IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 39773885

Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 18/03/2023 11:05 Fecha de egreso: 18/03/2023 15:00

NOTAS MEDICAS

Fecha apertura: 18/03/2023 11:18

Fecha: 18/03/2023 11:22 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS
Triage médico - ENFERMERIA

Estado del paciente al ingreso: Alerta, El paciente llega: Caminando, Solo, Causa externa: LESION POR AGRESION

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

MC:" mi esposo me agredio y me tiro un celular a la cara"
Antecedentes: Niega
Alergias: Niega
Vacuna covid: 1 dosis
PREGUNTAS COVID-19
1. ¿Ha tenido fiebre? Niega.
2. ¿Ha tenido sintomas respiratorios? Tos (No), Odinofagia (No), Rinorrea (No), Disnea (No), Fatiga (No), Disgeusia (No), Anosmia (No)
3. ¿Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 14 días con caso confirmado o probable de COVID-19? Niega.
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 14 dias? Niega.
***Paciente valorado con: tapabocas N95, monogafas. Lavado de Manos.

Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 131/101, Presión Arterial Media. (mmhg): 111, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 93, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 19, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 83, Temperatura(°C): 36. 5, Intensidad Dolor: 5

Signos y Sintomas:, Sistema Neurologico: Normal

Observaciones: C2: 11:23

Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE NARANJA - TRIAGE 2

Desea realizar asignación automática de ubicación?: Si Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.

Firmado por: DIANA CAROLINA NARVAEZ D-ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1015450148, CC 1015450148, el 18/03/2023 11:22

Fecha apertura: 18/03/2023 11:26

Fecha: 18/03/2023 11:26 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Triage médico - ENFERMERIA

Estado del paciente al ingreso: Alerta, El paciente llega: Caminando, Solo, Causa externa: LESION POR AGRESION
Ningún antecedente

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
MC:" mi esposo me agredio y me tiro un celular a la cara"
Antecedentes: Niega
Alergias: Niega
Vacuna covid: 1 dosis
PREGUNTAS COVID-19
1. ¿Ha tenido fiebre? Niega.
2. ¿Ha tenido sintomas respiratorios? Tos (No), Odinofagia (No), Rinorrea (No), Disnea (No), Fatiga (No), Disgeusia (No), Anosmia (No)
3. ¿Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 14 días con caso confirmado o probable de COVID-19? Niega.
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 14 dias? Niega.
***Paciente valorado con: tapabocas N95, monogafas. Lavado de Manos.

Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 131/101, Presión Arterial Media. (mmhg): 111, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 93, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 19, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 83, Temperatura(°C): 36. 5, Intensidad Dolor: 5
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Signos y Sintomas:, Sistema Neurologico: Normal

Observaciones: C2: 11:23

Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE

Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 131/100, Presión Arterial Media. (mmhg): 110, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 99, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 19, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 94, Temperatura(°C): 36. 2, Intensidad Dolor: 2

Signos y Sintomas:, Sistema Neurologico: Normal

Observaciones: 11:24-c2

Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3

Desea realizar asignación automática de ubicación?: Si Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.

Firmado por: DIANA CAROLINA NARVAEZ D-ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1015450148, CC 1015450148, el 18/03/2023 11:27

Fecha apertura: 18/03/2023 12:01

Fecha: 18/03/2023 12:01 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Antecedentes - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Del grupo ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega

Del grupo ALERGIAS A ALIMENTOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega

Del grupo RH Y GRUPO SANGUINEO:

Se adiciona(n) el antecedente:
Grupo Sanguíneo: O Rh: Positivo

Del grupo ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega

Firmado por: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1090498889, CC 1090498889, el
18/03/2023 12:01

Fecha apertura: 18/03/2023 11:53

Fecha: 18/03/2023 12:15 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Ingreso Adultos - Tratante - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Clasificación triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3, Causa externa: LESION POR AGRESION, Tipo de Agresión: Arma u objeto
contundente

