Rev.
Uru. Ortop Ortod Nº5 Enero. –Jul 2020 p.87-107 ISSN: 2393-767X
ARTICULO ORIGINAL Recibido: Marzo 2020
Aceptado: Junio 2020
Tratamiento de la maloclusión de clase II dentaria mediante
distalización en bloque de acuerdo con la terapia bioprogresiva
de Ricketts
Treatment of the malocclusion of dental class ll by means of the distalization in block
according with the bioprogressive therapy of Ricketts.
Isabel Cristina da S Medeiros W ons*
Paulo Thomé Vasconcelos**
Lilia Gabriela Aliaga Jaime***
*Ortodontista; Coordenadora da Especialização em Ortodontia do IPEO (Joao Passoa/ Brasil)
**Ortodontista; Coordenador da Especialização em Ortodontia do IBTB (São Paulo/ Brasil)
*** Ortodontista
isabelsmw@[Link]
RESUMEN.-
La maloclusión de classe II de Angle o distoclusión es la condición que se encuentra
con mayor frecuencia en la práctica de ortodoncia, y representa aproximadamente el
40% de las alteraciones oclusales. La distalización del molar superior puede ser un
complemento de una acción ortopédica previa o una solución efectiva para la
corrección de la classe II. Se han desarrollado y mejorado varias técnicas de
distalización con el fin de corregir las relaciones entre los arcos y alcanzar la
normoclusión; sin embargo,el tratamiento de la classe II sigue siendo un desafío
para muchos profesionales debido a las limitaciones de muchas de las mecánicas
propuestas y el control del efectos secundarios. La Terapia Bioprogressiva de
Ricketts se destaca por restaurar la función normal del sistema estomatognático. El
uso de fuerzas ligeras y la sección de los arcos se encuentran entre los principios
utilizados por Ricketts en los tratamientos de ortodoncia, y han demostrado éxito y
estabilidad a largo plazo, así como un mayor control de los efectos indeseables de la
mecánica. El arco en “Z” de Ricketts promueve a distalización en bloque de los
sectores laterales, sin necesidad de una segunda acción operacional para posicionar
correctamente los premolares y caninos, además de evitar fases de laboratorio y ser
fácil de de confeccionar y aplicar. Este estudio tiene como objetivo, a través de la
presentación de un caso clínico, informar la técnica de distalización en bloque de la
mecánica seccional de la terapia bioprogressiva de Ricketts, a través del arco en “Z”,
en la corrección de la maloclusión de clase II. La mecánica de distalización duro tres
meses para cada lado y al comparar los trazados iniciales y finales fue posible
mostrar que los efectos secundarios, comúnmente observados en otras técnicas, no
ocurrieron . Los resultados también mostraron una oclusión funcional y un perfil
equilibrado y armónico.
PALABRAS CLAVES.- Clase II,distalización,tecnica bioprogresiva
SUMMARY.-
The malocclusion of Angle class ll or disto occlusion is the condition which we
most find in the practice of orthodontics, and represents aproximatelly the 40%
of de oclusal alterations. The distalization of the upper molar can be a
suplement of a previous orthopedic action or an effective solution to correct the
class ll. Many techniques of distalization have been developed and improved
with the objective of correcting the relationship between the dental arches and
reach to a normal occlusion; however , the treatment of class ll still continues to
be a target for many professionals due to the limitations of many of the
proposed mechanics and the control of the secondary effects. The
bioprogressive therapy of Ricketts shows the restoration of the normal function
of the stomatognatic system. The use of light forces and the section of the
arches are found among the principles used by Ricketts in the orthodontic
treatments , and have demonstrated success and stability in long terms, and a
better control of the non desired effects of the technique. The “Z” arch of
Ricketts promotes a distalization in block of the lateral sectors, with no need of
a second action to set correctly the bicuspids and cuspids, with no need of
phases of laboratory and being easy to make and apply. This study has and
object, by means of showing a clinical case, inform the technique of distalization
in block of sectional mechanic of the bioprogressive therapy of Rickets, by
means of a “Z” arch wire, in the correction of the class ll. The mechanic of
distalization lasted 3 months each side and when we compare the initial and
final drawing it was posible to show that, the secondary effects, very common
in other techniques, did not happen. The results also showed a functional
occlusion and an armonic and well balanced profile.
