Encefalopatía hipóxica isquémica
Definición
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se define de la falta de oxígeno y sangre en el
cerebro inmediatamente antes o durante el nacimiento. Dependiendo de la intensidad de
esta carencia, puede, además, provocar daño en otros órganos internos como el corazón,
riñones, hígado e intestinos. Es una condición común que incluyen serias consecuencias
para los recién nacidos como: parálisis cerebral, crisis convulsivas, problemas en el
desarrollo cognitivo y del comportamiento e incluso muerte.
La encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica grave, se presenta en los primeros días de
vida en un recién nacido a término o en prematuros de edad gestacional de más de 35
semanas, se manifiesta por dificultad para iniciar o conservar la respiración, alteraciones
en la capacidad para despertar o mantener la vigilia, alteraciones metabólicas y en el tono
muscular, alteraciones en los reflejos y la presencia o no de convulsiones.
¿Qué es la asfixia perinatal?
Es la interrupción del intercambio gaseoso que tiene lugar al nacimiento y se presenta en
el feto o en el recién nacido como: hipoxemia, hipercapnia y acidosis láctica por
hipoperfusión tisular. La privación de oxígeno durante el período perinatal se manifiesta
por dos mecanismos: hipoxemia e isquemia, eventos que pueden o no ocasionar
encefalopatía. Las lesiones hipóxico-isquémicas producen un síndrome neurológico
neonatal, que puede suceder en cualquier momento durante el período perinatal.
Epidemiología
La incidencia es 1.5 (95% CI 1.3 a 1.7) pero oscila entre el 1-8 y 25 de cada 1000 recién
nacidos en los países desarrollados y en desarrollo, respectivamente. No existen
diferencias significativas entre sexos, razas o grupos étnicos.
Etiología
Causas de la EHI ocurren:
- Durante el parto en el 20%
- Antes del parto en el 6.7%
- Durante y antes del parto en el 69.5%
- Desconocidas en el 3.8% de los pacientes.
Los hallazgos durante el parto más frecuentes son:
- Ruptura prolongada de la membrana
- Anormalidades en el registro cardiotocográfico
- Meconio
- Eventos centinelas
- Distocia de los hombros
- Cordón umbilical alrededor del cuello.
El evento centinela preparto más importante es la edad gestacional de ≥41 semana.
Los signos centinela durante el parto son:
- Desprendimiento prematuro de la placenta
- Prolapso del cordón umbilical
- Rotura uterina
- Embolismo de líquido amniótico con hipotensión arterial e hipoxemia materna
- Colapso cardiovascular
- Exanguinotransfusión fetal debido a vasa previa o hemorragia feto-materna masiva
Principales causas de hipoxemia grave (período perinatal)
- La hipoxia-isquemia debido a la alteración del intercambio de gases a través de la
placenta o el fracaso del neonato para establecer la respiración en el momento del
nacimiento, o ambos.
- Insuficiencia respiratoria postnatal secundaria a enfermedad respiratoria grave.
- Presencia de cortocircuito de derecha a izquierda, por persistencia de la
circulación fetal o enfermedad cardíaca.
Principales causas de isquemia grave
- Asfixia intrauterina, esto es hipoxemia, hipercapnia y acidosis con insuficiencia
cardíaca y pérdida de la autorregulación cerebrovascular tanto en el útero como en
el momento del nacimiento.
- Insuficiencia cardíaca postnatal secundaria a la hipoxemia grave o enfermedad
cardíaca congénita.
Clasificación
Existen diferentes escalas para la clasificación de la EHI, la más conocida es: Sarnat y
Sarnat, esta identifica 3 grados de severidad de encefalopatía hipóxico – isquémica.
Prevención
- Factores de riesgo prenatales y natales
- Monitoreo fetal electrónico continúo
- Eco doppler
- Perfil biofísico
- Resucitación intrauterina
FR PRENATALES Y NATALES
Existen 2 tipos: prenatales y natales. Dentro de los riesgos prenatales tenemos los
maternos y los fetales
Factores de riesgo maternos:
- Pre eclampsia o eclampsia
- HTA materna
- Diabetes gestacional
- Primigesta
- Embarazo multiple
- Anemia fetal
- Fiebre materna
- Control prenatal deficiente
Factores de riesgo fetales:
- Oligohidramnios
- Polihidramnios
- Macrosomía fetal
- Restriccion del crecimiento
- Liquido meconial
- Hidropesía fetal
- Malformaciones o anomalías fetales significativas
Factores de riesgo natales
- Corioamnionitis
- Parto por cesárea de emergencia
- Anestesia general
- Parto asistido con fórceps o ventosas
- Trabajo de parto prolongado
- Distocia de hombros
- Terapia materna con magnesio
- Administración de narcóticos a la madre dentro de las 4 horas previas al parto
- Presentacion de nalgas u otra presentacion anormal
- Liquido meconial
- Desprendimiento de placenta
- Hemorragia feto-materna
- Compresion del cordón umbilical
- Inserción del cordón velamentosa
Monitoreo fetal electrónico continuo (MFEc) de frecuencia cardíaca fetal
(FCF)
Valora la funcionalidad del sistema cardiovascular fetal, ante modificaciones tónicas del
SNA, depende del estado hemodinamico y de una oxigenación detal en limites normales.
