OSTEOPOROSIS

¿De qué hablamos?

La osteoporosis es una enfermedad esquelética progresiva y sistémica, caracterizada por un descenso de la masa
ósea y deterioro en la microarquitectura del hueso, que aumenta su fragilidad y el riesgo de fracturas
(Consensus, 1991).
La posibilidad de desarrollar fracturas por fragilidad o bajo impacto es lo que establece la importancia de esta
entidad. Se definen así las que ocurren espontáneamente, provocadas por un traumatismo cuya fuerza
habitualmente no produciría fractura o tras una caída de una altura no mayor a la del paciente. Suelen afectar a
cadera, vértebras, antebrazo, extremo proximal del húmero, pelvis, costillas y extremo distal de tibia y peroné.
Representan el 80% de las fracturas en mujeres menopáusicas de más de 50 años. Se estima que a los 75 años,
1/3 de las mujeres tendrá al menos una fractura vertebral. La presencia de fractura de cadera, vertebral y no
vertebral incrementa el riesgo de otras fracturas y la mortalidad posterior. En varones, el riesgo de mortalidad e
institucionalización es mayor que en mujeres (Papaioannou A, 2010; ISCI, 2011; NICE, 2012).
Se trata de una entidad que posiblemente esté infratratada en ciertos grupos de edad y sobretratada en otros, con
las implicaciones socioeconómicas que ello implica. En un reciente estudio publicado en España se observó que
el 27,4% de las mujeres y el 4,8% de los hombres entre 50-64 años tenía realizada una Dual Energy X-ray
absortiometry (DEXA), de ellos el 50,1% y el 48,9% respectivamente presentaban osteopenia. En este grupo de
población, en donde el riesgo de fractura osteoporótica mayor no suele exceder el 1%, se observa que reciben
tratamiento con calcio y/o vitamina D el 20,6% de las mujeres y el 2,5% de los hombres y tratamiento
antireabsortivo el 22% y 1,7% respectivamente. En contraposición, el 34% de las mujeres de más de 75 años
reciben tratamiento antireabsortivo o con suplementos de calcio y vitamina D (36,3%), cuando en este grupo de
población el riesgo de fractura de cadera ronda el 85% (Sanfélix-Genovés J, 2012).
Aunque el descenso de la densidad mineral ósea es un factor importante a tener en cuenta, existen otros factores
de riesgo a considerar tanto para osteoporosis como para el riesgo de fractura (Grupo Trabajo Osteoporosis,
2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011):

1. Edad superior a 65 años (riesgo elevado).

2. Raza caucásica o asiática.
3. Historia personal previa de fractura por fragilidad principalmente de cadera, húmero, muñeca y
vertebral. No aumentan el riesgo de fracturas posteriores las de cráneo, dedos de las manos y de los pies
o rótula.
4. Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer grado (riesgo elevado).
5. Ingesta de alcohol (superior a 3 unidades/día), cafeína (superior a 4 tazas/día)  o tabaco (riesgo
moderado).
6. Ingesta de medicamentos (Tabla 1).
7. Índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 o pérdida significativa de peso.
8. Baja actividad física.
9. Deficiente ingesta de calcio y vitamina D sin suplementos que lo complementen y falta de exposición
solar que pueda causar déficit de vitamina D.
10. Riesgo incrementado de caídas.
11. Caída en el último año (riesgo elevado).
12. Inmovilización prolongada.
13. Osteoporosis secundaria (Tabla 1).
   Tabla 1. Causas secundarias de osteoporosis (BCMA, 2011; ISCI, 2011)
Riesgo clínico de osteoporosis
Entidades clínicas
y fracturas osteoporóticas
Endocrinas
 Cushing.  Moderado.
 Hipogonadismo en hombres o mujeres.  Moderado.
 Hipertiroidismo.  Moderado.
 Hiperparatiroidismo primario.  Elevado.
 Amenorrea premenopausica.  Moderado.
 Menopausia precoz incluida la quirúrgica (<45 años).  Moderado.
 Addison.  Moderado.
 Diabetes tipo 1.  Moderado.

Reumatológicas
 Artritis reumatoide.  Moderado.
 Espondilitis anquilopoyética.
 LES.

Fármacos
 Glucocorticoides (3 o más meses con una dosis de glucocorticoides  Riesgo elevado.
equivalente o mayor a 5 mg/día de prednisona).
 Inhibidores de la aromatasa (anastrozol y letrozol).  Riesgo elevado.
 Anticonvulsivantes (fenitoína y fenobarbital más que carbamazepina y
ácido valproico).
 Heparinas intravenosas las no fraccionadas más que las de bajo peso
molecular.
 Ciclosporina A.
 Tacrólimus.
 Tamoxifeno.
 Micofenolato mofetil.
 Medroxiprogesterona depot.
 Pioglitazona y rosiglitazona.
 Posible riesgo: ISRS, litio, antipsicóticos, inhibidores de la bomba de
protones y topiramato.