KEYWORDS.- Classe II, distalization, bioprogressive technique
INTRODUCCIÓN
La maloclusión de clase II ocurre cuando el surco mesiovestibular del primer
molar permanente inferior ocluye posteriormente a la cúspide mesiovestibular del
primer molar permanente superior1. Representando más del 40% de los problemas
oclusales36, la clase II es la condición más común encontrada en los consultorios
dentales. Su etiología puede deberse a cambios dentales, esqueléticos o una
combinación de ambos22, 38.
Las posibilidades de tratamiento para la Clase II dental pueden ser: extracción
de premolares, movimiento recíproco de los dientes en ambos arcos, movimiento de
los dientes hacia la parte distal de los dientes superiores con cursores y bandas de
goma clase II16, 18, 26, 34. Dentro de estos protocolos de tratamiento, la distalización de
los molares superiores permanentes sin la extracción de dientes sanos se considera
un enfoque con mayor estabilidad posterior al tratamiento, mejor función y estética7,
13
.
Se han desarrollado y mejorado varias técnicas y dispositivos auxiliares para
promover la distalización de los molares superiores en un intento de obtener la
relación normooclusión8, 19, 20
. Sin embargo, algunos métodos terminan siendo
descartados debido a la falta de cooperación del paciente19 o por no permitir la
distalización molar unilateral en casos de maloclusiones de subdivisión de clase II30.
El uso de elásticos intermaxilares es una de las alternativas más utilizadas
para la distalización; sin embargo, se pueden ver muchos efectos secundarios
indeseables cuando se combinan con arcos continuos; como se describe a
continuación por Ricketts (1948): rotación mandibular no deseada en sentido horario,
empeoramiento de la maloclusión por rotación del eje facial, pérdida del anclaje del
arco inferior, desplazamiento hacia vestibular de los incisivos inferiores, extrusión de
los molares inferiores y los incisivos superiores, inclinación del plano oclusal en
sentido horario, compresión condilar, condilo asténico y daño al crecimiento vertical
posterior.
Por otro lado, el uso de elásticos de clase II con arcos seccionados significa que
se usa menos fuerza en comparación con la utilizada en el arco continuo. Además,
el uso de arcos seccionados en la región superior significa que el anclaje realizado
en los molares inferiores no está siendo dañado, lo que permite un mejor movimiento
de los dientes superiores17.
Ricketts comenzó a seccionar el arco en 1957 cortando el Arco Ideal. Se
crearon secciones de utilidad, proporcionando el desplazamiento de los segmentos
posteriores para distal, sin los efectos secundarios que el arco continuo causó con el
uso de elásticos de Clase II35.
A través de la sección del arco continuo superior y la administración conjunta
del movimiento canino y molar a distal en un solo bloque y en un solo paso
operativo9, 10, 27, 34, 39, se observa que la resistencia del elástico intermaxilar de clase
II es menor cuando se aplica al arco seccionado, produciendo menos tensión en la
unidad de anclaje2, 3, 10, 11, 16
. El Arco Base o el Arco Utilitario es un recurso que
puede usarse para neutralizar la tendencia a mesializar el segmento inferior2, 3, 10, 37 a
través de sus activaciones de preparación de anclaje, con posicionamiento de las
raíces de los molares inferiores contra la cortical externa, que consiste en hueso
denso y poco vascularizado, así como limitar la rotación horaria de la mandíbula por
la extrusión de estos molares con elásticos Clase II10, 15, 27, 33.
Por lo tanto, para eliminar los efectos secundarios, la sección utilizada en "z"
o simplemente el arco "Z", asociado con elásticos intermaxilares con fuerzas ligeras
y la preparación de anclaje inferior anterior, comenzó a utilizarse con éxito,
constituyendo una opción para la corrección de la maloclusión de clase II, que
permite la distalización de los dientes superiores y evita los efectos secundarios
indeseables
Descripción del sistema de distalización.
La sección de utilidad Ricketts "Z" está confeccionada con alambre Elgiloy
azul .016 "x .016" donde se construye un escalón hacia arriba en el mesial del tubo
molar y otro en la parte distal del soporte canino, ambos con 4 mm de altura. La
forma "Z" le da al arco una mejor presión contra el 35.