Motivo de Consulta: Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

MC:" mi esposo me agredio y me tiro un celular a la cara"
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Antecedentes: Niega
Alergias: Niega
Vacuna covid: 1 dosis
PREGUNTAS COVID-19
1. ¿Ha tenido fiebre? Niega.
2. ¿Ha tenido sintomas respiratorios? Tos (No), Odinofagia (No), Rinorrea (No), Disnea (No), Fatiga (No), Disgeusia (No), Anosmia (No)
3. ¿Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 14 días con caso confirmado o probable de COVID-19? Niega.
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 14 dias? Niega.
***Paciente valorado con: tapabocas N95, monogafas. Lavado de Manos.

Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 131/101, Presión Arterial Media. (mmhg): 111, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 93, Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 19, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 83, Temperatura(°C): 36. 5, Intensidad Dolor: 5

Signos y Sintomas:, Sistema Neurologico: Normal

Observaciones: C2: 11:23

Recursos: 2 o Mas
Clasificación del triage: TRIAGE

Enfermedad Actual: Paciente femenina de 56 años que consulta por cuadro de 56 años que ingresa por cuadro ocurrido 03+00 am, esposo
llego a casa en estado de ebriedad, reviso celular y al encontrar mensajes, inicia escena de celos con agresion verbal y posterior fisica, le
"lanzo" el celular con fuerza y recibio contusion en pomulo izquierda posterior edema importante en hemicara izquierda, niega perdida de
consciencia, niega sangrados, niega alteracion visual, niega dificultad respiratoria, niega sintomas adicionales.

Paciente refeire agresiones verbales recurrentes.

Presión arterial (mmHg): 111/80, Presión Arterial Media. (mmhg): 90, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 71, Frecuencia respiratoria(Respi/min):
18, Saturación de oxígeno(%): 96, Temperatura(°C): 36
Intensidad Dolor: 3

Examen Físico:
REGION
CABEZA Y CUELLO : Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Mucosa oral humeda,
orofaringe normocromica, sin placas. Cuello movil sin masas ni adenomegalias a la palpacion.

Edema ea nivel de pomulo y piso de orbita izquierdo importante, sin limitacion en apertura ocular ni de la boca
TORAX - CARDIOVASCULAR : Torax simetrico, normoexpansible, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, ruidos respiratorios
conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
ABDOMEN - PELVIS : Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales presentes, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias
palpables, no signos de irritacion peritoneal.
EXTREMIDADES : Extremidades moviles, eutroficas, sin edemas, pulsos perifericos simetricos y sincronicos, adecuada perfusion distal.
NEUROLOGICO : Alerta, orientado en las tres esferas, sin deficit sensitivo ni motor aparente, no signos meningeos, fuerza y sensibilidad
conservados, sin deficit de pares craneanos bajos.

Revisión por sistemas:

RESPIRATORIO: Niega disnea, niega dificultad respiratoria, niega tos
CARDIOVASCULAR: Niega dolor toracico, niega palpitacion
GENITOURINARIO: Niega sintomas irritativos urinarios

Estado Nutricional: Eutrófico

- Valoracion de Riesgos
Riesgo de Infección, NO
¿El paciente o su acompañante manifiestan ideas activas de suicidio o autoagresión? (en el paciente), NO
Total: 0
No se han detectado riesgos

- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

Edad (Años), 45 a 64, 4
Total: 4
Paciente seguirá su proceso de atención y planeación de alta estipulada por el equipo tratante. Se identifican necesidades en promoción y
prevención, se informa al paciente y su familia sobre la canalización a su asegurador de acuerdo con su edad.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
- Conciliacion Medicamentosa
¿El paciente usa medicamentos de forma regular?, No
Total: 0

