CODIGO: FOR-GI-24-PE
CONSORCIO LOS LIBERTADORES
REVISIÓN: 1
FECHA: 01-02-2023
PETAR-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
PAGINA: 1 de 1
OBRA Y/O PROYECTO:
UBICACIÓN DEL PROYECTO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EMPRESA Y/O CONTRATISTA : HORA INICIO: HORA FIN:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. Para trabajos realizados por personal propio, el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Encargado de obra, Residente o Gerente de área
7. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando contiene todas las firmas que correspondan.
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI N/A OBSERVACIONES
¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en Espacios
a.
Confinados?
¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la
b.
tarea?
¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y
c.
lavado adecuadamente?
¿Se ha coordinado con el área de Seguridad y Salud Ocupacional la evaluación y
d.
determinación del monitoreo de la calidad de aire y presencia de gases?
¿El espacio confinado requiere de ventilación? En caso de responder SI, especifique el
e.
método de ventilación en OBSERVACIONES
f. ¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado ubicado en el exterior?
¿El espacio confinado esta señalizado con cinta amarilla de advertencia y con letreros al
g.
ingreso con la leyenda RIESGO DE ESPACIO CONFINADO?
h. ¿Se cuenta con luminarias portátiles?
i. ¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Se han identificado todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos que estén
j. directamente relacionados con el espacio confinado? En caso de responder SI,
especifique en OBSERVACIONES
¿Se han identificado todos aquellos equipos que implican riesgo de partes móviles,
k. giratorias, caída de materiales u otros peligros que estén directamente relacionados con
el espacio confinado? En caso de responder SI, especifique en OBSERVACIONES
¿Todo el personal ingresante a colocado su candado y tarjeta de bloqueo personal para
l. controlar todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos y riesgo de
funcionamiento inesperado de partes móviles o giratorias?
¿Se ha verificado la eficacia de la comunicación del vigía de espacio confinado con el
ll.
personal ingresante y el Centro de Control y Comunicaciones?
2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA:
( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
(**) Debe indicar quién será el Vigía entrenado que permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución de la tarea.
FECHA DE
OCUPACIÓN NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA FIN
ENTRENAMIENTO
(*)
(**)
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4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Respirador media cara
Lentes goggles Guantes de cuero / badana Cartucho negro (vapor orgánico)
Careta de malla Guante anticorte Cartucho blanco (gas ácido)
Botas musleras Orejeras Filtro para polvo/humos metálicos P100
Botas de jebe Tapón auditivo Traje (Impermeable / Tyvek)
Zapatos dieléctricos
Otros (indique) :
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)
7.- CONTROL DE EMERGENCIAS
Medios de comunicación del Vigía con el personal ingresante al espacio confinado.
Accesos para las acciones de rescate en caso de emergencia
8.- PRUEBAS DE GASES
CONDICIONES
ACEPTABLES VLP (marcar
con "X" la duración del Nº TEST 1 2 3 4 5 6
PRUEBA
turno) HORA del TEST _ _ : _ _ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__
8 horas 12 horas
O2 19.5 - 22.5 % 19.5 - 22.5 % -
Gas
0% 0% -
Combustible
CO 25 ppm 12.5 ppm -
CO2 5000 ppm 2500 ppm -
Otros* -
Otros* -
VLP: Valor límite permisible de acuerdo a la duración del turno de
*Consultar
trabajo. con el SIG
Modelo/N° de serie del equipo de medición
de gases utilizado:
Nombre y firma del encargado de realizar
los monitoreos:
9.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor de la Empresa Ejecutora
Responsable de Área
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