29
El alambre azul Elgiloy 0.016 x 0.016 o rectangular 0.016 x 0.022 en
soportes con ranura 0.018 x 0.03028 permite un control efectivo del torque desde las
etapas iniciales hasta el final del tratamiento.
(SHIBASAKI, LOIOLA, VASCONCELOS, KUTKIEWICS, 2015).
El sistema completo de distalización está formado por la sección superior de la
utilidad "Z", que tiene seis activaciones; un elástico intermaxilar que produce una
fuerza de aproximadamente 150 g, un anclaje inferior que puede proporcionarse
mediante un arco de base inferior (soporta hasta 150 g de presión) y / o un arco
continuo, preferiblemente cuadrado o rectangular32.
Las activaciones de la sección utilidad en "Z", según Ricketts (1998), son:
• Un degrau distal de 15º a 20º en el sector molar, utilizado para suministrar
50 gramos de fuerza intrusiva en el canino, que contrarrestará la tracción vertical del
elástico;
• Una doblez rotacional (desviación caudal) de 15 ° a 25 ° en el molar, que
produce un movimiento del canino hacia el "canal cortical". Esto evita la
vestibularización del canino, ya que contrarresta el vector lateral del elástico y la
rotación del molar, ya que se mueve distalmente;
• Un torque de la raíz palatina de aproximadamente 10 ° que, sumado al
séptimo patrón ya contenido en el bracket, mantiene la raíz canina guiada hacia el
hueso esponjoso, lo que facilita el movimiento distal;
• Rotación mesial de 5 ° del canino para corregir la tendencia de la rotación
distal de la tracción elástica.
• Una adición de 5 ° - 7 ° en la angulación de la raíz distal para el canino, lo
que ayudará a mantener el canino en su inclinación deseada, y también aplicará una
ligera acción intrusiva en el molar maxilar
• Se hace un avance de 1 a 1.5 mm (o 100 gramos) para el canino. Esto
garantiza una fuerza distal continua sobre el molar, hasta que se logra la acción. Los
elásticos se aplican en su colocación.
Dadas las numerosas ventajas y facilidades que presenta la Terapia
Bioprogresiva para el tratamiento de las maloclusiones, este trabajo informa, a través
de un caso clínico, la técnica de distalización en bloque de la mecánica seccional de
la terapia bioprogresiva de Ricketts, a través de la sección útil en "Z", en la
corrección de la maloclusión dental clase II
RELATO DEL CASO CLINICO
Diagnóstico
Un paciente masculino de 13 años, que presentaba una mordida anterior
profunda, relación molar y canina Clase II de Angle, buscó atención de
ortodoncia en la clínica de especialización de ortodoncia en la ciudad de São
Paulo. Ya estaba en tratamiento de ortodoncia en otra clinica, pero no estaba
satisfecho con el progreso del tratamiento (Figuras 1,2,3,4 y 5).
Figura 1 Figura 2
Figura 3
Figura 4 Figura 5
Se le pidió al paciente que hiciera nueva documentación completa de
ortodoncia para planificar el caso.
A través de la radiografía panorámica, se observó la presencia de todos
los dientes, incluidos los terceros molares (Figura 6). En la cefalometría lateral,
(Figura 7), se observó extrusión de los incisivos inferiores en relación con el
plano oclusal (+ 5 mm), el molar superior posicionado anterior a la línea
pterigoidea vertical (+ 33 mm), aumento de la convexidad del punto A (+ 4 mm),
incisivos superiores ligeramente convergentes en relación con el eje facial
(tabla 1), caracterizando así una maloclusión clase 2 tipo 2, subdivisión A; en
un paciente con tipología braquifacial severa.
