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Formato 02: Solicito

Este documento es una solicitud para la categorización o recategorización de establecimientos de salud sin o con internamiento, o la categorización de servicios médicos de apoyo. Proporciona los datos del establecimiento de salud o servicio médico, incluyendo el nombre comercial, dirección, referencia de ubicación, código de trámite de RENIPRESS, si es público o privado, y número y fecha de constancia de pago. Finalmente, solicita al director que atienda la solicitud.

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FORMATO 02

(Solicitud con Carácter de Declaración Jurada)

SOLICITO:
CATEGORIZACION O RECATEGORIZACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SIN INTERNAMIENTO
CATEGORIZACION O RECATEGORIZACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON INTERNAMIENTO
CATEGORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS DE APOYO

Señor Director Ejecutivo de la Dirección de Monitoreo y Gestión Sanitaria Dirección de


Redes Integradas de Salud Lima Norte.
S.D.
Yo, ……………………………………………………………………………………………...........……..… con RUC / DNI Nº………………...........………...
(Nombre y Apellido de la Persona Natural o Persona Jurídica consignado en Ficha RUC)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O SERVICIO MÉDICO DE APOYO


RENIPRESS
Nombre Comercial:
Distritro:
Direccion Completa:
Teléfono:
Referencia de Ubicación:

Código de Trámite de RENIPRESS N° Público Privado

Número de constancia de pago: Fecha:

A usted señor director , solicito atender mi solicitud por ser de justicia.

Independencia, ………….. de …………………………….. de 20…….

[Link] Calle A (Jr. Cuzco) Mz. 02 Lt 03


Asoc Victor Raúl Haya de la Torre
Independencia Lima 28, Perú
Teléfono

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