Analisis y Plan de Manejo: Paciente femenina de 56 años que consulta por cuadro de 56 años que ingresa por cuadro ocurrido 03+00 am,
esposo llego a casa en estado de ebriedad, reviso celular y al encontrar mensajes, inicia escena de celos con agresion verbal y posterior
fisica, le "lanzo" el celular con fuerza y recibio contusion en pomulo izquierda posterior edema importante en hemicara izquierda, niega
perdida de consciencia, niega sangrados, niega alteracion visual, niega dificultad respiratoria, niega sintomas adicionales. En el momento de
la valoracion paciente clinica y hemodinamicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistemica, sin signos de dificultad
respiratoria, no irritacion peritoneal, sin signos de sobrecarga, signos vitales estables, paciente con trauma contundente en cara se indica
manejo analgesico, toma de tomografia de cara y craneo, segun las cuales se decidiran conductas adicionales, paciente refeire enteder ya
ceptar

Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de ingreso - S051 - CONTUSION DEL GLOBO OCULAR Y DEL TEJIDO ORBITARIO
(En Estudio), S070 - TRAUMATISMO POR APLASTAMIENTO DE LA CARA (En Estudio).

NECESIDADES DEL PACIENTE

1. ¿El paciente requiere acompañamiento permanente por un cuidador?
2. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna limitación física, cognitiva o sensorial?
2. Paciente: Ninguna
3. ¿El paciente y/o cuidador requiere apoyo para comunicarse?
3. Paciente: Ninguna
4. ¿El paciente tiene alguna condición especial para su alimentación?
4. Paciente: Ninguna
5. ¿El paciente y/o cuidador tiene alguna creencia religiosa o espiritual?
5. Paciente: Catolica
6. ¿Cuál es el nivel de escolaridad del paciente y/o cuidador?
6. Paciente: Educacion Universitaria Incompleta
7. ¿Qué conocimiento tiene el paciente y/o cuidador sobre la enfermedad?
7. Paciente: Medio
8. ¿Cómo le gustaría al paciente y/o cuidador recibir educación sobre la enfermedad?
8. Paciente: Conversacion
9. ¿Qué emociones percibe en el paciente y/o cuidador?
9. Paciente: Aceptacion

EDUCACION
Plan Educativo: Se explica que existe un riesgo generalizado de infección por SARS-COV-2, virus de alta transmisibilidad y que se propaga
por contacto con una persona infectada a través de sus gotas respiratorias. Puede adquirirse en cualquier escenario como en la calle, el
domicilio e incluso, en un ambiente hospitalario. Existe un riesgo mayor de severidad en pacientes mayores o con patologías de base como
enfermedades crónicas, pulmonares, cardiovasculares e inmunosupresión. Produce síntomas como fiebre, malestar general, dificultad
respiratoria, tos, congestión nasal, pérdida del olfato, gusto o diarrea. Para su prevención, es fundamental realizar un correcto lavado de
manos, usar adecuadamente el tapabocas y seguir las recomendaciones médicas.

Se explica que del total de pacientes sintomáticos que desarrolla la COVID-19 aproximadamente el 80% presentan síntomas leves a
moderados, 15% presentan condición severa y el 5% condición crítica. La tasa de mortalidad puede ser de 2% a 3%.

La Fundación Cardioinfantil -Instituto de Cardiología realiza la atención médica de estos pacientes, en el marco de los protocolos de
prevención y control de infecciones emitidos por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el
Ministerio de Salud y Protección Social y así como acogiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y las disposiciones de las
diferentes autoridades locales.

Toma medicamentos?: No

Firmado por: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1090498889, CC 1090498889, el
18/03/2023 12:15

Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 5 de 12

NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
18/03/2023 12:16
TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA
50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO

Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
18/03/2023 12:16
Dexametasona fosfato 4mg/mL solución inyectable - ampolla
8 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO

Interna/hospitalizacion - IMAGENOLOGIA
18/03/2023 12:16
(879111) Tomografía Computada de Cráneo Simple
TCE + trauma en cara
TCE + trauma en cara
Estado: REALIZADO

Interna/hospitalizacion - IMAGENOLOGIA
18/03/2023 12:16
(879131) Tomografía Computada de Senos paranasales o Cara
TCE + trauma en cara
TCE + trauma en cara
Estado: REALIZADO

Fecha apertura: 18/03/2023 15:00

Fecha: 18/03/2023 15:00 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Egreso Vivo - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Paciente de 56 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: CONTUSION DEL GLOBO OCULAR Y DEL TEJIDO ORBITARIO (En Estudio), TRAUMATISMO POR
APLASTAMIENTO DE LA CARA (En Estudio).