Gastrointestinales
 Celíaca.  Moderado.
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal.  Moderado.
 Cirugía bariática.  Moderado.
 Gastrectomía.  Moderado.
 Cirrosis biliar primaria.  Moderado.
 Insuficiencia pancreática.  Moderado.
 Malabsorción.  Elevado.

Neoplasia
 Mieloma múltiple.
 Leucemia.
 Mastocitosis.
Renales
 Insuficiencia renal o fallo renal.  Moderado.

Otras
 Trasplante de órganos sólidos.  Extremadamente alto.
 Consumo de alcohol.  Moderado.
 Sarcoidosis.  Moderado.
 Depresión.  Moderado.
 Amiloidosis.  Moderado.
 Anorexia nerviosa/bulimia.  Elevado.
 Talasemia.  Moderado.
 Esclerosis múltiple.  Moderado.
 Hemocromatosis.

¿Cuándo realizar la evaluación del riesgo de fractura y osteoporosis?

Aunque no existe acuerdo en cuando comenzar a realizarlo, algunos autores indican que en mujeres y varones
de más de 55 años debería recogerse sistemáticamente en la historia clínica la presencia de factores de riesgo
para osteoporosis y fracturas por fragilidad y realizar la cuantificación del riesgo en caso necesario
(Papaioannou A, 2010; NICE, 2012).

Existe mayor acuerdo en realizar dicha cuantificación en mujeres de más de 65 años y varones de más de 75
años (Papaioannou A, 2010; NICE, 2012).

En población de menos de 50 años no estaría indicada, a no ser que existan factores de riesgo mayores (por
ejemplo: uso de glucocorticoides orales, menopausia precoz no tratada o fractura por fragilidad previa)
(Papaioannou A, 2010; NICE, 2012).
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¿Cómo realizar la evaluación del riesgo de fractura y osteoporosis?

Además de realizar una historia clínica orientada a identificar los factores de riesgo, se procederá al cálculo del
riesgo de fractura a 10 años. La mayoría de las Sociedades Científicas recomiendan el uso del “Fracture Risk
Assessment Tool” (FRAX), herramienta promovida por la OMS basada en los resultados de varios metaanálisis
que estima el riesgo absoluto de fractura en población de 40 a 84 años, en función de unos factores de riesgo.
También permite calcularlo con el valor de T-score en el cuello femoral en la DEXA.  Puede subestimar el
riesgo de fractura en: pacientes mayores de 85 años, antecedente de múltiples fracturas, fractura vertebral,
inmovilidad prolongada, alcoholismo, uso de glucocorticoides orales a altas dosis, obesidad, cirugía bariátrica,
trasplantados o receptores de trasplante de médula ósea alogénico y en osteoporosis secundaria. Está pendiente
su validación en población española (Azagra R, 2011) y, aunque existen estudios que demuestran que
infravaloran el riesgo en determinados grupos de población, por el momentosu uso ha demostrado que permite
una mejor racionalización en la evaluación de la densidad mineral ósea y orientación del tratamiento (Crabtree
NJ, 2010; Azagra R, 2011; Nayak S, 2011; ISCI, 2011; NICE, 2012). Según su resultado, el riesgo de fractura
se estimará en (BCMA, 2011):

 Bajo: riesgo absoluto de fractura osteoporótica inferior al 10%.

 Moderado: riesgo absoluto de fractura osteoporótica entre 10-20%.
 Alto: riesgo absoluto de fractura osteoporótica superior al 20%.
Además del FRAX, diferentes entidades y sociedades científicas han desarrollado otras herramientas para
evaluar el riesgo de fractura en función de diferentes factores de riesgo, que no trataremos en esta guía.
También se recomienda la medida anual de la altura y la evaluación de la presencia de cifosis para valorar la
posibilidad de fracturas vertebrales no diagnosticadas. En pacientes con pérdida de altura de más de 2 cm en el
último año o 6 cm a lo largo de los años, se recomienda realizar una búsqueda activa de posibles fracturas
vertebrales asintomáticas con radiografía simple (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; Papaioannou A, 2010;
BCMA, 2011; ISCI, 2011).

¿Cuándo realizar la medición de la densidad mineral ósea (DMO)?

La medición de la DMO es un factor más a tener en cuenta en la evaluación global del riesgo de fractura. Puede
estar indicada en (BMCA, 2011; NICE 2012):

 Hombres y mujeres mayores de 65 años con riesgo moderado de fractura (calculado a través del FRAX)
cuando el valor de su resultado pueda suponer un cambio en la actitud terapéutica.
 Antes del inicio de tratamientos que pueden afectar a la DMO.
 En pacientes menores de 40 años con factores de riesgo muy elevado de fractura como: antecedentes de
varias fracturas por fragilidad previas, fractura osteoporótica mayor (cadera, vertebra) o tratamiento con
altas dosis de glucocorticoides.

No está indicado (BMCA, 2011; NICE 2012; Qaseem A, 2012):

 De forma rutinaria antes de calcular el riesgo de fractura mediante el FRAX sin el T-score.
 En el estudio del dolor crónico de espalda.
 En el estudio de la cifosis dorsal.
 En mujeres menores de 65 años excepto que presenten factores de riesgo elevado para fracturas por
fragilidad y osteoporosis.
 En el estudio rutinario de la menopausia.
 Para la confirmación de osteoporosis cuando ha existido previamente una fractura por fragilidad.

 
Para su determinación existen diferentes métodos:

1. DEXA (Dual energy X-ray absortiometry). Es el método más utilizado y el mejor predictor del riesgo de
fractura tanto en mujeres como hombres (cadera, vertebral y muñeca). Puede utilizarse también en la
monitorización del tratamiento. Aporta dos valores: T-score (número de desviaciones estándar (DS) de la
densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de referencia normal) y Z-score
(número de DS de la densidad mineral ósea de un individuo en relación a una población de su mismo sexo, raza
y edad). Aunque el t-score puede medirse en la columna lumbar, cabeza femoral y cadera, la OMS recomienda
que para la clasificación de osteoporosis se utilicen los valores en cabeza femoral. Los valores que se obtienen
son aplicables tanto a hombres como a mujeres (Tabla 2):

  Tabla 2. Medición de la densidad

mineral ósea (DEXA)
Definiciones DEXA

Normal T-score ≥ -1 DS
 Baja densidad T-score < -1 y > -2.5 DS
ósea (osteopenia)
Osteoporosis T-score ≤ -2.5 DS
Osteoporosis Presencia de fractura por
severa fragilidad y baja densidad ósea

El Z-score no se utiliza para definir osteoporosis, pero puede identificar pacientes con menor densidad mineral
ósea que la esperada para su edad en niños y adultos de menos de 50 años en los que está recomendado para la
interpretación de los resultados. Los valores de la DEXA pueden estar elevados en presencia de fracturas,
osteofitos vertebrales, artropatía degenerativa, calcificaciones aórticas y osteomalacia. Si se utiliza en el
seguimiento, debe manejarse la misma técnica y evaluar el T-score en la misma zona anatómica (Blake GM, 
2010; ISCI, 2011; Task Force, 2011).

2. pDEXA (peripheral Dual energy X-ray absortiometry) (ICSI, 2011). Mide la densidad mineral ósea en
antebrazo, dedo y calcáneo. Es más barata que la DEXA  y, con aparatos validados, puede predecir el riesgo de
fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas. Esta predicción no ha podido demostrarse en los
hombres. Sus valores no suelen correlacionarse con la DEXA y por el momento no tiene indicación en el
diagnóstico ni en la monitorización del tratamiento.

3. QTC (Absortimetría basada en tomografia computada) (ICSI, 2011). Mide el volumen trabecular y la
densidad ósea cortical de la columna, cadera (central) o de antebrazo y tibia (periférica). Aunque puede predecir
el riesgo de fractura vertebral (la central) y de cadera (la periférica), su empleo está más limitado por su mayor
coste y exposición a radiaciones que la DEXA. No hay evidencia suficiente para la predicción de fracturas en
los hombres.
 
4. QUS (Densitometría ultrasónica cuantitativa)(Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; ICSI, 2011; Task Force,
2011). No mide la DMO ósea directamente sino la atenuación de ultrasonidos en calcáneo, tibia, rótula y otros
huesos periféricos. Frente a la DEXA, los aparatos validados predicen el riesgo de fractura de cadera, vertebra y
todo tipo de fracturas en mujeres posmenopáusicas y el riesgo de fractura de cadera  y fracturas no vertebrales
en varones de más de 65 años de forma similar, pero los criterios de diagnóstico y tratamiento actuales se basan
en valores de la DEXA. Es el método más asequible y menos costoso, además de no exponer al paciente a
radiación. Por el momento, no se recomienda su uso para el diagnóstico ni para el seguimiento. 
 
El cribado de osteoporosis mediante la evaluación de factores de riesgo y presencia de fractura ha demostrado
ser coste-eficaz, y esta eficacia se incrementa cuando se añade el uso de la DEXA (Mueller D, 2009; Nayak S,
2011; Mueller D, 2011). 

¿Qué pruebas complementarias solicitar?

Parece razonable solicitar las siguientes pruebas tras el diagnóstico de osteoporosis (Grupo Trabajo
Osteoporosis, 2010; CMAJ, 2010; ISCI, 2011; BMCA, 2011; Silver DS., 2011):

 Analítica rutinaria: hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina,
transaminasas y hormonas tiroideas.
 En función de la sospecha diagnóstica, esta petición se ampliará con los parámetros necesarios para el
diagnóstico de osteoporosis secundaria.
 La determinación sérica de vitamina D no está indicada de forma rutinaria en pacientes sanos con bajo
riesgo de déficit; sin embargo podría valorarse en pacientes con fracturas de repetición, cuando exista
 pérdida de masa ósea a pesar del tratamiento o cuando se sospeche una alteración en su absorción. Las
recomendaciones son contradictorias a la hora de indicar su determinación en pacientes que reciben
tratamiento con vitamina D.
 En el momento actual, no existe indicación para la solicitud rutinaria de marcadores bioquímicos de
recambio óseo.
 Radiología: en pacientes con cifosis dorsal, la radiografía simple lateral de columna lumbar y dorsal
excluye mejor que la DEXA la presencia de fractura, que se confirma con una pérdida de tamaño
vertebral del 20% o más.

¿Cómo se trata?

La indicación de tratamiento se realizará en función del riesgo absoluto de fractura por fragilidad y tras una
información detallada de ventajas y riesgos a cada paciente.

Un acercamiento terapéutico podría realizarse de la siguiente forma (CMAJ, 2010):

 Bajo riesgo de fractura: en este caso, son suficientes las medidas higiénicas y de prevención de caídas,
manteniendo una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, siempre y cuando no exista algún factor de
riesgo que implique una pérdida rápida de DMO.
 Riesgo moderado de fractura: individualizar la necesidad de tratamiento farmacológico, no solo usando
los factores de riesgo del FRAX, sino también aquellos que no se computan y pueden influir en la
actitud terapéutica. Explicar con detalle riesgos y beneficios del tratamiento.
 Riesgo alto de fractura: iniciar tratamiento farmacológico. Las mujeres de más de 50 años que han
tenido una o más fracturas por fragilidad se consideran de alto riesgo.

Para ello, disponemos de:

1. Medidas generales:

Nutrición. Existen estudios que demuestran que la ingesta adecuada de calcio (1.000-1.200 mg/día) disminuye
el riesgo de fractura (BMCA, 2011). La vitamina D (700-1.000 IU/día) disminuye el riesgo de caídas y fracturas
no vertebrales (Bischoff-Ferrari HA, 2012). Se recomienda que el aporte de estos nutrientes sea a través de la
dieta, y evaluar la necesidad de suplementos para llegar a las dosis referidas (Silver DS, 2011). Recientes
análisis sugieren que los suplementos de calcio, con o sin vitamina D, pueden incrementar la frecuencia de
eventos cardiovasculares, principalmente infarto de miocardio (Bolland MJ, 2011). En el momento actual no
hay evidencia suficiente para recomendar dosis altas de vitamina D semanal, mensual o anual (Silver DS,
2011). La presentación de carbonato cálcico es más barata, necesita un pH ácido para su absorción y debe
administrarse con las comidas. La presentación de citrato cálcico puede ser más útil en pacientes a tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones o aclorhidria, por no precisar de un medio ácido para su absorción
(Silver DS, 2011).

También es recomendable mantener una ingesta adecuada de vitamina K y proteínas (1 g/Kg de peso). El té y el
café no tienen efecto sobre la DMO, a menos que exista un consumo excesivo y baja ingesta de calcio (Stránský
M, 2009; BCMA, 2011).

Ejercicio físico. Su efecto sobre la DMO y la prevención de fracturas es muy escaso (Howe TE, 2011). Mejora
la masa muscular, la capacidad física, el dolor y la vitalidad (Li WC, 2009; BCMA, 2011). Los programas de
ejercicio específicos bajo supervisión de fisioterapeutas tienen algún beneficio sobre la DMO, pero también
mayor dificultad para conseguir una buena adherencia. Los más sencillos, como caminar, taichi y clases de
aerobic, obtienen mejor cumplimentación, aunque son menos efectivos para la prevención de fracturas (de Kam
D, 2009; Schmitt NM, 2009; GrupoTrabajo Osteoporosis, 2010).

Prevención de caídas. Existen estudios que demuestran que las estrategias multifactoriales para disminuir el
riesgo de caídas son efectivas en población anciana. Éstas incluyen el adecuado aporte nutricional, ejercicio
físico y evaluación de  los factores de riesgo (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; Gillespie LD, 2011). El uso de
protectores de cadera, si se cumplimentan correctamente, puede disminuir el riesgo de fractura en pacientes
institucionalizados. Este beneficio no ha podido demostrarse en ancianos que viven en su domicilio. Existen
estudios que objetivan una menor adherencia tras 6 meses de uso, con la consiguiente disminución de su efecto
protector (Cameron ID, 2011; Leytin V, 2011).
 

2. Tratamiento farmacológico:

Bifosfonatos. Son agentes antiresortivos. Han demostrado ser eficaces en la reducción de fracturas por
fragilidad en mujeres posmenopáusicas. El efecto de los distintos fármacos (frente a placebo) sobre los
diferentes tipos de fractura se presenta en la tabla 3 (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA,
2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K, 2012). En función de ello, el alendronato es el fármaco de primera
elección. El risedronato y el etidronato son una alternativa al alendronato en caso de intolerancia o
contraindicación en mujeres mayores de 55 años sin factores de riesgo para fractura con T score < -3/-2,5 o
mayores de 50 años con 1 ó más factores de riesgo para fractura (NICE, 2011). Las presentaciones diarias o
semanales de alendronato presentan perfiles de seguridad similares y son terapéuticamente equivalentes. La
elección de risedronato o etidronato dependerá de la tolerabilidad de los pacientes (Grupo Trabajo Osteoporosis,
2010; NICE, 2011). El zoledronato a dosis de 5 mg intravenoso anualmente puede utilizarse en pacientes de alto
riesgo que no toleran los bifosfonatos orales (ICSI, 2011; Gauthier K, 2012).
Se han descrito casos de estomatitis, esofagitis, úlceras esofágicas, perforaciones y sangrado gastrointestinal
principalmente con alendronato y en pacientes en que no cumplimentan correctamente el tratamiento, por lo que
es importante recomendar las pautas de administración adecuadas. Por el momento, no se ha podido establecer
una relación directa con cáncer de esófago (BTA, 2010; Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; Task Force, 2011;
Khosla S, 2012).
Sus efectos adversos más importantes se describen con las formulaciones intravenosas. Son frecuentes las
mialgias, fiebre, cefalea y artralgias en las primeras infusiones, que suelen mejorar en las siguientes (Khosla S,
2012). También se ha descrito toxicidad renal, por lo que  están contraindicados cuando el filtrado glomerular
estimado es igual o inferior a 30 ml/min o 35 ml/min en el caso del zolendronato intravenoso (Khosla S, 2012).
Algunos estudios señalan un aumento de la incidencia de fibrilación auricular en mujeres posmenopáusicas, sin
aumento del riesgo global. Por el momento, solo se recomienda vigilar su aparición (BTA, 2010; Task Force,
2011; ISCI, 2011; Khosla S, 2012).
También se han descrito un incremento de fracturas subtrocantereas y diafisarias. Un reciente estudio de cohorte
demuestra que aunque su prevalencia es elevada, el riesgo absoluto de desarrollarla es bajo (5 mujeres por
10.000 pacientes tratadas durante 1 año) y este riesgo es mayor en los casos que reciben tratamiento durante un
tiempo prolongado. Su aparición no se relacionó con el uso concomitante de glucocorticoides ni inhibidores de
la bomba de protones (Schilcher J, 2011).
La incidencia de osteonecrosis de mandíbula en pacientes oncológicos que reciben tratamiento con altas dosis
de bifosfonatos intravenosos se estima entre el 1-10%. En mujeres que los reciben como parte del tratamiento
de osteoporosis las cifras son variables: 0,0004-0,1%. Se consideran factores de riesgo, independientemente de
la dosis del fármaco y la vía de administración: extracción dentaria, cirugía del hueso mandibular, mala higiene
de prótesis, traumatismo intraoral, diabetes, uso de glucocorticoides y alcoholismo. Aunque diferentes
sociedades científicas recomiendan la retirada de los bifosfonatos meses antes de la cirugía dental, no existen
evidencias de que con esta medida se mejoren los resultados. Tampoco hay evidencias suficientes que apoyen la
determinación de marcadores de recambio óseo en pacientes a tratamiento con bifosfonatos y que requieran
intervención dental (BTA, 2010; ISCI, 2011; Khosla S, 2012).
Uno de los mayores problemas con los bifosfonatos es la cumplimentación terapéutica. Se estima que el 45-
50% de las pacientes han dejado el tratamiento al año de su indicación y ello se asocia a un incremento del
riesgo de fracturas (Imaz I, 2010; ISCI, 2011). Existen estudios en los que la participación de las pacientes en la
toma de decisiones sobre el tratamiento con bifosfonatos, muestra una tendencia hacia la mejora en la
adherencia terapéutica (Montori VM, 2011).

La eficacia antifractura más allá de 5 años es baja, y no está demostrada en pacientes mayores de 80 años,
aunque sí se observa un incremento de la DMO durante 10 años. La protección global frente a fractura se reduce
a los 3-5 años de suspender el tratamiento (ISCI, 2011; Cooper C, 2012).

