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SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO
DIRECCION GENERAL DE REGULACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO ADJUNTO
SSA-06-001 SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA
1.- DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FISICA O MORAL PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.
DOMICILIO: CALLE, NUMERO EXTERIOR NUMERO O LETRA INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD CODIGO POSTAL
545454
DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TELEFONO (S) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO SI EL
INTERESADO NO REALIZA EL TRAMITE)
2.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE O RAZON SOCIAL TIPO DE INSTITUCION
PUBLICA
PRIVADA
SOCIAL
DOMICILIO: CALLE, NUMERO E XTERIOR NUMERO O LETRA INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD CODIGO POSTAL
DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TELEFONO (S) Y/O FAX
3.- SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA PARA
PUBLICO PRIVADO
HOSPITALES DONDE SE PRACTIQUEN ACTOS QUIRURGICOS U OBSTETRICOS
HOSPITALES CON DISPOSICION DE ORGANOS, TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CELULAS CON FINES TERAPEUTICOS
HOSPITALES CON BANCO DE ORGANOS, TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CELULAS
NUMERO DE LA CLASE DE LA CLASIFICACION NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL DEL FECHA DE INICIO DE OPERACIONES
MEXICANA RESPONSABLE
DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS SANITARIO
4.- DOCUMENTOS ANEXOS
PARA TODOS LOS HOSPITALES:
PLANOS Y MEMORIA DESCRIPTIVA
✘ CURRICULUM VITAE DEL DIRECTOR
✘ AVISO DE RESPONSABLE SANITARIO
PARA LOS HOSPITALES CON DISPOSICION DE ORGANOS, TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CELULAS CON FINES TERAPEUTICOS , O CON BANCOS DE ORGANOS,
TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CELULAS
COPIA DE LA LICENCIA SANITARIA DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE PRACTICAN ACTOS QUIRURGICOS U OBSTETRICOS
COPIA DEL ACTA DE INSTALACION DEL COMITE INTERNO DE TRANSPLANTES
COPIA DEL PROTOCOLO DE TRABAJO DEL ESTABLECIMIENTO EN MATERIA DE TRANSPLANTES
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
SSA-06-001
EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERA ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE
PARA CUALQUIER ACLARACION, DUDA O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SIRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCION
TELEFONICA
PARA CUALQUIER AACLARACI{ON,
LA CIUDADANIA (SACTEL)CON
DUDA O COMENTARIO A RESPECTO
LOS TELEFONOS: 5-4-80-20-00
A ESTE TRAMITE, ENALEL
SIRVASE LLAMAR [Link]
SISTEMA Y ATENCION
AREA METROPOLITANA, DEL(SACTEL)
TELEFONICA A LA CIUDADANIA INTERIOR
A LOS DE LA
TELEFONOD: 480-20-00 EN EL D.F. Y AREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL: 01800-001-4800, O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADA AL:
REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL: 01800-001-4800, O DESDE ESTADOS
188-594-3372, O AL TELEFONO 553-70-90 DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO.
UNIDOS Y CANADA AL: 1888-594-3372, O AL TELEFONO
5-5-53-70-90 DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO, EN LA CIUDAD DE MEXICO, DISTRITO FEDERAL.
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5.- CUESTIONARIO Y OTROS SERVICIOS
CAM AS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES
NUMERO NUMERO
QUIROFANOS SALAS DE EXPULSION
NUMERO NUMERO
SI NO SI NO
CONSULTA EXTERNA TERAPIA INTENSIVA
LABORATORIO CLINICO TERAPIA INTERMEDIA
ULTRASONIDO TERAPIA NEONATAL
RAYOS X BANCO DE ORGANOS, TEJIDOS,
SUS COMPONENTES Y CELULAS
MASTOGRAFIA
DENSITOMETRIA DISPOSICION DE ORGANOS, TEJIDOS,
SUS COMPONENTES Y CELULAS
ELECTROCARDIOGRAFIA
ELECTROENCEFALOGRAFIA BANCO DE SANGRE
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA SERVICIO DE TRANSFUSION
MEDICINA NUCLEAR ODONTOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA COCINA-COMEDOR
CITOLOGIA EXFOLIATIVA LAVANDERIA
COLPOSCOPIA CUARTO DE MAQUINAS
HOSPITALIZACION PLANTA DE EMERGENCIA
AMBULANCIAS (S)
INSTRUCTIVO DE LLENADO
SSA-06-001 SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA
1.- DATOS DEL PROPIETARIO:
Anotar el nombre completo de la persona física (nombre (s), apellido paterno y materno) o moral propietaria del establecimiento.
Anotar la Clave del Registro Federal de Contribuyentes que corresponda al propietario.
Anotar el domicilio completo y número de teléfono (s), fax o correo electrónico (opcional) del propietario o representante legal.
Anotar el nombre del representante legal solo si el interesado no realiza el trámite.
2.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
Anotar el nombre o razón social del establecimiento, sin utilizar nombre abreviado o común con el que sea conocido.
Ejemplo: Hospital de Ginecobstetricia Nuestra Señora de la Luz.
Anotar el domicilio completo y número de teléfono (s), fax o correo electrónico (opcional) del establecimiento.
Marcar con una X el tipo de institución a que corresponde el establecimiento, pública o privada.
3.- SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA PARA:
Marcar con una X el tipo de establecimiento para el cual se solicita la licencia sanitaria. Si es el caso, podrá solicitar más de una licencia
sanitaria. (Ejemplo: disposición de órganos y tejidos y banco de órganos y tejidos).
Anotar el número de la Clase de la Clasificación Mexicana de Actividades y Productos que corresponda a la actividad del establecimiento (el dato se
puede obtener preguntando a la autoridad sanitaria ante la cual se realiza el trámite).
Anotar el número de cédula profesional del responsable sanitario.
Anotar con números arábigos, la fecha en que inició operaciones el establecimiento. Ejem: 08-09-99 para señalar el 8 de septiembre de 1999.
4.- DOCUMENTOS ANEXOS:
Marcar con una X los documentos que acompañan al formato, según el trámite que corresponda.
Anotar el lugar y fecha en que se presenta el trámite. En el recuadro inferior, firma autógrafa del propietario o representante legal.
5.- CUESTIONARIO Y OTROS SERVICIOS:
Anotar con números arábigos el número de camas censables y no censables, quirófanos y salas de expulsión del establecimiento.
Marcar con una X los servicios con que específicamente cuenta el establecimiento.
CONSIDERACIONES GENERALES
ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION, EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND.
ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO: 08-IV-1999
ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA UNIDAD DE DESREGULACION ECONOMICA: 08-IV-1999
EL REPRESENTANTE LEGAL, DEBERÁ MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO ACREDITEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE).
LOS DOCUMENTOS NO DEBERÁN PRESENTAR ALTERACIONES, RASPADURAS O ENMENDADURAS.
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