sin deformaciones?
¿ Los seguros de los conectores se encuentran operativos?
¿Los herrajes están forjados con identificación del fabricante?

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?

¿Las costuras se encuentran en buen estado?

¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Los accesorios plásticos del arnés, se encuentran sin deformaciones?
¿ El equipo cuenta con amortiguador de impacto?
¿ El amortiguador esta certificado?
¿Las colas "Y", cuentan con gancho estructurero?
¿ Las colas o cabos del arnés, miden como máximo 1,8 Mts.?
APROBADO RECHAZADO

ESTADO
OBSERVACIONES: REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
 CÓDIGO: LC-072
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST ESCALAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barniz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-074
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas son encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO: LC-076
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST ORDEN Y ASEO REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MANUAL DE ESTÁNDAR
CHECK LIST LINEAS DE VIDA

RECINTO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI

Fibras cortadas o desgastadas, cortes o deshilachados.

Desgaste excesivo desgarro.

Elongación o estiramiento excesivo (deformación)

Deshilachado en los extremos.

Tuercas revisadas y con su torque recomendado por fabricante.

¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las prensas en las líneas de vida y su cantidad
correspondiente al diámetro del cable de acero?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero en líneas de vida horizontales?

¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?

¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

¿Se encuentra identificada la línea con tarjeta?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CÓDIGO: LC-077
TÁNDAR ANEXO :

S DE VIDA REVISIÓN: 00
FECHA:

ÁREA

FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CÓDIGO: LC-079
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN: 00
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO FECHA:

FECHA : OBRA :

FICHA SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO
 CÓDIGO: LC-080
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El área de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-081
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST CONTROL DE POLVO REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perímetros?
¿Se controla la velocidad de los vehículos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manejan por conductos plásticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: LC-082
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REVISIÓN: 00

FECHA:

RECINTO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿ Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO: F-085
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :

FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA REVISIÓN: 00

FECHA:

Prevencion de Riesgos
 CÓDIGO: CL-087
OBSERVACION NO PLANEADA ANEXO :
REVISIÓN: 00
FECHA:

RECINTO:
FECHA:

TRABAJADOR:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
TAREA EJECUTADA:

Casco: Guantes: Polainas:

Zapatos: Mascarilla con Overol:

filtro:
USO DE EPP:
Antiparras: Mascarilla Botas:
desechable:
Arnés: Pechera: Protector
auditivo:
(Condición: completar con SI, NO, o NA)

OBSERVACIONES
Detallar

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE EJECUTOR

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA