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Parcial
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HISTORIA CLINICA

• Resolución 1995 de 1999: surge porque Minsalud es el responsable de formular políticas y normas
científico administrativas que regulan la calidad de los servicios por medio de un sistema de información
para facilitar auditoría, vigilancia, control e información al usuario. Por ello, plantea la importancia de la
historia clínica para el desarrollo científico y cultural, por lo cual plantea las normas para diligenciar,
conservar, custodiar y dar confidencia del documento.
• Ámbitos:
- OBLIGATORIO
- Integralidad → aplica a todos en todas las fases del proceso salud enfermedad
- Secuencialidad → cronología.
- Racionalidad científica → lógica, clara, completa. Aplicar conocimiento científico para diligenciar y
registrar procedimientos argumentados.
- Disponibilidad → siempre, con algunas limitaciones legales.
- Oportunidad → inmediato o simultaneo.
• Generalidades:
- Letra clara
- Legible
- No tachones → paciente de (80 años) no 79 años.
- No enmendaduras
- No espacios en blanco → uso de rayas
- No siglas (leer el reglamento de cada lugar)
- Fecha y hora → en hora militar
- Firma y sello
• Anexos:
- Documentos
- Sustento legal
- Autorizaciones
- Consentimiento informado
- Procedimientos
- Declaración de retiro
- Exámenes
- Etc.
• Consentimiento informado
- Documento
- Identificación
- Aplicación
- Riesgos y beneficios
- Otras alternativas
- Autorización
- Firmas
• Archivo:
- Como se guarda la historia clínica del paciente
1. De gestión → usuarios activos que no han usado el servicio (5 años máximo)

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 2. Central → usuarios que no han usado el servicio por más de cinco años (aunque la resolución de
1999 dice que debe conservarse por 15 años, documentos más recientes como la resolución 839 de
2017 dicen que son 10 años máximo)
3. Histórico → con valor histórico o científico, para conservar permanentemente (Obligatorio 20 años).
Como los de lesa humanidad, epidemias etc.
• Acceso:
- El usuario o paciente (se le entrega una copia)
- Equipo de salud
- Autoridades judiciales (bajo una orden)
- Terceros: solo autorización escrita del paciente
• La historia clínica es la herramienta de trabajo más importante que tiene el personal de la salud.
• Debe ser diligenciada a conciencia.
• No omitir detalles.
• Asumir que SIEMPRE será leída por un tribunal
• Lo que no está escrito NO existe o NO se hizo

Partes de una historia clínica:

1- Anamnesis (Ana → nuevo. Mnesis → conocimiento) es subjetivo2- Examen físico, es objetivo
Impresión diagnostica
Tratamiento o plan (basado en la impresión diagnostica)5- Ayudas diagnosticas
Prepárese:

• Ambiente • Demuestre interés

• Amabilidad • Orden
• Respeto • Escuche
• Empatía • NO problemas familiares
• Distancia
Anamnesis:

• Datos de filiación:
1. Fecha y hora 11. Escolaridad
2. Lugar de consulta 12. Religión
3. Nombre completo 13. Estado civil
4. Género 14. Profesión y ocupación (son diferentes)
5. Edad 15. Raza
6. Documento 16. Nacionalidad
7. Procedencia 17. Grupo sanguíneo
8. Otras residencias 18. Rh
9. Dirección 19. Seguridad social
10. Teléfono

• Fuente de la historia: quien lo dice y la fiabilidad porcentual o cualitativa.

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• Motivo de consulta: queja principal del paciente, máximo cuatro palabras (en lo posible), se puede
poner entre comillas lo que el paciente refiere. Si el paciente menciona varios, preguntar cuál es el más
urgente. P. ej: “Me duele la cabeza”
• Enfermedad actual:
- ¿Cómo iniciaron los síntomas?
- ¿Cómo han evolucionado los síntomas?
- ¿Qué mejora y qué empeora?
- ¿Cómo está en este momento?
- ¿Es la primera vez o ya ha presentado los síntomas con anterioridad?
- Lenguaje técnico
- P. ej: paciente con cuadro de X tiempo de evolución, consistente en…

ALICIA para el dolor

A antigüedad y comienzo
L localización
I intensidad
C carácter
I irradiación
A atenúa o aumenta
+ Síntomas acompañantes y evolución
• Revisión por sistemas:
- Indagar sobre otros síntomas
- No repetir lo encontrado en EA
- Amplio vocabulario
- Lenguaje técnico
- Profundizar siempre lo positivo
- Enunciar lo negativo
- Orden cefalocaudal
- Síntomas generales: astenia, adinamia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, etc.
- C/C: ojos → nariz → boca → cuello → etc.
- Verbos con subjetividad: el paciente refiere, relata, etc.
• Antecedentes personales:
1. Patológicos: p. ej: HTA, diagnosticada hace 6 años, tto con captopril 50mg cada 12 horas…
2. Quirúrgicos: p. ej: apendicectomía en dic. 2010, realizada por la doctora Susana Oria en la clínica
bolivariana, sin complicaciones…
3. Alérgicos: p. ej: ibuprofeno, Rash. Diclofenaco, shock anafiláctico…

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 4. Traumáticos: p. ej: fractura de humero, tratamiento ortopédico, sin secuelas, seguimiento realizado
por el doctor Juan Cebolla en el hospital Pablo Tobón…
5. Transfusionales: p. ej: requirió 1 unidad de glóbulos rojos en dic. 2011, no reacciones
transfusionales…
6. Inmunológicos: p. ej: esquema de vacunación completo para la edad. No trae carné de vacunación,
refiere que la última vacuna fue contra la fiebre amarilla en enero de 2012…
7. Hábitos: p. ej: tabaquismo, 20 cigarrillos al día desde hace 5 años. Licor: 1 vez al mes hasta
embriagarse, no consume sustancias psicoactivas. Actividad física: sedentarismo…
8. Enfermedad de transmisión sexual → tiempo, tratamiento y vida sexual.
9. TRATAMIENTOS GINECOSTÉTRICOS:
- Menarca
- Ciclos: p. ej: ciclos 30/5 → esto quiere decir que cada 30 días menstrua durante 5 días
- FUM: fecha de ultima menstruación
- FU: fecha de ultima citología y resultado
- Embarazos
- Partos: vaginales y cesáreas
- Abortos
- Mortinatos
- Planificación
• Antecedentes familiares:
- Primer y segundo grado de consanguineidad.
- Patologías heredables o con tendencia familiar.
- P. ej: padre IAM a los 50 años. Madre con Ca de colon. Abuela materna, diabetes mellitus.
• Historia personal y social:
- Modus vivendi
- Explicarle al paciente para no parecer una vieja chismosa
• Comité de historia clínica: personas dentro de la institución que velan por el cumplimiento de las
normas para el mantenimiento de la historia clínica (HC). Este personal de la salud debe:
- Promover la adopción de las normas nacionales
- Elaborar, sugerir y vigilar las normas institucionales
- Sugerir formatos y anexos para la historia clínica
- Vigilar los recursos de administración del archivo

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MÉTODOS EXPLORATORIOS
Inspección: es el primero que se aplica sobre cualquier paciente, inicia desde el primer contacto con el paciente.
Se necesita actitud.

Aspecto general: Se puede definir como bueno, regular, malo, pésimo.

1. Raza: hay algunas condiciones raciales que condicionan o predisponen a ciertas enfermedades.
2. Edad aparente: nos da información sobre los hábitos de vida del paciente.
3. Biotipo: se clasifican como ectomorfo, mesomorfo y endomorfo, etc.
4. Estado nutricional: obesidad, desnutrición, buen estado nutricional, etc.
5. Postura (forma de ingreso): erguido, sentado, decúbito supino o decúbito prono, posición genupectoral,
antálgica.
6. Capacidad dinámica: normal, adinámico, hiperdinámico.
7. Vestuario: puede variar entre grupos étnicos, o mostrar el aspecto; si siente frio, si está sucio, etc.
8. Lenguaje: cordial, agresivo, soez, comprensible, incompresible, coherente, afásico
9. Facies: características faciales que indican ciertas condiciones.
- Álgica: el paciente manifiesta dolor en su expresión facial.
- Descompuesta: gesticulación marcada de dolor, angustia, etc.
- Disneica: cara de angustia y susto, ojos muy abiertos, boca entreabierta, tiraje en la región alta ruido
inspiratorio en tono alto, puede presentar cianosis en algunas zonas → dificultad para respirar.
- Cianótica: de color azulado o violáceo → problema cardiaco o pulmonar por disminución de
oxígeno.
- Normal: o compuesta.
- Hipertiroidea: exoftalmos por grasa periocular.
- Leonina: perdida de cejas (Madarosis) y pestañas (Atriquia), rasgos gruesos → lepra.
- Ictérica: de color amarillento → daño en hígado o vesícula biliar.
- Cushingoide: también denominado “cara de luna” → alteración de suprarrenal por consumo de
esteroides.
- Caquéctica: palidez y relieves óseos marcados, expresión triste o cansada con un tinte pardo
grisáceo.
- Adenoidea: principal en niños por crecimiento de tejidos adenoideo que obstruye la vía nasal,
respiran por la nariz, dientes salidos, presentan retrognatia, descenso del puente nasal, ojeras, nariz
respingada → se ven como el paciente rinítico.
- Mongoloide: propia de pacientes con trisomía del cromosoma 21.
- Mediastínica: plétora facial por ingurgitación de venas del cuello y de la cabeza, tornando el rostro
de color rojo → masa en mediastino que comprime cava superior ocasionando edema en cara y
cuello.
➢ Acropaquía digital: dedos en forma de palito de tambor y uñas en vidrio de reloj.

EJEMPLO: Paciente femenino de raza mestiza que ingresa a consulta en buenas condicione generales, estado de
alerta y orientado en las tres esferas, con un buen estado nutricional aparente, de biotipo ectomorfo, edad
aparente de 45 años, ingresa en bipedestación sin necesidad de ayuda, presenta una postura adecuada y con
buenas capacidades dinámicas, aunque algo agitada, vestuario inapropiado, lenguaje comprensible y facie
compuesta.

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Palpación: debe ir acompañada de una buena postura y expresión facial

1. Explicar al paciente
2. Lado derecho
3. Pudor
4. Manos limpias
5. Uñas cortas
6. Temperatura: realizar un frote de las manos sencillo, tratando de evitar una expresión corporal de doble
sentido.
7. Alejado del Dolor: empezamos palmando lejos del dolor, si el paciente refiere uno.
8. De superficial a profundo
9. Guantes: no es lo usual cuando se palpa un abdomen, pero hay otros tactos en los que se necesita usar
guates en todo momento (siempre que haya presencia de fluidos)
10. Observar con los dedos: se convierten en la interpretación de gran parte
- Palpación unimanual
- Palpación a manos llena
- Palpación bimanual manos separadas
- Palpación por superposición
- Palpación bimanual por oposición
- Palpación digita (pulsos)
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
- Palpación superficial

Percusión: producimos ruidos y sonidos, dependiendo del lugar del cuerpo

1.
Sonidos (aire, solidos, ambos)
•
Claro pulmonar → pulmón sano
•
Hiperresonante → patológico, neumotórax o pulmones enfisematosos
•
Timpánico → aire en víscera hueca, normal
•
Mate → órgano solido
•
Submate → unión entre órgano hueco y órgano sólido
2.
Métodos:
•
Directa o inmediata
•
Indirecta o mediata
•
Ortopercusión digital: dedo plexor y dedo plexímetro. Dependiendo del lugar se producirá el tipo de
sonido
• Puñopercusión: no busca desencadenar sonido sino dolor
➢ Signo de Chilaiditi: es una hallazgo radiológico y auscultatorio en el que hay una interposición del
intestino entre el hígado y el hemidiafragma derecho, produciendo así un sonido timpánico en lugar de
uno mate como se esperaría.

Auscultación:

• Sistema pulmonar
• Sistema cardiovascular
• Sistema gastrointestinal
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• Sistema obstétrico
• Sistemas odontológicos (ATM)
• Campana o estetoscopio de Pinard: un tipo de fonendoscopio utilizado antes.
1. Características del sonido: intensidad, tono, timbre
2. Normas: silencio, temperatura, posición, torso desnudo, cuidar pudor, verificar.
3. Ruidos:
- Pulmón:
❖ murmullo vesicular → pulmón sano, se escucha el paso de aire por los alveolos
pulmonares
❖ Sibilancias → silbido por obstrucción de vía aérea (como asma)
❖ Estertores roncantes → por presencia de flemas. Si el paciente tose y se aclara es
porque se barre la secreción
❖ Estertores crepitantes → presencia de crépitos por neumonía o derrame pleural
- Corazón:
❖ Ruidos cardiacos por cierre de válvulas
❖ Flujo sanguíneo de grandes vasos
❖ Soplos y roces por flujo turbulento o mal función de válvulas
- Gastrointestinal:
❖ Peristaltismo
❖ Borborigmos

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BIOTIPOS

Hace referencia a la morfología corporal de cada paciente que hacen que tenga una constitución física general.

Macroesplácnico: brevilíneo, pícnico, apopléticos o hiperesténicos. Presentan braquicefalia, cuello corto, tórax
ancho, ángulo epigástrico obtuso, “horizoncardia”, extremidades cortas, engordan, tranquilos. TIENDEN a sufrir
enfermedad bipolar, HTA y DM.

Microesplácnico: longilíneos, leptosómicos, hipoesténicos. Presentan dolicocefalia, cuello largo, tórax alargado y
estrecho, ángulo epigástrico agudo, poco musculo, corazón en péndulo, ptosis visceral, extremidades largas,
enflaquecen fácilmente, inquietos. TIENDEN a EAP (gastritis), anemia y esquizofrenia.

Normoesplácnicos: normolíneos, normosómicos, atléticos. Son muy equilibrados físicamente. No sufren

característicamente de enfermedades

Dismórficos: alteraciones anatómicas por patologías, se distorsiona la figura, generalmente por síndromes
genéticos.

ANTROPOMETRÍA

Es un aspecto fundamental que nos habla mucho del paciente, va en signos vitales y nos indica sobre su estado
nutricional (obesidad o desnutrición).

Peso: es objetivo (el peso que da el medico al realizar la medición) o subjetivo (si el paciente indica que perdió o
ganó peso)

• Determinado por talla, sexo, edad, estructuras óseas (muñeca: >16.5 = grande, 14-16 = mediana, <14 =
pequeña)

Pesaje ideal:

• Misma balanza
• Revisar las baterías
• Calibrar la balanza antes
• Desnudo, menor cantidad de ropa posible
• No zapatos
• En ayunas
• Evacuar esfínteres
• Mirada recta hacia el frente
• Firme
• Hacer una revisión de frente

Peso ideal:

• Adultos: talla (cm) – 100. Ej: 170cm – 100 = 70Kg

• Niños 1-6 años: [edad x2] + 8 Para mirar crecimiento y desarrollo
• Niños 7-12 años: [edad x3] + 3 Para medir dosis de medicamentos

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IMC

• Indica el estado nutricional del paciente

• IMC = peso (Kg) / Talla (m al cuadrado)

• Obesidad tipo 3 puede aplicar a bypass

Términos:

• Obesidad
• Delgadez
• Caquexia: desnutrición, deterioro orgánico y gran debilitamiento físico que se presenta en etapas finales

de algunas enfermedades.
• Hiporexia: pérdida parcial del apetito.
• Anorexia: pérdida total del apetito.
• Bulimia: trastorno alimenticio grave en el que una persona puede consumir grandes cantidades de
alimento en un momento determinado, seguido de un periodo de arrepentimiento en el que se intenta
expulsar rápidamente lo ingerido, a través de autoinducción del vómito o el consumo de sustancias.

Talla: estatura expresada en Mts o Cm.

• Paciente descalzo
• Paciente totalmente recto
• Talones apoyados
• En presencia de sócalo se suma 1Cm
• Espalda contra la pared
• Uso de escuadra para medir

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TEMPERATURA CORPORAL

Es el grado de calor que tiene el cuerpo, es un equilibrio entre producción y perdida de calor.

Homeostasis, ambiente interno estable, mecanismos de retroalimentación.

Produce: metabolismo (celular), actividad muscular.

Pierde: evaporación, radiación, conducción y convección (piel y pulmón)

• Termostato hipotalámico: clima interno

• 37 ± 0.5 °C
• Receptores periféricos: piel
• Medible en cavidades y pliegue
- Oral - Ótica
- Vaginal - Inguinal
- Anal - Axilar - Se le suma 0,5°

Cambios fisiológicos:

• Edad: en ancianos es menor

• Sexo: los hombres tienen mayor temperatura
• Actividad física
• Emociones: elevan temperatura
• Ayuno y sueño: disminuyen temperatura

Terminología:

• Febrícula: 37.6 - 37.9 °C

• Fiebre: > 38°C
- Fiebre moderada: 38 - 38.9 °C
- Fiebre alta: 39 – 40 °C
• Hipotermia: < 35 °C
• Hiperpirexia: 41 °C
• Hipertermia: no importa la temperatura

Fiebre: respuesta (fisiopatogenia) a signos y síntomas, no puede durar todo el día o todos los días.

Patogenia: pirógenos exógenos → entran por alguna vía al organismo → reconocidos por el sistema monocito –
macrófago → citoquinas: IL-1, IL-6 y TNF → hipotálamo → síntesis de PGE2 → aumenta T° del termostato,
interpreta como frio → activa mecanismos que aumentan calor: temblor, escalofrió, piel pálida (la temperatura
aún está normal) → aumenta la T° de la sangre que llega al termostato (FIEBRE) → Cesan mecanismos
anteriores → Se siente calor → activa mecanismos para perder calor (sudoración) → T° normal.

Signos:

Previo a la ganancia de calor; escalofrió, temblor, malestar general, cefalea, hiporexia, piel pálida y fría.

Durante; hiporexia, sed, mialgias, piel caliente, húmeda y enrojecida, aumento de frecuencia cardiaca (hasta +10
LPM por cada grado +) y respiratoria, se pueden escuchar soplos.
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Causas: infecciosas, neoplasias, inmunológicas (todas las colagenosis pueden generar fiebre), origen
desconocido (idiopática), etc.

Hipertermia: desbalance de producción de calor y disminución de perdida de calor. No interviene el termostato

hipotalámico, no desencadenado por pirógenos.

Causas: golpe de calor, insolación, fármacos, tirotoxicosis (hipertiroidismo), etc.

Signos: hiporexia, sed, mialgias, piel caliente, enrojecida, aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria, cefalea,
náuseas, vomito, alteración de sensorio, mareo, confusión, coma. La gente se puede morir por un golpe de
calor.

Termómetro: inventado por Galileo, tubo de vidrio, columna de mercurio (dilata o contrae con la temperatura).

• Bulbo • Graduación
• Mercurio • Tubo capilar
• Escala numérica • Tallo del termómetro

El termómetro rectal es más ancho en el cuello y el bulbo es redondo para que no se rompa en el interior del
recto.

Condiciones para tomar temperatura:

• Termómetro limpio
• Verificar el nivel
• Bajar la columna de mercurio al mínimo
• Duración de 3 a 5 minutos
• Agarrar siempre desde el tallo
• No tocar el bulbo
• Leer e interpretar rápidamente
• Recordar hacer una corrección de 0.5° C cuando es necesario

Cavidad oral: bajo la lengua.

Axilar: el bulbo en contacto con la axila.

Rectal: primero se debe lubricar. Uso principal en bebés (existe un termómetro especial).

Ótico: es la más confiable al estar más cerca del termostato.

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RESPIRACIÓN

• PO2 95-100
• PCO2 35-45

Ciclo respiratorio: inspiración (función activa), expansión del tórax, costillas horizontales, diafragma desciende.
Expiración (función pasiva), diafragma asciende, costillas verticales, sale CO2.

• Frecuencia
• Ritmo
• Amplitud o profundidad

Condiciones: estar en un espacio tranquilo, Pte. sentado o de cubito, tórax desnudo, cuidar pudor, distraer al
paciente (“le voy a tomar el pulso”, paciente en silencio, observar o táctil. CONTAR EN 1 MINUTO.

Qué evaluar: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio normal.

Tipo de respiración anormal: signos de disnea.

Frecuencia:

• RN 45 min
• 1-5 NIÑOS 25-30
• Adultos 12-20 min
• Variaciones fisiológicas: sueño, emociones, digestión, etc.

Patrón respiratorio:

• Costal superior: mujer, embarazo o ascitis

• Toracoabdominal: constante en hombres y dolor
• Abdominal: en niños

Respiración ANORMAL:

• Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se observa en daño cerebral, depresión del SNC.

• Respiración acidótica o de Kussmaul: presente en acidosis metabólica o cetoacidosis diabética.
• Respiración de Biot: desordenada con intermedio de apnea. Visible en meningitis, hipertensión
endocraneana.

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 ➢ Hipocrática: respiración cuando está muriendo, tira la cabeza hacia atrás.

Signos de disnea: OBJETIVO

• Cianosis • Uso de músculos accesorios

• Disminuye la capacidad para hablar • Posición
• Fatiga • Tiraje

Signos asociados a patología respiratoria:

• Tos: aire (emetizante, cianosante, crónica, aguda, seca, húmeda)

• Expectoración: excreción mucoide (pregunta el color)
• Expectoración hemoptoica: mucoide con sangre
• Hemoptisis: expectoración de sangre
• Vómica: presencia de secreciones purulentas

Terminología:

• Eupnea: respiración normal

• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria, sin aumentar la profundidad
• Batipnea: aumento en la profundidad de respiración, sin aumentar la frecuencia
• Polipnea: aumento de profundidad y frecuencia respiratoria
• Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria
• Apnea: ausencia de respiración
• Disnea: dificultad para respirar
• Ortopnea: dificultad para respirar en decúbito supino
• DPN (disnea paroxística nocturna)

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PULSO

Es un signo vital, por lo tanto, es derecho del paciente que le sea tomado a conciencia al momento de ingresar al
servicio de salud.

Definición: onda de presión a través de un vaso sanguíneo (generalmente arterias). Corresponde a la sístole
ventricular. Generalmente se toma en el árbol arterial y es palpable.

Técnica:

• Se toma con los pulpejos

• Se debe conocer la anatomía del árbol arterial
• Presionar la arteria sobre superficies óseas
• No usar el pulgar (se puede confundir con el pulso propio del dedo)

Consideraciones generales:

• Cuidar el pudor
• Climatizar las manos
• Ambiente silencioso
• Manos limpias y uñas cortas
• Palpar con delicadeza

Anatomía de los pulsos:

1. Pulso temporal: adelante del trago

2. Pulso angular: epicanto (de los ojos) medial, superior al orificio lacrimal. Se debe sentir con el pulpejo
del 5to dedo.
3. Pulso nasal: lateral al ala nasal. También se usa el 5to dedo.
4. Pulso mentoniano: agujero mentoniano, salida de la arteria mentoniana.
5. Pulso facial: borde inferior del maxilar inferior hacia proximal
6. Pulso carotideo: cara interna del esternocleidomastoideo. Único pulso en el que no se debe hacer
simultaneidad.
7. Pulso subclavio: tercio medio, borde superior clavicular. Es un poco más fácil en el lado derecho.
8. Pulso axilar: vértice axilar, posterior al pectoral mayor.
9. Pulso braquial: tercio medio en el canal de torción hacia abajo.
10. Pulso radial: entre el flexor radial del carpo y apófisis estiloides del radio.
11. Pulso ulnar: canal de Guyon, piso gancho del ganchoso y pisciforme
12. Punto de máximo impulso: considerado un pulso, no es totalmente un pulso. Palpación a mano llena,
ventrículo izquierdo.
13. Pulso aórtico abdominal: el abdomen primero se observa, luego se ausculta y luego si es posible palpar.
Línea media hacia izquierda
14. Pulso femoral: en el ligamento inguinal hacia medial.
15. Pulso poplíteo: en la fosa poplítea hacia lateral. Pulso profundo pero fuerte.
16. Pulso tibial posterior: posterior al maléolo medial
17. Pulso pedio: dorso del pie, lateral al extensor del hallux.
• Aprender mínimo diez

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 • DEFICIT DE PULSO: número de pulsaciones menor al número de sístoles auscultadas en región
precordial. Se debe auscultar y al mismo tiempo ir tomando el pulso.
• Arritmia respiratoria: normal Paradijico: disminuye la amplitud cuando inspira
• Promedios según edades:
- Bebes de meses: 130 – 140 LPM
- Niños: 80 – 100 LPM
- Adultos: 72 – 80 LPM
- Adultos mayores: 60 o menos LPM

Características del pulso:

Frecuencia: latidos en una unidad de tiempo. Lo ideal es tomarla en un minuto para detectar arritmias, pero
puede tomarse en menos tiempo y multiplicar. Lo más recomendable es en mínimo 30 segundos. Lo normal es
60-100. Sobre eso es taquisfigmia e inferior a eso es bradisfigmia esto es diferente a taquicardia y bradicardia.

Ritmo: intervalo entre una pulsación y otra. Puede ser un pulso rítmico o pulso arrítmico.
Intensidad: fuerza de la onda contra paredes del vaso. Puede ser magno (fuerte) o parvo(débil).
Tensión: presión que ejerce el dedo sobre la arteria para detener onde de pulso. Varía según la localización.
Aumenta en pacientes con HTA, aterosclerosis.

Amplitud: paso de la onda de sangre y sus características. Aumentada, disminuida

Simetría: debe ser bilateral y simultaneo, salvo el pulso carotideo.
➢ Pulso filiforme: rápido, débil

Clasificación:

• Sin pulso: 0
• Débil: +/++++
• Normal: ++/++++
• Aumentado: +++/++++
• Saltón: ++++/++++

OXIMETRIA DE PULSO:

• Se realiza con un pulsioxímetro.

• Se mide de manera subjetiva, no es objetiva. Para que fuera objetiva se tiene que hacer gases arteriales
(gasometría). Estos aparatos se descalibran y se necesita uno pediátrico para bebes.
• El porcentaje indica cuanto oxigeno transporta su sangre con relación al máximo que sería capaz de
transportar.
• Está bien si es > 90%. Lo normal es 95%.
• FiO2 normal = 21%. Si es mayor a esto es porque tiene asistencia respiratoria.

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PRESIÓN ARTERIAL

Errores más comunes al tomar la presión:

Causas externas: Causas internas:

• Equipo mal ajustado o descalibrado • Arritmias

• Mal uso del estetoscopio • Extrasístoles
• Observador con distinto plano al • fibrilación auricular
manómetro • Estenosis arterial
• Falta de mercurio • Cambios de posición
• Campana o membrana del estetoscopio • Vaciamiento vesical
frías • vacío auscultatorio (ausencia de K2)
• Velocidad de desinsuflación

Nicolai Sergee-vich Korotkoff en 1905 fue el primero en describir los sonidos que se escuchan durante la toma
de la presión arterial. Los ruidos de Korotkoff son los que se escuchan por el estetoscopio.

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de los vasos sanguíneos arteriales. Es medible
en mmHg y es variable.

• Consta de PAS: salida de sangre desde el ventrículo izquierdo – Pico máximo de eyección.
• Consta de PAD: presión a la que queda la sangre al relajarse – Pico máximo de relajación.