Ranelato de estroncio. Incrementa la formación de hueso y reduce su reabsorción. Su eficacia en la prevención

de los diferentes tipos de fractura (frente a placebo) se presenta en la tabla 3 (Grupo Trabajo Osteoporosis,
2010; NICE, 2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K, 2012). Es una opción en prevención
secundaria en caso de intolerancia o contraindicación del uso de bifosfonatos en mujeres con T-score <-4/-2,5
mayores de 55 años sin factores de riesgo para fractura o mayores de 50 años con T-score <-3,5 y 1 ó más
factores de riesgo para fractura (NICE, 2011; BCMA, 2011).

La dosis diaria recomendada es de 2 g/día, su absorción se altera con la comida, la leche y derivados, por lo que
debe prescribirse por la noche, 2 horas después de la cena. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia
renal grave, antecedentes de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar e inmovilización temporal o
permanente y, aunque se han descrito reacciones dermatológicas graves, su incidencia es baja. Debe
suspenderse si se utilizan quinolonas o tetraciclinas orales (NICE, 2011; AEMPS, 2012). A pesar de estas
limitaciones en su uso, un reciente análisis de la Agencia Europea del Medicamento considera que el
incremento en el riesgo de eventos cardiacos graves y tromboembolismo pulmonar hacen adecuado la supresión
cautelar de su comercialización, recomendando no iniciar nuevos tratamientos y asegurando que los que se
realizan en el momento actual se corresponden a la indicación de osteoporosis severa con alto riesgo de fractura
(EMA, 2014).

Raloxifeno. Actúa como un agonista estrogénico sobre el hueso. Su eficacia en la prevención de diferentes tipos
de fractura (frente a placebo) se presenta en la tabla 3 (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA,
2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K, 2012). En prevención secundaria es una opción de tratamiento en
caso de intolerancia o contraindicación del uso de bifosfonatos en mujeres con T-score < -4/-2,5 mayores de 55
años sin factores de riesgo para fractura o mayores de 50 años con T-score < -3,5 y 1 ó más factores de riesgo
para fractura. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, antecedentes de trombosis venosa
profunda, enfermedad hepática, colostasis, sangrado uterino o cáncer de endometrio. En mujeres con cáncer de
mama no debe utilizarse hasta finalizar su tratamiento, incluida la terapia adyuvante. Se ha descrito un mayor
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa principalmente durante los primeros 4 meses y algunos estudios
demuestran una reducción en la incidencia del cáncer de mama invasivo (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010;
NICE, 2011; Gauthier K, 2012). Su eficacia frente a fracturas vertebrales se mantiene 4-5 años (Cooper C,
2012). La elección de raloxifeno o ranelato de estroncio se debe hacer en función de las características
individuales de la paciente y la evaluación del riesgo-beneficio (NICE, 2011).

Teriparatide: péptido de la familia de la hormona paratiroidea. Como los agentes anabólicos, estimula la
formación de hueso y la resistencia a las fracturas, efecto que persiste después de finalizar el tratamiento. Su
eficacia en la prevención de los diferentes tipos de fractura (frente a placebo) se presenta en la tabla 3 (Grupo
Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K, 2012). Es una
opción de tratamientoen prevención secundaria cuando exista intolerancia, contraindicación o falta de respuesta
terapéutica a los bifosfonatos y al ranelato de estroncio y en mujeres de más de 65 años con T-score de -4 o
menos o T-score de -3.5 o inferior y 2 fracturas o edad entre 55 y 65 años y T-score de -4 o menos y más de 2
fracturas (NICE, 2011; BCMA, 2011). Está contraindicado en pacientes con hipercalemia preexistente,
insuficiencia renal grave, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, elevación inexplicable de la fosfatasa
alcalina, enfermedades malignas óseas o metástasis y en pacientes que hayan recibido radioterapia (Grupo
Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2011). Se ha descrito un riesgo bajo de desarrollo de osteosarcoma con el
tratamiento prolongado y asociado a uso de glucocorticoides; por el momento está por definir su relevancia
clínica y otros posibles factores relacionados (Saag KG, 2009; Tastekin N, 2010). Actualmente se recomienda
que el tratamiento no se prolongue más de 18-24 meses (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2011;
BCMA, 2011).