Causa de egreso: SALIDA A CASA

Resumen del egreso: Paciente femenina de 56 años que consulta por cuadro de 56 años que ingresa por cuadro ocurrido 03+00 am, esposo
llego a casa en estado de ebriedad, reviso celular y al encontrar mensajes, inicia escena de celos con agresion verbal y posterior fisica, le
"lanzo" el celular con fuerza y recibio contusion en pomulo izquierda posterior edema importante en hemicara izquierda, niega perdida de
consciencia, niega sangrados, niega alteracion visual, niega dificultad respiratoria, niega sintomas adicionales.

Presión arterial (mmHg): 121/80, Presión Arterial Media. (mmhg): 93 Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 71 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16 Temperatura(°C): 36 Saturación de oxígeno(%): 95
Intensidad Dolor: 0

Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico de egreso - S051 - CONTUSION DEL GLOBO OCULAR Y DEL TEJIDO ORBITARIO
(En Estudio), S070 - TRAUMATISMO POR APLASTAMIENTO DE LA CARA (En Estudio).

Requiere cita de control?: No Requiere incapacidad?: No

Médico tratante: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1090498889, CC 1090498889

NECESIDADES AL EGRESO
PHD: No
Traslado en ambulancia: No
Oxígeno: No.

Fecha: 18/03/2023 15:00 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS

Resumen de Atención / Nota Transferencia - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 6 de 12

NOTAS MEDICAS
Resumen de la Atención: Paciente femenina de 56 años que consulta por cuadro de 56 años que ingresa por cuadro ocurrido 03+00 am,
esposo llego a casa en estado de ebriedad, reviso celular y al encontrar mensajes, inicia escena de celos con agresion verbal y posterior
fisica, le "lanzo" el celular con fuerza y recibio contusion en pomulo izquierda posterior edema importante en hemicara izquierda, niega
perdida de consciencia, niega sangrados, niega alteracion visual, niega dificultad respiratoria, niega sintomas adicionales.

Debe continuar medicamentos?: No

Firmado por: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1090498889, CC 1090498889, el
18/03/2023 15:00

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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - SALIDA
18/03/2023 15:01
SALIDA
Paciente femenina de 56 años que consulta por cuadro de 56 años que ingresa por cuadro ocurrido 03+00 am, esposo llego a casa en
estado de ebriedad, reviso celular y al encontrar mensajes, inicia escena de celos con agresion verbal y posterior fisica, le "lanzo" el celular
con fuerza y recibio contusion en pomulo izquierda posterior edema importante en hemicara izquierda, niega perdida de consciencia, niega
sangrados, niega alteracion visual, niega dificultad respiratoria, niega sintomas adicionales.
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

18/03/2023 15:01
Acetaminofen 500mg Tableta
2 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS
2 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS
2 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

18/03/2023 15:01
Diclofenaco Tableta 50 mg
1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

18/03/2023 15:02
TraMADol 100 mg/mL Solución Oral
5 GOTAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
5 GOTAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
5 GOTAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - CITA
18/03/2023 15:02
(890201) Consulta de Primera Vez por Medicina General
7 Dias
MEDICINA GRAL DE URGENCIAS
Condicion clinica del paciente
VALORACION PRIORITARIA
Estado: ORDENADO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 7 de 12

NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha apertura: 18/03/2023 12:27

Fecha: 18/03/2023 12:29 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Seguimiento Enfermeria - ENFERMERIA
Paciente de 56 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización

Intensidad Dolor: 0

Nota: Ingresa paciente con diagnosticos anotados, se realiza firma de consentimiento informado y se realiza adminsitracion de medicamentos
intramuscular, sin complicaciones, se deja en sala de espera con medidas de seguridad a la espera de toma de tac.