Factores:

• Gasto cardíaco (L/min)

• Volumen sanguíneo
• Viscosidad de la sangre
• Elasticidad de la aorta y otros vasos
• Resistencia vascular periférica
• Frecuencia cardíaca

Factores que modifican:

• Actividad física • Temperatura

• Emociones • Vejiga llena
• Digestión • Clima
• Medicamentos como antigripales • Enfermedad
• Nicotina, alcohol y cafeína • Sueño (no llegar trasnochado)

Tipos de tensiómetros (esfigmomanómetro):

• Aneroide – el que usamos

• De mercurio (Hg)
• Digital (no es para nada fiable)
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Partes:

• Brazalete: tienen diámetros diferentes, aunque hay uno universal para adultos.
• Manguito: cámara de caucho dentro del brazalete. Bolsa de aire.
• Manómetro: medidor de presión.
• Pera: donde ser realiza la fuerza para insuflar el manguito.
• Mangueras: son vías de caucho para el paso del aire.
• Válvulas: son dos, dejan entrar y salir el aire.

Prepárese:

• Espacio tranquilo.
• Reposo del paciente, 15-20 minutos.
• No consumo de cigarrillo o cafeína mínimo 45min antes
• Tenga en cuenta medicamentos.
• Vejiga vacía.

Pasos:

1. Interrogar:
• Factores que aumentan la PA
• Antecedentes personales
• Medicación
• Antecedentes familiares importantes
2. Explicar:
• Qué va a hacer
• Colaborar con el silencio
• Posición del paciente y del equipo
3. Posición del paciente:
• Espalada, brazos y pierna apoyadas sobre alguna superficie.
• Piernas sin cruzar
4. Posición del equipo:
• Revisar correctamente las mangas del paciente
• Ubicar la arteria
• Mirar el tamaño del brazalete, debe cubrir dos tercios del brazo: hay S, M y L en adultos

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 • Meter dos dedos por el brazalete sin que queden sueltos o estrechos. Esa es la mediad correcta. Dos
centímetros sobre el codo
5. Tomar la presión arterial palpatoria:
• Ubicar pulso radial.
• Siempre correlacionar con indicadores de manómetro.
• Subir lentamente 10mmHg con la pera, varias veces.
• Desaparece el pulso.
• Subir 30mmHg más (luego del silencio).
• Desinflar lento: 2-3 mmHg/seg.
• Nuevamente se siente el pulso, se correlaciona con la que desapareció. = LA SISTOLICA (K1)
• Esa es la presión arterial palpatoria, tomar nota.
• En esta no se siente la diastólica.
6. Tomar la presión arterial auscultatoria:
• Ubicar el fonendoscopio en arteria humeral
• Insuflar 30mmHg más de la PAS palpatoria
- Evita el hiato auscultatorio → silencio acústico entre K1 y K2. → ancianos y ateroescleroticos
• Desinsuflar entre 2-4 mmHg cada segundo
• Escuchar primer latido o ruido (K1), observar y leer el indicador de manómetro = PAS
• Al dejar de escuchar los latidos, el ultimo ruido (comienzo de K5) = PAD = LA DIASTOLICA (k5)

Ruidos de Korotkoff:

K1: al desinsuflar el manguito aparece un ruido sordo que nos indica la presión arterial sistólica

K2: el ruido pierde intensidad y se escucha como un soplo

K3: se escucha un ruido sordo más suave (sin soplo)

K4: el ruido se va apagando (en algunos casos el K5 está ausente y es K4 quien nos indica la PAD)

K5: desaparece el ruido indicando la presión arterial sistólica.

Sitios alternos de toma de PA:

• Radial
• Tibial posterior
• Poplítea
• Braquial

En la HC se escribe: PA: 130/85 brazo derecho, posición sentado.

En el brazo derecho es 10mmHg menor a la del brazo izquierdo, normalmente es en el derecho donde se toma.

La resistencia que ofrecen los tejidos a la sangre para penetrar en ellos es aprox. 40 mmHg (PAM)

Valores derivados de PA:

• Presión de pulso o diferencial = resistencia vascular periférica. Debe ser aproximadamente 40mmHg
PP: PAS – PAD

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 • Presión arterial media = PAM = perfusión de los tejidos. Debe ser mayor a 65mmHg y menor a
100mmHg.
PAM: (PAS + 2PAD) / 3

Categorías de Presión Arterial:

• Con una sola toma en la consulta no se pone su valor en la tabla, se pone en el diagnóstico “PA en
estudio”.
• Toma seriada de la presión arterial
• Se hace toma de presión 3 días seguidos, se le dice al paciente que tiene que llegar tranquilo, en ayunas,
no haber consumido cafeína, no haber consumido alcohol, orinar antes de la toma de la presión,
sentarse y no hablar durante la toma.
• Mapa → monitoreo de PA durante 24 horas, este es el método de diagnóstico para HTA

Con esto damos por terminados los signos vitales. Se registran después de la anamnesis, así:

FC → (usar todo el FRITAS)

FR → 16’xmin (añadir patrón)

T° → 37°C, axilar corregida

PA → 120/80 mmHg brazo derecho, posición sentado – normal

Talla → 172 cm

Peso → 64 Kg

IMC → 21.63, normal

20
SEMIOLOGÍA DERMATOLÓGICA

Las capas de la piel:

• Epidermis → queratinocitos 95%, melanocitos, CPA (Langerhans), etc.

• Dermis → folículos, músculos piloerectores, glándulas sebáceas, etc.
• Hipodermis → macrófagos, adipocitos, fibroblastos, etc.

Funciones de la piel:

• Barrera de protección.
• Síntesis de Vit. D.
• Regulación de temperatura.
• Equilibrio de líquidos, evitando la perdida de agua.
• Contacto con el medio externo.
• Cosmético, sexual.
• Producción de sudor y cebo.

Anexos:

• Pelo
• Uñas
• Glándulas sebáceas
• Glándulas sudoríparas

Exploración física de la piel:

Técnicas exploratorias: principalmente inspección y palpación, también se ve el pelo y las uñas.

Datos generales: profesión, lugar de procedencia (buscando patologías regionales como leishmaniasis).

Antecedentes: alergias, cosméticos, mascotas, cambios de T°, si alguien más tiene la lesión (formar una historia
clínica dermatológicamente compuesta).

Enfermedad actual: donde comenzó, cómo empezó, evolución, estado actual, síntomas concomitantes (dolor,
prurito, sudor, calor, frio), qué ha tomado, mejoría espontanea o recaídas, que empeora (p. ej. fotosensibilidad)
revisar si alguien más lo padece (para definir si es infecciosa o no). Tiempo de evolución.

Motivo de consulta:

➢ Atópico: que es alérgico a algo.

Características: En piel se tiene en cuenta que existen patologías que afectan principalmente a un sexo que, a
otro, mayormente a unas edades especificas o incluso a un color de piel como preferencia. Muchas veces las
expresiones de patologías sistémicas se manifiestan en piel.

Inspección:

• Bordes: definidos o no, claros u oscuros • Forma

• Color: hipo hiperpigmentada, eritematoso • Grosor
• Consistencia: blando, duro, fluctuante • Simétrica o asimétrica

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 • Higiene: limpia, presencia de pus • Temperatura
• Movilidad: móvil o adherida • Textura
• Número: única o múltiples • Turgencia
• Tamaño: diámetro • Pelos
• Superficie: lisa, supurando, húmeda • Distribución
• Palpación • Textura
• Uñas: pigmentación de lechos ungueales

Lesiones cutáneas:
• Ubicación
• Consistencia
• Tamaño
• Forma → regular o irregular
• Bordes → definidos o no, con borde claro u oscuro. Borde activo → muy inflamado
• Color → hiper o hipopigmentada, eritematosa (enrojecimiento)
• Textura
• Elevación o depresión
• Unión a la base: pedunculada o sésil
• Exudado (color, olor, cantidad, consistencia)
• Configuración (anular, agrupada, lineal, arciforme, difusa, reticular)
• Localización y distribución (generalizada o localizada, región, patrones, aislado o confluente)

LESIONES PRIMARIAS: manifestación espontánea inicial de un proceso patológico. Dan lugar a lesiones
secundarias en alunas ocasiones y requieren de estas para su formación.

• Macula: lesión plana y circunscrita, de menos de 1cm de diámetro, no hace relieve y el único cambio
detectable es el color. Representa un cambio de la pigmentación o en la vascularización de la piel. P. ej:
pecas, nevos, petequias, lesiones de sarampión, vitíligo, café con leche.
- Lunares (nevos) y pecas (efélides):

- Equimosis: se da por el daño de un capilar, son color rojo vino ≥ 1cm.

22
- Petequias: puntos rojos por extravasación (presentes en dengue) ≤ 5mm, son un tipo de equimosis.

- Púrpuras: ≥ 5mm, pero < 1cm.

- Hematoma: adulación de sangre en los tejidos bajo la piel, conforma varios centímetros.

- Sugilación: se forma por la succión en la piel.

23
 - Eritema:

- Mancha mongólica: melanocitosis dérmica congénita, en el sacro, desaparece.

• Pápula: tiene relieve, es palpable, firme y circunscrita. DE MENOS DE 1 CM de diámetro. Su origen puede
ser dérmico o epidérmico. P. ej: verruga, lunares elevados, liquen plano.

• Placa: lesión levemente elevada, firme, rugosa con parte superior plana y mayor de 1cm en el diámetro,
generalmente de color grisáceo. Su altura es mucho menor comparada con su extensión. P. ej: psoriasis,
queratosis seborreica y actínica.

24
• Nódulo: lesión elevada, firme y circunscrita. Tiene MÁS DE 1CM de diámetro y se encuentra más
profunda en la dermis que la pápula. Levanta la piel y NO distorsiona estructuras adyacentes. No se
debe confundir con un quiste, pues el quiste tiene contenido. P. ej: eritema nudoso, lipoma.

• Tumor: similar al nódulo, es una lesión elevada y sólida, pero mide MÁS DE 2CM de diámetro. Se puede
originar en la epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo, distorsiona y levanta marcadamente las
estructuras adyacentes. P. ej: neoplasias malignas, tumor benigno, lipoma.

• Roncha/Habón: lesión elevada y eritematosa con palidez en su porción central. Sólida y transitoria de
diámetro variable. Su superficie tiene aspecto de “piel de naranja”, producida por el edema dérmico que
tracciona los folículos pilosos. Aparecen en pocos minutos y se desvanece en horas. Común la presencia
de prurito. P. ej: picadura de insecto, urticaria y reacciones alérgicas.

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• Vesícula: lesión elevada, circunscrita y superficial sin profundidad en la dermis. Llena de líquido seroso,
tiene MENOS DE 1CM de diámetro. Pueden ser subcorneas, intraepidérmicas o subepidérmicas. P. ej:
Varicela, Herpes Zoster.

• Ampolla: lesión elevada, circunscrita y superficial, similar a la vesícula. Son MAYORES DE 1 CM y

MENORES DE 5CM de diámetro. P. ej: Ampolla, pénfigo vulgar.

• Flictena: similares a las ampollas, pero son MAYORES A 5CM de diámetro, puede ser hemorrágica o no.

26
• Pústula: lesión elevada y superficial, similar a la vesícula, pero llena de material purulento. P. ej:
impétigo y acné.

• Comedón: se presenta en el acné, “negrita”.

• Escama: células epiteliales descamadas y anormalmente acumuladas por diversas causas que se hacen
visibles.

• Verrugas: pediculadas, solidas, apariencia de coliflor, contagiosas. En genitales se denominan

condilomas.

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LESIONES SECUNDARIAS: consecuencia de evolución tardía de otras patologías. Generalmente posteriores a un
lesión primaria o traumatismo en piel.

• Quiste: lesión elevada, circunscrita o encapsulada. Lleno de líquido o material semisólido.

➢ Renitencia = estado de la piel, se halla tersa, tirante y lustrosa.

• Cicatriz: aparece como secuela de una ulceración cutánea y refleja procesos fisiológicos de reaparición
tisular con formación de nuevo tejido conectivo. Pueden ser atróficas o hipertróficas. Es un queloide
(cicatriz hacia arriba) síse expande sobre los límites de la lesión durante la cicatrización.

• Excoriación: perdida de la epidermis, área ahuecada con conformación de costra. Abrasión o arañazo.

• Fisura: discontinuidad o rotura de la epidermis o dermis. Puede ser húmeda o seca. P. ej: pie de atleta.

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• Erosión: perdida de parte de la epidermis. Lesión deprimida, húmeda y brillante. Luego de romperse una
vesícula o ampolla. P. ej: varicela.

• Ulcera: lesión cóncava y de tamaño variable que afecta la continuidad de un tejido, puede tener
diferentes tamaños. Presenta perdida de la dermis o epidermis. P. ej: en enfermedad de poca irrigación.

(Bájale al azúcar)

• Atrofia: engrosamiento de la superficie cutánea con pérdida de las marcas de la piel. La piel es traslúcida
y con textura papirácea.

• Costras: resultado de la desecación del exudado sérico, sanguíneo o purulento. Levemente elevado,
tamaño variable. Color rojizo, marrón, negro, bronceado o pajizo.

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Lesiones vasculares:

• Petequias: coloración roja o violácea. MENOR DE 0,5 CM de diámetro. No desaparece a la presión. Estab
más comúnmente en palmas y plantas.
• Purpura: coloración roja o violácea. MAYOR DE 0,5 CM de diámetro. No desaparece a la presión.
• Equimosis y hematomas: coloración roja o violácea. No desaparece por presión. Generalmente es
secundaria a un traumatismo.
• Telangiectasias: líneas rojizas, son irregulares. Denominadas arañitas vasculares.

Pueden coexistir en el mismo paciente

30
Parcial
2

31
 OJO

Cejas
• Madarosis: ausencia de cejas. Se puede dar en lepra o por quimioterapia.
Parpados:
• Lagoftalmos: imposibilidad de cerrar por completo el parpado. Puede ser por parpados cortos o por
exoftalmos. Puede generar irritabilidad ocular, epifora, ulceras corneales entre otros por disminución de
la película lacrimal.
• Enoftalmos: ojos para adenro
• Exoftalmos: ojos saltones – hipertiroidismo
• Ptosis palpebral: caída de parpados.
• Ectropión: parpado hacia afuera.
• Entropión: parpado hacia adentro, entran las pestañas y puede causar laceraciones.
• Xantelasmas: inclusiones de colesterol subcutáneo en los parpados. Indica hipertrigliceridemia maligna
o hipercolesterolemia familiar. Mayor riesgo cardiovascular.
• Equimosis periocular: “ojos de mapache” se sospecha una fractura de la base del cráneo y se le pide un
TAC.
• Orzuelo: eritematoso, pus, descama, doloroso. Infecciones bacterianas (generalmente estafilococo)
inflamada glándulas Zeiss y Mall. Se recomienda uso de antibióticoenof.
• Chalazión: inflamadas glándulas de Meibomio, no es bacteriano y no duele. Se remueve con cirugía.
• Blefaritis: inflamación de parpados con producción de lagaña. Se acompaña de conjuntivitis. Puede ser
blefaritis seborreica → lesiones descamativas.
Pestañas
• Atriquia: falta de pestañas.
• Triquiasis: entrada de pestañas hacia el globo ocular.
• Distriquiasis: formación de una segunda hilera de pestañas en la conjuntiva.

Conjuntivas y esclera:
• Hemorragia conjuntival: tiene sangre, pero se reabsorbe sola
• Ictérica: amarilla
• Pterigión: crecimiento de la conjuntiva que sobrepasa limbo esclerocorneal
• Pínguela: crecimiento de conjuntiva que no pasa el limbo
• Quemosis: edema de la conjuntiva
• Conjuntivitis: es viral y por lo tanto muy contagiosa tiene epifora (lagrimeo)

Cornea
• Queratitis: inflamación de la cornea al lado del limbo
• Arco senil: arco alrededor de la córnea hacho de lípidos
• Queratocono: cornea como cono
• Hipopión: pus en la cornea
• Ifema: sangre en la cornea

Cristalino
• Cataratas: cristalino opaco

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Pupila
• Normal de 2-5 mm
• Midriasis: muy grnade
• Miosis: muy pequeña
• Anisocoria: forma irregular
• Leucocoria: pupila blanca = REFLEJO ROJO EN EL NIÑO
• Angulo irido-corneal normal: Haz de luz atraviesa cámara anterior y llega a nariz
• Angulo irido-corneal estrecho: se forma una media luna en la cornea = glaucoma
• Tonometría digital: se puede sentir duro en glaucoma por acumulación de liquido

OIDO

Otoscopio:

Anatomía:

• Pabellón auricular → hélix, trago, antitrago, fosa triangular, antehélix, escotadura intertrágica y lóbulo.
• Oído externo → CAE (canal auditivo externo), es de piel delgada, presencia de cerumen color miel.
• Oído medio → huesecillos con músculos y ligamentos.
• Oído interno → laberinto, con vestíbulo y cóclea.

Epidemiología:

• Niños: CAE más horizontal y pequeño al igual que la trompa de Falopio. Común otitis media por
presencia de cuerpos extraños.
• Buzos o personas sometidas a cambios de presión.
• Tabaquismo → daña el aparato ciliar.
➢ La gentamicina es un medicamento ototóxico.
• Las personas sometidas a altos ruidos y en particular los hombres presentan mayores patologías óticas.

Motivos de consulta:

• Dolor (otalgia): duración, intensidad, irradiación.

• Secreciones: serosa, sanguinolentas, cera, etc.
• Intensidad auditiva: aumentada o disminuida
• Mareos: posición, momentos del día, alimentos, medicamentos, equilibrio.

33
 • Otorraquia: salida de líquido cefalorraquídeo.
• Otorragia: salida de sangre.
• Otorrea: salida de líquido purulento y mucoso del oído
• Para evaluar se lleva para arriba y atrás en un adulto
• En un niño se lleva para abajo y para atrás
• Revisar malformaciones.
• Pabellón auricular, se deben observar varias cosas:
- Hélix, trago, antitrago, fosa triangular, etc.
- Color, dolor, lesiones dermatológicas, etc.
• Revisar las partes anatómicas
➢ Orejas de coliflor: presente en peleadores
➢ Tubérculo de Darwin: prominencia en el hélix
• Tofo: acumulación de ácido úrico que genera nódulos no dolorosos (al menos en oreja).
• Otitis externa
• Neumatoscopio: realiza una descarga de aire sobre la membrana timpánica para generar movimiento.
Es importante agregar que no se hizo por falta de equipos.
• Otoscopia: se puede dividir en cuatro cuadrantes dependiendo de si es anterior y posterior, superior e
inferior. Pasos:
- observe el CAE (conducto auditivo externo) debe tener un color rosa nacarado.
- Se tracciona el pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás en adultos o hacia abajo en niños.
- Describa todo lo que encuentre.
- Sea cuidadoso pues sangra con facilidad.
- Hay espéculos de diferentes tamaños, se debe buscar uno acorde al tamaño del paciente.
- Evaluar todas las partes de la membrana timpánica: ombligo, cuerpo martillo, cono luminoso, pars
tensa y pars flácida.

Precauciones:

• Conocer el equipo que va a usar

• Explicarle al paciente el procedimiento
• Usar un espéculo de tamaño apropiado y debidamente limpio
• Tener una posición cómoda; inclinar la cabeza del paciente al lado contrario del evaluador
• Tener en cuenta la maniobra de pistola: se mantiene todo el tiempo. Apoyar un dedo en la superficie
ósea del paciente mientras se ingresa por la cavidad auditiva, esto para evitar dañar al paciente si ocurre
algún empujón accidental.

• Cuerpos extraños.
➢ Tubos de ventilación: se les pone a los niños por exceso de infecciones con otitis repetitivas para drenar
el material purulento (miringotomía). No se extraen, salen solos y se cierra la membrana.
• Perforación timpánica indica tratamiento no eficaz.
• Importante: evaluar la mastoides con percusión, no debe generar dolor; si genera dolor indica una otitis
media.
• La presencia del cono luminoso indica que no hay acumulación sólida o líquida.
34
 • Es un examen comparativo. Primero se observa el oído que NO duele y luego se procede a comparar con
el “afectado”.
• Se tiene que percutir la mastoides

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Funciones nasales:

• Olfativa
• Respiratoria: calienta, humidifica y filtra el aire

Anatomía:

• Punta, fosa nasal, tabique y simetría. En el interior tienen cornetes.

• Puente nasal, tabique nasal, dorso de la nariz, aletas de la nariz, ventanas nasales, surco naso labial y
punta o lóbulo nasal.

Cambiar la posición del paciente para poder ver la columela (Porción más anterior y caudal del septum nasal,
que separa la entrada de la nariz en dos vestíbulos nasales paralelos. Está formada por la confluencia de las
cruras mediales de ambos cartílagos alares en la zona media, y está cubierta por piel). Generalmente se ven las
estructuras inferiores, como el cornete inferior. En medio de los cornetes se encuentran los meatos, en donde
drenan secreciones y el aire toma turbulencia.

• Facie adenoidea, especialmente descrita en este tipo de orientación. Suelen tener un pliegue en la parte
anterior de la nariz.

Rinoscopio: una fuente de luz y apertura con pinzas de la nariz.

Rinoscopia anterior:

• Sentado
• Explique
• La inspección se hace de frente, es necesario quietar las gafas si el paciente las trae puestas y tirar la
cabeza hacia atrás.
• Equipo (otoscopio limpio)
• Iluminación.
• Espéculos de diferentes tamaños y materiales
• Respire por la boca, señor/a.
• La pinza se mete cerrada, se abren y se sacan abiertas (para evitar arrancar vellos nasales). Se ponen en
posición vertical, jamás en horizontal.
• Usar la maniobra de protección (coger el equipo en pistola).

Exploración:

• Forma
• Masas
• Permeabilidad de cada fosa nasal (se tapa y se destapa una fosa para revisar cual está en mayor función)
• Posición
• Mucosa

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 • Cornetes
• Secreciones
• Cuerpos extraños

Terminología:

• Laterorrinia: el tabique nasal que se encuentra con desviación o lateralización que no es patológico,
pero puede ser por traumatismos.
• Labio leporino y paladar hendido: por malformación durante el embarazo.
• Epistaxis: sangrado por las fosas nasales. Puede ser por crisis hipertensiva, traumatismos o en niños
porque se rascan la mucosa.
• Nariz en forma de silla de montar: frecuente en boxeadores o antiguamente en pacientes con sífilis.

• Lesión de ojos de mapache: por traumatismo provocando fractura en la base del cráneo.
• Rinorrea: secreciones de líquido mucoso o sangre.
• Rinoliquia: líquido cefalorraquídeo por traumas o tumores en la lámina cribosa.
• Anosmia: no percibe olores.
• Hiposmia: percibe los olores de forma disminuida.
• Hiperosmia: percibe en exceso muchos olores.
• Parosmia: alucinaciones olfativas.
• Cacosmia: una alucinación olfativa donde hay percepción de malos olores no existentes
• Crisis uncinada: convulsiones por estímulos olfativos
• Pólipos nasales: neoplasias indoloras y benignas. Tienen las mismas características de las mucosas, son
benignos, pero son obstructivos. Normalmente se ubican hacia inferior en las fosas.
• Rinitis: inflamación de la mucosa nasal, generalmente son pacientes alérgicos con exceso de IgE,
desarrollan hiperactividad de la mucosa nasal caracterizada por exceso de líquidos etc.
• Cuerpos extraños: el paciente llega con rinorrea fétida unilateral y una larga historia.

• Senos paranasales: disminuye el peso de la cabeza, permite la resonancia de la voz, neumatizan,

guardan aire y permiten el drenaje de líquidos. Los más importantes en semiología son los maxilares,
etmoidales y frontales, pues son los más grandes y más patologías producen. Estos drenan a los meatos
de la siguiente manera:
- Meato superior: Celdillas etmoidales posteriores y Seno esfenoidal.
- Meato medio: Celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar, seno frontal.
- Meato inferior: Conducto nasolagrimal.

Sintomatología:

• Cefalea frontal que aumenta con Valsalva y mejora al evacuar la nariz.

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 • Rinorrea.
• Fiebre.
• Escalofríos.
• Hiposmia.
• Otros.

➢ Escurrimiento posterior: secreciones blanquecinas o purulentas, van por la faringe, generalmente en

pacientes con sinusitis aguda y pueden generar halitosis. Se evalúa con bajalenguas y luz, se le pide al
paciente que diga “AAAA”.

Puntos dolorosos: se hace palpación y posterior percusión.

• Frontal: ángulo superior interno de la órbita. Le puede decir al paciente que incline el rostro hacia
adelante para generar más dolor.
• Etmoidales: ángulo interno del ojo en el lateral de la nariz.
• Maxilar: sobre el canino.

Transiluminación: método exploratorio que va aparte, se utiliza una fuente de luz para entrar en una cavidad sin
tener que acceder a ella. Evalúa los senos paranasales frontales y maxilares. Si ilumina es positiva y si no lo hace
es negativa, indicando así la presencia de líquidos en exceso, masas o mucosa engrosada.

BOCA Y OROFARINGE

Funciones:

• Emitir aire para la vocalización

• Alimentación
• Secreción de saliva

Anatomía de la boca:

• Labios
• Frenillo de labios
• Paladar duro y blando
• Pilares de la boca
• Amígdalas
• Úvula
• Lengua
• Músculos bucinadores
• Encías
• Dientes
Inspección:

• Labios:
- Simetría, color, edema y anomalías de superficie
- Deben ser rosados y paralelos
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 • Mucosa bucal, dientes y encías:
- Exploración del par VII
- Oclusión de los dientes
- Anormalidades en la mucosa bucal: color textura, etc.
• Lengua:
- Rojo apagado, húmeda y brillante
- Lisa y puede tener fisuras
- Papilas
- Buscar masas, colores anormales, engrosamientos y movilidad
• Orofaringe:
- Con un depresor
- Observar pilares palatinos
- Color de las amígdalas: son rosadas, si están rojas o más gruesas pensar en infección

Problemas bucales:

• Queilitis: inflamación y descamación de labios, también llamado estomatitis.

• Queilosis: fisuras profundas de la comisura labial.
• Macroqueilia: labios grandes.
• Microqueilia: labios pequeños.
• Proqueilia y retroqueilia: labio superior más grande o más pequeño, respectivamente.
• Lesiones herpéticas: generan un dolor urente.
• Gingivitis: inflamación de encías
• Gingivorragia: sangrado de encías
• Sarcoma de Kaposi: cáncer que produce parches de tejido anormal bajo la piel y afecta a
inmunosuprimidos.
• Fractura dental.
• Fluorosis: pigmentación blanca por exceso de flúor. Se presenta en niños que usan crema dental para
adultos.
• Granos de Fordyce: granos diminutos e indoloros en relieve de color blanco amarillos o crema. Son
gránulos sebáceos sin importancia clínica.
• Glositis: inflamación de la lengua.
• Microglosia: deformación infrecuente en donde la lengua es más pequeña.
• Macroglosia: deformación frecuente en donde la lengua es gigante.
• Xerostomía: resequedad en la boca, puede ocasionar lengua fisurada, pueden perder las papilas.
• Aftas: lesiones blanquecinas muy dolorosas, pueden ser infecciosas o traumáticas.
• Placa bacteriana: creación de sarro en bases dentarias, pueden evolucionar a caries y perforas dientes.
• Caries: se producen por baja higiene, producen perdida dental. Puede ser un signo de maltrato infantil.
• Lengua lisa: disminución de vit. B12 y Fe++.
• Lengua saburral: depósitos blanquecinos por falta de aseo, asociados a apendicitis o peritonitis.
• Halitosis: mal olor de boca.
• Lengua geográfica o glositis migratoria benigna: es una infección inofensiva donde aparecen manchas
rojizas y lisas que pueden migrar.
• Exostosis palatina: paladar salido a la cavidad oral.