Denosumab. Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la reabsorción ósea de los osteoclastos. Su efecto en la
prevención de los diferentes tipos de fractura (frente a placebo) se presenta en la tabla 3 (Grupo Trabajo
Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K, 2012). No ha sido
comparado con los bifosfonatos en prevención de fracturas, ni tampoco en pacientes que no han respondido a
éstos. Su seguridad a largo plazo está por determinar, por lo que su uso debería limitarse en aquellas mujeres en
las que se decida que  existe un balance beneficio-riesgo favorable al tratamiento y no pueda utilizarse otra
alternativa farmacológica. (NICE, 2010; Jonsson B, 2011; Gauthier K, 2012). Se administra 60 mg vía
subcutánea cada 6 meses. Se recomienda corregir la hipocalcemia antes de comenzar el tratamiento y debe
utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave o en hemodiálisis (ISCI, 2011; Rachner TD,
2012). Por el momento, se han descrito pocos efectos secundarios frente a placebo, salvo un discreto incremento
de casos de celulitis, por lo que se debe descartar la presencia de infecciones graves. También se han descrito
algunos casos de osteonecrosis de mandíbula (NICE, 2010;Gauthier K, 2012; Rachner TD, 2012). No existen
datos de su eficacia antifractura a los 5 años, aunque se ha demostrado el incremento de DMO y de marcadores
de recambio óseos, lo que sugiere un posible efecto supresor de la reabsorción ósea a largo plazo (Cooper C,
2012).
Calcitonina. Es un inhibidor de la reabsorción ósea. Su efecto sobre los diferentes tipos de fractura (frente a
placebo) se presenta en la tabla 3 (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011;
NICE, 2011; Gauthier K, 2012). En la actualidad no es fármaco de elección para el tratamiento de la
osteoporosis y se considera una alternativa a otros de primera elección. Aunque podría tener efecto analgésico
en el dolor agudo asociado a fractura vertebral, no está recomendado su uso (Grupo Trabajo Osteoporosis,
2010; BCMA, 2011).

Terapia hormonal sustitutiva. Su efecto sobre los diferentes tipos de fractura (frente a placebo) se presenta en
la tabla 3 (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010; NICE, 2010; BCMA, 2011; ISCI, 2011; NICE, 2011; Gauthier K,
2012). En la actualidad  no se recomienda en el  tratamiento de la osteoporosis. Únicamente pueden valorarse
ante la presencia de síntomas menopáusicos, utilizados a la menor dosis posible y durante el menor tiempo,
valorando el balance riesgo-beneficio sobre el hueso una vez que los síntomas vasomotores estén controlados
(Trabajo Osteoporosis, 2010; BCMA, 2011).

Terapia de combinación. No existen datos suficientes de su eficacia en la reducción del riesgo de fractura y
debe valorarse con precaución la posible suma de efectos adversos, aumento del coste y la posibilidad de
suprimir en exceso el recambio óseo. Podrán tenerse en cuenta si a pesar del tratamiento farmacológico correcto
y tras descartar otras causas que lo justifiquen, existe un riesgo elevado de fracturas además de una importante
pérdida de masa ósea (CMAJ, 2010; ISCI, 2011).

Otras terapias. Una reciente revisión sistemática sobre suplementos con isoflavonas de soja demuestra un
incremento significativo de la DMO. Sin embargo éstos, los progestágenos naturales, magnesio, vitamina K,
suplementos de ácido gammalinoleico, eicosapentaenoico y el kampo formulae, no han demostrado su eficacia
antifractura (ICSI, 2011; Wei P, 2012).

Nuevos fármacos. En la actualidad se están desarrollando ensayos con nuevos fármacos antiresortivos
(odanacatib y saracatinib), agentes anabólicos y terapias con anticuerpos que necesitarán demostrar su eficacia
en los próximos años (Rachner TD, 2012).

   Tabla 3. Eficacia antifractura en mujeres posmenopáusicas

 F.
Vertebral
F. No F. F.
Vertebral Cadera Muñeca
Bifosfonatos Alendronat Prevención + + + No
o primaria* efecto

Prevención + + + No
secundaria** efecto

Risedronato Prevención + + + No
primaria* efecto

Prevención + + + No
secundaria** efecto

Etidronato Prevención + No efecto + No datos

primaria*

Prevención + No efecto + No datos

secundaria**

Ibandronato + + con  t-score No No datos

<-3,0 efecto

Zoledronato + + + No datos

Ranelato Prevención + + Dudoso +

de estroncio primaria*

Prevención + + + +
secundaria**

Raloxifeno Prevención + No efecto No No

primaria* efecto efecto

Prevención + No efecto No No
secundaria** efecto efecto

Teriparatide + + No No
efecto efecto

Denosumab + + + No datos

Calcitonina +

Terapia hormonal + + +
sustitutiva

*Prevención primaria: sin antecedentes de fractura por fragilidad.

**Prevención secundaria: con antecedentes de fractura por fragilidad.

¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento farmacológico?

La mayoría de los fármacos disponen de datos sobre su eficacia y seguridad a 5 años. Más allá de este período
mantienen un incremento de la DMO, aunque no existen suficientes evidencias acerca de su efecto en la
reducción de fracturas a largo plazo. Ninguna sociedad científicaestablece recomendaciones específicassobre la
duración del tratamiento por lo que la decisión dependerá de las características individuales de cada paciente, la
posibilidad de efectos secundarios y, sobre todo, de la gravedad de la osteoporosis (Cooper C, 2012).

