MANUAL DE CIRUGÍA

MENOR EN ATENCIÓN
PRIMARIA

ANTONIO R. ROMERO MÁRQUEZ

ISABEL FERNÁNDEZ HERMOSO

Manual de cirugía menor en atención primaria

© Antonio Rafael Romero Márquez

© Isabel Fernández Hermoso

ISBN: 978-84-9948-195-1
Depósito legal: A-750-2011

Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33

C/ Decano, 4 – 03690 San Vicente (Alicante)
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Printed in Spain
Imprime: Imprenta Gamma. Telf.: 96 567 19 87
C/ Cottolengo, 25 – 03690 San Vicente (Alicante)
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o trans-
mitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación mag-
nética o cualquier almacenamiento de información o sistema de reproducción, sin permiso previo
y por escrito de los titulares del Copyright.
 Índice

Prólogo........................................................................................................................7
Introducción................................................................................................................9
Historia y generalidades............................................................................................13
Esterilización e instrumental quirúrgico...................................................................29
Principios y generalidades de la anestesia local y troncular.....................................49
Técnicas y procedimientos específicos en anestesia local........................................99
Dolor.......................................................................................................................117
Cicatrización normal y patológica..........................................................................177
Suturas....................................................................................................................193
Técnicas quirúrgicas en cirugía menor...................................................................217
Hemostasia..............................................................................................................241
Abscesos.................................................................................................................265
Drenajes..................................................................................................................269
Injertos y vascularización cutánea..........................................................................277
Técnica de los colgajos...........................................................................................291
Anatomía y técnicas quirurgicas en la cara.............................................................307
Zetaplastias.............................................................................................................341
Quemaduras............................................................................................................353
La consulta prequirúrgica.......................................................................................375
Para Antonio Miguel con todo nuestro amor.

Isabel Fernández, Antonio Romero.

 Prólogo

La Cirugía Menor ha estado siempre Lo que constituía casi una rutina de

unida al quehacer enfermero como algo su quehacer clínico es ahora cuasi ex-
inherente a la esencia misma de su activi- cepcional y se va restringiendo a una
dad. Hemos de remontarnos nada menos práctica clínica muy focalizada y que
que al año 1888 para ver regulada, por pri- solo conocen con amplitud y excelencia
mera vez, esta competencia como propia nuestros más veteranos profesionales.
del entonces denominado “practicante”. De ahí que la profesión en su conjun-
El Consejo General de Enfermería en to haya reaccionado ante esta amenaza
el ejercicio de su competencia en mate- consistente de perder una de sus compe-
ria de regulación de la profesión definió, tencias más avanzadas y, a la vez, que
en el año 1990, la Cirugía Menor como con extraordinario rigor y satisfacción
“aquellas intervenciones realizadas con- responde a las necesidades de salud de
forme a un conjunto de técnicas quirúrgi- los ciudadanos, recuperando esa activi-
cas regladas, orientadas al tratamiento de dad como propia tanto en la prestación
ciertas afecciones, bajo anestesia local, en de cuidados generales como, sin ningún
régimen ambulatorio, sin problemas mé- género de duda, en la práctica avanzada
dicos coexistentes de riesgo y que, habi- y/o especializada.
tualmente, no requieren reanimación post- Servicios de Urgencias y Centros de
operatoria”. Salud demandan profesionales en cuyo
Constituye así una práctica desarrolla- perfil aparezcan nítidamente conoci-
da habitualmente por los profesionales de mientos, habilidades y actitudes propias
Enfermería en España ya desde la creación de la cirugía menor. Y no solo ellos. La
de aquella figura del practicante en Medi- cirugía menor es un campo de conoci-
cina, Cirugía Menor y Partos normales. miento enfermero que ha de exigirse
Bien es cierto que, desafortunadamente, —cómo no— en el cada vez más amplio
junto a la aparición de nuevas competen- mundo de la atención sociosanitaria. De
cias en el ámbito más amplio de los cuida- ahí que, junto a la exigencia de introducir
dos de enfermería y su articulación en los estos requerimientos en los programas
nuevos planes de estudios, esta competen- formativos de nuestros nuevos especia-
cia irrenunciable ha ido desdibujándose listas como competencia transversal sea
progresivamente con un negativo impacto imprescindible generar suficiente mate-
en la práctica asistencial enfermera. rial didáctico de cara a facilitar el pro-

7
Prólogo

ceso de aprendizaje continuado en esta qué punto la ciencia enfermera asume y

materia precisamente para responder a hace suya esta necesidad de salud, ge-
nuestro objetivo primordial como enfer- nera cuerpo de doctrina al respecto y se
meros: proteger la salud de las personas compromete con las personas para dar
y garantizar su seguridad clínica. respuesta a sus exigencias en esta ma-
La regulación de la “prescripción teria.
enfermera de medicamentos y productos Como Presidente del Consejo Ge-
sanitarios” ha venido a fortalecer esta neral de Enfermería de España, y por
práctica enfermera dotando de seguri- encima de todo, como enfermero, no
dad jurídica al ejercicio profesional de solo alabo el magnífico trabajo reali-
los enfermeros españoles y minimizando zado sino que me siento excepcional-
los riesgos de cara a los propios pacien- mente satisfecho por constatar, una vez
tes. Un ordenamiento legal que, junto al más, un nuevo ejemplo de ciencia, de
tradicional cumplimiento de los deberes conciencia y de compromiso profesio-
deontológicos basados en severos prin- nal. En definitiva, un esbozo más de ese
cipios éticos, otorgan confianza al que- gran lienzo en el que se recoge la con-
hacer de unos profesionales verdadera- tribución de nuestra profesión al bien-
mente excelentes. Fiel exponente de esa estar de las personas.
excelencia —como cénit de la virtud—
son los autores de este libro, verdaderos Prof. Dr. Máximo González Jurado
referentes en el tema que desarrolla. Presidente del Consejo General
El texto que ahora tiene en sus ma- de Enfermería de España
nos es un espléndido exponente de hasta

8
 Introducción

La cirugía menor va consolidándose La enfermería se encuentra en un año

en nuestro entorno sanitario. La multitud histórico, desde la consecución académi-
de factores para tener en cuenta, la actua- ca de Grado hasta la prescripción enfer-
lización de conocimientos y la formación mera, o es que “indicar, usar y autorizar
adecuada son argumentos más que sufi- medicamentos” ¿no es prescribir? Es,
cientes para que la integración plena de por tanto, mi obligación como enferme-
este proceso no se efectúe con una celeri- ro que este libro se adapte al momento
dad acorde a nuestros tiempos. actual.
Se hace necesario el disponer de Tanto en los capítulos dedicados a
una documentación adecuada que reco- los anestésicos locales como al dolor,
ja la totalidad del proceso de la cirugía ha imperado el concepto de “enferme-
menor, siendo aquí donde este manual ría autónoma”. He intentado en todo
presta su labor. momento detallar los procesos más im-
Si bien, el título de la obra es Manual portantes que se producen en el entorno
de cirugía menor en atención primaria, de un anestésico local y en los mecanis-
el contenido del texto no se ajusta com- mos nociceptivos que conducen al dolor,
pletamente al mismo. En este libro he para que cualquier profesional sanitario,
pretendido dar cobertura a las técnicas incluyendo al enfermero autónomo, in-
y procedimientos que pueden integrarse dique y use aquellos fármacos que, a su
dentro de la cirugía menor, tanto los que criterio, sean más adecuados dentro del
estén en la cartera de servicios de un marco legal.
Sistema Nacional o Regional de Salud, El conocimiento de las técnicas de
como los que no lo estén, es decir, se in- sutura disponibles en el arsenal quirúr-
corporan procedimientos contemplados gico son un pilar básico en el proceso
en el ámbito exclusivamente privado. de la cirugía menor. Permite utilizar el
Espero que sea un libro útil para procedimiento más útil, en todo momen-
todos los profesionales sanitarios (mé- to, concediendo un cierre seguro desde
dicos y enfermeros); en él he intentado el punto de vista funcional, sin olvidar
plasmar aquellos conceptos que con- el importante componente estético de la
sidero fundamentales para una buena cicatriz resultante.
práctica, de forma sistemática y con- En este manual, intento hacer una
cisa. descripción de las técnicas básicas usa-

9
Introducción

das en cirugía menor, no debemos ol- técnicas más complejas como las plas-
vidar que cualquier procedimiento qui- tias en Z.
rúrgico, sea cual sea, está basado en la Más adelante, se aborda el tema
ejecución seriada de técnicas simples. de las quemaduras, con un estudio un
En este libro pretendo detallar aquellas poco más detallado de las quemaduras
técnicas que nos van a permitir afrontar eléctricas. Con este apartado intento
con éxito cualquier intervención quirúr- explicar qué es lo que sucede cuan-
gica que pueda ser englobada en el pro- do se usa el bisturí eléctrico sobre un
ceso de cirugía menor. Para una mejor paciente. No debemos olvidar que un
comprensión, el conjunto de estas técni- electrobisturí produce una quemadura
cas queda repartido por varios capítulos, eléctrica, y que toda la física aplicada a
en un primer intento de clasificar en qué las mismas se puede extrapolar al mo-
tiempo quirúrgico nos encontramos. mento quirúrgico de la electrocoagula-
Este libro también se ocupa de pro- ción. En cirugía menor el uso de este
cedimientos más amplios, como es el tipo de dispositivo es generalmente de
cierre complejo de heridas simples. En poca potencia, pero en cirugía mayor es
determinados momentos, será difícil pro- algo para tener muy en cuenta. De todas
ceder al cierre directo de una herida, bien formas, es necesaria una comprensión
quirúrgica o bien de urgencias. Debemos profunda de cómo y por qué funcionan
tener la posibilidad de que esta herida se estos dispositivos. Para aquellos lecto-
suture convenientemente y, para ello se res que deseen profundizar en el apar-
dispone de varios recursos. En un primer tado de quemaduras existen textos más
lugar, tenemos el injerto cutáneo como adecuados que este.
una técnica fácil y de excelentes resul- El manual termina con un capítulo
tados; a esta le siguen los colgajos, una dedicado a la visita prequirúrgica, creo
elaboración correcta de los mismos per- que es necesario comprender que el pro-
mite el cierre de casi cualquier defecto ceso de cirugía menor comienza cuando
cutáneo. En este manual se detallan las se capta al paciente y finaliza cuando se
técnicas y procedimientos para elabo- le da de alta. Circunscribir este proceso
rar con garantías cualquier colgajo. Las exclusivamente al procedimiento qui-
ilustraciones de esta parte del manual rúrgico es un error que debe evitarse. La
son exageradas, con el fin de poder mos- correcta clasificación, y el adecuado es-
trar con detalle cuál sería el proceso para tudio del paciente, es fundamental para
seguir. En cirugía menor es totalmente que el resto del proceso discurra sin in-
viable el uso de estas técnicas, siempre cidentes.
que no excedan los límites razonables. En la visita prequirúrgica se evalúa
Es preciso que comente que el abordaje y prepara al paciente siendo el momento
de este tipo de procedimientos requiere de decidir en qué condiciones se enfren-
experiencia y “buen hacer”, no estando tará a dicho evento. Una adecuada infor-
indicados para aquellos profesionales mación facilita la serenidad del paciente,
sanitarios que comienzan en cirugía. En se establecerá la necesidad o no de pre-
estos capítulos se estudia desde el diseño medicación o profilaxis, se identificarán
de colgajos de muy fácil ejecución hasta los enfermos anticoagulados o antiagre-

10
 Manual de cirugía menor en atención primaria

gados y se procederá, según protocolo, a Espero que este libro sea de ayuda a
revertir los efectos de dichos fármacos, todos aquellos profesionales sanitarios
se identificarán alergias o intolerancias, que se inician en la cirugía menor como
problemas de malnutrición o tabaquis- a los que ya posean amplia experiencia.
mo, etc. La visita prequirúrgica debe ser
un pilar fundamental en el proceso de Antonio R. Romero Márquez.
cirugía menor. [Link]@[Link]

11
 Historia y generalidades

ENFERMERÍA Y CIRUGÍA MENOR -1888. Se promulga un nuevo regla-

La definición de cirugía menor ven- mento de la profesión de Practicantes y
dría dada en base a procedimientos sen- se le asigna las competencias en cirugía
cillos, de corta duración, realizados sobre menor, la función de ayudantes en ciru-
piel o tejido subcutáneo sin sospecha de gía mayor, las curas y los cuidados de
malignidad, donde no se esperan compli- los enfermos.
caciones y con cuidados postquirúrgicos -26 de noviembre de 1945. La or-
no complejos. den del Ministerio de la Gobernación
Para la Enfermería, en su devenir en la establece los estatutos de las Profesio-
historia moderna, tiene fechas importantes nes Auxiliares Sanitarias y de sus Cole-
para su desarrollo. gios. El artículo 7 recoge las funciones
-Siglo XVII. Creación de la Escuela de y dice: “El título de Practicante habili-
Practicantes en el hospital de Antón Mar- ta para realizar, con las indicaciones o
tín de Madrid, donde se enseña, entre otras vigilancia médica, el ejercicio de las
cosas, cirugía, apósitos y vendajes. operaciones comprendidas como cirugía
-29 de junio de 1846. Por Real Orden menor”.
se crea el título de Ministrante. Se exigía al -4 de diciembre de 1953. Se publica
menos haber servido dos años como prac- el Decreto que unifica las tres profesio-
ticante de cirugía en un hospital y haber nes sanitarias (Practicantes, Matronas y
superado un examen sobre “flebotomía y Enfermeras) en un único Título de Ayu-
el arte de aplicar apósitos de todas clases”; dante Técnico Sanitario
el título capacitaba entre otras cosas para la -17 de noviembre de 1960. Real
realización de técnicas de cirugía menor. Decreto 2319/1960 establece las com-
-9 de septiembre de 1857. Por la Ley petencias profesionales de los ATS y el
de Instrucción Pública se crea el Título de artículo 3 dice: “Los Practicantes y los
Practicante en sustitución del de Minis- ATS tendrán las mismas funciones a to-
trante, que amplía las competencias ante- dos los efectos profesionales, sin pérdi-
riores. da de ninguna de los que específicamen-
-28 de agosto de 1867. Por Real Orden te fijaron en el Artículo 7 del Estatuto de
se prohíbe a los cirujanos tener Practican- las Profesiones Auxiliares Sanitarias”.
tes para sangría y operaciones menores si -1977. La Enfermería entra en la
carecen de título. universidad con la nueva denominación

13
Historia y generalidades

del título: “Diplomado Universitario en Real Decreto 450/2005 de 22 de

Enfermería”. abril sobre Especialidades de Enferme-
-BOE 021 de 25-01-2005, Real De- ría.
creto por el que establece el título de Real Decreto 55/2005 por el que se
Grado Universitario. establecen la estructura de las enseñan-
zas Universitarias y se regulan los estu-
Los profesionales autorizados le- dios oficiales de Grado.
galmente a llevar a cabo estas técnicas Real Decreto 56/2005 por el que se
son: regulan los estudios universitarios ofi-
Enfermeros-as. ciales de Posgrado.
Médicos generales y de familia. Esta batería legislativa que compren-
Dermatólogos. de conceptos claves para el desarrollo de
Cirujanos generales. la Enfermería como son el de autonomía
Cirujanos plásticos. profesional, responsabilidad de sus ac-
Traumatólogos. tos, trabajo en equipo, suponen un antes
Podólogos. y un después en esta profesión en la que,
Otros. entre otros campos de trabajo, la cirugía
menor va a experimentar un fuerte im-
La práctica de la cirugía menor ha pulso.
estado íntimamente ligada al desarrollo
de la profesión enfermera, los oficios GENERALIDADES
precursores de los actuales profesiona- La cirugía menor agrupa a un con-
les, Barberos Sangradores, Ministrantes, junto de procedimientos en los que se
Practicantes, Ayudante Técnico Sanita- aplican una serie de técnicas quirúrgi-
rios, han tenido como una de sus respon- cas sencillas y de corta duración. Ge-
sabilidades la práctica de la cirugía. Des- neralmente, se practican sobre tejidos
de la pragmática de los Reyes Católicos superficiales, con bajo riesgo y mínimas
de 9 de abril de 1500, donde se crea la fi- complicaciones mediante el empleo de
gura del Barbero-Cirujano y Sangrador, anestesia local o troncular.
hasta los últimos diseños curriculares de El Programa de Cirugía Menor pre-
las Escuelas de Enfermería, el estudio de senta notables ventajas, tanto para pa-
estas técnicas de tratamiento ha sido una cientes como para profesionales sanita-
constante . rios. Desde el punto de vista del enfermo,
El desarrollo de los últimos paquetes la cirugía menor mejora la accesibilidad
legislativos del siglo XXI va a suponer al sistema sanitario, ya que disminuye el
un avance decisivo en el desarrollo pro- número de trámites burocráticos, visitas
fesional de la enfermería. y tiempo de espera para un mismo pro-
Ley 16/2003 de 28 de mayo, de co- ceso, que es resuelto por el profesional
hesión y calidad del Sistema Nacional de sanitario en el centro de salud. Por otro
Salud. lado, la reducción del tiempo de espera
Ley 44/2003 de 21 de noviembre de facilita el diagnóstico precoz. Ambas si-
Ordenación de las Profesiones Sanita- tuaciones se traducen en un incremento
rias. de la satisfacción del usuario.

14
 Manual de cirugía menor en atención primaria

Para los profesionales sanitarios, la que están presentes desde el nacimiento

realización de cirugía menor como he- o que se adquieren con el crecimiento.
rramienta de diagnóstico y tratamiento Existen también las lesiones pre-
o como medicina preventiva, aumenta la malignas cutáneas, como la queratosis
posibilidad de que el personal sanitario, actínica, que suelen ser lesiones que se
médicos y enfermeros realicen un trata- manifiestan en personas con largas ex-
miento integral. Por otro lado, favorece posiciones al sol, con piel clara y que
el trabajo en equipo multidisciplinar, ya permanecen largo tiempo al aire libre.
que la cirugía menor es una técnica que Son de color amarillo pardo y de textu-
se debe llevar a cabo conjuntamente en- ra rugosa y descamativa, manteniéndose
tre el médico y enfermería. En definitiva, durante años y pudiendo desembocar en
el Programa de Cirugía Menor contribu- el cáncer de piel.
ye a mejorar la capacidad de resolución En cuanto a las heridas cutáneas,
de la Atención Primaria y la prestación que son las lesiones que se atienden más
de una asistencia integral que abarque frecuentemente en los centros de salud,
aspectos preventivos, diagnósticos y te- es muy importante su valoración, con el
rapéuticos. También diversifica el trabajo fin de estimar las posibilidades de trata-
de los profesionales, desempeñando una miento o su derivación al hospital, y la
actividad diferente, donde los resultados realización de profilaxis antitetánica.
son evidentes desde el inicio. El drenaje de abscesos representa,
junto con las heridas cutáneas y las oni-
Tipo de lesiones cocriptosis, uno de los procesos más fre-
La mayor parte de áreas que abarca cuentes que resuelven en los centros de
la cirugía menor son lesiones de la piel, salud mediante la cirugía menor.
tejido celular subcutáneo, así como la va-
loración y reparación de heridas y lacera- 1.- QUERATOSIS SEBORREICA
ciones. Dentro del primer grupo, lesiones O VERRUGA SEBORREICA O SENIL
de la piel, se pueden distinguir las lesio- Es el tumor epitelial benigno más
nes benignas, entre las que se incluirían frecuente, suelen aparecer en personas
las verrugas seborreicas (lesiones de co- mayores de 40 años y en zonas expues-
lor marrón claro, de superficie cérea o ru- tas al sol. Generalmente, se presentan
gosa), quistes sebáceos (quistes de sebo), en lesiones múltiples, aplanadas y bien
verrugas vulgares y verrugas plantares delimitadas. Son de color pardo a negro.
(se localizan en las plantas de los pies re- El diagnóstico diferencial se efectúa con
cubiertas de callo, y suelen ser muy dolo- el carcinoma basocelular y el melanoma.
rosas). También se incluyen las verrugas Se localiza, principalmente, en cabeza,
filiformes, fibromas péndulos (lesiones cuello y tronco. El tamaño oscila de 0,5
pedunculadas de aspecto carnoso y de a 2 cm. Tratamiento empleado curetaje,
tamaño pequeño) y dermatofibromas, y electrocirugía (fulguración) y exéresis.
lipomas en lesiones del tejido graso.
Entre otras lesiones de la piel, se en- 2.- NEVUS EPIDÉRMICO: Son
cuentran las lesiones pigmentadas benig- los tumores benignos del sistema mela-
nas, como los nevus o clásicos lunares nocítico.

15
Historia y generalidades

2.1.-NEVUS COMÚN ADQUIRIDO tiene un comportamiento benigno, sien-

Es el más frecuente de los nevus me- do muy escasas las descripciones de de-
lanocíticos, se trata de una proliferación sarrollo de melanoma maligno. Hay tres
del sistema melanocitario epidérmico. tipos: común, celular y combinado. Son
Es una lesión (aunque papulosa) simétri- lesiones bien delimitadas, con bordes
ca, con bordes bien circunscritos, color bien definidos y regulares y con pocos
uniforme, de marrón hasta negro, de diá- cambios en su evolución. Hay que hacer
metro de 1 a 6 cm. Los nevus melanocí- diagnóstico diferencial con el melanoma
ticos adquiridos tienen una distribución y el tratamiento es la exéresis.
prácticamente universal, un individuo de
raza blanca tiene un promedio de entre 2.4-NEVUS ATÍPICO O DISPLÁ-
10 y 45 nevus, pueden aparecer en cual- SICO
quier momento de la vida y persisten Suelen ser planos, a veces papulosos,
durante largos años. La conducta diag- de bordes más difuminados, simétricos,
nóstica debe de ser expectante. Siendo color oscuro y diámetro < 10 mm. Ten-
su tratamiento la exéresis. dencia familiar.
Conducta: seguimiento estrecho y edu-
2.2.-NEVUS CONGÉNITO cación al paciente. Tratamiento: exéresis.
Los nevus melanocíticos congénitos En los nevus hay que realizar siempre
son aquellos que están presentes en el incisión hasta hipodermis y nunca utilizar
momento del nacimiento, son frecuen- electrocoagulación, pues dificultarían el
tes, entre el 1 y el 6 % de la población diagnóstico de anatomía patológica.
presenta alguna lesión, estando presentes
como una lesión pigmentada que, gene- 3.- ANGIOMAS
ralmente, es de color claro, haciéndose
más parduzca con el tiempo de color ho- 3.1.-Proliferación de vasos capilares:
mogéneo y tamaño estable. Se clasifican, Punto rubí, angioma fresa o heman-
según el tamaño, en: pequeños, de menos gioma capilar. Es superficial y de color
de 1,5 cm; gigantes, de más de 20 cm; e rojo vivo o rojo oscuro. �������������
Los hemangio-
intermedios. La conducta para seguir es mas capilares son neoplasias cutáneas
de seguimiento estrecho. El diagnóstico bastante comunes que varían en tamaño.
diferencial hay que hacerlo con el mela- Se pueden presentar casi en cualquier par-
noma. El tratamiento es la exéresis en los te del cuerpo, pero generalmente se desa-
gigantes antes de la pubertad. rrollan en el tronco.
Estos hemangiomas son más comu-
2.3.-NEVUS AZUL nes después de los 30 años.
Se caracteriza por una pápula o nó- Tratamiento: si no se resuelve de for-
dulo, de coloración  homogénea, grisácea ma espontánea, se usa el electrobisturí o
o azulada, de tamaño variable —desde el láser en lesiones incipientes.
unos milímetros a varios centímetros—, -Angioma senil.
localizada preferentemente en cara, dor- -Granuloma piogénico o botriomico-
so de manos y región glútea, ocasional- ma. Lesión nodular pseudotumoral secun-
mente puede ser múltiple. El nevus azul daria a proliferación vascular reactiva.

16
 Manual de cirugía menor en atención primaria

3.2.-Proliferación vasos venosos: 4.4.- QUISTE DERMOIDE

-Angioma cavernoso. Parecido al Tipo de tumor benigno de células
angioma fresa, pero es más profundo y germinales que a menudo contiene varios
de coloración violácea, de mayor tama- tipos diferentes de tejido, como el pelo,
ño y no tienen tendencia a la resolución el músculo y el hueso. También se llama
espontánea. Exéresis. teratoma maduro.
Tiene carácter congénito, se localizan
4.- QUISTES en la cabeza, y tienen relación con el tejido
Es una colección líquida, pastosa o glandular, el tratamiento es la exéresis.
semilíquida, no inflamatoria, que posee
una pared orgánica. 4.5.- QUERATOACANTOMA
Se caracterizan por un crecimiento
4.1.- QUISTE EPIDÉRMICO IN- rápido, se localizan principalmente en zo-
FUNDIBULAR nas expuestas, suele ser único, de aspec-
Quiste epidermoide o quiste sebáceo. to duro, y presentan una queratinización
Son estructuras intradérmicas o subcu- central. El diagnóstico diferencial hay que
táneas a modo de saco, cuya pared está hacerlo con el carcinoma de tipo espino-
formada por un epitelio estratificado que celular. El tratamiento es la exéresis am-
contienen gránulos de queratohialina, plia.
cuyo contenido es queratina.
Son los quistes cutáneos más frecuen- 5.- VERRUGAS
tes (90 %). Localizados en cabeza, cuello Son tumores epiteliales de carácter
y tronco. Son intradérmicos (quiste de infeccioso y benigno, producidos por Pa-
inclusión intradérmicos). El tratamiento pilomavirus. Son lesiones que presentan
consiste en la extirpación completa. una forma variable, generalmente de for-
ma globular, que pueden afectar a distin-
4.2.- QUISTE MIXOIDE tas zonas de la piel. Las verrugas tienen
Localizados generalmente en las ar- su propio sistema de irrigación sanguínea
ticulaciones interfalángicas distales con que causan sangrado abundante cuando
ácido hialurónico como contenido. El su extracción es por medios no clínicos.
tratamiento: extirpación. Adicionalmente, compromete a termina-
ciones nerviosas libres por lo que su ex-
4.3- QUISTE TRIQUILEMAL tracción o manipulación causa dolor.
Quiste triquilemal o pilar. Se trata
de un quiste epidérmico modificado, que 5.1.- VERRUGA VULGAR
aparece en el cuero cabelludo. Suelen ser Las zonas más frecuentes son las ex-
múltiples y familiares. Se diferencia de puestas. Son lesiones hiperqueratósicas.
las metástasis nodulares de carcinomas a El tratamiento es por medio de la electro-
distancia en que estas tienen una consis- cirugía o por crioterapia.
tencia pétrea. Son muy frecuentes, y más
del 90 % se localizan en el cuero cabellu- 5.2.- VERRUGAS PLANAS
do. El tratamiento es la exéresis. Es más frecuente entre la población
joven, el diagnóstico diferencial hay que

17
Historia y generalidades

hacerlo con el Liquen. El tratamiento de elástica a la palpación. Cuando su es-

elección es por electrocirugía o criote- tructura está formada por tejido conec-
rapia. tivo se denominan fibrolipomas, cuando
presenta vasos sanguíneos: angiolipo-
5.3.- VERRUGAS PLANTARES mas.
Son lesiones pequeñas que aparecen Se debe realizar diagnóstico diferen-
en las plantas de los pies, tienen una apa- cial, entre otras, con las siguientes en-
riencia lobulada y pueden presentar pe- fermedades:
queñas manchas negras en su superficie. 1- Quiste epidermoide
Se deben de emplear en primer lugar, 2- Tumores subcutáneos
como tratamiento, los queratolíticos, y 3- Liposarcomas
si estos no son eficaces, el tratamiento 4- Enfermedad metastásica
es la exéresis. 5- Eritema nodoso
6- Necrosis nodular de la grasa
5.4.- MOLLUSCUM CONTAGIO- subcutánea
SUM 7- Paniculitis de Weber-Christian
Están producidos por Poxvirus. El 8- Nódulos vasculíticos
molluscum contagioso se transmite de 9- Hematomas
una persona a otra a través del contacto
directo cutáneo, incluyendo las relacio- El tratamiento puede ser no excisio-
nes sexuales. Es posible que el mollus- nal o excisional. 
cum contagioso se transmita también a El primero, en la actualidad, es muy
través de ropa o toallas. Las protuberan- común y consiste en inyección de este-
cias pueden extenderse de una parte del roides y liposucción. La inyección de
cuerpo a otra al rascarse. esteroides (triamcinolona) produce la
Es más frecuente entre los jóvenes atrofia local de la grasa, reduciendo su
o entre los inmunodeprimidos. El trata- tamaño, raramente su eliminación com-
miento es mediante el curetaje y la crio- pleta. Es más efectivo en lipomas meno-
terapia. res de 25 mm de diámetro, y se deben
realizar varias aplicaciones mensuales.
6.- LIPOMAS Son raros los efectos colaterales.
Los lipomas son tumores benignos La liposucción puede ser usada para
adiposos, localizados generalmente en remover pequeños o grandes crecimien-
el tejido subcutáneo de la cabeza, cue- tos lipomatosos, sobre todo en localiza-
llo, brazos, hombros y espalda. Usual- ciones donde se quiere evitar la forma-
mente aparece entre los 40 y 60 años de ción de cicatrices. Es difícil de obtener
edad. Los lipomas son tumores bien de- la eliminación completa del lipoma.
limitados, y rodeados por una fina cáp- La escisión quirúrgica es el único
sula conectiva, estando constituidos por tratamiento curativo. Los pequeños li-
adipocitos maduros. Son de crecimiento pomas pueden ser extirpados por enu-
lento, y generalmente son no dolorosos. cleación y los más grandes por escisión,
Se reconocen por ser masas redondea- disecando el tejido circundante.
das, móviles y blandas, de consistencia

18
 Manual de cirugía menor en atención primaria

7.- NEUROMAS Y NEROFIBRO- El diagnóstico diferencial y el trata-

MAS miento es igual al c. basocelular.
Los neuromas son tumores benignos El pronóstico dependerá de la loca-
del tejido nervioso. Se presentan como lización, tamaño y grado de diferencia-
nódulos. Generalmente en la cavidad ción.
oral. El tratamiento de elección es la exé-
Los neurofibromas son tumores be- resis o la quimiocirugía de MOHS. Ex-
nignos del tejido nervioso. También cluidos de la cirugía menor.
su presentación clínica es en forma de
nódulos. Siendo su localización más 10.- MELANOMA
frecuente en tronco. La presentación Son tumores malignos del sistema
múltiple: los más frecuentes son las pigmentario.
neurofibromatosis o enfermedad de Von En la patogénesis, la exposición so-
Recklinghausen. lar es la causa más importante.
En la clínica hay que recordar estas
8.- CARCINOMA O EPITELIOMA siglas (ABCD), lesión aplanada o ligera-
BASOCELULAR O BASALIOMA mente sobreelevada asimétrica, con bor-
Son tumores epiteliales de carácter des irregulares, de colores diversos en la
maligno (exclusión de cirugía menor). misma lesión, y con diámetro mayor de
En su epidemiología son más frecuen- 6 mm.
tes los epiteliomas. Se dan más en varones, El tratamiento es exclusivamente
sobre todo a partir de los 50 años. hospitalario por ser necesario en la ci-
Se localizan en las zonas expuestas, rugía el estudio del ganglio centinela.
especialmente en la zona perinasal.
La evolución es lenta, con escasos PROGRAMA DE CIRUGÍA MENOR
síntomas. La inclusión o no de un paciente en
El diagnóstico diferencial es con el Programa de Cirugía Menor se ajusta
queratosis seborreica, queratosis actíni- al cumplimiento de determinadas condi-
ca, enfermedad de Bowen y melanoma ciones: presentar alguna lesión suscepti-
maligno. ble de ser tratada con técnicas de cirugía
El tratamiento de elección es la exé- menor, aceptación del personal sanita-
resis o la quimiocirugía de MOHS. rio (médicos y enfermeros/as) de llevar
a cabo la cirugía menor en el centro de
9.- CARCINOMA O EPITELIOMA salud y consentimiento por parte del
ESPINOCELULAR O ESCAMOSO paciente. No obstante, aun cumpliendo
Son tumores epiteliales de carácter estas condiciones, no podrán ser objeto
maligno, su patogénesis y epidemiología de cirugía menor en los centros de sa-
son iguales a los anteriores. lud aquellos pacientes a los que se deba
Se localiza en las zonas expuestas: practicar técnicas de cirugía reparado-
cara (labio inferior), y no expuestas: ge- ra o presenten alguna contraindicación
nitales. técnica. El médico, durante la primera
La evolución es progresiva y rápida, consulta, será el encargado de valorar la
suelen dar metástasis por vía linfática. indicación o contraindicación quirúrgica

19
Historia y generalidades

de la patología que presenta el pacien- lio de forma autónoma después del

te y si es factible realizarla en el propio acto quirúrgico.
centro de salud, y en caso afirmativo • Consentimiento informado.
efectuar la consulta prequirúrgica. Tan- • Aceptación del carácter ambulatorio
to si el paciente no cumple los criterios del procedimiento por parte del pa-
de inclusión y estuviese indicada la ciru- ciente.
gía menor, se le derivaría al especialista • Disponibilidad de contacto telefónico
corres­pondiente. con el médico responsable o centro
Si el paciente queda incluido en el sanitario delegado durante las 24 h
Programa de Cirugía Menor, será infor- siguientes al proceso quirúrgico.
mado de los riesgos que conlleva la in- • Domicilio en isócrona de una hora
tervención y de las posibles complicacio- como máximo, con respecto a un
nes, debiendo firmar su consentimiento centro sanitario.
para ser intervenido en el centro de salud. • Soporte familiar o de una persona
En una segunda consulta se llevará a responsable.
cabo la intervención quirúrgica por par- • Capacidad para comprender y seguir
te del equipo integrado por un médico y las órdenes médicas y enfermeras.
una enfermera, quienes se encargarán de • Compromiso firmado por el paciente
preparar el material necesario para la in- conforme ha comprendido y cumpli-
tervención, así como de la cirugía. do todas las instrucciones recibidas.
Cualquier material extirpado durante • Dar de alta al paciente con las condi-
la intervención es enviado para su análi- ciones siguientes:
sis al Servicio de Anatomía Patológica, - Paciente consciente y orientado.
cuyos resultados son comunicados al pa- - Capacidad de deambulación sin
ciente por parte del médico del centro de ayuda, si no la requería previa-
salud. mente.
Los pacientes intervenidos deberán - Buena analgesia.
ser controlados por enfermería, que se - Sin signos de hemorragia en la
encargará de las distintas curas hasta la zona intervenida.
fecha del alta, siendo obligada al menos
una visita al centro de salud, en los ocho b) Dependientes del tipo de interven-
días siguientes a la intervención, por par- ción.
te del paciente. • Riesgo intrínseco del procedimiento
y de hemorragia bajos.
Criterios de selección • Sin apertura de cavidades orgánicas.
a) Dependientes del paciente. • No se harán procesos intervencio-
• ASA I y II. Se valorará ASA III y IV nistas en que la inflamación posqui-
sin descompensación en los últimos rúrgica pueda comprometer la vía
3-6 meses. aérea.
• CLASE I y II en la clasificación • Duración del procedimiento inferior
de la New York Heart Association a 30 minutos. Podrá alargarse este
(NYHA). tiempo en cirugía de tegumentos su-
• Capacidad para volver a su domici- perficiales y bajo anestesia local.

20
 Manual de cirugía menor en atención primaria

• Sin requerimiento de drenajes com- - Material de intubación orotraqueal

plejos que obliguen a una vigilancia o cualquier dispositivo de instaura-
exhaustiva. ción y mantenimiento de vía aérea
• Sin requerimiento de tratamiento an- (dispositivos supraglóticos, com-
tibiótico o analgésico intravenoso. bitubo, etc.).
• Dolor y complicaciones posquirúr- - Monitorización de ritmo cardiaco
gicas controlables con fármacos por continuo y pulsioxímetro.
vía oral. - Soporte de sueroterapia, y fuente
de oxigenoterapia portátil con
Requisitos de equipamiento bombona de oxígeno con auto-
Hay que disponer del utillaje ne- nomía asegurada para, y hasta
cesario para la práctica de los proce- el traslado, si procede, al centro
dimientos quirúrgicos concretos y sus sanitario de referencia.
complicaciones quirúrgicas y del mate- - Aspirador de fluidos.
rial imprescindible para hacer frente a - Desfibrilador.
eventuales urgencias cardiorrespirato-
rias, con capacidad para el soporte vi- En cuanto a material fungible dispo-
tal. El equipamiento mínimo necesario nible:
será: - Formol al 10 % en solución para
- Lámpara de exploración con foco envío de las muestras a AP.
de luz halógena fría articulada que - Sutura de polypropyleno (de 2/0,
permita la iluminación de cual- 3/0 y 4/0).
quier parte del paciente. - Sutura de poliglactina 910 y áci-
- Mesa de operaciones con acciona- do polyglícolico (de 0,2/0, 3/0, y
miento hidráulico o eléctrico. 4/0).
- Mesa de mayo o similar. - Sutura de seda trenzada (de 2/0,
- Mesa auxiliar (electrobisturí y ac- 3/0, 4/0 y 5/0).
cesorios). - Apósito o esferas hemostáticas ab-
- Vitrina para material fungible esté- sorbibles.
ril con lámpara UVA. - Grapadoras.
- Vitrina para medicación, anestési- - Cauterios oftalmológicos de alta
cos locales y otros (sueros, jerin- temperatura (1200 ºC)
gas, agujas, etc.). - Apósito adhesivo de 6x7 y 9x15.
- Mesa de despacho y sillas. - Paños quirúrgicos estéril fenestra-
- Biombo o similar de separación. do y NO fenestrado.
- Percha y reloj de pared. - Placas de tomas de tierra para bis-
- Electrobisturí (corte y coagulación). turí eléctrico desechables.
- Instrumental quirúrgico suficiente - Guantes estériles.
y adecuado. - Mascarillas, gorros quirúrgicos y
- Taburetes acolchados. calzas (papis).
- Contenedor de basura. - Sondas de aspiración.
- Carro de parada y material para el - Material general de curas.
soporte vital avanzado.

21
Historia y generalidades

Requisitos físicos óptimos En zona estéril:

El centro tiene que disponer de zonas Clasificación de sala limpia según la
diferenciadas: UNE EN ISO 14.644-2000: clase ISO 8.
• Área de recepción, área adminis- Temperatura de 21 ºC + 3 ºC, - 1 ºC.
trativa y sala de espera para los pa- Humedad relativa del 50 % + 10 %
cientes. - 20 %.
• Vestuarios de personal, con salida Nivel de sonoridad no puede sobrepa-
al área estéril, por la zona destina- sar los 40 dB.
da a la colocación de batas, gorros • Gases medicinales.
y cubrezapatos. Quirófanos o salas de cirugía: O2 y va-
• Área de lavado quirúrgico con ac- cío (portátil).
ceso directo al quirófano. • Electricidad.
• Quirófano o sala de cirugía. Cumplimiento del Reglamento electro-
• Área de recuperación, fácilmente técnico de baja tensión vigente.
accesible desde el área quirúrgica Alimentación trifásica con neutro.
y de fácil acceso para los acom- Luz de intensidad suficiente para las
pañantes. prácticas quirúrgicas que se realizan.
• Office o zona almacén estéril. Suministro eléctrico garantizado (gene-
• Office o zona almacén-limpieza rador, SAI o doble fuente suministradora).
sucio.
• Almacén de material específico Requisitos de esterilización y gestión de
(aparatos, material clínico y fungi- los residuos
ble). Hay que garantizar la esterilización de
• Área de limpieza. No puede haber los materiales y equipamientos utilizados
ningún vertedero que comunique en el centro sanitario o consulta. Si se rea­
con la zona dedicada a la cirugía liza por medios propios, el procedimiento
menor. se adecuará a las recomendaciones existen-
tes y hay que disponer de protocolos escri-
Estructura física óptima tos y actualizados donde se especifique el
• Superficie mínima del quirófano o proceso de esterilización. Si se realiza por
sala de cirugía: 16 m2. medios ajenos, hay que disponer de una
• Altura recomendable entre forja- vinculación por escrito.
dos: 3 m. Hay que adecuar la gestión de los resi-
• Cantos redondeados para facilitar duos sanitarios generados por la actividad
la limpieza. clínica a la normativa vigente.
• Elementos empotrados en las pare-
des. Protocolos
• Puertas de acceso mínimo de 1,2 m El centro tiene que disponer de los do-
de ancho. cumentos por escrito siguientes:
• Climatización: cumplimiento del 1. Manual de organización y funcio-
Reglamento de instalaciones térmi- namiento.
cas de edificios 2. Protocolos de selección de los pa-
cientes.

22
 Manual de cirugía menor en atención primaria

3. Relación de los procedimientos de complicaciones, tiene que estar

quirúrgicos que se llevarán a cabo documentada. Además, el pacien-
en la unidad, incluyendo el tipo te también estará informado de la
de anestesia utilizada y el tiempo asistencia sanitaria de que dispone
de duración previsible de las in- las 24 horas.
tervenciones (con personal sani- • La vinculación con un medio de
tario adecuadamente adiestrado). transporte medicalizado, en caso de
4. Protocolo de esterilización del complicaciones, también tiene que
material. estar documentada por escrito.
5. Controles ambientales. Tipo y pe-
riodicidad. Protocolo de actuación postoperatoria
6. Controles de superficie. Tipo y Tiene que constar por escrito, se fa-
periodicidad. cilitará a todo paciente dado de alta y tie-
7. Controles de autoclaves. Tipo y ne que contener:
periodicidad. • Tipo de cuidados y periodicidad
8. Programa de asistencia del posto- con que tienen que practicarse.
peratorio. Visita del personal sa- • Analgesia oral: fármaco, vía de ad-
nitario antes del alta, instruccio- ministración y periodicidad.
nes verbales y escritas, informe • Signos de alarma y actuación en
de alta para el médico de familia, cada caso; por ejemplo: fiebre, su-
servicio de atención domiciliaria puración, dolor que no responde a
durante las 24 horas, mediante los fármacos prescritos, hemorra-
llamada telefónica o visita a cri- gia, rush cutáneo, disnea, síntomas
terio del equipo quirúrgico. cardiovasculares, etc.
9. Protocolos de derivación de pa- • Teléfono de contacto permanente
cientes que requieren atención las 24 horas.
hospitalaria. • Centro hospitalario de referencia.
10. Protocolo de control de calidad.
EQUIPO MULTIDISCISCIPLINAR EN
Relación con otros centros y/o servicios CIRUGÍA MENOR
• Hay que disponer de la posibilidad Desde los oficios precursores de la
de realizar exploraciones comple- actual profesión de enfermería (minis-
mentarias que sean necesarias, con trantes, practicantes...), enfermería y
carácter rutinario y urgente. cirugía menor han ido inseparablemente
• El centro sanitario donde se prac- unidos, como aparece documentado al
tican los actos quirúrgicos y el menos desde el siglo XVI. Enfermeras y
domicilio del paciente tienen que enfermeros de cada época han ofrecido
estar en isocrona de una hora como las técnicas de cirugía menor.
máximo, respecto al hospital de re- En la actualidad, son múltiples los
ferencia. servicios que los profesionales enfer-
• La relación con un centro hospita- meros ofrecen a la población: educación
lario de referencia, al cual se tenga para la salud, atención a enfermos agu-
que trasladar al paciente en caso dos y crónicos, vacunación, actividades

23
Historia y generalidades

en la comunidad, etc., y, por supuesto, Cuidados postquirúrgicos

también técnicas de cirugía menor. En- 1.- Tras la sutura de la herida quirúr-
fermería no es, y nunca fue, solo técnica, gica se deberá proceder a limpiar
pero también es técnica, y una sólida y cuidadosamente la incisión de
profunda capacitación posibilitará seguir restos hemáticos o de cualquier
creciendo y ofreciendo unos cuidados otro tipo que pudiese contaminar
integrales y cada vez más completos y la herida. Se aplicará un antisép-
de mayor calidad. tico (clorexidina, povidona yoda-
Hoy, la cirugía menor se practica co- da al 50 %, etc.) y se tapará con
tidianamente, para una gran mayoría de apósito estéril o gasa y vendaje
enfermeras y enfermeros que trabajan en según proceda. Se deberá prestar
atención primaria, servicios de urgen- especial atención a que la colo-
cias, enfermeros de empresa, en la sani- cación del apósito o del vendaje
dad militar o en la práctica privada. no dificulte el aporte arterial o
En estos momentos, donde la filoso- el retorno venoso-linfático de la
fía, los conceptos y la práctica de todo zona intervenida, y tener cuidado
lo relacionado con la salud están en con la colocación de tiras adhe-
constante evolución, la acotación de las sivas (esparadrapo o similar) de
aportaciones que cada profesión hace forma circular que actuará como
o debería hacer para la salud (funcio- torniquete vascular si la zona se
nes profesionales) no se pueden definir inflama.
por exclusión desde otras profesiones, 2.- Teniendo en cuenta que la ciru-
colectivos o grupos de presión con in- gía menor reglada se efectúa bajo
tereses encontrados y ajenos al marco condiciones de asepsia y en un
de competencias que se quiere definir. ambiente higiénico controlado,
Debe ser una tarea de consenso y de co- la primera revisión de la herida
laboración. En último extremo, será la puede demorarse a 48-72 horas.
población quien determine dicha defi- Si la herida presenta exudado se-
nición, basándose en quién le resuelve rohemático se deberá proceder a
cada problema de salud con más eficacia revisar de forma inmediata.
y eficiencia. 3.- Después de las primeras 24-48
En cirugía menor solo un equipo horas, la herida quirúrgica estará
multidisciplinar sin “pruritos” profesio- sellada por los mecanismos de la
nales y con la formación adecuada será cicatrización natural, con lo que
capaz de ofrecer un marco asistencial podrá ser lavada con agua y ja-
con la calidad y eficacia que se puede bón de forma rutinaria, siempre y
esperar. cuando se proceda seguidamente
Las posturas excluyentes que pro- a su cura correspondiente.
ceden en la mayoría de las ocasiones de 4.- La retirada de la sutura debe-
la desinformación, solo conducen a una rá hacerse cuanto antes, ya que
disminución de la calidad asistencial y al a mayor tiempo de exposición
enrarecimiento de las relaciones profe- mayor tensión generará en la he-
sionales entre colectivos. rida y mayor cicatriz producirá.

24
 Manual de cirugía menor en atención primaria

Pero se debe tener presente que B) CUALITATIVOS:

la sutura aporta solidez mecánica 1.- Porcentaje de infecciones, se
a la herida, y que son los proce- calcula sumando el número
sos naturales de cicatrización los total de procesos infecciosos
que terminan por reparar en su por cirugía menor en el año x
totalidad el tejido lesionado. Una 100, dividido entre el total de
retirada prematura de la sutura intervenciones realizadas.
conducirá inevitablemente a que 2.- Porcentaje de efectos secun-
la herida se abra por no poder darios por la administración
mantener la tensión generada en de anestésicos, sería el nú-
los tejidos adyacentes. Es, a ve- mero de pacientes que han
ces, práctica común el retirar una presentando síntomas inme-
sutura en función de los días que diatos por el uso de anesté-
lleva suturada una herida y no sicos en relación al número
por la evaluación de la misma. total de pacientes interveni-
Es mejor que una sutura se lleve dos.
más tiempo (si lo necesita) a que 3.- Control del dolor posquirúr-
se abra la herida con posterior gico: porcentaje de pacientes
cierre por segunda intención. con VAS superior a 4, que no
cede al tratamiento analgési-
INDICADORES DE CALIDAD EN EL co inicial, y que precisan un
PROCESO DE CIRUGÍA MENOR reajuste de dosis.
A) CUANTITATIVOS: 3.- Porcentaje de satisfacción
1.- Cobertura de cirugía me- del usuario, definido por el
nor. Se calcula mediante el número de pacientes que
registro del número total de valoran en grado óptimo la
intervenciones realizadas en asistencia recibida (en tiem-
el año x 100 dividido entre la po de espera menor a un mes
población estimada. y resolución del problema).
2.- Número de intervenciones 4.- Porcentaje de concordancia
según el tipo de lesiones y diagnóstico clínico anatomo-
año. patológica, es decir, número
3.- Número de intervenciones de coincidencias clínicas con
derivadas a segundo nivel y resultados de anatomía pato-
motivo. lógica con respecto al total
4.- Porcentaje de derivaciones a de muestras enviadas.
estudio anatomopatológico.
Se calcula sumando el nú-
mero total de derivaciones
de muestras a anatomía pato-
lógica en el año x 100, y di-
vidido entre el número total
de intervenciones realizadas.

25
Historia y generalidades

- Anexo Circulación – Actividad hemodi-

námica
TEST DE ALDRETE 2 TA +- 20 % nivel preanestésico
Modalidad 1 TA +- 20-50 % nivel preanestésico
Puntos 0 TA +- 50 % nivel preanestésico
Criterio Coloración
2 Normal
Actividad 1 Pálida o cianosis moderada
2 Mueve las 4 extremidades 0 Cianosis franca
1 Mueve 2 extremidades Consciencia
0 No mueve las extremidades 2 Alerta y consciente
Respiración 1 Responde a la llamada
2 Respira y tose normalmente 0 No responde
1 Dispnea o respiración limitada
0 Apnea BIBLIOGRAFÍA
Circulación – Actividad hemodi- - Acuerdo de Gestión Clínica 2005-2008.
námica Consejería de Salud. S. A. S.
2 TA +- 20 % nivel preanestésico - ALBERDI CASTELL, R. M.ª; ARRO­
1 TA +- 20-50 % nivel preanestésico YO GORDO, M. P.; MOMPART GAR-
0 TA +- 50 % nivel preanestésico CIA, M.ª P.: “El desarrollo histórico de
Coloración los estudios de Enfermería en España”.
2 Rosado Conceptos de Enfermería. UNED. Ma-
1 Pálido, ictericia, manchas drid, 1981.
0 Cianótico - ALBERDI, R. M.ª; MOMPART, M.ª P.:
Consciencia “Pequeña Historia de una gran evolu-
2 Completamente despierto ción II: El Plan de estudios de Diplo-
1 Despierta al llamarlo mados en Enfermería”. Revista ROL de
0 No responde Enfermería, n.º 9. Ediciones ROL, S. A.,
Barcelona, 1979.
TEST DE ALDRETE MODIFICADO - ÁLVAREZ SIERRA, J.: Historia Uni-
Modalidad versal de la Medicina.  Madrid, 1960.
Puntos - ARROYO SEBASTIÁN, A. et ál. Pro-
Criterio grama de implantación y desarrollo de
la Cirugía Menor Ambulatoria en Aten-
Actividad ción Primaria. 2003; 32(6):371-5. Aten-
2 Mueve las 4 extremidades ción Primaria.
1 Mueve 2 extremidades - CAMPBELL W. I. Analgesic side ef-
0 No mueve las extremidades fects and minor surgery: wich analgesic
Respiración for minor and day-case surgery? 1990
2 Amplia. Puede toser. May; 64(5):617-20. Br.J. Anaesth.
1 Dispnea o poco amplia - GHORLIOUNGUI, PAUL: «La Me-
0 Sin respiración espontánea. dicina en el Egipto Faraónico». Histo-
ria Universal de la Medicina

26
 Manual de cirugía menor en atención primaria

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- GRANGEL, LUIS S.: Medicina Es- sal de la Medicina  Vol.  I,  Salvat Edi-
pañola Renacentista. Salamanca, 1980. tores.  Barcelona, 1981.
- Grupo de Trabajo de Cirugía Menor de - LAIN ENTRALGO. Historia Univer-
la SEMFYC. Cirugía Menor en el cen- sal de la Medicina  Vol.  IV, Salvat
tro de salud: situación actual y perspec- Editores.  Barcelona, 1981.
tivas de futuro. 2005; 36(10):535-6. - LAIN ENTRALGO.  Vol.  IV, Historia
Atención Primaria. Universal de la Medicina  Salvat Edi-
- GUERRA, FRANCISCO: «La materia tores,  Barcelona, 1981.
médica en el Renacimiento», Historia - Ley 14/1986, de 25 Abril, Ley General
Universal de la Medicina. de Sanidad. BOE 29/04/1986.
- GUILLÉN BARONA, C; BOTELLA - LÓPEZ SANTIAGO, A. et ál. Cirugía
ESTRADA, R; SANMARTÍN JIMÉ­ Menor en atención primaria: la satisfac-
NEZ, O. Manual de Enfermedades de ción de los usuarios. 2000; 26:91-95.
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- HAEGER, KNUT Historia de la - MENÁRGUEZ PUCHE, J. F. AL-
Cirugía.  Raíces.  Madrid, 1993. CÁNTARA MUÑOZ, P. A. Calidad
- HILL G. Cirugía Menor. 3.º edición. de la Cirugía Menor realizada en Aten-
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27
Historia y generalidades

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1978.
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Sanidad, sobre prestaciones Sanitarias
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Renacimiento».
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de los pueblos mesopotámicos». His-
toria de la Medicina (Lain Entralgo). 
Vol. 1, Salvat Editores, Barcelona,
1981.

28
 Esterilización e
instrumental quirúrgico

Los conocimientos epidemiológicos b) Semicríticos: Constituido por

actuales de las infecciones y, principal- elementos que están en contac-
mente, de sus mecanismos de transmi- to con las membranas mucosas
sión o cadena epidemiológica, estable- intactas del paciente o piel lesio-
cen la necesidad de implantar en todo el nada. Generalmente, no penetran
ámbito asistencial (intra y extrahospita- en cavidades estériles del cuerpo
lario) unas prácticas de asepsia y anti- (ej.: laringoscopio, tubos endo-
sepsia necesarias para la prevención en traqueales, endoscopios rígidos
la transmisión de infecciones. y flexibles, cistoscopios, sondas
En función del riesgo potencial de uretrales y nasogástricas, etc.).
producir una infección durante su uso, Tienen gran riesgo de producir
los materiales y los distintos dispositivos infecciones y precisan una des-
médicos se dividen en tres categorías infección de alto nivel.
distintas, originalmente descritas por c) No críticos: Son aquellos elemen-
Earle H. Spaulding en 1961. tos que habitualmente no tocan
a) Críticos: Constituido por instru- al paciente o están en contacto
mental u objetos que se intro- con la piel intacta (ej.: muletas,
ducen directamente dentro del termómetros, manguito de ten-
torrente sanguíneo o dentro de sión arterial, mesa del paciente,
áreas normalmente estériles del tensiómetro, estetoscopio, etc.)
cuerpo, es decir, aquellos objetos Tienen poco riesgo de producir in-
que se encuentran en contacto fecciones. Precisan desinfección de ni-
con tejidos, cavidades estériles, vel bajo o intermedio (desinfección con
o sistema vascular del pacien- povidona, alcohol 70 % o hipoclorito
te (ej.: instrumental quirúrgi- sódico).
co, gasas, catéteres, implantes,
etc.). Deben ser reesterilizados Definiciones
en todos los casos, excepto ins- LIMPIEZA: Es la remoción o se-
trumental de diagnóstico que ad- paración física de la materia orgánica o
mita desinfección de alto nivel. suciedad presente en los objetos. Gene-
Tienen gran riesgo de producir ralmente, se realiza utilizando agua, con
infecciones. o sin detergentes.

29
Instrumental y esterilización

DESINFECCIÓN: Es un proceso microorganismos presentes, a excepción

que elimina la mayoría de los microorga- de las formas esporuladas. Se utiliza este
nismos sobre los objetos inanimados con término en sustancias aplicadas sobre ob-
la excepción de esporas. Se efectúa por jetos inanimados. Nunca deben usarse so-
medio de agentes químicos, clasificados bre tejidos vivos.
en tres categorías: desinfectantes de alto Los desinfectantes pueden tener dos
nivel, de nivel intermedio y de bajo nivel, tipos de acciones en función del tipo de
según la intensidad de su acción. sustancia o procedimiento usado. Esta
acción puede ser bacteriostática, que solo
ESTERILIZACIÓN: Es la destruc- consiguen detener el crecimiento de los
ción o eliminación completa de toda microorganismos; y bactericidas, en la
forma de vida microbiana, incluyendo que el proceso consigue la destrucción del
las formas esporuladas. Puede llevarse microorganismo.
a cabo por procesos físicos o químicos
(vapor a presión, calor seco, radiaciones, GERMICIDA: Agente que destruye
líquidos químicos). microorganismos, en especial patógenos,
en tejidos vivos y objetos inanimados. Se-
PASTEURIZACIÓN: Proceso de ex- gún el germen sobre el que actúa, se le de
poner un objeto a agua caliente, 77 °C, denominará fungicida, viricida, bacterici-
durante 30 minutos. Su propósito: des- da, etc.
truir todos los microorganismos patóge-
nos, excepto esporas bacterianas. El proceso de esterilización está li-
gado a una correcta aplicación de las téc-
DESCONTAMINACIÓN: Se puede nicas de limpieza y desinfección, ya que
definir como inactividad de los gérmenes actualmente los sistemas de esterilización
patógenos de los objetos, de modo que son ineficaces sobre superficies con resi-
sea segura su manipulación. duos de material orgánico no eliminados
del instrumental.
ASEPSIA: Procedimiento que pre-
tende conseguir la ausencia de agentes LIMPIEZA
biológicos convencionalmente conside- La limpieza se define como el proce-
rados patógenos. so de separación o remoción mecánica,
por medios físicos, de la suciedad o ma-
ANTISÉPTICO: Sustancia o proce- teria extraña depositada en las superficies
dimiento aplicada en la piel u otro tejido inertes y que constituyen un soporte físico
vivo que previene o inhibe el crecimiento y nutritivo para los microorganismos. El
o la acción de microorganismos por eli- objetivo de la limpieza consiste en la dis-
minación de su actividad biológica o por minución del número de microorganismos
su destrucción. No deben usarse sobre debido al arrastre mecánico. No consiste
material inerte, solo sobre tejidos vivos. en la destrucción de mayor o menor nú-
mero de agentes patógenos, sino solamen-
DESINFECTANTE: Procedimiento te de la disminución de estos. El agente
o sustancia que destruye los gérmenes o básico es el detergente, más concretamen-

30
 Manual de cirugía menor en atención primaria

te el detergente enzimático. Su objetivo es Dentro de las medidas físicas que

la eliminación física de materia orgánica y producen la desinfección de superficies
de la contaminación de los objetos. o ambientes, se encuentran todos los des-
Cronológicamente, la limpieza es un critos en el apartado de esterilización.
paso previo a la desinfección y a la este-
rilización, por lo que constituye un factor ESTERILIZACIÓN
de importancia prioritaria, ya que su eje- El término esterilización significa la
cución incorrecta planteará múltiples in- eliminación de toda forma de vida de un
convenientes para la realización correcta medio o material. Esta definición exclu-
de los posteriores procesos descritos an- ye, por lo tanto, cualquier técnica o me-
teriormente. Para que un instrumental o todología en la que resulte solamente un
material esté correctamente esterilizado, daño a los microorganismos o atenuación
previamente debe ser limpiado de forma de la actividad de cualquier tipo. Es, por
adecuada. tanto, una de las técnicas de saneamien-
La limpieza del instrumental quirúr- to sanitario que persigue la destrucción
gico puede ser manual, en lavadora o por completa o eliminación de toda forma de
ultrasonidos; la utilización de uno de los vida microbiana incluidas las formas es-
métodos anteriores dependerá, en primer poruladas de hongos y bacterias. Signifi-
lugar, de su disponibilidad y, en segundo, ca el nivel más alto de seguridad y, por
de las características de cantidad, natura- tanto, de letalidad (o eficacia biocida).
leza de los materiales, si posee estructuras Esto se lleva a cabo generalmente por
tubulares y suciedad presente en el instru- medios físicos, por ejemplo, filtración; o
mental, entre otros. causando la muerte de los organismos por
Una vez limpio, el instrumental debe calor, productos químicos u otra vía.
ser escrupulosamente secado, debe con-
siderarse al secado como una fase más TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN:
del lavado o limpieza. Esta no quedará Los métodos o técnicas de esteriliza-
completada si existe presencia de agua ción se dividen en dos categorías:
en las superficies del material lavado. La
exigencia de este secado viene determi- 1.- Métodos físicos de esterilización
nada porque la presencia de agua impide La esterilización por medios físicos
o dificulta la acción de los agentes des- se puede clasificar en las modalidades
infectantes o esterilizantes que se usarán siguientes:
en el posterior procesado del instrumental 1.º) El calor. Podemos distinguir dos
quirúrgico. maneras de aplicar el calor para la esteri-
lización, a saber:
DESINFECCIÓN a) Calor húmedo: mediante:
La desinfección tiene por objeto la - Hervido a 100 °C.
destrucción de gérmenes patógenos, bac- - Autoclave (vapor a presión).
terias, hongos o virus, presentes en perso- - Tindalización.
nas o superficies. Las técnicas empleadas b) Calor seco: es otra forma de este-
en la desinfección pueden ser físicas o rilizar aplicando el calor, distin-
químicas. guiendo tres técnicas:

31
Instrumental y esterilización

- Flameado. eléctricos, durante un tiempo de varias

- Incineración. horas, aunque otras veces se usan reci­
- Horno Pasteur o Poupinel. pientes que contienen agua en ebullición
El calor es aquel medio físico que se por exposiciones directas en una llama.
emplea para esterilizar todos los instru- Con la técnica del hervido pueden
mentos y materiales, excep­to en aquellos sobrevivir esporas de determinados
que son termosensibles, bien porque se microorganis­mos y, por tanto, solo se
deformen o porque se alteren a nivel de consigue una esterilización parcial, ya
su estructura, lo que impediría su reuti- que elimina las for­mas de vida vegetati-
lización. vas y no las resistentes o esporas.
Al calor son sensibles todos los gér- La destrucción de esporas por este
menes, alcanzando a otros microorganis- procedimiento solo es posible con tem-
mos donde otros agentes no llegan. peraturas de 121 ºC, por ello se requiere
Los mecanismos de acción por el de unos aparatos donde se puedan alcan-
cual el calor actúa para producir esteri- zar estos niveles térmicos, e incluir en los
lización son la des­naturalización de las mismos el vapor de agua que se genera
proteínas y la alteración de los lípidos en el proceso, que a su vez producirá un
de la membrana plasmática de la célu- aumento de la presión (ya que sin este au-
la, provocando de esta forma la lisis o mento de presión sería imposible mante-
muerte de la misma. ner el agua por encima de los 100 ºC) por
El calor puede ser aplicado de dos lo que obligará al cierre hermético de los
maneras, desde el punto de vista de la mismos. Es el caso de los autoclaves.
humedad existente en el medio: b.- El autoclave o estufa de vapor a
- Como calor húmedo: cuando el ma- presión: es un aparato para esterilizar con
terial para esterilizar se introduce en agua calor húmedo por encima de los 100 ºC.
y se calienta a la temperatura que se re- En el autoclave se emplea el vapor
quiera, o también usando vapor de agua de agua producido y recogido en un re-
sobre los objetos dentro de un recipiente cipiente cerrado, normalmente a 1-2 at-
cerrado herméticamente. mósferas de presión, a la temperatura
- Como calor seco: mediante la ex- de 121 °C, durante el tiempo de 15 a 20
posición directa de los materiales sobre minutos, aunque existen otras formas de
una llama o introdu­ciendo estos en hor- esterilización, atendiendo a las variables
nos específicos. de temperatura, presión y tiempo, según
Las formas distintas de emplearse el los materiales con que se fabrique la es-
calor (húmedo o seco) han ido producien- terilizadora.
do a lo largo del tiempo una serie de téc- Se esterilizan los objetos de goma,
nicas que han mejorado sustancialmente como por ejemplo los guantes, además
sus distintas maneras de aplicarlo, entre de otros como los frascos y los tubos de
las que destacaremos las siguientes: vidrio termorresistentes, las placas de
- Técnicas con calor húmedo: Petri, y los elementos metálicos, a las
a.- El hervido a 100 °C: empleando variables antes mencionadas.
para su aplicación el proceso de ebu- La ropa, o la tela en general, como
llición, utilizando para ello hervidores las batas, las gasas, las compresas, el al-

32
 Manual de cirugía menor en atención primaria

godón, los paños quirúrgicos, hay que ción, especialmente de los de caucho o
someterlas en el autoclave a la tempe- goma.
ratura mantenida de 134 °C, durante el c) La tindalización o esterilización
tiempo de 10 minutos y a dos atmósferas fraccionada: es un procedimiento consis-
de presión. tente en calentar los materiales u objetos
Se usan especialmente en los labora- durante 30 minutos a 100 °C durante tres
torios, en los servicios generales de los días seguidos. Para la tindalización se
hospitales para la limpieza de materiales utiliza un recipiente similar al autoclave
sépticos y en todas aquellas clínicas don- o incluso este mismo, pero abriendo la
de se requiera una esteriliza­ción cómoda llave de purga, y de esta forma se elimi-
y rápida. na la presión.
El autoclave posee las ventajas si- Mediante esta técnica se esterilizan
guientes: es un medio de esterilizar ba- los instrumentos necesarios en cirugía
rato, sencillo, rápido, eficaz. Además mayor, los materia­les imprescindibles
de ser una técnica aplicable a una gran para los cultivos de microorganismos y
gama de materiales, que son imposi­ble todos aquellos objetos que no puedan
de desinfectar con otras técnicas. sufrir más allá de la temperatura de her-
vido.

Existen en la actualidad unos au-

toclaves de cassette lo suficientemente
compactos para caber en las áreas de
tratamiento de los pacientes y lo sufi-
cientemente rápido como para esterilizar
instrumental complejo puediendo com­
pletar un ciclo de esterilización sin en-
volver en tan solo 9 minutos, y un envuel-
to ciclo en tan solo 18 minutos. Son los
llamados Statim (rápido, de inmediato) y
Las desventajas son las altas tem- son completamente automáticos. Solo se
peraturas a las que se someten los ma- tiene que seleccionar uno de los progra-
teriales y la consecuente desestructura- mas de esterilización y con una sola pul-

33
Instrumental y esterilización

sación del teclado, comenzar el ciclo. De- de aire caliente, uti­lizado para la esteri-
bido a su facilidad de uso y eficacia, este lización de distintos materiales u objetos
tipo de autoclaves se están imponiendo en hospitalarios, necesitándose para ello
las unidades quirúrgicas para el procesado una mayor cantidad de temperatura y de
rápido de pequeño material quirúrgico. tiempo de exposición.
- Técnicas con calor seco: de entre Se trata de un recipiente metálico,
los procedimientos usados para aplicar el con una puerta y un sistema de bande-
calor seco, des­tacaremos los tres siguien- jas paralelas en su interior, donde irían
tes: los objetos para esterilizar. Además de
a) El flameado: es aquella técnica otros dispositivos de seguridad, emplea-
que consiste en la exposición directa de dos para verificar y controlar la correcta
la llama sobre el material que se quiere esterilización.
esterilizar. El calor lo produce una resistencia
El flameado no debe emplearse en eléctrica, con un termostato regulable,
objetos con filo o con punta, como las ti- para que de esta forma se mantenga el
jeras, las agujas y algunos tipos de pinzas, interior a una temperatura prácticamente
ya que con el tiempo y en sucesivas expo- estable, y un siste­ma de control exterior
siciones se deterioran. de la temperatura, mediante un termó-
Una variante de flameado es aquella metro o luz “testigo”, para que el ope-
en la que se aplica alcohol sobre las su- rador tenga conocimiento de su funcio-
perficies metáli­cas que se van a esterili- namiento.
zar, produciendo fuego sobre el objeto al Los materiales más frecuentemente
actuar el alcohol como combustible. Esta sometidos a este proceso de esteriliza-
modalidad se emplea con determinados ción son los siguientes;
recipientes metálicos y con las bateas. - Los de vidrio y porcelana: apli-
b) La incineración: es una técnica que cándose para ello temperaturas de
se utiliza para la destrucción de materia- 170 ºC durante una hora, como por
les contaminados muy peligrosos. Los ejemplo en el caso de las pipetas,
materiales que se eliminan por este pro- las probetas, las jerin­gas, los ma-
cedimiento son normalmente los residuos traces, las placas de Petri, los mor-
hospitalarios y otros de tipo peligroso, teros, etc.
tales como las ropas contaminadas y sép- - Los de metal, durante 2 o 3 horas
ticas, los ani­males muertos usados en in- entre las temperaturas de 120 °C a
vestigación, y todos aquellos que requie- 160 ºC, según el tiempo de aplica-
ran de esta técnica. ción (a mayor tiempo, menor tem-
La incineración se lleva a cabo nor- peratura aplicada). Se utiliza con
malmente mediante el fuego que se pro- las agujas de inyección o punción,
duce en el interior de un horno, donde se con los trocares, con el instrumen-
introducen los materiales y por combus- tal metálico general (tijeras, pin-
tión directa pierden todo tipo de riesgos zas, bisturí, etc.) y con todos aque-
para la salud. llos que precisen de esta técnica.
c) El horno Pasteur o Poupinel es El material u objeto que se vaya
un aparato en forma de estufa u horno a esterilizar en el horno Poupinel debe

34
 Manual de cirugía menor en atención primaria

prepararse antes de ser intro­ducido en el - Filtros de líquidos (o filtros de dia-

horno, mediante los siguientes pasos: tomeas).
- Limpieza. Los filtros son aquellos objetos que
- Secado. utilizan la porosidad que poseen en su
- Protección: con papel en los mate- estructura como obs­táculo mecánico
riales de vidrio y de porcelana, o frente a los microorganismos.
bien introducidos en tubos de cris- La eficacia de los filtros como medios
tal o de aluminio en el caso de los de esterilización va a estar relacionada
objetos metálicos (especialmente con el diámetro de los poros que contie-
las agujas). nen, a menor diámetro mayor obstáculo
Es conveniente espaciar los objetos para el paso de gérmenes, y viceversa.
dentro del horno, para que el calor llegue En general, los filtros se consideran
a todos lo más homogéneamente posi- más como métodos de desinfección o de
ble. esterilización incompleta, ya que siem-
En la actualidad, en determinados pre pueden pasar algunas partículas vi-
hospitales existen variantes de este mé- rales por alguno de sus poros. Otra causa
todo de esteriliza­ción empleando para por la que se considera que tienen una
ello las estufas de radiación infrarroja, a acción desinfectante es la derivada de su
unas temperaturas de 180 º a 190 ºC, que empleo, llevada a cabo en lugares muy
van a producir mayor homogeneidad en amplios y con gran acumulación de per-
la repartición del calor. sonas, como por ejemplo en las salas de
El horno Pasteur o Poupinel presenta espera, que impiden asegurar su comple-
las ventajas de ser una técnica sencilla, ta eficacia como esterilizante.
de gran eficacia y de costo relativamente Existen dos modalidades de filtros,
bajo. según el medio donde se aplica:
Las desventajas que presenta son: a) De aire: utilizándose más fre-
- Las altas temperaturas a las que se cuentemente para este medio, los filtros
someten los objetos, que pueden de flujo laminar, mediante los sistemas
alterar la estructura de ciertos ma- de ventilación del hospital.
teriales. b) De líquidos: empleándose como
- Su lentitud operativa. filtros especies de algas como son las
- Su limitación de indicaciones, en diatomeas, y otros materiales porosos
cuanto a objetos posibles a esteri- para la desinfección de fluidos.
lizar. 3.º- Las radiaciones: son aquellas on-
- Y su volumen pequeño, que puede das electromagnéticas que se usan para
generar problemas de homogenei- esterilizar, de las que podemos distinguir
dad de calor sobre los materiales. las siguientes:
2.º- Los filtros son procedimientos - Radiación ultravioleta.
físicos utilizados en la esterilización, y - Radiación ionizante (destacando
existen las modalidades siguientes aten- en especial la radiación del tipo
diendo al medio de aplicación: gamma).
- Filtros de aire (o filtros de flujos Son ondas electromagnéticas utili-
laminares). zadas como medios físicos en la esteri-

35
Instrumental y esterilización

lización y desinfección de materiales y laborales derivados de la irradiación ex-

objetos hospitalarios. terior.
a) Los rayos ultravioletas son radia- La radioesterilización se emplea en
ciones que se producen en lámparas es- aquellos materiales que pueden alterar-
pecíficas para su aplicación germicida. se con el calor, tales como las jeringas
La radiación ultravioleta es conside- desechables, los medicamentos, las hor-
rada como un buen procedimiento esteri- monas de uso tera­péutico, las vitaminas,
lizante, aunque debido a su aplicación en los antibióticos, las piezas de injertos, las
grandes espacios ha ocasionado que se compresas, los polvos, las cremas y otros
le incluya dentro del grupo de las técni- objetos como los catéteres, las agujas, las
cas desinfectantes. No obstante, el efecto lancetas de punción digital, etc.
que posee sobre los microorganismos es Además de estos usos hospitalarios,
puramente esterilizante, siempre que es- las radiaciones ionizantes poseen otras
tas funcionen de forma adecuada y con aplicaciones higiénicas:
el espectro ultravioleta antimicrobiano - La depuración de aguas residuales
deseado. de instituciones, donde se produ-
b) Las radiaciones ionizantes: son cen aglomeraciones de personas
otro tipo de radiación, empleadas como por temporadas.
medio físico de esterilización. - En la alimentación, para la preven-
Existen distintos tipos de radiación ción de determinadas zoonosis e
con efecto ionizante sobre la materia, infestaciones por la dieta.
siendo la más utili­zada como germicida Las ventajas del uso de la radiación
la radiación tipo gamma. ionizante son las propias de la esteriliza-
Con los rayos gamma se logra la ción en frío:
esterilización en frío o radioesterili- - La eficacia.
zación, que se origina al producirse la - La comodidad de utilización.
desintegración espontánea de determi- - El bajo coste de su empleo.
nados isótopos radiactivos fabricados Las desventajas estriban fundamen-
arti­ficialmente. talmente en dos cuestiones:
El radionúclido o isótopo radiactivo - Los riesgos de irradiación hacia el
más frecuentemente empleado como pro- exterior, sobre los operarios encar-
ductor de radia­ción gamma es el cobalto gados de su manejo.
60; que posee un gran poder de penetra- Los problemas medioambientales
ción sobre la materia y una gran eficacia que crean los residuos generados por su
en la esterilización, incluso en productos práctica.
ya envasados en cajas o plásticos, ya que
su desintegración genera radiaciones ga- 2. Métodos químicos de esterilización
mmas de gran energía. Entre las sustancias químicas que se
Para la aplicación de los rayos gam- emplean en esterilización, cabe destacar
ma se utiliza un aparato en forma de cá- tres tipos:
mara donde incide la radiación sobre los 1.- El óxido de etileno.
materiales, y con las paredes plomadas, 2.- El glutaraldehído.
con la finalidad de prevenir los riesgos 3.- El formol.

36
 Manual de cirugía menor en atención primaria

4.- Ácido paracético. La utilización del óxido de etileno po-

Los métodos químicos de esteri- see las siguientes ventajas:
lización consisten en la utilización de - Es un procedimiento rápido y efi-
sustancias químicas aplicadas en la es- caz.
terilización de materiales, aparatos e - Es una buena alternativa esterilizan-
instrumentos que no deben exponerse a te para los materiales que no se pue-
temperaturas elevadas. den someter a altas temperaturas.
Entre las sustancias químicas em- Entre los inconvenientes de esta sus-
pleadas, cabe destacar las siguientes: tancia química podemos destacar:
-Óxido de etileno: - Su alta toxicidad para los sanitarios,
Es uno de los compuestos quími- por los riesgos que conlleva su ma-
cos más empleados en la esterilización, nejo.
y destruye tanto los microorganismos - Su inflamabilidad, por ser un gas
como las esporas. con capacidad de explosionar en
El óxido de etileno se utiliza en for- presencia de aire.
ma de gas mezclado con nitrógeno o con - Glutaraldehído.
anhídrido carbóni­co, y posee propieda- Es un compuesto utilizado como me-
des tóxicas para los seres humanos, tan- dio de procedimiento químico de esterili-
to por inhalación como por contacto de zación, empleado en forma de líquido o
piel y mucosas, necesitando por ello un de soluciones tamponadas, que destruye
tiempo de aireación antes de poder ser tanto a esporas como a virus.
utilizado. La esterilización de los materiales por
El proceso de esterilización con el medio de esta sustancia se realiza median-
óxido de etileno sigue las siguientes fa- te la inmersión de los mismos durante un
ses: espacio de tiempo variable, dependiente
1.º De preparación del material para de los objetos que se van a tratar.
esterilizar: este debe estar limpio, seco y El proceso que sigue el material que
dentro de una bol­sa termosellada. va a ser esterilizado con glutaraldehido es
2.º De esterilización propiamente di- el siguiente:
cha: que se realiza normalmente en cá- 1.º- Someter al material a una limpie-
maras (cámaras de esterilización), a una za exhaustiva antes de tratarse con
determinada humedad y otras condicio- este producto.
nes ambientales que están auto­matizadas 2.º- Realizar la esterilización del ma-
por el propio aparato. terial mediante el proceso de in-
3.a De ventilación de los restos o resi- mersión.
duos del tóxico: para esta, se introducen 3.º- Enjuagar el material con agua
los materiales este­rilizados en unas cá- destilada estéril, para evitar que
maras de aireación, que eliminan el óxi- queden residuos del tóxico, y
do de etileno y evitan que poste­riormente con ello prevenir que se produz-
dé problemas en la manipulación, por el can reacciones no deseables al
peligro tóxico que entraña. contacto con los tejidos vivos
Se aplica a materiales que no permi- de las personas que vayan a uti-
ten la esterilización a altas temperaturas. lizarlo. El personal que enjuaga