38
 • Leucoplasia vellosa oral: lesión causada por el virus de Epstein-Barr.
• Lengua vellosa: lengua oscura, puede ser por un lunar, no es patológico (consumo de cigarrillo).
• Várices linguales: se encuentran al inferior de la lengua principalmente en pacientes mayores de 50
años, no tienen gran relevancia clínica.
• Lengua fisurada.
• Leucoplasia vellosa: lesión por hongos o previo a neoplasia. Afecta principalmente a pacientes
inmunosuprimidos.
• Frenillo lingual traccionante: el frenillo lingual presenta un tamaño notablemente menor lo que impide
un correcto movimiento de la lengua.
• Amígdalas hipertróficas con criptas.

DATOS DE POSIBLE RELEVANCIA:

• La piña tiene una enzima que se llama bromelina que es capaz de descomponer la mucosa bucal y está
principalmente en el centro o “corazón” de la fruta.
• Grados de hipertrofia amigdalina:
I. Menor al 25% de la luz, no sobrepasa el pilar posterior
II. Entre 25 – 50% de la luz, hasta el pilar posterior o lo sobrepasa
III. Hipertrofia del 50 – 75% de la luz, pasa al pilar posterior
IV. Sobrepasa la línea media

SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX Y LOS PULMONES

Sistema respiratorio:

• Nariz
• Faringe
• Laringe
• Tráquea
• Árbol bronquial
• Pulmones
• Intercambio gaseoso
• Epitelio ciliar y moco
• Dinámica respiratoria
➢ Patologías frecuentes en todos los grupos de edad.
➢ Tiraje: uso de los músculos accesorios en la respiración.

¿Qué? Síntomas:

• Disnea: respiración difícil y molesta pero no dolorosa. ¿En reposo o con el esfuerzo? → disnea
paroxística nocturna (DPN), ortopnea (decúbito).
• Dolor → carácter, localización, evolución, tipo (lancinante, opresivo, urente, punzante, tipo cólico, etc.),
irradiación, intensidad.

39
 DOLOR TORÁCICO
Pared torácica Tráquea, pleura o diafragma Corazón Otros
Nervios intercostales: Traqueo bronquial: Opresión Dolor pericárdico
Lancinante, urente retroesternal Retroesternal Esófago
Mialgia: dolor sordo Dolor pleurítico: lancinante, Mediastinal
Ostealgia: dolor intenso y localizado (pleura parietal)
localizado Diafragmático: epigastralgia
Raíz dorsal: lancinante y (hernia)
referido
Osteoartritis (osteofitos)
Dolor mamario:
inflamación, neoplasias.
Mastodinia.

• Tos: reacción refleja ante irritantes (mecanismo de defensa) consistente en una espiración forzada para
eliminar secreciones de la vía aérea, no se debe tratar porque evita infecciones en vía aérea inferior:
- Seca: sin expectoraciones.
- Húmeda: con expectoraciones → hialina, purulenta, hemoptoica.
- Emetizante: que induce al vómito.
- Cianosante: provoca cianosis.
- Contenida: bronquitis aguda, con la mano en el pe
- Perruna (bitonal): afección laringotraqueal, ronca, diagnóstico de Crup.
• Síndrome de Tietze (costocondritis):
- Dolor precordial: punzada que duele al tocarlo. TODO PACIENTE CON DOLOR DE PECHO TIENE
INFARTO HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. El dolor aumenta con elevación de brazos,
aumento de presión y respiración.
- Punto en gatillo → duele un punto específico del tórax y al tocarlo se desencadena un aumento del
dolor.
- Inflamación de cartílagos costales
- Producido por: traumas, tos fuerte, estrés, problemas respiratorios
• Sibilancias: inspiratorias o espiratorias.
• Expectoraciones:
- Seroso (acuoso)
- Mucoide
- Purulento (amarillo o verde)
- Vómica
- Espumoso – rosado: indica edema pulmonar agudo.
- Hemoptisis: expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios causada por
alguna lesión de las vías respiratorias, indicador de CA de pulmón.
- Hematemesis: vomito con sangre
• Cianosis: color azulado por la falta de oxigenación en tejidos.
• Palpitaciones: taquicardia, experimenta los propios latidos de manera incómoda.
• Dolor precordial:
- Opresivo.
- Palidez.
40
 - Diaforesis y nauseas.
- Irradiación hacia mandíbula, epigastrio, región interescapular, miembro superior izquierdo
- Idea de muerte.
- Dura más de 30 minutos.
➢ Diagnóstico de infarto:
- Dolor precordial por más de 30 minutos.
- EKG con inversión de onda T.
- Troponinas aumentadas, se deben tomar dos veces; una al ingresar y otra a las seis horas.
• Fiebre, anorexia o hiporexia, somnolencia y cefalea son otros síntomas asociados a patología
respiratoria.
• Xifodinia: dolor en la apófisis xifoides.

¿Dónde? Topografía del tórax:

• Reborde costal
• Reborde vertebral
• Rebordes escapular
• Regiones (observar imágenes a continuación)
• Para ubicar lesiones, y sitios de evaluación en aras de escribir en la historia clínica
• Líneas:
- Paraesternal
- Media clavicular
- Axilar anterior
- Axilar media
- Axilar posterior
- Vertebral
- Paravertebral
- Escapular

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Lineas praventerbrales y paraesternales

Importancia del ángulo de Louis:

➢ Es la unión entre el manubrio esternal y el cuerpo del esternón

• Hacia los laterales se encuentra el 2° cartílago costal, hacia inferior se encuentra el 2° espacio intercostal
• Bifurcación de la tráquea = CARINA = se escuha mejor el murmullo
• Punto más alto del cayado aórtico
• Lugar de unión de las dos pleuras

¿Cómo? Exploración y signos:

• Inspección:
- Paciente sentado, en supino
- Brazos cruzados sobre el pecho (como un abrazo, para ampliar la región omovertebral).
42
 - Examine las facies: disneico, cianótico, mediastínico, etc.
- Valorar el color de la piel (cianosis).
- Escuche la respiración, ¿Sibilancias audibles?
- Inspeccione el cuello, ¿Retracciones? ¿Existe contracción de los músculos esternocleidomastoideo o
accesorios?
- ¿Tráquea alineada?
- Deformidades o asimetría: tórax en tonel (EPOC), en embudo, en quilla, cifoscoliosis torácica,
escavado,carinado, raquítico, etc.
- Retracción anormal de los espacios intercostales.
- Alteración de movimientos respiratorios.
➢ Osteoartropatía hipertrófica tóxica: (acropaquía digital) dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de
reloj. Presente en pacientes con EPOC por hipoxia crónica, y otras como hepatopatías crónicas.
➢ Telangiectasia (dilatación de venas superficiales, puede ser por deficiencias en colágeno y estar presente
en enf. Pulmonares) + Ginecomastia = posible hepatopatía/cirrosis.
- Patrón respiratorio:
❖ Mujeres: costal superior, intercostales y cintura escapular
❖ Hombres: toracoabdominal, diafragma y músculos abdominales
❖ Niños: abdominal
• Palpación:
- Identifique áreas sensibles (costocondritis, inflamación pleural, fracturas costales)
- Expansión torácica → pulgares a nivel de la apófisis vertebral en 10ª costilla. Se evidencia
separación de los pulgares. Una disminución puede indicar: fibrosis pulmonar, derrame pleural o
neumonía, empiema, quilotórax, etc.
➢ Antracosis: afección pulmonar por inhalar polvo de carbón.
➢ Silicosis: afección pulmonar por inhalar polvo de arenas.
➢ Beriliosis: afección pulmonar por inhalar polvo de berilio.
➢ Estas anteriores son neumoconiosis.
- Elasticidad torácica: una mano anterior y otra mano en posterior, se le pide inspiración y expiración
al paciente. Se verifica que se expanda y retraiga lo suficiente.
- Frémito vocal: vibraciones palpables que se transmiten a través del árbol bronco pulmonar hacia la
pared torácica cuando el paciente habla. Evaluación simétrica y comparativa (utilizando palabras
Rrrrresonantes). Palpación con superficie palmar o con cara cubital en tres zonas distintas tratando
de cubrir la totalidad del tórax posterior. Disminución: masa endobronquial (altera transmisión de la
vibración), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, derrame o fibrosis pleural, tumor de la pared
torácica, neumotórax, etc.
• Percusión:
- Tejido pulmonar normal → sonido resonante.
- Matidez: neumonía lobar, derrame pleural, hemotórax, tejido fibroso o tumoral, empiema.
- Hiperresonancia: enfisema o asma (generalizada). Neumotórax o bula (localizada).
- Excursión o movimiento diafragmático: se percute a lo largo de la línea escapular hasta evidenciar
cambio a matidez durante una inspiración profunda. Se marca el punto durante la inspiración y la
espiración del paciente, la diferencia debe ser entre 3 y 5cm.
• Auscultación:
- Técnica exploratoria más importante para valorar el flujo de aire.
- Se debe hacer comparativa y simétricamente (evaluar en zigzag).
43
- Escuchar ruidos generados con la respiración.
- Detectar ruidos adventicios o agregados.
- Identificar ruidos de transmisión de la voz normal (resonancia vocal).

- Ruidos respiratorios normales:

❖ Bronquiales (laringotraqueal): tono alto, muy intenso. Espiración > inspiración
❖ Broncovesiculares: 1ª y 2ª espacio intercostal (EIC) o región omovertebral. Inspiración =
Espiración.
❖ Vesiculares (murmullo vesicular): tono bajo, suave, predominan en la inspiración (Espiración <
Inspiración). Mayor parte de los pulmones. Indica un parénquima pulmonar sano.
- Ruidos adventicios:
❖ Discontinuos o crépitos (crepitantes): indican liquido al interior de los alveolos, se escuchan
como burbujas pequeñas estallando, son intermitentes y disfónicos. Neumonía, fibrosis,
insuficiencia cardíaca, bronquitis, etc.
❖ Continuos: más largos que los crépitos, eufónicos. Sibilancias: carácter agudo o sibilante, indica
estrechamiento de la luz del bronquioo estenosis. EPOC, asma, bronquitis. No se considera
grave si solo es enexpiración. Roncos: graves, similares a un ronquido. Indican secreción en las
vías respiratorias, siel paciente tose mejora el sonido.
❖ Los crépitos y los roncos hacen parte de los estertores (ruidos por la presencia de fluidos).
❖ Roce o frote pleural: tono bajo, como un chirrido, seco o crujiente. Se da por fuera del árbol
traqueobronquial. Se ausculta tanto en inspiración y espiración. ¿Cómo lo diferencio de uno
pericárdico? En el pericárdico perdura incluso con la apnea.
- Resonancia Vocal:
❖ Se hace auscultación y se le realizan preguntas al paciente, las respuestas no deben ser
conocidas por el médico, esto para evitar que el paciente presuponga las respuestas. Lo normal
sería no entender lo que el paciente dice.
❖ Broncofonía o pectoriloquia: aumento de la resonancia normal de la voz o que se percibe de
forma superficial y articulada (nítida). En casos de neumonía o tumores sólidos o en cavernas,
consolidación neumónica (alveolos llenos de pus) y parte alta de los derrames pleurales.
❖ Pectoriloquia: Si se escucha es algo mate que trasmite y se usa el 33
❖ Pectoriloquia áfona: se usa una voz cuchicheada. si se escucha es un tumor
❖ Egofonía o pectoriloquia caprina: la voz se ausculta temblorosa, con timbre nasal y aguda.

44
TUBERCULOSIS

Causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis que puede comprometer varios órganos, pero en
especial los pulmones. Es la infección más prevalente en el mundo. DAÑO MÁS EN APICE PULMONAR

Etiología:

• Inhalación → 95% de los casos

• Ingestión → ha disminuido con la pasteurización láctea
• Contacto directo → principal en personas que trabaja con material contaminado
• Es importante evitar lugares hacinados, de contacto epidemiológico u hogares geriátricos

Cuando la bacteria llega a zonas periféricas del pulmón es reconocido por los macrófagos alveolares, en algunas
personas este macrófago expresa una resistencia natural a la multiplicación bacilar por lo que puede atacarlo
exitosamente sin generar una reacción inmune excesiva.

Es capaz de viajar por vasos linfáticos y sangre, se replica en 14 – 21 días, se puede reactivar en
inmunosupresión. El principal factor de riesgo es el VIH.

Síntomas:

• Disnea • Fatiga
• Dolor en el pecho • Fiebre
• Tos (algunas veces con moco) • Pérdida de peso
• Expectoración con sangre • Sibilancia
• Diuresis nocturna
Fisiopatología:

Una vez fagocitados, las bacterias logran multiplicarse intracelularmente. El macrófago interactúa con los
linfocitos T para formar granulomas. El bacilo queda inactivo causando una posible infección latente. El sitio de
infección se llama foco de Ghon, esta se puede detectar en radiografía si se calcifica o crece considerablemente.

Cualquier paciente con síntomas respiratorios tiene tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario.
ESCALA DE NYHA (New York Heart Asociation)
Valoración funcional de la insuficiencia cardíaca
• Clase 1: no limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona fatiga excesiva, palpitaciones
disnea o dolor anginoso.
• Clase 2: ligera limitación de la actividad física. Confortable en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
• Clase 3: marcada limitación para la actividad física. Confortable en reposo. Actividad física menor que la
ordinaria ocasiona fatiga, disnea, palpitaciones o dolor.
• Clase 4: incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física. Los síntomas de insuficiencia cardiaca o de
síndrome anginoso pueden estar presentes en reposo. Con cualquier actividad física aumentan los síntomas.

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CUELLO

Tiene una forma irregularmente cilíndrica, une cabeza y tronco, formado por vertebras cervical y músculos
(trapecio y ECOM), transcurren importantes elementos vasculares, nerviosos, sistema respiratorio y digestivo.
Tiene movilidad principalmente por vertebras C4-C6.

Triángulos:

• Submandibular: borde de la mandíbula y las dos porciones del digástrico

• Cervical anterior: esternocleidomastoideo, línea media y triangulo submandibular
• Supraclavicular: clavícula, trapecio y ECOM
• Cervical posterior: ECOM, trapecio y línea media dorsal

Síntomas:

• Dolor: localizado o irradiado – relacionado con postura de la cabeza.

• Rigidez.
• Parestesias en brazos.
• Disfagia: dificultad para tragar.
• Odinofagia: dolor para tragar.
• Masas.
• Deformidades.
• Heridas.
• Rash, lesiones dermatológicas.

Inspección:

• Simetría.
• Piel: eczemas, fistulas, micosis cutáneas, cicatrices, etc.
• Edemas.
• Posición.
• Tamaño de las estructuras: tiroides y ganglios linfáticos.
46
 • Masas.
• Pliegues cutáneos excesivos (patologías congénitas como Turner).
• Además, se le pide al paciente que haga movimientos o mantenga una posición para observar mejor
algunas estructuras.

Movilidad:

• Flexo extensión: 30 – 45°

• Flexión lateral: 45°
• Rotación: 60 – 80°
• Circunducción

Cadenas ganglionares: generalmente de ítem infeccioso

1. Preauriculares: trago.
2. Retroauriculares: mastoideas.
3. Occipitales: base craneal.
4. Tonsilar: ángulo mandibular.
5. Submaxilar: 1/3 borde inferior mandibular.
6. Submentoniano: mentón.
7. Cervical superficial: sobre ECOM.
8. Cervical profunda: bajo ECOM.
9. Cervical posterior: anterior al trapecio.
10. Supraclavicular: triangulo supraclavicular. GANGLIO DE VIRCHOW DE LADO IZQUIERDO

* ECOM = esternocleidomastoideo

Características de masa:

• Tamaño: aproximado en centímetros

• Ubicación: teniendo en cuenta los triángulos
• Color: de la piel a nivel del ganglio
• Bordes.
• Cantidad.
• Consistencia: blandos o duros.
• Movilidad.
• Fluctuación.
• Sensibilidad: dolor
• Secreciones.
• Adherencia a planos profundos: característico de malignidad.
• Temperatura.
➢ Quiste tirogloso: se forma en el conducto tirogloso, puede ser malo si es secretor y puede llegar a doler
➢ Ganglio de Virchow: en subclavia izquierda, indica posibilidad de cáncer gástrico en sistema GI superior.

Tiroides:

• Cuello anterior
• 2/3 SUP – 1/3 INF

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 • 20 – 30 gramos
• 5 – 2 cm CADA LOBULO
• Adherido a tráquea
• Relacionado con cartílago cricoides
• Movimiento con la deglución

Palpación tiroidea:

• Por lo general no se palpa

• Técnica: anterior o posterior
• Agua para pedirle al paciente que trague
• Consistencia elástica
• No masas
• No nódulos
• No dolor

Hipertiroidismo:

• Pérdida de peso
• Ansiedad
• Enfermedades graves
• Aumento de la temperatura (calor)
• Exoftalmos
• Predominio de síntomas de alerta
• Facie hipertiroidea

Hipotiroidismo:

• Metabolismo lento
• Intolerancia al frío
• Predominio de síntomas lentos
• El aumento de peso no es exagerado

Tráquea: siempre debe estar central, de lo contrario indica trauma de tórax. Se ausculta (ruido laringotraqueal).

Auscultación:

• Soplos carotideos
• Soplo tubárico: obstrucción de vía aérea que afecta el ruido laringotraqueal (disminuido) tanto en
inspiración como en espiración
• Estenosis
• Aneurismas

(No percutir)

Adenomegalia: aumento de tamaño.

Adenitis: signos de infección local.

Adenopatía: presente en enfermedades linfoproliferativas, sanguíneas, etc.

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EXPLORACION MAMARIA

• 2 y 6 costilla
• Línea paraesternal y línea axilar anterior

Anatomía:

• Caja torácica
• Músculos pectorales
• Lóbulos (15-20)
• Areola
• Superficie del pezón
• Conducto lactífero o galactóforo
• Tejido adiposo
• Piel
• Ganglios axilares (allí drena el 75%)

Cuadrantes mamarios

• Son cuatro, entre superiores e inferiores, internos y externos

Interrogatorio

• Edad (estadio de Tanner)

• FUM
• Actividad sexual
• Anticonceptivos (orales)
• Embarazo
• Síndrome premenstrual
• Historia familiar:
- Positiva para CA de mama
- Condición fibroquística

Motivos de consulta

• Dolor:
- Mastitis: acompañado de fiebre, escalofrío, malestar, mamas rojas, aumento de temperatura local,
relacionado con infección.
- Mastodinia premenstrual: parte del síndrome premenstrual que genera dolor intenso en mamas.
- Mastalgia: se presenta en cualquier fase del ciclo, no hay síntomas.
• Secreciones:
- Telorrea: secreción espontanea, no fisiológica por el pezón.
- Falsa telorrea: exudado del pezón (referente a la piel). Enf. De Paget entre otros.
- Telorragia: secreción sanguínea, muy sugestivo de cáncer.
- Serosa
- Purulenta

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 - Galactorrea: secreción lechosa espontanea, fuera de puerperio (alimento de bebé), bilateral (más
frecuente). Como causas es posible deficiencia del eje, por fármacos (Iatrogénesis), es posible que se
deba a hiperestimulación mamaria por parte de la pareja. Para diferenciarla del pus, prueba de
gasometría con gasa blanca en donde se observa la absorción de la leche, cosa que no ocurre con el
pus.
• Masas:
- Localización
- Dolor (especificaciones)
- Única o múltiple
- Consistencia
- Forma
- Tamaño
- Tiempo de evolución
• Otros (piel, forma, supernumerarias, ginecomastia (hombres)…)

Examen físico: inspección y palpación, no más.

• Condiciones:
- Privacidad
- Cuidar pudor
- Acompañado por personal de enfermería
- Paciente desnudo de la cintura hacia arriba
- Sentado y en decúbito
- Observación comparativa: tórax anterior y lateral, axilas
• Inspección pasiva:
- Piel de naranja
- Color
- Simetría
- Retracciones
- Masas visibles
- Volumen: hipoplasia o hipomastia, o hiperplasia.
- Contorno de la masa
- Dilatación venosa
- Lesiones dermatológicas: cicatrices de fistulas por infecciones.
- Forma del pezón
- Secreción
- Alteración; retraído, invertido o plano
- Orientación
- Atelia (sin pezón)
- Mama supernumeraria
- Politelia

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• Inspección activa:
- Evaluar retracciones: se le pide a la paciente que levante las manos, se observa la simetría. Se debe
observar frontal y lateral por ambos lados. Manos en la cintura apretando las caderas. Contra la
pared haciendo fuerza.
• Palpación:
- Cuidar el pudor.
- Tórax desnudo.
- Pulpejos de los dedos (3 centrales).
- Movimientos rotatorios, metódico.
- Superficial y profunda.
- Sentada y decúbito supino.
- Brazos a los lados y arriba de la cabeza.
- Cuatro cuadrantes, cola de Spence, fosa supraclavicular, axila y pezón.
- Hay tres técnicas: de arriba hacia abajo, de afuera hacia adentro o en espiral.

- La cola requiere una palpación profunda, se debe agarrar con pulgar e índice.
- Palpación del pezón, NO SE PALPA DIRECTAMENTE alrededor se hace una presión con dos o tres
dedos hacia el tórax.

- Masa mamaria, describir:

• Localización (cuadrante)
• Única o múltiple
• Sensibilidad (dolor)
• Consistencia: blanda, dura, fluctuante.
• Fija o móvil
• Tamaño en Cm
• Forma: redondo, ovalada, estrellada.
• Bordes: bien o mal definidos

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 • Coloración de la piel
• Secreción asociada
• Ulceración
- No olvidar que también se hace en hombres en caso de ser necesario
• AUTO EXAMEN
- Desde la adolescencia hasta la muerte.
- Menstrua: 8 - 10 días después de FUM.
- No menstrua o ciclo irregular: mismo día cada mes.
- Movimientos circulares.
- Inspección y palpación.
- Posición: sentada y decúbito supino.
- Ganglios: axilas supraclavicular y pezón.

AXILA:

Anatomía:

• Pared externa: musculo bíceps braquial y musculo coracobraquial.

• Pared posterior: musculo subescapular, musculo redondo mayor y musculo dorsal ancho.
• Pared interna: parrilla costal, músculos intercostales y musculo serrato anterior.
• Importante por el paquete vasculonervioso (arteria y vena axilar junto con plexo braquial).
• Importante por la cadena ganglionar.

• Inspección: masa, adenomegalia, retracción (aunque no haya ligamento de Cowper), abscesos o lesiones
de la piel.
• Palpación: aquí no es superficial, siempre profundo. El brazo del paciente debe estar hacia arriba o
extendida. Se palpa contra la pared del tórax.

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CARDIOVASCULAR

• Servet, Harvey, Vesalio y Laennec (fonendoescopio). Importancia en la cardiología.

El corazón: empieza a funcionar desde la tercera semana de gestación. Posee tres capas: endocardio, miocardio
y pericardio visceral o epicardio. (El pericardio parietal no hace parte del corazón, es un recubrimiento).

Unidad anatómica:

• Cavidades: ventrículos y aurículas.

• Septo interauricular y septo interventricular.
• Válvulas.
• Sistema de conducción.
• Coronarias.
• Relación con grandes vasos y los circuitos vasculares pulmonar y sistémico
➢ El mal cierre de una válvula genera algo conocido como soplo por insuficiencia (de regurgitación).
➢ También existen los soplos de estenosis.

Unidad funcional: Consta de tres compartimientos

• Cardiaco
• Arterial (poscarga)
• Venoso (precarga)

Acción del sistema nervioso autónomo:

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO
Frecuencia cardiaca Aumenta Disminuye
Contracción Aumenta Disminuye
Coronarias Vasodilatación Vasoconstricción

• El corazón sirve como una bomba muscular que genera presiones variables cuando las cámaras se
contraen y relajan.
Ciclo cardíaco:

• Sístole y diástole.
• Gasto cardíaco: volumen sistólico (expulsado) por frecuencia cardiaca. Normalmente es de 5,5 L/min.
• La presión arterial: depende del gasto y de la resistencia ejercida por los vasos.
• Acumula gran cantidad de sangre en aurículas → aumenta la presión en aurículas → apertura de las
válvulas AV → llenado rápido ventricular → aumenta presión en ventrículos sin vaciamiento – periodos
de contracción isovolumétricos → aumenta presión ventricular con vaciamiento → Relajación
isovolumétrica → acumula gran cantidad de sangre en aurículas.
• El cierre de las válvulas cardíacas genera los ruidos cardíacos por la vibración de las valvas, de las
estructuras adyacentes y del flujo sanguíneo.
• Primer ruido cardíaco (S1 o R1): se genera por el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y
tricúspide). Coindice con la sístole ventricular.

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 • Segundo ruido cardíaco (S2 o R2): se genera por el cierre de las válvulas semilunares (aortica y
pulmonar) coincide con la diástole ventricular.

Interrogatorio:

• ¿Por qué es importante una evaluación sistémica?

- Porque la enfermedad cardiovascular se constituye como una de las principales causas de
morbimortalidad a nivel mundial.
- Permite realizar una aproximación diagnostica adecuada.
• Debe tenerse en cuenta la prevención primaria y secundaria en la educación y promoción de la salud de
los pacientes.
• Edad → enfermedades en ancianos o congénitas en niños.
• Sexo → los estrógenos son cardioprotectores.
• Raza → predisposición de afrodescendientes a síndrome metabólico.
• Ocupación → falta de actividad física, estrés, entre otros.
• Antecedentes Patológicos:
- Enfermedad coronaria
- IAM
- Hiperlipidemia
- HTA
- Tabaquismo
- DM
- Cardiopatías congénitas
- Valvulopatías
- Fiebre reumática
- Hospitalizaciones y cirugías previas
- Obesidad

Síntomas frecuentes:

• Dolor: (intensidad, tipo, localización, irradiación, apodo, síntomas asociados)

- Características del dolor.
- ¿El dolor se relaciona con esfuerzo?
- Actividades que desencadenan el dolor.
- Otros síntomas.
- ¿Se irradia?
• Angina de pecho: Dolor torácico tipo opresivo, retroesternal, desencadenado por el esfuerzo, se irradia
al brazo, izquierdo, cuello, mandíbula, región interescapular, epigastrio. Puede acompañarse de
nauseas, vomito, diaforesis, disnea y palpitaciones.
• Disección de aorta: dolor muy agudo que se irradia a la espalda o cuello.
• Disnea: es la sensación indolora e incómoda de respiración insuficiente por el esfuerzo. Tiene causa
pulmonar o cardíaca.
• Ortopnea: disnea que presenta el paciente en decúbito y mejora al sentarse. Puede cuantificarse el
número de almohadas (preguntar si el paciente duerme sentado). Sugiere insuficiencia ventricular
izquierda, estenosis mitral o EPOC.

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 • Disnea Paroxística Nocturna (DPN): son episodios de disnea y ortopnea súbitos que despierta al
paciente una o dos horas después de acostarse.
• Edema: acumulación excesiva de líquidos en el espacio intersticial, existen varias causas y sistemas
comprometidos (cardiovascular, renal, nutricional).
• Palpitaciones: conciencia desagradable del latido cardiaco. Pueden ser consecuencia de un latido
irregular, un aumento o disminución rápida de la frecuencia cardíaca o un incremento en la fuerza de
contracción del corazón.
• Síncope: perdida súbita y transitoria de la conciencia.
• Lipotimia: perdida parcial de la conciencia.
• Síndrome de Stokes Adams: síncope cardíaco. Se acompaña de aturdimiento, vértigo, convulsiones y
relajación de esfínteres. Puede encontrarse su causa en asistolias o arritmias (bloqueo AV, por ejemplo).

Técnicas de exploración:

• Debe revisarse:
- Presión sanguínea.
- Frecuencia cardíaca.
- Pulsos carotídeos y la presencia o ausencia de soplos.
- Punto de máximo impulso (PMI) y cualquier onda, elevaciones o frémito.
- Primer y segundo ruido cardíacos, S1 y S2.
- Presencia o ausencia de ruidos cardiacos adicionales como S3 o S4.
- Presencia de soplos cardíacos.
• Además, debe hacerse una valoración no solo de corazón, también de:
- Las venas yugulares y su posible ingurgitación.
- Signo de Kussmaul: es el aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración por la
dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Se puede
observar en el taponamiento cardíaco.
- Los pulmones.
- El hígado (reflujo hepatoyugular): es el aumento de la ingurgitación yugular al hacer presión suave
sobre la zona hepática, por un lapso no mayor de 30 segundos.
- Los miembros inferiores.
• Inspección:
- Se realiza en decúbito dorsal (supino).
- ¿Cómo se observan las pulsaciones? Latido del ápex en comparación a pulsación epigástrica.
• Percusión:
- La matidez cardíaca no debe extenderse más allá de 10Cm a la izquierda de la línea medio esternal
en el 5° espacio intercostal.
• Palpación:
- Determinación del PMI en el sitio donde late la punta o ápex del corazón.
- Puede palparse mejor en decúbito lateral izquierda o con el paciente sentado e inclinado hacia
adelante.
- El ápex normalmente se encuentra en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo con línea
medio clavicular izquierda.
• Auscultación:
Focos auscultatorios:

55
 - Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal.
- Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo con línea para esternal.
- Foco tricúspideo: en la unión del apéndice xifoides con el esternón.
- Foco mitral (foco del ápex o punta): en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio
clavicular.
- Foco aórtico accesorio: en el tercer espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal.

Maniobras:

- Maniobra de Harvey: el paciente sentado se inclina hacia adelante. La base del corazón se acerca a
la pared torácica. Magnifica ruidos provenientes de las válvulas aorticas y pulmonar.
- Maniobra de Pachón: el paciente está en decúbito lateral izquierdo. La punta del corazón se acerca a
la pared torácica: magnifica sobre todo los ruidos provenientes de la válvula mitral.
- Maniobra de Rivero Carvallo: sirve para magnificar los ruidos del corazón derecho al auscultar
durante la inspiración profunda lo cual mejora el retorno venoso.
- Maniobra de Azoulay: el paciente en decúbito dorsal (supino), eleva sus cuatro extremidades, esto
aumenta el gasto cardíaco, retorno venoso izquierdo aumentado y magnificado los ruidos del
corazón izquierdo.
¿Cómo?

- Debe auscultarse en una forma sistemática todos los focos.

- El paciente debe estar en decúbito dorsal, en decúbito lateral izquierdo o sentado.
- Auscultar en apnea postinspiratoria y postespiratoria.

Identificar

- S1: tono bajo, grave, sordo y prolongado. Cierre de válvulas AV. Se cierra la mitral primero, por
milisegundos, no se nota. Normal.
- Pequeño silencio: entre el S1 y el S2 de un mismo ciclo.
- S2: tono alto y corto. Posee dos componentes A2 (principal) que corresponde al cierre de la válvula
aortica y P2 que corresponde al cierre de la válvula pulmonar.
- Gran silencio: entre el S2 y el próximo S1. A2 se cierra primero por milisegundos. Normal.
- S3: se ausculta después del S2 en la fase de llenado ventricular rápido. Es de nota baja por esto se
ausculta mejor con la campana en decúbito lateral izquierdo. Puede ser fisiológico en niños o
adultos jóvenes. Su equivalente patológico es el galope proto-diastólico en personas mayores de 40
años y representa falla cardíaca.
- S4: o galope pre sistólico. Se da antes del primer ruido. Es sordo, de tono bajo y se ausculta mejor
con campana. Se origina por la distensión del ventrículo a causa de la sístole auricular, se da en
corazones con sobrecarga y es patológico.

56
 - Desdoblamiento: es fisiológico el del segundo ruido (S2) después de la inspiración a nivel del 2° y 3°
espacio intercostal izquierdo. Normalmente desaparece en la espiración. Si persiste en todo el ciclo
respiratorio corresponde a un cierre tardío de la válvula pulmonar o a un cierre prematuro de la
válvula aortica. Se da en casos de estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha.
- Velamientos:
❖ S1 disminuido o velado: bloqueo AV (más a nivel del nodo). En insuficiencia mitral. Diminución
de la contractilidad miocárdica como en la insuficiencia cardíaca o en la enfermedad coronaria.
❖ Disminución de intensidad de A2: estenosis aortica
❖ Disminución de intensidad de P2: estenosis pulmonar, envejecimiento.
- Reforzamientos:
❖ S1 acentuado o reforzado: taquicardia. Estados de alto gasto: anemia, hipertiroidismo, ejercicio,
etc. Estenosis mitral.
❖ Aumento de intensidad de A2: HTA
❖ Aumento de intensidad de P2: hipertensión pulmonar, dilatación arteria pulmonar,
comunicación interauricular.
- Normalmente A2 > P2.
• Soplos cardiacos: son fenómenos auscultatorios que se producen por la turbulencia en el flujo sanguíneo
intracardiaco o vascular, generalmente por el paso de sangre de una cámara de alta a una de baja
presión. Puede ser sistólico o diastólico. Identificar:
- Localización
- Forma y configuración: creciente, decreciente, Holo sistólico
- Intensidad: existen seis grados, y por eso se menciona el grado sobre seis
I. Se ausculta solo haciendo un esfuerzo especial. Muy débil.
II. Suave, pero fácilmente identificable.
III. Intenso, pero no ruidoso. Intensidad moderada.
IV. Ruidoso y se pueden palpar las vibraciones (frémito)
V. Muy intenso y con frémito
VI. Puede ser escuchado con el estetoscopio, aunque está separado a corta distancia del tórax
- Cronología y duración: ubicación dentro del ciclo cardiaco (añadir holosistólico)

57
- Forma: creciente, decreciente, romboidal, meseta.

- Tono.
− Irradiación

58
Parcial
3

59
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA

• Se examina en el regazo de la madre hasta los 3 años o más si quiere para que este tranquilo
• Al final se usa el instrumental especifico, como el otoscopio
• Neonato: Se debe de entrevistar los papas y los familiares
• Preescolar: doble información
• Adolescente: el informa

→ Neonato = 1 mes
→ Lactante = 24 meses, 2 año
→ Preescolar = entre 2 y 5 años
→ Escolar = 6 – 11 años
→ Adolescente = 12 a 18 años de edad

ANAMNESIS:
1. Identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, historia personal (con historia
antes del nacimiento)
2. Paro en vértice espontaneo (sale cabeza) o parto en podálica (salen las patas), cordon enrrollado en el cuello.
3. Se presenta peso, talla, APGAR.
4. La frecuencia es más a 100 por minuto
5. Después de los 6 meses se empieza a dar comida
6. Se preguntan las vacunas, habitos, control de esfínteres
7. Enuresis / encopresis: + 4 años control de esfínteres, si no lo hace esta sometido a estrés o no madura
8. toman muy bien los pulsos

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• Atopia: alergias en zonas de flexión, eritematosa, pruriginosas
• Uñas: enfermedades cardiacas o pulmonares
• Cabello: ni indicador de desnutrición
• Signo de la bandera: pelo de muchos colores por defict nutricional
• Estado de hidratación: se ve por las conjuntivas, las fontanelas. Puede estas normotensa, abombada o
deprimida. Evalúa pliegue presente se hace en el abdomen, aparece en la deshidratación.
• Los senos etmoidales y maxilares son los primeros que se neumatizan
• Los senos frontales se neumatizan de 7 a 8 años
• Los esfenoidales se neumatizan en la pubertad
• Los dientes sales alrededor de los 6 años
• Babinski es normal en los niños, pero NO EN ADULTOS

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SEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN

• Orden: inspección → auscultación → percusión → palpación.

• Se ausculta antes por dos razones:
1. Para no alterar la velocidad del peristaltismo.
2. Evitar la rotura de un posible aneurisma.
• Condiciones:
- Buena iluminación.
- Exposición completa del abdomen.
- Relajar al paciente para evitar alteraciones.
- Tener la vejiga vacía.
- Posición decúbito supino.
- Brazos a los lados.
- Manos y estetoscopio cálidos.
- Preguntar sitio de dolor y examinar éste en último lugar.
- Observar siempre la cara del paciente.
- Al lado derecho del paciente.

HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Lóbulo derecho del hígado, Hígado, estomago, duodeno, Estómago, bazo, ángulo
vesícula biliar, riñón derecho, cabeza del páncreas, aorta, esplénico del colon, cola del
ángulo hepático del colon, vena cava inferior páncreas, riñón izquierdo y
glándula suprarrenal derecha suprarrenal izquierda
FLANCO DERECHO MESOGASTRIO FLANCO IZQUIERDO
Colon ascendente, riñón Estómago, duodeno, colon Colon descendente, riñón
derecho, duodeno y yeyuno transverso, pelvis renal y izquierdo
uréteres parte superior, aorta,
cava inferior
FOSA ILIACA DERECHA HIPOGASTRIO FOSA ILIACA IZQUIERDA
Ciego, apéndice, íleon, uréter Útero, vejiga, colon sigmoides Colon sigmoides, uréter,
derecho, ovario derecho, ovario izquierdo, canal
canal inguinal inguinal

Motivos de consulta:

• Dolor:
- Antigüedad
- Localización
- Irradiación:
- Características
- Intensidad
- Atenuantes y agravantes
- Generalmente acompañado de otros síntomas.
- Apendicitis empieza en mesogastrio o epigastrio y luego llega a fosa iliaca derecha
• Hábito intestinal:
- Diarrea:

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 - Constipación: no va al baño hace 3 días pero se tira pedos
- Paro de depósitos fecales: no pasan ni pedos ni popo
- Común en cirugías previas, toma de medicamentos opioides.
- Popo blanco: colecistitis, daño en vesicula
- Popo negro: melenas
• Vomito:
- Bilioso (amarillo).
- Alimentario (no decir alimenticio) (contiene restos de comida).
- Porraceo (como el cuncho de café). Asociado a hemorragia digestiva.
- Fecaloide (sí, como la mierda).
• Masas:
- Hernia.
- Masas diferentes.
- Ganglio.

Inspección:

• General:
- Marcha
- Facies
- Posición
• Especifica:
- Desde las espinas iliacas hasta el reborde costal.
• Tipo de abdomen:
- Normal: levemente redondeado, plano, simétrico a cada lado de la línea media.
- Globoso: tiene aumento de perímetro, protrusión de la cicatriz umbilical.
- Plano: está guay.
- Escavado (batea): pared hipotónica, pliegues abundantes, presente en desnutrición.
- Batracio: distendido, abultamiento de los flancos, se pierde el tono de los músculos anteriores y
laterales (forma de pera).
• Contorno abdominal:
- Se observa desde lateral al paciente.
- Depende de la patología.
• Piel:
- Cicatrices: nos habla de cirugías previas; importante en pacientes con obstrucción intestinal por
bridas y otros.

(Bridas)

- Estrías: embarazo, obesidad o enfermedades endocrinas. Rompimiento de las fibras de colágeno. Al

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 inicio son violáceas y luego color piel.
- Lesiones dermatológicas:
• Tipo
• Ubicación
• Signos asociados
- SIGNO DE CULLEN: sangrado interno alrededor del ombligo. Indica pancreatitis o embarazo
ectópico.

- SIGNO DE GREY – TURNER: hemoperitoneo, sangrado interno que requiere atención inmediata.
Indica pancreatitis aguda.

• Masas y megalias.
• Hernias:
- Se nombran de acuerdo con el sitio por donde salga la hernia.
- Una hernia es una protrusión visceral debido a un déficit en la pared que lo contiene.
- Umbilical.
- Epigástrica.
- Inguinal.
- Femoral.
• Circulación venosa colateral:
- Longitudinal: por aumento de presión en vena cava inferior.
- Cabeza de medusa: por hipertensión portal.
• Ascitis: acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Auscultación:

• Normal:
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 - Borborigmo: ruido hidroaéreo que se produce por la onda peristáltica.
- Peristaltismo: 5 – 20 por minuto. Se recomienda buscarlo en la válvula ileocecal (fosa iliaca derecha).
- Se debe poner hasta 30 segundos dependiendo del peristaltismo lento o rápido.
- Aorta: línea media hacia izquierda en el epigastrio o mesogastrio.
- Arterias renales: entre hipocondrios y epigastrio.
- Arterias iliacas: flanco infraumbilical.
- Arterias femorales: fosas iliacas.
• Anormal:
- Soplos.
- Se escucha algo porque generalmente en un paciente sano no se debe escuchar nada

Palpación:

• Explique al paciente el procedimiento.

• Descubra el abdomen.
• Climatice las manos.
• Pregunte el sitio de dolor.
• Inicie alejado del dolor.
• Distraiga al paciente.
• Observe la cara del paciente.
• Ubíquese al lado derecho del paciente.
• COMIENCE de superficial a profundo.
• Unimanual utilizada mayormente en niños.
• Bimanual: pude ser sobreposición, contraposición y distal.
• Masas y megalias.
• Puntos dolorosos:
- McBurney: importante en apendicitis. Se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca
anterosuperior, en la unión entre los dos tercios internos y el tercio externo.
- Punto cístico: se encuentra la vesícula. En el borde externo del arco costal derecho con la
intersección con el borde externo del musculo recto.
- Ureteral superior: línea horizontal umbilical con el musculo recto. Indica unión de pelvis renal con
uréter.
- Ureteral medio: línea horizontal por las crestas iliacas, se divide en tres, son los dos puntos
intermedios.
- Ureteral inferior: por tacto rectal o vaginal.
- Puntos anéxales: tres o cuatro traveses de dedo por debajo del punto ureteral medio. Indicador de
anexitis si duele.

Percusión

• 4 cuadrantes.
• Sistemática (manecillas del reloj).
• Predominio timpánico.
• Mate en el hígado.
• Es el método más fiable para conocer una hepatomegalia: MATIDEZ HEPATICA. Se delimita por los
cambios en el sonido.

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 - Inicio por percutir de arriba hacia abajo por la línea medio clavicular, donde se cambia el sonido
hago una X.
- Vuelvo de abajo hacia arriba y donde se cambia del sonido hago otra X.
- Suele medir entre 8 y 10cm.
- Si la X superior está bien y la X inferior está mucho más abajo (distancia mayor a 10cm) indica
hepatomegalia. Si la X superior e inferior están muy abajo, pero la distancia no supera 10cm, no es
indicador de hepatomegalia, puede ser una ptosis hepática.
- Neumoperitoneo: imposibilita una adecuada percusión.
- Chilaiditi: imposibilita la percusión del hipado por presencia del colon que presenta aire (timpánico)
- Puede diferenciar una ptosis hepática de una hepatomegalia porque la ptosis presenta
desplazamiento sin aumento de tamaño y la hepatomegalia presenta aumento de tamaño sin
desplazamiento.
• Puño-percusión
- Directa: golpeando sobre la piel.
- Indirecta: golpeando mi mano.
- Se hace sobre el hígado y el riñón buscando dolor.
➢ ASCITIS: diferenciar cuando el paciente está gordito o cuando tiene aumento de líquido. Onda ascítica,
se hace con ayuda del paciente; se pone la mano en la línea media del cuerpo, e pone la mano en un
lado y se percute el otro lado para hacer un movimiento de líquido. sirve para ascitis de más de 200m3
Matidez cambiante, cuando se hacela percusión se encuentra matidez hacia los flancos y hacia el
hipogastrio (en decúbito dorsal), luego se le pide al paciente que se ponga en decúbito lateral, a la
percusión se encuentra timpánico hacia el flanco elevado y matidez hacia el que se encuentra más infer

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HÍGADO, BAZO, VESÍCULA BILIAR

Recuerde:

• Explique.
• Cuide el pudor.
• Climatice sus manos y el equipo necesario.
• Ubíquese al lado derecho del paciente.
• Comience alejado del dolor.
• De superficial a profundo.
• Distraiga.
• Mire las caras mientras palpa.
• Mide alrededor defc 12 cm
• En hígado siempre se hace palpación, puño percusión y tamaño
• TODO SE BUSCA DEL LADO DERECHO DEL PACIENTE EXCEPTO EL BAZO. SIMEPRE LADO DERECHO.

HÍGADO:

• Órgano sólido más grande, es toraco abdominal protegido por la caja torácica.
• Es uno de los más afectados en traumatismos.

Maniobras (palpación):
• El paciente debe estar en posición decúbito supino.
• Dedos hacia línea medio clavicular: se va de abajo hacia arriba. Ocasionalmente se pude usar maniobra
de oposición para realizar elevación del hígado para luego palpar con la otra mano hacia el reborde
costal.
• Dedos paralelos: se mantienen en posición fija en el reborde costal mientras se le pide al paciente que
realice una inspiración profunda.
• Gancho: se intenta “abrazar” el reborde costal con los dedos como si se tratara de entrar hacia el
espacio torácico. Se pude usar en oposición también. Se debe hacer con la inspiración
• Rascado: se rasca el abdomen al mismo tiempo que se realiza la auscultación.
• Se puede palpar también en decúbito lateral

Percusión
• Puñopercusión hepática: el objetivo no es ubicar estructuras, es buscar el dolor en el lecho hepático.
• Hepatomegalia: crecimiento generalmente > 10cm. El método de diagnóstico es lapercusión.
• Ptosis hepática: se puede definir como un descenso del hígado, ubicándose un poco inferior a su lugar
anatómico. Es un hallazgo que puede catalogarse como raro.

VESÍCULA BILIAR

• Se encuentra en el borde inferior del hígado.

• Susceptible de múltiples patologías.
• Colecistitis: inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar. La forma aguda puede ser por colelitiasis
presentándose un dolor intermitente o por bilis espesa (barro biliar)
• Colelitiasis: cálculos en la vesicula biliar.
• Coledocolitiasis: cálculos en el colédoco.
• Signo de Murphy: En el hipocondio derecho en el punto cístico, el paciente toma aire y se comprime
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 el abdomen, dolor e interrupción de inspiración es un signo positivo. Se hace con maniobra de Pron,
con los dos pulgares.
o Punto cístico: borde externo del recto anterior y el reborde costal derecho
o Colecistitis aguda: fiebre, ictericia y dolor.
o 4 F: Mayor de 40, obesa, dolor en hipocondrio derecho y mujer.
• Acolia: heces blancas por obstrucción en la vía biliar.
• Coluria: presenta elementos biliares en la orina.
• Esteatorrea: grasa en las heces.

BAZO

• Sus patologías no son muy comunes.

• Medidas de esplenomegalia: se traza una línea en el reborde costal hasta el ombligo y se divide en dos.
- Grado 0: no hay esplenomegalia, no se palpa nada.
- Grado 1: el bazo llega antes de la mitad de la línea (la división)
- Grado 2: sobrepasa la línea.
- Grado 3: llega al ombligo.
- Grado 4: sobrepasa el ombligo.
• Para este se hace la maniobra de gancho (de cubito lateral y con inspiración que también
está en la perpendicular) y la perpendicular.
• Es un órgano linfoide con un entramado vascular que filtra las células sanguíneas, es sólido y
retroperitoneal (traumas hacia posterior pueden ser las causas de una patología).
• No es palpable normalmente, se hace en decúbito lateral derecho donde se realiza maniobra de gancho
con dedos paralelos hacia la línea medio clavicular, es necesario que se realice inspiración profunda.
También se puede intentar en decúbito dorsal en contraposición durante la inspiración.

COLON:

• Patologías frecuentes.
• Es una víscera hueca llena de gas.
• Necrosis por trombosis cementerica: obstrucción en el sistema arterial que irriga el colon. Genera un
dolor intenso, es común la muerte.
• Signo de Chilaiditi: es un signo radiológico donde se encuentra parte del colon sobre la matidez hepática
y puede generar submate a la percusión.

Signos apendiculares:

• Caracterizado por dolor, tipo cólico en hipocondrio derecho, de aparición súbita que se puede
acompañar de fiebre, anorexia, vomito, diarrea, requiere un proceso quirúrgico. Se debe sacar el
apéndice, aunque no tenga apendicitis porque igual queda la cicatriz y puede ser motivo de confusión.
SE DEBEN REALIZAR TODAS LAS TÉCNICAS.

• En mujeres se puede sospechar: torción de ovario, cálculos en el uréter, embarazo ectópico, colon
irritable, infección urinaria
• Mc Burney: se traza una línea desde la cresta iliaca anterosuperior hasta el ombligo y se divide en tres,
es el punto entre los dos tercios internos y el externo. Hay dolor a la palpación en apendicitis.

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 • Psoas: acostamos al paciente en decúbito supino, eleva la extremidad y le damos contra resistencia, se
debe presentar dolor en la fosa iliaca derecha por contracción o elevación de este musculo.
• Obturador: se le pide al paciente en decúbito supino que haga un cuatro con la pierna derecha para que
el obturador empuje ese apéndice, el medico puede ayudar ejerciendo un poco de presión.
• Rovsing: palpación profunda, sostenida, entre 15 – 20 segundos en la FI izquierda para que el gas del
colon se desplace hacia la FI derecha y manifieste dolor.
• Merkel (Talón): tiene muchas variables. Es un golpe en el talón derecho con la pierna totalmente recta
en decúbito supino para producir irradiación hacia la fosa iliaca. Se le puede también pedir al paciente
en bipedestación que se empine y baje golpeando el talón.
• Piulachs: también llamado “pinzamiento del flanco”, se hace digito presión con el pulgar en la FI
derecha en forma de pinza con los demás dedos en región lumbar tratando de buscar el punto de Mc
Burney, el dolor se irradia hacia el ombligo.
• Aarón: presión en el punto de Mc Burney, el paciente presenta dolor en epigastrio.
• Dunphy: consiste en hacer toser al paciente con sospecha de apendicitis mientras está en bipedestación
para localizar mejor el dolor, si es en fosa iliaca derecha podría orientar a una apendicitis.
➢ Diagnostico diferencial de litiasis renal.

Signos de irritación peritoneal:

• Cualquier perforación de una víscera y cuyo material salga a la cavidad libre produce irritación. No tiene
nada que ver con la apendicitis (a menos que esta última evolucione)
• Blomberg: palpación profunda en FI derecha y suelta, produce dolor intenso al soltar de forma rápida.
• Microblomberg: percusión o palpación superficial y soltar, produce dolor intenso. Indica severa irritación
peritoneal.
• Comienza con síntomas generales como dolor abdominal intenso 8/10 o 10/10, muchas veces no se deja
evaluar, produce peritonitis. No tolera el decúbito supino porque el dolor es intenso, hay ausencia del
peristaltismo, puede haber síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, taquicardia, lengua saburral.

Peritonismo:

• Dolor e irritación peritoneal que tiene origen extra abdominal. Similar a irritación peritoneal.
• Principal causa son las neumonías basales (se debe descartar a través de anamnesis).
• Los pacientes con traumas cerrados de abdomen por movimiento o rupturas viscerales.
• Hiperestesia cutánea: intolerancia al tacto.

Síntomas:

• Diarrea: cambio en la consistencia y de la frecuencia del hábito intestinal.

• Cólico: dolor espasmódico, episódico.
• Esteatorrea: materia fecal grasosa.
• Pujo rectal: sensación de querer entrar al baño, hacer fuerza sin poder defecar.
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 • Tenesmo: sensación de querer hacer del cuerpo.
• Incontinencia rectal.
• Hematoquecia: sangre rutilante (diferente a melenas) es de tracto digestivo inferior.
• Disquecia: dificultad para defecar.
• Flatos o flatulencias.
• Constipación: estreñimiento, perdida del hábito intestinal donde disminuye la defecación.

Ascitis:

• Acumulación de líquido LIBRE en la cavidad peritoneal.

• Matidez cambiante: percusión con el paciente en decúbito supino, va de flanco a flanco. Volteamos al
paciente en decúbito lateral y observamos como va cambiando el sonido de la percusión.
• Onda ascítica: acuesta el paciente en decúbito supino, que coloque su mano en la mitad del abdomen
con presión. Se debe percutir un lado y sentir la vibración al otro lado. Se da cuando el líquido libre es >
250mL.

70
SISTEMA URINARIO

Algo de anatomía:

• Los riñones son retroperitoneales.

• Miden entre 10 – 12 cm.
• Se ubican entre T12 y L3 en posterior.

Interrogatorio:

• Edad:
- Niños → malformaciones.
- Adulto → cálculos.
- Anciano → CA de próstata, incontinencia.
• Sexo:
- Infección urinaria (ITU) e incontinencia en mujeres.
- Hombres, próstata y cálculos.
• Antecedentes Personales:
- ITU a repetición.
- Malformaciones.
- Cirugías o cálculos.

Motivos de consulta:

• Dolor:
- Ubicación, tipo, irradiación, síntomas asociados
- INFARTO RENAL: se muere parte del riñón por baja irrigación, es un dolor sordo, intenso, región
lumbar en flanco. Ej: policitemia, embolismo
- CÓLICO NEFRITICO: lumbar, irradiado a flanco, ingle, testículo o labio mayor, muslo, origen súbito,
palidez, diaforesis, náuseas, vómito.
- DOLOR VESICAL: hipogastrio, por distensión e irritación, suele ser por retención urinaria (molestia) y
es frecuente en cistitis.
• Cambios en aspecto de la orina
- Hematuria: sangre en la orina, puede ser macroscópica (observable) y microscópica (citoquímico de
orina > 5 GR por campo).
- Piuria: pus en la orina, orina turbia, sedimento. Habla de una infección.
- Neumaturia: aire en la orina, fistula enterovesical o proteinuria.
- Fecaluria: materia fecal en la orina, generado por una fistula enterovesical.
• Alteración de la diuresis
- Poliuria: aumento del volumen de orina en 24 h. Muy común en pacientes con DM descompensada.
- Oliguria: disminución del volumen de la orina en 24 h, < 500mL/24h o <0.5 Ml/hora.
- Anuria: ausencia de orina, < 100mL/24h.
• Alteración de la micción: la micción es el acto de orinar.
- Nicturia: aumento de la frecuencia de micción en la noche. Común en embarazo y síndrome
prostático.
- Opsiuria: retraso en la eliminación de agua ingerida > 4 o 6 horas.
- Estranguria: orina de manera lenta, gota por gota, dolorosa. En pacientes con síndrome prostático.
- Disuria: dificultad y dolor al orinar. Presente en ascitis.
71
 - Polaquiuria: micción frecuente pero escasa. Presente en ascitis.
- Retención urinaria: incapacidad para orinar incluso al tener la vejiga llena. Hiperplasia prostática
- Incontinencia urinaria: emisión de orina de manera involuntaria. Puede ser de esfuerzo. Hipotonía
muscular pélvica.
- Enuresis: micción involuntaria que ocurre durante al sueño. Normal en niños < 4 años
- Tenesmo vesical: deseo continuo de orinar, asociado a dolor. Evoluciona a urgencia urinaria.
Irritación de la mucosa. En ITU, CA, prostatitis.
- Micción por rebosamiento: micción involuntaria a gotas por aumento de la presión vesical. P. ej:
postoperatorio, hiperplasia prostática benigna, otros.