Figura 6
Figura 7
Tabla1: Valores iniciales y norma para la edad
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento se han identificado y se describen a
continuación:
(1) Intrusión de los incisivos inferiores;
(2) Preparación del anclaje inferior;
(3) Distalización del sector lateral superior en bloque (canino, premolares
y molares) en ambos lados a través de mecánica seccionada con arco Z;
(4) Retracción del sector anterior superior a través del arco base de
retracción;
(5) Estabilización del arco superior e inferior, con contención removible y
fija, respectivamente
Progreso del tratamiento
El primer paso fue preparar el anclaje en el arco inferior. Para este
propósito, se utilizó un arco base de Ricketts con activaciones para el anclaje
cortical del primer molar inferior, es decir, el torque vestibular de la raíz en el
sector molar de 30 a 45 grados asociado con una expansión generosa en el
mismo sector de 1 cm en cada lado; por un período de 3 meses. Después de
esta etapa, los molares y premolares se estabilizaron con segmentos
estabilizadores, iniciando así la intrusión de los incisivos inferiores a través de
la activación de un ángulo caudal de 45º y torque vestibular en el sector incisivo
de 5º, planificando la curva de Spee ( Figuras 8, 9 y 10).
Figura 8
Figura 9 Figura 10
Completada la intrusión de los incisivos inferiores, se llevó a cabo la
evolución de alambres superpuestos (twist 0.15, twist 0.18 y acero 0.16), mes a
mes, hasta la instalación del arco ideal para anclar la unidad de arco inferior.
Con el arco inferior debidamente anclado, se hizo el arco seccional
superior en forma de "Z", asociado con elásticos intermaxilares con 150 gramos
de fuerza, instalado unilateralmente para la distalización de los caninos,
premolares y molares (Figura 11, 12 y 13).
Figura 11
Figura 12 Figura 13
Después de que los dientes del lado derecho alcanzaron la clase I, se le
pidió al paciente que usara el elástico intermaxilar con 80 gramos de fuerza
para estabilizar la oclusión e instalar la barra de estabilización de molar a
canina en este lado. Al mismo tiempo, el arco seccionado "Z" en el lado
izquierdo se instaló para la distalización, también asociado con el uso del
elástico intermaxilar, con 150 gramos. (Figuras 14, 15 y 16).
Figura 14
Figura 15 Figura 16
En el momento en que ambos lados estan en perfecta relación de clase I
de Angle, ambos sectores pasan a ser estabilizados con las barras
estabilizadoras y el elástico intermaxilar con 80 gramos. En ese momento se
instaló un arco de base superior para vestibuloversión, control de torque y la
ligera intrusión de los incisivos superiores, corrigiendo el paralelismo de estos
dientes en relación con el eje facial y contribuyendo a la corrección de la
mordida profunda (Figuras 17, 18 y 19).
Figura 17
Figura 18 Figura 19
El arco base fue reemplazado por un arco de retracción para retraer la batería
anterior superior (Figura 20, 21 y 22).
Figura 20
Figura 21 Figura 22
A través de la mecánica de distalización del arco “Z”, se observó que se
produjo la distalización en bloque de los sectores laterales superiores,
estableciendo una relación clase I de Angle (Figuras 23, 24 y 25).
Figura 23
Figura 24 Figura 25
A través de la cefalometría final fue posible observar que había
distalización del molar superior (la distancia desde el molar-6PTV pasó de 33
mm a 26 mm) y que había control de la rotación mandibular en sentido horario,
ya que las mediciones del eje facial permanecieron constantes (93º) (Tabla 2).
También se logró una mejora significativa en el perfil, como se ve en la
comparación entre los trazados inicial y final (Figuras 26 y 27).
Tabla2: Valores cefalometricos finales
Figura 26 Figura 27
Las imágenes intraorales finales demuestran los caninos y molares de
clase 1 de Angle y el perfecto encaje entre los dientes, logrado en 3 meses de
distalización en cada lado. Debido al pequeño ancho dental de los incisivos
laterales como resultado de una falta de armonía de Bolton, después de la
corrección de las inclinaciones dentales y la retracción de los incisivos
superiores, se observaron diastemas entre los incisivos centrales y entre los
incisivos laterales y caninos. Luego se remitió al paciente para que realizara el
cierre de los diastemas mediante restauraciones estéticas (Figuras 23, 24 y
25).
Las imágenes extraorales finales muestran una cara y un perfil
equilibrados y armónicos (28, 29 y 30).
Figura 28 Figura 29 Figura 30
DISCUSIÓN
El tratamiento de las maloclusiones de clase II siempre ha sido objeto de
estudios por ortodoncistas e investigadores, especialmente cuando implica la
distalización de los sectores posteriores.