Firmado por: KAREN VIVIANA LEON R.- ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020760629, CC 1020760629, el 18/03/2023 12:29

Fecha apertura: 18/03/2023 15:07

Fecha: 18/03/2023 15:08 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Egreso de Enfermería - ENFERMERIA
Paciente de 56 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización

Presión arterial (mmHg): 121/80, Presión Arterial Media. (mmhg): 93, Frecuencia Cardíaca. (Lat/min): 71, Frecuencia respiratoria(Respi/min):
16, Saturación de oxígeno(%): 95
Intensidad Dolor: 0

El paciente sale : Vivo

El paciente sale acompañado: No

El paciente egresa el mismo día que fue dado de alta: Si

Lugar para donde sale el paciente: casa

Nota de Egreso: Paciente revalorada por medico de turno quien define dar egreso con recomendaciones signos de alarma, sale paciente
alerta, conciente, oientada sin compñaia de familiar, se entregan ordenes medicas y recomendaciones.

Firmado por: KAREN VIVIANA LEON R.- ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020760629, CC 1020760629, el 18/03/2023 15:08

OTRAS NOTAS

Fecha apertura: 18/03/2023 12:20

Fecha: 18/03/2023 12:20 - Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS
Consentimiento informado - ENFERMERIA

M-03-01-A-158 FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA V7

PROCESO DE HOSPITALIZACION

Los actos y cuidados de enfermería son todas las actividades y procedimientos que deben ser realizados por el personal
profesional y auxiliar de enfermería de la Institución durante su estancia hospitalaria y/o ambulatoria como parte integral de
su tratamiento, y que se orientan a la ejecución y seguimiento de las órdenes del médico tratante, a servir de canal de
comunicación entre el paciente, sus familiares y los integrantes del equipo asistencial, a llevar un seguimiento periódico de
sus condiciones clínicas más relevantes, a atender sus necesidades y a procurar en cuanto sea posible, las mejores condiciones
de bienestar, confort y seguridad para el paciente respetando sus derechos y deberes, dentro de los estándares de calidad que
caracterizan a la Institución.

Dentro de las actividades más frecuentes que debe realizar el personal de enfermería durante el curso de una hospitalización,
se resaltan las siguientes:

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
1.Valoración inicial y seguimiento de enfermería:

Corresponde a la identificación inicial de las necesidades de cuidado para integrar el plan de manejo con servicio tratante por
medio de la inspección, auscultación, percusión, palpación y entrevista.

Durante el ciclo de atención la enfermera puede identificar diferentes riesgos clínicos como lesiones de piel, riesgos de
infección, nutricionales, entre otros, y desarrolla actividades que minimicen su aparición.

2. Intervenciones de enfermería:

· Punción arterial, venosa o de catéter central implantable: Es el procedimiento mediante el cual se introduce una
aguja o catéter en la vena, arteria o en un reservorio implantable, para obtener muestras de sangre requeridas para la
realización de pruebas de laboratorio.

· Canalización de una vía venosa (venoclisis ) o catéter central de inserción periférica, central implantable : Es
el procedimiento mediante el cual se introduce un catéter en la vena o en un reservorio implantable, con el fin de
administrar líquidos, componentes sanguíneos y medicamentos.

· Inserción de dispositivos médicos : como sondas de drenaje (nasogástricas, orogástricas y vesicales).

· Administración de medicamentos: Procedimiento mediante el cual se introduce al organismo por diferentes vías
(oral, intradérmica, subcutánea, intramuscular, endovenosa, rectal y tópica), medicamentos o se aplica algunos
tratamientos (quimioterapia). El equipo de enfermería administra los medicamentos ordenados por los médicos
tratantes, en las dosis, frecuencias y vías que ellos indican.

· Higiene, aseo y confort del paciente: Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar apoyo,
bienestar físico y conservar la salud del paciente.