Síntomas:

Irritativos:

• Polaquiuria
• Disuria
• Tenesmo vesical
• Urgencia → si no entra al baño se orina

Obstructivos:

• Chorro débil
• Goteo post miccional
• Retención urinaria
• Estranguria
• Pujo vesical

Continencia:

• De esfuerzo
• Enuresis

Auscultación:

• Cuadrante superior abdominal.

• Soplos sincrónicos con el pulso por HTA renal, estenosis, aneurismas, fistulas arteriovenosas.

Palpación renal:

• Profunda, bimanual y bilateral.

• Inspiración profunda.
• Palpa el polo inferior.
• Forma, tamaño, situación y sensibilidad.
• Buscamos riñón, puntos ureterales y vejiga. Se palpa el polo inferior
• Maniobra de Guyon: paciente en decúbito supino, al lado derecho, hay una mano posterior en Angulo
costovertebral forzando hacia arriba y una mano anterior abdominal que hace presión. El paciente debe
hacer inspiración.
• Peloteo renal: paciente en decúbito supino, al lado derecho. Mano posterior en ángulo costovertebral
produciendo impulsos secos y repetidos para que la mano anterior en abdomen para sentir el rebote del
riñón.
72
 • Maniobra de Israel: en decúbito lateral, palpamos el lado elevado. Mano posterior en ángulo
costovertebral y mano anterior palpando riñón.
• Puntos ureterales o dolorosos:
- Superior: línea horizontal umbilical con borde externo de musculo recto (pelvis con uréter).
- Medio: dos puntos, línea horizontal sobre la iliaca.
- Inferior: se palpa con tacto rectal o vaginal.
• Palpación vesical: suprapúbica, dolor aumento de tamaño, retención urinaria y globo vesical.

Percusión: para encontrar dolor

• Indirecta: mano del médico entre el paciente y el puño.

• Directa: como un puño al paciente.
• Giordano: con el borde cubital de la mano.
Examen físico:

Inspección:

• General:
- Facie urémica: edema palpebral, piel pálida con hiperpigmentación cutánea (ocre), piel seca
(xerodermia) y estigma de rascado (prurito).
- Facie álgica o descompuesta.
- Posición.
- Edemas: no específicos, bilaterales, pensar en nefropatía.
• Cálculos renales en punto ureteral medio e inferior
Urolitiasis:

• Cálculos formados en el riñón que bajan (hay algunos pacientes que tienen cálculos intrarrenales y no
duelen, pero hay otros que bajan y generan el cólico).
• Cólico renal o nefrítico: dolor tipo cólico (espasmódico), dolor intenso, inicio súbito. Va desde la fosa
renal hacia el flanco, ingle, testículo o labio mayor con el añadido del muslo hacia medial. Acompañado
de:
- Síntomas vagales: nauseas, vomito, diaforesis, palidez.
- Síntomas urinarios: disuria, hematuria.
- Puño percusión positiva.

73
GENITALES MASCULINOS

• Es el órgano de la función final tanto de micción como de eyaculación.

• Cuerpos cavernosos se llenan de sangre.
• Uretra peneana.
• Los uréteres son sistemas de conducción.
• El sistema inmune difícilmente atraviesa el testículo (santuario inmunológico). Las enfermedades
autoinmunes no lo afectan.
• Los testículos deben manejar una temperatura de 1 o 2 grados menor al resto del cuerpo.
• La próstata nos permite diferenciarnos de las mujeres.

Motivos de consulta:

• Dolor en el pene.
• Dolor testicular.
• Dolor inguinal: importante descartar una sífilis primaria.
• Lesiones en piel: asociadas a enfermedades de transmisión sexual (debemos buscar y tratar
activamente).
• Secreciones: purulentas, hemáticas u otras anormales.
• Problemas de erección: en pacientes entre sexta y séptima década de la vida (se debe preguntar sobre
diabetes, consumo de cigarrillo). Si el paciente no presenta erecciones matutinas tendrá más
dificultades para recuperarse con el tratamiento.
• Traumas.
• Malformaciones.
• Hernias.
• Orquitis: inflamación de testículo.
• Epididimitis: inflamación del epidídimo.
• Orquiepididimitis: una inflamación combinada de un testículo y el epidídimo que lo recubre. Por lo
tanto, es una concomitante: orquitis y epididimitis.
• Torsión testicular: tenemos hasta seis horas para intervenir antes de que haya daño del tejido.

Clasificación de Tanner masculino: (casi no se usan)

1. Prepuberal: no existe vello de tipo terminal

2. Con un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene
3. Pelo más oscuro, más áspero y rizado que se extiende sobre el pubis en forma poco densa
4. Ensanchamiento del pene y del glande, aumento de testículos, aumento y oscurecimiento del escroto.
Vello púbico adulto que no cubre los muslos
5. Genitales adultos. Vello adulto que se extiende a zona medial de muslos

Orquialgia: dolor testicular, puede ser por: (hidrocele y varicocele)

• Orquitis
• Orquiepididimitis
• Torsión testicular: se presenta cuando hay un reflejo cremastérico exagerado
• Tumor testicular.
• Varicocele: dilatación del sistema venoso testicular.
74
 • Se debe hacer un pujo defecatorio para aumentar la presión en la pared abdominal (Valsalva) para
aumentar el dolor en caso de una hernia
• Hernias: debilidad de la pared abdominal (indirecta pasa por canal inguinal) (directa no pasa por canal
inguinal) (se evalúa con vasalva abdominal
• Hernia encarcelada: el intestino es estrangulado por los rectos abdominales.
• Maniobra de Prehn: levantar el escroto. Es positiva si se siente alivio, indica una torsión testicular. Si no
es positivo no indica negativo para torsión testicular.
• El sistema venoso izquierdo conecta directamente con la vena renal, se debe corregir a tiempo o puede
producir daño renal por trombosis de la arteria renal y enfermedad renal crónica.
• Fimosis: estreches del prepucio (estenosis) que no permite la retracción del glande.
• Parafimosis: un anillo prepucial que rodea el glande.
• Balanitis: inflamación del glande, no nos habla de la causa especifica. Una causa frecuente es el mal aseo
en el surco balanoprepucial. También puede ser por manipulación.
• Esmegma: secreción blanquecina en el surco balanoprepucial por recambio celular.
• Blenorragia: cantidades abundantes de pus que sale por el prepucio.
• Condiloma: patología emergente que se presenta a nivel del pene como complicación del PVH.
• Fractura de pene: fractura de la fascia de Roth cartílago que recubre cuerpos cavernosos.

Infecciones de transmisión sexual

• Chancro Blando: infección de transmisión sexual, duele.
• Chancro Duro: lo mismo, pero no duele.
• Herpes Genital: herpes es de la boca entonces es por sexo oral.
• Blenorragia: también es conocida como gonorrea.
• Condilomas: papiloma humano, también se le llama cresta de gallo.

Malformaciones:

• Micropene: tan pequeño que no es capaz de mantener una erección.

• Hipospadia: implantaciones ventrales del meato uretral.
• Epispadias: implantaciones dorsales del meato uretral.
• Criptorquidia: el testículo aun no desciende desde el abdomen hasta el escroto. Mayor riesgo de cáncer
y tumores abdominales.
• Hidrocele: debe hacerse transiluminación testicular desde el testículo que no está comprometido hasta
el otro; si es positivo indica que hay una acumulación de líquido proveniente desde el peritoneo. Si es
negativo puede indicar un tumor. Se le debe mandar una ecografía testicular, se debe pedir también
análisis Doppler. ESTO SIEMPRE SE HACE CON EL CUARTO OSCURA.

De erección:

• Priapismo → erección continua, dolorosa, sin apetito sexual que puede causar necrosis. Se tiene en
cuenta cuando es > 4 horas pues es cuando comienza la isquemia y se considera urgencia médica.
• Disfunción eréctil: causa psicológica y neuropatías
• Alteración de eyaculación (retrograda o presencia de sangre, pus u otras sustancias).

Prostáticos:

• Nicturia
• Estranguria
75
 • Retención urinaria
• Globo vesical
• Disminución del calibre del chorro
• Pujo por mucha fuerza
• Tenesmo: sensación de ir a defecar pero con los intestinos vacíos

Síntomas prostáticos

• Aumenta probabilidad de cancer a los 45 años

• Nicturia
• Estranguria
• Retención urinaria
• Globo vesical
• Disminución del calibre del chorro

Palpación de próstata (TACTO RECTAL):

• Explique.
• Cuide el pudor
• Posicione (en decúbito lateral izquierdo para estas al lado derecho del paciente en posición fetal).
• Lubrique el guante. (se ponen 2 guantes)
• Masaje anal, debe ser poco.
• 1 dedo.
• Despacio.
• ¿Qué identificar?
- Borde
- Tamaño
- Consistencia
- Superficie
- Movilidad
- Sensibilidad
- Pídale al paciente que puje para que la próstata se mueva
- Observar el guante
- Sirve para próstata, obstrucción intestinal, cálculos ureterales, hemorragias inferiores

Examen físico y hernias

• Inspección de masas con paciente de pie y con guantes (dos guantes en mano que palpa)
• El paciente mismo retrae el prepucio y vemos el glande y el surco balanoprepucial
• Paciente corre el pene a la derecha y a la izquierda
• Como se sabe si es directa o indirecta: Con el meñique o índice movemos el dedo del escoto a la ingle
para buscar el canal inguinal, si yo siento el huequito es directa porque no lo paso, si no lo siento y ahí
esta la hernia es indirecta porque paso

76
DE LA MUJER

Vocabulario:

• Eumenorrea: ciclo de 28 +- 7 días

• Amenorrea: puede ser primaria o secundaria.
- Primaria: paciente mayor de 15 años a quien NUNCA le ha llegado la menarca.
- Secundaria: paciente de cualquier edad que lleva sin menstruación durante más de 90 días.
• Dismenorrea: dolor asociado a la menstruación.
• Menarca: edad de primer sangrado menstrual.
• Pubarca: edad de aparición de vello púbico.
• Telarca: edad de inicio de crecimiento mamario.
• Sexarca: edad de inicio de relaciones sexuales.
• Adrenarca: inicio de función suprarrenal, genera mal olor en las axilas y comienza el crecimiento de vello
púbico.
• Ciclos anovulatorios: ciclos sin un ovulo maduro, se dan mientras madura el eje, también ocurre en
premenopausia.
• Edad fértil: se refiere al periodo donde se da la maduración de ovocitos, generalmente va desde la
menarca (10 – 12 años) hasta la post menopausia (50 – 55 años). El embarazo puede ocurrir en niñas
que no han tenido su menarca, esto debido a un escape ovulatorio por producción de E2 cuando
comienza la adrenarca.

Anamnesis: condiciones generales

• Se debe hacer en compañía

• Lenguaje claro
• Trato amable
• Orden y estructura
• Identificación
• Motivo de consulta:
- Poliuria / disuria / polaquiuria / tenesmo vesical / hematuria.
- Prurito vulvar y/o vaginal.
- Incontinencia.
- Leucorrea: flujo vaginal abundante. Se debe preguntar el color, el olor, la consistencia, la presencia
de prurito, cuando aparece, si es la primera vez o ha presentado episodios anteriores.
- Amenorrea.
- Dismenorrea.
- Dispareunia: dolor asociado a las relaciones sexuales.
- Polimenorrea: < 25 días.
- Oligomenorrea: > 25 días
- Hipermenorrea: abundante cantidad.
- Hipomenorrea: poca cantidad.
- Menorragia: sangrado en volúmenes excesivos.
- Paraclínicos.
• Antecedentes:
- Patológicos → nueva y en evolución (código rojo = sangrar mucho después de un parto)

77
 - Quirúrgicos: laparotomía, legrado, cesárea, marsupialización, cerclaje cervical, histerectomía, etc.
- Familiares
- Ginecobstétricos:
❖ Anticoncepción
❖ Historia menstrual: Telarca / Pubarca / Menarca / menopausia /FUM ¿confiable?, ciclo regular
vs irregular.
❖ Paridad: GAPCV (embarazos o gravidez, abortos, partos, cesáreas e hijos vivos respectivamente)
E (embarazos ectópicos, preguntar por salpingotomía), EG (edad gestacional), PF (peso del feto
al nacer), año del parto, tamaño del bebé y semanas.
❖ Sexualidad: preguntar por el número de compañeros sexuales → Riesgo de E.T.S
➢ Promiscuidad: 6/8 parejas diferentes por año.
➢ Muchas relaciones: > 8 por día.
❖ Tamizaje Ca cérvix (FUC: fecha de ultima citología). Preguntar si fue satisfactoria, el resultado, si
tiene vacuna de PVH.
• Ciclos menstruales: se pregunta volumen, días de duración cuanto se demora el ciclo
• Sociales:
- Tabaquismo
- Drogas
- Alcohol
- Plantas medicinales
- Violencia (ahora o hace 50 años)
- Depresión, ansiedad
- Vacunación por el virus del papiloma humano (VPH)
- Vacunación antes de gestación
• Síndrome de ovario poliquístico:

Examen físico: elementos

• Privacidad
• Camilla ginecológica (puede tener angulación entre 30 – 45°)
• Bata: permite a la mujer estar más cómoda en la camilla
• Sabana limpia
• Iluminación
• Guantes
• Lubricante
• Espéculos, distintos tamaños y distintos tipos
• Pinzas:
- Pozzi (pinzas ginecológicas), usadas para traccionar el OCE
- Foerster
- Bozeman
- Histerómetro
• Elementos para tomar PAP (prueba de Papanicolau o citología)
• Colposcopio (como microscopios para ver el cuello uterino)
- Graves
- Cusco
- Desechables (los más usados)
78
 - Collins (ya no se usa)

Examen físico: general

• Signos vitales.
• IMC: peso y estatura.
• Facies.
• Actitudes y marcha.
• Regiones corporales:
- Abdomen: masas
- Altura uterina: desde el pubis hasta el fondo del útero, a partir de la semana 16 – 20. El útero en
maternas crece 1 centímetro por semana hasta la semana 30 y 0.5 hasta el parto.

• Maniobras de Leopold:
- Primera – presentación fetal: determina que hay en el fondo uterino, si está la cabeza o si está la
cola.
- Segunda – posición fetal: determina donde está el dorso del bebé con relación a la madre.
- Tercera – situación fetal: precisa cual polo fetal ocupa la parte inferior del abdomen materno
(pubis), es decir, cefálico (cabeza), transversal (atravesado), oblicua (en diagonal) o podálico (pies).
Con esta maniobra se confirma la presentación fetal.
- Cuarta – actitud fetal: puede encontrarse en actitud indiferente, en flexión (lo más frecuente), en
extensión o en hiperextensión.
• Maniobra de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de
mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si
la cabeza fetal desciende en el canal vaginal.

Exploración de las mamas

• Lo ideal es 10 días antes o después de la menstruación.

• Valoración clínica:
- Mastalgia, masas
- Eritema / red de Haller
- Retracción areolar, telorrea / galactorrea
- Piel de naranja
- Ganglio centinela
• Autoexamen.
• No olvidar evaluar la secreción mamaria.

Exploración ginecológica

• Decúbito dorsal.
• Posición de Litotomía.
• Cabecera a 30°.
• Avisar paso a paso TODO.
Especuloscopia:

• Especulo
79
 • Fuente de Luz
• Lubricante en ginecología, pero no en obstetricia
• 30° hacia abajo
• Paredes vaginales / ectocérvix
• Leucorrea

Tacto vaginal (bimanual):

• Observar la vulva desde el monte de venus hasta el ano en busca de anormalidades

• Dos dedos → guante.
• Útero: tamaño, versión, flexión.
• En busca de anexos.
• La mano externa debe evaluar si hay dolor al movilizar el cuello.
• En mujeres vírgenes se reemplaza por tacto rectal.

Ayudas diagnósticas

• Mamografía
• Citología cervicouterina
• Ecografía
• Frotis de flujo
• Uroanálisis / coloración Gram / urocultivo
• Histerectomía
• Biopsia

Ectropión: herida a nivel del cuello uterino causada por infección o inflamación. Puede ser por consumo de estrógenos,
no es directamente patológico

80
MIEMBRO SUPERIOR

CUELLO Y HOMBRO

Motivos de consulta:

• Dolor
- Agudo o crónico (3 – 8/10 y 80% periarticulares)
- Intermitente o constante.
- Irradiación.
- Relación con los movimientos.
- Limitación física.
• Deformidad
- Congénitas: torticolis congénita, escapula alada (deformidad de Sprengel), cuello corto, etc.
- Traumáticas: luxación acromioclavicular o anterior de hombro, fxn de clavícula.
• Compromiso articular.
• Parálisis o debilidad.
• Inestabilidad/rigidez.
• Trauma.

Examen físico:

• Inspección:
- Actitudes antiálgicas
- Modificaciones de los relieves normales:
❖ Luxación acromio – clavicular (más frecuente). Signo de la tecla de piano.
❖ Luxación externo – clavicular.
❖ Luxación de hombro: es necesario una cinemática compleja para producirla pues es una
articulación fuerte. Hay dos tipos, anterior y posterior, siendo la anterior mucho más común por
la escapula hacia posterior
- Luxación anterior de hombro (los pacientes le llaman hombro encajado):
❖ Signo de la charretera: hombro completamente plano.
❖ Depresión en “hachazo”: el deltoides tiene una cavidad.
❖ Brazo en abducción y rotación externa.
❖ Prominencia de la cabeza humeral en el surco deltopectoral.
- Fractura de clavícula: siempre es traumática.
❖ Fragmento distal hacia abajo y proximal hacia arriba, esto muestra una prominencia en la parte
media de la clavícula.
❖ Mas frecuente en el tercio medio.
❖ Suele acompañarse de luxación esterno clavicular.
- Fractura de cuello humeral: puede parecer una luxación anterior de hombro, pero no. Para saber se
debe interrogar muy bien al paciente porque pueden haber luxo-fracturas humerales y necesitamos
una placa para confirmar antes de reducir.
❖ Frecuente en ancianos.
❖ Depresión infradeltoidea.
❖ Equimosis braquio-torácica y/o axilar.
❖ Aumento del volumen del hombro.
81
 - Otras alteraciones:
❖ Torticolis infantil: puede ser no solo por trauma, debe tomarse placa de ese cuello.
❖ Parálisis del trapecio: hombro caído, N. accesorio espinal.
❖ Parálisis del deltoides: hombro plano, N. axilar.
❖ Parálisis obstétrica (de Erb): se da en el momento del parto, es culpa del médico.
❖ Ruptura del tendón bicipital.
❖ Parálisis del serrato anterior: escapula alada, N. torácico largo.
- Ruptura del tendón del bíceps: en ancianos con enfermedad pulmonar que consumen esteroides o
en pacientes que levantan mucho peso. Impide el movimiento de dicho musculo, puede haber
equimosis y dolor intenso.
• Palpación:
- Relieves óseos y músculos.
- Puntos dolorosos.
• Examen de la función:
- Arcos de movimiento en cuello:
❖ Flexión – extensión: 30 – 45°
❖ Flexión lateral 45°
❖ Rotación 60 – 80°
❖ Circunducción
- Arcos de movimiento del hombro:
❖ Abducción 180°
❖ Aducción 50°
❖ Flexión 180°
❖ Extensión 180°
❖ Lateral 50°
❖ Medial 50° → tocar escápula contralateral
- Maniobras especiales:
❖ Activa de Apley: dígale al paciente que trate tocar su escapula con su mano contralateral desde
inferior y desde superior.
❖ De Desault: desnudamos el torso del paciente. Agarramos la escapula con fuerza en forma de V
con la mano (bloqueando el supraespinoso) y le pedimos que levante a 90°.
❖ De Yergason: ayuda a evaluar la corredera bicipital. Se toma la mano del paciente como en un
saludo y con la otra mano se hace presión en la corredera bicipital y le pedimos una
pronosupinación forzada, es positivo si aparece dolor.
❖ Signo de la Aprehensión: El paciente está sentado y el examinador, quien está detrás, le coloca
el hombro en abducción de 90º - 135º con rotación externa de 45º ejerciendo presión sobre la
cabeza humeral hacia anterior y abajo para provocar la subluxación. Es positivo si el paciente se
torna aprehensivo cuando siente que el hombro tiende a salirse, e involuntariamente,
contrarresta la maniobra.
❖ De Rockwood: estabilidad del hombro. El examinador está en la parte posterior del paciente
sujetando la parte superior del hombro (trapecio) y se hace movimientos hacia adelante y hacia
atrás para revisar la articulación glenohumeral.
❖ Signo del cajón (maniobras): intentar sacar la articulación glenohumeral.

Adson u opérculo torácico:

82
 El opérculo torácico es una patología que se produce por una compresión del paquete vasculonervioso a
• nivel del cuello (el braquial) entre escaleno anterior y medio:
- Fosa supraclavicular, arteria subclavia
- Palpar cuello, buscar costilla cervical accesoria o malignidades
- Sx. generales: palidez, frialdad, cianosis, edema dedos, diaforesis, miembro afectado, parestesias,
hormigueos.
- Sx. ulnares (nerviosos): hormigueo, parestesia, disminución de la sensibilidad
- Maniobra de Adson: inspiración profunda, puede requerir o no de auscultación (parte vascular para
buscar soplos). Se ubica el paciente sentado y el medico de pie, el medico se ubica a posterior, pone
una mano sobre el hombro y abduce la mano a 90°, se toma el pulso radial y se lleva hacia atrás 10°,
se le pide al paciente que lleve la cabeza hacia contralateral, se le pide al paciente que inspire
profundo y si es positiva se desaparece el pulso. Se harían otros exámenes para descartar opérculo
torácico. SE HACE BILATERAL.

- Manguito rotador:
• Supraespinoso
• Infraespinoso
• Subescapular
• Tendón largo bíceps
• Redondo menor

BRAZO Y CODO:

Motivos de consulta:

• Dolor:
- Localizado: epicondilitis lateral (de tenista), epicondilitis medial (de golfista), radial del bíceps, fxn
cabeza radial, olecranon y tendinitis.
- inserción radial del bíceps.
- Irradiado: S. túnel radial, cubital y pronador.
- Referido: columna cervical, tenosinovitis bicipital, tendinitis del manguito rotador.
- Codo de nodriza: por jalonazo o tracción de capsula articular a nivel del codo, es una subluxación de
la cabeza radial. Signo de maltrato infantil y debemos reportarlo.
• Deformidad
• Compromiso articular:
- S. de estiramiento del codo o de nodriza.
- Disminución de movilidad postraumática o artritis reumatoidea.
- Rigidez postraumática o post infecciosa, AR.
• Parálisis

Arcos de movimiento del codo:

• Flexión 150°
• Extensión 150°
• Pronosupinación: codo a 90° y pulgar vertical hacia arriba
• Pronación y supinación 90°

83
Triangulo de Smith: dibujar hacia humeral el triángulo equilátero que se forma en el codo debido a las
prominencias de los epicóndilos con el olecranon, cara posterior mientras está en flexión.

Inspección:

• Cubito valgo, fisiológico 15°

• Deformidades (fracturas, luxaciones)
• Derrames articulares (bursitis crónica del olécranon)
• Tumoraciones (higroma quístico o depósitos gotosos, denominados tofos)

Palpación:

• Triangulo de Smith (en algunas literaturas lo encuentran como triangulo de Nelaton).

- Luxación de codo: se altera el triángulo.
- Fractura supracondílea: no se altera el triángulo.

Maniobras especiales:

• Extensión de muñeca: para evaluar epicóndilos del codo.

• Maniobra de la silla: levantar una silla con una mano en hiperextensión, genera dolor lateral.

MUÑECA:

Función:

• Movilidad articular:
- Flexo – extensión
- Prono – supinación

Maniobras especiales:

• Prueba de la silla
• Hiperextensión de la muñeca
• Hiperflexión de la muñeca

Arcos de movimiento:

• Flexión palmar 80%

• Extensión – dorsiflexión 70%
84
 • Desviación ulnar 30%
• Desviación radial 20%
• Circunducción

Motivos de consulta:

• Dolor:
- Dorso:
• Tenosinovitis de Quervain → produce dolor en la tabaquera anatómica.
• Tendinitis extensora
• Fractura de escafoides
- Palma:
• Tendinitis de flexores
• Fracturas
•
Traumas
• Deformidad
• Tumoración
• Parestesias
- En neuropatías de atrapamiento, del nervio mediano → túnel del carpo con los respectivos síntomas
y signos asociados (parestesia, dolor, debilidad). Además, se sospecha de hipotiroidismo.
- Ulnar o radial
• Disminución de la fuerza articular
• Síndrome del túnel carpiano: cuando el retináculo flexor comprime el nervio mediano

Examen físico:

• Fractura de Colles: se produce con mayor frecuencia en el tercio distal del radio, se conoce mayormente
por la deformación en “dorso de tenedor” debido al desplazamiento del segmento distal del radio. La
cinética de trauma indica una caída sobre la mano con la muñeca en dorsiflexión.
• Fractura de Smith o de Colles invertida: se produce por una caída sobre el dorso de la mano con la
muñeca en la posición de flexión. Algunos autores mencionan una deformidad en pala de jardinería o en
“hoz”.
• Fractura de escafoides, necesita radiografía sí o sí. Dolor que se irradia hacia la parte palmar, es
frecuente una necrosis avascular de ese hueso.
• Tumoración (ganglión), nódulos mayores a 1cm, movibles, no hay eritema o rubor, van creciendo a
través del tiempo, quirúrgicos, no malignos entre la mayoría.
• Tenosinovitis de Quervain: tendinitis de los tendones de la muñeca

Maniobras especiales:

• Prueba de Finkelstein: para la tenosinovitis de Quervain, se da en la tabaquera anatómica. El paciente

debe llevar el pulgar hacia la palma, se abraza con los otros dedos, se hace extensión de la unión del
pulgar (hacia cubital). Positivo si duele mucho.
• Prueba de Phalen: se le pide al paciente que una los dorsos de su mano hacia abajo a nivel de los
hombros durante un minuto. Positivo si se presentan parestesias (túnel del carpo). Para

85
 sindrome del túnel carpiano.
• Phalen invertido: manos en posición de orador. Positivo si aumenta el dolor o genera parestesia.
• Prueba de Tinel: percusión leve en el retináculo de los flexores. Positivo si duele.
• Prueba de Allen (vascular): evalúa arcos palmares. Se hace compresión de arteria radial y ulnar mientras
el paciente mantiene su mano con los dedos hacia arriba e intenta moverlos.
• Lesión Bennet: del boxeador con el metacarpiano 5 lesionado, fracturado.
MANO:

Motivos de consulta:

• Dolor
• Atrofia
• Deformidad
• Parestesia

Examen físico: mayormente inspección.

• Amelia: no hay desarrollo del miembro superior.

• Focomelia: ausencia de miembros.
• Afalangia: ausencia de falanges.
• Macrodactilia: crecimiento excesivo de falanges.
• Sindactilia: falta de 2 o más dedos.
• Braquidactilia: dedos cortos.
• Polidactilia: más dedos de lo anormal.
• Fractura del boxeador que se produce a nivel del 5to metacarpiano

Lesiones nerviosas:

• Mano caída: N. radial.