Una de las principales ventajas de los dispositivos distalizadores se
relaciona con un enfoque más conservador para el tratamiento sin extracción,
proporcionando al paciente el resultado de un tratamiento masticatorio
funcional más fisiológico, con estabilidad y armonía del perfil9.
Muchas modalidades de tratamiento fueron propuestas, tales como:
distal jet, barras transpalatales, péndulo de Hilgers, pendex, tracciones
6, 10, 14, 21, 24
extrabucales, magnetos, resortes NiTi entre otros . Sin embargo,
algunos de estos dispositivos utilizan anclaje intra-arco, a menudo con
premolares y mucosa palatina como soporte; causando mesialización o
inclinación de los dientes de soporte y vestibularización de los incisivos
superiores; También puede haber una recurrencia durante la corrección de
estos efectos31. Además, la mayoría de los dispositivos realizan la distalización
de los molares solamente, y posteriormente requieren la distalización de
premolares y caninos en un segundo acto operativo18,39.
En la mecánica de distalización asociada con elásticos intermaxilares en
técnicas que utilizan arcos continuos, se han observado reacciones
indeseables, tales como: rotación del eje facial, extrusión del molar inferior,
pérdida de anclaje del molar inferior y extrusión de los incisivos superiores 25, 12.
La Terapia Bioprogresiva de Ricketts es una filosofía que tiene una
visión cibernética del tratamiento a través de un sistema (VTO visualización de
los objetivos del tratamiento) para el diagnóstico y la planificación del
tratamiento, el análisis de anclaje y el uso de la mecánica de arcos
seccionados2, 3, 4, 5, 27
. La maloclusión clase II es entonces diagnostica,
evalúada y tratada.
El uso de la mecánica seccional de la terapia bioprogresiva de Ricketts
es otra alternativa en el tratamiento de la maloclusión de clase II, y ha ocupado
un lugar destacado, principalmente porque realiza la distalización masiva de los
sectores laterales. El uso de fuerzas elásticas ligeras y el uso de líneas de
resistencia más bajas colaboran, facilitando el movimiento de los sectores
lateral a distal en un solo movimiento, con control total del anclaje32.
El anclaje cortical promovido por el Arco Base Ricketts2, 4 y la resultante
de las fuerzas proporcionadas por el arco seccionado, son características
únicas de la Bioprogresiva y se destacan sobre otras técnicas en el control del
anclaje cortical2, 3, 4, 10 junto con el uso de "Corredores con menor resistencia al
movimiento" y aplicación de elásticos con fuerzas ligeras para la distalización.
En el presente caso, el arco "Z" segmentado asociado con elásticos
intermaxilares de clase II, con 150 gramos de fuerza, promovió la distalización
en bloque de canino a molar en un solo movimiento, sin causar efectos
secundarios indeseables.
Al comparar los trazados inicial y final del presente caso, fue posible
observar que el fulcro molar (extrusión de los molares inferiores que promueve
la rotación horaria en la mandíbula) no se produjo, ya que el ángulo del eje
facial (Ba-Na. PTV-Gn) no se cambió durante la mecánica; sugiriendo el control
del anclaje y la estabilidad del molar inferior33.
La conformación del arco seccional de utilidad "Z" permitió que los
premolares fueran libres y buscaran funcionalmente sus contactos oclusales,
logrados por la libertad de movimiento y estímulos de propiocepción32, lo que
permitió una equilibrada e intercuspidación funcional sin necesidad de fuerzas
verticales elásticas.
El control de torque durante el tratamiento resultó en una inclinación
favorable hacia los incisivos superiores durante la retracción, un factor
importante para la estabilidad de los resultados
CONCLUSIÓN
Los resultados del informe del caso clínico presentado demostraron la
efectividad de la Terapia Bioprogresiva de Ricketts en el tratamiento de la
maloclusión de clase II. La administración de los movimientos molares y
caninos, a través de un arco "Z" seccional, asociado con el uso de elásticos
con fuerzas ligeras y el uso de líneas de menor resistencia facilitó el
movimiento de los sectores laterales en bloque a distal, en un solo movimiento
con control total del anclaje.
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