· Valoración de signos vitales: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardíaco, de la respiración y termorregulación (temperatura) del organismo humano. Esta actividad se realiza
periódicamente para controlar su evolución y por consiguiente implica el acceso del personal de enfermería a la
habitación o cubículo del paciente y la utilización de equipos para su ejecución (termómetro, tensiómetro,
fonendoscopio, pulsioxímetro, entre otros).

· Curaciones: Es el procedimiento de limpieza de una herida y/o del área de inserción de catéteres, tubos o sondas,
que se realiza bajo estrictas técnicas de higiene, en las que según la necesidad se pueden utilizar elementos de
limpieza y asepsia que favorecen el adecuado mantenimiento.

· Curaciones de alta complejidad : Es el procedimiento de limpieza de heridas que se realiza bajo estrictas técnicas
de higiene en las que según la necesidad se utilizan elementos como apósitos, geles, drenes y otros dispositivos que
favorecen las fases de cicatrización de las heridas (desbridación, granulación y epitelización). disminuyendo la
aparición de infecciones y favoreciendo el cierre efectivo de la herida.

· Disminuir lesiones derivadas de las caídas: Es la detección temprana de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
una caída. Existen pacientes que por presentar factores predisponentes como: la edad, enfermedad, medicamentos
que toma, pueden en un momento dado ser susceptibles de presentar una caída, por esta razón se deben tomar
medidas preventivas antes de que suceda.

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 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
De acuerdo con el riesgo de caída evaluado autorizo el uso de las siguientes medidas terapéuticas de
seguridad:

Cinturón abdominal

· Educación al paciente y familia: Durante su estancia en la institución se brindan estrategias educativas para
fortalecer sus competencias de cuidado como:
· Actividades que disminuyan la aparición de enfermedades (hábitos saludables)
· Uso adecuado de equipos bombas de infusión, cama, llamado de enfermeria (timbre), entre otros insumos del
hospital).
· Seguridad del paciente y su entorno (identificación del paciente, higiene de manos, aislamientos, prevención de
caídas, uso seguro de medicamentos).
· ¿Qué hacer ante una catastrofe?
· Uso adecuado de las instalaciones (residuos hospitalarios).

3. Riesgos o complicaciones derivadas de las intervenciones:

Con los procedimientos y actividades de enfermería pueden presentarse riesgos y complicaciones como:

· Punción o canalización: Sensación de mareo, dolor, hematomas (morados) en el sitio de punción o sangrado.
Repetición de las punciones, infiltración, extravasación, taponamiento de la venoclisis y flebitis (inflamación de la
vena). Lesión de nervio periférico. Infección.
· Inserción de sondas: Dolor, molestia, incomodidad, sangrado, obstrucción de la sonda, necesidad de reinserción o
reacomodación de la sonda.
· Administración de medicamentos: Existen medicamentos que pueden producir algunas molestias, riesgos o
reacciones, tanto por su composición y efecto como por la vía de administración. En caso de presentarse avise al
personal médico y de enfermería las molestias o dudas que puedan surgir.
· Curaciones: Dolor, molestias o sangrado.

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIAR

Manifiesto que me han sido explicadas la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia dentro
del proceso de atención, y sus posibles riesgos y complicaciones.

Se me ha informado que la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología es un Hospital Universitario; que el equipo
asistencial está además conformado por personal en formación con todas las competencias curriculares y que este personal
es supervisado por el profesional de enfermería durante todo el proceso de atención.

Entiendo los beneficios que pretenden estas actividades y luego de comprender y ponderar la información recibida, doy mi
autorización libre y espontánea, en pleno uso de mis capacidades mentales, para que el equipo de enfermería profesional y
auxiliar, adelanten los actos de cuidado que mi condición requiera. (Ley 911 del 2004, Titulo III, Responsabilidad del profesional
de Enfermería en la practica. Capitulo V Artículo 36)

Comprendo que, para la efectividad y logro de los objetivos buscados con el tratamiento propuesto por el equipo médico, es
indispensable mi colaboración activa y el seguimiento a las indicaciones impartidas por el personal médico y de enfermería, las
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 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
cuales me comprometo a cumplir a cabalidad.