• Mano del predicador: N. mediano.
• Mano en garra: N. cubital (ulnar).
• Atrofia de eminencia tenar: lesión baja del nervio mediano.
• Prueba de la tarjeta: se pasa una tarjeta a través de todos los interóseos, el medico debe retirarla, si no
se ejerce la suficiente fuerza para evitar que sea retirada es debido a debilidad y puede indicar
denervación.
• Prueba de la O: evalúa los 3 nervios (radial, ulnar y mediano) (extensión de la muñeca, separación de los
dedos, y oposición, respectivamente).
• Signo de warenberg: no se puede tener el meñique completamente extensión y abducción.
• Signo de froment: se flexiona la ultima falange cuando toma una hoja entre el pulgar y el segundo
metacarpiano.

86
MIEMBRO INFERIOR

Articulación de la rodilla:

• Articulación entre fémur, tibia y rotula.

• Menisco lateral y medial, son discos fibrocartilaginosos. El menisco medial tiene forma de C y el menisco
lateral tiene forma de O.
• Ligamentos colaterales: estabilidad lateral y medial. El ligamento colateral medial tiene unión directa
con el menisco medial.
• Ligamentos cruzados: estabilidad anterior y posterior. El ligamento cruzado anterior protege la rodilla de
la hiperextensión.
• Movimiento en flexo extensión.

Articulación talocrural:

• Articulación entre tibia, peroné y astrágalo.

• Ligamentos mediales y laterales.
• Dorsiflexión y flexión plantar

Articulación astragalocalcánea (subastragalina) y transversa del tarso:

• Posibilitan el pivote o la rotación con la pronación y supinación

Interrogatorio:

• ¿Qué, cómo, cuándo, dónde, haciendo qué?

• Rigidez o limitación del movimiento.
• Alteraciones de la forma o contorno.
• Edema o eritema: puede ser un trauma, ruptura de estructuras, derrame articular, infección o
enfermedades reumatológicas.
• Dolor y su relación con la actividad física o el ejercicio.
• Bloqueo articular o articulación que cede.
• Unilateral o bilateral.
• Evolución clínica del cuadro.
• Factores desencadenantes: pude ser actividad física.
• Factores que mejoran el cuadro: ya sea posiciones, reposo o medicamentos que ha tomado.
• Antecedentes de anomalías congénitas en el pie.
• Consulta por antecedentes de trauma.

Motivos de consulta en rodilla:

• Traumatismo
• Dolor
• Deformidades
• Tumoraciones: bursitis, quistes, exostosis
➢ Quiste de Baker: quiste a nivel posterior de la rodilla
• Hinchazón
• Trastornos de la marcha: bloqueo, inestabilidad, limitación del movimiento

87
 • Bloqueos:
- Imposibilidad para realizar de forma completa la extensión de la rodilla en los últimos 10°.
- Se acompaña de dolor.
- Es constante en su modo de aparición, manifestación y desaparición.
• Fallas:
- La rodilla “se le va al paciente”. Puede ocasionar la caída.
- Por debilidad o atrofia del cuádriceps o por ruptura del ligamento cruzado anterior.
• Ruidos “Me tráquea esa rodilla”.

Triada triste: afecta al ligamento interno, el menisco y el ligamento cruzado

Pata de ganso: Gráciles, semitendinoso y semimembranoso

Mecanismos de lesión:
→ De meniscos: movimientos rotatorios
→ Ligamentos colaterales: golpe en el lado contralateral de la lesión
→ Ligamentos cruzados: por hiperextensión

Exploración física (generalidades):

• Siempre se debe hacer bilateral y comparativa en ambas extremidades.

• Inspección de las extremidades: alineación, contorno y simetría, tamaño o deformidades.
• Inspección de la piel y tejidos subcutáneos: color, pliegues cutáneos, hinchazón o masas.
• Inspección de los músculos: tamaño, simetría, fasciculaciones o espasmos.
• Palpación: tono muscular, sensibilidad dolorosa, hinchazón, crepitación.
• Evaluación de las articulaciones: amplitud del movimiento de forma activa y pasiva.
• Evaluación de los grupos musculares: fuerza muscular.
➢ Hallux valgo: también llamado “juanete”.
➢ Genu varo
➢ Genu valgo

Piernas y rodillas:

• Inspección de rodillas para valorar

• Palpación del espacio poplíteo y la articulación
• Amplitud del movimiento en flexión y extensión
88
 • Fuerza muscular en flexión y extensión

Maniobras para valorar la rodilla:

• Peloteo (choque rotuliano)

• McMurray
• Prueba del cajón anterior
• Prueba del cajón posterior
• Prueba de Lachman
• Prueba de Appley

Rodilla:

• Deformidades: alteraciones del eje, causa frecuente de consulta en niños

• Genu varo fisiológico: menores de 2 años. Distancia intercondílea menor de 8cm.
• Genu valgo fisiológico: corrige entre los 5 y 7 años. Distancia intermaleolar menor de 8cm.
• Derrame intraarticular
- Hemartrosis: traumatismo → sangre
- Hidrartrosis: derrame seroso. Puede ser inflamatorio o por trauma
- Piartrosis: síntomas constitucionales → pus
- Choque rotuliano y signo del témpano de hielo: para evidenciar si existe o no un derrame articular.
Se hace mano en C distal a la patela hacia fémur y hacia tibia (una mano en cada punto) “maniobra
de ordeño” luego con el índice se presiona hacia abajo la rótula y se siente como presionar un hielo
en agua
- Es diferente al edema e indica lesión intraarticular
- Se pueden clasificar en:
I. Imperceptible
II. Separación de rótula del surco intercondíleo
III. Choca la rótula con el surco
IV. Evidente ensanchamiento
• Rotula luxable:
- Subluxación recidivante de la rotula
- Episodios de inestabilidad con dolor en cara medial
- Entidad clínica más frecuente en mujeres jóvenes
- Se evidencia atrofia del cuádriceps y rótula alta y generalmente lateralizada
- Signo de la aprehensión o Smillie: se presenta dolor en cara medial de la rótula al tratar de luxarla
lateralmente.

Ligamentos colaterales (bostezos)

• Buscamos una elongación del ligamento
• Debe haber una mínimo extensión de 30° para hacer la maniobra, para evaluar el medial yo tomo el femur
y tracciono el tobillo hacia mi, para evaluar el lateral lo tracciono en dirección contraria a mi.
• Estabilidad en varo o en valgo de rodilla para evaluar los ligamentos colaterales.
• Bostezo en flexión de 30°: paciente en supino, se busca relajación de los flexores, hasta 5mm de bostezo
es normal, se debe hacer en varo y en valgo.
• Bostezo en extensión: normalmente no debe haber ningún bostezo en extensión, evalúa ligamento
colateral más la capsula.
89
 - Grado 1 → 5mm
- Grado 2 → 5 – 10mm asintomático
- Grado 3 → > 10mm

Estructura Mecanismo Maniobras

L. colaterales Medial = valgo Bostezo: articulación de 30° lateralizado una mano en fémur y otra en
Lateral = varo la tibia con fuerzas contrarias pero horizontales
L. cruzados Rotacional Cajón L. A: me siento el pie del paciente y halo la tibia para anterior
Hiperextensión Cajón L. P: la tibia la tiro para atrás
Lachman: mano en fémur y otra en la tibia con fuerzas contrarias
pero verticales
Meniscos Rotacional Appley: roto talón y comprimo en talón y rodilla
Compresivo Mac. Murray: Flexiono la rodilla, roto talón hacia el lado contrario del
menisco que quiero evaluar, los dedos en la rodilla que se sienten las
crepitaciones y subo la pierna y roto el talón hacia el lado que quiero
evaluar
Rotula Ordeño
Tímpano de hielo
Signo de smille

Ligamentos cruzados:

• Cajón: evalúa la inestabilidad del ligamento cruzado anterior principalmente y posterior en menor
medida. Paciente en decúbito supino, paciente con rodilla en flexión de 60° a 90°, nos sentamos en su
pie e intentamos mover desde la tibia la articulación haciendo fuerte tracción
→ En caso de ser positivo se sale la tibia
→ La rodilla se toma con los pulgares
• Signo de batea: se realiza flexión a 90° tanto de rodilla como de cadera y se retira la mano en rodilla.
inestabilidad o lesión del ligamento cruzado posterior.
• Signo de Lachman: evalúa ligamento cruzado anterior. Flexión de 10 a 15°. Se desplaza tibia de forma
anterior mientras se sostiene el fémur. Normalmente no debe haber desplazamiento.
→ Una mano pa arriba y otra para abajo
• Maniobra de pivote: examina pronación y supinación.
• Signo de la combadura: flexión de rodilla a 90° y la tibia se cae.

Maniobras meniscales: EL TOBILLO ESTA ROTADO AL LADO DEL MENISCO QUE EVALUAREMOS

• Prueba de McMurray: detecta ruptura del menisco lateral o medial

- Estrés en varo y estrés en valgo
- En decúbito supino el paciente flexiona la rodilla. Se colocan pulgar y dedos a cada lado del espacio
articular.
- Combina flexión, extensión y flexión de rodilla y rotación del pie
- Cualquier chasquido palpable o audible, dolor o limitación al movimiento es indicador de lesión
meniscal
- Estrés en valgo: flexión de rodilla y rotación del pie y rodilla hacia afuera. Menisco medial roto.
- Estrés en varo: flexión de rodilla y rotación del pie y rodilla hacia adentro. Menisco lateral roto.
90
 • Prueba de Apley: Este es presionando
- Diferencia lesiones capsuloligamentosas de lesiones meniscales
- Paciente en decúbito prono con rodilla en flexión de 90°
- Se empuja tibia con fémur y se hace rotación
- Rotación interna → lesión de menisco lateral
- Rotación externa → lesión del menisco medial
- Positivo si hay dolor
- Para lesión capsuloligamentosa se fija pierna del examinador sobre el fémur del paciente y se
tracciona hacia arriba haciendo tracción del pie
• Apley modificado: este es halando
• Otros signos:
- Sterman: migración hacia atrás del punto doloroso.
- Bragard: aumenta el dolor en rotación.
- Rocher: aumenta dolor en extensión.
- Bado: aumenta dolor en flexión pasiva, hiperflexión aumenta aún más el dolor.

Pies y tobillos:

• Inspección con carga y sin carga para valorar: contorno, alineación con tibias, tamaño, numero de dedos
• Palpación del talón de Aquiles y articulación metatarsianas.
• Amplitud del movimiento: dorsiflexión 20° y flexión plantar 45°, inversión 30° y eversión 20°. Flexión y
extensión de los dedos.
• Fuerza muscular en flexión plantar y en dorsiflexión.
➢ Pie varo
➢ Pie valgo
• Test de Thompson: valora la ruptura del tendón de Aquiles. Se hace presión sobre el músculo poplíteo y
debe haber flexión plantar si no hay problemas, no hay movimiento si hay ruptura de éste.
• Acá también se hace el cajoneo anterior y da positivo si tiene tobillo inestable
• Esguince de tobillo puede dar fractura de la bases del metatarsiano 5

91
COLUMNA Y CADERA

Generalidades:

Columna

• Discos intervertebrales, ubicados para amortiguar

• Apófisis espinosas
• Grupos musculares erectores del raquis
• Ligamentos que estabilizan la columna
• Vertebras: cuerpos vertebrales, arcos vertebrales, apófisis espinosas, transversa y articulares, agujero
vertebral y agujeros de conjunción
• Curvaturas: lordosis y cifosis

Cadera

• Acetábulo
• Articulación tipo enartrosis
• Capsula articular
• Bolsas (bursas): psoas o iliopectínea, trocantérica e isquiática. Son alrededor de 18.
• Otras referencias:
- Cresta iliaca a nivel de L4
- Espina iliaca anterosuperior
- Trocánter mayor
- Sínfisis del pubis
- Articulación sacro-iliaca
• Función:
- Grupo flexor: iliopsoas
- Grupo extensor: glúteo mayor
- Grupo aductor: aductores corto, largo y mayor
- Grupo abductor: glúteo medio y glúteo menor

Motivos de consulta:

Evaluación integral de raíz nerviosa:

1. Movilidad → activo, pasivo o con resistencia

2. Sensibilidad
3. Reflejos

Columna

• Dolor como el principal motivo de consulta. Indagar las características asociadas y describir el dolor:
- Vertebral, en los cuerpos vertebrales y puede señalar con un dedo el punto exacto.
- Paravertebral, a nivel de las masas musculares (un poco más difuso y generalizado).
- Radicular, de tipo urente o quemante (neuropático) debido a la compresión de un nervio.
❖ Referido (regional, visceral)
❖ Ciática
❖ Coxigodinia

92
 - Lumbago → multicausal, 60 – 80% de la población en algún momento consulta por esto. Es la
tercera causa de consulta por urgencias y la cuarta causa por medicina general. En algunos pacientes
puede ser un dolor que se remite con medidas locales, pero hay otros donde pueden estar
representando algo de mayor problema.
Signos de alerta:
❖ Antecedentes de trauma mayor
❖ Pacientes <16 años y >50
❖ Fiebre persistente
❖ Antecedentes de cáncer
❖ Enfermedad metabólica
❖ Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor de 3/5)
❖ Disminución del tono del esfínter anal
❖ Disfunción de la vejiga o el colon
❖ Dolor nocturno que se acentúa durante el reposo
❖ Pérdida de peso sin causa aparente
❖ Uso de esteroides sistémicos → osteoporosis
❖ Masa abdominal pulsátil (como una aneurisma)

Cadera

• Dolor como principal síntoma

• Cojera e incapacidad funcional
• Traumatismos
• Estos dos últimos como principales signos

Examen físico:

Debe ser sistémica teniendo en cuenta las siguientes características generales:

• Inspección de la simetría, el alineamiento y la deformidad articular.

• La deformidad es el principal signo.
• Inspección y palpación de los tejidos circundantes (lesiones en la piel, signos de inflamación o atrofia
muscular).
• Evaluación de los arcos de movimiento y las maniobras específicas para evaluar limitaciones o
inestabilidad.
• Fuerza muscular.

Inspección Palpación Maniobras y hallazgos

• Posterior y lateral • Puntos dolorosos • Escoliosis
• Deformidades • Cifosis
• Arcos de movimiento • Lordosis
y marcha (motilidad, • Evaluación de la
activa, pasiva y flexión
contra resistencia)

Columna (cuello)

• Torticolis (contractura esternocleidomastoidea)

93
 • Relieves óseos (C7) y musculares
• Movilidad: evaluar arcos de movimiento
• Inspección:
- Alineación, desplazamiento o prominencia
- Flexo – extensión 30 – 45°
- Flexión lateral 45°
- Rotación 60 – 80°
• Signo de Spurling: radiculopatía (por hernia del disco o degeneración de la columna cervical), mirada
hacia lateral, girar y generar compresión axial (con brazo en cabeza).
- Paciente sentado inclinación lateral + presión axial.
- Positivo: dolor (hernia cervical o dorsal) irritación radicular.

Columna (visión posterior - lumbar)

• Hombros y escapulas al mismo nivel

• Escapula más prominente
• Hundimiento de los flancos
• Crestas iliacas están al mismo nivel
• Prominencia de las apófisis espinosas
• Línea de plomada en el eje occipitosacro
➢ Escoliosis: desviación lateralizada de la columna
• Eje horizontal escapulo pélvico
• Arcos de movimiento (se usa el Goniómetro):
- Flexión 75°
- Hiperextensión 30°
- Flexión lateral 35°
- Rotación 60°
• Exploración dinámica – marcha
- Puntas: S1, gastrocnemios y plantiflexores
- Talones: L5 y dorsiflexores
➢ Escoliosis:
- Desviación lateral del raquis
- Identificar línea de plomada
- Puede ser postural o fija
- Realizar maniobra de Adams
• Maniobra de Adams: diferenciar si es postural o si es estructural. Una postural se puede corregir con
fisioterapia, pero una estructural debe pasar a cirugía. Paciente de pie con las piernas rectas, sin doblar
las rodillas, le pido al paciente que se incline hacia adelante. Si se corrige es postural, si persiste y se ve
una joroba es una escoliosis estructural o fija.
➢ Cifosis: dorsal que puede ser angular (degeneración osteoarticular) o generalizada (corrección de
postura).
➢ Hiperlordosis: a nivel lumbar puede ser primaria (idiopática) o secundaria (embarazo u obesidad)

Palpación

• Palpar la línea media de las apófisis en busca de dolor

94
 • Se puede percutir la sensibilidad dolorosa primero con dedo y luego con el puño
• En decúbito supino, medir la longitud de los miembros inferiores (se mide como punto inicial la línea
iliaca AS y medimos hasta el maléolo medial y comparamos la simetría. Es tolerable <1cm)
• Prueba de Schober: evalúa la flexión de la columna, además identificar grados de flexión. Se busca los
grados de flexión: (se evalúa 1 / 4, 2 / 4, etc.)
1. Muslos
2. Rodilla
3. Pantorrilla
4. Pies

O identifico L4 (a través de crestas iliacas) y marco ese punto y otro punto a 10cm hacia superior → le
pedimos que se incline hacia adelante y vuelvo a medir el punto 1 y un punto 3 a 10cm hacia superior.
La diferencia entre los puntos 2 y 3 no debe ser menor de 3cm (lo normal es 3 – 5cm).

➢ Ciática: dolor de tipo lancinante que se irradia a la región posterior del miembro inferior. Puede
acompañarse de parestesias y debilidad. Se debe a herniación del disco intervertebral con la compresión
secundaria al nervio raquídeo.
- Signo de Lasègue: el paciente en decúbito supino y elevar la extremidad totalmente extendida.
Positiva si duele entre 30 – 70°.
- Lasègue contralateral: se produce dolor en el lado afectado al elevar la otra pierna. Herniación
central del disco.
- Maniobra de Bragard: si Lasègue es positivo, se baja lentamente la pierna hasta mejoría del dolor, y
se realiza una dorsiflexión forzada del pie que produce el dolor.
- Cuerda de arco: hacemos flexión 90° de la cadera y luego 90° de la pierna y palpamos la fosa
poplítea. Positivo si desencadena dolor.
Maniobras sacroilíacas:

• Maniobra de apertura: compresión con ambas manos en las espinas iliacas anteriores hacia afuera y
abajo
• Maniobra de cierre: sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas iliacas, compresión o
cierre de pelvis.
• Maniobra de Fabere o Patrick: decúbito dorsal. Rodilla flexionada y rotada externamente. Presión con la
mano de la rodilla flexionada. Mano contraria en espina iliaca contralateral

Cadera

• Basculación pélvica.
• Rigidez (flexión, extensión, aducción, abducción y rotación)
• Signo o marcha de Trendelemburg: funcionalidad del glúteo medio. El paciente se para en un pie, el que
se evalúa. La maniobra es positiva si la cadera buena (levantada) desciende. La que se eleva es la mala
• Arcos de movimiento:
- Flexión 90°
- Extensión 35°
- Rotación interna 45°
- Rotación externa 40°
- Aducción 30°
- Abducción 45°
95
 • La luxación más frecuente de cadera es hacia posterior. Encontramos una cadera en flexión, aducción,
rotación interna, acortamiento (signo de la bañista púdica o sorprendida).
• Fractura del cuello femoral o luxación anterior, abducción, rotación externa, (signo de la bañista anti
púdica).
• Maniobra de Thomas: contractura en flexión de la cadera. Ponemos la mano en la lordosis de lumbar del
paciente en decúbito supino y le pedimos al paciente que acerque su rodilla al pecho. Si hay contractura
se mueve el otro pie, la evaluación es contralateral. Debe haber normalmente un aplanamiento de la
lordosis y bilateral.

Displasia de la cadera en desarrollo:

• Se constituye en una serie de anormalidades anatómicas dadas durante el desarrollo embrionario, fetal
o infantil las cuales comprometen tejidos óseos y blandos.
• Agrupa las siguientes alteraciones:
- Luxación
- Subluxación
- Inestabilidad
- Displasia acetabular
• El diagnóstico debe hacerse en forma temprana y debe evaluarse la cadera a TODO RECIEN NACIDO.
• La valoración del niño debe seguirse haciendo en forma repetida durante el primer año de vida.
• Factores de riesgo:
- Sexo femenino (hiperlaxitud)
- Primer parto
- Presentación podálica > 18 meses:
- Cesárea
- Antecedentes familiares • Hiperlordosis.
- Oligohidramnios (menor líquido amniótico) • Signo de trendelemburg.
- Deformidades congénitas en MMII • Oblicuidad pélvica.
- Torticolis congénita
- Clics de cadera

0 – 3 meses

• Maniobra de Ortolani: cadera luxable que le puede reposicionar, se lleva cadera a abducción (se
examina cada cadera independiente) buscando reducir la cadera que está luxada.
• Maniobra de Barlow: el niño en decúbito supino, cadera y rodillas en flexión. Se lleva cadera en
abducción buscando luxar la cadera inestable.

4 – 18 meses

• Limitación en abducción (<60°).

• Signo de Galeazzi: inestabilidad de la rodilla (asimétrica) por acortamiento o displasia.
• Telescopaje: indica cadera laxa. Fija la cadera a nivel proximal y sacar la cadera (mira cadera laxa) →
halar de la parte distal del fémur.
• Asimetría en pliegues glúteos.
• Acortamiento de extremidades: espina iliaca anterosuperior hasta maléolo medial. La diferencia menor
a 1cm.

96
Parcial
4

97
SENSIBILIDAD Y MOTILIDAD (semiología neurológica)

SENSIBILIDAD

• En la corteza está ubicada en el lóbulo parietal en la zona 3, 1, 2.

Exploración física:

• Identificación de distintos estímulos.

• Discriminación sensitiva de la cara: evaluación de pares craneales.
• Evaluar: antebrazos, manos, abdomen, piernas y pies.
• Paciente con “ojos cerrados”.
• Bilateral y comparativo.
• Espalda, glúteos y zonas de mayor cornificación: tienen un umbral mayor.

Dermatomas y miotomas:

Motivos de consulta:

• Dolor → neuropático que es de tipo urente o quemante.

• Parestesia → “como un hormigueo”.
• Anestesia → ausencia de algunas sensaciones.
• Disestesia → sensación anormal de la percepción ante estímulos táctiles.

98
Antecedentes de importancia:

• Traumatológicos.
• Enfermedades neurodegenerativas, autoinmunes como desmielinizantes.
• Quirúrgicos.
• Diabetes.
• Toxicológicos → exposición a sustancias como metales pesados o medicamentos.

Sensibilidad superficial: el martillo de reflejos tiene pincel, aguja y parte metálica para esto.

• Tacto superficial (burdo):

- Tocar la piel con un algodón, pincel o con el dedo del examinador.
- El paciente debe referir cuando nota la sensibilidad y señalar la zona en que lo han tocado.
- Se hace comparación de áreas simétricas del cuerpo, a nivel de los dermatomas.
• Dolor:
- Se utilizan agujas estériles.
- El paciente refiere si pincha o no y donde lo siente.
- Para evita el efecto sumatorio, debe dejar pasar 2 segundos entre estímulos.
- Puede alternarse con la evaluación del tacto superficial.
• Temperatura:
- Se evalúa cuando las otras dos están alteradas, es como un grado más allá.
- Se evalúa con tubos de ensaya con agua caliente y fría o con la parte metálica del martillo para el
frío. Se aplican de manera alternante.

Sensibilidad profunda:

• Dolor profundo y presión:

- Se evalúa cuando la sensación de dolor superficial está alterada.
- Se presiona con fuerza el trapecio, pantorrilla o bíceps.
• Vibración:
- Se evalúa con el diapasón sobre distintas prominencias óseas (esternón, hombro, codo, muñecas,
articulaciones de los codos, crestas iliacas, tuberosidad de la tibia, maléolo interno y articulación
metatarsofalángica).
- Sensación de zumbido o de hormigueo.
- Palestesia.
➢ Lepra: es importante tenerlo en cuenta para identificarla, afecta la sensibilidad.
• Propiocepción:
- El sentido de la posición de las articulaciones se evalúa sosteniendo la falange distal entre los dedos.
- El paciente identifica si se mueve para arriba, para abajo o laterales.
- Evitar rozar áreas vecinas.
- Batiestesia.
• Barognosia:
- Capacidad de diferenciar peso en formas semejantes.
- Preguntar cuál pesa más.
• Barestesia:
- Capacidad de diferenciar las diferentes presiones aplicadas.

99
Sensibilidad cortical:

• Una alteración puede indicar una lesión en la corteza sensitiva (lóbulo parietal) o en las columnas
posteriores de la médula espinal.
• Discriminación de dos puntos:
- Con una distancia mínima.
- Se puede usar un compás para hacer el estímulo simultaneo a dos zonas.
- El paciente menciona que siente uno o dos dependiendo de la zona del cuerpo.

Localización Distancia mínima en milímetros

Lengua 1
Puntas de los dedos de las manos 2–8
Dedos de los pies 3–8
Palma de la mano 8 – 12
Tórax y antebrazos 40
Espalda 40 – 70
Brazos y muslos 75

• Estereognosia:
- Capacidad de identificar objetos familiares o comunes.
- Hacerlo con una mano, nunca con dos.
- Debe hacerse bilateral.
➢ Agnosia táctil o aestereognosia: incapacidad para identificar objetos a través del tacto.
• Grafestesia:
- Se trazan letras o números en la palma de la mano del paciente.
- Debe ser fácilmente reconocible.
• Topognosia:
- El paciente es capaz de identificar el sitio exacto donde experimenta la sensación de contacto.
- Se explora en mejillas, tronco o extremidades.
- Fenómeno de extinción: estímulo simétrico y bilateral, se toca al paciente en dos puntos al mismo
tiempo y este ignora por completo uno de los dos puntos.

Modalidad Vía Tamaño de fibra

• Sentido de la Cordón posterior Fibra gruesa
vibración
• Sentido de la posición
articular
• Tacto ligero Vía espinotalámica Fibra fina
• Pinchazo
• Temperatura

Función sensorial:

1. Comprobar respuesta sensorial primaria: tacto y dolor superficial.

2. Comprobar respuesta vibratoria con un diapasón.

100
 3. Evaluar la percepción del sentido de posición del dedo por ejemplo del hallux (propiocepción).
4. Valoración de la capacidad para identificar objetos familiares mediante el tacto y la manipulación
(estereognosia).
5. Valoración de la discriminación entre dos puntos.
6. Valoración de la capacidad para identificar letras o números trazados sobre la palma de la mano.
7. Valoración de la capacidad para identificar una zona del cuerpo cuando es tocada (topognosia).

MOTILIDAD:

• Evalúa el movimiento voluntario (vía piramidal) o involuntario (vía extrapiramidal)

Fuerza muscular:

• Exploración activa y posteriormente el paciente hace resistencia contra la flexión

• Bilateral y comparativo
• Hemi, cuadra, para (dos miembros inferiores), mono y di (dos miembros superiores) …
• Parálisis o plejía: perdida de la fuerza muscular
• Paresia: disminución de la fuerza muscular
• Se mide de 0 a 5

Nivel de función muscular Grado

Sin evidencia de contractilidad 0
Contracción visible o palpable, sin 1
Movimiento
Hay movimiento, pero no puede superar la 2
gravedad (movimientos hacia horizontal)
Se mueve contra la gravedad, pero no vence 3
la resistencia
Movimiento activo contra una resistencia 4
Moderada
Fuerza normal 5

• La paresia se puede evaluar también con dos maniobras:

- Barré: se le pide al paciente que extienda sus brazos (estando en bipedestación), es positivo si se
empiezan a caer sus extremidades superiores. En miembros inferiores se le pide al paciente en
decúbito ventral (prono) que haga flexión de pierna a 80°, es positiva si se empieza a caer el
miembro.
- Mingazzini: en decúbito dorsal (supino) que haga flexión de cadera y de pierna a 90°, positiva si cae
algún miembro inferior.
• Impotencia muscular: vía neural normal, pero no se puede mover el musculo por un daño directo en
éste. Ej: trauma de codo → no mueve musculo por dolor, pero no hay daño neurológico.
Tono muscular: (hipertonía)

• Espasticidad:
- Compromete músculos flexores.