37
Instrumental y esterilización

el instrumental y está en contacto titutos del glutaraldehído, que es

con la solución esterilizante debe el desinfectante más ampliamente
cambiarse de guantes estériles usado. Produce esterilización a los
una vez haya terminado con el 10 minutos de inmersión del ins-
enjuague. trumental, excepto para la espora
Esta técnica posee más inconvenien- B. Cereus que necesita una exposi-
tes que ventajas. Son los siguientes: ción de 30 minutos. Suelen ser so-
- El alto costo en su aplicación como luciones activadas que poseen una
esterilizante. efectividad comprobada de hasta
- El de actuar como un agente irri- una semana después de activar la
tante para la piel y las mucosas, disolución.
especialmente la mucosa conjun-
tival. TIPOS DE CONTROLES
- El derivado de su poder tóxico. Son aquellos procedimientos que
- El de poseer una eficacia relativa, se aplican en la práctica sanitaria para
pues pierde su acción con el tiempo realizar la comproba­ción, inspección y
entre los quince y los treinta días verificación sobre las técnicas de esteri-
de haber sido empleado por prime- lización.
ra vez, por lo que las soluciones Con estos controles podemos asegu-
preparadas deben obligatoriamen- rar que la esterilización se ha efectuado
te incluir la fecha de preparación de forma correcta, y los objetos que la
en un lugar visible. han sufrido están asépticos.
Su única ventaja es la de ser una téc- En realidad, estos procedimientos no
nica empleada en la esterilización en frío. son más que un control de calidad sobre
- Formol: el sistema de este­rilización, e intentan
Es un agente químico del que exis- corregir todos aquellos fallos técnicos o
ten dudas de su eficacia cuando se quie- humanos que puedan producirse.
re aplicar como esteri­lizante, por lo que A los controles utilizados en esteri-
actualmente es considerado más bien lización también se les denominan indi-
como un medio utilizado en las técnicas cadores, y en general podemos dividirlos
de desinfección, y es muy poco usado. en distintos grupos:
El formol es una sustancia química a) Controles físicos.
capaz de destruir los microorganismos b) Controles químicos.
en general, incluyen­do a las esporas. c) Controles biológicos.
Su uso es generalizado en el proce-
samiento de piezas remitidas a anatomía Controles físicos
patológia. Consisten en aquellos procedimien-
- Acido paracético: Las disolucio- tos de control que son inherentes a la
nes del ácido peracético al 35 %, propia técnica de este­rilización o al apa-
que pueden ser diluidas hasta un rato esterilizador, de los que podemos
mínimo del 0,2 % (siendo eficaces destacar los siguientes:
en una proporción de 900 ppm a - Los termómetros: son utensilios
1500 ppm), se emplean como sus- localizados en los aparatos de ca-

38
 Manual de cirugía menor en atención primaria

lor, tales como el autoclave y el b) Los dosímetros personales: son

horno Poupinel, que normalmente los utilizados individualmente
lo poseen en su exterior, e indican por el personal sanitario u opera-
en todo momento la temperatura a dor de las técnicas de radiación,
la que se está realizando el proceso que miden el grado de exposición
de esterilización. del sujeto.
Existen otras técnicas que también
poseen estos termómetros, como Controles químicos
por ejemplo la tindalización. Los controles químicos utilizan unos
- Los manómetros: son instrumentos procedimientos muy sencillos como son
de registro localizados en el exte- los materiales de indicación térmica,
rior de los aparatos de esteriliza- que una vez expuestos a unas determi-
ción que requieren presión, como nadas temperaturas viran de color, com­
el autoclave. probándose de esta forma si en el apa-
- Los medidores de humedad: son rato se ha alcanzado ese punto térmico,
aquellas herramientas empleadas si bien, no asegura la correcta esterili-
en distintas cámaras de esteriliza- zación del instrumental expuesto. Estos
ción donde es necesario medir el controles lo único que aseguran es la ex-
grado de agua existente en el inte- posición a una determinada temperatura,
rior de la misma, que va a influir por ello, dichos controles se aplican fun-
en la eficacia del procedimiento damentalmente a las técnicas de esterili-
aséptico, como por ejemplo en las zación por calor, tales como el autoclave
cámaras de óxido de etileno. y el horno Poupinel, mediante distintos
- Los controladores eléctricos: son procedimientos; estos son:
instrumentos empleados para el - Tiras testigo: son tiras, normalmen-
encendido o el apagado del apa- te de papel con pintura termosensible,
rato esterilizador; utilizan señales que se localizan bien en el exterior del
de tipo luminoso o acústico, con la objeto (adherido al paquete o bolsa), o
fina­lidad de avisar al operador de bien en su interior.
un determinado proceso que se ha Los colores representativos de es-
realizado en la máquina esteriliza- tos materiales termoindicadores van a
dora. depender del tipo de técnica empleada
- Los dosímetros: son aquellos ins- en la esterilización, y de la temperatura
trumentos de control existentes en considerada eficaz en cada método:
las técnicas de radioesterilización, En el autoclave: colorean en ma-
que son utilizados en cada opera- rrón.
ción y en cada momento en la que En el horno Poupinel: pasan del co-
se aplica radiación ionizante. lor verde al marrón, cuando es correcta
Los dosímetros, según se utilicen, la técnica.
pueden dividirse en dos tipos: - Las cintas adhesivas: usadas para el
a) Los dosímetros de área: son aque- control químico de la esterilización con
llos empleados sobre el lugar de óxido de etileno, que cambian de color
trabajo. cuando esta es correcta.

39
Instrumental y esterilización

Poseen el inconveniente de no indi- minar a los microor­ganismos, en las si-

carnos la presencia de gérmenes, para guientes modalidades:
ello debemos utilizar los controles mi- 1.º Desinfectantes de alto nivel: son
crobiológicos o simplemente biológicos. aquellos que esterilizan.
o
2. Desinfectantes de mediano nivel:
Controles biológicos son los que realizan una esterili-
Consisten en ampollas cerradas que zación parcial no destruyendo las
contienen esporas no patógenas y un me- esporas ni determinados tipos de
dio de cultivo con un indicador de color, virus. Se incluyen en este grupo
que va a provocar el crecimiento bacte- a los antisépticos y desinfectantes
riano por germinación de las espinas y fuertes.
cambios de color sobre el medio, si la 3.o Desinfectantes de bajo nivel: son
esterilización no es la adecuada. aquellos que no destruyen a mu-
También son usados filtros de papel chos gérmenes. Se incluyen en
que en combinación con las anteriores esta categoría a algunos antisép-
garantizan el funcionamiento correcto, ticos débiles.
proporcionando una adecuada esteriliza- La valoración de los antisépticos y de
ción. los desinfectantes se determina midiendo
su poder esporicida, viricida, bactericida
Valoración de los antisépticos, desinfec- y bacteriostático. De forma tal que las
tantes y esterilizantes químicos sustancias esterilizadoras van a poseer
La presencia cada vez mayor de las los cuatro poderes antimicrobianos de-
resistencias bacterianas frente a agentes pendiendo de las dosis aplicadas en cada
químicos ha provo­cado la necesidad de situación.
un sistema de control sobre las propias Existen distintos modos de valorar la
sustancias químicas, como los antisép­ acción que poseen estos compuestos quí-
ticos, los desinfectantes y los esterili- micos mediante distintos procedimientos
zantes. microbiológicos. Son los siguientes:
Los sistemas de control de estos a) Coeficiente de inhibición: pro-
compuestos químicos se emplean para cedimiento que mide la mínima
valorar la capacidad de estas sustancias concentración de una sustancia,
frente a los gérmenes. capaz de inhibir el crecimiento o
En términos generales, la valoración multiplicación bacteriano.
de los antisépticos y los desinfectantes se b) Coeficiente de letalidad: es el que
lleva a cabo de dos maneras: marca la capacidad bactericida de
- De forma aislada: sopesando su una sustancia o mínima cantidad
poder antimicrobiano separado de de un compuesto químico capaz
otras sustancias químicas. de producir la muerte de los mi-
- De forma combinada: asociándolo croorganismos.
a otras sustancias químicas con po- - Coeficiente de letalidad míni-
der antimicrobiano. mo: es aquel que indica la ca-
Dichos agentes químicos podemos pacidad de eliminar las formas
clasificarlos, según su capacidad de eli- vegetativas de las bacterias.

40
 Manual de cirugía menor en atención primaria

- Coeficiente de letalidad máxi- Un set básico de cirugía menor debe

mo: es aquel que se refiere a la contener el siguiente instrumental:
capacidad de destruir esporas. - Material de corte. Bisturí y tijeras.
c) Índice de toxicidad: es el medio - Pinzas de disección.
utilizado para relacionar la capa- - Material de hemostasia.
cidad de toxicidad de una sustan- - Material de tracción.
cia en los tejidos vivos y su poder - Material especial.
bactericida. - Separadores.
El índice de toxicidad se aplica - Material para el cierre.
esencialmente a los antisépticos.
Pudiéndose decir que el antisépti- MATERIAL DE CORTE
co ideal sería aquel que posee un El uso correcto de unas tijeras en ci-
máximo poder bactericida con un rugía no se limita al corte de tejidos sino
mínimo efecto tóxico sobre los también a la disección de los mismos. La
tejidos humanos. disección a punta de tijera consiste en in-
troducir en el tejido las tijeras cerradas,
SET DE CIRUGÍA MENOR que deben ser de puntas romas, y una vez
El instrumental comprendido en un dentro se abrirán para separar con suavi-
set quirúrgico para cirugía ambulatoria dad, y sin cortar los tejidos elegidos. Esta
debe seguir los mismos principios de maniobra permite ir “haciendo campo” y
calidad y de funcionalidad que cualquier alejar tejidos que no interese lesionar. Es
otro instrumental quirúrgico usado en una maniobra muy útil.
cirugía mayor. No por ser el proceso de Se reservarán las tijeras tipo Met-
menor cuantía debe ser de menor calidad zembaum para el corte y disección de los
y eficacia. El instrumental usado debe ser tejidos, y se tendrá a disposición otras
suficiente para poder hacer frente a cual- tijeras, no tan precisas para el corte de la
quier eventualidad o incidente que pueda sutura, reservando el filo de las tijeras de
acontecer en este tipo de procesos. tejidos en óptimas condiciones.

41
Instrumental y esterilización

Tijeras de corte de suturas

PINZAS DE DISECCIÓN

Pinzas de Adson c/d y s/d

Tijeras Metzembaum
(corte y disección de tejidos)

42