Por último, manifiesto que he informado al equipo de enfermería sobre alergias conocidas o alergias a medicamentos a
saber:

MANIFIESTO QUE HE LEÍDO EN SU INTEGRIDAD EL PRESENTE DOCUMENTO Y QUE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
PRECEDENTES HAN SIDO DILIGENCIADOS ANTES DE MI FIRMA .

_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Paciente Firma D.I o CC

. ___________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)

EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE Y/O MENOR DE EDAD, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
POR SU REPRESENTANTE LEGAL:

Motivo de la incapacidad: .

Relación/Parentesco: .

___________________________________ __________________________________
Nombre Representante Legal del Paciente Firma D.I o CC

. __________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)

EN CASO DE SUMINISTAR LA INFORMACIÓN EN PRESENCIA DE UN TESTIGO, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE

INFORMACIÓN:

_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Testigo Firma D.I o CC

Telefono:_______________________________

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 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
Firmado por: KAREN VIVIANA LEON R.- ENFERMERA, ENFERMERIA, Registro 1020760629, CC 1020760629, el 18/03/2023 12:20

ÓRDENES MÉDICAS
18-03-2023 12:16
- Interna/hospitalizacion - (879111) Tomografía Computada de Cráneo Simple
- Interna/hospitalizacion - (879131) Tomografía Computada de Senos paranasales o Cara
Firmado por : MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1090498889 , CC 1090498889

18-03-2023 12:27
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA(50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por
PARA 24 HORAS) ordenada el día 18-03-2023 a las 12:16
- TERMINADO: Interna/hospitalizacion - Dexametasona fosfato 4mg/mL solución inyectable - ampolla(8 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis
inicial, por PARA 24 HORAS) ordenada el día 18-03-2023 a las 12:16
Firmado por : MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1090498889 , CC 1090498889

18-03-2023 15:01
- Interna/hospitalizacion - SALIDA
- Ambulatoria/Externa - Acetaminofen 500mg Tableta(2 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 7 DIAS)
- Ambulatoria/Externa - Diclofenaco Tableta 50 mg(1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS)
Firmado por : MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1090498889 , CC 1090498889

18-03-2023 15:02
- Ambulatoria/Externa - (890201) Consulta de Primera Vez por Medicina General
- Ambulatoria/Externa - TraMADol 100 mg/mL Solución Oral(5 GOTAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS)
Firmado por : MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1090498889 , CC 1090498889

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
18/03/2023 12:16 TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA ( 50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
Ordenado por: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1090498889, CC 1090498889
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 18/03/2023 12:27 IM gluteo izquierdo KAREN VIVIANA LEON R.- URG CONS. 2
última dosis ENFERMERA, ADULTOS -
administrada ENFERMERIA, Registro: FUNDACION
1020760629, CC CARDIOINFANTIL
1020760629
Total dosis administradas: 1 Dosis

18/03/2023 12:16 Dexametasona fosfato 4mg/mL solución inyectable - ampolla ( 8 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
)
Ordenado por: MARIA DANIELA CAÑON SANCHEZ, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1090498889, CC 1090498889
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 18/03/2023 12:27 IM gluteo derecho KAREN VIVIANA LEON R.- URG CONS. 2
última dosis ENFERMERA, ADULTOS -
administrada ENFERMERIA, Registro: FUNDACION
1020760629, CC CARDIOINFANTIL
1020760629
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/03/2023 15:07:46
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 39773885
Paciente: MARIA SILVIA VENEGAS JUNCA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/10/1966
Edad y género: 56 Años, FEMENINO
Identificador único: 195989-6 Responsable: SALUD TOTAL E.P.S
Ubicación: URG CONS. 2 ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
Total dosis administradas: 1 Dosis

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