101
 - Signo de la navaja: después de estirar, la resistencia cede en forma brusca. Compromiso del haz
piramidal.
• Rigidez:
- Compromete músculos flexores y extensores.
- Fenómeno de la rueda dentada: resistencia al movimiento pasivo cede en forma intermitente.
Compromiso extrapiramidal (Parkinson).
• Miotonía:
- Estado de hiper excitabilidad muscular secundario a una miopatía.
- El musculo después de contraerse presenta dificultades para su relajación.
➢ Tetania: por infección de tétano.
• Paratonía:
- Resistencia al movimiento en cualquier sentido.

Tono muscular: (hipotonía)

• Parálisis flácida: extremidad tienden a permanecer en su posición. Disminución en las masas musculares
y flacidez. Resistencia disminuida al movimiento. Parálisis por lesión de la neurona motora inferior o
periférica. Se acompaña de arreflexia.
• Distrofias musculares
• Atrofia muscular por desuso
• Síndrome cerebeloso

Trofismo:

• Masa muscular
• Se usa cinta métrica
• La diferencia no debe ser mayor a 1 cm
• Referencias:
- Tercio medio de la pierna (más o menos en prominencia de gastrocnemios)
- En brazos se hace hacia el olecranon en tercio superior del antebrazo

Coordinación:

• Coordinación de movimientos
- Coordinación dinámica: movimientos rápidos del paciente
• Coordinación dedo – nariz: el medico pone un dedo frente al paciente y se le pide que toque la
punta del dedo y luego toque su propia nariz en varias repeticiones rápidamente
• Prueba dedo – dedo: el medico mueve el dedo y se le pide que haga un seguimiento de este y se
le pide que lo toque de cualquier forma
• Prueba de los trazos horizontales (raya de Babinski)
• Prueba talón – Rodilla
• Movimientos alternantes
- Coordinación estática: equilibrio
• Romberg: el medico se pone SIEMPRE frente al paciente (pendiente para que no se caiga), le
pedimos que se coloque firme en bipedestación, con pies juntos, y ojos cerrados, brazos juntos
al cuerpo y cierre los ojos. Se le pide que mantenga esta posición sin abrir los ojos. Es positivo si

102
 el paciente tiende a caerse y oscila. (SI TIENE UN DAÑO VESTIBULAR, SE VA HACIA EL LADO DEL
DAÑO; esto es un cuadro vertiginoso).
• Romberg sensibilizado: le pide que ponga un pie adelante del otro. Si no empeora es positivo. Si
empeora es ROMBERG LABERINTICO.

Movimientos anormales:

• Convulsiones → se pone de lado y hay que esperar

• Fasciculaciones → mioclonías pequeñas solo de fascículos musculares
• Mioclonías → cansancio o fatiga “vibración del parpado”
• Temblor
• Tics
• Espasmos
• Calambres
• Distonías

Marcha:

• Proteger al paciente para evitar que se caiga

• Atáxica
• Hemipléjica
• Parkinsoniana
• Espasticidad

103
CEREBELO

• Es denominada como el área silenciosa del encéfalo porque a veces los médicos se olvidan de evaluarlo.
• La excitación eléctrica de esta zona no provoca ninguna sensación, raramente movimientos motores.
• Vital para el control de actividades musculares rápidas y que requieren precisión.
• El daño de esta zona destruye los movimientos, pero no provoca parálisis muscular.
• Presenta una evidente conexión con el sistema motor.
• Tiene el lóbulo posterior (neocerebelo), el lóbulo floculonodular (equilibrio y núcleos vestibulares), y
vermis (integración de los mecanismos posturales subconscientes).
• Pesa 140 – 150g.
• En la base del cráneo, separado por un pliegue de duramadre llamado “la tienda del cerebelo”.
• Es el principal centro de la coordinación de la parte motora y obra automáticamente, sin voluntad ni
atención.
• Funciones:
- Mantenimiento del equilibrio
- Coordina contracciones musculares
- Contracción de los músculos apropiados en el momento preciso y con la fuerza requerida
- Integra las vías sensitivas y motoras
- Aprendizaje motor
- Fluencia del lenguaje
- Percepción visoespacial
• Filogenia:
- Vestíbulocerebelo (arquicerebelo): controla el equilibrio y los movimientos oculares (lóbulo
floculonodular).
- Espinocerebelo (paleocerebelo): controla el tono muscular, los músculos distales de las
extremidades y los dedos, la postura, la locomoción y la mirada (N. fasftigial – N. interpuesto
[formado por emboliforme y globoso]).
- Cerebrocerebelo (neocerebelo): planificación y ensayo mental de acciones motoras complejas.
(Movimientos finos) Valoración consciente de errores motores (N. dentado).
• Lesiones de un hemisferio producen efecto en el hemicuerpo ipsilateral.

Trastornos clínicos del cerebelo:

1. Dismetría: ejecución de movimientos sin medida en el tiempo ni en el espacio (brusquedad, rapidez,

amplitud, etc.).
2. Ataxia: incoordinación en los movimientos voluntarias como caminar o recoger objetos.
3. Disdiadococinesia (adiadococinesia): incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes.
4. Disartria: alteración en la articulación y pronunciación de sonidos y palabras.
5. Temblor de intención: temblor producido durante el movimiento principalmente de las manos (puede
darse por otras partes afectadas) que desaparece cuando estas están en reposo.
6. Nistagmus cerebeloso: es un temblor ocular que aparece cuando se intenta fijar la irada sobre un punto
en la periferia del campo visual (es horizontal en este caso).
7. Hipotonía.
➢ Lateropulsión: tendencia involuntaria a desviarse hacia un lado al caminar.
➢ Actitud antálgica o de miedo

104
Actitud cerebelosa:

1. Signo de Okada:
- Aumento de base de sustentación
- Hipotonía músculos vertebrales (cuerpo hacia adelante)
- Posición erguida alterada
- Desciende el centro de gravedad
- Oscilaciones laterales
- Actitud antiálgica: temor
- flexión lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación al opuesto
2. Hipotonía en niños

¿Semiológicamente qué evalúo?

• Coordinación dinámica: de movimientos.

- Coordinación dinámica: movimientos rápidos del paciente
❖ Prueba dedo – nariz: el medico pone un dedo frente al paciente y se le pide que toque la punta
del dedo y luego toque su propia nariz en varias repeticiones rápidamente.
❖ Prueba dedo – dedo: el medico va moviendo un dedo frente al paciente pidiéndole que haga un
seguimiento de este con los ojos, además, ocasionalmente se le pide que lo toque.
❖ Prueba de los trazos horizontales (raya horizontal de Babinski): se trazan sobre un papel dos
líneas verticales paralelas, separadas por una distancia de 10cm, se ordena al enfermo que trace
líneas horizontales que reúnan estas verticales → el cerebeloso trazará rayas que sobrepasan la
línea vertical derecha. El doctor Rivas menciona que el médico puede poner puntos en lugar de
rayas)
❖ Prueba talón – Rodilla: se le pide al paciente que toque primeramente su rodilla y
posteriormente su talón varias veces.
❖ Movimientos alternantes: aquí el médico puede pensar en otros movimientos como palmadas
alternantes entre las rodillas, etc.
- Coordinación estática: equilibrio.
❖ Romberg: el medico se pone SIEMPRE frente al paciente (pendiente para que no se caiga), le
pedimos que se coloque firme en bipedestación, con pies juntos, ojos cerrados y brazos juntos al
cuerpo. Se le pide que mantenga esta posición durante 30 segundos sin abrir los ojos → Es
positivo si el paciente tiende a caerse y oscila. → Es negativo si mantiene la posición, incluso es
normal presentar un LIGERO balanceo. Se dice que el paciente cerebeloso es Romberg negativo
porque, aunque oscila, el paciente presenta inestabilidad en cualquier forma de marcha y no
empeora con Romberg.
❖ Romberg sensibilizado (Marcha en tándem): se le estrecha más la base de sustentación
pidiéndole que ponga un pie adelante del otro (punta de un pie con el talón del otro). Si no
empeora su situación, se denomina Romberg cerebeloso. Si se va hacia un lado, se denomina
Romberg laberíntico (se da cuando el paciente presenta un daño vestibular, SE VA SIEMPRE
HACIA EL LADO DEL DAÑO; esto es un cuadro vertiginoso).
• Marcha cerebelosa:
- De ebrio o titubeante: base amplia, latero pulsión al lado afectado, brazos en abducción,
zigzagueante.
- Bilateral o incluso del vermis

105
 - Unilateral (poco común)

Ataxia:

• Alteración de la coordinación y el equilibrio que no son debidas al trastorno del sistema motor
voluntario.
• Dificultad para caminar sin ayuda, o para coger objetos, sin encontrarse una alteración de la fuerza o de
la sensibilidad.
• Origen: cerebeloso, sensitivo, lóbulo frontal, laberinto.
• Puede acompañarse de cambios de voz (disartria), vértigo o quejas visuales no específicas.

Ataxia sensitiva:

• Inicio: Romberg sensibilizado (poner un pie detrás de otro o sostén en un solo pie).
• Característica principal: la oclusión de los ojos aumenta el desequilibrio.
• Medio de suplencia: la visión.
• Ejercicios o procedimientos de Fournier:
- Paciente sentado, se pide que se levante. Se observa movimientos lentos y oscilaciones.
- Paciente camina en línea recta hacia adelante y luego hacia atrás con los ojos abiertos y luego
cerrados. De manera repentina se le pide que se detenga y se de vuelta. El atáxico no logrará
detenerse, presenta oscilaciones y tendencia a la caída.
- Se le pide al paciente que suba y baje las escaleras. Se observa velocidad reducida, dificultad y
posiblemente tome el pasamanos (busca una superficie de sustentación).

Ataxia cerebelosa:

• La visión no la puede reemplazar.

• No falla un sentido sino el órgano central que utiliza los datos que provienen de los sentidos.
• La alteración del equilibrio se manifiesta aun sin tener los ojos cerrados y poco empeora al cerrarlos.
• Romberg negativo

Ataxia laberíntica:

• Trastornos del equilibrio que no se acompañan de alteraciones de los movimientos elementales, sino
que consiste en:
- Titubeo
- Ensanchamiento de la base de sustentación
- Trastorno de la marcha
• El cierre de los ojos acentúa el desequilibrio, el paciente siempre tiende a caer hacia el mismo lado
(Romberg positivo laberíntico).
➢ El paciente laberíntico es el diagnostico diferencial frente al paciente cerebeloso.

Dismetría:

• Apreciación incorrecta de la distancia en los movimientos, actos muscules o de extensión de estos:

- Dedo – nariz
- Rodilla – talón
• Hipermetría

106
Adiadococinesia:

• Dificultad o imposibilidad para ejecutar movimientos alternativos rápidos opuestos (voluntarios):

aducción y pronación o palmoteo de manos

Sinergia:

• Contracción y relajación sincronizada y útil de diferentes músculos que contribuyen a un movimiento.

Asinergia:

• Falta de coordinación entre los distintos grupos de músculos que intervienen en la ejecución de un
determinado movimiento. Dificultad para realizar movimientos coordinados:
- Marcha
- Flexión del tronco

Disartria:

• Descoordinación motora en la que están comprometidos los músculos del lenguaje y se presenta una
dificultad para hablar.

Nistagmo:

• Movimientos oculares súbitos, involuntarios e incontrolables.

Síndromes cerebelosos:

• Clínicamente se caracteriza por:

- Ataxia
- Hipertonía
- Temblor cinético
- Disartria cerebelosa
- Trastornos oculomotores
• Dicho síndrome puede ser producido por lesión del cerebelo y por lesión de las vías cerebelosas.

• Dos agrupaciones sindromáticas:

- S. vermiano (arquicerebeloso) con alteración en la estática y marcha (vías aferentes). Alteración del
vermis. → Ataxia estática y cinética del tronco, marcha de ebrio, alteraciones de la palabra, temblor
en ejecución de movimientos, atonía, Nistagmus, poca dismetría en miembros.
- S. cerebeloso hemisférico (neocerebeloso) con alteraciones en la coordinación del movimiento (vías
eferentes). Alteraciones de hemisferios cerebelosos y núcleo dentado. → ataxia, hipotonía, poca
alteración del equilibrio, dismetría, asinergia, adiadococinesia, trastorno del habla, temblor cinético,
pérdida del control de movimientos (Maniobra de Stewart – Holmes).

Signo de Stewart – Holmes: o signo de la navaja. El paciente trata de flexionar su codo contra la resistencia que
el explorador ejerce en el antebrazo. El cerebeloso tiene falta de freno de los músculos antagonistas por lo que
incluso puede darse un golpe en la cara.

107
ESFERA MENTAL

Incluye:

1. Conciencia
2. Orientación
3. Habla y lenguaje
4. Memoria
5. Fondo de información
6. Introspección
7. Juicio
8. Pensamiento abstracto
9. Cálculo

Historia clínica:

1. Observar (inspeccionar al paciente): postura, marcha, como actúa, como se sienta

2. Tener en cuenta nivel cultural y académico del paciente
3. Siempre escucharlo primero
4. Hacer interrogatorio que confirme o corrija lo expuesto
5. Explicar qué tipo de interrogación se usará
6. Siempre acompañamiento familiar
7. Examen neurológico adecuado a las circunstancias
8. No es práctico hacer un examen exhaustivo en cada paciente
9. Por lo general:
- Pte. de pie: marcha, posición, equilibrio y fuerza
- Pte. sentado: cuello, tórax, fuerza, coordinación y reflejos
- Pte. acostado: pulsos periféricos, abdomen, signos meníngeos y sensibilidad

Exploración de Esfera mental

Consciencia

• Capacidad de percibir el yo, el entorno e integrarlo

• Depende de corteza, tallo cerebral y diencéfalo (quien soy, vigilia sueño e integración de ambos con los
ciclos de luz y oscuridad respectivamente)
• Grados de alteración de la conciencia:
- Alerta: normal, interactúa con el medio, responde el interrogatorio y consciente
- Confuso: no está seguro de qué pasa → desconectado, pero responde al llamado y estímulos
dolorosos suaves
- Somnoliento: desconectado, pero responde al estímulo táctil o doloroso
- Estupor superficial: desconectado, no responde al llamado, pero responde a estímulos táctiles y
doloroso
- Estupor profundo: desconectado, solo responde a estímulos dolorosos intensos
- Coma: no responde a nada
• A veces no es tan fácil, el paciente puede estar fluctuando en varios estados de conciencia diferentes
• Escala de Glasgow, clasifica pronostico y severidad del daño

108
Orientación

• Función únicamente cortical.

• Se evalúa en 3 momentos: tiempo, espacio y persona.
• En ese orden se alteran.
• Evalúa:
- Dias de la semana.
- Donde se encuentra.
- Nombre.

Habla y lenguaje:

• El habla: función subcortical, aparato fonatorio.

- Alteración: disartria (dificultad para hablar), disfonía, afonía.
• El lenguaje es una función cortical.
- Alteración produce afasia, que puede ser motora, sensitiva o mixta. Debe diferenciarse la sensitiva
del delirio.
- Dominancia cerebral: diestro, ambidiestro, zurdo. Valor topográfico → Alteraciones contralaterales.
• Evaluamos la lectura, escritura, nominación, repetición, prosodia, comprensión.
• Afasia motora: comprende lo que se dice, pero no es capaz de hablar (BROKA)
• Afasia sensitiva: no comprende, pero sí habla (Wernicke). Diferenciarlo de delirio, este sí es capaz de
comprender algunas órdenes.
• Afasia mixta: puede ser compromiso de las dos.
• Afasia nominal: incapacidad para denominar objetos comunes.
• Alexia: ausencia de comprensión lectora.
• Agrafia: ausencia de escritura.
• Evaluar el lenguaje:
- Diga los componentes de su ropa.
- Repetir frases sonoras: “para todo perro hay un garrote”.
- Darle ordenes verbales: escriba, lea, etc.

Memoria:

• Es la capacidad de recordad hechos pasados, pero también implica la capacidad para retener nueva
información.
• Se valora en las 3 escalas: memoria inmediata, a corto plazo y a largo plazo.
• Frase de Babcock: “la cosa más importante que un país necesita para ser rico y poderoso es la suplencia
de agua permanente y suficiente”.
• Hipomnesia: capacidad disminuida para recordar hechos del pasado. Se puede, pero es difícil.
• Amnesia: puede ser retrograda (no recuerda cosas antes del accidente), o anterógrada (no recuerda a
partir del accidente).
• ¿Cómo se valora?
- Se le da una serie de cosas: “perro, pelota, niño” se le pide que repita después de 5 o 15 minutos.
- Memoria reciente: con quien estuvo, en qué llego.
- Memoria a largo plazo: preguntar sobre su vida.

109
Fondo de información:

• Hacer preguntas de hechos históricos, actuales e importantes.

• Según nivel académico.
• Según experiencias vitales.

Introspección y juicio (criterio personal)

• Durante la entrevista.
• Se le pide que describa como reaccionaria a situaciones diversas.
• Qué haría usted en caso de…
• Interpretación de refranes populares.

Pensamiento abstracto:

• Se solicita descripción de objetos semejantes o conceptos abstractos.

• Mencione objetos que poseen unos mismos atributos: ej. Animales cuadrúpedos, “¿En qué se parece
una regla y un reloj?”
• Rio – Mar.

Cálculo:

• Cálculos básicos.
• Según estado cultural, edad.
• “100 – 7, 20 – 3, 10 + 2”
• Hay personas que entienden mejor con ejemplos: “si tengo 100 huevos y se me pierden 7…”.

Nivel de atención:

• Estado vigilia.
• Se valora cuando se llama al paciente y responde, te sigue con la mirada, cuando se prende la luz y el
paciente hace contacto.
• Hiperprosexia: alteración de la atención, que se caracteriza por un estado de alerta e interés excesivo
ante cualquier estímulo, que incapacita para inadvertir los estímulos que no interesan y atender
selectivamente a lo que se quiere atender.
• Hipoprosexia: atención disminuida, el paciente se desconecta, no responde las órdenes.

110
REFLEJOS

• Respuesta Motora involuntaria desencadenada por un estímulo sensorial específico.

• Arco reflejo:
- Receptor sensitivo
- Vías o neuronas aferentes
- Centro integrador: medula, tallo cerebral, cerebro
- Vías o neuronas eferentes
- Órgano efector (músculo, glándulas)
• Se exploran con martillos adecuados.
• Se percute “golpea” el tendón después de haber dispuesto el miembro en forma adecuada para que el
fenómeno sea más patente. La percusión se realiza en puntos simétricos. Se realiza estímulo táctil en el
órgano efector.

¿Cuáles?

• Cutáneos o superficiales (en mucosas o piel)

REFLEJO Vía aferente Centro Vía eferente Estímulo Respuesta

integrador
Corneano V par Protuberancia VII par Tocar cornea Contracción
con una mota músculo
de algodón orbicular de
los ojos
Nauseoso IX par Protuberancia X par Estimula Elevación del
pared paladar y
posterior de contracción
la faringe con de músculos
bajalenguas faríngeos
Cutáneo Nervios T7, T8 y T9 Nervios Frote rápido Movimiento
abdominal intercostales intercostales o rasguño del ombligo
Superior superficial hacia el lado
Cutáneo T10 y T11 desde la estimulado
abdominal periferia al
inferior centro del
abdomen
Cremastérico Nervio T12, L1 y L2 Nervio Se estimula Elevación del
femoral femoral piel de la escroto y
parte testículo del
superomedial lado
del muslo estimulado
Plantar Nervio tibial L4, L5, S1 y S2 Nervio tibial Estimula Flexión
parte lateral plantar de
del pie desde todos los
tobillo hasta dedos del pie
empeine y
cruzar hacia
cara medial

111
 • Profundos o tendinosos (músculos o tendones):
- Mango entre pulgar e índice
- Dejar girar como péndulo
- Región por evaluar: músculos relajados, posición neutral y ángulo de 90 grados
- Estimulo: brusco estiramiento del musculo al golpear el tendón cerca de su inserción
- Respuesta: rápido movimiento del segmento corporal accionado por el musculo

GRADO RESPUESTA
0 Reflejo ausente: no se palpa contracción
muscular
+/++++ Lento o disminuido: reflejo presente que solo
se aprecia por palpación de la contracción
muscular
++/++++ Respuesta activa o esperada: desplazamiento
de la parte accionada por el musculo
+++/++++ Más brusco de lo esperado: reflejo hiperactivo
++++/++++ Marcadamente hiperactivo, brusco y con
clonus

-Clonus: no hay agotamiento del relejo por más que se estimule. Oscilación rítmica, 5 – 8 ciclos /
minuto.
- Hiporreflexia: disminución de las respuestas reflejas.
- Arreflexia: ausencia de respuestas reflejas.
- Hiperreflexia: es una respuesta anómala y exagerada ante un estimulo reflejo.
➢ Preclamsia: trastorno hipertensivo en el embarazo, puede haber una hiperreflexia.
➢ Adultos mayores: pueden tener hiporreflexia de forma fisiológica.

REFLEJO Vía aferente / Centro integrador Estímulo Respuesta

Vía eferente
Maseterino V par Protuberancia Percutir sobre la Contracción
mandíbula clónica del
inferior, con la maxilar, inferior
boca con elevación
pasivamente ligera del
abierta maxilar
Bicipital Musculocutáneo C5 – C6 Percutir el Contracción del
tendón bicipital bíceps. Flexión y
elevación del
antebrazo con
pronación
Braquiorradial Radial C5 – C6 Percutir la Contracción del
o estilorradial apófisis supinador largo.
estiloides del Flexión y
radio supinación del
antebrazo

112
Reflejo cubito Mediano C7 – C8 Percutir la Contracción del
pronador apófisis flexor ulnar del
estiloides del carpo. Flexión y
cubito pronación del
antebrazo
Tricipital Radial C7 – C8 Percutir el Contracción del
tendón tricipital tríceps.
braquial Extensión del
antebrazo
Rotuliano Nervio femoral L2, L3 y L4 Percutir el Contracción del
tendón del cuádriceps.
cuádriceps Extensión de
pierna sobre el
muslo
Aquiliano Nervio tibial S1 y S2 Percutir el Contracción de
tendón de músculos de la
Aquiles pantorrilla.
Extensión del pie
(flexión plantar)

• Anormales o patológicos (primitivos)

REFLEJO PERIODO HALLAZGOS

Agarre palmar Desde el nacimiento y Con fuerza agarra dedo del
desaparece a los 3 meses examinador
Agarre plantar Desde el nacimiento hasta los Dedos del pie se doblan hacia
8 meses abajo
Moro Desde el nacimiento, El medico sostiene al bebé en
(sobresalto) disminuye entre los 3 y 4 una flexión de 30° aprox. Y se
meses y desaparece a los 6 “suelta” evitando que se
meses de vida golpee. Brazos se aducen en
movimiento de brazo, para
luego relajarse y flexionarse.
Los dedos se abren en
abanico hacia afuera y el
pulgar e índice forman una C
Colocación o Desde el 4° día de vida, Flexión de cadera y rodilla y
posicionamiento desaparece de manera levanta el pie para ponerlo
variable encima de la mesa
Pasos o marcha automática Entre el nacimiento y los 2 Flexión y extensión alternante
meses de las piernas. Simula
caminar
Tónico cervical, esgrima, Disminuye a los 3 – 4 meses y Al girar la cabeza a un lado, se
espadachín o Magnus y Klein desaparece a los 6 meses de extienden brazo y pierna del
vida mismo lado y se flexionan los
contralaterales

113
 Babinski Desde el nacimiento hasta el Al estimular la planta, hace
sexto mes, máximo el mes 12 flexión del dedo 1 y abre en
abanico los otros

Signos clínicos de lesión de motoneuronas:

MOTONEURONA SUPERIOR MOTONEURONA SUPERIOR

Espasticidad muscular, posibles contracturas Flacidez muscular
Disminución de la fuerza. Atrofia muscular Pérdida de la fuerza y tono muscular. Atrofia
escasa o ausente muscular
Reflejos profundos y abdominales Reflejos profundos, plantares y abdominales
hiperactivos débiles.
Ausencia de fasciculaciones Fasciculaciones
Alteraciones por encima del nivel del tallo Cambios en el musculo inervado,
cerebral, afectaran el hemicuerpo normalmente el mismo lado de la lesión
contralateral
Parálisis de la porción inferior de la cara, en Parálisis de Bell, en caso de que la cara esté
caso de estar afectada afectada

Otros reflejos de posible importancia:

Reflejo Periodo Hallazgo

Nucocefálico El pte cierra los ojos en
decúbito supino, el médico
voltea bruscamente los
hombros de éste y su cabeza
gira
Signo de los acortadores Pellizco en el dorso del pte y
éste hace una flexión, puede
acompañarse de evacuación
vesical
Signo de los alargadores Estimulación en miembro
inferior, da una extensión de
los músculos de la extremidad
Succión Desaparece a los 3 – 4 meses Se estimula la comisura labial
y el paciente hace
movimientos de succión
Perioral táctil o de búsqueda Estimulación de una mejilla y
el pte gira la cabeza hacia el
lado del estímulo abriendo la
boca
Palmo-mentoniano Contracción del mentón
cuando se estimula la palma
de la mano

114
 Glabelar Existente durante todos los Percutir la glabela y observar
periodos de vida cierre de los ojos. Debe
desaparecer después de más
o menos 3 golpecitos
Hoffman Al hacer flexión forzada de la
tercer falange distal, el hallux
hace aducción y los otros
dedos se flexionan

En resumen:

1. Comprobar reflejos cutáneos abdominales.

2. Revisar reflejos cremastéricos en pacientes hombres.
3. Explorar reflejos tendinosos o profundos, su simetría y grados: bicipital, radial, tricipital, rotuliano,
Aquileo.
4. Comprobar el reflejo plantar.
5. Explorar clonus en el tobillo.

115
PARES CRANEALES, I, III, IV y VI

Anamnesis:

• Enfocado al par que esté consultando

Métodos exploratorios: inspección, palpación, pruebas diagnósticas y un examen clínico general

• Los pares craneales son troncos nerviosos que no forman plexos.

• Tienen un trayecto intracraneal por las meninges, salen por los forámenes.
• Células bipolares o manchas amarillas. En la parte superior de la pirámide nasal, pero ésta es la parte
inferior del bulbo olfatorio.
• El cuarto par es el que mayor recorrido intracraneal tiene.
• El sexto par va desde atrás, naciendo en el bulbo protuberancial.

Nervio olfatorio:

• Siempre tiene que ser bilateral

• Verificar la permeabilidad de ambas fosas nasales
• Su función es percibir olores
• Tiene una función de activación de otros sistemas neuronales, origen a respuestas emocionales y
patrones conductuales, reflejos independientes y autónomos. P. ej: salivación y secreción de jugos
gástricos al sentir un olor delicioso.