Aunque no hay pruebas sólidas que MEFc reduzca la incidencia de convulsiones
neonatales, acidemia fetal, encefalopatía hipóxico – isquémica; con un APGAR <7 a los 5
minutos.
Eco doppler como predictor de asfixia
La ausencia y la reversión del flujo diastólico en la arteria umbilical representan un estado
avanzado de compromiso placentario y se asocia con resultado perinatal adverso casi
siempre secundario a enfermedad placentaria, y permite la identificacion y seguimiento de
aquellos fetos que tienen un alto riesgo de muerte.
Diagnóstico
Criterios
1. Presencia de un síndrome neurológico definido por:
- Dificultad para iniciar y mantener la respiración.
- Alteración del estado de conciencia.
- Alteración del tono muscular.
- Presencia o no de convulsiones.
2. Criterios que sugieren estado hipóxico-isquémico como:
- Antecedentes obstétricos de riesgo, evento centinela (anexo 2).
- Acidosis metabólica con un pH menor a 7.00 y/o un déficit de base ≥ 12 mmol en
sangre de la arteria umbilical o periférica en la primera hora de vida.
3. Otros criterios que sugieren estado hipóxico-isquémico pero no son específicos
relacionados con:
- Apgar menor a 5 a los 5 y/o a los 10 minutos de vida.
- Disfunción multiorgánica, durante los primeros días de vida.
- Lesiones cerebrales agudas en estudios de RMN
Valoración neurológica
La alteración de la función neurológica en los primeros días de vida en un recién nacido
incluye signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica como:
- Alteración del estado de alerta.
- Alteración del tono.
- Cambios en la presentación de los reflejos primitivos.
- Presencia o no de convulsiones.
- Alteraciones electro encefalográficas.
Examenes complementarios
- Sangre: gases arteriales del cordón umbilical para confirmar la asfixia e hipoxia
neonatal con pH ≦7 y déficit de bases ≧12 moles/l y pO2 (≧60). Realizar
hemograma completo para descartar infección, hemorragia y trombocitopenia.
Coombs directo para descartar: hemólisis, enzimas hepáticas, úrea y electrolitos
(confirman la hipoxia hepática y renal), disminución de la gluscosa y elevación del
ácido láctico (confirman asfixia fetal).
- Resonancia magnetica cerebral
- Ultrasonido cerebral
- Electroencefalografía
- Potenciales evocados
- Placenta
Tratamiento
Unidad de neonatología
El manejo a realizarse en la unidad de neonatología inicia con las medidas de soporte
relacionadas con el control respiratorio, cardiovascular, metabólico, de líquidos y
electrolitos, nutricional, infectológico y hematológico.
Los siguientes pasos son importantes una vez que el RN ha sido diagnosticado con EHI y
antes de la hipotermia:
1. Mantener un catéter umbilical o periférico venoso y arterial
2. Mantener la reanimación con aire ambiental (21% de oxígeno) a no ser que la
frecuencia cardiaca esté disminuida requiriendo compresión torácica, en cuyo caso
se debe usar oxígeno al 100% hasta que se recupere la frecuencia cardiaca y no
haya necesidad de compresión torácica
3. Medir y corregir gases arteriales (pH, PO2, PCO2, exceso de bases)
4. Medir la frecuencia cardiaca (ECG)
5. Medir y mantener la temperatura central a 35° C evitando la hipertermia
6. Evitar la hiperventilación
7. Medir y corregir la glucosa sanguínea y los electrolitos
8. Tener disponibles y preparadas adrenalina y naloxona para administrar por vía
endovenosa
9. Trasladarlo en una incubadora a la unidad neonatal de cuidados intensivos
10. Consulta con neuropediatría
11. Decidir si el RN va a ser o no tratado con hipotermia
12. Notificar a los padres
sobre la condición
Pronóstico
Es difícil de establecer, depende de la duración y severidad de la lesión cerebral, la edad
gestacional, la presencia de convulsiones, trastornos infecciosos, metabólicos y
traumáticos.
Bibliografía
Papazian Oscar. Encefalopatía hipóxica-isquémica neonatal. Medicina (B. Aires)
[Internet]. 2018 Sep [citado 2023 Mar 26] ; 78( Suppl 2 ): 36-41. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-
76802018000600008&lng=es.