Una orientación de manejo podría ser:

1. Pacientes con un riesgo moderado de fractura y tras 5 años de tratamiento con bifosfonatos: se
puede proponer un descanso de entre 1-3 años. Durante este período, realizar DEXA cada 2 años,
evaluar marcadores de recambio óseo anualmente y reevaluar el riesgo de fractura o aparición de
factores de riesgo. En caso de que la DMO disminuya, aumenten significativamente los marcadores o
aparezcan fracturas por fragilidad, proceder a reanudar el tratamiento vigilando la salud buco dental y la
aparición de dolor en el muslo. Si el riesgo de efectos secundarios es bajo y se requiere mantener los
bifosfonatos, también deberán tenerse en cuenta estos aspectos. Los SERM podrían utilizarse durante 5-
10 años y no estaría indicada la THS (ISCI, 2011; Laster AJ, 2011; Khosla S, 2012).
2. Pacientes con alto riesgo de fractura: mantener los bifosfonatos durante 10 años prestando especial
atención a la salud buco dental y al dolor en el muslo. Si el riesgo de efectos secundarios es alto y no
existen contraindicaciones para el uso de teriparatide, podría utilizarse durante 2 años con descanso de
bifosfonatos durante este tiempo, o bien realizar este descanso con seguimiento anual de marcadores de
recambio óseo y DEXA cada 2 años y reiniciar tratamiento con bifosfonatos si disminuye en este tiempo
la DMO o se incrementan un 40% los valores de los marcadores. Si se utiliza denosumab, debe vigilarse
la posibilidad de aparición de osteonecrosis de mandíbula y fractura subtrocanterea. Otra opción de
tratamiento sería utilizar teriparatide durante 2 años, seguido de tratamiento con bifosfonatos
intravenosos anualmente (ISCI, 2011; Laster AJ, 2011; Khosla S, 2012). 

¿Cómo se realiza el seguimiento?

Es importante establecer una evaluación clínica periódica de la presencia de efectos secundarios de fármacos,
cumplimentación, medición de la talla, aparición de nuevas fracturas, factores de riesgo que incrementen el
riesgo de caída y de todos aquellos factores que influyan en la evaluación del riesgo global de fractura por
fragilidad (BCMA, 2011).

Teniendo en cuenta las limitaciones de la DEXA, se precisa un mínimo de 2 años para objetivar un cambio en la
medida de la DMO (Task Force, 2011). Aunque no existen evidencias suficientes que lo apoyen, se recomienda
que en pacientes que no reciben tratamiento y basado en su perfil de riesgo, repetir la DEXA a los 3-10 años
(BCMA, 2011). Los que reciben tratamiento, repetirla a los 3 años de iniciar el tratamiento. Si el riesgo de
fractura es moderado o existen circunstancias que provoquen pérdida importante de la DMO, la medición puede
realizarse a los 1-3 años. Si la DMO se mantiene estable, pueden prolongarse los intervalos. Es recomendable
que la DEXA se realice en el mismo período del año y con el mismo aparato (CMAJ, 2010; BCMA, 2011;
ISCI, 2011).

¿Cuándo derivar?

Puede precisarse una valoración especializada en (CMAJ, 2010):

 Presencia de fractura o pérdida significativa de la DMO a pesar de una buena cumplimentación con
fármacos de primera línea de tratamiento.
 Intolerancia a fármacos de primera o segunda línea de tratamiento.
 Sospecha de osteoporosis secundaria.
 DMO extremadamente baja.
Osteoporosis en situaciones especiales

Osteoporosis en el hombre: Existen estudios que demuestran una prevalencia del 17,7% y solo el 1,3% reciben
tratamiento farmacológico. Se estima que el riesgo de fractura en varones de más de 50 años es del 20-27% y la
mortalidad tras una fractura de cadera es el doble que en las mujeres (Frost M, 2012). El cálculo del riesgo de
fractura, la indicación de DEXA y los puntos de corte para su diagnóstico, se rigen por los mismos criterios que
para mujeres posmenopáusicas (BCMA, 2011).
 
En varones mayores de 50 años se recomienda una ingesta de calcio entre 1.000-1.200 mg/día y en adolescentes
y hasta los 50 años mantener una ingesta de vitamina D de 400 UI/día, completando con suplementos cuando
sea necesario (Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010). La evidencia sobre la efectividad de los diferentes fármacos
es menor que en las mujeres posmenopáusicas (Tabla 4) (Task Force, 2011; BCMA, 2011). 

   Tabla 4. Eficacia antifractura en varones

F. Vertebral

F. No Vertebral F. Cadera
Bifosfonatos Alendronat + No datos Reducción no
o significativa

Risedronato + No datos Reducción no

significativa

Etidronato No datos No datos No datos

Zoledronato Datos limitados + Datos limitados + No datos

Teriparatid Reducción no Reducción no No datos

e significativa significativa