FORMATO DE INTERCONSULTA
Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 11/05/2022
Apellidos y Nombres JIMENEZ CASTRO, MARCO ANTONIO
Número de DNI 40374564
Ocupación o cargo al que postula INGENIERO DE PLANEAMIENTO Y PRODUCTIVIDAD
Riesgo de la ocupación o cargo Altura de labor
4.750 msnm.
Interconsulta a la especialidad de Nutrición
Motivo de interconsulta Hiperlipidemia mixta: Colesterol total (238 mg/dl ), triglicéridos (184 mg/dl).
Se solicita Evaluación por especialidad, diagnóstico y tratamiento. BRINDAR APTITUD MÉDICA
LABORAL y recomendaciones.
Otros
Medico BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL CARMENC.M.P. 82040
Firma y sello del Medico Firma del paciente
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha
Hallazgos de evaluación
Examenes Auxiliares
DIAGNÓSTICO CIE10
TRATAMIENTO
Recomendaciones
¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control
Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO
Estimado colega
solicitamos registre
su C.M.P. Firma y Sello
*A nuestros clientes, verificar el llenado completo de esta ficha para su validez.