ACCIDENTE POR CAÍDA AL MISMO NIVEL
SUCESO: ACCIDENTE POR CAÍDA AL MISMO NIVEL
¿CÓMO HA OCURRIDO? El operario de la sección YYY sufre
una caída al mismo nivel por resbalar, al tener que desplazarse a
otra sección de forma excepcional, para hacer una comprobación
en válvula de venteo de vapor de la caldera.
¿POR QUÉ HA OCURRIDO?
Tras una parada de máquinas, al ir a cortar el vapor de la válvula general de la máquina XXX, el operario de la dotación de
máquina XXX, al no estar muy habituado a hacerlo, se equivoca, cerrando justo la de al lado, que es la del venteo de la
caldera de vapor de la sección YYY, lo que genera un aumento de presión imprevisto en la caldera. Las válvulas no están
identificadas. El operador de la caldera de la sección YYY detecta esa subida anormal de presión en la caldera, al no
poder aliviar presión con la válvula automática desde la sala de control al tener esta físicamente la válvula aguas arriba
cerrada, la equivocación en el cierre de la misma le hace tener que abandonar su zona de trabajo y tener que
desplazarse a la zona de la válvula del venteo para ver qué ocurre, observando que se encuentra cerrada. Da aviso a
mantenimiento para que la abran, y al volver a su sección YYY, resbala por pisar una superficie con insuficiente
adherencia (tapa que cubre la canal de agua) que además está cubierta de barro.
¿CÓMO PODRÍA HABERSE EVITADO?
Colocando la tapa de la canal de material antideslizante. Aplicando el procedimiento de gestión del cambio, ya que así el
servicio de PRL queda informado, y puede evaluar la no idoneidad de la nueva tapa instalada antes de colocarla.
Limpiando periódicamente la zona para evitar el exceso de barro que la cubría, y prestando especial atención a la
limpieza tras las lluvias. Identificando las válvulas e indicando cual es cada una, e informando / refrescando la
información a los operarios de cual es cada válvula, para evitar errores en su manipulación. Colocando candado con la
válvula en posición abierta, para que nadie pueda cerrarla sin solicitud de la sección YYY o mantenimiento, cuya llave
tendrán solo ellos, ya que son los únicos que la deben operar.
ANÁLISIS DE CAUSAS Y ACCIONES CORRECTORAS
CAUSA INMEDIATA:
Caída al mismo nivel por resbalar
CAUSAS BÁSICAS:
• Existencia de tapa resbaladiza que cubre canal
• Tapa con presencia de barro
• No aplicar el procedimiento de gestión del cambio cuando surge la necesidad de cambiar la tapa y el SP no lo puede
evaluar
• Equivocación al cerrar la válvula del venteo de vapor de la caldera de vapor de la sección YYY
• Falta de información sobre cuáles son las válvulas por parte del personal que no está habituado a la tarea
• Válvulas no identificadas
• Válvula no bloqueada para asegurar su uso sólo por quién debe manipularla
• Necesidad de desplazarse a otra sección, sin el corte de la válvula por error no habría sido necesario desplazarse
ACCIONES CORRECTORAS:
• Sustituir la tapa de la canal por una de material antideslizante.
• Colocar candado con la válvula en posición abierta, para que nadie pueda cerrar la válvula de venteo sin solicitud de
la sección YYY o mantenimiento, cuya llave tendrán solo ellos, ya que son los únicos que la deben operar.
• Identificar las válvulas indicando cuál es cada una.
• Informar / refrescar la información a los operarios de cual es cada válvula, para evitar errores en su manipulación.
• Formar / reforzar la formación sobre el procedimiento de gestión del cambio.
• Continuar con las limpiezas periódicas, prestando especial atención a la limpieza tras las lluvias.
5 Por
1 Por qué? 2 Por qué? 3 Por qué? 4 Por qué?
qué?
Existencia de tapa No se aplica el Inadecuada
resbaladiza procedimiento de gestión implantación del
del cambio, y el SP no procedimiento de
puede evaluar su gestión del cambio
idoneidad
Tapa cubierta de Falta de limpieza Zona en exterior y
barro acababa de llover, no
siempre es posible
CAUSAS
que esté limpia y seca
LIGADAS A LAS
CONDICIONES Válvula no Nadie pensó que
bloqueada, lo que pudieran cerrarla por
permite error
manipularla a
quién no debe
Válvula no El personal que manipula
identificada esas válvulas de forma
habitual las conoce y no
se equivoca
Equivocación al Falta de información Falta de identificación El personal habitual
cerrar la válvula que manipula esas
CAUSAS válvulas las conoce
LIGADAS AL y no se equivoca
COMPOR-
Tener que Tuvo que realizar una Le cerraron la válvula Ver causa anterior
TAMIENTO desplazarte a otra comprobación física por error
sección