III, IV y VI par:

• Tercer par inerva 5 músculos de los siete del globo ocular, tiene funciones motoras tanto somáticas
como viscerales (tamaño de pupila).
• El cuarto par solo tiene actividad motor somática.
• El sexto par solo tiene actividad motor somática.

Equipos y elementos:

• Aromas como café, un vial o loción.

• Oftalmoscopio o linterna.
• Una punta no afilada o el dedo.

OLFATO:

Anamnesis:

• Consulta por anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia o fantosmia.

• Crisis uncinadas, son convulsiones que se generan a partir de un olor fétido (o por otras causas, pero no
nos interesa hoy) puede haber masticación de la lengua y pérdida total de la conciencia.

Antecedentes:

• Infecciones (sinusitis).
• Cirugías estéticas de pirámide nasal.
• exposición continua a medios ambientes contaminados.

116
 • Migraña y consumo de cocaína (hiperosmia).
• Traumas craneoencefálicos: lesiones en el tracto olfatorio que conllevan a hiposmia o anosmia.
• Pólipos nasales (hiposmia).
• Tumores del lóbulo frontal y/o meningiomas (anosmia).

Exploración:

1. Se evalúa si hay dudas de capacidad de discriminar olores.

2. Se dispone de dos o tres aromas.
3. Siempre hacerlo bilateral y evaluar la permeabilidad nasal.
4. El paciente con los ojos cerrados debe saber qué olores son sin verlos antes.

NERVIO OCULOMOTOR:

Anamnesis:

Antecedentes personales y familiares:

• Infección frecuente como la neurolúes.

• Traumas craneoencefálicos.
• Estrabismo.
• Lesión del lóbulo frontal.

Exploración:

• Inspección de parpados y ojo.

• Parálisis del tercer par produce estrabismo externo y ptosis palpebral que es fácil de apreciar cuando es
completa y por lo general es unilateral.
• Las pupilas deben ser redondas, simétricas, regulares y de posición central. Su diámetro oscila entre 3 a
4 mm (luminosidad normal). En ancianos disminuye a 3mm y en niños a 2mm y estos últimos son menos
reactivos a estímulos luminosos.
• Miosis: diámetro pupilar de 2mm, por senectud, neuro sífilis, intoxicación por opiáceos y lesiones del
tronco encefálico.
• Midriasis: diámetro pupilar mayor a 5mm. Si es bilateral puede ser por coma profundo y periodo
preagónico. Si es unilateral puede ser por un hematoma subdural.
• Anisocoria: pupilas de diferente tamaño. Normal de 1mm entre pupilas y anormal de 2 a 4mm. Se
denomina utilizando como referente el lado midriático (por ejemplo: anisocoria de midriasis izquierda).
• Discoria: deformación o irregularidad en el contorno pupilar. Puede ser por neuro sífilis o cirugías
posteriores de retina.

Reflejos:

1. Fotomotor directo: se le pide al paciente que se coloque la mano en la nariz para evitar que el haz de luz
pase de un ojo a otro, se le aplica la fuente de luz a un ojo esperando miosis del ojo que recibe el rayo
de luz. Aferente es el N. óptico, centro integrador en el pretectal del mesencéfalo y bajan por el N.
oculomotor.
2. Consensual o consensuado: cuando se hace el reflejo fotomotor se genera una contracción en el ojo que
no recibe el rayo de luz, teniendo así una miosis en ambos músculos iridociliares.

117
 ➢ Si no hay miosis en el ojo que se ilumina, el daño es del tercer par contralateral. Si no hay miosis en
ninguno de los dos ojos, el daño es del segundo par.
3. Acomodación: consiste en mirar a lo lejos (pupila se dilata, midriasis) mirando cerca se hace una miosis.

MOVIMIENTOS OCULARES:

Exploración:

• Primero se hace exploración por separado de cada ojo para apreciar la acción de los diferentes
músculos. Persiga el movimiento del dedo del medico
• Luego se evalúan en conjunto para ver si hay un desplazamiento mayor en un ojo que en otro, si hay
diplopía o si hay trastorno de los movimientos conjugados. Determinar estrabismo, visión doble u otros,
tener en cuenta:
- La distancia entre la imagen verdadera (ojo sano) y la imagen falsa (ojo con musculo parético)
aumenta en la dirección que está el musculo parético. Por ejemplo: hay diplopía cuando se desplaza
el globo ocular hacia la izquierda, lo cual indicaría que el musculo parético es el recto externo
izquierdo o el recto interno derecho.
- Al ocluir un ojo, si mejora, el ojo dañado es el que está destapado.

Parálisis:

• Ptosis palpebral: por compromiso del elevador del parpado superior.

• Globo ocular desviado hacia afuera es traccionado por el recto externo.
• Pupila dilatada, problema del tercer par craneal.
• Reflejo fotomotor y acomodación están abolidos.
• Reflejo consensual presente al estimular ojo afectado y abolido al estimular el ojo sano.
• Compromiso el cuarto par: el ojo afectado se dirige hacia afuera y hacia arriba, por lo tanto, el ojo no
puede dirigirse hacia abajo y adentro (se le dificulta bajar escalas). Mueve la barbilla hacia el hombro del
lado afectado.
• Parálisis del sexto par: el ojo desviado hacia adentro al traccionar por el musculo recto inferior que
depende del tercer par.

118
PAR CRANEAL II (OFTALMICO)

• Los ojos se forman durante las primeras 8 semanas de gestación.

• Su función es sensitiva y se evalúa con:
- Agudeza visual
- Campos visuales
- Visión cromática
- Fondo de ojo
• La retina se constituye como la red sensorial del ojo
• Transforma impulsos lumínicos en impulsos eléctricos
• Estos se transmiten por el nervio óptico y el tracto óptico hacia las áreas de percepción consciente de la
corteza cerebral en donde son interpretados
• Síntomas:
- Presbicia: alteración en la flexibilidad del cristalino
- Pérdida de visión (cuadrantanopsias, hemianopsias, anopsias, escotomas)
- Indagar si afecta la visión cercana o visión lejana, si es unilateral o bilateral, si se corrige con el uso
de lentes, si es central o periférica, si es permanente u ocasionada.
- Niños: incapacidad para alcanzar objetos pequeños, necesidad de acercarse mucho para
examinarlos. Deficiente progreso escolar que no se corresponde con la capacidad intelectual
- Adultos mayores: reducción en la visión central, empleo de luces amortiguadas para mejorar la
agudeza visual
• Uso de lentes
• Antecedentes de patologías crónicas que pueden afectar la visión: diabetes, hipertensión arterial o
glaucoma
• Antecedentes familiares: retinoblastoma, ceguera, glaucoma…
• Carta de Snellen o de “la E”
- Los optotipos son las letras que se encuentran en el cartel
- Si no puede ver los optotipos se le pregunta para donde están las paticas de la E
• Carta de Rosenbaum o de Jaeger para evaluar la visión cercana. No está pegada a la pared
• Parche ocular, gasa o tarjeta opaca
• Oftalmoscopio:
- Lente de distinta ampliación se emplean para enfocar estructuras haciendo converger o divergir la
luz

APERTURA UTILIDAD
Apertura pequeña Pupilas pequeñas
Verde o anerita (filtro para rojo) Estructuras o alteraciones vasculares
Azul Resaltar las erosiones o ulceras corneales
teñidas con fluoresceína
Hendidura Determinación de profundidad de las lesiones
Retículo Estimación del tamaño de las lesiones

- El indicador muestra la potencia de lente: la numeración va de -20 a +40 y corresponde a la potencia

de magnificación de la lente en dioptrías

119
 - Dioptría: unidad de potencia de las lentes cuya distancia focal es de 1m. Esta unidad de medida
expresa además el grado de defecto visual de un ojo en dioptría 1.
- Valores negativos: lentes divergentes o negativas.
- Valores positivos: lentes convergentes o positivas.
- El sistema de lentes compensa los defectos refractarios, miopía o hipermetropía tanto del
examinador como del paciente

Agudeza visual:

• Capacidad para distinguir pequeños detalles que constituye como medida de la visión central
• El recién nacido es miope, su agudeza visual es de 20/200. Al nacer, la visión periférica está totalmente
desarrollada, la visión central se va desarrollando posteriormente
• La agudeza 20/20 se logra a los 6 años de vida
• Se usa la tabla de Snellen (distancia de 6m) o de Rosenbaum (o Jaeger, para cercanía)

• Visión de cercanía también se puede hacer con una lectura

• La exploración se realiza con cada ojo por separado, primero sin lentes y luego con lentes si es el caso
• Distancia: visión lejana a 6 metros o 20 pies o visión cercana a 30cm
• Se expresa en forma de fraccionario “20/20”
• Numerador: distancia a la cual está ubicado el paciente
• Denominador: distancia a la que un paciente con visón normal sería capaz de leer las letras
correspondientes
• Se toma la línea más pequeña a la que el paciente sea capaz de leer sin error en su totalidad. Si es capaz
de leer algunas letras de la línea completa más el número de letras de la siguiente.
• Ceguera legal: visión 20/200
• En caso de que alguien no identifique optotipos:
- Visión cuenta dedos a medio, uno, dos o tres metros
- Visión de bultos o movimiento de manos
- Visión de luz
• Agujero estenopeico: corrección de defectos refractivos

120
Campos visuales:

• Prueba de confrontación: paciente y examinador se ubican a 1m de distancia

• Una imagen puede pervivirse en ambos hemisferios cerebrales, incluso con un ojo ocluido, siempre que
la imagen incida en el hemisferio nasal de la retina, debido a las fibras que se decusan a nivel del
quiasma óptico.

Alteraciones en los campos visuales:

• Ceguera total: amaurosis

• Defectos de un ojo: visión tubular, escotoma, defecto altitudinal
• Defectos en ambos ojos: hemianopsias heterónimas bitemporales o binasales, hemianopsia homónima,
cuadrantanopsia homónima

Visión cromática:

• No es rutinaria, se da en un caso particular.

• Daltonismo: incapacidad para ver algunos colores de forma normal. El tipo más común es la incapacidad
de diferenciar entre rojo y verde.
• Acromatopsia: forma más severa de daltonismo, prácticamente se ve en escala de grises
• Deuteranopía: carencia a la sensibilidad visual para color verde.
• Protanopia: carencia a la sensibilidad visual para color rojo.

121
 • Tritanopia: carencia a la sensibilidad visual para color azul.
• Se mide con la prueba de Ishihara

➢ A los 8 meses la visión se ha desarrollado lo suficiente y el niño es capaz de distinguir colores

Fondoscopía (fondo de ojo):

• Identificamos:
- Fóvea
- Nervio óptico
- Retina
- Disco óptico: tiene una excavación fisiológica que es normal hasta el 30%, si es mayor puede ser algo
patológico como una atrofia del nervio óptico
- Las vénulas son más grandes que las arterias en una relación 2/3 o 3/5
- Recordar la dirección en cuadrantes de los vasos
• Se ingresa de manera tangencial en un ángulo
• Se gradúa de acuerdo con las dioptrías
• El hipermétrope corrige con los positivos
• El miope se corrige con los negativos
• Papiledema: por aumento de la PIC o PIO. En pacientes hipertensos (crisis hipertensiva). El aumento en
la presión intracraneana se da por traumatismos, tumor, meningitis, encefalitis, neuritis óptica,
encefalopatía hipertensiva, obstrucción del seno cavernoso, etc. El borde del disco óptico es casi
inexistente, el disco óptico aumenta mucho de tamaño y se difumina su terminación.
• Retinopatía diabética: micro aneurismas, microhemorragias, exudados duros, exudados blandos
(algodonosos). En la retinopatía diabética proliferativa se observa neovascularización, inexistente en la
de base.
• Toxoplasmosis: puede verse retinopatía con cicatrices.

122
PARES CRANEALES V Y VII

➢ La parálisis central no tiene relación con parálisis de la frente.

➢ La parálisis periférica afecta el movimiento de toda la hemicara, además acompañada con disgeusia.

➢ Neuralgia del trigémino, tienen muchas causas y generan un dolor tipo punzante y urente que es
insoportable
➢ Parálisis de Bell: reacción después de una infección que se hace manifiesta tras el daño del nervio desde
la periferia.
• Fenómeno de Bell: el ojo no cierra el parpado y se desplaza hacia arriba.
• Síndrome de Ramsay Hunt: lesión tipo vesícula debida a infección por el virus del Herpes Zoster.

TRIGÉMINO:

• El trigémino presenta tres ramas principales:

- Nervio oftálmico
- Nervio maxilar
- Nervio mandibular

123
Exploración semiológica:

• Sensitivo: sensibilidad de la piel y de mucosas (como la boca, la córnea y las narinas)

- Tacto superficial en ambos lados de la cara
- Sensibilidad profunda en caso de estar alterada la superficial (térmica, por ejemplo)
- Sensibilidad de la mucosa bucal
• Hay que recordar que el trigémino inerva los músculos masticatorios (temporal, maseteros y
pterigoideos):
- Atrofias musculares
- Desviación lateral de la mandíbula (el pterigoideo externo del lado sano tracciona)
- Inmovilidad
- Movimientos anormales
- Fasciculaciones
- Tono muscular
- Fíjese en el lado de la cara
- ¿Se aprecia atrofia del musculo temporal?
- Pida al paciente que apriete los dientes
- Palpe los músculos masetero y temporal
- Pida al paciente que abra la boca contra resistencia
- Ejerza resistencia a la apertura de la boca con la mano colocada bajo la barbilla
• Además, da el reflejo estornutatorio, coreano y maseterino

REFLEJO Vía aferente Centro Vía eferente Estímulo Respuesta

integrador
Corneano V par Protuberancia VII par Tocar cornea Contracción
con una mota músculo
de algodón orbicular de
los ojos
Maseterino V par Protuberancia V par Percutir Contracción
sobre la clónica del
mandíbula maxilar,
inferior, con inferior con
la boca elevación
pasivamente ligera del
abierta maxilar
Estornutatorio V par Protuberancia VII par Excitación de Estornudo
la fosa nasal acompañado
de lagrimeo

FACIAL:

• Trayecto por el temporal

• Tiene una rama superior o temporofacial:
- Temporal
- Cigomático
- Bucal superior

124
• Tiene una rama inferior o cervicofacial:
- Bucal inferior
- Marginal de la mandíbula
- Cervical
• Tiene funciones sensoriales:
- Inerva 2/3 anteriores de la lengua
- Inerva el musculo del estribo, encargado de detener las vibraciones del estribo atenuando los ruidos
recurrentes o fuertes
➢ Hiperacusia: por denervación del musculo estapedial el cual estabiliza el estribo.
• Inerva los músculos de expresión facial y parpadeo.
• Inerva las glándulas lacrimales por el parasimpático.
• Observe:
- Simetría de la cara
- Pliegues nasolabiales y las arrugas de la frente
- Identifique los movimientos espontáneos como la sonrisa y el pestañeo
- Movimientos activos
- Muestre los dientes
- Silbe
- Infle los cachetes
- Cierre los ojos apretándolos, valorando movimiento y fuerza (activo y contra resistencia)
- Mirar hacia arriba
• El gusto se evalúa en situaciones específicas. Se estimula con una torunda de algodón con agua azucara
o con solución salina (siempre con dos sustancias diferentes).

125
VIII PAR CRANEAL: vestibulococlear o estatoacústico.

• Aferencias en receptores de los conductos semicirculares del sáculo y el utrículo cuyos núcleos a su vez
se encuentran en el tronco encefálico y el piso del IV ventrículo. Todo lo anterior se encuentra en intima
conexión con el cerebelo.
• Eferencias están en el tracto vestíbulo-espinal a nivel medular.

Motivos de consulta:

• Sensación de mareo súbita y paroxística.

• Hipoacusia (neurosensorial / de conducción).
• Acufenos “pitos o zumbidos”.
• Alteraciones en la marcha.
• Nistagmo.

Materiales:

• Reloj que haga tic-tac

• Diapasón:
- De 512 o 1024 Hz.
- El numero de la frecuencia está grabado usualmente en el instrumento.
- Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeando su porción final contra su mano.
- Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibración.
• Una audiología es la que da realmente el diagnostico. Hay pacientes que quieren un beneficio
económico y finge algunos signos y síntomas.

Evaluación / voz cuchicheada

• Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al
otro oído que quiere explorar.
• Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
• Repita la prueba en el otro oído.
• Sonidos de baja frecuencias.
• Usar también el reloj en caso de no querer usar la voz o de no ser posible.
• Sugiere alteración de sonidos de baja frecuencia.

Prueba de Weber:

• Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo.

• Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos. Pregúntele si lo siente más
intenso en un oído que en otro.
• En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos oídos, no hay lateralización del sonido.
• Si se tiene más intenso o solo se oyen en uno de os oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia el
lado donde aumenta su intensidad.
• Cuando el aparato de transmisión está afectado, la percepción ósea aumenta y la misma es más intensa
en el lado enfermo y cuando está afectado el nervio, la percepción es más intensa, o solo ocurre en el
lado sano.

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 • Detectar sordera neurosensorial.

Prueba de Rinne:

• Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando
• Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). Al avisar,
traslade el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo
• Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración. Normalmente debe oírse de nuevo la vibración
cuando el diapasón se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conducción aérea es mayor
que la ósea (CA>CO), llamado Rinne positivo.

Prueba de Schwabach:

• Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo el cual es sujeto
percibe el sonido
• El promedio es de 15 – 18 segundos
• Si dura menos se dice que está acortada, si dura más se dice que está alargada
• Comparar con el médico

Vértigo:

• Subjetivo: el cuerpo gira sobre su eje

• Objetivo: el entorno gira alrededor
• Nauseas, emesis, diaforesis, palidez
• Periférico o laberíntico, más marcado, más prevalente en jóvenes
• Central, más leve, prevalente en ancianos
• La intensidad depende de la etiología

Nistagmos:

• Oscilaciones rítmicas de los globos oculares

• Verticales (compromiso de la corteza) y horizontales (vestibular, el nervio hacia la fase rápida)
• Regulares e irregulares
• Normal o patológico
• Espontáneo o provocado
• Nistagmos de posición:
- El nistagmo no aparece de inmediato, sino que después de 15 a 20 segundos, este es el vértigo
postural paroxístico benigno
- El nistagmo aparece de inmediato tan pronto como el paciente rota la cabeza; no se acompaña de
vértigo y no se agota; su causa es una lesión central situada en el piso del 4to ventrículo donde se
hallan los núcleos vestibulares
• Maniobra de Dix - Hallpike: trata de estimular los canales semicirculares para buscar hacia donde está el
lado afectado. También los usan como ejercicios vesiculares que permiten la liberación y circulación de
la endolinfa.

Romberg vestibular:

• Paciente que en posición erguida junte ambos pies y cierre los ojos

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 • Se observará una dificultad para mantener el equilibrio mientras el paciente se lateraliza hacia el lado
afectado

Estimulación calórica:

• Irrigar el oído medio con 10 a 20cc de agua (fría o caliente).

• El agua fría hace que el nistagmo horizontal rápido de a mayor velocidad o más evidente.

Marcha ciega / estrella de Babinski:

• Vendar los ojos del paciente.

• 10 adelante y 10 pasos atrás de forma continua.
• El paciente pierde la capacidad de quedarse en un mismo sitio dirigiéndose hacia el lado afectado.

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PARES CRANEALES IX – XII

IX PARA CREANEAL: glosofaringeo

• Tiene una función motora en la faringe en la primera fase de la deglución. Motor para el musculo
estilofaríngeo.
• Una función sensitiva en la faringe, amígdala palatina, trompa de Eustaquio y el oído medio. Además, da
el gusto en el tercio posterior de la lengua.
• Una función vegetativa y parasimpática porque da respuesta a la presión arterial del cuerpo y seno
carotídeo a través de barorreceptores y quimiorreceptores, además, inerva la parótida influyendo la
secreción de saliva.
• Origen:
- Núcleo motor principal: ambiguo: estilofaríngeo, faringe y velo del paladar.
- Núcleo parasimpático: fibras ganglionares se dirigen al ganglio ótico – parótida.
- Núcleo sensitivo: forma parte del tracto solitario motor.
• Se explora con la deglución y ascenso del paladar, además teniendo en cuenta el reflejo faríngeo.
- Gusto
- Reflejo nauseoso
- Secreción de la parótida
- Se le pide al paciente que abra la boca, se busca una simetría, que la úvula esté centrada, velo del
paladar en sin desviación, etc.
- Se unta un copito con una sustancia ya sea dulce, amarga, salada, etc. y se le pide que NO HABLE
pero que le indique ya sea con gestos o al terminar (algunos médicos incluso usan una paletas con
los sabores escritos) qué tipo de sabor sintió.
- Se le pide al paciente que trague agua mientras el medico observa o palpa en cuello.
- Se le pide al paciente que diga “AAAAA” se usa un bajalenguas para observar el movimiento de la
úvula y del velo del paladar
➢ Recordar que el reflejo del nauseoso se da por la aferencia del IX y la eferencia del X. El no tenerlo no
quiere indicar que sea normal. Se toca con el baja lenguas o con el copito suavemente sobre uno de los
pilares palatinos y se observa la reacción.
• Ageusia: imposibilidad para percibir sabores.
• Hipogeusia: percepción disminuida de los sabores.
• Parageusia: también denominado disgeusia, se refiere a una anomalía en la percepción del gusto,
generalmente como un sabor feo o amargo.
• Parálisis del IX par: genera dificultad en la deglución de líquidos y algunos sólidos, además de un
trastorno del gusto. Se presenta el signo de la cortina de Vernet donde se observa un desnivel porque
no desciende la mitad ipsilateral al lado afectado.
• También se pueden producir dolores por tos, deglución y movimientos que se irradian por todo el
trayecto del nervio.

X PAR CRANEAL: vago

• Motor en el paladar, faringe y laringe donde ayuda en los reflejos de la tos y el vómito.
• Sensitivo y parasimpático en la frecuencia cardíaca y respiratoria, además de ayudar al aumento del
flujo sanguíneo.
• Se explora con la deglución y ascenso del paladar, además teniendo en cuenta el reflejo faríngeo.

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 • Además, se evalúa la voz, el habla, la deglución y movilidad faríngea.
• Se escucha la voz del paciente, si es ronca puede indicar parálisis en las cuerdas vocales, o si es nasal
puede indicar parálisis en el paladar.
• Si tiene dificultad para deglutir puede indicar debilidad faríngea o palatina. Normalmente la desviación
de la úvula es debido a una incapacidad del diez por mantener el tono muscular.
• Origen:
- Núcleo sensitivo: núcleo del tracto solitario.
- Núcleo parasimpático: núcleo motor dorsal del vago.
- Núcleo motor principal: núcleo ambiguo.
• Contenido:
- Nervio auricular: conducto auditivo externo y membrana timpánica.
- Nervio faríngeo: constrictor medio e inferior de la faringe y velo del paladar.
- Nervio laríngeo superior: cricotiroideo y cuerdas vocales.
- Nervio laríngeo inferior o recurrente: músculos de la laringe.
- Porción toracoabdominal: genera ramas para los órganos y vísceras, formando los plexos cardíacos,
pulmonar y por último el plexo solar.
• Recordar que todos estos pares se observan en conjunto, desde que el paciente entra se observa la voz,
mientras que se hace el examen del nueve al mismo tiempo se observa el X con la inspección de
estructuras en bocales, etc.

XI PAR CRANEAL: accesorio

• Tiene una función motora en el esternocleidomastoideo y el trapecio.

• Se evalúa el movimiento y fuerza del hombro y del cuello.
• Revisión: posterior al trapecio, comparar si hay atrofia o fasciculación
• Origen:
- Motor porción bulbar: núcleo ambiguo. Terminación real → músculo del paladar excepto el
periestafilino (inervado por V), músculos de la faringe.
- Motor porción medular: núcleo espinal: asta anterior de los primeros 5 segmentos cervicales,
terminación en esternocleidomastoideo y trapecio
• Evaluación:
- Anterior: se le pide que mueva la cabeza como si estuviera negando y se le hace fuerza contra
resistencia para evaluar el esternocleidomastoideo.
- Posterior: se le pide al paciente que suba los hombros mientras que el medico hace fuerza contra
resistencia, se hace antes y después de subir los hombros.

XII PAR CRANEAL: hipogloso

• Función motora de todos los músculos de la lengua a excepción del palatogloso (inervado por X).
• Se evalúa la voz (fonación), el habla, la deglución y movilidad faríngea además de la simetría,
movimiento y posición de la lengua. Se debe palpar la lengua y observar que no esté atrofiada o haga
fasciculaciones. Se le pide que realice TODOS los movimientos con la lengua que sean posibles.
• Su origen real es en cuarto ventrículo del triángulo bulbar.

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Músculo Función
Geniogloso Enrolla la lengua
Estilogloso Dirige la lengua arriba y atrás, aplicándola fuerte sobre el velo del paladar
Hiogloso Desciende la lengua al mismo tiempo que la comprime lateralmente
Palatogloso Dirige la lengua arriba y atrás – INERVADO POR X PAR
Faringogloso Dirige la lengua arriba y atrás
Amigdalogloso Dirige la base de la lengua hacia y contra el velo del paladar
Lingual superior Eleva la punta de la lengua y al mismo tiempo la dirige hacia atrás
Lingual inferior Dirige la punta de la lengua hacia abajo y hacia atrás para acortar la lengua
Transverso de Redondea la lengua acercando sus bordes y proyecta la punta hacia afuera de la
la lengua cavidad oral

• Inspección:
- Pedirle que abra la boca sin protruir la lengua
- Textura
- Simetría
- Fasciculación
- Tamaño
- Forma
- Pedirle que protruya la lengua y observar lo mismo.
- Fuerza muscular de la lengua presionándola sobre sus mejillas mientras el medico hace resistencia.
- Se le pide que pronuncie L – R – T pues así se observan todos los movimientos de la lengua.
• Parálisis unilateral de la lengua:
- Al protruir la lengua se desvía al lado sano
- Atrofia unilateral del lado de la lesión
- Limitación para los movimientos del lado comprometido
- Disartria
- Fasciculaciones
• Parálisis bilateral de la lengua:
- Movimientos abolidos completamente
- Limitación para la deglución
- Atrofia hasta llegar a un muñón
- Disartria
- Fasciculaciones

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BIBLIOGRAFÍA:

• BICKLEY, Lynn S., SZILAGYI Peter G. Guía de • SUROS FORMS, Juan. Semiología
exploración física e historia clínica. 8. ed. Médica yTécnica exploratoria. 8. ed.
México: McGraw-Hill Interamericana, 2003. Barcelona: Masson 2001 1156 p.: il.
864 p.: il. + CDROM (WB143/S9-01)
• SEIDEL, Henry M. Manual Mosby de • GERSTNER B., Jochen. Manual de
Exploración Física. 8. ed. Madrid: Elsevier Semiología del aparato Locomotor.
ISBN: 978-84-9022-751-0. 2015 II. [Link]: Aspro _ médica, 2004.
• CEDIEL ANGEL, Ricardo. Semiología Médica. 430 p. (WE141/G4-04)
8 ed. S.l.: Celsus, 2012610 p.: il. (WB143/C4- • EL PODEROSÍSIMO CUADERNO DE
02). ANDREA,Andrea. 1. ed. (y única).
• RUBIO VANEGAS, Humberto. Manual de Medellín: no creo que el resto de
Historia Clínica. Medellín: UPB. Fac. de información exista y espero que hacer
Medicina, 1995 235 p. (WB290/R8-95). esto no sea del todo ilegal, gracias por
leer.

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